대한소화기내시경학회지 2007;35(Suppl. 1):137-142 수면진정내시경의질관리 가톨릭대학교의과대학내과학교실 이인석 서론수면과마취는긴장완화부터마취까지의일련의과정을시술하는것으로각단계의정의는 Table 1과같다. American society of Anesthisiologists에따르면다음과같은 5단계로나누며대부분의내시경검사에서는중등도의진정이요구된다. 그러나협조가되지않는성인이나소아에서는깊은수준의진정을시행한다. 또한내시경의사는환자의상태가갑자기깊은수준의진정상태로될수있으므로기도나호흡기를처치할수있는지식이나장비나준비해야한다. 내시경검사와연관되어발생하는합병증은검사와직접적인연관이있는출혈이나천공과같은합병증과진정과연관되어발생한다. 이중진정과연관된합병증은문헌을보고하면 1,000번의검사중약 2 5.4예에서발생하는것으로알려져있다. 최고의내시경을시술하는것은내시경의사의궁극적인목표이다. 최근삶의질과연관되어수면진정내시경검사에대한요구가증가하고있다. 그러나수면진정내시경에사용되는약제들이상대적으로안전성은확보되어있지만여전히심혈관계나호흡기의합병증이발생한다. 그러므로수면과진통의적절한관리는내시경의질을관리하는한임상지표로서수면진정내시경 검사의질관리를통하여이러한합병증을줄이고안정성을확보하여최고의내시경을시행하기위해최고의노력을하여야한다. 모든진료에는누구나수긍할수있는정도의진료표준이있으며수면진정내시경의경우다음과같이구조적, 시술과정및결과에따른표준을구분하여생각할수있다. 구조적표준은주로장비, 내시경실의위치및내시경의사의기술적인면등이해당하고, 시술과정의표준은내시경실에서이루어지는술기 ( 예, 시행할술기, 수면진정시술전처치, 환자모니터링 ) 이며결과에대한표준은내시경실에서질관리를위해선택되는방법으로시술자에의한주기적인평가, 합병증빈도, 회복시간및환자의만족도등이포함된다. 반면가이드라인은임상가나환자의진단과치료사항에서의사결정을위해전문가들에의해증거에기초하여작성된권장사항을말한다. 국내의경우대한소화기내시경학회에서진단소화기내시경에대한길잡이를발간하고수면진정내시경에대한가이드라인을제시하고있다. 그러므로표준화된수면진정내시경시술을위해서는원만한내시경시술, 의사와간호사의교육, 가이드라인에충실히따르는지에대한점검뿐만아니라질관리지표를수립측정하고그결과에대해주기적인평가- 관리를시행하여야하겠다. Table 1. ASA Defined Levels of Sedation-analgesia Minimal sedation (anxiolysis) Moderate sedation/analgesia (conscious sedation) Deep sedation/analgesia General anesthesia Responsiveness Airway Spontaneous ventilation Cardiovascular function Normal response to verbal stimulation Unaffected Unaffected Unaffected Purposeful response to verbal or tactile stimulation No intervention required Adequate Usually maintained Purposeful response after repeated or painful stimulation Intervention may be required May be inadequate Usually maintained Unarousable even with painful stimulus Intervention often required Frequently inadequate May be impaired 137
138 대한소화기내시경학회지 2007;35(Suppl. 1):137-142 본고에서는미국마취과학회와 1 미국소화기내시경학회에서 2 제시한가이드라인을기준으로다음과같이분야를나누어고찰하고자한다. ㆍ인력관리ㆍ장비및약제관리ㆍ시술연관관리ㆍ질관리및향상을위한노력인력관리수면진정내시경실내있는의료진은검사중환자를안정시키고, 생체활력징후를모니터하고기록하며, 기도가유지되도록관찰하고내시경의사를도와야한다. 특히진정제를사용하는의사는의도하지않는수준의수면상태나깊은진정상태로부터환자를심혈관이나호흡기이상에서치료할수있는능력이있어야한다. 이를위해서는내시경의사나간호사는진정제, 진통제및해독제에대한약물학적특징및부작용을숙지하여야하며, 검사와모니터링에사용되는장비와응급구호장비에대한충분한지식및사용법을알고있어야한다. 내시경검사실에는기본적인응급처치가가능한최소한 1명의의사가있어야하며, 고급의응급처치를시행할수있는의료진이 5분이내의거리에상주하고있어야한다. 가능하면내시경의사나간호사가이러한기본및고급의응급처치를이행하고시행할수있는것이바람직하며이를위해주기적인교육을받아야한다. 수면에대한교육은마취전문의, 학회강좌및세미나, 미디어매체및다양한교육자료를통하여최신의정보를습득하고의료인각자가최선의지식을유지하도록노력하여야한다. 장비및약제관리 1. 응급구호장비내시경실내에는수면제에대한해독약제, 산소, 흡인기와기도확보를위한장비, 응급처치를위한약물및심장제세동기등을구비하여하고내시경실인력은사용법을숙지하여야한다. 