원저 Korean Circulation J 2004;34(8):767-774 만성완전폐쇄병변에대한경요골동맥중재술의안전성과유용성 성균관대학교의과대학내과학교실삼성서울병원, 심장혈관센터, 순환기내과 김필호 권현철 김용훈 안석진 이일 유철웅 최진호 이상철성지동 김준수 전은석 김덕경 이상훈 홍경표 박정의 서정돈 The Safety and Feasibility in Trans-radial Coronary Interventions for Chronic Total Occlusion Phil Ho Kim, MD, Hyeon-Cheol Gwon, MD, Yong Hoon Kim, MD, Seok Jin Ahn, MD, Il Rhee, MD, Cheol Woong You, MD, Jin Ho Choi, MD, Sang Cheol Lee, MD, Ji Dong Sung, MD, June Soo Kim, MD, Eun Seok Jeon, MD, Duk Kyung Kim, MD, Sang Hoon Lee, MD, Kyung Pyo Hong, MD, Jeong Euy Park, MD and Jung Dong Seo, MD Division of Cardiology, Cardiac and Vascular Center, Samsung Medical Center, Department of Internal Medicine, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea ABSTRACT Background and Objectives:Recent advances in trans-radial coronary intervention (TRI) have shown a reduction in patient s morbidity. However, the role of TRI for a chronic total occlusion (CTO) is not well established. The aim of this study was to assess the safety and feasibility of TRI for a CTO. Subjects and Methods:Sixty-three successive CTO lesions of more than 2 months duration were prospectively included in this registry between April 2002 and November 2003. Guiding catheters with strong back-up, stiff guide wires and supportive infusion catheters were actively used. The angiographic and procedural characteristics were prospectively evaluated. Results:There were 45 male and 18 female patients, with a mean age of 59.8±9.5 years. The most common clinical diagnosis was stable angina (95.2%). The mean duration of the occlusions was 10.3±1.6 months. Procedural success was achieved in 53 lesions (84.1%). No cases were crossed over to transfemoral procedure. The most common cause of procedural failure was guide wire passage failure (7 lesions). The mean duration of occlusions was significantly longer in the failure group (7.5±1.1 versus 24.8± 6.5 months, p<0.001). Bridging collateral vessels, long