대한내과학회지 : 제 83 권제 6 호 2012 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2012.83.6.802 쇄석위로자궁근종절제술후발생한장딴지부위횡문근융해증 1 예 전남대학교의과대학내과학교실 김옥기 옥찬영 정지민 이정원 최원영 김남호 Rhabdomyolysis of Calf Area Associated with Lithotomy Position for Laparoscopic Myomectomy Ok Ki Kim, Chan Young Oak, Ji Min Jeong, Jeong Won Lee, Won Young Choi, and Nam Ho Kim Department of Internal Medicine, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea Rhabdomyolysis is a syndrome characterized by muscle necrosis and release of intracellular muscle constituents into the circulation. It can occur in various diseases and conditions involving destruction of muscle membranes, including muscle strain, persistent coma, drug or alcohol abuse, connective tissue disease, excessive exercise, and surgery. Many factors have been implicated in the development of rhabdomyolysis during surgery; these include patient positioning with obstructed blood flow of either a femoral vessel at the hip or a popliteal vessel at the knee. Rhabdomyolysis can also be caused by muscle compression due to operative positioning during prolonged surgery. Surgery performed in the lithotomy position sometimes results in serious complications of rhabdomyolysis and acute renal failure. We report a case of rhabdomyolysis of both calves associated with the lithotomy position for laparoscopic myomectomy. (Korean J Med 2012;83:802-806) Keywords: Rhabdomyolysis; Lithotomy position; Acute kidney injury 서론횡문근융해증은세계 2차대전중 Bywaters 와 Beallduring 에의하여처음으로보고되었다. 횡문근융해증은근육세포의괴사로인하여근육세포내물질및근육효소가혈중으로유리되면서나타나는일련의임상증후군이다. 무증상의근육효소의상승에서부터생명을위협할정도의급성신손상및전해질장애까지다양하게임상증상이나타난다. 횡 문근융해증의흔한원인으로는외상, 저산소증, 약물, 독소, 감염등이나근육과근막을파괴할수있는다양한내과적질환에의하여서도얼마든지발생할수있다. 간헐적으로수술후횡문근융해증이보고되고있다. 수술술기에따른직접적인근육의손상뿐아니라저혈량증또는혈역학적불안정성등에의한근육내허혈로인하여발생한다. 또한장기간수술도중수술자세로인한근육압박등으로조직내관류압이저하되면서근육허혈로인하여횡문근융해증이발 Received: 2011. 10. 24 Revised: 2011. 12. 21 Accepted: 2012. 2. 15 Correspondence to Nam Ho Kim, M.D. Department of Internal Medicine, Chonnam National University Medical School, 42 Jebong-ro, Dong-gu, Gwangju 501-757, Korea Tel: +82-62-220-6271, Fax: +82-62-225-8578, E-mail: nhk111@chonnam.ac.kr Copyright c 2012 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution - 802 - Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
