대한생식의학회지 : 제 37 권제 4 호 2010 2 개대비 1 개의난할기선발배아이식에따른임상결과 대구마리아의원 1, 서울마리아병원 2 강상민 1 이상원 1 정학준 1 채수진 2 윤산현 2 임진호 2 이성구 1 * Clinical Outcome of Elective Single Embryo Transfer Compared to Elective Double Embryo Transfer Performed at the Cleavage Stage Sang Min Kang 1, Sang Won Lee 1, Hak Jun Jeong 1, Soo Jin Chae 2, San Hyun Yoon 2, Jin Ho Lim 2, Seong Goo Lee 1 * 1 Daegu Maria Fertility Clinic, Daegu, 2 Seoul Maria Fertility Hospital, Seoul, Korea Objective: This study was performed to compare the clinical outcome of elective single embryo transfer (eset) performed at the cleavage stage to that of elective double embryo transfer (edet). Methods: Of the women less than 36 years old who visited Daegu Maria from January 2008 to April 2009, the only women (n=330) with more than 8 mm of endometrial thickness and at least one good quality embryo, who were treated with GnRH agonist long protocol, were included in this study. After information about complications that can arise by multiple embryo transfer, either eset or edet was conducted by their request (167 and 163, respectively). Results: The implantation rate of eset group was significantly higher than that of edet group (53.9% vs. 40.2%, p<0.01). The twin pregnancy rate of eset group was significantly lower than that of edet group (1.1% vs. 32.3%, p<0.001). However, there were no significant differences between two groups in the clinical pregnancy (53.3% vs. 60.7%, p=0.172), ongoing pregnancy (47.3% vs. 54.6%, p=0.185) and live birth rates (44.9% vs. 50.9%, p=0.275). The number of the surplus embryos which developed to the blastocyst stage and cryopreserved at that stage was significantly higher in eset group than that of edet group (3.2±2.6 vs. 2.1±2.4, p<0.001). Conclusion: These results suggest that eset should reduce significantly the multiple baby pregnancy without decreasing the whole pregnancy rate in women with less than 36 years old. [Korean. J. Reprod. Med. 2010; 37(4): 349-359.] Key Words: Elective single embryo transfer, Elective double embryo transfer, Twin pregnancy 최근보조생식술의발달로불임부부의임신율은점차높아지고있으나대다수센터에서그수단의하나로여러개의배아를이식하고있기에다태아의임신이증가하고있는것도사실이다. 다태아의 접수일 : 2010 년 8 월 13 일, 수정일 : 2010 년 10 월 19 일게재확정일 : 2010 년 10 월 19 일주관책임자 : 이성구, 우 ) 706-743 대구시수성구범어 3 동 2-1, 마리아의료재단 Tel: (053) 943-6555, Fax: (053) 743-5519 e-mail: koo9406@unitel.co.kr 임신은체외수정시술 (In vitro fertilization-embryo transfer, IVF-ET) 에있어서심각한부작용중하나로볼수있다. 2002년 European Society of Human Reproduction and Embryology consensus meeting에서 IVF-ET의정상적인결과는 1명의아이를출산하는것으로정의하였고, 쌍태아의임신은합병증으로간주하였다. 1 다태아의임신은조산, 저체중아의분만, 자궁내의성장지연, 태아의사망및뇌성마비 - 349 -
