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내상 주
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1 대한요로생식기감염학회지 : 제 7 권제 2 호 2012년 10월 Korean J UTII Vol. 7, No. 2, October 2012 증례 결핵성림프절염및척추결핵과동반된비뇨생식기결핵 고려대학교의과대학비뇨기과학교실 함병국 노태일 편종현 신수환 심지성 배재현 [bstract] Genitourinary Tuberculosis with the Other Extrapulmonary Tuberculosis yeong Kuk Ham, Tae Il Noh, Jong Hyun Pyun, Su Hwan Shin, Ji Sung Shim, Jae Hyun ae From the Department of Urology, Korea University, College of Medicine, Seoul, Korea When the infection occurs in other parts of the body it is called extrapulmonary tuberculosis. bout 15% of tuberculosis cases are extrapulmonary. Tuberculous lymphadenitis is the most commonly occurring form of extrapulmonary tuberculosis, and skeletal tuberculosis most often involves the spine, followed by tuberculous arthritis in weight-bearing joints and extraspinal tuberculous osteomyelitis. Genitourinary tuberculosis contributes to 10-20% of extrapulmonary tuberculosis. 59 year old woman was admitted with lower back pain and lower urinary tract symptoms. CT scan showed focal enhancing wall thickening in the left proximal ureter with left hydronephrosis and multiple enlarged lymph nodes. The Radiologic and pathologic diagnosis revealed genitourinary tuberculosis with the other extrapulmonary tuberculosis. (Korean J UTII 2012;7: ) Key Words: Tuberculosis, Urogenital tuberculosis 폐외결핵은결핵성림프절염, 비뇨생식기결핵, 척추결핵, 결핵성흉막염, 골관절결핵, 중추신경계결핵등이있다. 1,2 1950년대이후결핵의약물치료의효과로매년 12% 의감소율을보여왔으나, 1980 교신저자 : 배재현, 고려대학교의과대학비뇨기과학교실경기안산시단원구적금로 123 우 Tel: , Fax: urobae@genetherapy.or.kr Received: September 18, 2012 Revised: October 2, 2012 ccepted: October 4, 년대이후로결핵의발생률감소는둔화되고있으며아프리카에서는발생률이증가하는추세이다. 3 당뇨, 면역결핍, 스테로이드의사용, 면역억제, 다중약제내성균의등장, 국가간자유로운이동등이이러한결핵감염을정복하지못한원인으로여겨진다. 3,4 저자들은하부요로증상과허리통증을주소로내원한요관암의심환자에서최종비뇨생식기결핵으로진단되어항결핵화학요법을통하여증세호전된폐결핵을동반하지않은폐외결핵환자의증례를보고하고자한다.

함병국외 : 결핵성림프절염및척추결핵과동반된비뇨생식기결핵 183 증례 59세여자환자로내원 5주전넘어지면서악화된허리통증을주소로본원응급실을내원하였다.

10년전부터고혈압으로투약중이고, 5년전방광직장누공수술을받은것외에과거력에서는특이소견은없었다. 내원당시신체검사에서경미한하복부압통과좌측늑골척추각반사양성소견을보였 고, 청진에서호흡은정상이었고만져지는종물은없었다.

복부전산화단층촬영에서좌측상부요관벽의국소적인조영증강된비후소견과요관협착소견이보이며좌측대동맥과장골동맥주변부를따라내부의괴사를포함한많은수의비후화된림프절들이관찰되었다 (Fig. 1).

2 함병국외 : 결핵성림프절염및척추결핵과동반된비뇨생식기결핵 183 증례 59세여자환자로내원 5주전넘어지면서악화된허리통증을주소로본원응급실을내원하였다. 허리통증은약 10년전부터간간히있어왔으나최근더욱증세가심해졌고약 3년전부터서서히심해지는빈뇨, 잔뇨감등의하부요로증상도있었으나별다른검사및치료를받지는않았다. 10년전부터고혈압으로투약중이고, 5년전방광직장누공수술을받은것외에과거력에서는특이소견은없었다. 내원당시신체검사에서경미한하복부압통과좌측늑골척추각반사양성소견을보였 고, 청진에서호흡은정상이었고만져지는종물은없었다. 허리통증에대해시행한척추단순촬영에서요추의협착소견이보였고내원후시행한요검사상고배율당 10-29개의적혈구가보이는현미경적혈뇨소견과복부초음파에서좌측수신증소견을보였고흉부방사선검사에서는양측폐에특이소견은보이지않았다. 복부전산화단층촬영에서좌측상부요관벽의국소적인조영증강된비후소견과요관협착소견이보이며좌측대동맥과장골동맥주변부를따라내부의괴사를포함한많은수의비후화된림프절들이관찰되었다 (Fig. 1). 또한경정맥신우조영술에서좌측중부요관부위의약 1 cm 가량의단일요관협착에의해조영제 Fig. 1. The abdomino-pelvic CT scan showed focal enhancing wall thickening in the left proximal ureter with left hydronephrosis (a), and Multiple enlarged lymph nodes with internal necrosis in left paraaortic space, left common iliac and bilateral internal iliac chains (b). Fig. 2. Gross photograph of enlarged lymph node showed irregular yellowish necrotic area (a), and microphotograph showed caseous necrotic granulomas with chronic inflammation (b).

