증례 08-033 관동대학교의과대학명지병원신경과학교실 구본대유한욱 Dementia With Lewy Bodies Diagnosed by Cognitive Fluctuation After Anticholinergic Medication Bon D. Ku, MD, PhD, Han Uk Yoo, MD Department of Neurology, Myongji Hospital, Kwandong University College of Medicine, Goyang, Korea Dementia with Lewy bodies (DLB) usually presents with progressive cognitive decline and parkinsonism. We report a 68-year-old man who showed parkinsonism including resting tremor and mild cognitive decline. After anticholinergic medication, he showed recurrent visual hallucination. Neuropsychological tests revealed frontal and memory impairments. PET showed hypometabolism in the primary visual and visual association cortices. It is necessary to consider the possibility of DLB as well as anticholinergic side effect when visual hallucination occurs during the treatment of parkinsonism. J Korean Neurol Assoc 26(3):254-258, 2008 Key Words: Dementia with Lewy bodies, Visual hallucination, Anticholinergics 루이소체치매 (Dementia with Lewy bodies, DLB) 의주요증상은진행하는인지기능저하, 인지기능의변동, 반복적인환시와파킨슨증상 (Parkinsonism) 이다. 1 하지만 DLB 초기에인지기능저하가경미하고주로파킨슨증상만을보일경우파킨슨병 (Parkinson s disease) 과감별하기어려운경우가있다. 1,2 뇌조직검사가 DLB 를확진할수있는유일한방법이지만최근에는뇌영상소견이중요한단서를제공하기도한다. 3 저자들은안정시떨림의조절을목적으로투여한항콜린제에의하여인지기능변동및환시를보인환자에서자세한병력청취와신경심리검사및뇌 PET 소견으로 DLB 가의심되는증례를경험하였기에보고하고자한다. Received March 27, 2008 Revised June 25, 2008 Accepted May 22, 2008 *Bon D. Ku, MD, PhD Department of Neurology, Myongji Hospital, Kwandong University College of Medicine, 697-24 Hwajeong-dong, Deokyang-gu, Goyang-si, Gyeonggi-do, 412-270, Korea Tel: +82-31-810-5407 Fax: +82-31-969-0500 E-mail: neurodasan@paran.com * This study was supported by a grant of the Korea Health 21 R&D Project, Ministry of Health & Welfare, Republic of Korea (A050079). 증례 68세남자가약 1년전부터시작된오른손의안정시떨림, 보행장애, 행동이느려짐을주소로내원하였다. 과거력상환자는 5년전진단받은고혈압외에는특이병력이없었다. 신경학적검사에서안면표정이다소굳어있었으며양측상하지의근력은정상이었지만근긴장도가증가되어있었고안정시떨림이우측상지에서 3~4 Hz 로관찰되었다. 보행시보폭이짧고다소느리며구부정한모습으로팔흔듦이감소되어있었으나걸을때앞으로넘어지려는모습은보이지않았다. 환자의통합된파킨슨병척도검사 (United Parkinson s Disease Rating Scale; UPDRS) 에서운동점수는 15/108, 한국판간이정신상태검사 (Korean version of Mini-Mental Status Examination; K-MMSE) 는 29/30 이었다. 혈액검사상생화학적검사에서특이소견이없었으며뇌 MRI 에서도백질의경미한허혈성변화를제외하고는특이소견이없었다. 이상의병력과신경학적검사, 뇌영상의소견으로파킨슨병을의심하여항파킨슨약제를투여하였다. 보행장애와운동완만을개선하기위하여레보도파 / 카르비도파 125/12.5 mg, 254 대한신경과학회지제 26 권제 3 호, 2008
