대흉외지 6;39:9-926 임상연구 내시경을통한식도 - 위문합술의질평가 - 경부와흉부문합의비교 - 심재훈 * 최영호 * 김현구 * 백만종 * 김학제 * Assessment of the Quality of Esophago-gastric by Endoscopic Examination -Cervical Versus Intrathoracic - Jae Hoon Shim, M.D.*, Young Ho Choi, M.D.*, Hyun Koo Kim, M.D.*, Man-Jong Baek, M.D.*, Hark Jei Kim, M.D.* Background: Mortality and morbidity of anastomotic complications after esophagectomy have gradually decreased in recent years. However, swallowing difficulties and reflux symptoms after esophagogastrostomy continue to be a burden jeopardizing the quality of life. In the present study, we evaluated the quality of esophagogastrostomy by analyzing anastomotic stenosis and reflux esophagitis. Material and Method: A retrospective analysis was made in 74 patients who underwent esophagogastrostomy after esophagectomy by one surgeon between January 1995 and December 4. 53 patients of them received endoscopic examination during follow-up (29±23.6 months, range 5~ 111 months). Reflux esophagitis and stenosis at anastomostic site were analyzed according to the techniques and locations of esophagogastrostomy. Result: The median age at the time of repair was 6.3±8.87 years (range 3 9~81 years). 23 patients received a hand-sewn esophagogastric anastomosis and patients a circular stapled one. There was no significant statistical difference in terms of anastomotic stenosis (p=.64) and reflux esophagitis (p=.41) between the two groups. Cervical anastomosis was performed in 26 patients and intrathoracic anastomosis in 27 patients. No significant statistical difference in anastomotic stenosis between the two groups was found (p=.44), but reflux esophagitis was noted in 3 patients in the cervical anastomosis group and 14 patients in the intrathoracic anastomosis group (p=.3). Conclusion: Cervical anastomosis was supposed to have a better quality of esophagogastrostomy by lowering the risk of reflux esophagitis. In the future, the comprehensive study including a patient's subjective symptom and Barrett's metaplasia should be performed in larger cases. (Korean J Thorac Cardiovasc Surg 6;39:9-926) Key words: 1. Esophageal cancer 2., surgical 3. Endoscopy 4. Quality of life 서론식도절제술은식도암의유일한근치술로서수술전후의사망률은과거 4% 에이르렀으나, 수술기법의향상과술 후관리기법의발전으로인해최근평균 % 정도로감소하였고, 일부대형병원에서는 3% 대로보고하고있다. 