大韓放射線뽑學會誌 Vol. XVIII. No. 4. 1982 폐엽절제술후흉부 X 선소견의 상하폐엽절저l 술의감별 변동 : 가올랙의과대학방사선과학교실 심줌섭 앙일권 변재영 박석흐 I. 박용휘 - Abstract- Post-lobectomy changes of plain chest x-ray findings: with an emphasis on differential diagnosis between upper and lower lobectomy Joong Seop Sim, M.D., 11 Kweon Yang, M.D., Jae Young Byun, M.D., Seog Hee Park, M.D. and Yong Whee Bahk, M.D. Department of Radiology, St. Mary 's Hospital, Catholic Medical College, Seoul 700 Korea After a lobectomy the appearance of the chest roentgenogram may return 50 nearly to normal that it is frequently very difficult to tell which lobe has been removed without refering to the thoracic surgeon s record. The review of literature failed to disclose previous articles concerning the differential diagnosis between upper and lower lobectomy. Clues of a lobectomy may be found in the rib cage, hilar shadows, pleura and diaphragms, but they do not specifically indicate which lobe has been removed. In the present study we analysed anatomico-spatial changes of the pulmonary basal arteries, hilar point, vascular redistribution, diaphragm and rib cage on the plain chest films taken before and after a lobectomy in 33 cases seen at the Department of Radiology, St. Mary s Hospital, Catholic Medical College. Firstly we observed the p 비 monary basal artery after a lobectomy on plain chest film. ln 12 cases of upper lobectomy the pulmonary basal artery was easily indentified in every case. However in all of 21 cases of lower lobectomy, the pulmonary basal artery was not identified. Next, a shift of the hilar point was checked after a lobectomy. Regarding to vascular redistribution, the blood vessels was counted at upper and lower lung fields by Simon s method before and after a lobectomy, respectively. Finally, the level of the diaphragm was compared in the pre. and post.operative films and resected rib was scrutinized. The present study revealed that the most reliable sign to indicate specifically which lobe has been resected is persistence or d isappearance of the p 비 