2 차성부갑상선기능항진증의 수술적치료성적비교 연세대학교대학원 의학과 김성민
2 차성부갑상선기능항진증의 수술적치료성적비교 지도박정수교수 이논문을석사학위논문으로제출함 2005 년 6 월일 연세대학교대학원 의학과 김성민
김성민의석사학위논문을인준함 심사위원 인 심사위원 인 심사위원 인 연세대학교대학원 2005 년 6 월일
감사의말씀 이번의연구는저에게부족하고알지못하였던많은점을알수있는기회가되었으며, 학문의발전을위해더욱노력하지않으면안되겠다는점을또한일깨워주는자극제가되었습니다. 수많은학위논문을보면서나도할수있을까하며, 고민하던것이엊그제같은데, 이제는제이름을단한편의논문이완성되었습니다. 다시살펴보니부끄러움과아쉬움만남습니다. 하지만제가살아가면서처음으로무슨일엔가매달려볼수있게해주었고, 또한배움에대한겸손함을가르쳐주었기에더욱애착이갑니다. 많은분들께감사의말씀을드리고싶습니다. 많이부족한제자를처음부터끝까지큰관심으로이끌어주신박정수교수님께우선감사의말씀을드리고싶습니다. 늘좋은지적과다양한의견을주시며연구에도움을아끼지않으셨던김순일교수님, 임승길교수님께도역시감사의말씀을드리고싶습니다. 아울러보이지않게큰힘이되어주신정웅윤선생님, 윤종호선생님께도감사의말씀을전하고싶습니다. 마지막으로제가대학원을다닐수있도록해주신부모님, 멀리미국에서박사과정을밟고있는저의아내와항상저를믿어주시고, 따뜻한배려를아끼지않으셨던장모님, 제가갚기엔너무나도큰사랑임을알고있읍니다. 아울러저를기억해주시는모든분들에게작지만저의감사의마음을전하고자합니다. 감사합니다. 2005년 6월저자씀
목 차 국문요약 1 I. 서론 3 II. 대상및방법 5 III. 결과 9 IV. 고찰 14 V. 결론 18 참고문헌 19 영문요약 23 - i -
표차례 표 1. 두환자군의수술전인구통계학적, 임상적자료 6 표 2. 두환자군의수술직후와수술후단기추적결과 10 표 3. 두환자군의수술후장기적추적결과 11 표 4. 부갑상선절제술후지속성, 재발성부갑상선기능항진증을보이는환자 12 그림차례 그림 1. Cumulative rate of recur-free patient according to surgical method 13 그림 2. Cumulative rate of recur-free patient according to postoperative ipth 13 - ii -
국문요약 2 차성부갑상선기능항진증의수술적치료성적비교 ( 부갑상선아전절제술 vs 부갑상선전절제술및부갑상선절편자가이식술 ) 만성신부전환자에서신장기능의저하로인한저칼슘혈증 (hypercalcemia) 이지속적으로부갑상선을자극하여보상적으로부갑상선호르몬분비가증가된상태를 2차성부갑상선기능항진증이라한다. 이환자들은대부분내과적인치료에반응하지만약 5-10% 정도는수술적인치료 ( 부갑상선절제술 ) 가필요하다. 1960년대부터시작된부갑상선절제술은현재부갑상선아전절제술혹은부갑상선전절제술및부갑상선절편전완부자가이식술로크게나뉘어졌으며, 어느수술법이더효과적인방법인가에대하여서는많은논란이있어왔다. 이에저자는단일병원, 단일술자에의하여시행된약 10년간의부갑상선절제술에대한임상자료를후향적으로분석하여두술기간에치료성적에어떠한차이가있는지그리고실제로어떠한장단점이있는지알아보고자본연구를기획하였다. 1996년 8월부터 2005년 3월까지 2차성부갑상선기능항진증으로부갑상선절제술을시행받은 58명의환자를수술방법에따라부갑상선아전절제술을시행받은군 (Group A, 23명 ) 과부갑상선전절제술및부갑상선절편전완부자가이식술 (Well씨수술법 ) 을시행받은군 (Group B, 35명 ) 으로나누고, 각환자군에대하여치료성적을비교하였다. 치료성적은단기적으로는수술직후와수술후 1달뒤, 장기적으로는수술후 1년, 3년째혈중칼슘, 인산, 알카린포스파타제, 부갑상 선호르몬을측정하여비교하였고, 각환자군에서의부갑상선기능항진 - 1 -
유무, 1차수술후지속성혹은재발성기능항진증의여부, 재수술을시행하였는지여부등을조사하였다. Group A의환자군에서수술시간, 수술후입원기간이 Group B보다더짧았지만 (p=0.000, 0.010), 수술직후와 1달째, 1년후, 3년후의혈중칼슘, 인산, 알카린포스파타제, 부갑상선호르몬의수치는유의한차이가없었다. Group A에서 1명, Group B에서 2명이 1차수술후부갑상선기능항진의재발로인하여재수술을시행받았다. 결론적으로두가지수술방법모두 2차성부갑상선기능항진증의임상증상및각종생화학적검사상의수치를효과적으로호전시켰으며, 수술시간및입원 기간의유의한차이가있었으나, 수술후장단기적인치료효과에있어서 유의한차이가없었다. 다만 Well 씨수술법을시행한경우수술후재발이 더늦게나타나는경향이있고, 재발로인하여재수술을시행하는경우전 완부의재발병소에대하여국소마취하에절제할수있는장점이있었다. 핵심되는말 : 2차성부갑상선기능항진증, 고칼슘혈증, 부갑상선아전절제술, 부갑상선전절제술, 부갑상선절편자가이식술 - 2 -