- Ok Ki Kim, et al. Rhabdomyolysis with lithotomy position - 생할수있다. 쇄석위는비뇨기과와산부인과에서흔한수술자세중에하나이다. 쇄석위로수술시하지를지지해주는장치의종류에의하여하지근육에압박이가해질수있다. 특히무릎밑하지의경우견고한근막으로근육이둘러싸여있어지지장치의압박으로인해근육허혈이발생하면이로인해근육부종이발생하고부종은근막에막혀더욱근육내압을상승시켜관류저하를일으킨다. 이로인해더욱더횡문근융해증을악화시킬수있다 [1]. 저자등은최근장시간쇄석위로복강경하자궁근종절제술시행후양하지에발생한횡문근융해증을경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 52세여자주소 : 양하지의통증과부종, 혈뇨사회력 : 특이소견없음. 가족력 : 특이소견없음. 과거력 : 특이소견없음. 현병력 : 내원하루전자궁근종과선근증으로타병원산부인과에서쇄석위로자궁근종절제술시행후양하지의극심한통증과함요부종이발생하고육안적혈뇨소견이있어본원응급실로전원되었다. 수술은약 6시간에걸쳐이루어졌으며수술도중발생한출혈로농축적혈구 (packed red blood cell, PRC) 한개를수혈받았다. 환자는수술중에수혈을받았지만혈압은수축기혈압 100-120 mmhg, 이완기혈압 70-80 mmhg 로안정적이었고, 맥박수도 60-100회사이로유지되었다. 산소포화도도정상을유지하였다. 환자는수술전외상의과거력은없었고다른약물복용력이나수술력등도없었다. 또한스타틴을포함한다른어떤약물의복용력도없었다. 진찰소견 : 본원응급실내원시환자의혈압은 140/80 mmhg, 심박수 85/ 분, 체온 36.7 C로생체징후는안정적이었다. 신체검진상특이소견은없었으나양무릎밑장딴지부위로함요부종이관찰되었으나감염의소견이나피부의색깔변화등은없었고발등동맥도잘촉지되었다. 환자의신장은 155 cm였고몸무게는 55 kg으로체질량지수 (body mass index, BMI) 는 22.9로정상범위였다. 검사소견 : 내원시시행한혈액검사상 WBC 17,900/mm 3, Hemoglobin 8.8 g/dl, Platelet 267,000/mm 3, BUN 34.3 mg/dl, Creatinine 2.3 mg/dl, Na 139 meq/l, K 4.2 meq/l, Cl 112 meq/l, Phosphorus 2.8 mg/dl, Total calcium 7.1 mg/dl, Magnesium 1.74 mg/dl, AST 2,462 U/L, ASL 677 U/L, creatine kinase 205,050 U/L, LDH 10,675 U/L, myoglobin 21,450 ng/ml 소견을보였다. 소변검사에서 myoglobin이양성이었다. 산소없이시행한동맥혈가스분석에서는 ph 7.359, PaCO 2 26.5 mmhg, PaO 2 92.8 mmhg, HCO - 3 18.6 mmol/l 소견이관찰되었다. 갑상선기능검사는 T3 0.68 ng/ml, Free T4 1.21 ng/dl, TSH 4.13 uiu/ml 로정상이었다. 자가면역검사는시행되지않았다. 치료및경과 : 환자는임상소견과혈액검사상강력히횡문근융해증이의심되었고이로인한급성신손상및산혈증을생각할수있었다. 하지만다른원인질환등을감별하기위하여영상학적검사를진행하였다. 하지도플러초음파를시행하였지만심부정맥혈전증소견은없었다. 하지 MRI와 Technetium-99m hydroxymethylene diphosphonate (Tc-99m HDP) 전신골스캔을같이시행하였다. 하지 MRI상양하지장딴지부위로근육, 근막, 피하지방의종창소견이보였다 (Fig. 1). Technetium-99m hydroxymethylene diphosphonate (Tc-99m HDP) 전신골스캔에서도같은부위로만흡수소견이관찰되었다 (Fig. 2). 임상증상과혈액검사, 이미지검사를통해쇄석위 Figure 1. Magnetic resonance imaging of the lower leg. Swelling of the lower leg muscles, edematous fascia, and subcutaneous adipose tissue were noted on T2-weighted images. - 803 -
- 대한내과학회지 : 제 83 권제 6 호통권제 628 호 2012 - 에의한양쪽장딴지부위에발생한횡문근융해증을진단할수있었다. 환자는수액치료하면서시간당 200 ml 정도로소변량이유지되어요알칼리화와수액을지속적으로투여하였다. 내원 12시간후부터환자는호흡곤란증상을호소하였고시간당소변량이줄어들었다. 산소마스크로 10 L/min 으로산소를공급하였지만동맥혈검사상 ph 7.324 PaCO 2 52.2 - mmhg, PaO 2 60.2 mmhg, HCO 3 26.5 mmol/l 보였고, 혈액검사상 AST 1,333 U/L, ALT 509 U/L, BUN 42.6 mg/dl, Creatinine 3.5 mg/dl, Creatine kinase 104,700 U/L, and LDH 10,100 U/L 보였다. 