monary basal artery. Then, i.e. in upper lobectomy the pulmonary basal aπery was easily identified, but in lower lobectomy the pulmonary basal artery was not dectable. Other findings such as vascular redistribution, elevated diaphragm and resected rib were not specific. * 본논문은 1 9HZ 년도가올릭중앙의료원학슐연구비로이루어진것임 -71 0-
머리말 Table 1. Age & Sex Distribution Age M F Total (%) 예엽을절제한다음단순흉부 X 선사진을판독할경 우정도의사의기록을읽어보지않고어느혜엽을절제 하였는가를정확히결정하는일윤결코간단하지않다. 폐엽절제술후엘마지나지않는경우에는늑막내에고 안액체로인하여 낭아있는혜의연화플얄아보기가곤 란하냐늑악액이사라진후에는낭아있는혀 l 야의천체 적변화를알아볼수있다. 운현조사에의하연폐엽절제술후흉부 X 선사진상에 냐타냐는일련의변화에대한연우가없었던것은아니 냐, 오두가수숭후에냐타냐는흉곽내합뱅증이냐수술 후결과를보기위한연구에만국한되었고 1.2) 펴 l 엽 절제술후에얼어냐는 해부공간적 (anat omi co - spatial) 변화에판한연구는없었다. 한현. Grainger 둥은폐엽 절제술후단순흉부 X 선사진에서어느퍼l 엽을철제하였 는가를말하는것운불가능하다고까지 다 3 ) 젤라말하고있 -19 2( 6.0) 20-29 4 5 9(27.3) 30-39 4 6 10(30.3) 4049 3 2 5 (15.1) 50-59 2 3(9.0) 60-4 0 4(1 2. 1) Tota! 1/j 15 33 (54.5) (45.5) (100) 페문점의 위치는 Simon의 방법에 의하여하폐기저 동액과상엽에서비교적큰정액과만냐는정 4) 무로 정 하고수솔선이냐후의혜운점의위치연화는늑골후측의 6 번째하연에서 8 번째하연까지혜운정을지냐는 수 직션을그어 4 동분하여어느구역에속하는가를판찰 하였다. 3 혈판분포 저자들은본입상연구에서역행성무로수슐기록을참 폐야의렬판분포는 Simon 방법에의하여 상부에서는 고로하여 혜엽절제를확인한다음수솔선흉부 X 선사 진과수술후흉부 X 선사진에 나타냐는여러가지해부학 적 변화를분석하여어느에엽을절제하였는가를정확 하게일러주는소견을찾아보았다. 재료및 방법 A. 연구대상 1975 년 3 월부터 1980 년 12 월까지의사이에가폴럭 의과대학부속성모영원에서 혜영절제술을받은환자 82 에중적어도 2 개월이상그리고 5 회이상방사선학척추적조사를실시하였던 33 예를대상으로하였다. 대상자의성별및연령옐분포는 Table 1 과같다. 최연소자는 6 개월이었고최연장자는 69 셰이었다 B 연구방업 혜엽절제술전및 후흉부 X 선사진에서각각폐기저동 액 (pulmonary basal a rt e r y) 폐운정, 혜야의혈판분포, 횡격악의높이및 늑골의형상등을판찰하였다 l 혜기저동액 혜엽절제솔전및후단순흉부 X 선사진에서혜기저동액의안지여부를판찰하였다 (Fig. 1) 2. 폐운정 Fig. 1. Good-visualization of right pu!monary basal artery(arrow) on preoperative chest roentgenogram -711-
상혀 l 야를내외로이둥분하는곡션을그어이선에교차 하는혈판수를계측하였다좌하부에서는심횡격동 ((ar diophrenic 나 ng l e) 에서 45 각도로상외측 A 로직선을그 어 의 교차하는혈판수릎계측하였고우하부에서는종격동 정중선에서좌측싱횡격동거리만큼의우횡격막에서 45 각도로상외측으로직션을그어교차하는혈판수플 계옥하였다 4. 횡격막 횡격악의수준을측정하였는데건즉횡격악 ( normal side di a phr agm) 을기준으로가장높운점을잡아평행 션을그어반대측의가장높은횡격막과의거리를측정 하였다. 5 느고.., "- 절제된늑골이몇번째인가를판찰하였다. 성 적 1. 혜엽절제부위및질환별분포는 Table 2 와같 마 2. 폐기저동액의인지여부는 Table 3 과같다. 