228 Hanyang Medical Reviews Vol. 31 No. 4, 2011 간질환과영양 전대원 한양대학교의과대학내과학교실 Dae Won Jun, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea 책임저자주소 : 133-791, 서울시성동구왕십리로 222 한양대학교의과대학내과학교실 Tel: 02-2290-8338, Fax: 02-972-0068 E-mail: noshin@hanyang.ac.kr 투고일자 : 2011 년 8 월 2 일, 심사일자 : 2011 년 9 월 6 일, 게재확정일자 : 2011 년 11 월 1 일 recent hypothesis is that NAFLD is one manifestation of metabolic syndrome or insulin resistance. Unfortunately, there is no consensus as to what dietary ap proach is most beneficial for preventing the progression of NAFLD. It seems likely that there will not be any single correct dietary plan for all NAFLD patients, so that diet and life-style modifications will best be tailored for the individual needs of the patient. Key Words: Liver Disease; Liver Cirrhosis; Nutrition Therapy; Fatty Liver Abstract Malnutrition is very commonly seen in end stage liver disease. More than 65% of patients with chronic liver disease and more than 90% of patients with endstage liver disease suffer malnutrition. Multiple reports have clearly shown that malnourishment is a relevant factor in complications and mortality due to chronic liver disease. It is essential that all patients with chronic liver disease have a full assessment of nutritional status at presentation. Supplementary enteral nutrition is indicated when chronic liver disease patients are unable to meet their nutritional requirements in their usual daily diet. Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is another type of chronic liver condition characterized by overnutrition and ectopic hepatic fat accumulation and/ or hepatic inflammation. Patients diagnosed with obesity, insulin resistance, and/or dyslipidemia are at the greatest risk for developing or having NAFLD. A 서론전통적으로만성간질환은대표적인소모성질환이며많은경우영양결핍을동반하고있다. 본논고에서는만성간질환환자에서에너지대사이상, 영양상태평가및적절한영양공급에대하여기술하고자한다. 최근비만과연관된비알코올성지방간질환이사회적문제로대두되면서영양과잉과관련된간질환에대한관심이늘어나고있다. 동시에영양과잉으로인한만성간질환환자의영양관리에대하여함께기술하고자한다. 본론 1. 만성간질환에서의대사변화간경변증환자에서단백질-칼로리영양실조의동반율은연구자마다다소차이가있으나 65-90% 로매우높으며말기간경변환자에서는거의 90% 에서영양결핍을동반한다. 말기간질환자에서영양결핍은크게두가지요인이중요하게작용한다 [1,2]. 오심구토로인한식욕감소와함께에너지소비증가가그원인으로추정된다. Shanbhogue 등은