occlusions, calcification at lesion sites, a side branch at the occlusion site and blunt entry morphology were also statistically significant predictors for procedural failure. Procedure-related complications were noted in 6 patients (9.8%), which included coronary perforations (3.3%), severe dissections (3.3%), arrhythmia (1.6%) and branch artery occlusion (1.6%). No patients suffered from local complications, such as hematoma or radial artery occlusion. Conclusion:TRI for a CTO seems to be safe and feasible, with acceptable success and complication rates. (Korean Circulation J 2004;34(8):767-774) KEY WORDS:Coronary disease;angioplasty;radial artery;chronic occlusion. 논문접수일 :2004 년 4 월 25 일심사완료일 :2004 년 5 월 21 일교신저자 : 권현철, 135-710 서울강남구일원동 50 번지성균관대학교의과대학내과학교실삼성서울병원전화 :(02) 3410-3995 전송 :(02) 3410-3849 E-mail:hcgwon@smc.samsung.co.kr 767
서론 만성완전폐쇄병변에대한성공적인혈관의재소통은임상증상과심근기능을향상시키며, 환자의장기생존율을높인다는보고들이있어 1)2) 만성완전폐쇄병변에대한관상동맥중재술 (percutaneous coronary intervention:pci) 의시도는현재꾸준히증가되고있다. 하지만만성완전폐쇄병변의관상동맥중재술은성공률이낮고유도도관의강력한지지력이필요하므로대퇴동맥을경유하여시행하는것이일반적이다. 그러나경대퇴동맥중재술 (trans-femoral PCI) 의경우시술후지혈을위해장시간의침상안정이필요하며국소출혈, 혈종등의빈도가높다는단점이있다. 한편경요골동맥관상동맥중재술 (trans-radial PCI) 은경대퇴동맥관상동맥중재술에비하여환자의불편및국소합병증을감소시키고조기에활동이가능하다는장점이있으면서최근에는시술성공률및장기성적이경대퇴동맥중재술의결과와유사하다는보고가있었다. 3-6) 또한최근의관상동맥중재술에사용되는시술기구의발달, 장비의소형화및시술자의경험이축적되면서경요골동맥시술의빈도가증가하고있으며적응증도넓어지고있는실정이다. 5)6) 저자들은만성완전폐쇄병변의관상동맥중재술에서경요골동맥중재술의가능성과안전성을알아보고자하였으며, 또한중재술성공예측인자들을평가하고자하였다. 대상및방법 대상환자 2002 년 4월부터 2003 년 11월까지삼성서울병원심혈관센터에서시행한관상동맥조영술상만성완전폐쇄로확인되어경요골동맥관상동맥중재술을시술받은 61명 (63 병변 ) 을대상으로전향적으로환자의임상양상과시술의특성을조사하였다. 경요골동맥중재시술군에서제외한기준은 Allen 검사가비정상인경우, 요골동맥의천자가실패한경우, 양측요골동맥이촉지되지않는경우그리고현재투석을실시중이거나예정인경우이었다. 동맥의천자및유도초 (Arterial sheath) 의삽입, 제거및지혈경요골동맥의조영술및중재술은우측요골동맥을 우선적으로이용하였으며 Allen 검사상이상이있거나동맥천자가실패한경우에는좌측요골동맥을사용하였다. 시술방법은, 환자의우측손목을과신전 (hyperextension) 시키고고정한후요골겸상돌기 (styloid process) 의약 1 cm 내외에서 2% 리도케인으로국소마취하였다. 요골동맥의천자는 20 gauge 경피적동맥천자용바늘 (Cook, USA) 을이용하였고천자바늘을천천히진입시키다가혈액이방출될때유도관용유도철선 ( 직경 0.025 inch, 길이 50 cm) 을천천히진입시켰다. 