2 차성부갑상선기능항진증의수술적치료성적비교 ( 부갑상선아전절제술 vs 부갑상선전절제술및부갑상선절편자가이식술 ) 지도교수박정수 연세대학교대학원의학과 김성민 I. 서론 만성신부전환자에서신장기능의저하로인한저칼슘혈증 (hypercalcemia) 이지속적으로부갑상선을자극하여보상적으로부갑상선호르몬분비가증가된상태를 2차성부갑상선기능항진증이라한다. 이경우대부분은내과적으로부갑상선기능항진을억제하는치료에어느정도효과를나타내지만, 이들환자중 5%~10% 는부갑상선절제술이필요하다 1. 만성신부전과부갑상선기능항진증의연관관계는, 1934년경 Albright에의하여처음으로신장기능저하와이로인한보상성부갑상선기능항진증의관련성이밝혀졌으며, 이후 Castleman 과 Mallory에의하여, 만성신부전증환자에서부갑상선이커져있고, 주세포 (Chief cell) 가주된조직학적변화를보이는것이 확인이되었다. 2 1960 년대에이르러혈액투석이사용되고, 그로인하여만 성신부전환자의수명이연장되면서 2 차성부갑상선기능항진증의자연경 과와그로인한임상적인문제가대두되었다. 당시 Stanbury 는 2 차성부갑 상선기능항진증환자를대상으로부갑상선아전절제술을처음으로시행하 - 3 -
였으며, 1967년 Ogg등 3 은부갑상선조직의일부를남기지않고부갑상선전체를모두절제하는부갑상선전절제술을시행하였다. 이후부갑상선전절제술후부갑상선절편의전완부자가이식술 ( 이하 Well씨수술법 ) 4 이시행되었으며, 초기에는전완부근육에부갑상선절편을자가이식하였으나이후피하조직에자가이식하는방법도개발되었다 5. 두가지수술법중어느방법이더나은술기인지에관한여러논문이발표되었으나, 실제로임상에서는집도의가선호하는방법이사용되고있다. 본연구는현재임상에서주로시행되고있는부갑상선아전절제술과 Well 씨수술법의치료성적을비교하여, 어느방법이더효과적인수술방법인지알아보았고. 또한각수술의장단점에대하여문헌고찰을하였다. - 4 -
II. 대상및방법 1. 대상환자의선택과부갑상선절제술의적응증 1996년 8월부터 2005년 3월까지총 58명의환자가연세대학교의과대학세브란스병원외과에서 2차성부갑상선기능항진증진단하에부갑상선수술에숙련된단일술자에의해부갑상선절제술을시행하였다. 환자는지역병원을경유하여본원외과외래로방문하였거나, 본원신장내과로부터의뢰되었다. 부갑상선절제술은 1차적인내과적치료에도불구하고지속적으로고칼슘혈증의임상증상을나타내는경우 ( 심한소양증, 근골격계의통증및외상의병력이없는병적골절 (nontraumatic), 이소성진행성석회화 ( 연부조직, 혈관 ), 칼시필락시스 ) 나검사소견상혈청부갑상선호르몬 ipth > 700pg/ml, 초음파소견상직경이 1cm 이상인저음영성종괴 ( 주로 nodular hyperplasia) 의소견을보이는환자에대하여시행하였다. 부갑상선아전절제술 (subtotal parathyroidectomy, 이하 STPx) 을시행받은환자는 23명이었으며 (Group A=23), Well씨수술법 (Total parathyroidectomy+autotransplantation into forearm, 이하 TPx) 을시행받은환자는 35명이었다 (Group B=35). 두환자군간의인구통계학적자료와수술전임상적, 생화학적자료와수치는통계적으로유의한차이가없었다 ( 표 1). - 5 -
표1. 두환자군의수술전인구통계학적, 임상적자료 Group A(n=23) Group B(n=35) P value Age(year) 46.9±9.9 49.5±11.1 0.370 Sex(M:F) 13:10 13:22 0.147 Dialysis(PD:HD) 15:8 28:7 0.208 Dialysis duration(month) 126.1±55.8 110.1±37.8 0.201 Bone pain/myalgia 20(87.0%) 28(80.0%) 0.493 Weakness/fatigue 12(52.2%) 18(51.4%) 0.956 Pruritus 11(47.8%) 21(60.0%) 0.362 Severe osteopathy 5(21.7%) 7(20.0%) 0.873 Calcium(mg/dl) 10.1±0.8 10.5±1.1 0.141 Inorganic Phosphate(mg/dl) 5.6±1.5 5.5±1.8 0.820 Alkarine phosphatase(iu/l) 326.4±254.1 342.1±298.1 0.837 Serum ipth(pg/ml) 1182.1±492.8 1238.5±399.6 0.634 M:F Male:Female PD:HD Peritoneal dialysis:hemodialysis 2. 수술전생화학및방사선학적검사 수술전 CBC, SMA, 흉부단순촬영, 심전도검사를시행하였고, 방사선학적검사로경부초음파검사와부갑상선 MIBI 스캔, 골밀도검사, 두개골 / 수지부단순방사선촬영을시행하였다. 투석환자들은수술전날까지투석을시행하였고, 수술후에투석은복막투석환자인경우수술후 4-6시간뒤부터일정대로계속진행하였으며, 혈액투석환자인경우투석액에헤파린을첨가하지않고술후 1일째부터시행하였다. 재발성부갑상선기능항진증으로재수술을하는경우, 재발병소를정확히알기위해경부및전완부 (Well씨수술법의경우 ) 에대하여초음파검사와부갑상선 MIBI 스캔을실시하였다. - 6 -
