Korean J Vasc Endovasc Surg 2011;27(2):66-70 DOI: 10.5758/kjves.2011.27.2.66 대복재정맥을이용한대퇴 - 대퇴동맥간우회수술 대구가톨릭대학교의과대학외과학교실혈관외과 신용태ㆍ손복경ㆍ주윤성ㆍ박기혁 Cross Pubic Femoro-femoral Artery Bypass with Great Saphenous Vein Yong Tae Shin, M.D., Bog Kyung Son, M.D., Yoon Seung Joo, M.D. and Ki Hyuk Park, M.D. Division of Vascular Surgery, Department of General Surgery, Daegu Catholic Medical Center, Catholic University of Daegu School of Medicine, Daegu, Korea Purpose: The purpose of this study was to evaluate the great saphenous vein (GSV) as a conduit for crossover femoro-femoral bypass. Generally the conduit for crossover femoro-femoral bypass is a synthetic material because of the acceptable long-term patency and low complication rates. But, as the average life expectancy becomes extended, a better patency rate becomes more important. In this study, we compared the patency rates and hemodynamic results between crossover femoro-femoral bypass operations with GSVs and those with synthetic grafts. Methods: From 1998 to 2008, 119 femoro-femoral bypass operations were done. Among them, 38 femoro-femoral bypass used GSV as a conduit (group I) and 79 operations used expanded polytetrafluoroethylene (group II). Two cases used arm veins and we excluded those cases. Results: The 3 year primary patency rate of total cases was 75.1%, 93.7% in group I and 66.1% in group II. There were no statistical differences in hemodynamic results such as peak systolic velocity, volume flow and ankle/brachial systolic pressure index between the two groups. Conclusion: The 3 year primary patency rate of group I was better than that of group II. However there were no differences in hemodynamic changes. So GSV is recommended as a conduit for crossover femoro-femoral bypass especially in young patients who are eager to have longer patency rates after surgery instead of less invasive endovascular therapy. Key Words: Crossover femoro-femoral bypass, Saphenous vein, Synthetic graft 중심단어 : 대퇴 - 대퇴동맥우회술, 복재정맥, 인조혈관 서 대퇴-대퇴동맥간우회수술은급박성허혈증을가진편측성장골동맥폐색증환자에서직접대동맥수술에따른위험을줄이기위한대체방법으로 1952년 Freeman 접수일 : 2011년 2월 10일, 수정일 (1차: 2011년 4월 6일, 2차 : 2011년 5월 14일 ), 승인일 : 2011년 5월 16일책임저자 : 박기혁, 대구시남구대명 4동 3056-6 우 705-718, 대구가톨릭대학교의과대학외과학교실혈관외과 Tel: 053-650-4060, Fax: 053-624-7185 E-mail: khpark@cu.ac.kr 론 과 Leeds (1) 에의해처음으로보고되었다. 그이후상대적으로덜침습적인이유로수술에따른합병증이낮고연구결과비교적우수한장기개존율이보고됨에따라활용이점차확대되었다 (2,3). 대퇴-대퇴동맥간우회수술의결과는보고자에따라차이는있으나 5년개존율이 49-82% 로보고되며 (4), 국내연구자들의결과에서도 3년개존율이 76.6-84.7% 로보고하고있다 (5,6). 대퇴-대퇴동맥간우회수술에서는대부분의경우인조혈관을이식편으로사용하며, 서혜부에일차감염이나과거수술한인조혈관의감염이있을경우정맥을이식편으로사용한구제수술이이루지고있다 (7). 그러므로대부분의장기추적연구결과는인조혈관의특성과관련된결과이 66