유도철선을따라동맥유도초 (arterial sheath) 를천천히삽관하였다. 동맥유도초삽입후요골동맥의연축을방지하기위해 nitroglycerin 600 ug을요골동맥내로주사하였다. 일반적으로 6 French 의동맥유도초를표준으로사용하였고필요에따라 5 French 또는 7 French 유도초를사용하였다. 유도초의제거및지혈은중재시술후심혈관검사실테이블에서즉시동맥유도초를제거하고, 거즈만을이용하여천자부위에압박드레싱을시행하였다. 병실에서 5시간후에압박드레싱을제거하고요골동맥의맥박촉지및출혈유무를확인하였다. 관상동맥중재술중재술에사용되는유도도관의선택은지지력이좋은유도도관 (Extra-backup 또는 Amplatz curve) 을일차적으로고려하였으며아울러개구부의주행형태와시술대상병변의특성을고려하였다. 유도도관의지지가양호하지않는경우나시술하려는병소의근위부관상동맥굴곡이아주심한경우, 풍선도자나스텐트가병변을통과하는데어려움이있는경우등에서는유도도관을혈관깊이삽관하는심좌법 (deep seating or deep intubation technique) 을적극적으로사용하였다. 또한하기위하여보조카테터유도철선의배후지지력을높이고유도철선의교환을용이하게 (over the wire type supportive infusion catheter) 를사용하는것을원칙으로하였다. 관상동맥내유도철선은폐쇄병변의통과시끝부분의강도가높은유도철선 (intermediate, standard) 을일차적으로사용하였고병변에따라 hydrophillic coated guidewire 또는 taperd-tip guidewire(crossit 400, Guidant, USA 또는 Conquest, Asahi, Japan) 가우선적으로사용되기도하였다. 유도철선의통과후풍선도자의통과실패를최소화하기위하여 1.5 mm 풍선도자 768 Korean Circulation J 2004;34(8):767-774
를또한적극적으로사용하였다. 임상및시술관련인자의조사환자의임상및시술관련인자들을전향적으로조사하였다. 환자의진단및죽상동맥경화위험인자, 그리고임상인자를조사하였다. 관상동맥조영술상병변의특성과시술중사용된도관, 그리고시술중합병증을기록하였다. 또한시술중유도도관위치잡기까지걸린시간, 유도도관이위치를잡은후유도철선이병변을통과하기까지걸린시간, 풍선도관이통과하기까지의시간을전향적으로조사하였다. 정의만성완전폐쇄는관상동맥조영술상에서해부학적폐쇄 (TIMI grade 0 flow) 혹은기능적폐쇄 (TIMI grade1) 이면서폐쇄기간이 2개월이상인경우로정의하였다. 7) 폐쇄기간은심근경색의과거력, 흉통양상의변화, 호흡곤란등과같은임상적정보혹은과거관상동맥조영술상관찰된완전폐쇄의관상동맥조영술소견을바탕으로정하였다. 또한 2개월이상의만성완전폐쇄를 3개월기준으로소분류 (subgroup) 로나누어서, 폐쇄기간이 3개월미만인조기만성 (early chronic) 과폐쇄기간이 3개월이상인후기만성 (late chronic) 으로구분하였다. 시술의성공은풍선성형술이나스텐트삽입후잔여협착이 50% 미만이며, TIMI flow grade 3 이상유지되고심혈관계주요합병증 (ACC/AHA 분류에의한 Type C 이상의박리, 심근경색증, 응급관상동맥우회로술, 사망 ) 이동반되지않을때로정의하였다. 폐쇄병변은형태학적으로깔때기형태로좁아지면 tapered, 갑자기폐쇄되면 blunt 로정의하였다. 폐쇄병변의길이는, 시술성공군에서는풍선을통과한후확인된완전폐색부위의길이로, 실패군에서는측부혈관에의한말단부충만으로확인한완전폐색부위의길이로정의하였다. 가교측부혈관 (bridging collateral vessel) 의정도는 Cohen 과 Rentrop 에의한분류에따라서구분하였다. 통계연속변수는평균 ± 표준편차로표시하였으며범주변수는빈도로표시하였다. 연속변수는 Student s t test 을이용하였고범주변수는 Fisher s exact test를사용하여비교하였다. 양군의비교는 SPSS 11.0 통계프 로그램을이용하여분석하였고, 통계학적유의수준은 p<0.05 로하였다. 