한국임상약학회지제 26 권제 1 호 Korean J Clin Pharm, Vol. 26, No. 1, 2016 Original Article Korean Journal of Clinical Pharmacy Official Journal of Korean College of Clinical Pharmacy Available online at http://www.kccp.or.kr pissn: 1226-6051 중환자에서스트레스성궤양예방약물에따른감염성합병증발생률비교 박선영 1,2 최재희 3,4 윤영주 2 이정연 1,3 * 1 이화여자대학교임상보건과학대학원, 2 강남세브란스병원약제부, 3 이화여자대학교약학대학, 4 건국대학교병원약제부 (2015년 12월 28일접수 2016년 3월 3일수정 2016년 3월 14일승인 ) Comparison of Histamine 2 Receptor Antagonists and Proton Pump Inhibitors on Infectious Complications in Critically Ill Patients Sun young Park 1,2, Jae Hee Choi 3,4, Young Ju Youn 2, and Sandy Jeong Rhie 1,3 * 1 Graduate School of Clinical Health Sciences, Ewha Womans University, Seoul 03760, Republic of Korea 2 Department of Pharmacy, Gangnam Severance Hospital, Seoul 06273, Republic of Korea 3 College of Pharmacy & Division of Life and Pharmaceutical Sciences and Graduate School of Clinical Health Sciences, Ewha Womans University, Seoul 03760, Republic of Korea 4 Department of Pharmacy, Konkuk University Medical Center, Seoul 05030, Republic of Korea (Received December 28 2015 Revised March 3, 2016 Accepted March 14, 2016) ABSTRACT Background: The use of acid suppressive agents became a standard therapy in an intensive care unit (ICU) to prevent stress related gastrointestinal mucosal damage. However, the risk of infectious diseases has been concerned. Objective: The study was to determine the differences between histamine 2 receptor antagonists (H2RA) and proton pump inhibitors (PPI) in incidence of nosocomial pneumonia and pseudomembranous colitis (PMC) by Clostridium difficile with patients in ICU. Methods: This is a retrospective comparative study including patients admitted to the ICU who were at least 18 years of age and stayed for more than 48hrs from August 1, 2014 to January 31, 2015. The propensity score analysis and propensity matched multivariable logistic regression were used in analyzing data to control for confounders. Results: A total of 155 patients were assessed. H2RA were prescribed in 110 (53.9%) and PPI were in 45 (22.1%). Nosocomial pneumonia developed in 37 (23.9%); 25 (22.7%) were on H2RA and 12 (26.7%) were on PPI. The unadjusted incidence of nosocomial pneumonia was slightly higher in the patients with PPI (odds ratio (OR) 1.24; 95% confidence interval (CI): 0.54-2.71) compared to them with H2A. After adjusting with propensity score, the adjusted OR with PPI was 1.35 (95% CI: 0.44-4.11). The propensity score matched