3. 수술방법 수술은전신마취하에실시하였다. 경부의피부절개는 conventional neck collar incision 을시행했으며, 수술전시행한경부초음파, 부갑상선 MIBI 스캔등의방사선학적검사를참고하여, 수술시항상 4개이상의부갑상선을찾으려시도하였으며, 각각의부갑상선조직의 frozen section을수술중에병리검사로확인하였다. 모든부갑상선을확인한후수술방법을결정하였는데, 환자의목이길고가는경우이거나적어도 1개의정상적인부갑상선이있는경우부갑상선아전절제술을시행하였고, 환자의목이짧고, 지방조직이많을경우이거나경부수술의과거력이있는경우, 부갑상선이결절성변화 (nodular change) 를보이는경우 Well씨수술방법을시행하였다. 부갑상선아전절제술을시행하는경우남겨놓은부갑상선의혈류장애로인하여허혈성변화를보이는경우에는, 수술중 Well씨수술방법으로전환하였다. 부갑상선아전절제술인경우 3개의부갑상선을절제하고, 가장정상적으로보이는 ( 육안적으로결절소견을보이지않고, stromal fat이고르게배열되어있는 ) 하나의부갑상선의약 1/3-1/2을남기고 ( 약 50-60mg), 나머지부갑상선조직은모두절제하였다. 남겨진부갑상선의혈류공급이양호함을확인한후, 절제한부위를 silver 클립으로표시하여놓았다. Well 씨수술법을시행한경우, 4개의부갑상선을모두절제한후그중가장작은부갑상선을 10-20개의 1mm 크기로조각을내어환자의동정맥루가있는팔의반대쪽전완부의 brachiocephalic muscle pocket ( 약 5x5cm) 에심고비흡수성봉합사로표시하였다. 부갑상선절제시부갑상선을둘러싸고있는피막이파열되거나출혈이되지않도록주의를기울였다. 부갑상선이 4 개미만으로발견되었을경우는수술후경부에남아있을수있는부갑상선에의하여재발이될가능성이많기때문에가능한부갑상선을모두찾 - 7 -
기위해이소성부갑상선이나제 5의부갑상선또는미세부갑상선조직이존재할가능성이많은부위 ( 기관지식도경계부, 후인두부, 식도후방부, 전상부종격동조직부위, 갑상선실질내, 갑상선흉선인대, 흉선, 경동맥주위간질조직 ) 에서부갑상선을찾으려고시도하였다. 4. 수술후치료및외래추적관찰방법 부갑상선절제후 "hungry bone syndrome" 혹은일시적인부갑상선기능저하로인하여, 저칼슘혈증이나타날수있으므로경구로 CaCO3 (3,000-10,000mg) 를복용시켰으며, 급성으로저칼슘혈증의증상 ( 구순주위의감각마비, 저림증상, Chvostek's sign, Trousseur's sign) 이나타나거나, 혈중이온화칼슘수치가정상보다낮을경우정맥주사로칼슘을투여하였다 (IV Calcium Chloride). 수술후외래추적관찰은술후 1주일째되는날처음환자가외래를방문하게하였으며, 이후 2주, 4주, 3개월, 6개월, 1년째방문하게하였으며, 1년이후는매년추적관찰을하는것을원칙으로하였다. 외래방문시부갑상선기능항진증의임상증상의유무를확인하였고혈청칼슘, 인산, 알카린스파타제, 부갑상선호르몬수치등을측정하였다. 5. 통계방법 통계분석은컴퓨터를이용한통계프로그램인 SPSS 11.5 를사용하였으 며, 각항목에대한상호연관성을알아보기위해각환자군의연속형종 속변수에대하여 student t-test 를, 범주형혹은비연속종속변수에대하여 Chi-square test 를시행하였다. 는것으로판정하였다. P 값이 0.05 미만인경우통계적유의성이있 - 8 -
III. 결 과 1. 수술직후와수술후단기추적결과 수술직후에출혈이나혈종, 회귀후두신경마비, 영구적음성변화등의합 병증은없었고, 수술과연관되어사망한례도없었다. 수술후속발된저칼 슘혈증에대하여, 경구로 CaCO 3 를복용시켰으며, 심한저칼슘혈증증상을 나타내는환자 (Group A; 8/23(34.8%), Group B; 18/35(51.4%)) 에게는 CaCl 2 를정맥을통하여투여하였다. 수술시간은 Group A의환자군의경우 120.9± 24.2분, Group B의환자군의경우 152.1±35.1분으로, Well씨수술을시행받은환자군에서더길었고. 두군간에부갑상선절제술후입원기간은각각 3.5±0.7일, 4.4±1.4일로 Well씨수술을시행받은환자군에서더길었다 ( 각각 p=0.000. 0.010). 수술후 1일째, 한달째외래에서측정한혈청칼슘, 인, 알카린포스파타제, 부갑상선호르몬수치는두군간의통계적으로유의한차이가없었으며, 환자의자각증상은부갑상선절제후검사수치와함께모든환자에서소실되거나호전되었다 ( 표 2). - 9 -
표 2. 두환자군의수술직후와수술후단기추적결과 Group A(n=23) Group B(n=35) p value Operation time(min) 120.9±24.2 152.1±35.1 0.000 Discharge(POD) 3.5±0.7 4.4±1.4 0.010 Lowest ionized [Ca] 3.7±0.6 3.4±0.7 0.132 Immediate Complication - - postoperative [Ca](mg/dl) 8.7±1.2 8.5±1.3 0.202 data [P](mg/dl) 4.3±1.3 4.5±1.1 0.507 [Alk](IU/L) 337.9±243.9 373.3±373.4 0.690 [ipth](pg/ml) 72.8±103.1 50.4±110.35 0.440 Postoperative [Ca](mg/dl) 8.7±1.8 8.7±1.4 0.997 1 month [P](mg/dl) 3.1±1.1 3.3±1.1 0.959 data [Alk](IU/L) 319.6±287.8 345.7±355.4 0.772 [ipth](pg/ml) 99.1±156.7 38.7±94.1 0.081 POD: Postoperative day [Ca]:serum calcium concentration [P]:serum inorganic phosphate concentration [Alk]:Serum alkarine phosphatase concentration [ipth]:serum intact PTH concentration 2. 