다중회귀분석 (multiple regression analysis) 은 SPSS 11.5를이용하였다. 결 대상환자의임상적특징경요골동맥중재술을시행받은 61명환자를대상으로조사하였다. 전체평균연령은 59.8±9.5 세였고남자가 45명 (71.4%) 였다. 동맥경화위험인자들의발생은고혈압 40예 (63.5%), 당뇨병 24예 (38.1%), 흡연 20예 (31.7%), 고콜레스테롤혈증 8예 (12.7%) 에서관찰되었다 (Table 1). 임상진단은안정형협심증 58 예 (95.2%), 무증상허혈증 2예 (3.2%), 그리고불안정형협심증 1예 (1.6%) 였다. 전체환자의만성폐쇄병변의기간은 10.3 ±1.6 개월이었다. 관상동맥조영술상병변의특징과성공률총 63 병변중 53병변에서성공적으로시술을시행하여시술성공률은 84.1% 였다. 한편만성폐쇄기간이 3개월이상이며 TIMI 혈류 Grade 0를보인 36 병변중에서는 27병변으로시술이성공하여성공률은 75.0% 였다. 병변의만성폐쇄기간은성공군이 7.5±1.1 개월로서실패군 24.8±6.5개월에비하여유의하게짧았다 (p<0.001, Table 2). 또한 3개월이상의후기만성폐쇄는성공군 35병변 (66.0%) 실패군 10병변 (100.0%) 으로실패군의빈도가유의하게높았다 (p<0.001). 관동맥질환의범위, 병변혈관의위치, 관상동맥의근위 Table 1. Baseline clinical characteristics (total number= 63) 과 Number (%) Age (years)* 59.8±9.5 Sex (M:F) 45:18 (71:29) Hypertension 40 (63.5) Diabetes 24 (38.1) Smoking 20 (31.7) Cholesterolemia (total cholesterol>200 mg/dl) 08 (12.7) Clinical diagnosis Stable angina 60 (95.2) Silent ischemia 02 (03.2) Unstable angina 01 (01.6) *: mean±sd 769
Table 2. Lesion characteristics Successful procedure (n=53) (%) Failed procedure (n=10) (%) All lesions (n=63) (%) Duration of CTO (months)* 7.5±1.1 24.8±6.5 10.3±1.6 <0.001 Early chronic (2-3 months) 18 (34.0) 00 (000.0) 18 (28.6) <0.001 Late chronic (>3 months) 35 (66.0) 10 (100.0) 45 (71.4) <0.001 Extent of CAD <0.361 1 vessel 26 (49.1) 04 (040.0) 30 (47.6) 2 vessels 19 (35.8) 03 (030.0) 22 (34.9) 3 vessels 08 (15.1) 03 (030.0) 11 (17.5) Target CAD <0.497 LAD 23 (43.4) 03 (030.0) 26 (41.3) LCX 08 (15.1) 02 (020.0) 10 (15.9) RCA 22 (41.5) 05 (050.0) 27 (42.9) Proximal tortuosity >60 15 (28.3) 03 (030.0) 18 (28.6) <0.915 In-lesion tortuosity >60 02 (03.8) 02 (020.0) 04 (06.4) <0.055 Pre-PCI TIMI flow grade 0 31 (58.5) 09 (090.0) 40 (63.5) <0.059 Absent-bridging collateral 38 (71.7) 08 (080.0) 46 (73.0) <0.001 Occlusion length (mm)* 12.5±0.8 18.4±0.6 13.4±0.7 <0.001 Length >15 mm 12 (22.6) 09 (090.0) 21 (33.3) <0.001 Calcification at lesion 05 (09.4) 09 (090.0) 