I. 근거기반임상간호실무지침의수용개작 - 경장영양간호실무지침 책임연구원 : 조용애 ( 삼성서울병원임상간호연구소임상교수 ) 연구원 : 구미옥 ( 경상대학교간호대학교수 ) 조명숙 ( 성균관대학교임상간호대학원교수 ) 은영 ( 경상대학교간호대학교수 ) 박명화 ( 충남대학교간호대학교수 ) 김경숙 ( 삼성서울병원파트장 ) 김정연 ( 세브란스병원파트장 ) 목 차 Ⅰ. 서 론 222 Ⅱ. 연구방법 223 Ⅲ. 연구결과 239 Ⅳ. 논 의 241 Ⅴ. 결 론 243 참고문헌 243 부 록 245 221
I. 서론 1. 연구의필요성근거기반임상실무지침 (Evidence based nursing practice guideline, 이하근거기반지침 ) 은의료인의의사결정을돕기위해적절한근거를활용하여체계적인접근법을통해개발된지침으로 (Field & Lohr, 1990), 의료인으로하여금효과가확인된타당한중재에대한인식을높이고, 비효율적인중재를시행하지않게함으로써근거와실무사이의격차를줄이고 (Grimshaw et al., 2006), 보건의료의질을높일수있는효율적인도구 (Fransen, Laan, van der Laar, Huizinga, & van Riel, 2004) 이다. 국내외보건의료계에서는근거기반지침개발이활발히이루어지고있으며, 대부분의선진국에서는임상실무가이드라인의개발, 확산및실행과관련된국가적정책, 임상실무지침개발전담조직과개발한지침을제시하는웹사이트를갖고있다 ( 박명화, 2006). 간호영역의기구로서는캐나다의온타리오간호사협회 (Registered Nurses' Association of Ontario), 아이오아대학교의노인간호중재연구센터, 그리고, 호주의 Joanna Briggs Institute 등간호사협회나대학을중심으로다양한간호행위에대한근거기반지침을개발하여보급하고있다. 국내간호계의경우최근여러학회나등전문가단체를중심으로한학술대회에서근거기반간호가소개되었으며, 2012년한국근거기반학회가창립되어근거기반간호활성화를위한노력이전개되고있으나, 아직근거기반지침의개발은매우미흡한실정이다. 외국에서는근거기반실무지침이주로학회나협회등전문가단체에의해개발되며, 엄격한개발과정과체계적문헌검색과정을거치는반면국내에서는석박사학위논문이나개별병원에서개발되고있으며, 개발과정이나, 근거및권고등급의결여등질적인수준이확보되지않고있다. 또의료기관별로임상간호실무지침을활용하고있으나내용과범위에차이가있으며, 참고문헌과개발방법의제시가부족하여근거기반실무지침으로보기에는어려움이있어간호실무에서근거기반지침의개발이시급한것으로판단된다 ( 구미옥등, 2010). 최근에서 간호분야실무지침수용개작 방법론 ( 구미옥등, 2012) 을표준화함으로써국외에서제시된간호분야실무지침수용개작의방법론이제시되었으므로이를이용한수용개작을활성화하는것이필요할것이다. 수용개작할주제의선정은국내근거기반임상간호실무지침의주제선정및우선순위 ( 구미옥등, 2011) 를고려하되, 최근 5년내에개발되고개발방법의엄격성이확보되어수용개작의대상이되는지침으로서적절한지침이있는지, 또지침에서제시하는내용과범위가국내지침과현저하게차이가있어실무의변화가클것으로기대되며, 대상자에게미치는영향이크다고판단되는주제를선정하기로하였다. 구미옥등 (2010) 의연구에서와 4개병원의간호실무지침에서공통적으로다루고있는 4개주제 ( 경장영양, 유치도뇨, 낙상, 욕창 ) 를근거기반실무지침과비교하였을때지침의형식과내용, 범위에서차이가있으며, 중요한기준에차이가있음을보고하였다. 경장영양은임상질문의우선순위연구 ( 구미옥등, 2011) 에서연구의우선순위는높지않았으나경장영양의실무지침의범위나실무내용의차이가현저하여개정이시급한것으로판단하였다. 따라서본연구팀에서는국내임상간호실무지침의주제우선순위는다른주제에비하여상대적으로높지않았으나최신의근거기반간호실무지침이있으며, 사용대상자의범위가비교적넓으며중증도가높은환자를대상으로하고있으며, 국내지침과실무의차이가커서환자에게미치는영향이클것으로예상됨에따라경장영양지침을 간호실무지침의수용개작 방법론 ( 구미옥등, 2012) 에따라수용개작하여제시하고자한다. 