상혜 영절제에서는수술전후에 좌우모두 100 % 에서 인지가 능하였고하폐엽절제에서는수술후에좌우모두 수술전 에 비해폐기저동액의인지가매우어려웠다 (P <O. OO I ) (Fig. 2) 3. 폐운정의변화는 Table 4 와같다. 좌우모두 상 혜엽절제와하에엽철제간의수술전후페운정의 위치변 화가유의차가없었다. 4. 혈판분표의변화는 Table 5 와같다. a 우상혜엽절제후의정우우상혜야의혈판계수의 연 Fig. 2. No n -v i s\ 때 iza t io n of right pulmonary basal artery after right lower lobectomy on chest roentgenogram 화는좌상혜야의혈판계수의변화에매하여감소하였으 냐동계척유의차는없었다. 하우폐야혈판계수의변화와 하좌혜야혈판계수의변화와도유의차가없었다. b 좌상엽절제술후의경우좌상폐야혈과계수의강소 는우상혜야헬판겨 l 수의변화에비해현저하였다 ( P < 0.05) 하좌혜야혈판계수의연화와하우페야혈판계 수의변화도유의차가없었마. Table 2. Correlation with disease & lobectomy Disease RUL LUL RLL LLL Total (%) Bronchiectasis Tuberculosis 5 2 Bronchogenic ca Alveolar cell ca Foreign body Pneumonia Bullae Chronic inflam 3 12 13(39.4) 이9(27.3) 5(15.2) 2( 6. 1) 1 ( 3.0) 1( 3.0) 1( 3.0) 1( 3.0) (1 00) Total (%) 6 (18.2) 6 (1 8.2) 4이4껴/ 8 (24.2) 13 (39.4 ) 33-712-
Table 3. Findings of Basal Artery Table 4. Change of Hila{ Point Lobectomy Case Visualization case (%) Lobectomy Case Rt Lt RUL 6 RLL 8 LUL 6 pre op 6 (100) post op 6 (1 00) pre op 7 (89.5) post op 0 (0) pre op 6 (1 00) post op 6 (1 00) preop 10 (76.9) post op 0 (0) RUL 6 LUL 6 RLL 8 pre op 1.50 :t 1.22 2.17:t O.75 post op 1.5ü:t 1.22 2.33:t O.82 pre op 2.33 :t O.52 1.50 :t0.84 post op 2.33 :t 0.82 1. 17:t0.41 pre op 3.10:t1.42 2.17:t 0.87 post op 2.87:t 1.01 2.13 :t0.94 pre op 2.56:t 0.57 2.87:t 0.65 post op 2.57:t 0.69 2.85 :t0.72 c. 우하영철제솔후의정우우상폐야혈판계수의변화는좌상혜야혈판계수의변화에비해유의차가없었다. d. 좌하엽절제술의경우좌상혜야첼판계수의감소는우상폐야혈판계수의변화에비해현저하였다 (P < O. 05). 5. 횡격악의위치변화는 Table 6 과같다퍼1 엽절제한쪽의횡격악이반대옥과비교해서항상거상했으나좌우모두 상혜엽철제술과하폐엽절제술간에횡격막거상의유의차가없었다. Table 6. Findings of Elevated Diaphragm Compared with Normal Side (cm) Lobectomy Case Rt Diaph. Lt Diaph. RUL 6 2.45:t l.40 LUL 6 2.50:t 2.14 RLL 8 2.47 :t 1.72 2.24:t1.62 Table 5. Vascular Count of Upper Lung & Lower Lung Lobectomy Case RUL LUL RLL LLL RUL 6 pre op 5.83:t1.47 8.00:t 1.41 7.50:t 2.35 7.50:t 1.87 post op 5.50:t 2.17 8.33:t1.75 7.50:t 2.59 7.33:t2.34 LUL 6 pre op 8.33:t 1.5 1 8.00:t 1.67 8.17:t 1.17 7.00:t0.89 RLL 8 post op 8.67 :t 1.21 6.17 :t0.4 1 8.00:t0.63 6.50:t0.55 pre op 7.69 :t 1.24 8.42:t 1.02 post op 6.18 :t 2.17 8.5?:!: 1.49 pre op 8.62 :t1.02 7.02:t 1.84 post op 8.53 :t 0.93 5.71 :t 1.22 Table 7. Resected rib Lobectomy $th 6th 7th 5+6th non Total RUL 5 6 (18.2) LUL 3 2 6 (1 8.2) RLL 4 3 8 (24.2) LLL 5 7 13(39.4) Total 17 13 1 33 ( %) (5 1.5) (39.4) (3.0) (3.0) (3.0) (1 00) - 7 13-
