대흉외지 2010;43:716-720 DOI:10.5090/kjtcs.2010.43.6.716 임상연구 결핵성경부림프절염의임상양상과치료 함석진 * ㆍ백효채 * ㆍ이두연 * ㆍ김관욱 * ㆍ최형윤 * ㆍ유우식 * Clinical Features and Treatment of Cervical Tuberculous Lymphadenitis Seok Jin Haam, M.D.*, Hyo-Chae Paik, M.D.*, Doo-Yun Lee, M.D.*, Kwan-wook Kim, M.D.*, Hyung-yoon Choi, M.D.*, Woosik Yu, M.D.* Background: Cervical tuberculous lymphadenitis is the most common form of peripheral tuberculous lymphadenitis. The American Thoracic Society recommends 6 months of isoniazid, rifampin, ethambutol and pyrazinamide for treatment of peripheral tuberculous lymphadenitis, but even with this recommended treatment, frequent relapse occurs in actual clinical situations. Material and Method: The medical records of 38 patients diagnosed and treated for cervical tuberculous lymphadenitis between February 1997 and February 2007 were retrospectively reviewed. Result: The study included 14 males (36.8%) and 24 females (63.2%), with a mean age of 36.9±16.3 years. The most frequent symptom was palpable neck mass in 24 patients (63.2%); 10 patients (26.3%) complained of fever or chills. Only nine patients (23.7%) had radiologic abnormalities. All patients received anti-tuberculous medications for at least 7 months, with isoniazid, rifampin, ethambutol and pyrazinamide for the first 2 months, and then isoniazid, rifampin and ethambutol given for more than 5 months. Relapse occurred in 7 patients (21.2%). Conclusion: Since many patients with cervical tuberculous lymphadenitis have no symptoms and show no radiologic abnormalities, diagnosis and treatment tend to be delayed. Considering the high relapse rate, the anti-tuberculous medication period should be longer than 6 months and this is recommended by the American Thoracic Society. Key words: 1. Tuberculosis 2. Tuberculosis-lymph node (Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2010;43:716-720) 서론결핵은그치료와진단이급속도로발전하고있지만, 개발도상국에서는여전히공중보건을위협하는질환으로남아있다. 뿐만아니라선진국에서도후천성면역결핍증이널리퍼지면서더욱중요한질환으로인식되고있다. 비록결핵의발병자체는점차감소하고있지만, 폐외결핵은여전히전체결핵의많은부분을차지하고있으며, 말초결핵성림프절염은폐외결핵의가장많은형태로폐 외결핵의약 40% 정도를차지한다 [1]. 경부림프절은말초결핵성림프절염이가장흔히침범하는부위로말초결핵의약 70% 를차지한다 [2,3]. 이처럼높은유병률에도불구하고결핵성경부림프절염은암의전이나세균감염에의한경부림프절비대와감별진단해야하는임상의들에게는여전히진단과치료가어려운문제로남아있다. 2003년미국흉부학회는말초결핵성림프절염에대해 6개월간의 isoniazid (INH), rifampin (RIF), ethambutol (EMB), pyrazinamide (PZA) 의사용을권하였으 * 연세대학교의과대학강남세브란스병원흉부외과학교실 Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Gangnam Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine 논문접수일 :2010 년 5 월 3 일, 논문수정일 :2010 년 6 월 16 일, 심사통과일 :2010 년 6 월 25 일책임저자 : 백효채 (135-720) 서울시강남구도곡동언주로 712, 연세대학교강남세브란스병원흉부외과 (Tel) 02-2019-3380, (Fax) 02-3461-8282, E-mail: hcpaik@yuhs.ac 본논문의저작권및전자매체의지적소유권은대한흉부외과학회에있다. CC This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 716