수술후장기추적결과 추적관찰기간은부갑상선아전절제술을시행받은 Group A 환자군은 31.3±21.9개월 (3개월 ~96개월 ) 이었고, Well씨수술방법을시행받은 Group B 환자군은 34.1±25.3 개월 (1개월 ~89개월 ) 이었다. Group A의 23명의환자중 3명 ( 사망 1명, 1년미만추적 2명 ) 을제외한 20명이수술후 1년이상추적관찰이가능하였고, 이중 10명 ( 사망 1명, 3년미만추적 5명, 추적관찰불가 3-10 -
명, 신장이식 1명 ) 을제외한 10명은 3년이상추적관찰이가능하였다. Group B의 35명의환자중 9명 ( 사망 2명, 1년미만추적 4명, 추적관찰불가 3명 ) 을제외한 26명이 1년이상추적관찰이가능하였으며, 이중 14명 ( 사망 1명, 3년미만추적 8명, 추적관찰불가 4명, 신장이식 1명 ) 을제외한 12 명에서는 3년이상추적관찰이가능하였다. 수술후 1년및 3년추적관찰시시행한혈중칼슘, 인산, 알카린포스파타제, 부갑상선호르몬수치는두군간에통계적으로유의한차이를보이지않았다 ( 표3). 표3. 두환자군의수술후장기적추적결과 1 year follow-up [Ca]:serum calcium concentration [P]:serum inorganic phosphate concentration [Alk]:Serum alkarine phosphatase concentration [ipth]:serum intact PTH concentration 3 year follow-up GroupA GroupB P GroupA GroupB P (n=20) (n=26) value (n=10) (n=12) value [Ca](mg/dl) 9.1±1.3 9.2±1.2 0.936 9.5±1.1 8.9±1.2 0.238 [P](mg/dl) 4.7±1.4 4.4±1.4 0.566 5.2±1.4 4.6±1.8 0.398 [Alk](IU/L) 111.6±47.9 99.6±61.8 0.474 126.3±122.8 81.9±28.8 0.237 [ipth](pg/ml) 105.6±135.2 76.6±102.9 0.411 53.1±52.5 134.5±147.6 0.114-11 -
3. 부갑상선절제술후지속성혹은재발성부갑상선기능항진증 본연구에서는수술후 6개월동안 ipth 수치가한번도정상 (10~65pg/ml) 화되지않은환자를지속성부갑상선기능항진증환자로분류하였으며, 수술후 6개월동안 ipth 수치가정상범위였다가, 이후정상범위이상 (>65pg/ml) 으로증가하는환자의경우재발성부갑상선기능항진증환자로분류하였다. 수술후 6개월이후에심한부갑상선기능항진의증상이있고, ipth 수치가 500pg/ml 이상인환자에대하여, 재수술을고려하였다. Group A 환자 23명중에지속성부갑상선기능항진증환자는 3명 (13.0%), 재발성부갑상선기능항진증환자는 12명 (52.2%) 이었고, Group B 환자 35명중에지속성부갑상선기능항진증환자는 2명 (5.7%), 재발성부갑상선기능항진증환자는 12명 (34.3%) 이었다. Group A에비해 Group B에서수술후재발성혹은지속성부갑상선기능항진증을나타내는환자의수가더적게나타나좋은결과를보였으나, 통계적유의성은없었다 ( 표 4). Group A 환자 23명중 1례 (4.3%) ( 첫수술후 26개월후 ), Group B 환자 35명중 2례 (5.7%)( 첫수술후평균 54개월후 ) 에서부갑상선기능항진증의재발로재수술을시행하였다. 첫수술후재수술을시행한시점까지기간은 Group B가더길었다. 표4. 부갑상선절제술후지속성, 재발성부갑상선기능항진증을보이는환자 GroupA (n=23) GroupB (n=35) p value Normal 8(34.8%) 21(60.0%) 0.060 Persistent 3(13.0%) 2(5.7%) 0.331 Recurrent 12(52.2%) 12(34.3%) 0.176-12 -