2. 연구목적본연구는국내에서사용할수있는근거기반의 경장영양 실무지침을개발하기위한것으로국내외에서양질의 경장영양 실무지침을선정하고, 이를 2012년에서개발한 간호분야실무지침수용개작 방법론 ( 구미옥등, 2012) 에기반하여수용개작하고자한다. 또한수용개작할지침의이후에제시된연구를고찰하여지침에반영함으로써최신의근거기반실무지침을제시하고자한다. 222
3. 용어의정의 1) 실무지침의수용개작특정문화적, 제도적상황에맞게개발된실무지침을다른의료상황에서그대로사용하거나변경하여사용할수있도록제공하는체계적인접근법이다 ( 임상연구지원센터, 2009). 본연구에서는국내외에서개발된지침을 2012년에서개발한 간호분야실무지침수용개작 방법론 ( 구미옥, 2012) 에따라개발하는방법을말한다. 2) 근거기반 경장영양 간호실무지침근거기반임상간호실무지침은임상현장에서간호사들의의사결정을돕기위해개발된근거기반임상실무지침으로볼수있으며임상에서근거기반간호를촉진할수있는핵심적인도구가될수있다. 본연구에서는 경장영양 이필요한환자에게영양액의공급, 주입, 사정, 모니터링, 관리, 부작용의발생과대처, 환자및직원의교육, 기록을하는과정에서근거에기반한실무를제공할수있도록간호사의의사결정을돕는지침을말한다. II. 연구방법 1. 경장영양간호실무지침수용개작방법 본연구에서는 2012년에서개발한 간호분야실무지침수용개작 방법론 ( 구미옥, 2012) 에근거하여국내외 에서개발된기존의실무지침을수정보완하며, 구체적으로 3부, 9모듈, 24단계로진행되며구체적인업무와일정은 < 표 1> 과같다. < 표 1> 경장영양간호실무지침수용개작과정 부 모듈 단계별업무 일정 1단계 : 개발그룹 : 운영위원회구성 2012. 12. 2단계 : 간호실무지침의주제선정 2012. 12 3단계 : 기존실무지침의검토 2013. 2. 1. 준비 4단계 : 개발방법의결정 2013. 2. 1부기획 5단계 : 개발그룹 : 실무위원회구성 2013. 2. 6단계 : 기획업무수행 2013. 2. 2. 범위결정과문서화 7단계 : 범위와핵심질문결정 2013. 3. 8단계 : 수용개작계획의문서화 2013. 3. 3. 지침검색과선별 9단계 : 실무지침검색 2013. 3 10단계 : 검색된실무지침에대한선별작업 2013. 3 11단계 : 실무지침의질평가 2013. 4 12단계 : 실무지침의최신성평가 2013. 5 2부 : 수용개작 4. 지침의평가 13단계 : 실무지침의내용평가 2013. 5 14단계 : 실무지침의근거평가 2013. 5 15단계 : 권고의수용성과적용성평가 2013. 5 5. 결정과선택 16단계 : 평가의검토 2013. 5 17단계 : 권고의선택과수정 2013. 6 6. 지침의초안작성 18단계 : 수용개작실무지침초안작성근거수준과권고등급평가 2013. 7, 8, 9 19단계 : 1차외부검토 2013. 10-11. 20단계 : 최종권고안확정권고안의배경작성및검토 2013. 12. 7. 외부검토및승인 21단계 : 2차외부검토관련단체의승인요청 2013. 12. 3부 : 확정 22단계 : 관련문서와참고문헌정리 2013. 12. 8. 갱신계획 23단계 : 실무지침개정계획 2013. 12 9. 최종실무지침 24단계 : 최종실무지침작성 2013. 12 223
