Korean Journal of Fetal Medicine Vol. 4 No. 1 March 2008 분만전후심장근육병증의임상적분석 포천중문의과대학교산부인과학교실, 내과학교실 * 박지현 박희진 김지연 이경진 차동현 신중식 한원보 장진범 박상원 성석주 김미경 최민철 오예은 이유미 조윤경 * 전혜선 Clinical Analysis of Peripartum Cardiomyopathy Ji Hyeon Park, MD., Hee Jin Park, MD., Ji Youn Kim, MD., Kyoung Jin Lee, MD., Dong Hyun Cha, MD., Joong Sik Shin, MD., Won Bo Han, MD., Jin Beum Jang, MD., Sang Won Park, MD., Suk Joo Sung, MD., Mi Kyoung Kim, MD., Min Chul Choi. MD., Yoe Un Oh, MD., Yu Mi Lee, MD., Yun Kyung Cho, MD.*, Hye Sun Jun, MD. Department of Obstetrics and Gynecology, College of Medicine Pochon CHA University, CHA General Hospital Seoul, Korea Department of Internal Medicine*, College of Medicine Pochon CHA University, CHA General Hospital, Seoul, Korea Objectives: The aim of this article was to analyze the clinical characteristics, treatment and prognosis of 19 cases of peripartum cardiomyopathy. Methods: 19 patients of peripartum cardiomyopathy were reviewed retrospectively diagnosed between January 1996 and October 2007. Results: Mean maternal age at the time of diagnosis was 31.3±2.9 years and the mean gestational age was 36±4 weeks. Associated obstetrical condition were preeclampsia (8 cases), twin pregnancy (5 cases), cesarean delivery (14 cases) and vaginal delivery (5 cases). Mean antepartum hemoglobin was 10.6±3.3 g/dl. Transfusion was done in 8 cases. Mean ejection fraction was 40.5±4.7%, mean left ventricular end diastolic dimension was 50.8±9.4 mm/m 2. 3 cases was lost during follow-up, 15 cases became recovery, 1 case is during treatment. Mean recovery was 77.6±71.9 days. Conclusions: Peripartum cardiomyopathy is rare disorder, but the the mortality is high. So the establishment of national registry and the study will be needed. Key words: Peripartum cardiomyopathy 2 서론 분만전후심장근육병증 (peripartum cardiomyopathy) 은산부인과영역에서드문질환중에하나로국내에서는그정확한발병율은알려져있지않지만미국의보고에따르면 1,300 4,000건의분만당 1예로발생한다고알려져있다. 1 전반적인질병의예후는나쁜것으로알려져 접수일 : 2007. 11. 5. 주관책임자 : 전헤선 E-mail: docnyou@hanmail.net 있으며 25% 50% 의높은사망률을보고하고있다. 2 전통적인진단기준은 1971년 Demakis 등에의하여정립되었으며, 그기준은다음과같다. 첫째, 심부전이분만전한달이내에서분만후 5개월이내에발생하여야한다. 둘째, 심부전의결정적인원인이없어야한다. 셋째분만한달이전에심질환이나타나지않았어야한다. 2 이러한진단기준은임상적인자료에의거한기준으로정확한진단에부족함이있었다. 이에 2000년 "Peripartum cardiomyopathy: National Heart Lung and Blood Institute and Office of Rare Disease Workshop" 에서는 Demakis 가주장한 - 13 -
