인턴진료지침서 12. 흉부외과

인턴진료지침서 12. 흉부외과

흉부외과 167 I. 수련목표 흉부외과인턴수련지침서 1. 일반목표 : 일반의로서알아야할흉부외과영역의기초지식을습득하고환자의수술과수술후진료에참여하여질환의이해및실질적경험을쌓는다. 2. 구제척목표 1) 과내회진및 conference 에참여하여질병의이해와치료방향을이해한다. 2) 병동내의 Procedure 을경험하며술기를바르게익힌다. 3) 수술환자의필요한수술전평가에대해이해한다. 4) 수술에참여하여수술의방법과개념을이해한다. II. 기본근무지침 1. 인턴의구성과과내구성 1) General thorax 와 Cardiovascular surgery 에각각 3명씩배정된다. 2) General thorax 는교수님별로배정되며구성은아래와같다. - 심영목교수님 : 1명 - 김진국교수님 & 최용수 / 김홍관교수님 : 1명 - 조재일교수님 & 조종호교수님 : 1명 3) Cardiovascular surgery는 part별로배정되며구성은아래와같다. - Coronary and Aorta disease : 1명 - Valvular disease : 1명 - Congenital heart disease : 1명 2. 근무시간및당직 1) 근무의시작은각 part 별아침회진준비로시작한다. 2) 각 part 별수술이끝나고저녁회진이끝나고내일수술준비가끝난경우당직을제외한이는퇴근한다. 3) 당직인경우병동의 primary call 및기본술기를시행하며환자의상태가위중할시반드시당직 resident 에게 notify 한다. 4) Cardiovascular 인턴의경우응급실의당직 primary call 을받으

168 인턴진료지침서 며환자의담당교수님 part resident 에게환자에대해 notify 한다. 5) 주중의시간에는수술전 lab 확인, 수술후환자의 dressing 및 chest tube remove, 교수님회진및 conference 참여등이하진료지침에따라근무한다. 6) 흉부외과 conference 에빠짐없이참여한다. III. 기본진료지침 1. 수술전환자평가및준비사항 1) 업무의정의 : 전신마취및수술을위해필요한검사를시행하여위험도를사전에평가하며수술예정환자에서술전필요한준비등의역할을수행한다. 2) 목적 : 외과환자의술전검사를통해기본지식과기본술기를습득한다. 3) 내용 - Pre op lab, CXR, ECG, PFT, Bronchoscopy, CT, CAG을시행한다. ( 검사 permission 이필요한경우환자에게설명후받는다 ) - 비정상적인항목에대해서는 resident 및교수님과상의하여수술전 consultation 및 management을한다. - CXR 및 ECG 등판독이필요한사항에대해서는술전미리판독의뢰한다. - 수술예정인환자에서수술전항생제및 fluid order, 수술부위표시및검체 slip 작성, pre op. lab 출력을한다. 2. 병동회진 1) 업무의정의 : 수술후병동환자의변화를파악하고회진시필요한정보를준비한다. 2) 목적 : 수술후병동환자의 management 에대한지식을습득하고주치의로서의치료방향에대해이해한다. 3) 내용 - 회진전병동에서환자의 Vital sign/ lab/ CXR/ tube drainage/ 전날 Event/ 추가검사결과및외과병리검사결과를미리파악해둔다.

흉부외과 169 - 교수님또는 resident 에게특이사항을 notify 한다. - Station 회진후환자방문시동행하며미리환자위치를파악한다. - 회진후변경사항및추가치료등에대한 order 및 consultation 을시행한다. 3. 수술방 1) 업무의정의 : 수술방에서나오는검체를접수하고필요시수술에참여한다. 2) 목적 : 수술에대한방법및개념에대한이해를높인다. 3) 내용 - 수술후나오는외과병리검체및진단검체를분실되지않도록적절히접수한다. - 수술 field 참여하거나여의치않으면 field 밖에서도수술내용을관찰한다. 4. 수술후환자관리 1) 업무의정의 : 수술후환자의상처를매일확인하고배액관의연결상태및양을확인하며불필요한경우제거하는술기를시행한다. 2) 목적 : 외과상처와배액관관리방법을습득하고개념을이해한다. 3) 내용 - 수술후 2 일부터상처를개봉하고매일포비돈으로소독한다 - 배액관이있는곳은배액관제거전까지는 occlusive dressing 을원칙으로한다. - 소독시상처감염여부를확인후이상소견이있으면즉각 resident 에게 notify 하고지시에따른다.(redness, pain, discharge, dehiscence 여부 ) - 배액관의경우회진마다지식에따라제거여부를결정하도록하고제거하도록한다. - 흉관의상태 (disconnection) 여부를확인한다. - 환자의 stitch out 여부는각 part 인계장의 protocol 을따른다.