1단계 : 개발그룹 : 운영위원회구성 2012년 12월운영위원회가구성되었다. 운영위원회의구성은간호대학교수 4인과임상실무전문가 1인총 5인으로이루어졌다. 운영위원회는간호실무지침의수용개작과정전체를총괄하며수용개작할간호실무지침의선정, 수용개작의범위와방법론, 실무위원회의구성, 수용개작계획의수립등을담당하였다. 2단계 : 임상간호실무지침의주제선정운영위원회에서는먼저개발하고자하는간호실무지침의주제를선정하기위하여 2011년도에수행된국내임상간호실무지침주제선정연구 ( 구미옥등, 2010) 에서선정된주제중우선순위가높으면서전문간호영역이아니면서일반간호실무에서공통적으로적용될수있는간호실무지침 15개 (medication, medication error, fall, oral hygiene, oral mucositis, enteral feeding, deep vein thrombosis, urinary incontinence, urinary catheter, pain, vital sign, fever, heat and cold, pressure ulcer, vascular access device) 중이미개발된 vascular access device를제외하고, 최신의근거기반간호실무지침 (Enteral Nutrition Practice Recommendation, 2009) 이있으며, 사용대상자의범위가비교적넓으며중증도가높은환자를대상으로하고있으며, 국내지침과실무의차이가커서환자에게미치는영향이클것으로예상되는경장영양으로주제를선정하였다. 3단계 : 기존실무지침의검토영양관련전문학회인 ASPEN(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) 과 ESPEN(The European Society for linical Nutrition and Metabolism) 외의경장영양실무지침을검색하기위하여임상실무지침을개발하는국가별대표적조직 < 표 2> 에서제공하는웹사이트를검색하였다. < 표 2> 국가별대표적임상실무지침개발조직 임상실무지침개발조직 Guideline International Network AHRQ의 National Guideline learinghouse National Health Service National Institute for linical Excellence(NIE) Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN) anadian Medical Association(MA) infobase Registered Nurses Association of Ontario(RNAO) Joanna Briggs Institute(JBI) New Zealand Guidelines Group(NZG) 국가국제기구미국영국영국캐나다캐나다호주뉴질랜드 4단계 : 개발방법의결정운영위원회에서경장영양간호실무지침과관련된검색결과를논의하고, 경장영양간호실무지침을수용개작하기로결정하였다. 경장영양을선정한이유는국외에서개발된지침이다수있으며, 실무지침개발및 update 시점이 2010년전후의최근이고, 경장영양간호실무지침의내용상국내에수용하는데문제가적을것으로예상되어수용개작가능성이높다고판단하였기때문이다. 224
5 단계 : 개발그룹 : 실무위원회구성 실무위원회는수용개작을실제담당하는그룹으로운영위원회 5명중 4명은방법론전문가이기때문에경장영양간호실무에대한내용전문가 2명을보강하여실무위원회를총 7명으로구성하였다. 6단계 : 기획업무수행실무지침이수용개작을위한기획업무로운영위원회에서는이해관계선언, 합의과정, 승인기구선정, 저자됨결정, 보급및실행전략을결정하였다. 이해관계선언은임상진료지침수용개작매뉴얼에제시된이해관계선언문을채택하여실무위원전원이서약서를작성하였다. 지침개발과정에서합의과정에대한논의는명목집단방법 (nominal group technique) 을적용하기로하였다. 이방법은실무위원전원이의견을발표하고논의하여결정된의견에대해투표를통해결정하거나, 아니면위원들이자신들이적어낸내용에대해서짧은회의를하고, 그후다양한대안들에관해투표를하고대안들중가장지지를받은결과가채택되는방법으로 ( 한경수, 서경미, 이영혜, 2006), 정맥주입요법의간호실무지침의개발 ( 구미옥등, 2012) 에서도사용된합의과정이었다. 