대한태아의학회지제 4 권 1 호 진단기준에심초음파소견을추가로하여더욱정확한진단기준을제시하였다. 3 그진단기준은첫째, 임신마지막달또는출산후 5개월이내에발생한좌심실수축기능의감소로인해발생, 악화된울혈성심부전이어야한다. 둘째, 과거심장기능이상병력이없어야한다. 셋째, 심장근육병증의확정적인원인이없어야한다. 넷째, 심초음파에서구출율이 45% 이하또는 M mode fractional shortening이 30% 이하, 또는 end diastolic dimension이 2.7 cm/m 2 이상인경우이다. 본질환의원인으로는심근염, 바이러스감염, 자가면역, 영양소의결핍등여러가지가보고되고있으나아직그정확한병인은밝혀지지않았다. 이는낮은발생율로인하여충분한증례에대한연구가부족하기때문이다. 본연구는 1999년 1월에서 2007년 10월까지분만전후심장근육병증으로진단된 19 예의임상적특징, 치료, 예후등을분석하고자하였다. 연구대상및방법 1999년 1월부터 2007년 10월까지본원의산부인과에서주산기또는산욕기동안호흡곤란, 기침, 기좌호흡 (orthopnea) 등심부전증상으로심혈관계검사를시행하여분만전후심장근육병증으로진단된환자를대상으로의무기록을검토하였다. 분만전후심장근육병증의진단기준은 2000년 "Peripartum cardiomyopathy: National Heart Lung and Blood Institute and Office of Rare Disease Workshop" 에서제정한기준을따랐다. 3 이러한진단기준에합당한 19예를대상으로환자의의무기록과수술기록을후향적으로검토하였으며, 환자의연령, 출산력, 임신종결주수, 임신과분만에따른합병증, 분만방법, 단순흉부방사선촬영결과, 심장초음파소견, 혈액학적소견등을고찰하였다. 결과진단시산모의평균나이는 31.3±2.9세였으며, 평균임신주수는 36±4 주였다. 조산한경우는 9예 (47.4%) 였으며, 만삭에분만한경우는 10예 (52.6%) 였다. 자궁수축 억제제를사용한경우는 3예 (15.8%), 사용하지않은경우는 16예 (84.2%) 였다. 산과적특이사항으로는자간전증이 8예 (42.1%) 였으며, 쌍태임신이 6예 (31.6%), 그외아두골반불균형 (cephalopelvic disproportion; CPD) 이 2예, 태아절박가사 (fetal distress; FD) 2예, 반복제왕절개술이 2예, 둔위태위 (breech presentation) 1예였다. 총 14예 (73.7%) 에서제왕절개술을통하여분만을시행하였으며, 5예는질식분만을시행하였다. 5예의질식분만은산과적특이사항이없는 3예와자간전증 1예, 자간전증과태내태아사망이동반된 1예였다 (Table 1, 3). 17예 (89.5%) 에서초기증상으로호흡곤란을호소하였으며, 2예 (10.5%) 에서흉부불편감을호소하였다. 6예 (31.6%) 에서분만전증상이발생하였으며, 13예 (68.4%) 에서분만후증상이발생하였다. 분만전발생한경우평균분만전 5.8±2.9일에증상이발생하였으며, 분만후발생한경우평균분만후 3.2±3.9일에증상이발생하였다 (Table 1, 3). 분만전혈색소수치는 10.6±1.3 g/dl였으며, 분만전혈색소수치가 10 g/dl 이하의경우가 8예 (42.1%) 였으며, 총 11예 (57.9%) 에서수혈을시행하였다 (Table 2, 4). 발병후심전도는 14예 (73.7%) 에서는특이소견은보이지않았으나 4예 (21.1%) 에서심실조기수축, 1예에서심방조기수축이관찰되었다. 방사선학적검사에서 18예 (94.7%) 에서심장비대, 14예 (73.7%) 에서페부종, 4예 (21.1%) 에서흉막삼출이관찰되었다. 심초음파에서 4예 (21.1%) 에서심낭삼출이관찰되었으며, 9예 (47.4%) 에서승모판폐쇄기능부족이관찰되었다. 18예 (94.7%) 에서좌심실크기증가가관찰되었으며, 평균좌심실박출계수는 40.5±4.7%, 평균좌심실확장기말내경은 50.8±9.4 mm/m 2 였다 (Table 2, 4). 내과적치료는심수축촉진제와이뇨제, 후부하감소제등을사용하였다. 14예에서 digoxin, dobutamine, 또는 digoxin 과 dobutamine 병용치료등심수축촉진제를사용하였으며, 15예에서 furosemide 또는 lasix를사용하였다. 이중 1예 (8번환자 ) 는 furosemide 단독치료하였으며, 2 예 (7, 18번환자 ) 는심수축촉진제없이 angiotension converting enzyme inhibitor 또는 angiotensin converting enzyme receptor - 14 -