식도절제술후대용장기로위장튜브및공장, 대장이사용되고있으며, 이중공장의경우문합에충분할정도의 * 고려대학교의과대학구로병원흉부외과 Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Guro Hospital, Korea University College of Medicine 본논문은제 37 차대한흉부외과추계학술대회에구연발표되었음. 논문접수일 :6 년 8 월 25 일, 심사통과일 :6 년 월 2 일책임저자 : 최영호 (152-73) 서울시구로구구로동 8 번지, 고려대학교의과대학구로병원흉부외과 (Tel) 2-818-673, (Fax) 2-866-6377, E-mail: kughcs@korea.ac.kr 본논문의저작권및전자매체의지적소유권은대한흉부외과학회에있다. - 9 -
심재훈외 Assessment of the Quality of Esophago-gastric Table 1. Characteristics of patients Mean age (years) 6.3±8.87 (39~81) Male : Female 5.62:1 Follow-up duration (months) 29±23.6 (5~111) Reflux symptom 15 (28.3%) Reflux 17 (32.1%) LA - A 7 (41.1%) LA - B 7 (41.1%) LA - C 1 (5.8%) LA - D 2 (11.7%) Stenosis (18.5%) LA=Los Angeles classification. 길이를확보하는과정에서의기술적어려움과공장의혈류공급의특성상지나친꼬임 (excessive kinking due to the particular blood supply of the jejunum) 등으로인해사용빈도가적은편이다 [1]. 위관 (gastric tube) 은대장에비해동맥경화성질환의영향이적어상대적인혈류공급의원활함과강내세균의상대적희소성, 그리고문합부위가한곳만필요한점등의이점으로, 복부수술의기왕력이있거나종양의심한위침범등의금기증이되지않는한식도절제술후의대용장기로서선호되고있다 [2]. 식도-위문합의수술기법향상과술후관리기법의발전은문합부누출, 폐렴등의위험한조기합병증을감소시켰고, 이로인해이전보다더환자의삶의질이중요한고려대상이되고있다. 그러나정작수술후환자의삶의질에중요한영향을미치는위식도역류와이에따른증상및문합부위의협착은상대적으로간과되고있는경향이있다. 위식도역류가있는경우역류자체의넘어오는느낌, cervical heartburn, 식도염으로인한통증과객혈, 연하통, 야간흡인, 야간기침및이로인한수면장애, 기면, 영양장애, 사회적고립등으로전반적인삶의질의저하를가져올수있으므로, 식도절제술후역류발생에대한원인규명과치료가점차중요하게대두되고있다. 본연구에서는식도절제술을시행받은환자를추적관찰하여, 위식도역류와문합부의협착을종합적으로분석한후식도-위문합술의질적평가를하고자하였다. 대상및방법 대상환자는 1995년 1월부터 4년 12월까지식도절제술후식도-위문합을시행받은환자로총 74명이었다 Table 2. The Los Angeles classification of reflux esophagitis Grade A One or more mucosal breaks confined to the mucosal folds, each no longer than 5 mm Grade B At least one mucosal break more than 5 mm long confined to the mucosal folds but not continuous between the tops of two mucosal folds Grade C At least one mucosal break continuous between the tops of two or more mucosal folds but not circumferential Grade D Circumferential mucosal break (Table 1). 