2 개대비 1 개의난할기선발배아이식에따른임상결과대한생식의학회지 등과같은합병증이발생할위험이크고, 2~4 합병증이발생하면그치료를위한비용이만만치않다. 5,6 한국은 2008년보고된 2005년도한국보조생식술현황의보고에따르면쌍태아의임신이 34.9% 였고, 삼태아의임신이 0.5% 를차지하였으며, 7 2000 년보고된유럽 IVF-ET의결과에따르면쌍태아의임신율이 21.7% 나된다고하였다. 2 이는자연임신에서나타난약 1.6% 의다태아의임신율에비교하면매우높은빈도이다. 다태아의임신과관련된합병증의위험성에도불구하고대다수의환자들이임신가능성을높이기위해여러개의배아를이식해주기를원하는경우가많다. 8 그러나 Templeton과 Morris 9 의보고에의하면젊은여성에서 2개이상의배아를이식한경우임신율은증가하지않는반면다태아의임신율만증가하였으며, Jain 등 10 의보고에의하면임신할가능성이높은젊은여성들에게는배아를적게이식했을때가많이이식했을때보다임신율이더양호하였다. 2008년대한민국통계를보면 1개에서 3개까지는이식배아의수를증가시킴에따라임상적임신율이통계적으로유의하게증가하였으나 4개이상으로이식배아의수를증가시켰을때임신율과의연관성은통계적으로유의하지않았다. 7 한개의선발배아의이식 (elective single embryo transfer, eset) 은 IVF-ET에있어서다태아의임신빈도를줄일수있는가장효과적인방법이다. 11 현재 eset는핀란드, 스웨덴, 벨기에등에서일상적으로실행되고있으며, 12 그결과로다태아의출산율이급격하게감소하고있다. 13~15 몇몇연구에의하여 eset에적합한환자들을선택하는데있어서나이와배아의질이중요하다는것이확인되고있다. 16,17 무작위추출법을이용한연구들에의하면 eset 에적합한환자의나이는 34~36세미만이고, 우수한배아는환자당 1개에서 4개이상을가지고있어야한다. 이러한조건의환자들에게 eset를실행했을때그결과를보면두개의선발배아의이식 (elective double embryo transfer, edet) 에비하여임신율과출산율이유의하게낮아짐과동시에다태아 의임신율과출산율도유의하게감소하였다. 5,18~20 그러나 eset군은 edet군보다동결보존한배아들이유의하게많았기때문에, 임신에실패한경우해동하여배아를이식하거나 1회의신선주기를더실행하였을때, 두그룹간누적임신율및출산율은비슷하였지만다태아의임신율및출산율은 eset 군에서유의하게감소하였다. 5,20 한편, 환자의나이와우수한배아의존재를고려하지않고무작위로시행했을경우에서도 eset는 edet에비하여주기당낮은임신율을나타낸다는것이보고된바있지만, 21 난소의호르몬반응이좋고, 우수한배아를얻었던환자군에서는 eset 와 edet의임신율이비슷하다고보고된바도있다. 22~24 이에본연구는대한민국여성들가운데 IVF-ET 에서양호한조건이라고판단되는환자들을 eset 군과 edet군으로나누어그임상결과를비교하고자하였다. 연구대상및방법 1. 연구대상본연구는 2008년 1월부터 2009년 4월까지대구마리아에서첫번째나두번째 IVF-ET를시행하는 36세미만인환자가운데 hcg를투여한당일자궁내막의두께가 8 mm 이상이고정상적인수정란이 3개이상이면서적어도 1개의우수한배아를지닌환자들을대상으로하였다. 환자들에게임신율을높이기위하여여러개의배아를이식할수도있지만다태아의임신이발생할경우그합병증과위험성이크다는것을충분히고지해서환자들로하여금자발적으로이식받을배아의수를 1개또는 2개로선택하게하고그에따라수정을유도한 3일째에배아를이식하였다. 난자공여주기는본연구에포함시키지않았다. 2. 과배란유도및난자채취과배란유도는 gonadotropin-releasing hormone - 350 -
제 37 권제 4 호, 2010 강상민 이상원 정학준 채수진 윤산현외 2 인 agonist (GnRH-α) 와 recombinant FSH (Gonal-F, Merck Serono, Darmstadt, Germany) 를사용한장기요법으로시행하였다. 초음파상에서직경이 17~18 mm 이상인난포가 2개이상확인될경우에 10,000 IU 의 hcg (IVF-C, LG life sciences, Daejon, Korea) 를투여하였으며, 36시간후에질식초음파를이용하여난자채취를실시하였다. 채취된난자는난구세포들의특징을기준으로그성숙여부를판단하였으며, 성숙, 중간성숙및미성숙군별로세척한다음, 수정용배양액에옮겨각각수정능력을획득할때까지배양하였다. 3. 배양액난자의수정능력을획득시키고정자를주입하여수정을유도하기위한수정용배양액은 MRC#D01 (Biosupply Co., Seoul, Korea) 을사용하였고, 수정란의체외배양을위한성장용배양액은환자의자가난포액 (autologous follicular fluid, AFF) 을첨가한 YS 배양액 25 (MRC#D16, Biosupply Co.) 를사용하였다. AFF는난자를채취할때극명한방사관의형태를지닌난자-난구세포복합체 (oocyte-cumulus complex, OCC) 가들어있는난포액을회수하여원심분리로정제하고 56 에서 30분간불활성화한다음 0.22 μm filter를통과시켜준비하였다. 배아를확보한처음 48시간동안은 10% AFF를 MRC#D16 에첨가하여배양하였고, 3일째에 eset 혹은 edet 를실시한후잉여배아의추가배양은 20% AFF를 MRC#D16에첨가하여실시하였다. 4. 체외수정, 수정확인및공동배양체외수정은일반적인수정법 (conventional insemination) 과세포질내정자주입술 (intracytoplasmic sperm injection, ICSI) 을이용하여유도하였다. 수정을유도한 16~18시간후에 2개의극체와자 웅전핵이각각관찰되면정상적인수정으로간주하였다. 정상적으로수정된배아를극명한방사관의형태를지닌 OCC로부터회수하여미리미세소적 (micro-droplet) 에서배양되고있는자가난구세포들 (autologous cumulus cells, ACC) 과함께 3일째 eset 혹은 edet를실시할때까지배양하였다. 비슷하게잉여배아들도포배기의발생이나그보존을위하여 ACC와함께배양하였다. 5. 배아의판정, 이식및황체기보강수정을유도한 3일째아침에배양하고있는배아들중에할구의수가 7개이상존재하고그크기가균일하며 20% 미만의 fragment를포함하는배아를우수한배아 (good quality embryo) 로판정하였다. 환자가 eset와 edet 중에양자택일한대로가장우수한 3일째배아를선발하여자궁강내에이식하였다. 난자를채취한날부터 14일동안 90 mg의프로게스테론질정 (Crinone gel 8%, Merck Serono) 을하루에 1회질내에삽입하게하고, 100 mg의유트로게스탄 (Utrogestan, Besins International, Montrouge, France) 을매일 3회복용하게함으로서황체기보강을유도하였다. 6. 포배기배아의유리화보존및해동 eset 혹은 edet를실시한후, 잉여배아들을 20% AFF가첨가된 20 μl의 MRC#D16에서 ACC와함께 5일이나 6일째까지배양하여포배기배아의발생을유도하였다. 