박지현외 15 인. 분만전후심장근육병증의임상적분석 Table 1. Baseline clinical characteristics of 19 women with peripartum cardiomyopathy Parameter Vales Age, years 31.3±2.9 Parity Multiparity 6 (31.6%) Primiparity 13 (68.4%) Gestational age Preterm 9 (47.4%) Full term 10 (52.6%) Mode of delivery c/sec 5 (26.3%) VD 14 (73.7%) Use of tocolytics 3 (15.8%) Obstetric characteristics Preeclampsia 8 (42.1%) Twin 6 (31.6%) BMI (kg/m 2 ) 26.7±3.0 Beginning of symptom Last month of pregnancy 6 (31.6%) Postpartum 13 (68.4%) Symptom Chest discomfort 2 (10.5%) Dyspnea 17 (89.5%) Outcomes CR 15 (78.9%) Loss 3 (15.8%) Ongoing 1 (5.3%) Time to outcome 77.6±71.9 Treatments Inotropic (digitalis, dubutamine) 14 Preload decreaser (hydralazine, nitroglycerine, amlodipine, felodipine) 1 Preload decreaser (ACE inhibitor, angiotensin Ⅱ receptor blocker) 10 Afterload decreaser (furosemide, lasix) 15 Afterload decreaser (nitrate) 0 Preload and afterload decreaser (nitroprusside) 1 β blocker (carvedilol) 6 Amiodarone 2 * VD: vaginal delivery, CR: complete remission, BMI: body mass index, ACE: angiotensin converting enzyme. * Values are given as man±sd or case numbers (percentage). blocker와베타차단제를병용치료하였다. 2예 (4, 10번환자 ) 에서는 amiodarone 단독치료만시행하였다. 추적진료가안된 3예와현재치료중인 1예 (19번환자, 경과관 찰기간이짧아회복여부판단불가 ) 를제외한총 15예에서회복이되었으며, 회복까지걸린평균기간은 77.6±71.9일이었다 (Table 1, 3). - 15 -
대한태아의학회지제 4 권 1 호 Table 2. Baseline laboratory findings of 19 women with peripartum cardiomyopathy Parameter Values Anemia Antepartum 10.6±1.3 Postpartum 9.1±1.7 transfusion 11 (57.9%) abnormal EKG 5 (26.3%) PVC 4 (21.1%) PAC 1 (5.2%) Chest radiography Cardiomegaly 18 (94.7%) Pulmonary edema 14 (73.7%) Pleural effusion 4 (21.1%) Echocardiography Ejection fraction (%) < 30% 30%~40% 40%~45% 40.5±4.7 1 (5.3%) 3 (15.8%) 15 (78.9%) Pericardial effusion 4 (21.1%) Mitral insufficiency 9 (47.4%) Left ventricular enlargement 18 (94.7%) LVEDD (mm/m 2 ) 50.8±9.4 * PVC: premature ventricular contraction, PAC: premature atrial contracture, LVEDD: left ventricular end diastolic dimension. * Values are given as mean±sd or case numbers (percentage). 고찰 분만전후심장근육병증은임신말기혹은분만후에일어나는심부전의한형태로산부인과영역에서굉장히드문질환이다. 국내의경우 1~2예의증례보고위주로이루어졌기때문에발병율을알수는없지만신등의연구에의하면 20,442 분만이이루어진기간중 8예를진단하여 2,555 임신당 1예, 4 9 형등의연구에서는 15,412 분만이이루어진동안에 4예가진단되어서 3,853 임신당 1예정도의발생빈도를유추할수있다. 