analyses showed similar results. Conclusion: The uses of PPI and H2RA as a stress ulcer prophylaxis agent showed similarity in the incidence of nosocomial pneumonia and PMC. KEY WORDS: Stress ulcer prophylaxis, intensive care unit, pneumonia, pseudomonas membranous colitis, proton pump inhibitors, histamine 2 receptor antagonists 중증질환을가지고있는환자들은그질환에의한생리적스트레스를받게되며, 그결과로위장관내점막의손상및궤양등이발생한다는것은알려져있다. 1) 특히중환자에서스트레스관련점막손상발생률은 6-100% 까지보고되고있으며한내시경적연구에의하면중환자실입실후 24시간이내 75-100% 의환자들에서스트레스관련점막손상의증거가발견되었다. 1,2) 점막손상은궤양및위장관출혈로진행되기도하는데특 히임상적으로의미있는위장관출혈 (clinically important gastrointestinal bleeding) 의발생은중환자실입원기간을연장시키며사망률을높이는것으로나타났다. 3,4) Cook 3) 등은메타분석연구에서스트레스관련궤양및이로인한위장관출혈의상대적위험이예방적약물의사용으로 50% 까지감소한다고보고한바있으며, 미국병원약사회 (American Society of Health-System Pharmacists, ASHP) 에서도 1999년 stress ulcer prophylaxis (SUP) 에대한치료지침을 *Correspondence to: Sandy Jeong Rhie, College of Pharmacy & Division of Life and Pharmaceutical Sciences and Graduate School of Clinical Health Sciences, Ewha Womans University, Seoul 03760, Republic of Korea Tel: +82-2-3277-3023, Fax: +82-2-3277-2851 E-mail: sandy.rhie@ewha.ac.kr 46
중환자에서스트레스성궤양예방약물에따른감염성합병증발생률비교 / 47 발표하였다. 6) 이에따라여러임상연구들에서위내 ph를 3.5-5.0으로유지하여위점막손상을예방하는방법으로위산분비억제치료 (acid suppressive therapy) 가많이연구되었다. 1,5,6) Histamine 2 receptor antagonists (H2RA) 와 Proton pump inhibitor (PPI) 가주로사용되고있으며, PPI와비교하여 H2RA는내성발현으로인해위산분비억제효과를상실하는것으로보고되고있다. 7) 이러한 H2RA의내성발현과더불어 SUP 에있어 PPI의효과는 Levy 8) 등의연구에서도증명되었으며많은연구들에서임상적으로의미있는출혈의예방에있어 PPI의우월성이입증되었고그결과 PPI의사용이점점증가하고있다. 위산분비억제약물의사용이위내 ph 를상승시키고, 이로인한위장내세균군집 (bacterial colonization) 의증가가후두의역행적군집 (retrograde colonization) 을일으킬수있다는것이보고되어 9) 중환자에서병원성폐렴의위험인자중하나로써 SUP 약물이보고되었다. 병원성폐렴에대한연구뿐아니라 Howell 10) 등은위산분비억제치료가 Clostridium difficile 에의한 pseudomembranous colitis (PMC) 감염의증가와독립적인관련이있음을보여주었을뿐아니라용량반응관계도나타내었다. 중환자대상연구인 Barletta 11) 및 Buendgens 12) 등의최근의연구에서도병원성 Clostridium difficile 에의한 PMC의잠재적위험인자로서 PPI를평가하였으며 PPI를 2일이상사용한경우 PMC가두배이상증가했음을보고하였다. 그러나많은연구의진행에도불구하고, Herzig 13) 나 Beaulieu 9) 의연구에서는그결과가일정하지않았으며계속해서논란이되고있다. 국내에서도중환자의스트레스성궤양예방을위해위산분비억제약물이사용되고있으며 2012년 surviving sepsis campaign에서 PPI가 SUP 약물로추천되면서 PPI의사용이더욱증가하고있는것으로보인다. 따라서, 스트레스성궤양예방약물의사용에있어이러한합병증과의관계를분명히하여약물선택기준설정시활용해야할것으로생각된다. 본연구에서는한상급종합병원중환자실환자들에서 SUP 를위한위산분비억제약물들의사용현황과대표적두약물군인 H2RA와 PPI의사용이병원성폐렴발생률과 PMC 발생률에미치는영향을알아보고자한다. 연구방법 연구대상 2014년 8월부터 2015년 1월까지 6개월동안약 800병상규모의한상급종합병원의중환자실에입실한만18세이상성인환자중스트레스성궤양예방을위해위산분비억제제인 H2RA 또는 PPI 중한가지약물을투여받은 155명의환자를대상으로하였다. 중환자실입실후 48시간이내퇴실한환자, 치료목적으로위산분비억제약물을복용중인환자, 입실시 감염으로진단받은환자및최근위장관출혈의근거가있는환자, 이식환자또는면역억제제를투여받고있는환자는제외하였다. 