6 절제된늑골은 Table 7 과같다. 폐엽절제시 5, 6 벤째가제일않았으며좌우오우상퍼l 엽절제와하씌l 엽 절제간에결제된늑골의위치에유의차가없었다. 고 찰 혜연절제술후흉부 X 선상의 변화에대하여수숭직후엔 소량의기흉이냐늑악액이보이며소량의 공기가종격 옹이나피하조직에 보인다고하였다 5 ) 수일후에 낭아 있는에엽들이정상인경우엔비교척 빨리 비어있는부 분을채우기위하여 팽창을하게되며, 상엽절제술후에 는하엽이 상부로팽창됨에 따라하엽의 기판지 및혈판 이 상부외측으로이동되며, 하엽결제술후에는상엽의팽 창및 이동이일어나게 된다 5 ) Kirsh둥윤상엽이냐 하엽의 결제술후에는 중엽이나 설상엽이 주로이동을하며, 설상엽이나중엽의 절제술 후에는양측의상하엽이 약간의 이동만을나타낸마고하 였다. 그러냐낭아있는폐에 질명이냐늑막유착이있을 경우에는 이런정상적인혜의재정열 1 일어냐지 않고 술후의빈공간이 낭게 된다고보 하였마 6 ) Silver 웅은종격동및 횡격악의변위는고정된조직 들에의해어느정도한계가있으므로폐엽절제술후에는 동측폐의혈판분포의재 정열양상및 동측페푼이 반대 측에비해작고왜곡되는정이흉부 X 선상수술의유무 를결정하는데 가장중요하다고말하고있다 5 ) Grainger 둥윤혜영절제숭을받았다는 간접소켠 S로서 는펴l 야에 대단히 척은음영강소 ( t rausluceucy), 폐운 의 모양및 크기의연화, 혈판의재분포, 절제된 늑골 과수술시혈판, 기판지둥에 봉합 로사용한작은 금속성물철이혜문근처에나타냐는것둥무로얼영하였다 3 ) 그러나이렌소견들윤혜엽결제술의유우를찾는데는유용하지만, 혜영철제술의부위촬결정하는데큰도웅을주지않는것같다. Proto 둥윤폐영절제는에용적강소가있고펴 l 엽허탈 ( lobar collapse) 을닮을것으로보고하였다 7 ) 저자들은혜엽철제솔받기전에이미혜엽허탈소견을냐타낸증례분석에서는펴 l 헬판수의계측, 혜운정의이동, 횡격악의상송둥은수술전이냐후에큰차이가없는것을확인할수있었다또한늑골의결제양상으로도폐엽절제부위를결정하는데는옐로도웅을주지웃하였다. 저자들은에엽철제술후에폐기저동액의인지여부에대해조사한결과, 펴l 엽의절제부위를결정하는데애우중 요하다는것올감낼하였다. 이온상상엽절제술에서는모 두혜기저동액이보여야하고, 하혀 엽절제술후에는보이지않하여야한다. 저자들이판찰한결과에서는상억l 엽절제술후에는모두 (1 00% ) 폐기저동맥이보였으며, 우하폐엽절제술의경우에서는솔선에 7 에에서보였고, 1 에에서는명뻔에의해혜기저동액이소실되어안지할수없었으냐, 술 후에는오우안지할수없었다 좌하엽절제슐에서는술 전에 1 0 예에서폐기저동액이인지가능하였고, 3 예에서 는병변에의해폐기저동액이소실되어안지할수없었 으냐, 숭후에서는모두인지할수없었다. 또한횡격악의위치변화에대한저자들의피아찰에서는 혜엽절제술을받은쪽의횡격막이거상되었다. Pr o to 둥은폐엽절제후의흉부 X선소견이폐엽허탈을 닮는다고보고하였으나, 펴 l 엽허탈에서는직정소견인국 소음영증가 (!ocal increased densit y) 가냐타냐는반연 폐엽결제후에서는이러한음영이보이지않으므로양자 의강옐이가능하다고생각한다. 또한폐엽결제후변화와펴l 발육부전 (pulmonary agenesis), 폐형성부전 (pulmonary hypop l asic ) 및 Swyer J ames 증후군과는전자에서는늑골절제와수숭후늑악 변화둥이냐타냐고 j 후자에서는그러한소견이냐타나지 않으므로강열이가능하다그러나혜발육부전환자가 다른원인으로늑막변화를동측에보이는경우에는늑 골절제없이펴 l 엽절제술을시행한경우와의강별진단이 거의울가능하다. 그와는반대로늑골절제없이혜엽절 제슬을받운환자중에서늑막반응이거의마소실되어 혜야에 이상증가음영이안보이는경우에는상기질환들 파의 강멸이매우힘들게된다. Rabin 웅운 Swyer - James 증후군에서호기 X선사진을 촬영할정우종격동이반대옥으호이동하고 동옥이완 전히팽창된채 냥아있는데비해 반대측폐헐판들 l 밀 집되는현상을발견하고, 이와같이폐기종과 폐발육부 선을동반하는현상이 Swyer - J ames 증후군을가리키 는소견이라고하였다 8 ) 그러냐우리들의임상연쿠는 역행성으로시도되었기때문에혜영철제술후에호기사진 을썩지 않아혜영절제술후의환자에서도이러한 헨상 이 일어냐는지의여부에판하여서는조사할기회가없 었다. 따라서이문제에대해서 추후연구가있어야하 겠다. -714 -