10 본 원에서는연구기간인 1999년 1월부터 2007년 10월까지 67,018건의분만이이루어져 3,723 임신당 1예정도의발생률을보여이전의보고들과발생률에서차이를보이지않았다. 진단은임신말기또는출산직후심부전증상을호소하는환자들을먼저의심할수있다. 분만전후심장근육병증환자가호소하는증상은좌심실수축기능장애의증상들과유사하다. 일반적인증상으로는흉통, 활동시호흡곤란, 기좌호흡, 발작적야간호흡곤란, 말초부부종, 전신피로감등이있다. 11 하지만이러한증상은임신후기에혈역학적변화로인하여자연적으로도발생할수있으므로진단에유의하여야한다. 진단기준은 2000년 "Peripartum cardiomyopathy: National Heart Lung and Blood Institute and Office of Rare Disease Workshop" 에서는제시한것으로 3 본연구는이진단기준을적용하여환자를선택, 분석하였다. Lee 등은 90% 이상의환자에서증상이분만후 2개월이내에발생하였고 3.5% 환자들만이분만전에발생하였다고보고하였고, 12 형등은모두분만후 20일이내에발생하였음을보고하였다. 10 본연구에서도 6예에서분만전증상이발생하였으며, 13예에서분만후증상이발생하여분만후증세발생이더흔하였다. 이에비해양등은 10예의증례에서 5예 (50%) 가분만전에증상이발생하였음을보고하였다. 13 또한본연구에서는 17예에서호흡곤란을초기증상으로호소하였고이는다른보고들에서도역시호흡곤란을거의모든증례에서호소함을보고하고있다. 10,13 진단기준에서제시한확연한심초음파소견에비하여심전도는정상 sinus rhythm 또는 sinus tachycardia 를보이는경우가다수이나잦은이성파 (ectopy), 심방부정맥, 좌심실비대, T파역전, Q파및비특이적인 ST T 변화등이발생할수있다. 14 16 또한흉부방사선학적검사에서거의모든환자들은심장비대소견을보인다. 2,16 본연구에서도 6예에서심전도에서이상소견이관찰되었으며, 그중 5예는심실조기수축, 1예는심방조기수축이었다. 또한거의모든증례에서 (18예 ) 흉부방사선학적검사에서심비대소견을보였다. 분만전후심장근육병증의위험인자로는 30세이상의 - 16 -
박지현외 15 인. 분만전후심장근육병증의임상적분석 Table 3. Demographic and clinical characteristics of peripartum cardiomyopathy patients Maternal Patient age number (years) Gestational age (weeks) preterm/ fullterm Use of Parity Mode of tocoly delivery sis Obstetric characteristics BMI Onset (kg/ (days) m 2 ) Symptom Outco mes Time to outcome (days) 1 30 31+6 preterm 1 no c/sec preeclampsia 26.6 5 dyspnea CR 112 2 34 40 fullterm 2 no VD none 29.4 9 chest discomfort Treatments digoxin, ramipril, carvedilol CR 30 digoxin, furosemide 3 30 35+2 preterm 1 no c/sec preeclampsia 27.4 11 dyspnea loss digoxin, furosemide, ramipril, felodipine 4 32 38+5 fullterm 2 no VD none 26.0 9 dyspnea CR 33 amiodarone 5 35 40+2 fullterm 2 no VD preeclampsia 27.3 2 dyspnea CR 75 6 34 39+6 fullterm 1 no VD none 28.6 9 dyspnea CR 8 digoxin, furosemide, ramipril, carvedilol digoxin, furosemide, ramipril 7 31 38+4 fullterm 2 no c/sec repeat c/s 28.6 1 dyspnea CR 14 furosemide, ramipril, atenolol 8 30 40+5 fullterm 1 no c/sec CPD 26.2 3 dyspnea CR 180 furosemide 9 31 30+1 preterm 1 4 days c/sec Breech presentation 28.9 0 dyspnea CR 21 dopamine, furosemide 10 29 40+1 fullterm 1 no c/sec CPD 27.6 3 dyspnea CR 90 amiodarone 11 35 35 preterm 1 no c/sec 