두환자군간에첫수술후재발의빈도는통계적유의성을보이지는않았지만 (p=0.176), 추적관찰결과 Group B에서혈청학적재발의소견이더나중에나타남을알수있었고 ( 그림1), 수술방법에관계없이수술직후에부갑상선호르몬이더잘억제되었던환자군에서혈청학적재발이더나중에나타남을알수있었다 ( 그림2). Cumulative portion with ipth < 65pg/ml 1.0.8.6.4.2 0.0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Well's method Group B censored SPTx Group A censored Post operative follow up(month) Fig1. Cumulative rate of recur-free patients according to surgical method(p=0.061). Cumulative portion with ipth < 65pg/ml 1.0.8.6.4.2 0.0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 Imm. postop. ipth ipth >= 65.0pg/ml censored ipth < 65.0pg/ml censored 60 Post operative follow up (month) Fig2. Cumulative rate of recur-free patients according to postoperative ipth(p<0.001). - 13 -
IV. 고 찰 본연구에서알수있었던사실은첫째, 두가지수술법모두단기적으로부갑상선기능을잘억제할수있었으며, 둘째장기적으로보았을때 30-50% 의환자는부갑상선의기능이항진된상태가된다는점이다. 셋째부갑상선아전절제술은이러한재발이주로수술후 1-2년내에나타나는반면, Well씨수술법의경우수술후 3-4년이후에일어난다는점이다. 넷째수술방법과관계없이수술직후부갑상선의기능항진이잘억제되었던환자들이수술후경과가좋다는점이다. 부갑상선아전절제술은수술후경부에부갑상선조직의일부가남아있기때문에부갑상선기능저하가나타날확률이낮고, 재발의경우재수술을하더라도클립이나비흡수성봉합사로남아있는부갑상선조직부위에표시를해놓은경우기능항진이재발생한부갑상선조직을비교적쉽게찾을수있다 6. 그러나재발에의한재수술을시행할경우다시전신마취및후두회귀신경손상등의위험성이상대적으로더크며, 재발의경우수술부의유착에의하여재발병소를찾기힘든경우가있다. 부갑상선이정상적인기능을하기위해어느정도남길지정확히조절하기가힘들고 7, 증식된부갑상선의단면의출혈은잘지혈이안되어부갑상선조직이경부의수술창으로 seeding되어재발의 focus가될가능성이있다 (surgical parathyromatosis). 수술후남아있는부갑상선조직의허혈성변화에따른술후영구적부갑상선기능저하증의가능성도존재한다. 그러므로부갑상선아전절제술을시행할때중요한점은출혈을최소화하고, 혈류공급이원활한최소한의부갑상선조직을경부에남기고수술 - 14 -
을종료하는것이다. 이런관점에서본다면본연구대상의환자에서부갑상선아전절제술직후부갑상선호르몬이정상화되지않았던환자 (13%) 의빈도를줄일수있으며치료성적을높일수있을것이다. Well씨수술법은, 기능이항진된모든부갑상선조직을제거하므로이론적으로재발의위험이더적으며, 이식편의기능항진이재발하더라도재수술시전완부의부갑상선조직에대하여국소마취하에절제를할수있으며, 수술범위가전완부에국한되어경부를다시수술하는것보다간편하다할수있겠다. 또한양측전완부의혈청 ipth를검사하여 ipth gredient를측정함으로써전완부의부갑상선조직이식편의기능을비교적간편하게측정할수있다 8. Frei 9 등은시간이지남에따라, 이식된부갑상선조직이근육층과심지어혈관조직에침습하며증식하기때문에절제범위가광범위하고부정확할수있고전완부의수술부위에여러가지합병증이생길수있다고주장하였다. 본연구에서 Well씨수술후전완부의이식편의재발로인하여, 재수술한경우, 이식편이모두만져지거나육안적으로확인이되지는않았고, 근육층내로침범한깊이가다양하여, 정확한절제하기가어려웠으며, 결과적으로수술중정확한이식편의절제가이루어졌는지확인되지않았다. 또한결절로생각하고제거한조직이봉합사에의한단순육아종인경우도있었다. 최근에시행하고있는피하조직이식법은광범위한근육절제와연관된문제점을해결할수있는한가지방법이라생각된다. 한편 Skinner 10 등은부갑상선조직을자가이식하지않고, 부갑상선을모두절제하는경우, 효과적으로재발을막을수있다고하였으며, 특히신장이식예정없이계속투석을하게될환자의경우재발이불가피하므로부갑상선전절제술이가장적합한수술법이라고하였다. 부갑상선전절제술은 1967년 Ogg등이처음으로시행하였는데 11,12, Ogg는첫째, 부갑상선조직의 - 15 -
일부를남기지않아도부갑상선전절제술후부갑상선기능저하증은칼슘제재, 비타민D 재제를복용함으로써예방할수있다는것이다 12,13. 둘째, 요독증환자는부갑상선전절제술후에도부갑상선호르몬이전혀분비되지않는상태 (aparathyroid state) 가되는것은불가능하므로실제로수술후부갑상선기능저하증이일어날확률은적다는것이다. 그이유는발생학적으로 경부에는소량의부갑상선조직이존재하며 14 (non-surgical parathyromatosis), 수술도중부갑상선의피막하출혈등에의한부갑상선조직의 seeding에의하여 (surgical parathyromatosis), 기능을하는부갑상선조직이수술창에남을수있기때문이라생각하였다. Ogg 12 는이러한절대적소량의부갑상선조직도생리적인기능을할수있을정도의 ipth를분비하여, 따라서 adynamic bone disease를방지할수있으며, 조직이절대적인소량이기때문 에부갑상선기능항진증은잘일으키지않는다고하였다. 