170 인턴진료지침서 - Wound problem 이있는환자의 stitch out 여부는반드시 resident 에게 confirm 후시행한다. 5. 퇴원환자관리 1) 업무의정의 : 퇴원환자의 dressing 및추후퇴원약및외래진료를수행한다. 2) 목적 : 주치의로퇴원환자의교육을시행하여개념을습득한다. 3) 내용 - 퇴원전환자의상처를확인하고남아있는 sitch out 여부를결정한다. - Congenital heart 의경우 steri strip 을교체하며확인한다. - 환자의다음외래진료및진료전검사 order 한다. - 퇴원시환자에게주의사항을설명한다. 참석해야할 conference General Thorax part Adult cardiac part Congenital cardiac part 의국회의 장소시간내용 암센터 6 층회의실 ( 화요일 9 층회의실 ) 월화수목 7:30 am Pre op 환자 CT/ PET Post op 환자영상 review 수시변경 화 7am IM3/IM6/Pathology/Radiation 목 5pm therapy/ts 논의 외래 4층회의실 화 5pm Adult valve conference 수시변경 금 5pm Adult heart conference 영상의학과회의실 목 7:30am Vascular conference 8층소아과의국 월 7:30 am 병동환자 review conference 수시변경 목 5:30pm Pre op 환자 conference 암센터 B2 중강의장 1,3주금요일 통합의국회의 + seminar 암센터 B1 중강당2 2,4,5주금요일 General Thorax part 의국회의 + 저널발표 본관 B1 중강당2 2,4,5주금요일 Cardiac part 의국회의 17층의국 매주수 Cardiac part 저널발표 IV. Part별지침서 1. Lung and mediastinal diasease

흉부외과 171 1) Chest CT (1) Risk 1 pregnant women or if there is any possibility that they are pregnant. 2 breast-feeding. 3 serious allergic reaction to contrast materials 4 renal failure (2) Process 1 검사처방및예약 : 검사처방시전산예약한다.( 당일검사가필요한경우직접전화 ) - Chest Routine CT: 가장일반적으로시행하는코드 - Chest CT, SPN study: slice 간격이 routine 보다작음. - Chest CT, metastasis: 조영제사용하지않음. - Chest CT, Lung cancer: adrenal level 까지볼수있음. 2 검사준비 - 검사전 6hr NPO order: 오전검사일경우 MNNPO 오후검사일경우조식후 NPO - IV route 확보 (18G): 필요시 fluid 처방을할수있다. 3 주의 - Serum Cr 이상승한경우충분한 hydration 후시행하거나조영제를사용하지않는검사로대체 - 조영제 side effect 가 Hx. 가있는경우 side effect 의경험의양상이나정도에따라 Avil ivs 후시행하거나조영제를사용하지않는검사로대체 - Abdomen peclvic CT 계획이있는경우 chest CT 를먼저시행하거나, AP-CT 후 dye 가충분히배출된후시행해야한다. 2) PET- CT (1) Purpose 1 To assess tumor aggressiveness 2 To monitor success of therapy 3 To detect early any recurrent tumors 4 To provide a whole-body survey for cancer that

172 인턴진료지침서 may have spread 5 To identify benign and malignant growth (2) Process 1 검사예약및입력 - 검사처방후전화예약 - 검사처방 : Fusion Torso F-18 FDG 2 검사준비 - 12 시간 NPO: 검사실에서특별히 NPO time 언급없으면 MNNPO 한다. 단, 첨가물없는생수는먹을수있다. - Fluid order: Dextrose free fluid(ns, half NS 등 ) 10~20gtt IV 3) Bronchoscopy (1) The absolute contraindication 1 Uncorrected bleeding diathesis (INR > 2.0) 2 Nonreversible hypoxemia with an PaO2 that cannot be corrected to at least 65mmHg with supplemental oxygen (Saturation < 90%) 3 Acute hypercapnia with a resting PaCO2 above 45mmHg 4 Serious cardiac arrhythmia 5 Recent MI (within six weeks) (2) process 1 검사예약및 schedule 입력 - 암센터 : IM3 consult 검사당일로검사처방하면서전산예약 2 검사입력 - Bronchoscopy Test + 수면기관지내시경 : 가장기본적인코드 - Bronchoscopy and BAL, TBLB + 수면기관지내시경 : BAL, TBLBx 는환자의병변과상태에따라, IM3 와미리상의해야하며, 어떤부위에서검체를얻어, 무슨검사를의뢰할지미리상의해야한다.