12 24 25+3 preterm 1 no VD 13 29 39 fullterm 2 no c/sec 14 35 35+2 preterm 1 no c/sec 15 29 36+4 preterm 1 no c/sec twin, oligohydroamnios, 30.4 0 dyspnea CR 15 FD IUFD, preeclampsia preeclampsia, repeat c/s preeclampsia, twin preeclampsia, twin 22.1 4 dyspnea loss 29.5 10 dyspnea CR 120 29.2 0 dyspnea CR 46 27.0 2 dyspnea CR 60 16 33 37 fullterm 2 no c/sec twin 27.3 3 dyspnea CR 270 17 28 32+6 fullterm 1 18 33 36+2 preterm 1 3 days 14 days 19 33 35+0 preterm 1 no c/sec c/sec twin 18.4 2 dyspnea CR 90 c/sec preeclampsia 23.7 4 twin, placenta previa partialis chest discomfort loss 23.7 0 dyspnea ongoi ng dobutamine, furosemide digoxin, dobutamine, captopril, carvedilol dobutamine, furosemide, nitroprusside dobutamine, furosemide, enoxaparin, captopril, aspirin digoxin, dobutamine, furosemide, carvedilol digoxin, dobutamine, furosemide digoxin, ramipril, furosemide furosemide, valsartan, carvedilol lasix, dobutamins, ramipril, digoxin * VD: vaginal delivery, CPD: cephalopelvic disproportion, FD: fetal distress, IUFD: intrauterine fetal distress, BMI: body mass index, CR: complete remission. 고령, 다산모, 비만, 전자간증, 만성고혈압등으로 13,27 보고되고있으며본연구에서는 30세이상이 14예 (73.6%), 30세미만이 5예 (26.4%) 로 30세이상의산모에서발생빈도가높았다. Elkayam 등의연구에 26 따르면비록다산모가위험인자이나 40% 에서첫임신이거나 50% 이상에서 2번째임신과관련이있다고보고하였고, 본연구에서는 19예중초산모가 13예로 (68.4%) 로다산모 (6예, 31.6%) 보다많았다. 본논문의평균 BMI는 26.7±3.0으로과체중에해당하였으며총 8예 (42%) 에서전자간증이동반되었다. 분만전후심장근육병증의치료는비허혈성확장성심근병증의치료와동일하지만, 반드시사용약제의태아에대한영향을고려하여야한다. 일반적인치료의원칙은심장으로들어오는혈액양 ( 전부하 ; preload) 의감소와 - 17 -
대한태아의학회지제 4 권 1 호 Table 4. Laboratory and echocardiographic characteristics of peripartum cardiomyopathy patients Patient number Hemoglobin (predelivery) Hemoglobin (postdelivery) Transfusion EKG Cardiomegaly Chest radiography Pulmonary edema Pleural effusion EF (%) Pericardial effusion Echocardiography Mitral insufficiency 1 12 10.8 no PVC yes yes yes 41 no no yes 51 2 9.7 8.9 no PAC yes no no 45 no yes yes 31 3 10.6 9.6 no no yes no no 43 yes no yes 57 4 12 11.0 no PVC yes no no 41 no no yes 49 5 9.3 8.5 no no yes no no 42 yes yes yes 58 6 11.7 10.3 no no yes yes no 45 no yes yes 43 7 12.2 6.9 PRBC3, FFP2 no yes yes no 43 no no yes 59 8 12 8.1 PRBC3, FFP3 no yes yes yes 44 yes no yes 46 9 10.4 8.5 PRBC 3, FFP1 no yes yes no 43 no no yes 37 