자료수집과정의대상환자들의전자의무기록 (electronic medical record, EMR) 을후향적으로검토하여자료를수집하였다. 환자군의기초적분석을위하여입원당시연령, 성별, 흡연및음주여부와입원시진단명, 기저질환을조사하였고, 재원기간과중환자실입원기간을조사하였다. 중환자실입원은조사기간내여러번입원하였을경우, 첫번째입원만을고려하였고중환자실입원기간또한재원기간중첫번째입실기간만을포함하였다. 기저질환은질환별가중치를두어계산한점수인동반상병지수 (Charlson comorbidity index, CCI) 를이용하였다. 14,15) Beaulieu 등 9) 의연구에서와같이질환의중증도는 APACHE II score를이용하여평가하였으며점수에따라 12점이하, 13-20점, 21점이상의세그룹으로나누어분석하였다. APACHE II score, 기관절개술 (tracheostomy) 시행여부, 혈액응고장애여부는중환자실입실당시를기준으로조사하였고, 중환자실입원기간동안기계호흡장치의필요여부는입실시점부터 48시간이상인공호흡기치료를시행하였을경우에조사하였다. SUP는중환자실입실기간이 1일이상인환자중, 투여된 H2RA 와 PPI 중에서약물투여시작일이입실당일인경우에는약물투여시점 1일, 다음날투여되었을때는약물투여시점 2일로정의하였다. 또한상용량이외의용량으로투여한경우는제외하였다. 약물투여와폐렴발생의시간적순서를고려하여중환자실입실 48시간이후 SUP 약물을투여한경우위산분비억제약물에노출되지않은것으로고려하였고, 중환자실입실후약물투여시작일을조사하였다. 13) 그리고약물선택에영향을미칠수있는기타약물들과의병용여부는기간내에사용한경우노출된것으로정의하였다. 동반약물로사용시주의가필요한코르티코스테로이드는미국병원약사회에서 SUP를권고할수있는위험인자로제시한 1일 250 mg이상에해당하는고용량의코르티코스테로이드를기준으로투여여부를조사하였다. 6,16) 그외에수면제, 항응고제 (heparin, warfarin, enoxaparin, dalteparin, dabigatran, apixaban 및 rivaroxaban), 항혈소판제 (aspirin, clopidogrel 과 prasugrel), 신경근육이완제와의병용여부도조사하였다. 중환자실입원기간동안폐렴으로진단되거나퇴원진단명으로포함된경우, 그리고흉부방사선촬영에서폐렴소견이보이며 leukopenia, leukocytosis 또는발열등의임상적증상과함께감염내과또는호흡기내과전문의에의해진단된경우병원성폐렴의발생으로정의하였다. Clostridium difficile 에의한 PMC는중환자실입실 48시간이후 Clostridium difficile
48 / Korean J Clin Pharm, Vol. 26, No. 1, 2016 toxin test 에서양성결과가나온경우를 Clostridium difficile 에의한 PMC로정의하여위산분비억제약물사용과의관계를분석하였다. 출혈여부는 Huang 등의연구에서와같이 overt bleeding과임상적으로의미있는출혈로구분하여조사하였다. 1,2,3,17) 그외혈소판수치, International normalized ratio (INR), 부분트롬보플라스틴시간 (aptt) 를조사하고이상검사결과에대하여혈액응고장애여부를확인하였다. 자료분석수집된자료의통계분석은 IBM SPSS statistics version 22.0 및 R 3.2.0을이용하여수행하였다. 연속형변수인나이와재원일수, 중환자실입원기간등은평균 (mean) 과중앙값 (median), 범위 (range) 로나타냈으며, 범주형변수는절대수치와백분율로나타내었다. 연속형변수를비교하기위해 Student s t test 를사용하였고범주형변수의비교를위해 chi-square test를이용하였으며, 기대빈도값이 5 미만인경우가 20% 를넘는경우 Fisher s exact test를사용하였다. 환자의변수들을통제하기위하여 PPI를투여받게될경향을 propensity score로정의하고다중회귀분석을실시하였으며이를 covariate으로포함시켜다중로지스틱회귀분석을실시하였다. 또한 propensity score matching을실시하여투여약물의종류가병원성폐렴발생에미치는영향을분석하였다. 통계적유의수준은 p < 0.05 로설정하였다. 윤리심의위원회및이해충돌이연구는강남세브란스병원윤리심의위원회 (IRB) 의심의를통과하였으며과제번호 3-2015-0042 로연구승인을받았다. 연구결과 대상환자의일반적인특성연구기간동안연구대상으로선정된환자는총 155 명으로 H2RA 투여군 110명 (71.0%), PPI 투여군 45명 (29.0%) 으로나타났다. 두군간의연령, 성별구성에서모두통계적인차이는없었다 (Table 1). APACHE II score는 H2RA 군에서는 21점이상이 47명 (42.73%) 으로가장높은비율을차지한반면 PPI 군에서는 21 점이상은 5 명 (11.11%) 으로가장낮은비율을차지하였고, 13 점에서 20점의중간그룹이 26명 (57.78%) 으로가장높은비율을차지하였다 (p < 0.001). 그러나동반질환을비교하기위한 CCI 점수의경우 PPI군에서동반상병지수가통계적으로유의하게점수가높았다 (p = 0.006). 