포배기배아가발생하면영양배엽세포 (trophectoderm cell) 의건강도및내부세포괴 (inner cell mass) 의정상여부를확인하고정상적인포배기배아들은모두유리화하여액체질소내에보관하였다. 유리화및해동의기초용액은 20% serum substitute supplement (Irvine scientific, Irvine, CA, USA) 가첨가된 phosphate buffered saline 으로하였고유리화할포배기배아는두개의 30 gauge 주사바늘을이용하여인위적인배반포강의탈수를유도하였다. 유리화는순차적으로기초배양액으로 5분, 20% ethylene glycol (Sigma, St. Louis, MO, USA) 이첨가된평형용액으로 1분 30초, 40% ethylene glycol, 18% ficoll (Sigma) 및 0.3 M sucrose (Sigma) 가혼합된유리화용액으로 30초를처리함으로써유도되었고그직후액체질소에유리화된 - 351 -
2 개대비 1 개의난할기선발배아이식에따른임상결과대한생식의학회지 포배기배아를침지하여보관하였다. eset군에서임신에실패한환자들중에유리화보존된포배기배아가있는 59주기에서이식하기전날에그들을해동하였다. 유리화보존된배아를순차적으로 0.5 M sucrose 용액으로 5분, 0.25 M sucrose 용액으로 5 분, 그리고기초배양액으로 5분동안노출함으로써해동하고, 해동된포배기배아는 MRC#D46 배양액 (Biosupply Co.) 에서이식할때까지배양하였다. 다음날오전에 single embryo transfer (SET), double embryo transfer (DET) 혹은 triple embryo transfer (TET) 를실시하였다. 7. 임신및진행임신의판정난자를채취한 14일후에혈중 β-hcg의농도가양성이고그 1주후의추적검사에서혈중 β-hcg 의농도가지속적인상승을보이며임신 6~7주째에실시한질식초음파검사에서태낭 (gestational sac, G-sac) 이관찰되었을때, 임상적으로임신 (clinical pregnancy) 이되었다고판정하였다. 진행임 신 (ongoing pregnancy) 은 10주이상임신이지속된경우로정의하였다. 착상율 (implantation rate) 은이식된배아의수에대한자궁내에착상한태낭의수를백분율로나타냈다. 8. 통계학적분석통계는 SPSS ver. 14.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 프로그램을이용하였고, 평균값은평균 ± 표준편차 (mean±standard deviation) 로표현하였다. 연속형변수의비교를위해 Student's t-test를이용하였고비연속성변수의비교를위해 Chi-square test 를이용하였으며, p<0.05인경우에통계학적유의성이있는것으로판정하였다. 결과 2008년 1월부터 2009년 4월까지대구마리아로내원한첫번째나두번째 IVF-ET 환자들가운데 36세미만이고 HCG를투여한당일자궁내막의두 Table 1. Characteristics in eset group compared to those of edet group edet (n=163) eset (n=167) Age (yr) * 31.9±2.3 31.6±2.5 NS p-value No. of previous IVF cycles * 0.3±0.5 0.3±0.4 NS Endometrial thickness at hcg (mm) * 10.7±1.3 10.9±1.5 NS Etiology of infertility (n [%]) tubal 34 (20.9) 23 (13.8) NS endometriosis 6 (3.7) 12 (7.2) NS anovulation 2 (1.2) 2 (1.2) NS male factor 53 (32.5) 61 (36.5) NS mixed 38 (23.3) 37 (22.2) NS other 30 (18.4) 32 (19.2) NS eset, elective single embryo transfer; edet, elective double embryo transfer; NS, not significant; IVF, in vitro fertilization; hcg, human chorionic gonadotropin. * The continuous variables are expressed as mean±standard deviation. Sang Min Kang. Clinical Outcome of Elective Single Embryo Transfer Compared to Elective Double Embryo Transfer Performed at the Cleavage Stage. Korean J Reprod Med 2010. - 352 -
제 37 권제 4 호, 2010 강상민 이상원 정학준 채수진 윤산현외 2 인 Table 2. In vitro fertilization and embryo preservation in eset group compared to those of edet group edet (n=163) eset (n=167) No. of ICSI attempts (%) 85 (52.2) 86 (51.5) NS No. of retrieved oocytes * 12.0±5.7 11.8±5.8 NS No. of matured oocytes * 9.5±5.2 9.5±5.1 NS No. of fertilized oocytes * 8.1±4.1 8.3±4.3 NS No. of good quality embryos on day 3 * 3.9±2.7 4.2±2.9 NS p-value No. of vitrified blastocysts * 2.1±2.4 3.2±2.6 <0.001 No. of cycles with embryos cryopreserved (%) 112 (68.7) 149 (89.2) <0.001 eset, elective single embryo transfer; edet, elective double embryo transfer; NS, not significant; ICSI, intracytoplasmic sperm injection. * The continuous variables are expressed as mean±standard deviation. Sang Min Kang. Clinical Outcome of Elective Single Embryo Transfer Compared to Elective Double Embryo Transfer Performed at the Cleavage Stage. Korean J Reprod Med 2010. 