10 11.2 7.8 PRBC2 PVC no no no 45 no no no 35 11 9.6 8.7 no no yes yes no 40 no no yes 51 12 11.4 10.8 no no yes yes no 36 no yes yes 51 13 10.9 7.0 PRBC 3, FFP1 no yes yes no 40 no yes yes 61 14 8.4 12.6 PRBC6, FFP2 no yes yes no 40 no yes yes 60 15 9.2 8.4 PRBC2 no yes yes no 34 no yes yes 64 16 9.8 6.0 PRBC2 no yes yes no 45 no no yes 52 17 8.6 10.3 PRBC2 no yes yes no 40 no no yes 48 18 9.2 7.9 PRBC2 no yes yes yes 37 no yes yes 62 19 12.8 10.8 PRBC5, FFP2, PLT18 LVE LVEDD (mm/m 2 ) PVC yes yes yes 26 yes yes yes 51 * PRBC: packed red blood cell, FFP: fresh frozen plasma, PLT: platelet, PVC: premature ventricular contracture, PAC: premature atrial contracture, EF: ejection fraction, LVE: left ventricular enlargement, LVEDD: left ventricular end diastolic dimension. 혈관저항 ( 후부하 ; afterload) 의감소, 그리고심장수축력의증가이다. 후부하를줄이는약제중외래에서사용가능한경구용약제로 angiotensin converting enzyme inhibitor 또는 angiotensin Ⅱ receptor blocker가가장유용한것으로알려져있다. 하지만상기약제들은기형유발가능성으로임신중에는사용이금기되어있다. 임신중에는전부하의감소에는 hydralazine과 nitroglycerine 또는 amlodipine 의병용처방이, 18,19 후부하의감소에는이뇨제와저용량의경구 nitrate 를사용할수있다. 11 경구용심장수축촉진제는 digoxin을사용할수있다. 20,21 심장에교감신경계활성화를막기위하여저용량의베타차단제를사용할수있으나임신중오랜기간베타차단제를사용할경우저체중출산아가태어날가능성이높아지기때문에사용에유의하여야한다. 22,23 급성으로증세악화가진행되는환자또는심한증상을호소하는환자에게는전부하, 후부하감소제를정맥주입으로사용하고, 심장수축촉진제는 dobutamine, dopamine, milrinone 등을정맥주사로사용하여야한다. 또한침습적인혈역학적감시도필요시시행되어야한다. 이때환자의혈역학적기준치는평균동맥혈압 (mean arterial pressure) 은 75 mmhg, 심박동은 60 80회 /min, 전신혈관저항은 800 1200 dyne/sec/cm -5, 폐모세혈관쐐기압 (pulmonary capillary wedge pressure) 은 16 20 mmhg, 그리고심장박출계수 (cardiac index) 는 2.5 L/min/m 2 이상을유지함을목표로한다. 11 임신에의한응고항진상태와확장된심장에서혈액의저류와와류로인한전신적혈전색전증을예방하기위하여분만전에는우선피하 heparin 주사가필요하며, 분만후에는 heparin 혹은경구 - 18 -
박지현외 15 인. 분만전후심장근육병증의임상적분석 용항혈전제를사용한다. 예후는다양하게보고되고있으며, 심실기능의회복이가장중요한요인으로알려져있다. 일반적으로 50% 의환자들에서분만후 6개월이내정상기저심실기능으로회복되는것으로알려져있다. 2,24 진단시 fractional shortening 값이 20% 이하이고좌심실이완기말크기가 6 cm이상인경우지속적인좌심실부전이발생할확률이 3배가넘는다고알려져있다. 43 또한 42명의환자를대상을시행한후향적조사에서도 left ventricular stroke work index 만이통계적으로유일하게예후에영향을미치는것으로보고되었다. 17 첫번째임신시분만전후심장근육병증을앓은환자의경우다음임신은좌심실부전을다시발생시키거나지속적으로진행시킬위험이있다. 질환에이환후정상적으로좌심실기능이회복된경우다음임신에문제가없다고과거알려졌으나, 휴식시정상의좌심실기능을보여도부하시좌심실기능이상을보이는경우가보고되어정상으로회복된환자의경우도다음임신시나쁜예후를보일수있다고최근보고되었다. 26 본원에서는 19예의분만전후심장근육병증환자중 2건 (4번, 13번환자 ) 의다음임신이있었으며그중 1건은의료진과의상담후임신초기에임신중절술을시행하였고다른 1건은분만전후심장근육병증의재발없이만삭에질식분만하였다. 