흉부외과 173 3 검사준비 - chest PA, CBC, BUN/Cr, AST/ALT, PT/aPTT, EKG, PFT 유무확인. - 검사전날 MNNPO order 단, bronchodilator 나 antihypertensive drug 은새벽 4 시경물소량과함께투약. - fluid order: DNK2 혹은 NS 1L 10gtt/min 로 iv (20G 이상 IV route 확보 ) - 검사동의서를받는다. 4 Premedication order - 60 세미만이고체중이 50 kg 이상 Pethidine 50mg(1A) IM on call Atropine 0.5mg(1A) IM on call - 60 세이상, 50kg 미만, CCr < 50ml/min, 간기능이상 (OT/PT > 100U/L 또는 T-bilirubin > 1.5 mg/dl) 중한가지라도해당되는경우 Pethidine 25mg(0.5A) IM on call Atropine 0.25mg(0.5A) IM on call 투여시주의를요하는경우 부정맥또는동반된심장, 심낭질환이있는경우에는사용여부에대해 IM3 fellow와상의해야하고, IM3 fellow가환자상태파악후 remedication 사용량을결정하여 consult reply에기록한다. 5 검체입력및의뢰 : 병리 slip 과함께병리과접수 - Bronchial biopsy : BP1A01 생검및소기관절제 ( 검체코드 P12 Bronchus) 의심되는병변에따라특수염색을함께의뢰하는경우도있다. - Bronchial washing : AFB S/C, TB-PCR 과 Cytology. 의심되는병명에따라 Gram S/C, Fungus culture 등을추가로의뢰 6 post bronchoscopy order 확인

174 인턴진료지침서 - 필요에따라 chest X-ray f/u ( 특히 biopsy 시행한경우 ) - NPO 해제시간확인 ( 일반적으로 3-4hr 후해제 ) 4) PCNA & gun biopsy (1) Inditcation 1 undiagnosed chest wall lesion 2 undiagnosed pleural masses 3 undiagnosed lung lesion (2) Contraindication 1 uncontrolled bleeding disorders and coagulopathies 2 the inability to tolerate a pneumothorax. (3) Process 1 검사예약영상의학과흉부판독실 consult 2 검사준비 - C-CT 유무및 PT/aPTT 확인 : 반드시 C-CT 가있어야검사가능함. - 6 시간 NPO: 주로오후검사이므로조식후 NPO 한다. - 20G 이상 route 확보 3 검체입력 : 병리 slip 과함께병리과접수 - Biopsy 시행 (Formalin 용기 ): 생검및소기관절제 [P36] - Aspiration 시행 (slide 가담긴용기 & syringe) : FNABC & C.B( 임상시술 ) 4 검사후 4hr ABR 및 chest PA f/u - Pneumothorax: 필요에따라 O2 therapy 또는 catheter (arrow, troche, C/T) 를 Insertion 할수있다. - Hematoma 확인 : BTS, bleeding 양상확인 5) brain MRI (1) Purpose Adenocarcinoma 일경우 brain metastasis 여부확인위해반드시시행한다. 그외에는 brain meta or 기타 infarction 등의 problem 이의심될경우시행할수있다.

흉부외과 175 (2) Process 1 검사예약및처방 brain(pre & post contrast) MRI 를입력하고전산예약보통, 매월마지막날에만예약이되며, 급한순서에따라검사실에서부른다. 따라서 comment 에메모남기고, 급한경우전화 confirm 받는다. 2 검사준비 20G 이상 route 확보 6) Pulmonary function test (1) PFT 1 Diffusing Capacity(DLCO) a test of the integrity of the alveolar-capillary surface area for gas transfer. low FEV1(<1.5) 혹은 Underlying disease(eg. IPF, UIP ) pt. 의 lung function 확인시중요함. 2 Lung volume - obstructive diseases 의경우 : demonstrate air trapping and hyperinflation. essentially normal but flow rates are impeded FEV1/FVC - often low Ex) asthma or COPD - restrictive diseases 의경우 : volumes are decreased FEV1/FVC - often in a normal range (0.8-1.0) Ex) pulmonary fibrosis 3 Post Bronchodilator F/V Curve : important part in diagnosing asthma versus COPD.