이중외래추적기간동안내시경을시행받은 53명의환자를대상으로환자들의병력, 수술후투약내용, 문합위치, 문합방법, 내시경소견상역류성식도염의존재여부와문합부협착유무및시행되어진중재적시술등에대해후향적으로조사하였다. 외래추적기간은마지막으로외래를방문한시점까지로하였다. 역류성식도염의분류는 Los Angeles classification[3](table 2) 에근거하였고, 문합부협착은중재적시술에의해문합부확장이필요한정도인경우로정의하였다. 문합의위치따라경부문합을시행한군과흉부문합을시행한군그리고, 문합의방법에따라흡수성봉합사를사용한군과기계봉합을시행한군으로각각구분하고, 각군에따른역류성식도염의존재여부와협착의빈도를비교하였다. 결 대상환자는총 53명으로이중남자환자가 85%(45명 ) 였고, 수술당시연령은 6.3±8.87세 (39~81) 였다. 26명의환자에서경부문합을시행하였고 27명의환자에서는흉부문합을시행하였다. 식도-위문합을흡수성봉합사로시행한경우가 23명, Circular end-to-end anastomosis stapler (EEA) 를이용한경우가 명이었다. 평균추적관찰기간은 29±23.6개월 (5~111) 이었다. 53명의환자중 23명의환자는수술후역류증상의치료목적으로, 한편으로는예방적차원에서양이온펌프저해제 (proton pump inhibitor) 를처방받아복용중이었고, 위-식도역류증상을호소하는경우는 15명 (28.3%) 이었다. 내시경검사에서실제로역류성식도염소견을보인환자는 17명 (32.1%) 이었는데, 역류증상을호소하는환자 15명중 13명 (86.7%) 에서실제로역류성식도염을내시경검사상확인할수있었고, 4명 (.5%) 의환자에서는외래방문 과 - 921 -
대흉외지 6;39:9-926 p=.2 p=.44 No reflux Reflux No stenosis Stenosis Cervical Intrathoracic Cervical Intrathoracic Fig. 1. Comparison of reflux esophagitis and anastomotic stenosis between cervical and intrathoracic anastomosis. p=.41 p=.64 No reflux Reflux No stenosis Stenosis EEA Manual EEA Manual Fig. 2. Comparison of reflux esophagitis and anastomotic stenosis between machanical stapler and manual hand-sewn anastomosis. 시특별한증상이없었으나추적내시경검사에서역류성식도염이확인되었다. Los Angeles classification에따른분류상 Grade A 7명 (41.1%), Grade B 7명 (41.1%), Grade C 1 명 (5.8%), Grade D 2명 (11.7%) 이었다. 문합부위에따른위식도역류발생은경부문합을시행받은환자군에서 3명 (12%), 흉부문합군에서 14명 (52%) 으로통계적으로유의한차이를보였다 (p=.2)(fig. 1). 추적상부위장관내시경검사에서 명 (18.5%) 의환자에서문합부위의협착소견이관찰되었으며, 이중 7명의환자에서내시경적확장술이시행되었으며 2명의환자에게스텐트삽입술이시행되었다. 2명의환자에서는종양의재발로인한내강의협착소견을보였다. 문합부위에따른협착의빈도를살펴보면경부문합을시행한환자에서 6명 (23%), 흉부문합을시행한환자에서 4명 (14%) 으로, 문합부위에따른협착의빈도는통계적으로유의한차이 를보이지않았으며 (p=.64), 식도-위문합의방법에따른협착이나 (p=.64), 역류성식도염의빈도차이도확인할수없었다 (p=.41)(fig. 2). 고찰식도암에있어서식도절제술이현재까지유일한근치술로여겨지고있으나현재까지도 overall cure rate는실망스러운수준이다. 그러나최근수술기법및술후관리기법의향상으로인하여이전과비교하여사망률과이환율, 근치율이많이개선된것으로보고되고있다. Lerut 등 [4] 의보고에의하면숙련된병원에서의술후사망률은 5% 이하이며, 전체 5년생존율도과거 % 대에서 ~ 4% 로향상되었다. 이러한수술성적의향상으로인하여이전보다도수술 - 922 -