229 10명의간경변환자의휴식기에너지소비 (resting energy expenditure) 를측정하였으며 lean body mass로보정을하였을때간경변환자에서휴식기에너지소비가증가하였다고보고하였다 [3]. 간경변환자에서휴식기의에너지소비증가는전반적인대사의항진을의미하여장기간지속되는경우에너지소비를증가시켜영양결핍을유도하게된다. 이렇게간경변증환자에서대사 (metabolism) 가항진되어있는기전은다음과같이제시되고있다. 간경변증환자는유효혈량 (effective circulatory volume) 감소로인하여교감신경계의활성이동반되어있으며이로인한과역동학적혈류 (hyperdynamic status) 를특징으로하고있다. 이로인하여간경변증환자에서는교감신경계의활성화가관찰되며 norepinephrine 및 epinephrine 의분비가증가하여대사적인측면에서는대사과다증 (hypermetabolism) 을보이게되어쉽게영양결핍또는부족상태에빠지게된다고설명되고있다 [4]. 만성간질환환자의두번째특징은에너지대사중에서지방산화가증가하는데이는만성간질환환자에서간의 glycogen 합성능력의저하와당대사이상에기인한다 [5,6]. 일반인에비하여간경변증환자의경우간내저장된 glycogen이적어 10-12시간동안금식을하게되면간내에저장된글루코스는거의고갈되어기아상태와같은상태에빠지게된다. 이런이유로간경변증환자는대체에너지로지방을사용하게되며지방의산화가일반인에비하여증가되어있다. 동시에만성간질환환자는말초조직에서의글루코스이용률도감소되어있다. 아마도이는공복상태에서저혈당진행을예방하기위한기전으로생각된다. 이러한이유로간경변및만성간질환환자에서내당능장애 (glucose intolerance) 은매우흔하게관찰되는현상이며간경변증환자에서이차적으로당뇨가발생되는간성당뇨병 (hepatogenous diabetes) 을흔히접하게된다. 그러나흥미로운점은간경변환자의경우인슐린에대한반응이정상대조군에비하여두배이상좋다는것이다. 이는간에서의인슐린대사감소와췌장에서의인슐린분비능향상에기인한다고알려져있다 [7]. 최근에는간경변증환자에서췌장의소도세포 (islet cell) 의과증식이있음이보고되었다. 이러한점은동물모델에서도확인되었는데, Thioacetamide와 C형바이러스감염으로유도된간경변동물모델에서췌장의소도세포의과증식과기능이상이확인되었다 [8,9]. 향후간경변환자에서췌장과간과의상호 작용에대하여보다추가적인연구가필요하겠다. 2. 만성간질환환자에서영양상태평가간경변증환자에서영양상태를평가하기위하여여러가지방법이제시되고있다. 임상에서가장널리사용되는지표는체중의변화또는체질량지수 (Body mass index) 를기준으로평가하는방법이다. 비교적간단하고객관적인많은정보를제공하지만간경변환자에서복수및부종등에의하여체중이증가하는경우가있다는문제점이있어다른평가지표와함께사용할것을권고하고있다. 이외에일반적으로검사실적방법으로알부민, pre-albumin, transferrin 및 retinol binding protein을이용하는방법도있다. 이러한수치들은임상에서간단하고보편적으로널리사용할수있는지표라는점에서장점이있으나탈수, 수혈등에의하여영향을많이받으므로평가에주의를요한다. 보다객관적인방법으로상박근둘레 (arm muscle circumference) 를측정하는방법이있다. 이방법은근육의단백질저장분 (muscle protein reserve) 을평가할수있는좋은지표로비교적다른요인에영향을받지않는좋은임상지표이다. 이외에상완삼두근피부두께 (Triceps skin fold) 를측정하여체내의저장지방량 (reserved body fat) 을평가하는방법이있다. 이러한방법은전신부종등에영향을받지않는다는장점이있으나측정하는사람마다차이가발생할수있다는단점이있다. 그외악력 (handgrip strength) 을이용하여평가하는방법이있으나보다추가적인연구가필요하다 [10]. 기타혈중림프구수와피부반응검사를통한과민반응을통하여영양상태를평가하는방법도있으나스테로이드와같은약물에의하여영향을받을수있다는단점이있다. 유럽영양학회 (European society of parenteral and enteral nutrition, ESPN) 에는신체계측과 subjective global assessment (SGA) 로일차적인평가를권고하고있다. SAG는최근의체중변화, 식사량, 소화기증상, 운동능력, 스트레스정도및간단한신체검사의 6개의항목을이용하여 3개의등급으로나누어영양상태를평가하는방법이다. 현재까지어느한가지의방법으로정확하게만성간질환자의영양상태를평가할수있는방법은없는상태이다. 여러가지평가방법을이용하여종합적인평가가이루어져야하겠다. 그외최근에 body composition 분석을할수있는기계가개발되었으며이를이용한연구