14 (22.2) <0.001 Side branch at occlusion site 08 (15.1) 06 (060.0) 14 (22.2) <0.001 Blunt entry morphology 13 (24.5) 08 (080.0) 21 (33.3) <0.001 *: mean±se, CTO: chronic total occlusion, CAD: coronary artery disease, LAD: left anterior descending, LCX: left circumflex, RCA: right coronary artery, PCI: percutaneous coronary intervention, TIMI: thrombolysis in myocardial infarction p 부굴곡이 >60 경우, 만성폐쇄병변내의굴곡이 >60 경우는양군간에통계적인차이가관찰되지않았다. 시술전관상동맥의혈류가관찰되지않는해부학적완전폐쇄인경우 (TIMI grade 0) 는성공군 31 병변 (58.5%) 실패군 9병변 (90.0%) 으로실패군에서더많은경향을보였으나통계적으로유의한차이는관찰되지않았다 (p= 0.059). 가교측부혈관 (bridging collateral circulation) 이관찰된경우는성공군이 71.7% 로서실패군 80.0% 에비하여유의하게높았다 (p=0.001). 또한만성폐쇄병변의길이는성공군 12.5±0.8 mm 로서실패군 18.4 ±0.6 mm에비하여유의하게짧았다 (p<0.001). 만성폐쇄병변길이가 15 mm이상인경우는성공군 22.6% 로서실패군 90.0% 에비하여유의하게낮았다 (p<0.001). 병변부위내칼슘침착은성공군 5병변 (9.4%) 실패군 9 병변 (90.0%) 에서관찰되어통계적으로유의한차이를나타내었다 (p<0.001). 만성폐쇄병변에측분지혈관 (side branch vessel) 이관찰된경우는성공군 8병변 (15.1%) 실패군 6병변 (60.0%) 으로실패군에서유의하게높게관 770 찰되었으며 (p=0.001), 만성폐쇄병변의좁아지는모양이갑작스런경우는성공군 13 병변 (24.5%) 실패군 8병변 (80.0%) 으로실패군에서유의하게높게관찰되었다 (p<0.001). 시술성공예측인자들의입력방법을이용한다중회귀분석에서는 (enter type multiple logistic regression analysis) 만성폐쇄병변의기간 (p<0.001), 병변부위의칼슘침착 (p<0.001), 병변내가교측부혈관의존재 (p<0.001) 그리고 15 mm이상의만성폐쇄병변 (p<0.001) 이경요골동맥을경유한만성완전폐쇄질환의중재시술성공률에영향을미치는독립적인예후인자로관찰되었다. 관상동맥중재술의시술상특징성공군에서유도도관이위치를잡은후시술을마치기까지걸린시간은 36.6±2.3 분이었다. 유도도관이위치를잡은후유도철선이병변을통과하기까지걸린시간은 15.9±1.6 분이었고, 유도도관으로부터풍선도관이통과하기까지걸린시간은 19.2±1.7 분이었다. Korean Circulation J 2004;34(8): 767-774
Table 3. Procedural characteristics Successful (n=53) (%) Failed (n=10) (%) All patients (n=63) (%) p Guiding catheters 0.655 5 French 11 (20.8) 01 (010.0) 12 (19.1) 6 French 40 (75.4) 09 (090.0) 49 (77.7) 7 French 02 (03.8) 00 (000.0) 02 (03.2) Guiding catheters 0.675 Strong-back-up (AL or XB) 39 (73.6) 08 (080.0) 47 (74.6) Judkins 14 (26.4) 02 (020.0) 16 (25.4) Guide wires 0.984 Stiff sires (e.g. Standard, CrossIt) 45 (84.9) 17 (085.0) 62 (84.9) Choice 08 (15.1) 03 (015.0) 11 (15.1) Use of supportive infusion catheter 48 (90.6) 10 (100.0) 58 (92.1) 0.319 Use of deep seating technique 32 (60.4) 03 (030.0) 35 (55.6) 0.078 Use of 1.5 mm balloon 22 (41.5) 04 (040.0) 26 (41.3) 0.931 AL: amplatz, XB: extrabadcup 유도도관의사용은 49병변 (77.7%) 에서 6 French 를사용하였으며, 12병변 (19.1%) 에서 5 French 그리고 2병변 (3.2%) 에서 7 French 의도관이사용되었으며성공군과실패군의유의한차이는관찰되지않았다 (p= 0.655, Table 3). 배후지지력이높은 Amplatz 및 Extrabackup 의사용이선호되었으나성공군과실패군간의유의한차이는관찰되지않았다 (p=0.675). 유도철선의사용은성공군에서는모두 53 개의유도철선을사용하였으며, stiff 한유도철선을우선적으로사용하였다. 45병변 (84.9%) 에대해 stiff 한유도철선을이용하였으며 (16 병변, Standard, Guidant, USA;14병변, Intermediate, Guidant, USA;10병변 Shinobi, Cordis, USA;5병변 CrossIt 400, Guidant, USA), 8병변 (15.1%) 에서는 soft-tip 유도철선 (Choic, Boston scientific, USA) 을사용하였다. 실패군에서는모두 20 개의유도철선을사용하였으며 stiff 한유도철선은 17병변 (85.0%) 에서 (5병변 Standard, Guidant, USA;4 병변 Intermediate, Guidant, USA;3병변 CrossIt 400, Guidant, USA;3 병변 Shinobi, Cordis, USA; 2병변 Conquest, Asahi, Japan) 을사용하였으며, 3병변 (15.0%) 에서는 soft-tip 유도철선 (Choice, Boston scientific, USA) 을사용하였다. 유도철선의선택에따른양군간의시술결과에통계적으로유의한차이는관찰되지않았다 (p=0.984). 풍선도자의사용은 lower profile 과 entry tip 이좋은것을우선적으로사용하였다. 성공군에서 36병변 (67.9%) 은 Maverick (Boston scientific, USA) 을사용하였으며, 7병변 (13.3%) 에 U-pass (Cordis, USA), 4병변 (7.5%) 에 Stormer (Medtronic, USA), 4병변 (7.5%) 에 Silky (Stentech, South Korea) 및 2병변 (3.8%) 에 Arashi (Terumo, Japan) 을사용하였다. 보조카테터 (over the wire type infusion catheter) 의이용은 58 병변 (92.1%) 에서있었는데 Transit (Cordis, USA), Excellsior (Boston scientific, USA) 등을사용하였다. 보조카테터의사용은성공군 48병변 (90.6%) 과실패군 10병변 (100.0%) 에서사용되어양군간의유의한차이는관찰되지않았다 (p=0.319). 중재시술방법중심좌법 (deep seating technique) 의사용은전체 35 병변 (55.6%) 에서이루어졌으며성공군 32병변 (60.4%) 과실패군 3병변 (30.0%) 으로양군간에의미있는차이는관찰되지않았다 (p=0.078). 1.5 mm 풍선도자의사용은전체 26 병변 (41.3%) 에서이용되었으며성공군 22 병변 (41.5%) 실패군 4병변 (40.0%) 으로양군간에차이는관찰되지않았다 (p=0.931). 시술실패원인및시술도중합병증및국소합병증전체 63병변가운데시술실패는 10 병변 (15.9%) 에서발생하였다. 중재술실패원인은유도철선의통과실패 7병변 (11.1%), 혈관천공 2병변 (3.2%), 풍선도자의통과실패 1병변 (1.6%) 등이었다. 요골동맥이용도중대퇴동맥으로의전환 (cross-over) 은없었다. 시술도중합병증은 6예 (9.8%) 에서발생하였다. 혈관 771