심재훈외 Assessment of the Quality of Esophago-gastric 후환자의삶의질이점차중요한고려대상이되고있다. 많은식도절제술후의합병증중에서문합부의누출과같은술후조기합병증은식도절제술의이환율및사망률을크게증가시키는요인이지만, 문합부협착과같은만기합병증은식도절제술의고식적인효과를감소시키는요인으로서, 이들에관여하는인자를규명하고개선하고자하는노력은환자의수술후삶의질의향상에직접적인연관이있다고볼수있다. 위식도역류가있는환자가느끼는주관적인증상으로는역류자체의넘어오는느낌, cervical heartburn, 식도염으로인한통증과객혈, 연하통, 야간흡인, 야간기침등이있으며, 삶의질과관련하여수면장애, 기면, 영양장애, 타인앞에서의식사를꺼림으로인한사회적고립등의문제까지발생할수있고, 병리학적으로식도염, 위장협착의가능성, 바렛식도, 발암가능성등의문제가수반될수있다 [4]. 식도절제술후발생하는위식도역류증의주된병태생리는정상적인역류방지기능 ( 하부식도괄약근, His and diaphragmatic sling의각 ) 의절제및파괴, 흉곽내음압과복강내양압으로인한역류의증가로, 이는식도절제술후어쩔수없이수반되는것으로여겨지고있으며, 이외에도 pyloric drainage, 위운동의변화, 위튜브로부터의산분비의복귀, 잔여식도의운동장애등이위식도역류와관련된인자로보고되고있다. 여러문헌에서식도-위문합후식도염의발생률이 % 를넘는것으로보고되고있으며, 식도절제술을시행한환자의 6~8% 에서위식도역류에의한증상을호소하는것으로보고되고있다 [5]. Shibuya 등의연구에의하면 71.6% 의환자에서수술후역류성식도염이내시경에서관찰되었는데, 이는이전연구에비하여역류성식도염의빈도가매우높다는결과를보였는데, 이는식도암환자의수술후생존기간이늘어남에따라외래추적관찰에서역류성식도염의증상을호소하는환자들이더많이생겼고, 또한저자들이보다더위-식도역류에대해관심을가졌음에기인한것으로설명하고있다. 이연구에서흉부문합의경우에서경부문합을시행한환자들과비교해통계적으로유의하게역류성식도염의발생률이높은것으로보고되었다 (56.4% vs. 88.6%)[6]. 본연구에서전체 53명의환자중위식도역류에의한증상을호소하는환자는 15명 (28.3%) 이었으며, 실제역류성식도염을진단받은환자는 17명 (32.1%) 으로기존의연구들과비교해상대적으로낮은빈도를보였다. 문합부위에따른역류성식도염의발생빈도는경부문합의경우 3명 (12%), 흉부문합에서 14명 (52%) 으로 통계적으로유의하게흉부문합에서발생률이높았는데, 이는이전의다른연구결과들과일치한다. 이러한문합부위차이에따른역류성식도염의빈도차이에대해 Bemelman 등 [7] 과 Dragojevic 등 [8] 은문합부위가낮을수록보다많은부분의위장이양압의복압에노출됨으로써, 보다많은역류를유발하는것으로설명하였다. 수술기법의향상으로인하여수술후문합부의누출빈도는최근많이감소하였으나, 상대적으로문합부협착의발생빈도는 ~56% 로높게보고되고있다 [9]. 문합부에협착이발생하는경우식도절제술의주요목적중의하나인연하곤란해소의실패를가져오므로, 수술후환자의삶의질향상을위해문합부협착에관련된인자에대한연구가더필요할것이다 []. 문합부의협착에관여하는인자는명확히밝혀지지않았으나 Dewar 등 [11] 및 Pierie 등 [12] 의연구에의하면문합부누출의유무, 수술중출혈및실혈, 위장튜브의부족한혈류공급또는분포가관여하는것으로밝혀졌으며, Honkoop와 Siersema[13] 는경부문합시협착에관여하는가능성있는인자로환자의나이, 성별, 과거내과적인병력, 투약이력, 폐기능, 수술시간, 위장튜브의위치, 문합방법, 수술중실혈량, 수술당시암의병기, 항암치료및방사선치료의여부등의인자중에서수술전심장질환의여부와문합방법, 그리고수술후누출의유무가유의한의미를가지고있다고보고하였다. Honkoop와 Siersema의연구에서수술전심장질환을가지고있는환자의 53% 에서협착이발생되었으나, 그렇지않은군에서는 4% 에서만협착이발생 (p=.3) 되었고, 수기봉합과기계문합군에서는각각 35%, 48% 로기계문합군에서더협착이빈발하였으며 (p=.4), 수술후문합부의누출이있는경우 57% 에서문합부협착이발생하였으나누출이없는경우에는 38% 에서협착이발생하여 (p=.2), 통계적으로유의성을보여주었다. 