230 Hanyang Medical Reviews Vol. 31, No. 4, 2011 가활발하게진행되고있다. 3. 알코올성간질환자에서영양요법영양학적측면에서영양섭취의부족이알코올성간손상의중요한원인이되며동시에알코올은영양소의흡수와소화및대사에장애를일으키고식사량을감소시켜영양불량을유발시킨다. 또한알코올은자체의독성으로인하여소장통과시간의증가, 췌장기능의이상, 장점막의투과성증가로인한흡수장애및신기능이상으로인한단백질배출이증가하면서다른원인의만성간질환에비하여영양상태가더욱좋지않은경향을보인다. 국내연구에의하면알코올성간질환자에서비타민 B1의결핍이약 45-58%, 비타민 E의결핍이 86-96%, 혈청아연의결핍은 42-83% 정도감소되어있다고보고되었다 [11]. 이러한항산화작용을가지는비타민 E, 아연등의결핍은간질환의악화를가속할수있어이에대한적절한공급이필요하겠다. 이미선행연구에서알코올성간질환자에서영양결핍상태는사망률과매우밀접한관련이있다고알려져있다 [12]. 알코올성간질환환자에서영양상태를평가하기위해서는신체계측을포함한다양한방법이이용되고있으며일부연구에서혈청 CD8+ T세포수와악력 (handgrip strength) 이비교적좋은객관적인평가지표로알려져있다 [13]. 알코올성간염환자에서영양치료는고열량의식사요법이추천된다. 특히분지형아미노산을섭취하는것은심한알코올성간염환자에서간성혼수를예방할수있다. 장마비또는폐쇄등과같이특별한금기가없는한알코올성간질환환자에서는경구영양섭취가권장되며하루에너지공급량을 35-40 kcal/kg/day로공급하고단백질양은 1.2-1.5 g/kg/day를섭취하는것을권고한다 [14]. 이는한국성인의하루권고섭취에너지량인 2,000-2,700 kcal에비하여다소높은수치이다. 미국에서시행된두개의연구에서심한알코올성간염환자에서분지형아미노산을포함한적극적인영양섭취치료는사망률을낮추었다 [12]. 4. 간경변증환자에서영양요법모든간경변증환자는영양상태에대한검사가필요하다. 앞서언급한여러방법중체질량지수와 SGA를평가하는것이권고되며가능하다면 handgrip strength 검사를포함하는것을권고한다. 식사는하루에 4-7회정도나 누어서자주섭취하는것을권고하고있으며복수및부종의발생가능성때문에저염식 (2-5 g/day) 을권고하고있다. 환자에게특별한문제가없다면정맥으로영양을보충하는것보다는경구로섭취하는것을권고하며필요에따라서복합비타민제를섭취하는것은도움이된다. 수분의섭취제한은일반적으로필요하지않으며저나트륨혈증 (<120 mmol/l) 이동반되는경우에만시행된다. 가능하다면환자의휴식기에너지소비를평가하기위하여 indirect calorimetry 를측정하여환자의하루필요에너지량을공급하는것이좋으나고가의장비로임상에서널리사용되지못하고있다. 만성간질환환자에서는휴식기에너지소비가증가되어일반적으로하루에너지필요량을휴식기에너지소비의 150-175% 까지필요하다. 영양소의구성은저지방고단백고칼로리를섭취하는것을권고하고있다 [15]. 그러나간경변증환자에서지방산화가증가되어있어적절한지방을섭취하는것이도움이된다는연구도있다 [16]. 간성뇌증이동반되지않았을경우총칼로리는 35-40 kcal/ kg/day를섭취할것을권고하고있으며이는정상인의일일칼로리섭취량 2,000-2,700 kcal과비교하여다소높다. 단백질의경우 1.2-1.5 g/kg/day의단백질섭취와총열양의 25% 정도의지방섭취를권장한다 [17]. 간성뇌증동반시하루열량 1,800 kcal를제공한다. 이는 65세이상적정권장칼로리인 2,000 kcal와비슷하다. 단백질은체중 1 kg 당 1일 0.5-0.6 g을제공하며하루 60 g을넘지않도록한다. 공복상태인야간에체지방소모가늘어나고포도당의처리능력에장애가있다는것을고려하여한번에많은양의식사보다여러번적은양으로식사를나눠야간에도가벼운식사를섭취하는것이도움이된다. 5. 비알코올성지방간질환과영양비알코올성지방간 (nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD) 질환은비만및영양과잉과연관되어발생되는질병으로섭취하는칼로리를줄이는것이치료의근간이된다. 여자는 1,000-1,200, 남자는 1,200-1,600 kcal를유지하게하여체중감소를유도하는것을권장한다 [18]. 그러나임상에서환자가몇칼로리를먹고있는지알아내기는무척이나어려우며특히우리나라의현실에서는거의불가능에가깝다. 현실적으로섭취하던양에서매일 500-1,000 kcal를적게조정하거나, 환자들에게세끼의식사에서한두끼의 밥