Yong Tae Shin, et al: Cross Pubic Femoro-femoral Artery Bypass with Great Saphenous Vein 67 며정맥을사용한장기추적결과는문헌고찰에서보고된바거의없었다. 최근말초동맥질환진단방법의발달로죽상경화성하지동맥폐색증의진단연령이점차로낮아지고있다. 또한의료의발달로인해평균수명이길어져과거에비해성인및노인에서도적극적인사회적활동을기대하고있다. 그러므로동맥간우회수술의결과또한보다개선된개존율이요구되고있다. 특히환자가풍선확장술이나스텐트치료가아닌수술을선택하는가장큰이유는더낳은개존율이가장장점이기때문이다. 일반적으로자가정맥이인조혈관에비해동맥간우회수술에서개존율이우수한절편으로알려져있으며이같은결과는복재정맥을이용한대퇴동맥-슬와동맥수술에서충분히확인되었다 (8,9). 본연구는대복재정맥을이용한대퇴-대퇴동맥우회수술에서개존율의비교를통해인조혈관에비해우위에있는가를확인하며수술에따른혈류역학적개선에차이가있는지를조사하고자하는목적으로시행되었다. 방법본연구는 1998년부터 2008년까지본원혈관외과에서죽상경화증으로인한편측성장골동맥의만성동맥폐색증으로진단된환자들중대퇴-대퇴동맥우회수술을받은환자를대상으로조사하였다. 모든환자는수술전복재정맥의상태파악을위해듀플렉스스캔을시행하였고 2002년부터는 computed tomography (CT) 혈관조영술을모든환자에서수술전시행하였다. 이용된이식편에따라대복재정맥을이용한군 (group I) 과인조혈관 (expanded polytetrafluoroethylene, eptfe) 을이용한군 (group II) 으로분류하여두군간의이식편의장기개존율, 수술과관련된합병증, 수술후혈류역학적개선정도, 수술후허혈증상의호전및외래추적에서수술부위증상호소등을비교하였다. 혈류역학적개선을측정하기위한검사로발목-상완지수 (ankle-brachial index, ABI), 듀플 렉스스캔으로측정된이식편의수축기최고속도 (peak systolic velocity, PSV) 및혈류량 (volume flow) 을측정하였다. 수술전이식편으로대복재정맥의특성파악을위해 group I에서는수술전환자를누운자세에서듀플렉스스캔을이용한대복재정맥의검사를기록하였고수술전 CT 혈관조영술에서축면영상 (axial image) 정맥의지름을측정하였다. 또한수술중노출된대복재정맥의길이를측정하였다. 본연구는계획은전향적으로진행되었으나수술을위한이식편의종류결정및수술방법은무작위배정이아닌연구자의임상적판단에따라이루어졌다. 환자의나이가 65세이하로사회적활동이왕성하고수명의기대가대한민국통계청기준 ( 남자 77세, 여자 83세 ) 으로향후 10년이상일경우이며수술전검사에서대복재정맥의직경및길이가절편으로충분하다고판단될경우정맥을이용한수술을적극권장하였다. 환자에대한자료는의무기록을통해후향적으로작성되었으며추적조사는외래및전화방문을통하여시행하였다. 통계프로그램은 SPSS ver. 14.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 을이용하였으며두군간의비교분석은교차분석과독립 t-test를이용하였다. 수술 3년후개존율은 Kaplan-Meyer 생존분석을이용하였고유의성은 Log rank를이용하였다. 두군간의연령차이를교정하기위해 group II에서 38예의환자를무작위추출하여 group III로분류하였으며 Kolmogorov-Smirnov와 Shapiro- Wilk test를이용하여정규성검정을시행하였다. 결과전체대퇴-대퇴동맥우회술은 119예로 group I이 38예, group II가 79예였으며상완정맥을이용한경우가 2예로이는조사에서제외하였다. Group I의평균연령은 61.97± 9.94세, group II의평균연령은 69.05±8.77세로 group I에서젊게조사되었다. 이외에남녀비와기저질환에대한조사에서당뇨병이 group I에서낮은것으로조사되었으 Table 1. Patient demographics Characteristics Group I Group II P-value No. of patients 38 79 Gender 36 male (94.7) 67 male (84.8) 0.121 Age (y) 61.97±9.94 69.05±8.77 0.000 Active smoker 16 19 0.941 Pre-existing condition Diabetes 7 (18.4) 21 (41.2) 0.022 Hypertension 19 (50.0) 25 (51.0) 0.925 Cerebrovascular disease 2 (5.3) 1 (2.0) 0.403 Ischemic heart disease 8 (21.1) 7 (14.0) 0.383 Values are presented as number (%) or mean ± standard deviation.