천공 2예 (3.3%), 혈관박리 2예 (3.3%), 시술도중부정맥의발생 1예 (1.6%) 그리고가지혈관폐쇄 1예 (1.6%) 였다. 합병증의발생으로인한응급심낭천자또는응급수술은시행된경우가없었다. 시술이후국소혈종또는요골동맥폐색등국소합병증은어느환자에서도관찰되지않았다. 고찰 관상동맥중재술에있어서요골동맥의사용은 1992 년 Kiemeneij 3) 가처음시작하였으며, 최근관상동맥중재술시대퇴동맥과비교한무작위연구결과에서요골동맥은관상동맥중재술에유용한통로로서이용될수있음이보고되었고, 4)5) 환자의조기활동과조기퇴원및낮은혈관합병증등의장점이보고되었다. 한편최근의시술기구의발달과소형화및시술자의경험이축적되면서요골동맥을경유한관상동맥중재술의적응증이넓어지고있는실정이다. 일반적으로만성완전폐쇄병변의중재술은경요골동맥을이용한시술보다는경대퇴동맥을이용한시술이선호된다. 이는, 경요골동맥을이용한관상동맥중재술에는요골동맥의내경제한점때문에가는유도도관을사용하는까닭으로강한배후지지력을받을수없다는점과, 반대편관상동맥조영을통한측부혈관관찰을중재시술에이용하기어렵다는제한점때문이다. 하지만최근의국내보고에서경요골동맥을이용한만성폐쇄병변의중재시술에서 63.0% 의성공률보고가있었으며, 8) 외국의보고에서도경요골동맥을이용한만성폐쇄병변의시술성적이 85.0% 에이르는등 9) 요골동맥을경유한만성폐쇄병변의시술결과에서도대퇴동맥을경유한시술결과와유사한높은성공률들이보고되었다. 본연구에서만성완전폐쇄병변에대한관상동맥중재술의성공률은 84.1% 로다른보고들과유사한높은성공률이관찰되었으며, 한편만성폐쇄기간이 3개월이상이며 TIMI 혈류 Grade 0를보인병변들의성공률도 75.0% 로높은시술성적을나타내었다. 이렇게경요골동맥을이용한만성폐쇄병변의시술성적이높은이유들은시술자의경험증가, 적절한환자선택그리고시술장비의향상등에기인한것으로생각된다. Saito 등 9) 은적절한환자의선택이중재술결과에영 향을미친다고보고하였으며, Maiello 등 10) 은시술자의학습곡선 (operator learning curve) 에근거한시술성공률의향상을보고하였고, Kelsey 등 12) 은증가된시술자의경험과향상된시술장비가성공률의증가와직접적인연관이있다고보고하였다. 본연구에서는, 강한배후지지력을가진유도도관, stiff 한유도철선, 그리고 supportive infusion catheter 을적극적으로사용하고많은환자에서심좌법을사용함으로써성공률을높이는데기여하였다고생각된다. 만성완전폐쇄병변에대한관상동맥중재술의성공예측인자는 Stone 등 13) 은 104 예의완전폐쇄병변을대상으로폐쇄병변의형태학적분류 (tapered, abrupt) 와가교측부혈관의유무만이성공예측인자로유의하다고보고하였으며, Maiello 등 10) 은 365 예를대상으로폐쇄기간 (3개월기준 ), 폐쇄병변의길이 (15 mm기준 ), 폐쇄병변의형태학적분류 (tapered, abrupt), 가교측부혈관의유무와시술자의경험등을성공예측인자로보고하였다. Puma 등 7) 은병변의폐쇄기간이시술성공여부에중요한요소이며, 조기만성병변의시술성공률은 75% 에서후기만성병변의시술성공률은 37% 에서관찰되어폐쇄기간에따른유의한차이가있음을보고하였다. Tan 등 14) 은 312 명을대상으로가교측부혈관이있을때, 폐쇄병변의형태가 abrupt 한경우, 폐쇄기간이 3개월이상일때, 참고혈관의크기가 3 mm 미만일때를실패예측인자로보고하였다. 본연구에서는만성폐쇄병변의기간특히 3개월이상의후기만성폐쇄성병변, 병변내가교측부혈관의존재, 만성폐쇄병변의길이가긴경우, 병변부위내칼슘침착이관찰되는경우, 폐쇄병변내측분지혈관의존재, 폐쇄병변의좁아지는모양이갑작스런경우등이통계학적으로유의한중재술실패예측인자였다. 또한다중회귀분석을이용한방법에서만성완전폐쇄성병변의중재술성공률에영향을미치는독립적인예후인자들로서는만성폐쇄병변의기간, 병변부위의칼슘침착, 병변내가교측부혈관의존재그리고 15 mm 이상의긴만성폐쇄병변등으로관찰되었다. 그러므로대체적으로경요골동맥중재시술의시술성공예측인자또한경대퇴동맥중재시술의그것과유사한것으로생각된다. 만성완전폐쇄성병변의시술과정에서접근혈관의천공이후유도도관이위치를잡고시술을마치기까지걸 772 Korean Circulation J 2004;34(8): 767-774