동반사용약물은항응고제가두군간에서차이가있었다 (p < 0.001). H2RA는수술을위해입원한경우에서많이사 용하는것으로나타났으며, PPI는감염관련사유로입원한경우에서사용이많았다 (p < 0.001). 즉, APACHE II 점수, CCI 점수, 입원사유그리고항응고제병용에서두군간에유의한차이가있었다 (Table 1). 위산분비억제약물사용현황투여된위산분비억제약물의경우 H2RA는 ranitidine 50 mg iv 또는 150 mg po제제, famotidine 20 mg iv/po, lafutidine 20 mg po와 cimetidine 200 mg 또는 400 mg iv/po로사용되었으며, PPI는 esomeprazole 20 mg 또는 40 mg iv/po, pantoprazole 40 mg iv/po, lansoprazole 15 mg 또는 30 mg po, omeprazole 20 mg po제제가투여되었다. 중환자실에서의위산분비억제제의투여는 117명 (75.5%) 에서입실제1일에시작되었고, 대상환자중 48시간이내투여된경우는 148명 (95.5%) 이었다. 임상적으로의미있는출혈은발생하지않았으며 overt bleeding 이 H2RA 군에서 1명, PPI 군에서 5명에서발생하였으나스트레스성궤양의증거는확인되지않았다. 약물사용과폐렴발생비교 H2RA 과 PPI 투여군간의페렴발생은 unadjusted odds ratio (OR) 가 1.24 (95% confidence interval (CI): 0.54-2.71) 로 PPI를사용한군에서높은경향을나타냈다. propensity score 를 covariate으로하여다중로지스틱회귀분석을실시한경우 OR은 1.35 (95% CI: 0.44-4.11) 로다소증가하는경향을보였으나신뢰구간은더넓었다. Matched data에서 90명을대상으로투여된위산분비억제약물의종류와병원성폐렴발생을비교하였을때, H2RA 군은 45명중에 10명 (22.2%) 에서폐렴이발생하였고 PPI 군은 45명중 12명 (26.7%) 에서폐렴이발생하였다. OR은 1.27 이었으며 (95% CI: 0.49-3.40) propensity score를포함하여회귀분석을실시하였을때 odds ratio는 1.38 (95% CI: 0.45-4.30) 로다소증가하였으나통계적으로유의하지는않았다 (Table 2). 약물사용과 Clostridium difficile 에의한 PMC 발생비교 PMC 의경우 H2RA 사용환자군에서 5 명 (4.5%), 그리고 PPI를투여받은군에서 4명 (8.9%) 이발생하였다. 전체환자에서 PPI를 SUP로투여받은경우보정후의 OR는 2.06 (95% CI: 0.30-13.75) 이었고 matched group에서도보정후 OR 2.17 (95% CI: 0.31-19.32) 로 PMC이증가하는경향이나타났으나통계적인유의성은없었다. 고찰 최근연구들에서 SUP 를위한위산분비억제약물을사용한
중환자에서스트레스성궤양예방약물에따른감염성합병증발생률비교 / 49 Table 1. Patients and clinical characteristics. Characteristics Acid suppressive drugs p-value Total (n = 155) H2RA (n = 110) PPI (n = 45) age (years) 0.125 mean ± sd 61.34 ± 16.1 59.7 ± 14.4 64.8 ± 19.8 median 62 60.5 72 range 19-91 19-89 20-91 sex(male) (n,%) 87 (56.1) 64 (58.2) 23 (51.1) 0.531 smoking (n,%) 52 (33.5) 39 (35.5) 13 (28.9) 0.55 alcohol (n,%) 56 (36.1) 41 (37.3) 15 (33.3) 0.78 APACHE II score (n,%) < 0.001* 12 48 (31) 34 (30.9) 14 (31.1) 13-20 55 (35.5) 29 (26.4) 26 (57.8) 21 52 (33.5) 47 (42.7) 5 (11.1) coagulopathy, (n,%) 35 (22.6) 24 (21.82) 11 (24.44) 0.886 direct ICU admission 96 (61.9) 73(66.4) 23(51.1) 0.111 SUP start day (n,%) 0.089 day 1 117 (75.5) 88 (80.0) 29 (64.4) day 2 31 (20) 17 (15.5) 14 (31.1) day 3 7 (4.5) 5 (4.5) 2 (4.4) length of stay (day) 0.711 mean ± sd 32.6 ± 27.6 30.8 ± 29.5 median 22.5 19 Range 3-162 6-167 ICU stay (day) 0.967 mean ± sd 11.2 ± 16.3 11.0 ± 21.2 median 5.5 6 range 3-142 3-145 reason for admission (n,%) < 0.001* malignancy 21 (13.5) 16 (14.5) 5 (11.1) 0.758 infection 25 (16.1) 