176 인턴진료지침서 Bronchodilator response - % change of FEV1 >12% &actual increase of FEV1 >200ml : positive response - % change of FVC >12% &actual increase of FVC >200ml in the abscence of 3-1) : positive response (isolated volume response) (2) LPS(lung perfusion scan) 1 Purpose 폐내의가스분포와혈류를측정하여환기와관류간의조화여부를평가 PFT 상 pre-op risk 높거나 pneumonectomy 가필요한경우선택적으로검사하여 post op lung function evaluation 함. 2 Indication - Pneumonectomy prof. 심영목 : FEV1 2.5 이하일경우시행 prof. 김진국 & 최용수 & 김홍관 : must NTM or pul. Tb. 의경우는필요에따라시행 - low FEV1(<1.5) 3 검사입력및예약 - 검사당일 lung perfusion scan 입력하고핵의학과에전화예약 - 화요일, 목요일에만검사가능함. 4 Estimate post op risk = ppo-fev1 or ppo-dlco x perfusion 량 (for remain lung)

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178 인턴진료지침서 2. Esophageal disease 1) Chest CT : Lugn cancer staging work up 의 Chest CT 참고 2) PET- CT : Lugn cancer staging work up 의 PET CT 참고 3) EGD (1) Purpose : Esophagus & stomach 내부에병변유무를확인및 tissue confirm 위한 biopsy 시행 (2) Process ⅰ 검사입력및예약 - 해당검사당일에 esophagogastroduodenoscopy 를입력 - 검사실에전화예약. - Push 를할경우에는 consult 를먼저작성하고검사실에연락한다. 필요에따라시행하는 fellow or staff 에게직접 confirm 받는다. ⅱ 검사준비 - 8 시간이상 NPO : 보통오전에시행하므로 MNNPO order - 수면내시경을원할경우의식하수면내시경동의서를받는다. ⅲ 검체입력 : 생검및소기관절제 병리 slip 과함께병리과접수 ⅳ post procedure - gag reflex 돌아오면 oral intake start ( 보통 1-2 시간이후 ) (3) EUS 검사가예정된경우 EUS 검사시동시에검사가능함. 검사실에미리알린다. 4) EUS (1) Purpose : Pre-op staging 에중요한기준이된다. (2) Contraindication ⅰ Upper or lower GI tract 에 severe inflammation 로인한 perforation 위험성 ⅱ cardiovascular problem 으로인하여통상의내시경검사가불가능한경우 (3) process ⅰ 검사입력및예약 - IM1 consult reply 오면검사처방입력후소화기내

흉부외과 179 시경실에전화예약. - 검사처방 : miniprobe ( 상부췌담도 ) ⅱ 검사준비 - MNNPO order - Permission : 수면내시경을시행하는경우가많으므로의식하수면내시경동의서를받는다. ⅲ post procedure - 1-2 시간 NPO 유지후 gag reflex 있으면 oral intake start 5) Esophagography (1) Purpose : evaluating structural and functional abnormalities of the esophagus (2) Process ⅰ 검사예약및입력 - esophagography 입력후전산예약 - 급하거나검사일정앞당겨야할경우 : 투시조영실에 consult 후전화 confirm ⅱ 검사준비 - MNNPO 처방 ⅲ 검사후 - 가능한 oral hydration 많이하도록한다. : because dye retension 6) Colonoscopy (1) Purpose Evaluation for patient who need interposition of colon because gastrectomy (d/t stomach cancer), previous gastrectomy, caustic stricture with damaged stomach (2) Process ⅰ 검사입력및예약 - IM1 consult reply 오면검사처방입력후검사실에전화하여예약한다. - 검사처방 : colonoscopy(colyte)

