증례보고 피부프로토테카증 1 예 을지대학교의과대학을지병원피부과학교실, 진단검사의학과교실 * 문형식 이현경 박건 채정돈 * 손숙자 = Abstract = A Case of Cutaneous Protothecosis Hyung-sik Moon, June Hyun-kyung Lee, Kun Park, Jung-don Chae * and Sook-ja Son Department of Dermatology, Department of Laboratory Medicine *, College of Medicine, Eulji University Cutaneous protothecosis is a rare skin infection, caused by the genus prototheca, especially Prototheca wickerhamii. A 73-year-old woman had a painful, ulcerative patch and oozing plaque on left wrist and dorsum of hand for 2 months. Biopsy specimen revealed thick walled morula-like sporangia in the dermis. P. wickerhamii was isolated in the culture. Oral itraconazole therapy for 8 weeks is not satisfactory. New skin lesion is formed. After oral fluconazole therapy, patient's skin lesion is improved. [Kor J Med Mycol 2007; 12(2): 70-74] Key Words: Cutaneous protothecosis, Prototheca wickerhamii, Fluconazole 서 론 프로토테카증은 Prototheca 균종에의한만성질환으로세계적으로넓은분포를보이나인체에감염은드물다고알려져있다 1. 1964년 Davies 등에의해인체에감염이보고된이래, P. wickerhamii, P. zopfii, P. stagnora, P. moriformis, P. ulmea 의균주가알려져있으며이들은나무, 토양, 깨끗한물에서식한다 2. 인체에감염될경우에는대부분에서 Prototheca wickerhamii가원인이되고있다 3. 임상적으로피부병변, 팔꿈치낭종, 전신감염의형태로나타나나임상형태로만진단은어렵다. 전세계적으로약 80예정도가보고되 별책요청저자 : 손숙자, 139-711 서울특별시노원구하계 1 동 280-1, 을지대학교의과대학을지병원피부과전화 : (02) 970-8277, Fax: (02) 974-1577 e-mail: ssjmdderma@eulji.or.kr * 이논문의요지는 2007 년 4 월 19 일제 59 차대한피부과학회춘계학술대회에서구연발표되었음. 었고, 국내에서는모두 9예가보고되어있다 1~8. 저자들은류마티스관절염을가진 73세여자환자에서발생한프로토테카증 1예를경험하고이를문헌고찰과함께보고한다. 증례환자 : 임 O O, 73세여자주소 : 좌측손목과손등에생긴홍반성의궤양성판및가피현병력 : 수년전부터류마티스관절염으로장기간경구스테로이드제를복용해오던환자로내원 2개월전부터생긴좌측손목의삼출물과가피를동반한홍반성의궤양성판을주소로내원과거력및가족력 : 수년전부터류마티스관절염과고혈압으로치료중. 이학적소견 : 피부병변외에는특이소견없음. - 70 -
문형식등 : 피부프로토테카증 1 예 A Fig. 1. Painful ulcerative erythematous patch and crust on Lt.wrist and Lt.hand. 피부소견 : 좌측손목과손등에 8 10 cm 크기의홍반성판으로내부는황색의삼출물과가피로덮여있으며, 촉진시에압통을호소하였다 (Fig. 1). 검사소견 : 간기능검사상 AST/ALT 가 54/58 로증가되어있었고, 흉부 X선상심장비대소견이관찰되었다. 그외다른일반혈액검사상특이소견없었으며, 신기능검사에서도정상소견보였다. 병리조직학적소견 : 궤양의변연부에서조직검사를시행하였으며, H&E 염색상진피전반에걸쳐서염증세포의침윤과둥근포자들이관찰되었고, 고배율에서는내부중격이있는상실배모양을확인할수있었다 (Fig. 2A). 이러한소견은 PAS 염색과 Methanamine silver 염색에서더뚜렷하게보이고내생포자 (endospore) 가모인포자낭 (sporangia) 을관찰할수있었다 (Fig. 2B, 2C). 진균학적소견 : 일반적인효모들과같이 Sabouraud 배지 (Sabouraud dextrose agar) 에 25 에서 4일배양후백색크림형태의집락이형성되었으며 (Fig. 3A), 배양된집락을 wet smear와 Lactophenol cotton blue로염색하여현미경으로관찰한결과특징적인포자낭을보였다 (Fig. 3B). Vitek Yeast Biochemical Card (YBC, biomerieux, France) 를이용한 27종의당대사결과에서 glucose, galactose, glycerol, trehalose 4종을동화하여 Fig. 2. Characteristic sporangias containing endospores (A: H&E stain 400, B: GMS stain 400, C: PAS stain 400) Prototheca wikerhamii로동정되었다. 치료및경과 : 환자는매일 itraconazole 200 mg 씩 8주간복용하여병변은호전을보였으나, 치료시작 8주후다시새로운병변이발생하고악화되는소견이보여매주 1회 fluconazole 150 mg 씩 4주간복용한결과기존병변의호전과함께새로운병변의발생은관찰되지않았다. 그후 2 B C - 71 -