본연구에서는 수술후 6개월동안 ipth가정상화되지않은환자의경우지속성부갑상선기능항진증으로정의하였으며, 수술후 6개월동안 ipth가정상범위였다가이후 ipth가정상범위이상인경우재발성부갑상선기능항진증으로정의하였다. 수술후 6개월이후에심한부갑상선기능항진증상이있고, ipth가 500pg/ml 이상인경우다시수술을고려하였다. 그러나최근에 Qi 등 15 이발표한연구에의하면, 만성신부전환자에서정상적인골형성및흡수를위하여부갑상선호르몬의적정한수준을정상범위 (10-65pg/ml) 의 2~3 배정도로유지해야한다고주장하였다. 따라서현재에는부갑상선절제술후부갑상선호르몬을정상범위 (10-65pg/ml) 로유지함으로써재발을최소화하기위하여경구비타민 D 제재및칼슘제재를비교적다량으로복용함으로서부갑상선기능을최대한으로억제하지만향후에는수술후칼슘제재의복용을최소화하여부갑상선호르몬의수치를정상보다다소높게유지 - 16 -
하여골형성이원활하게이루어지게하는것이바람직할것이다. 이경우재발의기준이되는부갑상선호르몬의수치도변하므로술후적정한부갑상선호르몬의농도에대한지속적인연구가필요할것이다. 여러논문에발표된자료 16-20 에의하면, 재발로인하여재수술을하는경우는부갑상선아전절제술인경우약 6-8% 이고, Well씨수술법인경우 5-15% 이라고한다. 본연구에서는각각 4.3%, 5.7% 로다른연구결과에비교하여낮았지만 더장기간추적관찰을하여야할것이다. Higgins 21 등은부갑상선절제술 후신장이식을시행하지않고계속투석을할경우, 80% 의환자가임상적, 혈청학적으로재발소견을보이며, 30% 의환자는장기간 ( 예를들어 6년이상 ) 추적관찰도중결국재발에의하여재수술을받게된다고하였다. 그러므로술후임상적, 혈청학적지표들이정상을벗어나부갑상선기능항진의소견을나타낼때는좀더추적관찰시간간격을짧게하여환자를관찰하 며내과적으로부갑상선기능항진을억제하는치료를해야할것이다. 수 술후부갑상선기능이정상화되지않거나재발의소견을보이는환자들에대하여언제재수술을할것인가는논란의여지가있다. Tominaga 22 등은그의연구에서부갑상선절제수술후부갑상선호르몬의수치가 500pg/ml 이상의경우 100% 재수술을시행하였고, 300-500pg/ml의경우 20% 에서재수술을시행하였으며 300pg/ml의경우약 30% 에서재수술을시행하였다. 그러므로부갑상선절제술후내과적인치료에도불구하고임상적, 혈청학적검사상수치가정상을벗어나는경우 ( 특히 ipth > 500pg/ml) 수술적치 료를고려하는것이바람직할것이며정상수치보다 약간높은경우에는 내과적으로부갑상선호르몬을억제하며주의깊게추적관찰을해야할것이 다. - 17 -
결 론 부갑상선아전절제술과 Well씨수술법의장, 단기적인수술후추적관찰결과치료성적의유의한차이는없었으나 Well씨수술법을시행한경우수술후재발이더늦게나타나는경향이있고, 재발로인하여재수술을시행하더라도전완부의재발병소에대하여국소마취하에절제를할수있는장점이있었다. - 18 -
참고문헌 1.Howard RJ, Pfaff WW. Parathyroidectomy in Patients with Chronic renal failure. Am J Surg. 1998 Apr;175(4):302-304. 2. Diethelm AG, Edwards RP, Whelchel JD. The natural history and surgical treat ment of hypercalcemia before and after renal transplantation. Surg Gynecol Obstet. 1982 Apr;154(4):481-490. 3. Rothmund M, Wagner PK. Total parathyroidectomy and autotransplantation of pa-rathyroid tissue for renal hyperparathyroidism. A one- to six-year follow- up Ann Surg. 1983 Jan;197(1):7-16. 4. Wells SA Jr, Gunnells JC, Shelburne JD, Schneider AB, Sherwood LM. Transpla ntation of the parathyroid glands in man: clinical indications and results. Surgery. 1975 Jul;78(1):34-44. 5. Chou FF, Chan HM, Huang TJ, Lee CH, Hsu KT. Autotransplantation of parath-yroid glands into subcutaneous forearm tissue for renal hyperparathyroidism. Surgery. 1998 Jul;124(1):1-5. 6. Fabretti F, Calabrese V, Fornasari, V. Polettit I. Subtotal parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure. J Laryngol Otol. 1991 Jul; 105(7):562-567. - 19 -