께가 8 mm 이상이며정상적인수정란이 3개이상이면서적어도 1개의우수한배아를지니고있어 3일째배아이식을받았던환자의주기는 330예였다. 그들가운데 2개의선발배아를이식했던주기는 163예였고 (edet), 1개의선발배아를이식했던주기는 167예였다 (eset). edet군과 eset군사이에해당주기의특성은 Table 1에서보는바와같았고, 채란, 체외수정및체외발생을조사했던결과는 Table 2에서보는바와같았다. 환자의나이, 사전에 IVF-ET를실시했던시술횟수및 HCG를투여한당일자궁내막의두께는두군사이에전혀차이가없었다 (Table 1). 각종의불임원인에서도두군사이에통계적으로유의한차이는나타나지않았다 (Table 1). 또한, 채란수, 채취한직후성숙된난자의수, ICSI를시도했던예, 수정된난자의수및 3일째에양호한배아의수에있어서도두군사이에유의한차이를발견할수없었다 (Table 2). 그러나 3일째에선발배아를이식한후, 각각의잉여배아를 5일이나 6일째까지배양하면서유리화보존이가능한포배기배아를조사하였을때, eset군에서 edet군보다통계적으로유의하게많았으며 ( 각각 3.2±2.6와 2.1±2.4, p<0.001), 포배기배아를유리화 보존했던예의비율도 eset군에서 edet군보다통계적으로유의하게높았다 ( 각각 89.2% 와 68.7%, p<0.001) (Table 2). edet군과 eset군사이에나타난임상적결과들은 Table 3에서보는바와같았다. eset군의임상적인임신율및 10주까지진행되고있는임신율은각각 53.3% 와 47.3% 로 edet군의각각 60.7% 와 54.6% 보다낮게나타났으나각각두군사이에통계적으로유의성은인정되지않았다. 이식된배아들중에정상적으로자궁내에착상해서 G-sac이된비율은 eset군이 edet군에비하여유의하게높게나타났다 ( 각각 53.9% 와 40.2%, p<0.01). 그러나이식된배아가자궁외에착상하여임신이된환자의비율은유의성은인정되지않았지만 eset군 (1.2%) 이 edet군 (3.7%) 보다낮게나타났다. 정상적으로임신이된환자들의자궁내에 1개의 G-sac이들어있는비율은 eset군이 edet군에비하여유의하게높게나타났던 ( 각각 98.9% 와 67.7%, p<0.01) 반면, 2개의 G-sac이들어있는비율은 eset군이 edet군에비하여유의하게낮게나타났다 ( 각각 1.1% 와 32.3%, p<0.001). 임신된환자들중에임신 10주이후에자연적으로유산된비율 - 353 -
2 개대비 1 개의난할기선발배아이식에따른임상결과대한생식의학회지 Table 3. Clinical outcomes in eset group compared to those of edet group edet (n=163) eset (n=167) Clinical pregnancies 99 (60.7) 89 (53.3) NS p-value Extrauterine pregnancies 6 (3.7) 2 (1.2) NS Gestational sacs 131 (40.2) 90 (53.9) <0.01 Twin pregnancies 32 (32.3) 1 (1.1) <0.001 Ongoing pregnancies 89 (54.6) 79 (47.3) NS Miscarriage > 10 weeks 5 (5.6) 4 (5.1) NS Lost to follow-up 1 (1.1) 0 (0.0) NS Live birth 83 (50.9) 75 (44.9) NS singleton 62 (74.7) 74 (98.7) <0.001 twin 21 (25.3) 1 (1.3) <0.001 Preterm birth<37 weeks 13 (15.7) 2 (2.7) <0.01 Low birth weight infants<2,500 g 28 (26.9) 6 (7.9) <0.01 Each item is expressed as number (rate). eset, elective single embryo transfer; edet, elective double embryo transfer; NS, not significant; ICSI, intracytoplasmic sperm injection. Sang Min Kang. Clinical Outcome of Elective Single Embryo Transfer Compared to Elective Double Embryo Transfer Performed at the Cleavage Stage. Korean J Reprod Med 2010. 은 edet군과 eset군사이에각각 5.6% 와 5.1% 로전혀차이가없었으나 37주이전에분만된비율은 eset군이 2.7% 로 edet군의 15.7% 에비하여유의하게낮게나타났다 (p<0.01). 2,500 g 미만의아기를출산한비율도 eset군이 7.9% 로 edet군의 26.9% 에비하여유의하게낮게나타났다 (p<0.01). 또한, eset군의정상적인아기의출산율은 edet군보다낮게나타났으나두군사이에통계적으로유의성은인정되지않았다 ( 각각 44.9와 50.9%). 그러나출산에성공한환자들가운데단태아의출산율은 eset군이 edet군에비하여유의하게높게나타났던 ( 각각 98.7% 와 74.7%, p<0.001) 반면, 쌍태아출산율은 eset군이 edet군에비하여유의하게낮게나타났다 (1.3% 와 25.3%, p<0.001). eset군에서임신에실패한환자들중에유리화보존된포배기배아가있는 59주기에서그들을해동하고각주기에이식한임상결과는 Table 4에서 보는바와같았다. 유리화보존된포배기배아들을해동하여 SET, DET 및 TET를각각 46, 11 및 2주기에서실시하였던바전체적으로임상적인임신율및 10주까지진행되고있는임신율이각각 28.8% 로나타났다. 1개의해동배아를이식한 SET군의 10주까지진행되고있는임신율및이식된배아들이 G-sac이된비율은각각 30.4 및 32.6% 로나타났다. 또한 1개의해동배아를이식한 SET군에서쌍태아가관찰되었다. 고찰 eset를실시하기위해서는우수한배아의선택이중요하다. Van Royen 등 26 은착상된배아들의관찰을토대로배양 2~3일째의착상능력이가장우수한배아들에대해언급한바있다. 우수한배아들의형태학적특징은배양 3일째에 7개이상의할 - 354 -