함석진외결핵성경부림프절염 Table 1. Clinical characteristics of cervical tuberculous lymphadenitis patients Symptom N % Lymph node enlargement only 24 63.2 Fever/Chill 10 26.3 Cough/Sputum 5 13.2 Sweating 3 7.9 Headache 1 2.6 Weight loss 1 2.6 General weakness 1 2.6 Chest pain 1 2.6 Fig. 1. Age distribution of cervical tuberculous lymphadenitis. 나 [4], 실제임상에서는높은재발률때문에더장기간의치료가요구되고있는상황이다. 이에저자들은결핵성경부림프절염의임상양상과미국흉부학회의치료지침이실제로타당한지에대해검토해보고자한다. 대상및방법본연구는 1997년 2월부터 2007년 2월까지본원흉부외과에서경부림프절비대로절제생검 (excisional biopsy) 을시행하여결핵성경부림프절염으로진단받은환자를대상으로하였고이중추적소실된환자와 6개월미만의결핵약복용환자, 그리고간헐적인결핵약복용환자는연구에서제외하였다. 결핵성림프절염의진단은절제된림프절조직에서건락성괴사를동반한만성육아종성염증을보이는경우로하였고일부의환자에서는조직의 acid-fast bacilli (AFB) 염색, 또는결핵균배양, 중합효소연쇄반응 (polymerase chain reaction, PCR) 을시행하였다. 모든환자에서흉부 X선검사를시행하였고검사상불명확한병변이관찰되는경우흉부전산화단층촬영 (computerized tomography, CT) 을시행하였다. 진단받은모든환자는첫 2개월간 INH, RIF, EMB, PZA로치료하고이어 5개월이상 INH, RIF, EMB을투여하였다. 추적관찰은모든환자에서매 3개월마다실시하였다. 재발은치료종결후새롭게발생한경부림프절비대나기존의림프절이더욱커진경우로정의하였다. 경부림프절의특성, 환자의나이, 성별, 증상등은의무기록을통해후향적으로검토하였고재발과관련한변수 의분석은 Fisher s exact test를통해실시하였다. p값이 0.05 이하인경우를통계적으로유의하다고판단하였고자료의입력과분석은 SPSS 15.0 for Windows (SPSS, Chicago, IL) 를이용하였다. 결과 1997년 2월부터 2007년 2월까지경부림프절비대로절제생검을받은환자는총 457명이었고이중 49명 (10.7%) 이병리검사상결핵성림프절염으로진단되었다. 추적소실환자 5명, 6개월미만의결핵약복용환자 3명, 간혈적복용 3명등총 11명은연구에서제외하였다. 연구에포함된 38명의환자중남자는 14명 (36.8%), 여자는 24명 (63.2%) 이었으며평균나이는 36.9±16.3세 ( 범위 : 14 84세 ) 로 20대가 14명 (36.8%) 으로가장많았고이어 30대가 9명이었다. 10대는 3명, 60세이상은 8명으로비교적발생이적었다 (Fig. 1). 임상증상은 Table 1에정리하였다. 첫내원시가장흔한증상은다른특별한증상이없이발생한경부림프절의촉지로 24명 (63.2%) 이해당하였고반면에발열이나오한은 10명 (26.3%) 의환자만이호소하였다. 그밖에기침이나가래 (5명), 발한 (3명), 두통 (1명), 체중감소 (1명), 전신쇄약 (1명), 흉통 (1명) 등이있었다. 증상발생부터진단까지소요된시간은평균 53.4±55.6일 ( 범위 : 5 180일 ) 이었다. 림프절비대는우측이 17명 (44.7%), 좌측이 15명 (39.5%) 이었고, 양측이 6명 (15.8%) 이었다. 환자의대부분 (17명, 44.7%) 은 1개의림프절비대가관찰되었고평균 1.9±1.0개 ( 범위 : 1 5개 ) 의비대가관찰되었으며림프절의평균크기는 2.9±1.1 cm ( 범위 : 1 5 cm) 이었다. 흉부 X선또는 CT상활동성폐결핵병변, 과거결핵성결절또는흉수등의이상소견이관찰된환자는 9명 717