7. Packman KS, Demeure MJ. Indications for parathyroidectomy and extent of trea-tment for patients with secondary hyperparathyroidism. Surg Clin North Am. 1995 Jun;75(3):465-482. 8. Rothmund M, Wagner PK. Assessment of Parathyroid graft function after autot-ransplantation of fresh and cryopreserved tissue. World J Surg 1984;8: 527-533. 9. Klempa I, Frei U, Rottger P, Schneider M, Koch KM. Parathyroid autograft- morphology and function: six years' experience with parathyroid autotransplan- tation in uremic patients. World J Surg. 1984 Aug;8(4):540-544. 10. skinner KA, Zuckerbraun L. Recurrent secondary hyperparathyroidism. Arch Surg. 1996;131:724-728. 11.Rothmund M, Wagner PK. Total parathyroidectomy and autotransplantation of pa-rathyroid tissue for renal hyperparathyroidism. A one- to six-year follow- up Ann Surg. 1983 Jan;197(1):7-16. 12. Ogg CS. Total parathyroidectomy in treatment of secondary hyperparathyroidism. British medical Journal 1967:331-334. 13. Ljutic D, Cameron JS, Ogg CS, Turner C, Hicks JA, Owen WJ, et al. Long-term follow-up after total parathyroidectomy without parathyroid reimplantation in - 20 -
chr-onic renal failure. Q J Med. 1994 Nov;87(11):685-692. 14. Aly A, Douglas M. Embryonic parathyroid rests occur commonly and have impl-ications in the management of secondary hyperparathyroidism. ANZ J Surg. 2003; 73:284-288. 15. Qi Q, Monier-Faugere MC, Geng Z, Malluche HH. Predictive value of serum parathyroid hormone levels for bone turnover in patients on chronic maintenance dialysis. Am J Kidney Dis. 1995 26(4):622-31. 16. Knudsen L, Brandi L, Daugaard H, Olgaard K, Lockwod K. Five to 10 years fol-low-up after total parathyroidectomy and autotransplantation of parathyroid tissue: evaluation of parathyroid function by use of ischaemic blockade maneuver. Scand J Clin Lab Invest. 1996;56:47-51. 17. Neonakis E, Wheeler MH, Krihman H, Coles GA, Davies F, Woodhead S. Results of surgical treatment of renal hyperparathyroidism. Arch Surg. 1995; 130:643-648. 18. Koonsman M, Hughs K. Dickerman R, Brinker K, Dunn E. Parathyroidectomy in chronic renal failure. Am J Surg. 1994;168:631-635. 19. Nichols P, Owen JP, Ellis HA, Farndon JR, Kelly PJ, Ward MK. Parathyroidect- omy in chronic renal failure: a 9-year follow-up study. QJM. 1990;283: 1175-1193. - 21 -