제 37 권제 4 호, 2010 강상민 이상원 정학준 채수진 윤산현외 2 인 Table 4. Transfer outcome after thawing the embryos cryopreserved in eset group No. of transferred embryos SET DET TET Cycles 46 11 2 Clinical pregnancies 14 (30.4) 2 (18.2) 1 (50.0) Extrauterine pregnancies 1 (2.2) - - Gestational sacs 15 (32.6) 2 (9.1) 1 (16.7) Twin pregnancies 1 (7.1) - - Ongoing pregnancies 14 (30.4) 2 (18.2) 1 (50.0) Each item is expressed as number (rate). eset, elective single embryo transfer; SET, single embryo transfer; DET, double embryo transfer; TET, triple embryo transfer. Sang Min Kang. Clinical Outcome of Elective Single Embryo Transfer Compared to Elective Double Embryo Transfer Performed at the Cleavage Stage. Korean J Reprod Med 2010. 구를지녀야하고, 각할구내에여러개의핵이존재하지않아야하며, fragment는 20% 미만이어야한다고하였다. 그들은 edet를실시한후 49% 의착상률을얻었으며착상과정에서자궁내의별다른장애가없다면 eset군에서도비슷한착상률과임신율을얻을수있다고제안하였다. 이후이러한기준의배아들을이용한 eset의연구들에서 39.8~ 45% 의높은착상률을보고한바가있다. 27,28 따라서, 이상의연구들을토대로실시한본연구의 eset 군에서도 53.9% 의높은착상률을얻을수있었다 (Table 3). 본연구에서 eset는 167주기에서실시하였고 edet는 163주기에서실시하였던바, 임상적인임신율이나정상적인아기의출산율에서 eset군과 edet군사이에통계적으로유의한차이가발견되지않았지만, 쌍태아의임신율과출산율에서는 eset군이 edet군에비하여통계적으로유의하게낮은결과를보였다 (Table 3). 게다가 eset군의 37주이전의조산과 2,500 g 이하의저체중아출산율도 edet 군에비하여통계적으로유의하게낮은결과를보여주었다 (Table 3). 이식된배아들가운데정상적인착상률은 eset군이 edet군보다유의하게높게나타났다 ( 각각 53.9와 40.2%, p<0.01). 그러나 eset 군과 edet군사이에서 10주이전의유산율 ( 각각 11.2와 10.1%) 과 10주이후의유산율 ( 각각 5.1과 5.6%) 은어떠한차이도없었다. 특히 10주이전에유산된환자들은 eset군과 edet군에서모두 1개의 G-sac을지녔던경우였으며, edet군에서 2개의 G-sac을지녔던환자중에 1개의 G-sac을소실한경우는있었으나 2개모두유산된경우는없었다. 이상의결과들은 edet가 eset에비하여임신된환자의유산율에는다소상보적이지만 2개이상의배아를이식하였을때정상적인임신이나착상률에나쁜영향을제공할수있으며다태아의임신으로기인한조산이나저체중아출산등과같은부작용이크다는것을제시하고있다. 본연구의 eset군에서 75예의분만이있었는데쌍태아는 1예뿐이었다. 이에비하여 edet군에서는 83예의분만가운데 21예의쌍태아가있었다 ( 각각 1.3과 25.3%). 이는통계적으로유의한차이를나타낸것이다 (p<0.001). 이결과는이미보고되었던연구들의 eset의쌍태아출산율 (1.1~4.2%) 과 edet의쌍태아출산율 (27.6~33.1%) 에의해입증되고있다. 20,23 Conde-Agudelo 등 29 은쌍태아의임신은조산이나저체중아를분만할가능성이단태아의임신에비하여 4배정도높은것으로보고한 - 355 -
2 개대비 1 개의난할기선발배아이식에따른임상결과대한생식의학회지 바있다. 본연구의 edet군에서단태아를출산했던 62예가운데 37주이전에조산한경우는 3예 (4.8%) 였고 2,500 g 미만의저체중아를출산한경우는 8예 (12.9%) 였으나, 쌍태아를출산했던 21예가운데 37주이전에조산한경우는 10예 (47.6%) 였고 2,500 g 미만의저체중아를출산한경우는 20예 (45.5%) 였다. 같은 edet의조건에서쌍태아의임신은단태아의임신에비하여조산율이약 10배가높았고저체중아의출산율이약 4배로높게나타났다. 이러한결과는다태아의임신을줄이기위해선 edet보다 eset를실시하기위한노력과연구가더욱필요하다고생각된다. 또한 eset의장점중하나는 edet에비하여보다많은수의잉여배아를보관하였다가임신에실패하였을경우보다여러번해동하여이식할수있다는것이다. 난자들을 1회채취하여수회에거쳐배아를이식하는프로그램은과배란의유도에서기인한난소의빈번한자극이나난자를채취하는데에따른스트레스를최소화시킬수있다는장점도있다. eset의중요성은이미다른저자들에의해서강조되었고채취당누적임신율도한층높일수있다고보고된바있다. 20,27 본연구에서잉여배아들이있어유리화하여보관된환자의비율은 edet군에서 68.7% 였던반면 eset군에서는 89.2% 로유의하게높았고 (p<0.001) (Table 2), 환자당유리화하여보관한잉여배아의수는 eset군에서 edet군에비하여유의하게높게나타났다 ( 각각 3.2±2.6과 2.1±2.4, p<0.001). 그러나본연구에서 eset나 edet를실시한후잉여배아들을각각 1개의단위로보관하지않았고임신에실패한환자들이 SET보다는 DET나 TET를해주기를원했던경우가많았기때문에정확히 eset군과 edet군을각각산출하여비교하기에는적당하지않았다. 