리는시간은, 경요골동맥군에서경대퇴동맥군보다더많은시간이소요될것으로생각되었지만, 양군간에통계적으로유의한차이가없음이보고되었다 (40±24 min vs 38±24 min, p=0.6). 4) 또한시술성공군과실패군양군간에도시술소요시간의차이가없음이보고되었다 (p=0.08). 9) 본연구에서는성공군의유도도관이위치를잡은후시술종료시까지의소요시간은 37분내외로외국의보고와유사하였다. 본연구에서의관상동맥중재술의실패원인은유도철선의통과실패가가장많은원인이었다. 다른연구들의보고 1) 에서도유도철선의통과실패가가장많은실패원인을차지하고있었으며, 기타여러이유로는풍선도자의통과실패, 주요혈관의박리, 잔여협착, 재협착등이있었다. 시술관련합병증으로 Suero 등 2) 은관상동맥중재술의병원내심혈관주요합병증으로심근경색증 (2.4%), 사망 (1.3%) 을보고하였으며 1.7% 의국소혈관합병증의보고가있었다. 한편본연구에서는시술도중합병증이 6예 (9.8%) 에서발생하였으나병원내주요합병증은발생하지않았으며사망은관찰되지않았다. 또한시술도중부정맥의발생이 1예 (1.6%) 에서관찰되었는데, 심실세동이발생하여 200J 의전기충격을받고서정상동율동으로회복된경우가있었다. 국소합병증은다른경대퇴동맥연구에서는보고되지않은경우가대부분이어서본연구와비교가되기어려웠다. 그러나본연구에서국소적합병증의발생이어느환자에서도발견되지않아만성완전폐쇄병변에서경요골동맥중재시술은국소적합병증과관련된환자의불편을감소시키는데크게기여하였음을알수있다. 본연구의제한점은대상환자가적었다는점과경대퇴동맥시술과비교하지못하였다는점으로서, 향후더많은환자들을대상으로무작위추출의비교연구가필요할것으로생각된다. 결론적으로만성완전폐쇄병변의요골동맥을이용한관상동맥중재술은성공률이높은효과적인시술방법이며, 국소혈관합병증이없는안전한시술로판단된다. 그러나이러한시술은적절한환자의선택과시술자의경험이중요한변수라고생각되며, 향후시술장비의발달과더불어경요골동맥중재술의효용성이증가되리라고생각된다. 요약 배경및목적 : 경요골동맥관상동맥중재술은환자의불편및국소합병증을감소시키는것으로알려져있다. 그러나만성완전폐쇄병변에서는아직까지경대퇴동맥을이용한중재술이일반적인시술방법이다. 저자들은만성완전폐쇄병변을가진환자를대상으로경요골동맥중재술의유용성과안정성에대해조사하고자하였다. 방법 : 2002년 4월부터 2003년 11월까지 2개월이상의완전폐쇄병변을대상으로강한배후지지력을가진유도도관과경직된유도철선및보조카테타를적극적으로이용하여중재술을실시한 63병변을대상으로관찰하였다. 성공군과실패군으로나누어관동맥조영술상병변의특징및중재술특징을전향적으로비교분석하였다. 결과 : 평균연령은 59.8±9.5 세였으며남자 45명여자 18 명이었다. 안정형협심증이가장흔한임상진단명이었다 (95.2%). 전체환자의만성폐쇄병변의기간은 10.3 ±1.6 개월이었다. 시술의성공은 53병변에서관찰되었다 (84.1%). 시술도중경대퇴동맥으로전환한예는관찰되지않았다. 가장흔한시술실패원인은유도철선의통과실패였다 (7병변). 만성폐쇄병변의기간은실패군에서유의하게길었으며 (7.5±1.1 versus 24.8±6.5 months, p<0.001). 가교측부혈관의존재, 병변의길이가긴경우, 병변내칼슘침착이관찰된경우, 병변내측분지혈관이관찰된경우그리고폐쇄혈관의좁아지는모양이갑작스런경우등은통계적으로유의한중재시술실패인자로관찰되었다. 시술과연관된합병증은 6예 (9.8%) 에서발생하였으며, 혈관천공 (3.3%), 심한혈관박리 (3.3%), 부정맥 (1.6%), 가지혈관폐쇄 (1.6%) 등이었다. 혈종이나요골동맥폐쇄등의국소혈관합병증은관찰되지않았다. 결론 : 만성완전폐쇄병변의경요골동맥관상동맥중재술은성공률이높은효과적인시술방법이며, 국소혈관합병증이없는안전한시술로판단된다. 중심단어 : 관상동맥질환 ; 관상동맥중재술 ; 요골동맥 ; 만성완전폐쇄. 773
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