대한요로생식기감염학회지 : 제 5 권제 1 호 2010년 4월 Korean J UTII Vol. 5, No. 1, April 2010 종설 연성하감진료지침 고신대학교의과대학비뇨기과학교실, 1 동국대학교의과대학비뇨기과학교실 정재민 김기호 1 [Abstract] Clinical Guideline of Chancroid Jae Min Chung, Ki Ho Kim 1 From the Department of Urology, Kosin University College of Medicine, Busan, and 1 College of Medicine, Dongguk University, Gyeongju, Korea Chancroid is an acute localized, autoinoculable venereal disease caused by Haemophilus ducreyi, characterized clinically by painful ulceration at the site of incubation, and frequently accompanied by regional lymphadenopathy, and short incubation period. Chancroid is a cofactor for of human immunodeficiency virus (HIV) transmission, as are genital herpes and syphilis; high rates of HIV infection among patients who have chancroid occur in some countries. A definitive diagnosis of chancroid requires the identification of H. ducreyi on special culture media. The combination of a painful genital ulcer and tender suppurative inguinal adenopathy suggests the diagnosis of chancroid. Recommended regimens for chancroid in HIV-infected patients are either azithromycin, 1g as a single oral dose, or ceftriaxone, 250mg as a single intramuscular dose. After prompt treatment, close follow-up is essential. (Korean J UTII 2010;5:13-17) Key Words: Chancroid, Management, Guideline 서 연성하감 (chancroid) 은성병의한종류로임질과마찬가지로 17세기까지는매독과구별되어있지않았기때문에그기원이분명치않았으나 1852년에 Bassereau에의해처음으로매독과구분되었고, 론 교신저자 : 정재민, 고신대학교의과대학비뇨기과학교실부산시서구암남동 34 우 602-702 Tel: 051-990-5075, Fax: 051-990-3994 E-mail: busanuro@hanmail.net Received: March 2, 2010 Accepted: March 22, 2010 13 1889년이탈리아의 Ducrey가그병원균을발견함으로써연성하감이독립질환임을확인하였다. 하감을영어혹은불어로 Chancre, 독어로는 Schanker라고하지만모두그어원은라틴어의 Cancer에서기인한다. Cancer는보통암이라는의미로사용되나원래는게라는의미의말로, 하감이커진형태가게와비슷하기때문에쓰여지게되었다고한다. 연성하감은 Human Immunodeficiency Virus (HIV) 전염의공동인자로알려져있으며성배우자에게계속적인전파가이루어질수있다. 따라서우리나라에서는법정제3군전염병중성병으로분류되어관리되고있다. 그러나아직이러한연성하감에대한구체적인우리나라자체의진료지침은마련되
14 대한요로생식기감염학회지 : 제 5 권제 1 호 2010 년 4 월 지않은실정이다. 현재까지 2003년 World Health Organization (WHO), 2006년 Center for Disease Control and Prevention (CDC) 과 2006년캐나다에서진료지침을만들었으며이를여러나라에서참고하고있다. 이번논문에서는이들의진료지침을참고로하여우리나라에서의연성하감의진료지침의최근경향에대하여알아보고자하였다. 본론 1. 병인 Haemophilus ducreyi는배양조건이까다로운그람음성막대균으로연성하감은이러한 H. ducreyi로인해발생한성기궤양병이다. 2. 역학연성하감은성매개감염 (sexually transmitted infection, STI) 조절이잘되지않는저개발국가에흔하다. 개발국가에서는아주드물지만저개발국가의해외여행중발생할수있으며이로인해감염이전파될수있다. 