180 인턴진료지침서 ⅱ 검사준비 - 전날석식가볍게식사후 MNNPO - bowel prep : colyte 4l - 오전검사할경우전날저녁에복용오후검사할경우당일 9AM 이전에모두복용 prn) 당일 bisa 2EA support - IV route (20G-18G) Rt. Arm - permission( 대장경의식하시술동의서 ) 7) SMA & IMA (1) Purpose : interposition of colon 이필요한환자의 blood supply Evaluation of colo (2) Process ⅰ 검사예약 : 영상의학과혈관조영실 consult ⅱ CBC, PT/aPTT 확인 : PLT 50k 이상, PT 50% 이상 ⅲ MNNPO order ⅳ IV route(lt arm), fluid order ⅴ Skin prep(rt inguinal site) ⅵ 동의서작성 ⅶ DPP 확인 ⅷ Post procedure - 8hr ABR - oral 또는 IV hydration - DPP 및 puncture site check(bleeding, hematoma 등 ) - puncture site sandbag apply - puncture site leg flexion 금지 8) Bronchoscopy upper or mid esophageal lesion 일때시행 9) Jejunostomy feeding schedule (1) 3-field and Ivor Lewis op 등경구영양이부적절한경우영양공급의목적으로시행한다. (2) POD 2 일경부터 clamp 한다. ( 이전까지는 natural drainage) (3) 심영목교수님 Part : NS 200ccid half nutrilan 200cc tid nutrilan 200 cc tid Nutrilan 300cc tid ( 용량증

흉부외과 181 량한다.) (4) 환자가 oral diet 가가능한경우는 J-feeding 은줄이거나멈춘다. (5) 환자가설사하거나복통을호소하는경우담당 resident 와상의한다. (6) 제거하기전까지는 occlusive dressing 을원칙으로한다. ( 대부분교수님이외래에서필요시제거하므로퇴원까지뽑지않는다.)

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흉부외과 183 3. Cardiovascular surgery 1) CAG (1) CAG CD 를챙겨서 TSICU 에갖다놓는다 (2) 이하의경우 CAG 다시시행한다. 1 6 개월이넘거나 view 가안좋을경우 2 가지고온영상이동영상이아닐경우 3 시행전날 3-4 시까지 CAG sheet 작성하여 16E 에전달 ( 시행 4 시간전부터 NPO) 4 femoral prep. Both 로시행한다. 2) carotid duplex scan(bs7001, tel: 3471) (1) ICA & IMA & SCA 확인하여이상소견있거나 IMA<0.2 미만도반드시보고. (2) ICA stenosis CEA indication - symptomatic 인경우 >50% - asymptomatic 인경우 >75% (3) GS 김영욱, NR 김경문선생님께도반드시협진하여 joint op 가능성확인한다 (4) bilateral ICA stenosis>30% 이상인경우 pre 혹은 postop GS 김영욱선생님협진하여반드시추후 opd f/u 하도록한다. 3) 2D Echo(BS2231, tel: 2733), f/u Echo(BS2221, 6 개월미만재시행시 ) (1) LVEF, LVIDd, LVIDs, LA, Ao 확인한다. (2) Valve abnormality & septal defect & pericardial effusion 등이상소견확인하다. 4) Brain MRI+MRA(pre-post contrast)+perfusion(tel:2551) (1) stroke Hx. 있는환자는 NR 협진한다. (2) ICA stenosis 동반된 stroke 환자인경우도 brain check 후 NR 협진의뢰한다. (3) 이전에찍었던영상은 ROF 내린다. 5) Extremity duplex scan & ABI(tel: 3471) (1) underlying DM 있으면서상하지 BP>30mmHg 차이나는경우시행한다. (2) 이상시 GS Vascular surgery part 협진의뢰한다.

184 인턴진료지침서 6) aorta non-contrast CT (tel: 2555) (1) Cr>1.2, age>60 세가하는 preop CT check up 으로 pre op aorta calcification 유무를확인코자한다. (2) Contrast 를사용하지않으므로 npo & permission 필요없고적어도수술전날까지는 CT 판독을받아야한다. (3) comment: CABG 예정으로 aorta calcification 의심되어검사의뢰드립니다. 라고적는다. cf> thoracoabd. Aorta CT angiography (RC3252, tel: 2555); GEA 를쓸예정인환자들은 ( 예. redocabg) aorta non-contrast CT 대신찍는다. comment: CABG 예정으로 GEA patency 확인바랍니다. 라고적는다. 조영제쓰니까 permission 필요함 ; 컴퓨터단층 ( 흉부 ) 검사동의서 7) TCD(routine, tel 1468) (1) CEA 를시행한경우 GS 에물어봐서 postop 검사해야하는지, aspirin 외에추가로먹어야하는약이있는지반드시물어봐야한다. (2) 대체로 POD#3-4 TCD(routine) 혹은 brain MRA(perfusion) 를해서 emboli monitoring 을한후퇴원여부를결정하는데이는 GS 에 confirm 받는다. 8) MBS(modified barium swallow test, tel: 2735) (1) L-tube feeding-> oral diet 로전환하는경우 silent aspiration 을예방하기위해시행한다. (2) 신경과서미경선생님께협진의뢰한다. (3) 결과를확인받는즉시 rec. 한사항을시도하고 aspiration 되는지확인한다. 9) Warfarin 투여 Ix. (1) CVA Hx.: 할수도안할수도있다 (2) CEA(carotid endarterectomy) op 혈관외과와 synchronous op 진행한경우 (4) 이전에 warfarin 을복용하고있던환자 (5) Valve op: mechanical valve 던 tissue valve 던일단재원