68 Korean J Vasc Endovasc Surg Vol. 27, No. 2, 2011 Table 2. Comparison between group I and group II Group I Group II P-value 3 year patency rate (%) 93.7 66.1 0.011 Preoperative ABI 0.41±0.24 0.32±0.26 0.334 Postoperative ABI 0.69±0.18 0.75±0.16 0.133 Peak systolic velocity 70.26±44.9 70.73±28.3 0.970 (cm/s) Volume flow (ml/min) 287.04±230.29 303.36±136.31 0.833 ABI = ankle-brachial index. 며나머지고혈압, 뇌병변, 심장질환, 및흡연유무에서는두군간에차이가없었다 (Table 1). 무작위추출한 38명과 group I 환자들의연령에대한정규성검정에서유의확률이 0.183 (Kolmogorov-Smirnov), 0.131 (Shapiro-Wilk) 로정규성을만족하였으며, 각각의 group I과 group III환자들의연령도유의확율이정규성을만족하였다. 두군간의평균연령을비교한독립 t-test에서유의확률은 0.237로통계적으로차이가없었다. 1) 3년개존율평균추적기간은 45.5개월로전체 119예의대퇴-대퇴동맥우회술중상완정맥을이용한 2예를제외한 117예의 3년개존율은 75.1% 였다 (Table 2). 대복재정맥이도관으로사용된 group I의경우 38예였으며 3년개존율은 93.7% 로 2예에서이식편의폐색이발생하였다. 인조혈관이도관으로사용된 group II의개존율은 66.1% 였다 (Fig. 1). 연령이보정된 group III의 3년개존율은 58.6% 였다. 2) 이식편감염수술부위와관련된감염은 group I에서는 1예도없었으나 group II에서는이식편의감염이 1예발생하여이식편을제거하였다. 3) 수술전후의혈류역학적변화및허혈증상의개선수술전 ABI는 group I이 0.41±0.24, group II가 032± 0.26이었으며수술후에는 group I이 0.69±0.18, group II 가 0.75±0.16으로두군의평균비교에서통계적차이는없었으며허혈증상역시두군에서모두개선되었다. 수술전후에시행한초음파검사에서 PSV와 volume flow는 group I이 70.26±44.9 cm/s, 287.04±230.29 ml/min 이었으며 group II가 70.73±28.3 cm/s, 303.36±136.31 ml/ min으로두군간에통계적차이는없었다 (Table 2). 4) 이식편과관련된수술부위불편감대복재정맥이이식편으로사용된 group I에서는이식편과관련된불편감을호소하는환자는없었다. 그러나 Fig. 1. Three year cumulative primary patency comparison between group I and II. Group I: femoro-femoral bypass with autogenous saphenous vein. Group II: femoro-femoral bypass with synthetic grafts. 인조혈관이도관으로사용된 group II에서는피하지방층에촉지되는인조혈관으로인해외래에서적극적인불편감을호소하는환자가 5명있었다. 특히 1명의환자는수술후 1개월째부터극도의불편감을호소하였고결국타병원에서이식편을제거하는수술을받았다. 제거수술당시에도이식편은잘열려있었으며허혈증상은호전된상태였고수술부위에감염이나염증의소견은없었으며정신과진료에서특별한이상소견은없었다. 5) 사용된대복재정맥의지름및길이 수술전시행한 CT 혈관조영술및이중주사초음파에서측정한대복재정맥의크기는평균 4.01±0.83 mm 로최소 2.5 mm에서최대 5.7 mm였다. 수술후측정한대복재정맥의크기는평균 5.5±1.58 mm로최소 2.8 mm 에서최대 8.7 mm였다. CT 및초음파를시행한시기가환자마다차이가있었으나모든환자에서증가소견을보였다. 수술장에서사용된대복재정맥의평균길이는 17.5 cm이었다. 고 편측성장골동맥폐색증의치료로우회수술은유입동맥을반대편대퇴동맥을이용하거나대동맥혹은액와동맥을이용하는방법이있으며최근혈관내치료의발달로 Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC) II 분류상 A, B 병변뿐만아니라 C, D 병변까지도혈관내치료가시도되고있다. 통상적으로자가정맥이인조혈관에비해개존율에서우위에있음에도불구하고대퇴-대퇴동맥우회수술에서주로인조혈관이도관으로사용되는이유는자가정맥의경우대복재정맥을적출하는 찰