231 양을반으로줄일것을권한다. 미국과서양의경우햄버거, 피자등과같은기름기많은지방질의섭취가절대적으로많은반면에우리나라의경우서양과비교하여지방의섭취가상대적으로많지않다. 2008년도국민건강영양조사결과를비교하면탄수화물에너지섭취비율은한국인이 64.5% 로미국인 51.7% 에비해높았고, 지질의에너지섭취비율은한국인이 20.5% 로미국인 32.9% 에비해낮았다. 한국인의경우서양인과달리탄수화물섭취량이절대적으로많다. 이는쌀을주식으로하는동양문화권에서는공통적으로나타나는현상이다. 최근곡류의섭취는줄었으나라면, 국수등의인스턴트식품의섭취빈도가상대적으로높아짐에따라전체적인탄수화물의섭취는크게줄어들지않았다. 탄수화물은간에서중성지방의형성에관여하며혈당을높여인슐린저항성에도기여를한다. 그러므로우리나라와같이탄수화물섭취가많은나라에서는고기등의지방제한이외에적극적인탄수화물섭취제한과지도가필요할것으로생각된다. 1) 총칼로리비만및비알코올성지방간의발생에섭취하는총칼로리의절대량이중요하다는것은이미널리알려진사실이다. Kechagias 등은 4주간지방섭취를늘려두배의칼로리를섭취하였을경우에 ALT가증가하며간내중성지방이증가한다고보고하였고 [19], 이와유사한연구에서도지방섭취가늘어나평상시보다많은칼로리를섭취할경우지방간이새로생기거나악화된다고보고하였다 [20]. 비만및지방간의병인이체내필요이상의잉여칼로리를체내에지방이라는형태로축적된다는사실을생각한다면총칼로리가높은것은비만및지방간발생에매우중요한인자임에틀림없는사실이다. 그러나섭취하는총칼로리를줄이는것이임상에서쉽지않은일이다. 최근에는총칼로리를절대적으로줄이는것과함께보다효과적인영양소의구성에대하여연구가진행되고있다. 지방, 탄수화물, 단백질영양소의비율을적절하게유지하면서보다효과적으로칼로리를줄여체중을감소하고자하는연구가진행되고있다. 2) 탄수화물전통적으로다량영양소 (macronutrient) 중에지방이비알 코올성지방간에가장영향이크다고알려져있지만, 탄수화물의영향도매우크다. 실제로저탄수화물고지방식이를하였을경우간내중성지방이감소하고간조직검사에서호전양상을보였다 [21,22]. 탄수화물중에서최근에주목을받는것은과당 (fructose) 이다. 과당은인스턴트식품특히콜라, 사이다, 주스, 물엿등에다량으로포함되어단맛을내는데사용되고있다. 과당은간에서대사되며, 포도당이나자당보다인슐린분비를덜촉진시키며더지질로변화기쉽다. 특히과당은간내에서 ATP를급속하게고갈시켜세포사멸을유도하는것으로알려져있다 [23,24]. 최근의역학연구들은과당의섭취가지방간과연관성이있음을밝히고있다 [25,26]. 또한실제로사람이과당을많이섭취하였을경우혈액내중성지방과간내중성지방이증가하였다 [27]. 동물모델에서이러한과당의효과는 proliferator-activated receptor gamma co-activator 1 beta (PGC-1β), sterol regulatory element-binding protein 1c (SREBP-1c), 그리고 carbohydrate response elementbinding protein (ChREBP) 등의활성화를통해일어난다 [28]. 3) 지방섭취한총칼로리가많을수록지방간발생율이높다는것은주지의사실이다. 식사식에포함되는총칼로리와총칼로리에서지방이차지하는비율은간내중성지방의양에영향을준다. 흥미로운점은같은양과종류에따라칼로리를섭취하여도지방의양에따라간내지방의양이달라질수있다 [29]. 더욱이단순지방간이있는사람보다지방간염이있는사람에서전체칼로리에서지방이차지하는분획이더많다 [30]. 포화지방산은간내지방의양을높인다고알려져있으며불포화지방산은오히려지방간및대사증후군에효과가있다고알려져있다. 이러한불포화지방산의대표적인예가오메가-3 이며오메가-3가지방간및대사증후군에효과적이라는소규모의연구가있으나보다전향적이고대규모의연구가필요하겠다. 트랜스지방의경우에는저지방식이에서트랜스지방의섭취를늘릴경우고지방식이와비슷하게간내지방량이증가하였다 [31]. 그러나아직까지지방간에서직접적인트랜스지방의영향에대한인체연구는없다.