본연구에서는수술전심장질환의기왕력을가진환자가 1명밖에포함되지않아심장질환의여부와문합부협착과의관계는알수없었다. 문합부위에따른협착의빈도를살펴보면경부문합을시행한환자중 6명 (23%), 흉부문합을시행한환자중 4명 (14%) 으로, 문합위치에따른협착의빈도는통계적으로유의한차이를보이지않았다 (p=.64). 문합부의누출이많을수록문합부협착의발생이증가하는것으로보고되고있고, 문합방법즉, 기계문합과수기문합에따른유출빈도에관한연구가많이보고되고있다 []. Valverde 등 [14] 과 Law 등 [15] 이각각흉부문 - 923 -
대흉외지 6;39:9-926 합의경우에서수기문합과기계문합에따른문합부누출에대한 randomized study를시행하였고, Hsu 등 [] 과 Laterza 등 [16] 이각각경부문합에있어서 randomized study 를시행하였다. 많은인자들이수술후식도-위문합부의누출및협착의발생에관여하나, 기술적인실패 (technical error) 와위관의 occult ischemia가그중가장중요한것으로여겨지고있다. 기계문합의경우문합의과정을간편하게함으로서수술시간의절약을가져올수있는데, 이는기계문합이선호되는하나의중요한이유이다. 많은 non-randomized study에서기계문합을시행했을경우가 hand-sewn 의경우보다문합부의누출이적은것으로보고되었으나, Urschel 등 [17] 의 meta-analysis에서는기계문합이수기문합에비해문합부의누출에통계적으로유의한우월성을보이지는못한것으로보고되었다. 이 meta-analysis에서수기문합군과기계문합군의비교위험도는수술사망률.45, 문합부누출.79, 문합부협착.6, 심장질환이환율.99, 폐질환이환율.93로조사되었고, 각각의 p-value 는.5,.43,.21,.97,.72로모든경우에서통계적으로유의한차이를확인할수없었다. 본원에서수술을시행받은환자군에서는식도-위문합을흡수성봉합사로시행한경우가 23명, EEA를이용한경우가 명이었으며, 기계문합을시행한군에서협착및역류성식도염의빈도가다소낮게조사되었으나, 통계적으로문합방법에따른협착이나 (p=.64), 역류성식도염의발생빈도 (p=.41) 에유의한차이점은발견할수없었다. 수술후발생하는역류성식도염의중요성이점차커지면서이에대한수술적치료방법에대한고찰이필요할것으로생각된다. 현재식도절제술및흉부문합후발생하는역류의방지를위한여러가지수술기법들이보고되고있다. Demos 등 [18] 은 intercostal pedicle esophagogastropexy를시행한 69명의환자들에대한 26년간의추적관찰결과를통해 intercostal muscle graft가흉부문합후의위식도역류염을막는데훌륭한성적을보였다고발표하였으나그술기상의어려움으로널리사용되고있지는못하고있다. Yalav와 Ercan[19] 은 Globe-type antireflux technique을보고하였는데, 이방법은기전은명확하지않으나문합부를가능한한원위부로하여위장관의앞쪽면에위치하게하며, ml의근위부 reservior를만들어줌으로써, 역류증을조절하는데효과가있는것으로보고하였다. Okada 등 [] 은 42명의환자에서 posterior invagination technique을시행하여효과적인역류치료효과를보였으며, 이술기가경부문합에서도사용가능할것이라고하였다. Fundoplication은일반적인 gastroesophageal reflux disease에서효과적인술기로널리인정받고있으나, 식도절제술후의위식도역류방지목적으로는널리시행되지않고있다. Butterfield가하부식도의고식적절제술후시행한 fundoplication에대해보고하였고, Lerut 등 [4] 은식도암과근위부위암의절제술중시행한 fundoplication에대해보고하였다. 전통적인 fundoplication을식도절제술후의환자에게적용하는것은어려움이있으나, 변형된형태의 fundoplication은적용가능할것이다. 결 본연구에서식도-위문합시경부문합은흉부문합과비교하여문합의협착의빈도에차이가없으면서, 역류성식도염에있어서통계적으로유의하게낮은발생빈도를보여주고있다. 