1 성기궤양이있음에도많은성배우자를가진여성 ( 특히치료에제한된보호를받는성매매종사자 ) 들이일반적인감염원이다. 1,2 이러한성매매종사자들을단속하고, 성기궤양을가진남성들을적절하게치료하여성매개감염을조절함으로써연성하감을박멸할수있다. 연성하감은궤양을가진환자에의해서만전염된다. 활동성질병없이전염될수있는연성하감의잠복감염원 (latent reservoir) 은없는것으로알려져있다. 피임기구를사용하지않고보균자와성교를가진자의발병률은높으며, 그위험도는노출된남성또는여성의 50% 이상이다. 남녀비는 3:1 25:1 ( 평균 10:1) 로주로남성에서발생하며, 잠복기는 5 14일정도이다. 3 연성하감이만연한지역에서연성하감환자의 10% 는단순포진바이러스감염이동시에있다. 또한 Treponema pallidum도 H. ducreyi와공존하기도한다. 1980년대 HIV의전염에서연성하감의역할 이분명하였을때는연성하감은매우중요한성매개감염으로서의미를지녔다. 4 연성하감이만연한지역에서는 HIV 이환율이매우높으며, H. ducreyi와 HIV 감염이동시에있는사람과성적으로노출된경우 HIV 전염의위험은 10 50배정도증가한다. 2,5 따라서 H. ducreyi와연성하감에대한광범위한연구가있었다. 6 그러나현재우리나라에서는 2004년이후현재까지질병관리본부에신고된예가없는상태로흔치않은성병으로분류되고있다. 3. 예방연성하감이만연한나라에서는성배우자의수를줄이고, 왕성하게성적활동을하는높은위험성을가진사람들에게콘돔사용을장려하는전통적인성매개감염조절방법들이매우효과적이다. 따라서여성성매매종사자들은성기궤양에대한교육을받아야하고의학적치료를받아야한다. 미생물학적진단과성매매종사자와이용자의교육향상, 그리고궤양에대한치료는감염의확산을막을수있고지역적인 H. ducreyi 감염을성공적으로제거할수있다. 2 남성의포피환상절제술또한 H. ducreyi 감염을감소시킨다. 모든남성들이포피환상절제술을시행받은곳에서는연성하감은퍼지지않는다. 4. 임상양상노출후구진 (papule) 이발생하고, 빠르게한개또는더많은농포 (pustular lesion) 로발전한다. 이것이파열되면급속히출혈되고고통스러우면서고름이있는육아종성염증을가진얕은궤양을형성한다. 성별에따라증상이다를수있는데남성들에서는음경의포피, 귀두의관상고랑, 음경몸체에주로궤양이발생한다. 반면여성들에서는외부생식기에넓게궤양이발생할수있으며, 질이나자궁경부에는드물다. 특히여성들에서는다발성궤양이흔히관찰된다 (Table 1). 환자의 30% 는통증이있는서혜부림프절염
정재민외 : 연성하감진료지침 15 Table 1. Symptom and sign of chancroid Males Papule, pustular lesion Painful, purulent, shallow ulcers Granulomatous base Common lesions Prepuce Coronal sulcus Shaft of the penis Painful inguinal lymphadenitis Females Papule, pustular lesions Painful, purulent, shallow ulcers Granulomatous base Lesions Widely on the external genitalia Multiple ulcers are common Rare in the vagina or on the cervix Painful inguinal lymphadenitis (inguinal lymphadenitis) 이발생되고, 림프절이곪을수있고, 중심이무르기도 (fluctuant) 하며, 자연적으로파열될수도있다. 특히연성하감은다른성기궤양질환, 특히 1기매독과비슷한양상을보인다. 그러나연성하감병변은보통편측으로나타나며통증을동반하는것에비해전형적인 1기매독의 chancres는일반적으로아프지않다. 또한연성하감은생식기로부터거의퍼지지않으며전신질환을일으키지않는다. 7 5. 진단연성하감에대해임상적으로진단할시에는어려운경우가많으며잘못진단되는경우가빈번하다. 따라서특징적인병변이관찰되지않거나비전형적인병변인경우다른성기궤양질환또는피부질환과쉽게혼동되는경우가있으므로전형적이지않은증상일경우에는임상적진단을되도록피하는것이좋다. 따라서진단으로는병변에서직접 H. ducreyi를검출하는방법이유일하다. 그러나 H. ducreyi의진단에있어 H. ducreyi의배양이어렵고유용한혈청학적검사도없다. 다만그람염색에서 "school of fish" 모양이보인다면그람음성구간균 (coccobacilli) 으로진단할수있다. 그러나도말염색은민감도와특이도가낮기때문에확진을위한진단법으로는부적당하다. 가능하다면전용배양배지와운반배지 (transport media) 를이용하여 H. ducreyi에대한배양을시행해야하지만이들은쉽게이용되는것이아니기때 문에검사실과상의하여검사를결정해야한다. 일반적인배양검사의민감도는 80% 정도되며궤양의기저부에서검체를수집하여 thioglycolate hemin-based 운반배지에넣어야한다. 