Yong Tae Shin, et al: Cross Pubic Femoro-femoral Artery Bypass with Great Saphenous Vein 69 데소요되는시간과노력이추가적으로필요하다. 또한인조혈관을이용한대퇴-대퇴동맥우회술의경우, 대동맥을유입동맥으로이용한우회술의개존율과통계적으로차이가없고 (10), 수술후합병증이나불편감에서대퇴-대퇴동맥우회술이우월하기때문이다 (2). 연구자에따라차이는있지만대퇴-대퇴동맥우회술의 5년개존율은 49-82% 로보고하고있으며 (4), 국내보고에서도 3년개존율을 76.6-84.7% 로보고하고있다 (5,6). 그러나비교적젊고사회적으로활동적인연령대에서편측성장골동맥폐색증이진단된경우에좀더긴개존율이요구된다. Hakaim 등 (11) 은자가정맥을이용한대퇴-대퇴동맥우회술연구에서 3년개존율을 75% 로보고하였다. 이들은서혜부감염이나이식편의감염으로인조혈관을사용할수없는경우에한해자가정맥을이식편으로이용하였으나자가정맥은대퇴-대퇴동맥우회술의이식편으로가치가있다고결론지었다. 2,313예의대퇴-슬와동맥우회술을분석한연구 (8) 에서자가정맥이 Dacron이나 eptfe와같은인조혈관보다개존율이우수함을보고하고있다. 이는대퇴-슬와동맥우회술의경우고관절과슬관절의지속적인움직임에의한손상에대해자가정맥이인조혈관에비해더우수한저항력이있음을유추할수있다. 대퇴-대퇴동맥우회술의문합각에대한연구에서 Park과 Joo (12) 는양측대퇴동맥문합부역시고관절의움직임에따라평균 22.2 o 의변화를보이는것으로조사되었다. 즉양측고관절의대퇴동맥문합부역시슬관절의문합부처럼끊임없는움직임에의한손상에노출되어있다. 따라서대퇴-대퇴동맥우회수술역시이런손상에대해더우수한저항력을가진자가정맥의개존율이인조혈관의개존율보다더높은것은당연한것으로판단된다. 본연구에서자가정맥을이용한 group I 의 3년개존율이 93.7% 로타연구에비해상당히높은것도같은이유에서일것이다. 비교적젊은연령이며사회적으로활동적인환자에대해서자가정맥을이용하였기에비교군인 group II에비해연령에서차이가있었다. 그러나연령을보정하기위해무작위로추출한 group III (38명) 와의 1차성 3년개존율의비교에서도통계적차이는유의하였다. 이외에자가정맥이이식편으로가지는장점으로감염에대한저항성이인조혈관에비해높다는것이다. 그러나본연구에서 119예의대퇴-대퇴동맥우회술중이식편의감염은 1예가발생하였기에두군간의감염에대한비교는어렵다고판단된다. Schneider 등 (7) 은도관의크기는혈류역학적결과에영향을주지않는것으로발표하였지만 6 mm 이상의인조혈관에서결과이다. 하지만평균 4.01 mm의대복재정맥이환자의허혈증상을개선시키지못한다면아무리개존율이우수한자가정맥이라도대퇴-대퇴동맥우회술의이식편으로적절하지못할것이다. 본연구에서수술후측정 Fig. 2. Intimal hyperplasia of great saphenous vein composed of fibroblast and collagen (H&E stain, 40). 한 PSV 및혈류량에서두군간의통계적의의는없는것으로조사되었으며 ABI의변화역시두군간에차이가없이개선되었다. Group I에서 2예의이식편폐색중 1예에서대복재정맥의내막증식 (Fig. 2) 에의한이식편폐색이있었으나나머지대복재정맥에서는모두크기가증가되었으며최고 8.7 mm까지확장되었다. 따라서수술전측정한자가정맥이 2.5 mm 이하의작은크기가아니라면수술후환자의허혈증상역시모든환자에서개선되었기에자가정맥은대퇴-대퇴동맥우회수술의적절한이식편으로판단된다. 대퇴-대퇴동맥우회수술을시행후외래에서추적중인환자들중상처부위와관련되어약간의불편감을호소하는환자들이있기는하지만대부분은경과가호전되었다. 그러나 group II의환자들중 5명에서적극적인서혜부부위의불편감을호소하였고, 그중 1명의경우허혈증상이호전되고이식편이잘열려있음에도불구하고심각한수준의서혜부통증을호소하여결국이식편을제거하는수술을받았다. 환자의서혜부및복부부위의지방층이얇고야윈환자에서돌출된이식편에의해생기는불편감은인조혈관이식편의단점으로판단된다. 같은술식을시행한 group I에서는이와같은불편감을호소하는환자가 1명도발생하지않았다. 이또한자가정맥이인조혈관에대해가지는장점으로판단된다. 대복재정맥은관상동맥우회수술이나다른슬관절이하동맥의우회수술과같은수술시가장좋은이식편이다. 따라서대퇴-대퇴동맥우회술에서사용한다면다른수술에서적절한이식편이없을수도있다. 그러나본원에서사용한대복재정맥의평균길이는 17.5 cm이었다. 처음으로대복재정맥을대퇴-대퇴동맥우회술의이식편관으로사용한환자가 8년뒤시행한 CT 혈관조영술에서우측허벅지의대복재정맥은없지만종아리부위의