또한, 식도암의수술에서경부문합이흉부문합보다더여유있는절제범위를제공한다는장점까지고려한다면, 식도절제술및위-식도문합시특별한금기증에해당하지않는다면경부문합을선호할수있을것으로생각된다. 문합방법에따른역류성식도염과협착의빈도에서는유의한차이를발견할수없었으나, 수술시간의단축등의몇몇장점으로인해기계문합을선호할수있을것으로생각된다. 향후지속적으로식도암에있어서수술기법과술후관리의향상으로인하여, 문합부의역류로인한증상과환자의일상생활의삶의질에대한중요성이강조될것으로생각되며, 이에따른적극적인 anti-reflux 수술에대한고려도필요할것으로생각된다. 론 참고문헌 1. Lerut T, Coosemans W, Decker G, De Leyn P, Nafteux P, Van Raemdonck D. Anastomotic complications after esophagectomy. Dig Surg 2;19:92-8. 2. Linden PA, Swanson SJ. Esophageal resection and Replacemen. Int: Sellke FW, del Nido PJ, Swanson SJ. Sabiston & Spencer Surgery of the Chest. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders. 5;64-1. 3. Armstrong D, Bennett JR, Blum AL, et al. The endoscopic assessment of esophagitis: a progress report on observer agreement. Gastroenterology 1996;111:85-92. 4. Lerut T, Coosemans W, De Leyn P, Van Raemdonck D, - 924 -
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대흉외지 6;39:9-926 = 국문초록 = 배경 : 식도 - 위문합의수술기법향상과술후관리기법의발전은문합부누출, 폐렴등의위험한조기합병증을감소시켰지만, 수술후환자의삶의질에중요한영향을미치는문합부위의협착또는위식도역류에의한증상은상대적으로간과되고있는경향이있다. 본연구에서는점차중요시되고있는식도암환자의수술후의삶의질과관련하여식도 - 위문합부의협착과역류를종합적으로분석하여, 식도 - 위문합술의질적평가를시행하고관련된인자들에대한분석을하고자하였다. 대상및방법 : 고려대학교구로병원에서 1995 년 1 월부터 4 년 12 월까지식도절제술후식도 - 위문합술을시행받은환자들중, 외래추적기간중내시경을시행받은 53 명을대상으로환자들의병력, 수술후투약내용, 문합위치, 문합방법, 내시경소견상역류성식도염의존재여부와문합부협착유무및시행되어진중재적시술에대해조사하였다. 결과 : 총 53 명의환자중남자환자가 85% (n=45) 였고, 수술당시연령은 6.3±8.87 세 (39~81 세 ) 였다. 평균추적관찰기간은 29±23.6 개월 (5~111) 이었다. 식도 - 위문합을흡수성봉합사로시행한경우가 23 명이었고 EEA 를이용한경우가 명이었으며, 문합방법에따른협착이나 (p=.64) 이나역류성식도염의빈도차이는없었다 (p=.41). 문합위치가경부인경우는 26 명, 흉부인경우는 27 명이었으며, 문합위치에따른협착의빈도는차이가없었으나 (p=.44), 역류성식도염은경부문합 26 명중 3 명 (12%) 에서만발견되어흉부문합군 (52%) 에비해통계적으로유의한차이를보였다 (p<.1). 결론 : 식도 - 위문합시경부문합은흉부문합에비해문합부협착의빈도는차이가없고, 역류성식도염의빈도는현저히적으며, 식도암의경우더여유있는절제면을제공할수있는장점이있으리라판단된다. 따라서식도절제술및위 - 식도문합시특별한금기증에해당하지않는다면경부문합을선호할수있을것으로생각된다. 문합방법에따른역류성식도염과협착의빈도에서는유의한차이를발견할수없었으나, 수술시간의단축등의몇몇장점으로인해기계문합을선호할수있을것으로생각된다. 향후식도암의수술기법과술후관리의향상으로인하여문합부위의역류로인한증상과환자의일상생활의질에대한중요성이지속적으로강조될것으로생각되며, 이에따른적극적인 anti-reflux 수술에대한고려도필요할것으로생각된다. 중심단어 :1. 식도암 2. 문합 3. 내시경 4. 삶의질 - 926 -