하지만임신에실패한 eset군의 78주기가운데 68주기에서유리화하여보관된잉여배아들을지니고있었기에그들가운데 2010년 5월까지 59주기에서첫번째로잉여배아를해동하여환자가원하는대로 SET (46예), DET (11예) 나 TET (2예) 를실시한바 있다. 이때이식된잉여배아의수는평균 1.3개였다. 모두 17주기에서임신이되어 28.8% 의임상적임신율을나타냈는데 SET군에서일란성쌍태아가관찰되었을뿐 DET와 TET군에서쌍태아는없었다 (Table 4). 따라서 eset군의기본임신 (n=89/167) 과 1회의잉여배아를이식했을때의임신 (n=17) 을합계하면그누적임신율은 167주기로부터난자를채취했기에 63.5% 에이른다. 물론 eset군에서잉여배아를유리화하여보관하는데드는비용이더있긴하겠지만 edet군에서쌍태아의임신으로인한합병증과조산및미숙아의치료비용등을감안하면이는비교가되지않을것이다. 5,6 한편, 본연구에서는 IVF-ET의결과에영향을미치는중요한요인들가운데하나가환자의나이라고판단하여 eset와 edet를비교하는데그편차를줄이기위하여 36세미만인환자들로제한하였다. 2005년도대한민국보조생식술현황의보고에따르면 35~39세의환자군에서임상적으로임신된비율은 24.9% 로서 25세미만의환자군에서 32.6%, 25~29세의환자군에서 37.8% 및 30~34세의환자군에서 31.9% 보다유의하게낮았다. 7 35세이상의환자군에서 IVF-ET를실시하였을경우, 그임신율은 35세미만의환자군보다낮았지만다태아의임신율은위험은오히려증가하였다는보고도있었다. 30 임신성당뇨나임신중독증등과같은합병증의빈도는나이가많으면서다태아를임신하였을경우에그렇지않은경우보다더욱높았다는보고가있으므로, 31,32 35세이상의환자군에서도가능한한다태아의임신이되지않도록노력을기울려야할것이다. De Neubourg 등 33 이우수한배아들을지니고있는환자들의임신율은나이와별다른관련성이없다고보고한바가있고, Veleva 등 24 도우수한배아를지닌 36~39세의환자군에서 eset를실행한후, 33.1% 의임상적임신및 26.0% 의출산율을얻었다고보고한바가있다. 이러한결과들은 36세미만의환자들을대상으로 eset를실시했던이전의연구들과 19,20,23,34 비슷한결과로서우수한배아들만지닌다면환자의나이가 39세까지는다 - 356 -
제 37 권제 4 호, 2010 강상민 이상원 정학준 채수진 윤산현외 2 인 태아의임신을줄이기위하여 eset를실시해도그임신율에큰영향을미치지않는다는것을암시하고있다. 대구마리아에서도이러한결과들을바탕으로 36세이상의환자군에서임신율및다태아의임신율등그임상결과들을조사하고있기에그결과들이크게문제가없다면 eset를 39세까지확대할방침이다. 결론적으로 eset나 edet를실시한후임신율과출산율은서로비슷하였고쌍태아의출산율은 eset군이 edet군보다유의하게낮은반면잉여배아를지닌환자의비율이나환자당유리화하여보존한잉여배아의수가 edet군보다 eset군에서유의하게많으므로, 채취당임신율을높이고다태아의임신에서기인한합병증등을줄이기위해서는내원한 IVF-ET 환자들가운데 36세미만이고 HCG 를투여한당일자궁내막의두께가 8 mm 이상이며 3일째에우수한배아가하나만있더라도 eset를실시함이바람직하다고생각된다. 더불어환자의나이는 39세까지확대하여다태아의방지를위한노력이더있어야할것으로생각된다. 참고문헌 1. Land JA, Evers JL. Risks and complications in assisted reproduction techniques: Report of an ESHRE consensus meeting. Hum Reprod 2003; 18: 455-7. 2. Multiple gestation pregnancy. The ESHRE Capri Workshop Group. Hum Reprod 2000; 15: 1856-64. 3. Gardner MO, Goldenberg RL, Cliver SP, Tucker JM, Nelson KG, Copper RL. The origin and outcome of preterm twin pregnancies. Obstet Gynecol 1995; 85: 553-7. 4. Spellacy WN, Handler A, Ferre CD. A case-control study of 1253 twin pregnancies from a 1982-1987 perinatal data base. Obstet Gynecol 1990; 75: 168-71. 5. Lukassen HG, Braat DD, Wetzels AM, Zielhuis GA, Adang EM, Scheenjes E, et al. Two cycles with single embryo transfer versus one cycle with double embryo transfer: a randomized controlled trial. Hum Reprod 2005; 20: 702-8. 6. Wolner-Hanssen P, Rydhstroem H. Cost-effectiveness analysis of in-vitro fertilization: estimated costs per successful pregnancy after transfer of one or two embryos. Hum Reprod 1998; 13: 88-94. 7. Committee A. Current status of assisted reproductive technology in Korea, 2005. Korean J Obstet Gynecol 2008; 51: 1421-47. 8. Blennborn M, Nilsson S, Hillervik C, Hellberg D. The couple's decision-making in IVF: one or two embryos at transfer? Hum Reprod 2005; 20: 1292-7. 9. Templeton A, Morris JK. Reducing the risk of multiple births by transfer of two embryos after in vitro fertilization. N Engl J Med 1998; 339: 573-7. 