10 (9.1) 15 (33.3) < 0.001* surgery 72 (46.5) 60 (54.5) 12 (26.7) 0.003* others 37 (23.9) 24 (21.8) 13 (28.9) 0.466 Age adjusted CCI 0.006* mean 3.43 3.03 4.42 median 3 3 4 range 0-11 0-10 0-11 procedures 1 (n,%) MV for 2days 60 (38.7) 47 (42.7) 13 (28.9) 0.154 tracheostomy 6 (3.9) 4 (3.6) 2 (4.4) 1 CVC 117 (75.5) 82 (74.5) 35 (77.8) 0.827 Medications 2 (n,%) sedatives 52 (33.5) 41 (37.3) 11 (24.4) 0.178 steroids 9 (5.8) 8 (7.3) 1 (2.2) 0.4 anticoagulants 33 (21.3) 12 (10.9) 21 (46.7) < 0.001* antiplatelet agents 16 (10.3) 8 (7.3) 8 (17.8) 0.097 NMB 25 (16.1) 14 (12.7) 11 (24.4) 0.119 Abbreviations : H2RA, Histamine 2 receptor antagonists; PPI, Proton pump inhibitor; CCI, Charlson comorbidity index; MV, Mechanical ventilation; CVC, Central venous catheter; NMB, Neuromuscular blockers 1 counted only cases which was done at the time of ICU admission. 2 counted only cases that received before acid suppressive drug administration. *indicates p-value < 0.05
50 / Korean J Clin Pharm, Vol. 26, No. 1, 2016 Table 2. Odds ratios for nosocomial pneumonia associated with PPI. No of outcomes/no of patients Analysis H2RA PPI OR 95% CI p-value Crude (unadjusted) 25/110 (22.7%) 12/45 (26.7%) 1.24 0.54-2.71 0.6 Propensity score adjusted (fully adjusted) 1.35 0.44-4.11 0.59 Matched 1 group (unadjusted) 10/45 (22.2%) 12/45 (26.7%) 1.27 0.49-3.40 0.62 Matched group (adjusted) 1.38 0.45-4.30 0.57 1 Matched by propensity score Table 3. Odds ratio for PMC associated with PPI. No of outcomes/no of patients Analysis H2RA PPI OR 95% CI p value Crude (unadjusted) 5/110 (4.5%) 4/45 (8.9%) 2.05 0.49-8.11 0.3 Propensity score adjusted (fully adjusted) 2.06 0.30-13.75 0.46 Matched 1 group (unadjusted) 2/45 (4.4%) 4/45 (8.9%) 2.1 0.39-15.72 0.41 Matched group (adjusted) 2.17 0.31-19.32 0.45 1 Matched by propensity score 환자중에서스트레스성궤양및출혈의발생빈도는매우낮으나오히려병원성폐렴이나 PMC 감염등의병원내감염의위험이증가할수있다는점에서우려가높아지고있다. 3,5,18) 특히더강력한위산분비억제작용을가지는 PPI 사용의증가는이러한감염성합병증의위험을더높일것으로생각되어관심이커지고있다. 19) 여러국외의연구들에서대표적인 SUP 약물인 H2RA 와 PPI 의영향을비교하는연구들이지속적으로이루어져왔지만그결과는일치하지않고있다. 9,20,21) 본연구는대상환자들의기저특성이두군간에차이를보였다. 이는작용기전차이에따른약물사용선호도에기인한것으로생각되며, 다른연구에서도보고된바있다. H2RA를투여받은환자들은대부분흉부외과수술또는신경외과수술을위해입원한환자들이었다. 이러한결과는기존의외과환자들을대상으로한 Miano, 20) Bateman 22) 등의연구결과의영향일것으로생각된다. 반면에 CCI 점수가높은내과계환자의경우, PPI의선택이높았다. 이는입원시이미여러기저질환을가지고있는환자군에서위장관출혈의예방을위한약물선택시 PPI를고려하기때문이라고생각한다. 또한 H2RA 의경우수일내내성이발생하는것으로알려져있으며 7) 출혈에있어기저질환및나이, 항응고제의사용등이위험인자로알려져있어고령자의분포가더높고동반질환을더많이가지고있는환자들에서 PPI의사용이고려되었을것으로생각된다. 