대흉외지 2010;43:716-720 Table 2. Variables associated with relapse of cervical TB lymphadenitis Variables (n) Relapse No relapse p-value Sex 1.000 Male (14) 2 (14.3%) 12 (85.7%) Female (24) 5 (20.8%) 19 (79.2%) Age 0.678 30 years (21) 3 (14.3%) 18 (85.7%) <30 years (17) 4 (23.5%) 13 (76.5%) Location 1.000 Unilateral (32) 6 (18.8%) 26 (81.2%) Bilateral (6) 1 (16.7%) 5 (83.3%) Node size 0.038 3 cm (18) 6 (33.3%) 12 (66.7%) <3 cm (20) 1 (5.0%) 19 (95.5%) Radiologic finding 0.322 Normal (29) 4 (13.8%) 25 (86.2%) Abnormal (9) 3 (33.3%) 6 (66.7%) (23.7%) 에불과하였다. AFB 염색에서는시행한 33명중 6 명 (18.2%) 이양성으로진단되었고결핵균배양을시행한 17명의환자중에서는 5명 (29.4%) 이양성이었다. PCR은모두 6명의환자에서시행하였고이중 5명 (83.3%) 이양성으로진단되었다. 절제생검으로인한합병증은상처감염이유일하였고모두 4명 (12.1%) 의환자에서발생하였다. 2명의환자는상처치유후에다시감염이재발하여 4개월이상의세척과소독을시행하였다. 평균추적관찰기간은치료종결후 26.3±28.0개월이었고관찰기간중 2명이사망하였는데 1명은만성신부전으로, 또다른 1명은후천성면역결핍증으로사망하였다. 모든환자가최소 7개월이상의항결핵제치료를받았는데, 평균투약기간은 13.2±4.5개월 ( 범위 : 7 30개월 ) 이었다. 결핵약의부작용은 1명의환자에서피부발진이있었으나경미하였고항히스타민제복용으로호전되어지속적으로항결핵제의복용이가능하였다. 일차약제에내성을보인 1명의환자에서는 para-aminosalicylate과 cycloserine으로전환하여투여하였다. 재발은 7명 (21.2%) 의환자에서발생하였는데 4명은기존의림프절이비대하였고, 3명은새로림프절비대가발생하였다. 재생검은 4명의환자에서실시하였으며모두병리검사상결핵으로진단되었다. 치료종결부터재발까지걸린시간은평균 11.9±4.5개월이었다. 재발의치료는 INH, RIF, EMB을평균 8.9±2.5개월투여하였고림프절의 크기가 3 cm 이상인경우재발이많았으나 (Table 2), 환자의성별이나나이, 림프절의위치, 방사선검사소견은재발과관련을보이지않았다. 고찰결핵성경부림프절염은전체경부림프절염의 43 64% 정도를차지한다 [5,6]. 그러나, 본연구에서는 457명의경부림프절환자중단지 49명 (10.7%) 만이결핵성경부림프절염으로진단되었다. 이수치는선행된연구결과들과비교해볼때아주낮은수치로환자의대부분은암전이에의한림프절비대였다. 결핵성림프절염에취약한연령은 25 50세로알려져있다 [7,8]. 본연구에서도다른연구결과들과마찬가지로비교적젊은연령대 (21 40세) 의환자가많았는데이는젊은연령대가사회적활동이왕성하여결핵의감염원에노출될기회가많기때문이라고생각된다. 또한, 여자환자가더많았는데이또한다른연구결과 [5,9] 와유사하며, 이는여성들이전통적가부장적인환경에서남성들보다영양섭취가취약하며, 최근에는체중조절을위해식이를제한하여영양상태가불량한것을원인으로생각해볼수있다. 증상발생부터병원에내원하는데까지소요된시간은평균 53.4일로최장 6개월이지나내원한환자도있었다. 24명 (63.2%) 의환자는림프절비대이외에는증상이없었으며이때문에병원에내원하여치료까지소요되는시간이길었던것으로생각된다. 단순림프절비대를제외하고가장많은증상은발열과오한으로이는다른연구결과 [5] 에서는 40 73% 의환자에서관찰된다고하나본연구에서는일부환자 (26.3%) 에서만관찰되었다. 그밖의다른증상들은비특이적이어서증상자체가결핵성경부림프절의진단에도움이되지는못하였다. 방사선학적검사에서는단지 9명 (23.7%) 의환자만이활동성결핵이나과거폐결핵병변, 흉수등의이상소견을나타내었다. 결핵의경부림프절감염경로는다른림프절에비해다양해서전신감염뿐만아니라, 폐 [10], 편도 [11], 코인두 [12] 등을통하여감염된다. 이처럼다양한경로를통하여감염되기때문에흉부 X선이나 CT상이상소견이발견되지않는경우가흔하다. 결핵성림프절염의진단은중요하지만, 아직논란이많은상태이다. 림프절비대는감별진단해야할질환이많기때문에치료전에병리학적진단이선행되어야한다. 718
함석진외결핵성경부림프절염 최근, 일부연구에서미세침흡인세포검사법이결핵성림프절염의진단에편리하고유용하다는보고들이있으며 [3,13], 림프절비대의가장흔한원인이결핵인개발도상국에서는미세침흡인세포검사법을통해병리학적으로육아종성조직이확인되면결핵성림프절염을강력히의심할수있다. 그러나, 선진국의경우, 많은육아종성병변을보이는림프절질환과정확한병리소견에의한감별이필요하나미세침흡인세포검사법만으로는림프종과같이특정세포를확인해야하는악성종양을감별하는데어려움이있다 [14]. PCR이나결핵균배양같은기술의발달로미세침흡인세포검사법으로얻어진적은양의조직으로결핵의진단이가능하기는하지만이러한검사법들은비교적시간이오래걸리며따라서치료가지연될수있다. PCR은결핵의진단에유용한검사법으로본연구에서민감도는 83.3% 로 AFB 염색이나결핵균배양을포함한다른어떤검사보다도정확하였다. 이전에발표된연구결과들에따르면결핵성림프절염의치료는 6개월의항결핵제로충분하다고하였고 [15,16], 미국흉부학회에서도 2개월간의 INH, RIF, EMB, PZA의사용에이어 4개월간의 INH, RIF 사용을권장하였다. 