필요한장비는 Table 2에정리하였다. 2. 수면및진통약제적절한약제를사용하는것은수면진정내시경검사의핵심이다. 이상적인전정약제는약물의용량에따라진정, 진통및기억상실의수준을예상할수있어야한 Table 2. 응급구호장비목록 Intravenous equipment Gloves Tourniquets Alcohol wipes Sterile gauze pads Intravenous catheters [24 22-gauge] Intravenous tubing [pediatric microdrip (60 drops/ml)] Intravenous fluid Assorted needles for drug aspiration, intramuscular injection [intraosseous bone marrow needle] Appropriately sized syringes [1-ml syringes] Tape Basic airway management equipment Source of compressed oxygen (tank with regulator or pipeline supply with flowmeter) Source of suction Suction catheters [pediatric suction catheters] Yankauer-type suction Face masks [infant/child] Self-inflating breathing bag-valve set [pediatric] Oral and nasal airways [infant/child-sized] Lubricant Advanced airway management equipment (for practitioners with intubation skills) Laryngeal mask airways [pediatric] Laryngoscope handles (tested) Laryngoscope blades [pediatric] Endotracheal tubes Cuffed 6.0, 7.0, 8.0 mm ID [Uncuffed 2.5, 3.0, 3.5, 4.0, 4.5, 5.0, 5.5, 6.0 mm ID] Stylet (appropriately sized for endotracheal tubes) Pharmacologic Antagonists Naloxone Flumazenil Emergency medications Epinephrine Ephedrine Vasopressin Atropine Nitroglycerin (tablets or spray) Amiodarone Lidocaine Glucose, 50% [10 or 25%] Diphenhydramine Hydrocortisone, methylprednisolone, or dexamethasone Diazepam or midazolam 다. 약물의작용은신속하고작용기간이짧고회복이빨라야한다. 안전성이나가역성에서도보장되어야한다. 수면진정내시경에사용하는약물로벤조디아제핌계약제와마약성진통제를가장흔히사용된다. 최근프로포폴이새로운정맥마취제로각광을받고있다. 수
이인석 : 수면진정내시경의질관리 139 Table 3. 수면진정에사용되는약제의특성 Pharmacologic class Drug Description Starting dose Onset/duration Side effects Benzodiazepines Opioid analgesics Miscellaneous Reversal agents Midazolam Diazepam Meperidine Fentanyl Propofol Droperidol (neuroleptic agent) Flumazenil Naloxone Sedation+++ Amnesia+++ Sedation+++ Amnesia+ Sedation+ Analgesia+++ Sedation+ Analgesia+++ Sedation+++ Amnesia+++ Very quick onset and recovery time Sedation++ May be used adjunct in difficult to sedate patients and prolonged procedures 10 Blocks central effects of benzodiazapines Opiate antagonist 0.5 2.0 mg 2.5 5.0 mg 25 50 mg 0.05 0.1μg Bolus: 10 20 mg 1.25 2.5 mg 0.2 mg 0.04 mg 3 5 min/1 3 5 10 min/2 5 10 min/2 3 5 8 min/1 3 30 60 sec/t 1/2= 1 4 min 3 10 min/3 6 3 5 min/1 2 1 2 min/1 3 (potentiated by opioids) 2. Hypotension 3. Paradoxical agitation 1. Similar to midazolam 2. Phlebitis 2. Nausea 2. Hypotension 3. Pancreatitis (rare) 1. Mild hypotension 2. Tachycardia 3. QT prolongation 4. Prolonged drowsiness 5. Extrapyramical effects 1. Seizures in benzodiazapine dependent patients 면진정에사용되는약물은각약물마다작용시간, 반감기및부작용등의특성이서로다르다는점에늘주의를기울여야한다. 