23) 따라서, 본연구에서는 MacLaren 16) 등의연구에서와같이 propensity score를통한분석을진행하여두군간의기저상태차이로인한영향을보정하였다. 10,16,22) 전체 155명의환자중임상적으로의미있는출혈은발생하지않았으며 overt bleeding 은 6명 (3.9%) 에서발생하였는데 H2RA 군에서 1명 (0.91%), PPI 군에서 5명 (11.1%) 에서발생하 였다. 중환자를대상으로한 MacLaren 16) 등의연구에서 PPI 사용군의위장관출혈발생이유의하게높았는데이는점막손상을일으키는또다른기전때문일것으로분석하였다. 두약물모두위산분비를억제시키지만 H2RA의경우점막손상후산화적스트레스를감소시킬수있는재관류손상을제한하는데이러한차이가영향을미쳤을것으로생각된다. 24) 또한발생환자수가적어유의한의미를찾을수는없으나 PPI 군이기저질환과출혈에영향을미치는여러위험인자들을더많이가지고있었을것으로생각된다. Eom 25) 등의메타분석및유사연구에서병원성폐렴뿐아니라지역사회획득성폐렴도포함하여분석하였는데 PPI의사용이지역사회획득성폐렴의증가와유의한관련이있었다. 26,27) 특히 Laheij 26) 등의연구에서는약물과폐렴발생에있어서분명한용량반응관계를나타냈다. Non-ICU 환자들을대상으로한연구로 21) 뇌졸중환자들을대상으로한연구에서 SUP 약물의사용은병원성폐렴을 2.7 배증가시켰으며중환자실입원환자를제외한 63,878명을대상으로한연구에서도보정후 OR 가 1.3 (95% CI: 1.1-1.4) 으로유의하게폐렴발생을증가시켰다. 13) 본연구에서는병원성폐렴에있어서 PPI의사용이다소위험을증가시키는경향을띄었지만유의한의미를가지지않았다. 현재까지보고된위산분비억제약물과병원성감염에대한많은연구들에서서로다른결과를보이고있는데중환자 35,312명을대상으로진행한 MacLaren 16) 등의연구에서는폐렴발생에대한 PPI의 OR 가 1.2 (95% CI: 1.03-1.41) 로높게나타난반면내과계중환자실환자 787명을대상으로진행했던 Beaulieu 9) 등의연구에서 PPI의 adjusted hazard ratio는 0.63 으로 PPI 가감염성질환의위험을높일것이라는가정과
중환자에서스트레스성궤양예방약물에따른감염성합병증발생률비교 / 51 오히려반대의결과를보이기도하였다. 이에대해최근여러메타분석이이루어졌는데중환자를대상으로 PPI의안전성과효용성을비교한 Lin 28) 등의연구에서 PPI의폐렴발생에대한상대적위험도는 0으로나타났고폐렴발생뿐만아니라출혈예방이나사망률에있어서도차이를보이지않았다. 이보다더많은무작위임상시험연구를포함하여메타분석한 Barkun 29) 등의연구와 Alhazzani 30) 등의연구에서도폐렴발생이다소증가하기는하였으나유의한차이를나타내지않았고반면출혈예방에있어서는 PPI가효과적인것으로나타났다. 그러나중환자실의환자들을대상으로한연구들에서는 PPI의사용이병원성폐렴의위험을다소증가시키는경향을나타냈으나유의하지않았고약물사용과병원성폐렴은관계가없는것으로나타났다. Clostridium difficile 에의한 PMC감염과위산분비억제약물사용의관련성에관한 Howell, 10) Barletta 11) 연구들에서 PPI의사용이유의하게감염의위험을높이는것으로나타나고있다. 이번연구에서도 PMC 감염은 PPI군이더높게나타났으며, matched group에서분석하였을때도 PPI군에서더높은경향을보였다. 본연구는중환자실환자들을대상으로연구를진행하였기때문에약물의영향이외다른인자들을통제하여분석을진행하였다. 그러나선행연구와같이약물을선택한이후다른위험인자들의영향을완전히배제할수없었을것으로생각된다. 본연구는국내에서중환자를대상으로 SUP를위해사용하는위산분비억제제의종류에따른감염성합병증을비교분석하였으며관찰연구에서나타나는교란변수들을통제하여분석한첫연구라사료된다. 그러나단일기관연구로약물의선택에있어선택편중이존재할수있었을것으로생각되며입원당시의기록만을가지고조사한후향적연구로입원전환자의위산분비억제제사용및기타약물사용이력등을알수없었기때문에이러한영향들을고려할수없었던한계가존재한다. 본연구에서는 SUP를위한위산분비억제제투여를중환자실입실후 48시간이내투여를시작한경우로정의하였다. 이를통해폐렴발생에미치는약물의영향을분명히할수있었지만입원기간동안약물의변경또는중단등으로인한영향은통제할수없었다. 그러나입원기간내투여된약물을모두포함했던 Herzig 13,21) 등의연구에서입원 48시간이후약물투여가시작된경우를제외하고재분석하였을때에도결과에유의한차이가없었던것으로보아크게영향을미치지않았을것으로생각된다. 본연구에서 SUP를위한 H2RA투여군과 PPI투여군간에감염성합병증발생은차이가없는것으로나타났다. 이는적은환자수와다양한입원사유로결과도출에한계가존재하는 점을고려할때, 향후입원사유별환자군내에서의 SUP 약물의영향을분석하는대규모연구가필요할것으로생각된다. 감사의말씀 본연구의본문편집과문헌정리에도움을준이화여자대학교약학대학박소현학생에게감사드립니다. 참고문헌 1. Ali T, Harty RF. Stress-induced ulcer bleeding in critically ill patients. Gastroenterol Clin North Am 2009;38(2):245-65. 