70 Korean J Vasc Endovasc Surg Vol. 27, No. 2, 2011 Fig. 3. Femoro-femoral bypass with autologus reversed great saphenous vein. 대복재정맥은그대로남아있었다 (Fig. 3). 또한 38예환자중남은대복재정맥의유무를확인할수있었던 14 예환자에서허벅지부위의대복재정맥은없었으나종아리부위의대복재정맥은모두남아있었다. 즉평균 17.5 cm의허벅지부위의대복재정맥을이용하더라도다른수술에이용할수있는정맥은충분히남아있다고판단된다. 따라서비교적우수한개존율과혈류역학적안정성및자가정맥의장점들을고려한다면대퇴-대퇴동맥우회술이필요한사회적으로활동적인젊은연령의환자에서자가정맥은우수한이식편으로그의의가있겠다. 결 본연구가후향적연구이며비교적젊은연령에서대복재정맥을사용하였기에단순한개존율의비교를통한대복재정맥의우수성을주장하기에제한적인면이있으나 93.7% 의일차성 3년개존율은타연구의결과와비교하여도우수한개존율로판단된다. 또한개존율외에초음파로측정한혈류량이나환자의증상개선부분을고려한다면대복재정맥은대퇴-대퇴동맥우회술시충분히가치있는도관이라고판단된다. 따라서편측성장골동맥폐색증으로대퇴-대퇴동맥우회술이필요한환자들중젊은연령이거나사회적으로활동적인환자에대해서는우수한개존율을보여주는복재정맥이더적절한도관으로의의가있겠다. 론 REFERENCES 1) Freeman NE, Leeds FH. Operations on large arteries; application of recent advances. Calif Med 1952;77:229-233. 2)Kalman PG, Hosang M, Johnston KW, Walker PM. The current role for femorofemoral bypass. J Vasc Surg 1987; 6:71-76. 3) Sheiner NM, Ashby D, Zeltzer J. Treatment of unilateral iliac artery disease by femorofemoral bypass grafting. Can J Surg 1979;22:474-476. 4) Ricco JB, Probst H; French University Surgeons Association. Long-term results of a multicenter randomized study on direct versus crossover bypass for unilateral iliac artery occlusive disease. J Vasc Surg 2008; 47:45-53. 5) Sung IU, Whang KH, Kim YW. Patency rates of femorofemoral bypass: effects of concomitant leg arterial bypass. J Korean Vasc Surg Soc 1997;13:203-212. 6) Kim SW, Kwun WH, Lim MK, Suh BY, Kwun KB. Patency rates of femoro-femoral bypass graft. J Korean Soc Vasc Surg 2002;18:216-222. 7) Schneider JR, Besso SR, Walsh DB, Zwolak RM, Cronenwett JL. Femorofemoral versus aortobifemoral bypass: outcome and hemodynamic results. J Vasc Surg 1994;19:43-55. 8) Burger DH, Kappetein AP, Van Bockel JH, Breslau PJ. A prospective randomized trial comparing vein with polytetrafluoroethylene in above-knee femoropopliteal bypass grafting. J Vasc Surg 2000;32:278-283. 9) Twine CP, McLain AD. Graft type for femoro-popliteal bypass surgery. Cochrane Database Syst Rev 2010;(5):CD001487. 10) Mingoli A, Sapienza P, Feldhaus RJ, Di Marzo L, Burchi C, Cavallaro A. Comparison of femorofemoral and aortofemoral bypass for aortoiliac occlusive disease. J Cardiovasc Surg (Torino) 2001;42:381-387. 11) Hakaim AG, Hertzer NR, O'Hara PJ, Krajewski LP, Beven EG. Autogenous vein grafts for femorofemoral revascularization in contaminated or infected fields. J Vasc Surg 1994; 19:912-915. 12) Park KH, Joo YS. The morphologic changes of femoral artery-graft anastomosis with the squatting position. J Korean Soc Vasc Surg 2007;23:105-109.