호흡수는 30회 /min으로증가하였다. 청진상양쪽폐하엽으로수포음이들렸다. 흉부 X-ray상폐부종소견이관찰되었다. 시간당소변량이감소하기시작하고 creatinine 수치상승, 폐부종이발생하여응급혈액투석을시행하기로하였다. 혈액투석후환자는안정을되찾았다. 내원다음날부터소변량이 500 ml/day까지감소하였고점점 creatinine 과 BUN 수치가상승하기시작하였다. 입원후 4일째 creatinine이최대 5.1 mg/dl까지증가하였고이후서서히감소하였다. 소변량은내원 10일째까지는 1,000 ml/day 이하였지만이후부터는점점소변량이회복하기시작하였다. 이후소변량과혈액검사를바탕으로혈액투석빈도를감량하였고 13번의혈액투석후중단하고관찰하였다 (Fig. 3). 환자는더이상의폐부종소견은없고혈액검사수치는정상화를보여퇴원후현재외래추적관찰중이다. 고 찰 Figure 2. Technetium-99m HDP whole-body bone scan. Focal soft tissue uptake (arrow) consistent with rhabdomyolysis was noted at both calf areas. HDP, hydroxymethylene diphosphonate. 횡문근융해증은근육세포의괴사로인하여근육세포내물질및근육효소가혈중으로유리되면서나타나는일련의임상증후군이다. 유리되는근육내물질로는 CK, LDH, myoglobin, aldose, phosphate, potassium 등이고이런성분의혈중농도를올려심각한전해질불균형을일으킬수있다. 횡문근융해증을진단하기위해서는임상의의의심과혈액학 Figure 3. Changes in serum blood urea nitrogen (BUN), creatinine (Cr), creatine kinase (CK), and urine volume. - 804 -
- 김옥기외 5 인. 쇄석위로인한횡문근융해증 - 적검사가필요하다. 횡문근융해증의위험요인이있으면서전형적인증상을가지고있고, 심허혈소견이없이정상 creatine kinase보다 5배에서 10배의상승 ( 보통은 1,000 U/L 이상이다 ) 되어있으면횡문근융해증을진단할수있다 [2]. 횡문근융해증은무증상일수도있지만통증, 부종등의가벼운증상에서부터생명을위협하는급성신손상등중대한합병증을유발할수도있다. 합병증은시기에따라조기및후기합병증으로나눌수있다. 조기합병증으로는근육내물질의혈중유리로인한것으로부정맥을유발할수있는고칼륨혈증, 유리된인으로인한저칼슘혈증, 단백분해효소에의한간의염증등이다. 후기합병증은초기손상후 12시간에서 24시간후에발생하는것으로급성신손상과파종성혈관내응고등이있고이러한합병증은환자의생명을위협할수도있다 [3]. 특히급성신손상은횡문근융해증환자의약 15% 에서발생하며높은사망률때문에임상의의주의가필요하다 [4]. 이러한혈액학적합병증외에근쇠약, 근위축, 신경손상과같은근육손상자체의합병증이발생할수있다. 횡문근융해증은크게외상성과비외상성으로나뉜다. 과거에는주로외상, 화상, 부동자세, 수술등에의한외상성인경우가많았으나현대로들면서약물, 독소, 음주등의원인으로비외상성원인이증가하고있다. 수술의경우직접적인근육손상에의하여횡문근융해증이발생할수있지만, 수술중발생하는저혈량증, 혈역학적불안정성, 저산소증, 수술자세등이잠재적위험요인일수있다. 무릎과장딴지부위를지지하는장치를이용한쇄석위를취할시지속적으로하지의근육구획내압력이증가한다 [5]. 이런쇄석위는직접적인근육압박에의하여근육손상이발생할수도있지만초기압력손상등에의하여단단한근막으로둘러쌓인근육이종창되면서더욱구획내압력이올라가게되고이로인한정맥순환이막히게되면서구획증후군을일으킬수있고더욱심해지면근육괴사와횡문근융해증이발생할수있다 [6]. Pfeffer 등 [5] 은하지를지지하는방법이하지의구획내압력변화와연관이있음을보고하였다. 무릎과장딴지부위보다는발목을지지하는경우하지의구획내압력의변화가적었다. 때문에무릎과장딴지부위를지지하는장치를이용한쇄석위는횡문근융해증의위험요인일수있다. 또다른위험요인으로는수술시간을들수있다. 쇄석위는아니지만옆으로누운자세로수술받을시수술시간이증가할수록횡문근융해증의발생이증가한다고하였다 [7]. Simms 등 [8] 의보고에서는쇄석위로 4시간이내에수술이끝난경우는하지에구획증후군이거의발생하지않지만 4 시간이상의수술시간이필요한경우는하지의구획증후군의빈도가증가한다고하였고횡문근융해증을유발할수있다고하였다. Warner 등 [9] 은장시간쇄석위를유지할시구획내압력이 70 mmhg 까지증가한다는것을보고하였다. 이러한압력의증가는동맥혈류량을감소시키고, 정맥순환을방해하고횡문근융해증및구획증후군을유발할수있다. 본증례의환자도무릎과장딴지를지지하는장치를이용한쇄석위로약 6시간동안수술을받았다. 본원에서시행한하지 MRI와 Technetium-99m hydroxymethylene diphosphonate (Tc-99m HDP) 전신골스캔에서양쪽장딴지부위외에는다른곳에횡문근융해증소견은없었고쇄석위, 수술시간, 무릎과장딴지부위를지지하는장치가본증례환자에서횡문근융해증의직접적인원인으로판단되었다. 