A B Fig. 3A. Creamy, whitish colony on Sabouraud dextrose agar at room temperature after 4 days. Fig. 3B. Lactophenol cotton blue stain of the organisms from colony on SDA media showed many characteristic sporangias containing endospores. Table 1. Reported cases of cutaneous protothecosis in Korea Yang et al 5 (1996) Kim et al 7 (1996) Kim et al 6 (1997) Kim et al 6 (1997) Lee et al 3 (1999) Choi et al 1 (2002) Cho et al 8 (2002) Jun et al 4 (2003) Lee et al 2 (2006) Present case Sex/ Age Sites F/80 Forearm F/55 Ankle Cutaneous Finding Eczematous plaque, ulcer Lichenified plaque, papule F/62 Forearm Papule, pustule F/45 Cheek Pustule, plaque F/88 Forearm Pustule, ulcer Underlying Condition Old age Triamcinolone intralesional injection Longterm steroid use, DM Longterm topical steroid use Old age, Degenerative joint disorder Treatment Itraconazole 200 mg/day*4 weeks Fluconazole 200 mg/day*4 weeks Itraconazole 200 mg/day*6 weeks Itraconazole 200 mg/day*12 weeks Amorolfine cream 0.25% Itraconazole 200 mg/day*1 week Fluconazole 400 mg/day*3 weeks Itraconazole 400 mg/day*1 week Surgical debridement F/66 Forearm Ulcer, pustule DM F/63 Forearm Pustule, papule Longterm steroid use M/64 Upper arm Papule, nodule M/65 Forearm Plaque, ulcer F/73 Forearm Ulcerative patch Oozing plaque DM Liver cirrhosis DM, Iatrogenic Cushing's syndrome Longterm steroid use Surgical debridement Fluconazole 150 mg/week*10 weeks Fluconazole 150 mg/week*6 weeks 개월간같은방법으로치료하여병변은치유되었고, 현재까지간헐적외래추적진료중이다. 고 찰 Prototheca 종은 1894 년에 Kruger 에의해처음 - 72 -
문형식등 : 피부프로토테카증 1 예 발견되었고, 인체에감염을일으킨경우는 1964 년에 Davies 등에의해처음밝혀졌다 2. Prototheca 종은단세포의호기성생물체이며엽록소가없어광합성에의해에너지를생산할수없다. ribosomal RNA 연구에서계통발생학적으로청녹색조류에가까운것으로알려져있으나생물학적으로진균과유사한특성을지닌다 4. 주로토양이나물에서생활하며세포벽이 ergosterol로구성이되어있고항진균제에반응이좋고진균배양에서도잘자라는것이이종의특징이다 9. 인체의감염경로는미세한외상을받은피부를통해감염되며잠복기는수주가걸린다. 사람에서사람으로의감염은없는것으로생각되고, 이종은대부분이면역력이정상인사람에서는대게감염되지않는다 5. 감염될경우한부위에고정되는경향이있으나면역력이떨어진사람의경우에는전신적으로퍼질수있다. 현재까지국내와국외에보고된증례들을보면당뇨, 혈액투석, 악성종양, 스테로이드제의장기투여, 고령의환자군에서발생한것을보면이병의발생이숙주의면역력과밀접한관련이있다는것을알수있다 6. 국내에보고된 9증례에서보면대부분이고령이고당뇨가동반된경우가많았으며본증례에와같이장기간스테로이드를복용해온환자들이많았다 (Table 1). 프로토테카증의임상양상은사마귀양병변이가장많은것으로알려져있으나, 그외에도판, 궤양, 습진성병변등으로임상양상이다양하기때문에심부성진균감염증이의심될경우에는조직생검과배양검사가반드시시행되어야한다 7. 조직생검상고배율에서 6~10 μm 크기의둥근포자로내부중격이있어특징적인상실배모양을볼수있고, 이는 PAS 염색과 Methenamine silver 염색을시행하면더뚜렷이관찰할수있다. Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis, Coccidiodes immitis 등의균주와감별이필요하며, 또한 Prototheca의다른종을감별하기위해서는효모동정용카드를사용하여당대사에대한생화학적성상을비교하여균주를확 진할수있다. 또한 P. wickerhamii와 P. zopfii의경우는 50-μg clotrimazole disc를이용하여구분할수있다. 프로토테카증의치료로는특별히정해진치료는현재까지없다. 진균제에반응이좋아 ketoconazole, itraconazole, fluconazole, amphotericin B 등이사용되고있고, amphotericin B와 tetracyclin 의병합요법이효과가있다는보고도있다 10. 병변이국한된경우에는수술적절제가추천되고있다 8. 본증례의경우초기에는 itraconazole로호전을보이다가다시새로운병변이생기고악화되는소견을보여, 치료시작 8주후부터 fluconazole을투여하기시작하여현재까지새로운병변없이추적관찰중이다. 국내에서는문헌상모두 9증례가보고되었는데, 균주는모두 P. wickerhamii가배양되었고, 면역저하요인이있는경우가대부분으로, 장기간스테로이드를사용한사람들이많았다. 여성에서많이관찰되었고, 대부분 itraconazole로치료를시작하였다. 본증례는장기간스테로이드를복용한여성에서발생한경우로 itraconazole 치료에저항을보였으나 fluconazole 치료로호전을보여국내에는비교적드문예로보고하는바이다. 참고문헌 1. Choi JH, Seo MK, Shin DJ. A Case of Cutaneous Protothecosis. Korean J Dermatol 2002; 40(9): 1116-1120 2. Lee WS, Kim YJ, Kim SY. A Case of Cutaneous Protothecosis. Korean J Dermatol 2006; 44(5): 648-651 3. Lee ES, Kim JH, Lee SN. A Case of Cutaneous Protothecosis with Severe Pustules and Ulceration. Korean J Med Mycol 1999; 4(2): 131-136 4. Jun JH, Lee JB, Kim SJ. A case of Cutaneous Protothecosis. Korean J Med Mycol 2003; 8(1): 30-34 5. Yang JK, Jang IK, Park YM. A Case of Cutaneous Protothecosis. Ann Dermatol 1996; 8(3): 206-210 6. Kim JA, Moon SE, Song KY. Two Cases of Cuta- - 73 -
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