184 대한요로생식기감염학회지 : 제 7 권제 2 호 2012 년 10 월 배출이지연되었으나, 혈중크레아티닌은정상수치보였다.

절제된림프절에대한육안적병리소견에서우유빛깔의괴사조직을관찰할수있었고, 병리조직검사상건락성괴사를동반한만성육아종성염증소견이관찰되었다 (Fig. 2).

MRI showed L1, L2 vertebral body spondylitis with both paraspinal abscess formation with left hydronephrosis

3 184 대한요로생식기감염학회지 : 제 7 권제 2 호 2012 년 10 월 배출이지연되었으나, 혈중크레아티닌은정상수치보였다. 타장기에서전이된종양을감별하기위해시행한종양표지자 (FP, CE, C 125, C 19-9) 검사와위-대장내시경에서특이소견없었으며요액상세포검사에서악성세포는관찰되지않았고객담및요중결핵균 PCR과 F 염색을시행하였으나, 모두음성소견을보였다. 이에좌측진단적요관경검사및조직검사를계 획하였으나협착이심하여요관경을통한조직검사는불가능하였고좌측요관에요관부목설치후, 개복수술로전환하여후복막강내좌측요관주위의비후화된림프절에대해절제생검을시행하였다. 절제된림프절에대한육안적병리소견에서우유빛깔의괴사조직을관찰할수있었고, 병리조직검사상건락성괴사를동반한만성육아종성염증소견이관찰되었다 (Fig. 2). 술후환자는 isoniazid, rifampicin, ethambutol, Fig. 3. MRI showed L1, L2 vertebral body spondylitis with both paraspinal abscess formation with left hydronephrosis on the transverse plane (a), and sagittal plane (b). Fig. 4. MRI after 9 months antituberculous medications showed much improved L1, L2 vertebral body spondylitis without paraspinal abscess formation and decreased soft tissue infiltration around the left proximal ureter with hydronephrosis on the transverse plane (a), and sagittal plane (b).

4 함병국외 : 결핵성림프절염및척추결핵과동반된비뇨생식기결핵 185 pyrazinamide를포함하는항결핵화학요법을시행하였으나, 투여 3주째오심과구토, 발열증세로응급실내원하였고내원하여시행한 ST, LT, bilirubin 수치상승소견보여약물로인한급성간염진단하에항결핵화학요법을중단후급성간염에대해입원치료하였다. 입원당시, 이전에호소하던허리통증악화되어시행한요추 MRI상, 제 1, 2 번요추주위농양과결핵성척추염소견이보여이에초음파하배농술을시행하였다 (Fig. 3). 급성간염치료와요추주위농양배농후, 항결핵화학요법을 9개월간투약하였으며좌측요관부목은처음삽입후, 두차례교환하였고약 4개월가량유지후제거하였다. 약물치료후, 시행한복부전산화단층촬영과배설성신장스캔 (DTP scan) 을시행하였고이전에보이던요추주위농양과결핵성척추염의호전과더불어좌측수신증은여전히있으나요관협착은호전되었고혈중크레아티닌수치상승없이더이상의신기능악화소견없는상태로외래추적관찰중이다 (Fig. 4). 고찰결핵성림프절염은폐외결핵의가장흔한형태로주로 20~40세의성인에서발생하며, 여성에서 2배가량많으며만성적으로비압통성의림프절이만져진다. 5 70% 가경부림프절에집중되어있으며폐인근의림프절, 복막등여러곳에서발생할수있다. 한개보다는여러개의림프절이한부위에서커지거나양쪽목의림프절이동시에커진다. 진단은환자의병력청취와 3분의 1에서폐결핵과동반되므로흉부단순촬영과더불어부풀은림프절염의절제생검을통해얻은조직을 F 염색이나결핵균배양을하고육아종성변화를보기위해조직검사를시행해야한다. 6 치료는항결핵약물요법을시행하고, 림프절염의절제는항상시행하지않으며농양배농을위해필요시수술적치료를시행한다. 7 척추결핵은전체골관절결핵의 50~60% 를차지하고, 어린이에더흔하며, 발생부위는하부흉추, 흉요추, 경추순으로많다. 8 척추결핵의증상으로는 통증이가장많지만, 병의진행이느려서다른골격계질환과감별하기어렵고이미척추주위에큰농양이형성되었거나하반신마비같은심각한합병증이후에야발견되는경우가많다. 9 초기증상으로주로허리또는등의통증과척추의운동제한이있으며, 피로감, 체중감소, 미열등이나타나게되며, 병이진행될수록후만변형을잘일으키고, 심한경우에는신경을압박하여마비까지초래할수있고척추주위근막에농양을형성하기도한다. 9,10 진단은단순방사선검사, 골주사검사및자기공명영상 (MRI) 등의검사를시행하여야하며, MRI를통해척추체의파괴정도와농양위치와크기, 척수신경의침범여부를파악할수있다. 10 치료는 9 개월이상의항결핵약물요법이필수적이고더이상의질병의진행을억제하여결핵균을박멸하고파괴된척추에안정성을부여하여변형이나마비가생기지않도록하는것이다. 소아환자나골파괴가적고신경증상이없는경우에는항결핵제를투여하면서보조기를착용하며, 골파괴가심하거나신경증상이있는경우에는병소를적출하고척추를융합시키는수술을시행한다. 9,11 비뇨생식기결핵은폐를제외한장기중가장흔히발생하는부위로폐외결핵의 30~40% 를차지하고주로 20대이후에발병하며예후도불량한것으로알려져있다. 2 비뇨생식기결핵의진단에있어이전의폐결핵이나폐외결핵의병력청취가중요하며방광자극증상으로지속적인항생제치료에도불구하고지속되는절박뇨증상이있거나지속적인만성부고환염에서도요로결핵을의심할수있다. 12 비뇨생식기결핵은신장에서가장많이발생하며신결핵은진행이느리고증상이없는경우가많아서진단당시에신기능이이미상실된경우가많고, 신요로계를통한이차감염으로요관이나방광결핵이발생한다. 13 요관결핵은요관의전장에걸쳐발생할수있으며, 요관방광이행부, 신우요관이행부, 중부요관순으로잘발생한다. 요관결핵의육아종형성, 섬유화, 공동형성등으로인해요관협착이발생하며이는환자에서신기능을저하시키는주요요인이다. 비뇨생식기결핵의진단은소변을배양하여결핵균을검출하거나중합효소