20. Punch JD, Thompson NW, Merion RM. Subtotal parathyroidectomy in dialysis d-ependent and post-renal transplant patients: a 25-year single-center experience. Arch Surg. 1995;130:538-542. 21. Higgins RM, Richardson AJ, Ratcliffe PJ, Woods CG, Oliver DO, Morris PJ. Total parathyroidectomy alone or with autograft for renal hyperparathyroidism? QJM.1991; 79(288):323-332. 22. Tominaka Y, Katayama A, Sato T, Matsuoka S, Goto N. Reoperations are frequ-ently required when parathyroid glands remain after initial parathyroidectomy for advanced secondary hyperparathyroidism in uremic patient. Nephrol Dial Transpl-ant. 2003;18(suppl.3);iii65-iii70. - 22 -
Abstract Comparative study of the Surgical treatment outcomes of secondary hyperparathyroidism : (Subtotal parathyroidectomy vs. total parathyroidectomy with autotransplantation) Seung Min Kim Department of Surgery The Graduate School, Yonsei University (Directed by Professor Cheong Soo Park) Background: There has been much debate on the superiority of the surgical method in treating secondary hyperparathyroidism in ESRD patients. especially between subtotal parathyroidectomy and total parathyroidectomy and autotransplantantation of parathyroid autograft. This study was conducted to compare the surgical treatment outcomes of these two operative methods. Methods: The medical records of admission and follow-up charts of a total of 58 consecutive patients with renal hyperparathyroidism, who had underg-one parathyroidectomy between August 1996 and March 2005 were retrospective ly reviewed. These 58 patients were divided as group A(subtotal parathyroidectomy, n=23) and group B(total parathyroidectomy and autotransplantation of - 23 -
par-athyroid autograft, n=35) and compared in terms of surgical treatment outcomes. Results: It was found that there was no significant difference in the demo graphics, indications for surgery, preoperative parathyroid status between the 2 groups. Operation time and hospital stay were shorter in subtotal parathyroidectomy group(p=0.00, 0.01). Postoperatively, there was also no significant difference in the short-term and long-term clinical and biochemical data between two groups. Conclusions: Subtotal parathyroidectomy and total parathyroidectomy with autotransplantation are both effective operative method for patients with secondary hyperparathyroidism. but no significant difference was found in treatment outcomes. KeyWords: renal hyperparathyroidism, hypercalcemia, subtotal parathyroidectomy total parathyroidectomy, parathyroid autotransplantation. - 24 -