현재임상에서사용하는약제에대해서 Table 3에정리하였다. 수면진정과연관된부작용은저혈압, 고혈압, 빈맥, 미주신경반사, 부정맥, 저호흡, 무호흡, 저산소증, 흡인성폐렴등호흡계및심혈관계의이상반응이대부분을차지하므로약제마다이러한합병증의발생유무와이에대한대처법을숙지하여야한다. 약물은소량부터주입하면서필요한경우환자의활력징후, 신경학적상태및호흡상태를관찰하면서용량을증가시키는것이바람직하다. 시술분야 1. 시술전처치시술전먼저과거병력, 약물복용력, 약물알러지과거력, 약물남용력등의문진을시행한다. 특히환자의금식시간, 최근병력, 이전진정검사력및당시합 병증발생유무는꼭알아보도록한다. 또한생체활력징후, 심혈관계및호흡기청진, 체형, 두경부및턱, 입및구개에대한검사를통하여기도에대한평가를시행한다. 환자의금식은최소 6시간이상유지하도록한다. 이후내시경의사는환자가수면진정에적합한지판단하여야한다. 미국마취과학회에서분류를모두 5가지등급을나누도록권장하고있다. 일반적으로 ASA 분류 I과 II 등급은안전하게진정이가능하지만 III 과 IV 등급은의사의판단에따라신중한진정이필요하고등급 V 인경우마취전문의의시술이바람직하겠다 (Table 4). 이후환자에게수면진정에대한검사내용과그합병증에대해충분한설명및동의서를작성하도록한다. 조직검사나유전자검사에대한동의서는미리필요하다고예상되는경우수면진정중이나후에는불충분할수있으므로검사전에미리받아놓는것이좋다. 수면진정전정맥을확보하여시술중및시술후약물로인한심혈관이나호흡기이상이없을때까지혈관을확보하는것이중요하다.
140 대한소화기내시경학회지 2007;35(Suppl. 1):137-142 Table 4. 수면진정적합여부판단기준 (ASA 분류 ) Class Physical status Sedation candidacy I II III IV V Normal, healthy Mild systemic disease that dose net limit the patients activities Severe systemic disease that dose limit the patients activities Severe systemin disease that is constant threat to life Moribund patient who has substantial risk of death in the next 24 hours Acceptable for sedation by non-anesthesiologists Acceptable for sedation by non-anesthesiologists Individual consideration prior to sedation by non-anesthesiologists Individual consideration prior to sedation by non-anesthesiologists Should not be sedated by non-anesthesiologists Table 5. Ramsay Scale Table 6. 회복및퇴원환자의가이드라인 5 1 Patient is anxious and restless 2 Patient is calm, oriented and oriented 3 Patient responds to commands only 4 Patient exhibits brisk response to noxious stimuli 5 Patient exhibits sluggish response to noxious stimuli 6 Patient is not responsive to painful stimuli 2. 시술중처치 1) 의식의수준 : 중등도의수면진정수준을유지하고있는환자들은의사의간단한질문에반응할수있을정도의상태를유지되어야한다. 이러한질문에반응이없는경우깊은수준의수면진정상태를의심하므로내시경검사를중단하여야하는경우가발생할수있다. 의식의수준은 Ramsay scale과같은척도를이용하면측정이편리하다 (Table 5). 3 2) 호흡환기 (pulmonary ventilation): 수면진정과진통을위해사용하는약제들은대부분호흡억제를유발한다. 중등도수준의수면진정상태를유지하기위해서는흉벽의움직임을관찰하거나청진등을충분히시행한다. 저산소증은환기가감소한후어느정도의시간이경과하여야발생하므로산소포화도는호흡환기의정도를바로반영하지않는다. 