5 186 대한요로생식기감염학회지 : 제 7 권제 2 호 2012 년 10 월 연쇄반응법을통해결핵균을확인한다. 영상학적검사로는경정맥요로조영술이나복부전산화단층촬영을시행하며, 영상학적소견으로는결핵균에의한신파괴로인해누두협착, 수신증, 요관협착, 신석회화, 신배영상의소실등이보인다. 14 치료는항결핵화학요법이주치료이며, 6개월단기약물치료가추천되나결핵이재발된경우나면역억제환자에서는 9개월이상의약물치료가필요하다. 12 치료과정에서결핵균의재발이나요로계의변형, 신기능이상등을파악하기위해주기적인추적관찰이필요하며, 패혈증이나신농양의형성이있을경우수술적치료를요한다. 15 본증례는이전에폐결핵을앓은과거력이없는환자에서하부요로증상과허리통증을주소로내원하여시행한검사에서요관암으로의심되어진단적요관경및림프절생검후, 결핵성림프절염및척추결핵과비뇨생식기결핵이동반된폐외결핵을진단하여 9개월간항결핵화학요법을시행후호전되었음을확인하였기에보고하는바이다. REFERENCES 1. lves G, Silva R, Haygert C. Extrapulmonary tuberculosis. cta Med Port 2012;25(1):58 2. Lee JY, Park HY, Park SY, Lee SW, Moon HS, Kim YT, et al. Clinical characteristics of genitourinary tuberculosis during a recent 10-Year period in one center. Korean J Urol 2011;52(3): Freeman E, Conaty S. Tuberculosis. NSW Public Health ull 2012;23(5-6): Lenk S, Schroeder J. Genitourinary tuberculosis. Curr Opin Urol 2001;11(1): Mert, Tabak F, Ozaras R, Tahan V, Ozturk R, ktuglu Y. Tuberculous lymphadenopathy in adults: a review of 35 cases. cta Chir elg 2002;102(2): Jha C, Dass, Nagarkar NM, Gupta R, Singhal S. Cervical tuberculous lymphadenopathy: changing clinical pattern and concepts in management. Postgrad Med J 2001;77(905): rtenstein W, Kim JH, Williams WJ, Chung RC. Isolated peripheral tuberculous lymphadenitis in adults: current clinical and diagnostic issues. Clin Infect Dis 1995;20(4): Grosskopf I, en David, Charach G, Hochman I, Pitlik S. one and joint tuberculosis-a 10-year review. Isr J Med Sci 1994;30(4): zzam NI, Tammawy M. Tuberculous spondylitis in adults: diagnosis and treatment. r J Neurosurg 1988;2(1): Sovetova N, Oleinik VV, Mitusova GM, Nekachalova Z. Clinical and radiographic manifestations of tuberculous spondylitis in adults. Probl Tuberk 2001(4): Johnston R. Tuberculous spondylitis in adults. r J Neurosurg 1989;3(3): Cek M, Lenk S, Naber KG, ishop MC, Johansen TE, otto H, et al. EU guidelines for the management of genitourinary tuberculosis. Eur Urol 2005;48(3): Kuehn C, Gehron WH Jr. Genitourinary tuberculosis today. J Urol 1959;82: Kapoor R, nsari MS, Mandhani, Gulia. Clinical presentation and diagnostic approach in cases of genitourinary tuberculosis. Indian J Urol 2008;24(3): Carl P, Stark L. Indications for surgical management of genitourinary tuberculosis. World J Surg 1997;21(5):505-10

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