10. Jain T, Missmer SA, Hornstein MD. Trends in embryo-transfer practice and in outcomes of the use of assisted reproductive technology in the United States. N Engl J Med 2004; 350: 1639-45. 11. Bergh C. Single embryo transfer: a mini-review. Hum Reprod 2005; 20: 323-7. 12. Andersen AN, Goossens V, Gianaroli L, Felberbaum R, de Mouzon J, Nygren KG. Assisted reproductive technology in Europe, 2003. Results generated from European registers by ESHRE. Hum Reprod 2007; 22: 1513-25. 13. Gordts S, Campo R, Puttemans P, Brosens I, Valkenburg M, Norre J, et al. Belgian legislation and the effect of elective single embryo transfer on IVF outcome. Reprod Biomed Online 2005; 10: 436-41. 14. Karlstrom PO, Bergh C. Reducing the number of embryos transferred in Sweden-impact on delivery and multiple birth rates. Hum Reprod 2007; 22: 2202-7. 15. Tiitinen A, Hyden-Granskog C, Gissler M. What is the most relevant standard of success in assisted reproduction?: The value of cryopreservation on cumulative pregnancy rates per single oocyte retrieval should not be forgotten. Hum Reprod 2004; 19: 2439-41. 16. Coetsier T, Dhont M. Avoiding multiple pregnancies in in-vitro fertilization: who's afraid of single embryo transfer? Hum Reprod 1998; 13: 2663-4. 17. Strandell A, Bergh C, Lundin K. Selection of patients suitable for one-embryo transfer may reduce the rate of multiple births by half without impairment of overall birth rates. Hum Reprod 2000; 15: 2520-5. 18. Gerris J, De Neubourg D, Mangelschots K, Van Royen E, Van de Meerssche M, Valkenburg M. Prevention of twin pregnancy - 357 -
2 개대비 1 개의난할기선발배아이식에따른임상결과대한생식의학회지 after in-vitro fertilization or intracytoplasmic sperm injection based on strict embryo criteria: a prospective randomized clinical trial. Hum Reprod 1999; 14: 2581-7. 19. Martikainen H, Tiitinen A, Tomas C, Tapanainen J, Orava M, Tuomivaara L, et al. One versus two embryo transfer after IVF and ICSI: a randomized study. Hum Reprod 2001; 16: 1900-3. 20. Thurin A, Hausken J, Hillensjo T, Jablonowska B, Pinborg A, Strandell A, et al. Elective single-embryo transfer versus double-embryo transfer in in vitro fertilization. N Engl J Med 2004; 351: 2392-402. 21. van Montfoort AP, Fiddelers AA, Janssen JM, Derhaag JG, Dirksen CD, Dunselman GA, et al. In unselected patients, elective single embryo transfer prevents all multiples, but results in significantly lower pregnancy rates compared with double embryo transfer: a randomized controlled trial. Hum Reprod 2006; 21: 338-43. 22. Gerris J, De Sutter P, De Neubourg D, Van Royen E, Vander Elst J, Mangelschots K, et al. A real-life prospective health economic study of elective single embryo transfer versus two-embryo transfer in first IVF/ICSI cycles. Hum Reprod 2004; 19: 917-23. 23. Tiitinen A, Unkila-Kallio L, Halttunen M, Hyden-Granskog C. Impact of elective single embryo transfer on the twin pregnancy rate. Hum Reprod 2003; 18: 1449-53. 