결 론 그외의혈판분포의연화, 횡격막의거상, 절제된늑골 둥윤단지혜엽절제을시사하는소켠에불과하다. 1975 년 3 월부터 1 9RO 년 12 월까지가폴릭의과대학부속성모영원에서폐엽철제술을시행하였던환자 R 2에중임상기록부와흉부 x- 선사진들의추적조사가가능하였고가능한한수술후 2 개월이상지난후선체적펴l 야플알아볼수있는흉부 x - 선사진을촬영하였던 33 예플대상 2... 로역행성으로철제된혜엽올얄고펴 엽철제술선후의단순흉부 x- 선사진올비교하여폐엽철제슐후에냐타냐는, 소견을종합하여마읍과같운결론을얻었다. I 혜영절제술올받은환자 33 예중, 상영철제술을받은 1 2예에서솔전후모두 000% ) 에서폐기저동액을인지할수있었으며, 우하엽젤제술을방윤 8 예에서는우폐기저동액이술전 7 예 (87.5%) 에서보였으냐술후에는모두인지할수없었다. 좌하엽절제술을받은 13 에에서는좌폐기저동액이술전에 10예 (76.9%) 에서보였 냐술후에는모두인지할수없었다. 2 혈판분포의연화는좌측혜엽절제술후에는동흑의상폐야혈판수가술천에비해현저히강소하였고 (P< 0.05), 우측폐엽젤제술후에는우측상페야혈판수가솔전에비해감소하였다. 이는빈공간을애우기위한대상성변화를나타내는것이다. 3. 횡격악의변화는모두혜영철제솔후에혜엽절제숭을받은쪽에서상송을보였다. 4. 절제펀늑골은 5, 6 언째가각각 51. 5%, 39.4 % 로않았다. 5. 이상을종합해보연혜엽절제부위의위치를결정 REFERENCES 1. Langstone HT, Pantone AM, Melamed M The postoperatlve chest. 2nd Ed 750-223, Thomas, Springf.'eld and IlIinols, U. S.A., 7958. 2. Goodman LR Postoperative chest radlography: A Iternatíons after major thoracic surgery. AJ R 734:803-873, 7980. 3. Grainger RG, Pierce JW : Chest trauma; Irradiatfon; The operative chest. In Sutton D(Ed): A textbook of radiology and immaging. 3rd Ed Vol 7:4044 75 Churchill Livingstone, London, 7980. 4. Simon G The antierior view chest radfolgraphíc criteria for normafity derived from a baslc anafysis of the shadows. Clin. Radiol. 26:429437, 7975. 5. Silver AW, Espinas EE, Byron FX The fate ofthe postresection space. Ann Thorac. Surg. 2:377-326, 7966. 6. Kirsh MM, Rotman H, Behrendt, et al : Compfications of pulmonary resection. Ann. Thorac. Surg. 20:275-236.7975 7. Proto AV, Tocino I Radiographic manifestations. In lobar colfaspe. Seminar in Roentgenof. 75 : 77 7-773, 7980. 8. Rabin CB, Baron MG : Radiofogy of the chest. 2nd Ed : 397-393, Wiffiams and Wilkins, London, 7980 하는가장중요한소견은혜기저동액의인지여부이며, -715-