그러면배지들이준비되는동안 ( 보통 4 에서 2 3일 ) 세균들이생존할수있다. 6 멸균된작은칼로열려진소포의기저를잘긁어낸다음멸균된면봉으로강하게문질러서검체를채취하며궤양부위의바깥쪽변연부위에서검체를수집하여배양시켜서확인하는것도도움이된다고한다. H. ducreyi에대한배양배지로는 IsoVitaleX (BBL) 가첨가된 chocolate 한천평판배지, fetal calf serum 한천평판배지, 말혈액을첨가한후가열한 Mueller-Hinton 한천평판배지, 토끼혈액을첨가한한천평판배지및 vancomycin이있는 chocolate 한천평판배지에서잘자란다. 최적의배양은최초판독전높은습도하에서 5% CO 2, 30 33, 48시간을필요로하고, H. ducreyi는음성으로보고하기 5일전까지배양한다. 감별을위해 1기매독의 T. pallidum에대한암시야현미경검사또는직접형광항체검사 (direct fluorescent antibody test) 등과단순포진바이러스에대한배양을동시에시행하여성기궤양질환의다른원인을배제해야한다. H. ducreyi, T. pallidum과단순포진바이러스를확인할수있는 multiple polymerase chain reaction (M-PCR) 을포함한 nucleic acid amplification tests (NAATs) 을이용할수있다. 이러한핵산증폭검사가 H. ducreyi의 DNA를검출하는데사용될수있으며, T. pallidum과단순포진바이러스등의성기궤양질환의감별진단도가능하다. 진단적검사가필요함에도불
16 대한요로생식기감염학회지 : 제 5 권제 1 호 2010 년 4 월 구하고그방법이쉽지않기때문에다른성기궤양질환과의감별을통해임상적진단을내려야하는경우가많다. 이러한진단기준으로는 1 한개이상의통증성성기궤양이있고, 2 궤양삼출액의암시야검사에서 T. pallidum 감염의증거가없거나궤양발생후최소 7일후에시행한혈청학적검사에서음성반응을보이고, 3 연성하감의임상양상, 즉성기궤양및국소적림프절종대가있으며, 4 단순포진바이러스검사가음성이면추정진단을내릴수있다. 6. 환자관리매독과연성하감이 박멸된 모든국가에서는연성하감발생에대한조사와적절한관리가일상적으로시행되어야한다. 또한 H. ducreyi와 T. pallidum 둘다없도록하기위해이런궤양성질병의출현을즉각적으로알수있는빠른검사방법이있어야한다. 연성하감으로진단된모든환자들은 HIV를포함한다른성매개감염들과의동시감염을배제하기위한검사들을시행해야한다. 7. 치료효과적인치료는연성하감을완치시키고, 증상을완화시키며, 성배우자로의전파를예방한다. 일반적으로항생제내성때문에 tetracycline과 penicillin 은추천되지않으며, 일회요법이효과적이다. 우리나라에서의연성하감의추천치료는 azithromycin 1g을 1회경구요법혹은 ceftriaxone 250mg 근주요법이있다. Azithromycin 1g을 1회경구요법으로처방했을때 90% 가넘는환자가치료되었다. 5,8,9 Ceftriaxone 250mg 근주요법은성공적이지만, HIV에공통감염된환자에서는일반적으로효과가없다. 8-10 반면다른나라에서치료율이높은 ciprofloxacin 500mg을 1회요법은내성균의가능성때문에우리나라에서는권장되지않는다. 11 또한 erythromycin 500mg을하루에세번혹은네번 1주일동안시행하는요법은 90% 이상의치료율을가지나순응도가나쁜단점이있다. 11 가래톳 (bubo) 은통증을경감시키고, 자연적인파열을 막기위하여절개되거나흡입한다. 환자는치료후 3 7일이내에다시내원토록하여이러한치료에반응이없다면다른병인균의공통존재가능성에대해서조심스럽게평가해야만한다. 치료후궤양은 3일이내증상의주관적인호전이나타나며 7일이내객관적으로호전된다. 만약호전되지않는다면진단의정확성여부, 다른성매개질환의동시감염존재여부, HIV 감염의유무, 환자가치료에제대로순응하지않은경우, H. ducreyi의약제내성등을고려하여야한다. 궤양크기가크다면회복은 2주이상걸리며, 포경수술을시행받지않은사람이포피에궤양이생긴경우회복이느리다. 림프절병증은궤양보다회복이느리다. 8. 신고및배우자에게보고연성하감은현재우리나라의성병표본감시신고질환으로연성하감에합당한임상적특징을나타내면서, 검체 ( 병변의분비물등 ) 에서균분리동정에의해해당병원체감염이확인된자는임상적진단후 7일이내에의료기관소재지관할보건소에신고하게되어있다. 또한최초증상발현전 2 주동안환자와성접촉이있었던모두사람들은환자와동일한항균제로치료받아야한다. 9. 다른성전파성질환에대한고려연성하감의심환자에서감별해야할다른성매개감염들로는성병림프육아종, 성기단순포진, 1기매독, 서혜부육아종등이있다. 연성하감으로추정되는모든환자들에게최초증상발현시와 3개월후에매독과 HIV감염에대해검사를시행하여야한다. 그리고임균에대한검사도시행하여야한다. 만약 B 형간염에면역력이없다면 B형간염예방접종도시행하여야한다. 더욱안전한성상담기회제공도간과해서는안된다. 10. 추적관찰만약추천된치료가시행되었고, 모든증상과징