232 Hanyang Medical Reviews Vol. 31, No. 4, 2011 4) 단백질지방간에대한단백질의효과에대해서는거의밝혀진것이없다. 단백질의섭취를늘릴때인슐린민감도가상승한다는발표가있었지만, 단백질의근원이무엇이냐에따라다른결과들을보여주었다. 지방간치료에있어서식이는치료의근본이된다. 저탄수화물과저지방식이를통해체중감량이생기면, 간내지방간이줄어들뿐만아니라대사증후군의표현형들도개선된다. 다만저탄수화물식이의장기적영향에대해서는알려진것이없고추가적인연구가필요하다. 5) 특수한식사요법비만및대사증후군환자에서심혈관계합병증을줄이고사망률을낮추기위하여섭취하는절대칼로리를낮추는것이매우중요하다. 미국의경우건강한성인을위한식사지침 (Dietary Guidelines for Americans) 이 5년마다새로이권고되고있으며, 심혈관질환환자를위한 American Heart Association 및 National Cholesterol Education Program이제시되고있으나아직지방간질환에특이적인식사요법의권고지침은없는상태이다. 최근다이어트열풍을타고우리나라에서도일반인에게도널리알려져있는식사요법은다음과같다. (1) Akins diet 일명 황제다이어트 로우리나라에서도많이소개되었다. Akins diet의핵심은고단백고지방식이를유지하면서탄수화물을극단적으로제한하는것이다. 환자는지방섭취를제한하지않아비교적잘적응을하게된다. 그러나무작위대조군연구에서초기 3-6개월간체중감소가유도되었으나 1년이후에는대조군과차이를보이지않았다 [32]. 다른연구들에서도 Akins diet의장기효과에대하여의문을제시하고있다. Akins diet의가장큰문제는일부사람에서심혈관질환과신장질환의악화가관찰되었으며지방간이악화되는경향이있었다. 그러므로심혈관질환의고위험군인지방간환자에서 Akins diet는추천되지않는방법이며특히탄수화물섭취비율이 70% 에가까운우리나라의실정에서는적절하지않는다. (2) Mediterranean diet ( 지중해식식단 ) 이는지중해지역의사람들이심혈관계질환의유병률이낮으며주로과일, 견과류, 올리브오일, 와인, 물고기등을많이섭취하는식단에서제안되었다. 대사증후군환자에서 Mediterranean diet와저지방식이요법을비교한무작위대조군연구에서 Mediterranean diet가저지방식이보다더좋은효과를보였다 [33]. 이식단의특징은탄수화물, 지방의조성을변화하기보다는올리브기름, 견과류등과같은특정음식에초점이맞추어져있어일반인들이순응도가높다는것이다. 아직비알코올성지방간질환에대한무작위대조군연구가없지만효과적인식사방법으로생각된다. (3) Ornish diet Ornish diet는원래심혈관계질환예방을위하여고안되었다 [34]. 이방법의특징은식사요법과함께생활습관교정프로그램이함께포함되어있다. 과일, 야채, 곡물의섭취를제한하지않으며저지방식사와식이섬유가풍부한식사를권고하고있다. 그러나생선을포함한거의모든고기섭취를제한하고있어, 고지혈증및대사증후군에유익한오메가-3와같은생선에포함되어있는불포화지방산의섭취를제한하고대상자들이상대적으로설탕과단당류의섭취를증가시켜당대사이상을유발할수있다. 앞서언급한바와같이설탕, 과당등을많이섭취하게되는경우인슐린저항성및간질환에좋지않는효과를나타낼수있다. 아직지방간환자에대한임상자료는없지만심혈관계질환을동반하고지방간환자에서일부효과를기대할수도있다. 결론만성간질환은영양상태와매우밀접한관련이있다. 지금까지는주로말기간질환환자와알코올성간질환환자에서영양결핍 ( 부족 ) 에대하여관심이집중되었다면앞으로는영양과잉과관련된관심이높아질것이다. 이미많은역학연구에서지방간은그자체로만성간질환및간경변의중요한원인으로작용한다. 또한지방간은만성 C형간염환자의치료의반응을저해하는요인으로작용하고있다. 그러나아직지방간환자에서적절한영양치료에대한자료는없으며현재일반적인영양치료에대한기준을따르
233 고있다. 향후지방간질환에서적절한영양치료및평가방법에대한연구가필요하겠다. References 1. Ritter L, Gazzola J. Nutritional evaluation of the cirrhotic patient: an objective, subjective or multicompartmental approach?. Arq Gastroenterol 2006;43:66-70. 2. Campillo B, Richardet JP, Scherman E, Bories PN. Evaluation of nutritional practice in hospitalized cirrhotic patients: results of a prospective study. Nutrition 2003; 19:515-21. 3. Shanbhogue RL, Bistrian BR, Jenkins RL, Jones C, Benotti P, Blackburn GL. Resting energy expenditure in patients with end-stage liver disease and in normal population. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987;11:305-8. 4. Muller MJ, Bottcher J, Selberg O, Weselmann S, Boker KH, Schwarze M, et al. Hypermetabolism in clinically stable patients with liver cirrhosis. Am J Clin Nutr 1999;69:1194-201. 5. Meng QH, Wang JH, Yu HW, Li J, Feng YM, Hou W, et al. Resting energy expenditure and substrate metabolism in Chinese patients with acute or chronic hepatitis B or liver cirrhosis. Intern Med 2010;49:2085-91. 