흉부외과 185 기간에는투여하고외래에서교수님이복용유지여부결정. 10) Valve 의종류 Mechanical (POD#5 에 echo + fluoroscopy) medtronic hall omniscience carbomedics duromedics edwards mira sorin(slimline) on-x SJ medical blork shiley starr edwards ATS Biological (POD#5 에 echo 만시행 ) C-E C-E magna lonescu-shiley SJ biocor SJ epic hancock free style edwards prima V. 기본술기 1. Chest tube 및 bottle management 1) Chest tube dressing daily & closed dressing이원칙이며, 경우에따라서하루에수차례시행할수있다. Oozing이심한경우에는주치의선생님에게 notify하여적절한조치를취할수있도록해야하며, 최대한 dry 하게유지하여야한다. 2) 흉관제거 (remove) 및 withdrawal (1) purse string suture 이있는흉관제거 ⅰ skin에고정하기위해 suture 해둔실을끊는다. ⅱ 말려있는 purse string 을푼다음한번 tie 를해두고관을좌우로돌려 adhesion 이없는지확인한다 ⅲ 왼손에거즈를대고관삽입부위쪽을지긋이누른상태에서, 환자에게숨을들이마신뒤참으라고한뒤오른손으로관을 smooth 하고재빠르게뺀다음왼손은 30초정도 compression 한다.

186 인턴진료지침서 ⅳ 계속숨을참고있는상태에서빨리 tie 한다. ⅴ tie 후환자에게숨을내쉬라고한다. ⅵ occlusive dressing ⅶ f/u chest X ray ⅷ 흉관제거후 chest bottle 은세정실에갖다놓고, 간호사에가 drain 양확인하라고한다. ⅸ Chest tube remove 후에는 48 시간동안특별한경우를제외하고 dressing change 하지않으며이후는 open daily dressing 시행한다. (2) purse string suture 이없는흉관 ⅰ skin 에고정하기위해 suture 해둔실을끊는다. ⅱ 왼손에거즈를대고관삽입부위쪽을지긋이누른상태에서, 환자에게숨을들이마신뒤참으라고한뒤오른손으로관을 smooth 하고재빠르게뺀다음왼손은 30 초정도 compression 한다. ⅲ 바셀린거즈로덮거나 ( 김진국교수님 ) skin edge 를잘맞추어 stapler 로 stapling 한다. ( 이영탁교수님 ) ⅳ occlusive dressing ⅴ f/u chest X ray (3) 흉관 withdrawal ( 김진국교수님 ) ⅰ 메탈 D-set 준비 ⅱ 장갑끼고포셉으로관을잡고실을환자쪽으로밀면서관을당긴다. 이때관을좌우로왔다갔다당기면서빼면더쉽게당겨진다. ⅲ 흉관에 8cm 이라고인쇄된숫자가나오면, 그이상뽑지말고더뽑을지주치의와상의한다. 2. Wound dressing 1) 특별한문제가없는이상 POD #1 까지는 open & dressing 하지는않는다. POD #2 부터는 open dressing 을기본으로하며이후 daily dressing 시행한다. (oozing 이있을때만 closed dressing 한