로피니롤 0.25 mg, 돔페리돈 12.72 mg 을 1일 3회투여하였고안정시떨림의조절을위하여항콜린제인트리헥시페니딜 1 mg 을취침전에투여하였다. 약물요법시행 1일후환자는안정시떨림이다소감소하였으며걸음걸이도부드러워지고발떼기가가벼운느낌이든다고하였다. 약물요법 2일째환자는새벽에잠을이루지못하고안절부절못하는모습을보였다. 집에간다는말을반복하였고병실밖으로나가려하였으며 1인병실에남자혹은여자가와서앉아있다며불안해하였다. 지속적인환시및불안증상을보여로라제팜 2 mg 을주사하여수면을유도하였다. 다음날아침환자는전신에기운이없고식욕이없다고호소하였으며, 신경학적검사에서보행장애및안정시떨림이심해졌고자세유지가어려워몸이뒤로넘어가려는증상을보였다. 환자의급성혼돈을트리헥시페니딜에의한항콜린성부작용으로생각하여용량을 0.5 mg 으로감량하였다. 약물요법 3일째오후부터환자는병실에강아지가있다는말을하며남녀가방에있으니내보내달라는말을하고밖으로나가려하였다. 제지하려는의료진에게샤워를하러가는데왜못나가게하느냐며흥분된모습과전신의떨림을보여로라제팜 2 mg 을정주하여수면을유도하였으나반응이없어다시 2 mg 을추가로정주하여수면을유도하였다. 약물요법 4일째환자는행동느려짐이심하고침상에누워서빨리일어나지못하는소견을 보였고안정시떨림이양측손에서관찰되었다. 당시실시한 UPDRS 운동점수는 29/108, K-MMSE 는 25/30 이었다. 환자는트리헥시페니딜복용을중단하고다른항파킨슨약제만을복용하기시작하면서서서히인지기능을비롯한파킨슨증상의호전을보였다. 항콜린제중단 2일후 ( 약물요법 6일째 ) 부터야간환시및혼돈증상이없어지고안정시떨림은우측상지에서만관찰되었으며 UPDRS 운동점수는 14/108, K- MMSE 는 29/30으로호전되었다. 증상호전 2주후환자의인지기능에대한자세한병력청취및신경심리검사를실시하였다. 환자는대졸학력의사업가로 5년전사업에실패한후특별한일이없이지내다가 2년전부터사업을다시시작하였으나판단력이떨어져불리한계약을체결하는등사업수완이예전같지않았다고하였다. 환자는다시사업에실패한후심리적으로매우초조하고낙담하였으며사소한일에도화를내며불면증에시달렸다. 이때부터환자는우울증상이심하여매사에의욕이없어지고, 밖에나가지않고주로집안에서누워지내며낮잠으로소일하는시간이많았다. 이무렵환자는큰아들의결혼준비로부동산계약을해야되는데이를제대로못하고머뭇거리는모습을보였고그때부터집안의돈관리를비롯한대소사를주로부인이결정하였다. 신경심리검사에서 K-MMSE 는 29/30 점이었으나지속적인 Table. Results of the neuropsychological tests Tests Response Tests Response Attention Memory Digit span: forward/ backward 8/3 a SVLT 1 st /2 nd /3 rd 3/3/4 a Letter cancellation NL Delayed 0 a Language and Related Functions Recognition (TP-FP) 8-4 a Spontaneous speech Fluent Rey complex figure immediate recall 6.5/36 a Contents NL Rey complex figure delayed recall 11.5/36 a Comprehension NL Recognition (TP-FP) 10-2 Repetition 15/15 Frontal Executive Functions S-K-BNT 13/15 Motor impersistence NL Reading NL Contrasting program 20/20 Writing NL Go-no-go test 15/20 a Praxis NL Fist-edge-palm, 19/20 Finger naming NL Alternating hand movement NL Right-left orientation NL Alternating square and triangle, NL Calculation 12/12 Luria loop NL Body part identification NL Word fluency animal /supermarket 13/19 Visuospatial Functions Word fluency ㄱ / ㅇ / ㅅ 4/3/5 a Interlocking Pentagon NL Stroop test word/color 112/61 a Rey complex figure copy 32/36 General index K-MMSE 29/30 a Below 16%tile. FP; false positive, K-MMSE; Korean version of mini-mental status examination, NL; normal, S-K-BNT; short form of Korean version of the Boston naming test, SVLT; Seoul verbal learning test, TP; true positive. J Korean Neurol Assoc Volume 26 No. 3, 2008 255
구본대 유한욱 18 Figure. The [ F]fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography and statistical parametric mapping analysis of the patient. It shows reduced cerebral metabolism in the bilateral occipital and occipitoparietal areas. 256 대한신경과학회지 제26권 제3호, 2008