6. Verboeket-van de Venne WP, Westerterp KR, van Hoek B, Swart GR. Energy expenditure and substrate metabolism in patients with cirrhosis of the liver: effects of the pattern of food intake. Gut 1995;36:110-6. 7. Matos C, Porayko MK, Francisco-Ziller N, DiCecco S. Nutrition and chronic liver disease. J Clin Gastroenterol 2002;35:391-7. 8. Shintani Y, Fujie H, Miyoshi H, Tsutsumi T, Tsukamoto K, Kimura S, et al. Hepatitis C virus infection and diabetes: direct involvement of the virus in the development of insulin resistance. Gastroenterology 2004;126:840-8. 9. Nagy I, Hajnal F, Mohacsi G, Nemeth J, Laszik Z, Pap A. Pancreatic trophism in experimental liver cirrhosis. Int J Pancreatol 1993;14:157-66. 10. Figueiredo FA, Dickson ER, Pasha TM, Porayko MK, Therneau TM, Malinchoc M, et al. Utility of standard nutritional parameters in detecting body cell mass depletion in patients with end-stage liver disease. Liver Transpl 2000;6:575-81. 11. Koo BK, Chung JM, Lee HS. Biochemical evaluation of nutritional status of vitamins and minerals in patients with alcoholic liver disease. J Korean Soc Food Sci Nutr 1998;27:1244-52. 12. Mendenhall CL, Moritz TE, Roselle GA, Morgan TR, Nemchausky BA, Tamburro CH, et al. A study of oral nutritional support with oxandrolone in malnourished patients with alcoholic hepatitis: results of a Department of Veterans Affairs cooperative study. Hepatology 1993;17:564-76. 13. Mendenhall CL, Moritz TE, Roselle GA, Morgan TR, Nemchausky BA, Tamburro CH, et al. Protein energy malnutrition in severe alcoholic hepatitis: diagnosis and response to treatment. The VA Cooperative Study Group #275. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1995;19:258-65. 14. Plauth M, Cabre E, Riggio O, Assis-Camilo M, Pirlich M, Kondrup J, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Liver disease. Clin Nutr 2006;25:285-94. 15. Deems RO, Friedman MI. Macronutrient selection in an animal model of cholestatic liver disease. Appetite 1988;11:73-80. 16. Muller MJ, Rieger A, Willmann O, Lautz HU, Balks HJ, Von Zur Muhlen A, et al. Metabolic responses to lipid infusions in patients with liver cirrhosis. Clin Nutr 1992;11:193-206. 17. Nompleggi DJ, Bonkovsky HL. Nutritional supplementation in chronic liver disease: an analytical review. Hepatology 1994;19:518-33. 18. Huang MA, Greenson JK, Chao C, Anderson L, Peterman D, Jacobson J, et al. One-year intense nutritional counseling results in histological improvement in patients with non-alcoholic steatohepatitis: a pilot study. Am J Gastroenterol 2005;100:1072-81. 19. Kechagias S, Ernersson A, Dahlqvist O, Lundberg P, Lindstrom T, Nystrom FH. Fast-food-based hyperalimentation can induce rapid and profound elevation of serum alanine aminotransferase in healthy subjects. Gut
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