아직까지도분만전후심근병증후다음임신에관하여일치된의견은없지만, 좌심실기능이다음임신가능성의가장중요한요소로알려져있다. 본연구와기존의국내연구들을고려하였을때아직정확한질병의경과, 위험인자, 발병시기, 선행요인에대한정확한분석은적은환자수로인하여분석이어려우리라생각된다. 하지만분만전, 후산모에서호흡곤란및흉부압박감등심장수축장애를의심할수있는증상을호소하고동시에흉부방사선학적검사에서심비대및폐부종소견이보인다면본질환을강력히의심하고심장초음파등을통하여주의깊게관찰하여조기진단과즉각적인치료가중요할것으로생각된다. 또한분만전발생할경우심장전문의, 마취과전문의와협진을통해분만방법및치료를결정하여야할것이며, 환자와 정확한상담을통하여향후추적진료및추가임신에대한적절한계획을세워야할것이다. 앞으로본질환이의심되는환자들에게충분한진단방법을통하여더많은환자정보를수집분석하여전국적인데이터베이스를구축하고, 이를통한역학적연구와위험인자, 예후인자및치료효과에대한연구가지속적으로이루어져야할것이다. 또한이를바탕으로본질환의정확한병리생리학적기전의이해와치료에새로운장을열어야할것으로사료된다. 참고문헌 1. Homans DC. Peripartum cardiomyopathy. N Eng J Med 1985; 312: 1432-7. 2. Demakis JG, Rahimtoola SH, Sutton GC, Meadows WR, Szanto PB, Tobin JR, et al. Natural course of peripartum cardiomyopathy. Circulation 1971; 44: 1053-61. 3. Pearson GD, Veille JC, Rahimtoola S, Hsia J, Oakley CM, Hosenpud JD, et al. Peripartum cardiomyopathy. National Heart Lung and Blood Institute and Office of Rare Disease (National Institutes of Health) workshop recommendations and review. JAMA 2000; 283: 1183-8. 4. 김창주, 권오성, 김형국, 조태일. 분만전후심근병 1 예. 대한산부회지 1993; 36: 1620-3. 5. 국정용, 박문일, 이재억, 김명곤, 안유헌. 분만기심근증 1 예. 대한산부회지 1995; 38: 320-3. 6. 이인수, 마재남, 박영찬, 이경원, 원종천, 김용필. 분만기주위심근증 2 예. 대한산부회지 1999; 42: 464-8. 7. 안성호, 노지현, 김태은, 김경철, 최석구, 김용봉. 분만기주위심근증 1 예. 대한산부회지 2003; 46: 1415-9. 8. 박지현, 송은섭, 김세련, 황성욱, 고승권, 임문환, 등. 자간전증에합병된분만전후심장근육병증 1 예. 대한산부회지 2003; 46: 2560-4. 9. 신영진, 홍서유, 김주오, 김대운, 신정환, 조병구, 유동주, 최재웅. 분만기주위심근증에관한임상적고찰. 대한주산회지 2001; 12: 466-72. 10. 형희선, 최성진, 유병수, 조만규, 박상준, 박수정, 등. 분만전후심장근육병증의임상적양상. 대한산부회지 2006; 49: 18-23. 11. Brown CS, Bertolet BD. Peripartum cardiomyopathy: A comprehensive review. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 409-14. 12. Lee W. Clinical management of gravid women with peripartum cardiomyopathy. Obset Gynecol Clin North Am 1991; 18: 257-71. 13. 양용혁, 이가영, 황희정, 조용균, 김복린, 최훈등. 분만전후심장근육병증환자의임상적특징과예후. 대한산부회지 2006; 49: 2087-95. 14. Sakakibara S, Sekiguchi M, Konno S, Kusumoto M. Idiopathic postpartum cardiomyopathy: report of a case with special references to its ultra structural changes in the myocardium as studied by endomyocardial biopsy. Heart 1970; 80: 385-95. 15. Meadow WR. Idiopathic myocardial failure in the last trimester of - 19 -
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