2. Krag M, Perner A, Wetterslev J, et al. Stress ulcer prophylaxis in the intensive care unit: is it indicated? A topical systematic review. Acta Anaesthesiol Scand 2013;57(7):835-47. 3. Cook DJ, Witt LG, Cook RJ, et al. Stress ulcer prophylaxis in the critically ill: a meta-analysis. Am J Med 1991;91(5):519-27. 4. Cook DJ, Griffith LE, Walter SD, et al. Canadian Critical Care Trials Group. The attributable mortality and length of intensive care unit stay of clinically important gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Crit Care 2001;5(6):368-75. 5. Fennerty MB. Pathophysiology of the upper gastrointestinal tract in the critically ill patient: rationale for the therapeutic benefits of acid suppression. Crit Care Med 2002;30(6 Suppl):S351-5. 6. ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis. ASHP Commission on Therapeutics and approved by the ASHP Board of Directors on November 14, 1998. Am J Health Syst Pharm 1999; 56(4):347-79. 7. Netzer P, Gaia C, Sandoz M, et al. Effect of repeated injection and continuous infusion of omeprazole and ranitidine on intragastric ph over 72 hours. Am J Gastroenterol 1999;94(2):351-7. 8. Levy MJ, Seelig CB, Robinson NJ, et al. Comparison of omeprazole and ranitidine for stress ulcer prophylaxis. Dig Dis Sci 1997;42(6): 1255-9. 9. Beaulieu M, Williamson D, Sirois C, et al. Do proton-pump inhibitors increase the risk for nosocomial pneumonia in a medical intensive care unit? J Critical Care 2008;23:513-8. 10. Howell MD, Novack V, Grgurich P, et al. Iatrogenic gastric acid suppression and the risk of nosocomial Clostridium difficile infection. Arch Intern Med 2010;170(9):784-90. 11. Barletta JF, Sclar DA. Proton pump inhibitors increase the risk for hospital-acquired Clostridium difficile infection in critically ill patients. Crit Care 2014;18(6):714. 12. Buendgens L, Bruensing J, Matthes M, et al. Administration of proton pump inhibitors in critically ill medical patients is associated with increased risk of developing Clostridium difficile-associated diarrhea. J Critical Care 2014; 696.e11-696.e15. 13. Herzig SJ, Howell MD, Ngo LH, et al. Acid-suppressive medication use and the risk for hospital-acquired pneumonia. JAMA 2009; 301(20):2120-8. 14. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis 1987;40(5):373-83. 15. Kastner C, Armitage J, Kimble A, et al. The Charlson comorbidity score: a superior comorbidity assessment tool for the prostate cancer multidisciplinary meeting. Prostate Cancer Prostatic Dis 2006;9(3):
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