흉부외과 187 다. 그외에는 medix 및 guaze 로덮지않는다. 하지만 chest tube site 는 occlusive dressing 이었음. 이상소견발견시는지체하지말고주치의에게알린다.) 2) VAC dressing (1) Superficial wound infection 시 Granulation 촉진및 discharge drainage 목적으로시행한다. (2) 담당 resident 가주로시행하며인턴은 assist 을하도록한다. (3) 준비물 : Incision set, sponge, Iovan, 일자 connector, suction line, chest tube (4) 기존의 VAC 을제거후 wound 확인후동일한방법으로교체하고 suction 을걸어둔다. 3) Eloesser wound dressing 1 Pneumonectomy 이후 empyema 생긴경우 drainage 와소독의목적으로 rib 을일부제거하여창을내는수술을 Eloesser 수술 이라고정의한다. 2 준비물 : roll gauze, long forcep or Kelly, 중공, 0.5% phobidone 용액 3 순서 ⅰ 기존의 dressing 을제거한다. ⅱ 안에있는 roll gauze 제거한다. ⅲ 피부주위를포비돈 ball 로깨끗이닦고중공을덮어무균부위를확보한다. ⅳ roll gauze 에포비돈용액을묻혀물기를제거한다음 long forcep 등을이용하여빈공간에채운다. ⅴ 다시 occlusive dressing 한다. ⅵ 소독중채우기전환자에게기침을유발하여 BPF (Bronchopleural fistula) 여부를확인하여기침새는소리가들리거나이전보다 diacharge 늘거나양상의변화가있을시에는담당 resident 에게 notify 하여확인토록한다.

188 인턴진료지침서 3. Routine Stitch Out Schedule 1) Thoracotomy : POD#7 half, POD#8 full 2) Laparotomy : POD#8 stapler 제거 (half), POD#9 stapler 제거 (full) POD#10 half, POD#11 full 3) Cervical wound : POD#5 half, POD#6 full 4) Sternotomy : POD#4 half 시행후퇴원시까지유지한다. 나머지는외래에서 remove 4. Minocycline pleurodesis (Airleakage patient) 1) 교수님혹은주치의의 order 를받으면최대한빨리시술을한다. ( 밤에시술하지말기 ) 2) 순서 1 minocycline 6C(300mg), lodocaine 을처방한다. 2 minocycline 이병동으로올라오면 dextrose 5% 150ml 에 minocycline 을녹인용액 ( 미리 dextrose 5% 50cc 에녹여둠 ) 을섞어서 200ml minocycline 용액을만든다. 3 lidocaine 2% 20ml 0.5V 를 NaCl 0.9% 40ml 와섞어서 50ml 를만든다. 4 chest tube 를 keep suction 한상태에서 (clamping 하면절대안됨! Tension pneumothorax 발생 ), bottle 을폴대위에걸어둔다. 5 chest tube 의노란고무부위를 aseptic dressing 한후, 준비해둔 lidocaine 액을 infusion 하여 pleura 안에넣는다. 6 환자에게정해진 6 가지 position( 병동에간호사에게 position 설명서달라고함 ) 을 5 분씩취하게한다. 7 준비해둔 minocylcine 액을 infusion 하여 pleura 안에넣는다. 8 환자에게정해진 6 가지 position ( 병동에간호사에게 position 설명서달라고함 ) 을 5 분씩취하게한다.( 총 2 회 ) 9 끝나면 chest bottle 을폴대에서내려놓되, keep suction 을유지한다. 즉, lidocaine infusion 후 5 분씩 6 positions(30 분 ) + minocycline infusion 후 10 분씩 6 positions 2 회반복

흉부외과 189 (10*6*2=120 분 ) 하면모두 150 분걸린다. 10 시술전에진통위해 pethidine 0.5~1V 투여할수있으며, 시술후밤에 fever 발생시 ketorolac 0.5~1V 투여할수있다. 11 시술직후환자의 v/s 에변화가없는지, mental change 없는지잘확인하여야한다. 5. 기타 procedure : Enema, CIC, Foley insertion, ABGA, culture 등기본인턴술기는시행한다. VI. 평가항목 1. 총 100 점을기준으로세부사항에대해 Chief resident 가매월채점한다. 2. 평가기준은이하와같다. 1) 업무처리능력 (70%) (1) 회진의참여도및각종 conference 출석여부 (2) 환자의기본 dressing 술기및흉부외과술기능력 (3) 수술준비과정및검체처리의정확도 2) 인성도 (20%) (1) 성실성여부를각 part resident 가판단함. (2) 업무에대한적극성 (3) 환자를대하는태도및주의관련직원과의융합성 (4) 깔끔한외모와단정한옷차림 3) 지적능력 (10%) (1) 흉부외과기본질환및치료에관련한지식습득정도 (2) 기초의학지식정도 (3) 흉부외과의수술에대한이해정도