하지만하지로가는혈액의흐름을방해하는모든상황이위험요인이거나악화요인일수있다고판단된다. Lee 등 [3] 은관절경하무릎수술시사용한공기압지혈대에의한횡문근융해증을보고하였고, Zappa 등 [1] 은쇄석위하수술시간, 심부정맥혈전증예방목적으로수술시사용하는스타킹, 수술동안혈압저하로인한관류저하등이구획증후군의요인이라고하였고이런구획증후군합병하여횡문근융해증과급성신손상이올수있다고하였다. 또한비만의경우일반인에비하여중력작용이더크게작용하여구획증후군및횡문근융해증의위험요인이될수있다 [6,8,11]. 본증례의환자는체중은정상범위였지만수술중출혈로인하여수혈을받았었다. 출혈로인한하지의저관류가더욱횡문근융해증발생의공여인자로생각되어진다. 쇄석위로인한횡문근융해증을예방하기위해서는수술전말초혈관질환, 빈혈, 하지를압박할수있는기구의착용, 저혈압, 심부전과같은하지로의관류저하위험요인이있는지파악하는것이필요하며 4시간이내로수술시간을단축하도록노력해야할것이다. 요약장시간쇄석위는횡문근융해증을유발할수있으므로수술시주의가필요하며수술후에도주의깊은관찰이필요하다. 중심단어 : 횡문근융해증 ; 쇄석위 ; 급성신손상 - 805 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 83, No. 6, 2012 - REFERENCES 1. Zappa L, Sugarbaker PH. Compartment syndrome of the leg associated with lithotomy position for cytoreductive surgery. J Surg Oncol 2007;96:619-623. 2. Sharp LS, Rozycki GS, Feliciano DV. Rhabdomyolysis and secondary renal failure in critically ill surgical patients. Am J Surg 2004;188:801-806. 3. Lee YG, Park W, Kim SH, et al. A case of rhabdomyolysis associated with use of a pneumatic tourniquet during arthroscopic knee surgery. Korean J Intern Med 2010;25: 105-109. 4. Kim HY, Choi SO, Shin SJ, et al. Analysis of 250 cases of rhabdomyolysis. Korean J Nephrol 1994;13:810-817. 5. Pfeffer SD, Halliwill JR, Warner MA. Effects of lithotomy position and external compression on lower leg muscle compartment pressure. Anesthesiology 2001;95:632-636. 6. Işer I C, Senkul T, Reddy PK. Major urologic surgery and rhabdomyolysis in two obese patients. Int J Urol 2003;10: 558-560. 7. Targa L, Droghetti L, Caggese G, Zatelli R, Roccella P. Rhabdomyolysis and operating position. Anaesthesia 1991; 46:141-143. 8. Simms MS, Terry TR. Well leg compartment syndrome after pelvic and perineal surgery in the lithotomy position. Postgrad Med J 2005;81:534-536. 9. Warner ME, LaMaster LM, Thoeming AK, Marienau ME, Warner MA. Compartment syndrome in surgical patients. Anesthesiology 2001;94:705-708. 10. Yanazume S, Yanazume Y, Iwamoto I, Tsuji T, Yoshinaga M, Douchi T. Severe leg compartment syndrome associated with dorsal lithotomy position during radical hysterectomy. J Obstet Gynaecol Res 2006;32:610-612. 11. Gabrielli A, Caruso L. Postoperative acute renal failure secondary to rhabdomyolysis from exaggerated lithotomy position. J Clin Anesth 1999;11:257-263. - 806 -