호기탄산가스농도측정기는 (capnometry) 호흡환기를바로측정할수있어깊은수준의수면진정상태의관리에효율성이있지만중등도의진정상태의경우탄산가스농도측정기의효용성은아직입증되고있지않다. 3) 산소포화도 (oxygenation): 산소포화도의측정은산소포호도와저산소증을감시하는데유용한도구이다. 수면진정내시경중산소포화도는연속적으로꼭측정하여야한다. 4) 혈액역동학적변화 (hymodynamics): 주기적인생 Vital signs must have been stable for at least 1 h The patient must be Oriented to person, place, and time Able to retain orally administered fluids Able to void Able to dress Able to walk without assistance The patient must not have More than minimal nausea and vomiting Excessive pain Bleeding The patient must be discharged by both the person who administered anaesthesia and the person who performed surgery, or by their designates. Written instructions for the postoperative period at home, including a contact place and person, must be reinforced. The patient must have a responsible, "vested" adult escort them home and stay with them at home. 체활력징후를감시하는것은중등도와깊은수준의수면진정상태에서혈액역동학적인합병증을감소시킨다. 특히중대한심장질환이나부정맥의과거력이있는경우감시가필요하다. 3. 시술후관리 회복실에는감시시스템장비와응급처치장비가구비되어야하고, 기본응급처치가가능하고수면진정제와해독제에대한이해가되어있는인력이 1명이상배치되어있어야한다. 회복기간동안감시시스템하에서환자를관찰한다. 감시의기간이나횟수는사용한약제와수면진정의정도에따라유동적으로변경될수있다. 회복중환자의의식정도, 활력징후및산소포화도등의지표는주기적으로기록하도록한다. 회복실
이인석 : 수면진정내시경의질관리 141 Table 7. Modified Aldrete Scoring System 6 Activity: able to move voluntarily or on command 4 extremities 2 2 extremities 1 0 extremities 0 Respiration Able to deep breathe and cough freely 2 Dyspnea, shallow or limited breathing 1 Apneic 0 Circulation BP±20 mm of preanesthetic level 2 BP±20 50 mm of preanesthetic level 1 BP±50 mm of preanesthetic level 2 Consciousness Fully awake 2 Arousable on calling 1 Not responding 0 O 2 saturation Able to maintain O 2 saturation >92% on room air 2 Needs O 2 inhalation to maintain O 2 saturation >90% 1 O 2 saturation <90% even with O 2 supplementation 0 간호사는환자의감시방법이나합병증에대한충분한지식을가지고있어야하고언제라도발생할수있는응급상황에대한대처가가능하여야한다. 완전한회복이란환자가의식이명료하고지남력이분명하여야하며, 시술전과동일한수준의정신상태를유지하여야하고, 혈액역동학적이나호흡상태가안정되어있어야한다. 회복의단계에서수면진정약물에대한해독제를사용하면빨리깨고기억을회복하도록한다고알려져있지만 4 전체적인회복시간을단축시킨다는자료는아직없으므로해독제의투여후조기퇴원은위험할수있다. 특히해독제의효과가감소하면서수면진정제의약효가다시발생할수있음을상기하여야한다. 외래환자는보호자와같이퇴원하는것이바람직하며, 운전, 위험한기계를다루거나법적인문제에대한결정은금지하도록교육한다. 환자에게는응급전화번호를공지하여퇴원후문제가발생하였을때연락할수있도록한다. 퇴원에대한기준은 Table 6에정리하였다. 실제임상에서는다음과같은점수시스템을사용하면퇴원결정에도움이될수있다 (Table 7). 판정은총점 10점으로 9점이상인경우에퇴원가능하다. 수면진정내시경의질관리및향상 우수한내시경검사의질을유지하기위해서는질관리가필수적이다. 질관리를위한성과측정 (performance measure) 을통하여표준을따르는지를평가하고다른기관과의비교가가능하다. 7 수면진정내시경에서성과측정을위해서는문진, 신체검사, 동의서를기록보존하고, 시술중활력징후를문서로작성하여기록하여야한다. 