그러나, 이러한치료는결핵성경부림프절염에국한된것이아니라모든말초결핵성림프절염을포함한것이며경부림프절염의적절한치료기간에대해서는논란이있다 [17,18]. 본연구에서도모든환자가최소 7개월이상의결핵약을복용했음에도불구하고재발률은 21.2% 로비교적높았는데그원인으로는첫째, 경부림프절은다른림프절에비해다양한경로를통해감염되기때문에쉽게재감염이발생할수있고둘째, 2009년세계보건기구의발표에따르면우리나라결핵의발병률은인구 10만명당 90명으로여전히높기때문에다른나라의결핵과는다른병태생리를보이기때문으로생각된다. 약제의선택에있어서도대만의감염질환학회 (Infectious Disease Society of the Republic of China) 는결핵의 INH에대한높은저항성을고려할때, 2개월간의 INH, RIF, EMB, PZA 투여후 INH와 RIF에 EMB을추가하여 4개월을사용할것을주장하였다 [19,20]. 이러한점들을고려할때, 본저자들은미국흉부학회의결핵성림프절염의치료에대한지침을결핵성경부림프절염의치료에적용하기에는부족한면이있다고판단되며적어도결핵이토착화된지역에서의결핵성경부림프절염의치료는최소 6개월이상지속되어야할필요가있다고생각한다. 결 결론적으로결핵성경부림프절염은젊은연령대와여자에서호발하며대부분의환자가증상이없기때문에진단과치료가늦어지는경향이있다. 또한항결핵제치료에도비교적높은재발률을고려할때, 미국흉부학회에서권장하는 6개월간의치료이상으로더장기간의치료가필요하다고생각되며결핵성경부림프절염의재발을줄이기위한적절한치료기간의결정을위해서는더많은연구가필요하다. 론 참고문헌 1. Peto HM, Pratt RH, Harrington TA, et al. Epidemiology of extrapulmonary tuberculosis in the United States, 1993-2006. Clin Infect Dis 2009;49:1350-7. 2. Polesky A, Grove W, Bhatia G. Peripheral tuberculous lymphadenitis: epidemiology, diagnosis, treatment, and outcome. Medicine (Baltimore) 2005;84:350-62. 3. Bezabih M, Mariam DW, Selassie SG. Fine needle aspiration cytology of suspected tuberculous lymphadenitis. Cytopathology 2002;13:284-90. 4. Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, et al. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:603-62. 5. Dandapat MC, Mishra BM, Dash SP, et al. Peripheral lymph node tuberculosis: a review of 80 cases. Br J Surg 1990; 77:911-2. 6. Jha BC, Dass A, Nagarkar NM, et al. Cervical tuberculous lymphadenopathy: changing clinical pattern and concepts in management. Postgrad Med J 2001;77:185-7. 7. Alvarez S, McCabe WR. Extrapulmonary tuberculosis revisited: a review of experience at Boston City and other hospitals. Medicine (Baltimore) 1984;63:25-55. 8. Monie RD, Hunter AM, Rocchiccioli KM, et al. Management of extra-pulmonary tuberculosis (excluding miliary and meningeal) in south and west Wales (1976-8). Br Med J (Clin Res Ed) 1982;285:415-8. 9. Subrahmanyam M. Role of surgery and chemotherapy for peripheral lymph node tuberculosis. Br J Surg 1993;80: 1547-8. 10. Newcombe JF. Tuberculous cervical lymphadenopathy. Postgrad Med J 1971;47:713-7. 11. Wilmot TJ, James EF, Reilly LV. Tuberculous cervical adenitis. Lancet 1957;273:1184-7. 12. Lau SK, Kwan S, Lee J, et al. Source of tubercle bacilli in cervical lymph nodes: a prospective study. J Laryngol Otol 1991;105:558-61. 719
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