24. Veleva Z, Vilska S, Hyden-Granskog C, Tiitinen A, Tapanainen JS, Martikainen H. Elective single embryo transfer in women aged 36-39 years. Hum Reprod 2006; 21: 2098-102. 25. Yoon HG, Yoon SH, Son WY, Kim JG, Im KS, Lim JH. Alternative embryo transfer on day 3 or day 5 for reducing the risk of multiple gestations. J Assist Reprod Genet 2001; 18: 262-7. 26. Van Royen E, Mangelschots K, De Neubourg D, Valkenburg M, Van de Meerssche M, Ryckaert G, et al. Characterization of a top quality embryo, a step towards single-embryo transfer. Hum Reprod 1999; 14: 2345-9. 27. Tiitinen A, Halttunen M, Harkki P, Vuoristo P, Hyden-Granskog C. Elective single embryo transfer: the value of cryopreservation. Hum Reprod 2001; 16: 1140-4. 28. Vilska S, Tiitinen A, Hyden-Granskog C, Hovatta O. Elective transfer of one embryo results in an acceptable pregnancy rate and eliminates the risk of multiple birth. Hum Reprod 1999; 14: 2392-5. 29. Conde-Agudelo A, Belizan JM, Lindmark G. Maternal morbidity and mortality associated with multiple gestations. Obstet Gynecol 2000; 95: 899-904. 30. Templeton A, Morris JK, Parslow W. Factors that affect outcome of in-vitro fertilisation treatment. Lancet 1996; 348: 1402-6. 31. Saftlas AF, Olson DR, Franks AL, Atrash HK, Pokras R. Epidemiology of preeclampsia and eclampsia in the United States, 1979-1986. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 460-5. 32. Xiong X, Saunders LD, Wang FL, Demianczuk NN. Gestational diabetes mellitus: prevalence, risk factors, maternal and infant outcomes. Int J Gynaecol Obstet 2001; 75: 221-8. 33. De Neubourg D, Gerris J, Mangelschots K, Van Royen E, Vercruyssen M, Elseviers M. Single top quality embryo transfer as a model for prediction of early pregnancy outcome. Hum Reprod 2004; 19: 1476-9. 34. Martikainen H, Orava M, Lakkakorpi J, Tuomivaara L. Day 2 elective single embryo transfer in clinical practice: better outcome in ICSI cycles. Hum Reprod 2004; 19: 1364-6. - 358 -
제 37 권제 4 호, 2010 강상민 이상원 정학준 채수진 윤산현외 2 인 = 국문초록 = 목적 : 시험관아기시술에서 3일째의배아들가운데우수한배아를선발하여 1개의배아를이식 (elective single embryo transfer, eset) 한주기와 2개의배아를이식 (elective double embryo transfer, edet) 한주기의임상적결과들을비교, 분석하고자하였다. 연구방법 : 본연구는 2008년 1월부터 2009년 4월까지대구마리아에서첫번째나두번째 In vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET) 를시행한 36세미만인환자들가운데 hcg를투여한당일자궁내막의두께가 8 mm 이상이고정상적인수정란이 3개이상이면서적어도 1개의우수한배아를지닌환자들을대상으로실시하였다. eset는 167주기에서실시하였고 edet는 163주기에서실시하였다. 결과 : eset군의임상적임신율, 진행임신율및출산율 ( 각각 53.3%, 47.3% 및 44.9%) 은 edet군의것들 ( 각각 60.7%, 54.6% 및 50.9%) 보다통계적으로유의한차이가없었다. 그러나착상률은 eset군이 edet군보다통계적으로유의하게높았고 ( 각각 53.9% 와 40.2%, p<0.001), 쌍태아의임신율은 eset군이 edet군보다유의하게낮게나타났다 ( 각각 1.1% 와 32.3%, p<0.001). 또한, 잉여배아들을유리화하여보관하게된환자의비율은 edet군보다 eset군에서유의하게높았을뿐만아니라 ( 각각 68.7% 와 89.2%, p<0.001), 환자당보관된잉여배아의수도 eset군에서 edet군에비하여유의하게높게나타났다 ( 각각 3.2±2.6과 2.1±2.4, p<0.001). 결론 : 채취당임신율을높이고다태아의임신에서기인한합병증등을줄이기위해서는내원한첫번째나두번째 IVF-ET 환자들가운데 36세미만이고 HCG를투여한당일자궁내막의두께가 8 mm 이상이며 3일째에우수한배아가하나만있더라도 edet보다 eset를실시함이바람직하다고생각된다. 중심단어 : 1개의선발배아이식, 2개의선발배아이식, 쌍태아임신 - 359 -