성과측정은주기적으로후향적으로환자챠트를임의로복기함으로써알수있다. 가장중요한성과측정항목은환자의만족도, 수면진정내시경검사횟수의변화와특히합병증에대한관리이다. 수면진정내시경과관련된합병증은내시경센터내에서자체적으로세밀한감사가수행되고검토되어야한다. 또한합병증을포함한성과측정지표들은국내외전반적인지표와비교하여평가한다. 수면진정내시경가이드라인을이용한질관리에대한연구는아직드물다. 최근이탈리아의보고에서수면진정내시경의가이드라인을실제임상에적용한후결과에대해다기관전향적연구를발표하였다. 8 연구는가이드라인을적용하기직전과적용 6개월및 12개월후수면진정방법의변화여부및합병증과환자의만족도를비교하였다. 연구결과는가이드라인을적용한후수면진정내시경검사의비중이높아지고합병증은약 0.47% 에서발생하였으나중대한합병증은없었고, 환자의만족도도약간증가되어가이드라인에따른수면진정내시경검사는높은수준의수면진정내시경검사를보장하면서낮은합병증을기대할수있다고하였다. 수면진정내시경검사의질향상을위해서는연구는필수적이다. 새로운약제로근래프로포폴은신속하게수면을유도하고작용시간이짧아내시경분야에서안정성, 효과성및비용효과면에대한많은연구가이루어지고있다. 마약제도 droperidol 이나 alfentanil과 remifentanil과같은새로운약제가수면진정내시경검사에도입되고있다. 효과적인감시시스템의개발은수면진정의안정성을더욱향상시킬수있다. 저호흡및무호흡에대한효과적이고객관적인감시법이필요하다. 호흡활성도, 경피적이산화탄소포화도측정기및호기탄소가스농도측정기의유용성은아직검정되어있지않다. 뇌전도을이용한뇌파감시로서 (bispectral index monitering, BIS) 의식수준을평가할수있다. BIS 를통하여안전하고일정하게수면진정상태를유지하는것이환자의만족도를향상시키고과수면진정상태를예방할수있는지에대한연구도현재진행중이다. 마지막으로세경내시경의개발과내시경시술방법의개선을통해기존의내시경이주는불편감을해소하는것도질향상에도움이될수있겠다.
142 대한소화기내시경학회지 2007;35(Suppl. 1):137-142 결 론 참고문헌 수면진정내시경을시행하기위해서는의사-간호사의끊임없는교육과가이드라인을준수하는것은환자에게안전하고효과적인검사를약속할수있는가장중요한요소들이다. 수면진정내시경검사를위해서는응급구호장비를포함하여적절한장비를갖추어야하며장비, 수면진정약제및해독제의사용법을숙지하고있어야한다. 시술전에적절한문진및신체검사를시행하고시술중에는환자의상태를지속적으로감시하여야한다. 시술후에는충분히회복될때까지환자를감시하여야한다. 자신의병원에맞게표준화된내시경검사방법과가이드라인을준수하면서검사를수행하였는지여부는질관리를통해지속적으로피드백하여야한다. 주기적으로과거에시행했던수면진정내시경검사를검토하고다양한지표에대해성과측정을시행하여현재의문제점을찾아내고개선하는질관리를시행함으로서향후고급의수면진정내시경검사로의발전을도모할수있을것이다. 1. Gross JB, Farmington CT, Bailey PL, et al. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. A Nesthesiology 2002;96:1004-1007. 2. ASGE guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2003;58:317-322. 3. Ramsay MA, Savage TM, Simpson TR Controlled sedation with alphaxalone/alphadalone. Br Med J 1974;2:656-659. 4. Change AC, Solinger MA, Yang DT, Chen YK. Impact of flumazenil on recovery after outpatient endoscopy: a placebocontrolled trial. Gastrointest Endosc 1999;49:573-579. 5. Korttila K. Recovery from outpatient anaesthesia, factors affecting outcome. Anaesthesia 1995;50(suppl):22S-28S. 6. Aldrete JA. The post anaesthesia recovery score revisited [letter]. J Clin Anesth 1995;7:89-91. 7. Stevens T, Zuccaro G. Quality control strategies for sedation for sedation in gastrointestinal endoscopy. Techniques in Gastrointest Endosc 2004;6:78-82. 8. Conigliaro R, Rossi A. Implementation of sedation guidelines in clinical practice in Italy: results of a prospective longitudinal multicenter study. Endoscopy 2006;38:1137-1143.