정재민외 : 연성하감진료지침 17 후가사라졌으며, 치료받지않은성배우자에게다시노출되지않았다는세가지조건만만족하면 H. ducreyi에대한일상적인반복진단검사는필요하지않는다. 결론연성하감은현재우리나라에서신고되는예가거의없는성병으로 H. ducreyi에의해생기며동통이있는성기궤양과때로서혜부임파절종대가나타난다. 연성하감은질병자체도문제가되나연성하감과 HIV 감염이동시에있는사람과성접촉이있는경우 HIV 전파위험이 10 50배정도증가하게되므로각별한주의를요한다. 임상적으로연성하감을의심하는것은쉽지만배양이쉽지않아확진은어려운편이다. 특히비전형적인병변일경우에는임상적진단을피하고진단을위한검사를시행하는것이권장된다. 하지만진단적검사가쉽지않기때문에다른성기궤양질환과의감별을통해임상적진단을내려야하는경우가많다. 정확한진단과함께우리나라에서의연성하감의추천치료를숙지하여환자발생시신속한치료가이루어질수있도록해야겠다. 또한증상발현이전 2주동안의모든성배우자는환자와동일한치료를받도록하여연성하감의전파를막는것이중요하다하겠다. 또한여러나라의진료지침의최근경향을알아봄으로써앞으로만들어질우리나라의진료지침에많은도움을줄수있을것으로생각한다. REFEENCES 1. Hammond GW, Slutchuk M, Scatliff J, Sherman E, Wilt JC, Ronald AR. Epidemiologic, clinical, and laboratory therapeutic features of an urban outbreak of chancroid in North America. Rev Infect Dis 1980;2:867-79 2. Steen R. Eradicating chancroid. Bull World Health Organ 2001;79:818-26 3. 대한요로생식기감염학회. 요로감염 - 성전파성질환및하부요로감염 : 성기궤양을특징으로하는성전파성질환. 제1판. 서울 : 수문사 2001;113-40 4. Cameron DW, Simonsen JN, D'Costa LJ, et al. Female to male transmission of human immunodefi ciency virus type 1: risk factors for seroconversion in men. Lancet 1989;2:403-7 5. Tyndall MW, Agoki E, Plummer FA, Malisa W, Ndinya-Achola JO, Ronald AR. Single dose azithromycin for the treatment of chancroid: a randomized comparison with erythromycin. Sex Transm Dis 1994;21:231-4 6. Spinola SM, Bauer ME, Munson RS Jr. Immunopathogenesis of Haemophilus ducreyi infection (chancroid). Infect Immun 2002:70:1667-76 7. Trees DL, Morse SA. Chancroid and Haemophilus ducreyi: an update. Clin Microbiol Rev 1995;8:357-75 8. Roest RW, van der Meijden WI; European Branch of the International Union against Sexually Transmitted Infection and the European Office of the World Health Organization. European guideline for the management of tropical genito-ulcerative diseases. Int J STD AIDS 2001;12(suppl 3):78-83 9. Martin DH, Sargent SJ, Wendel GD Jr, McCormack WM, Spier NA, Johnson RB. Comparison of azithromycin and ceftriaxone for the treatment of chancroid. Clin Infect Dis 1995;21:409-14 10. Tyndall M, Malisa M, Plummer FA, Ombetti J, Ndinya-Achola JO, Ronald AR. Ceftriaxone no longer predictably cures chancroid in Kenya. J Infect Dis 1993;167:469-71 11. Malonza IM, Tyndall MW, Ndinya-Achola JO, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of single-dose ciprofl oxacin versus erythromycin for the treatment of chancroid in Nairobi, Kenya. J Infect Dis 1999;180:1886-93