주의집중력, 기억력및이마엽집행기능의저하를보였다 (Table). 환자의뇌포도당대사를관찰하기위한 [ 18 F]fluoro-2-deoxy- D-glucose( 18 F-FDG) PET 에서양측뒤통수엽의시각피질및시각보조영역의대사저하가관찰되었다 (Fig.). 이상의병력과신경학적검사, 신경심리검사및뇌영상, 임상경과를종합하여환자는 DLB 의가능성이있어리바스티그민 4.5 mg 을 1일 2회추가로투여하고경과를관찰중이다. 고찰 파킨슨병의초기에는인지기능저하가없고 5년이내에치매가동반되는경우는드물다. 1 따라서파킨슨병의초기에인지기능변동이나타날경우파킨슨병자체에의한원인보다는항파킨슨약물의부작용이나 DLB 의가능성을생각하여야한다. 2 실제로파킨슨병의치료에쓰이는거의모든약물들이인지기능의변동을야기할수있으며특히안정시진전의완화를목적으로사용하는항콜린제가대표적이다. 2 본환자에서도트리헥시페니딜복용직후나타난인지기능의변화와환시는항콜린제부작용인항콜린제증후군 (anticholinergic syndrome) 으로생각된다. DLB 에서보이는인지기능의변동은길게는며칠을단위로일어나고짧게는몇시간혹은몇분을단위로일어날수있다. 1,2 하지만본환자에서항콜린제를투여하지않은상황에서의인지기능변동은관찰하지못하였다. DLB 환자의시각환상은사람이나동물에대한내용을생생하고현실감있게경험하며환자는헛것을보았다는사실을인정하는경우가많다. 1,4 이에비하여항콜린제등의부작용에의한시각환상의경우 수많은벌레가벽에있는모습, 동물등이자신을쫓아오는모습, 자신이옥상에서떨어지는모습 등현실세계에서경험하기힘든경우가많으며눈을감으면환상이더심해지고시각자극에의하여환상이사라지는경우가많다. 5 본환자의시각환상은그내용이사람, 강아지등으로생생하고현실감이있었고다음날아침본인이전날본환시를기억하고인정하는점에서 DLB에서관찰되는시각환상과유사하였다. DLB 에서파킨슨증상은근육의경직과행동이느려짐이주이며안정시떨림은상대적으로드물다. 2 항콜린제투여가 DLB 환자의인지기능악화를유발하는경우는아주드물게보고되어있는데, 6 이는치매환자의경우인지기능예비능 (cognitive reservoir) 이떨어져있어소량의항콜린제에도섬망등의심한부작용이예상되어투여를금기시하기때문으로생각된다. 16명의부검으로확진된 DLB 환자를대상으로앞띠이랑 (anterior cingulated gyrus) 에서무스카린수용체의활성을비교한연구 에서 M4 무스카린수용체의활성도는인지기능의변동과관련이있고, M2 무스카린수용체의활성도는망상증상과관련이있어 DLB 의정신증상이무스카린수용체의활성도에관련된다는보고가있다. 7 트리헥시페니딜이무스카린수용체에작용한다는점을감안하면트리헥시페니딜의투여가본환자에서의인지기능이나전신증상의변동을야기시켰을가능성이있다. 항콜린제가시각환상을일으키는기전은항콜린제에의한피질아세틸콜린의결핍에의한다. 피질에존재하는아세틸콜린은외부환경에서들어오는감각정보를자신의의식흐름에적절히통합시키는역할을하는데항콜린제에의하여피질아세틸콜린의양이적어지면감각정보를의식의흐름에제대로통합시키지못하여시각환상을일으킨다. 이러한이유로상대적으로피질아세틸콜린의양이적은노인이나어린이에서보다빈번한항콜린제에의한시각환상이일어난다. 5 DLB 환자는알츠하이머병과달리질병초기에기억력장애는경미하고시공간능력의손상이심하며집중력장애와같은이마엽장애가두드러진다. 4 본환자는자세한병력청취에서집중력, 판단력등의이마엽장애가의심되었는데, 신경심리검사에서도이마엽기능저하와기억력저하가두드러졌으며, 언어적, 시각적기억력의회상능력저하를보였고시각적기억력의재인기능은비교적유지되었다. DLB 환자의 18 F-FDG PET 소견은관자마루엽과띠이랑 (cingulate gyrus) 등에포도당대사감소가나타나고특징적으로뒤통수엽의대사저하가현저한데, 3 포도당대사저하정도와는그부위의병리소견인스폰지변성 (spongiform degeneration) 및신경아교증 (gliosis) 의정도와는비례하며이것이 DLB 의중요한증상의하나인환시와관련이있을것으로추정된다. 3,8 본환자의경우뒤통수엽과시각보조영역에대사저하가한정되어있다. 경미한인지기능저하를보이는파킨슨증환자에서항콜린제에의한부작용을심하게보일경우항콜린성부작용의경우와함께 DLB 의가능성도함께고려해보는것이필요하다고생각되어보고하는바이다. REFERENCES 1. McKeith IG, Dickson DW, Lowe J, Emre M, O Brien JT, Feldman H, et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: third report of the DLB Consortium. Neurology 2005; 65:1863-1872. 2. Kim JW. Dementia with Parkinsonism: Dementia with Lewy bodies. Dementia and Neurocognitive Disorders 2002;1:69-72. 3. Jeong Y, Na DL. PET studies in Alzheimer Disease and Other Degenerative Dementias. Korean J Nucl Med 2003;37:13-23. J Korean Neurol Assoc Volume 26 No. 3, 2008 257
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