승인기구는잠정적으로병원중환자간호사회, 기본간호학회를선정하였으며, 추후논의를거쳐조정하기로하였다. 보급및실행전략은실무지침의수용개작과정및결과를학술지에투고하여게재하기로하였다. 개발된지침은, 근거창출임상연구국가사업단의 Korea Guideline learing Houses의웹사이트에탑재하고수용개작된경장영양간호실무지침을를통해전국의병원에확산할것으로계획하였다. 7 단계 : 범위와핵심질문의결정 실무지침의범위는임상진료지침수용개작매뉴얼 version 2.0( 김수영등, 2011) 에서권고하고있는 PIPOH(Patient population Intervention, Professions/patients, Outcomes, Healthcare setting) 양식에따라 < 표 3> 과같이결정하였다. < 표 3> 경장영양간호실무지침의범위 Population: 경장영양을주입받고있는전연령층의환자. Intervention: 경장영양법 Professions/patients: 의료기관에근무하는간호사 Outcomes: 영양상태개선경장영양관련합병증발생의감소경장영양간호실무의표준화와일관성향상 Healthcare settings: 모든의료기관및가정 이에따라수용개작될경장영양간호실무지침의범위는의료기관및가정에서경장영양을받고있는모든연령층의환자를대상으로의료기관에근무하는간호사가경장영양을시행하는경우에적용될것이며, 비위관과위루술을포함하여위장관으로관을통해음식물을주입받는환자에대한간호실무지침이다. 실무지침의목적은의료기관에근무하는간호사가경장영양을시행하고자할때근거에기반한의사결정과표준화된실무를수행하게함으로써환자에게경장영양과관련한합병증의발생을감소시키고, 경장영양간호실무의표준화와일관성을향상시킴으로써, 환자의영양상태를개선시키고자한다. 실무지침의범위는핵심질문으로구체화하게되는데그이유는핵심질문을토대로근거의수집, 검토가이루어지며권고안이도출되기때문이다. 수용개작될경장영양간호실무지침에서다루게될핵심질문은실무위원회에서토의를통해결정 225
되었다. 초기핵심질문에는경장영양의적응증, 접근장치의선택, 접근장치의삽입, 경장영양액의종류및선택, 경장영양시작과진행, 경장영양유지관리. 경장영양주입의감시, 오류예방, 약물주입, 기록으로경장영양의준비와수행에대한전과정을포함하였다. 이후기존의실무지침검색과검색된실무지침에서다루는내용을분석한결과에따라핵심질문을여러차례수정보완하여핵심질문을최종결정하였으며, 최종핵심질문은 < 표 4> 와같다. < 표 4> 경장영양간호실무지침의핵심질문 핵심질문 내용 핵심질문 1 일반적지침 1. 경장영양에대한일반적지침은? 핵심질문 2 경장영양의적응증 2. 경장영양의적응증은? 핵심질문 3 접근장치의선택 3. 접근장치의선택기준은? 4-1. 비위관의삽입전준비는? 핵심질문 4 접근장치의삽입 4-2. 위루의삽입전준비는? 4-3. 경장영양접근장치의위치확인방법은? 5-1. 성인용경장영양액종류및선택 핵심질문 5 경장영양액종류및선택 5-2. 경장영양액보관과관리 1 라벨링방법 2 오염예방및오염관리 6-1. 경장영양의시작은? 핵심질문6 경장영양시작과진행 6-2. 경장영양액처방은? 6-3. 주입방법은? 6-4. 주입시체위는? 7-1. 경장영양시관류는? 핵심질문 7 경장영양유지관리 7-2. 경장영양관폐쇄시관류는? 7-3. 경장영양을위한주입기구관리는? 7-4. 경장영양주입셋트의교환은? 8-1. 경장영양의영양상태평가는? 핵심질문 8 경장영양주입의감시 8-2. 위잔류량의감시는? 8-3. 합병증의예방과관리는? 흡인, 오심, 구토, 소화불량, 설사, 변비등 8-4. 재급식증후군 (refeeding syndrom) 은? 핵심질문 9 오류예방 9-1. 연결오류는? 10-1. 약물의혼합과분쇄? 핵심질문 10 약물주입 10-2. 약물의흡수는? 10-3. 약물상호작용은? 10-4. 약물주입은? 핵심질문 11 간호기록 11. 간호기록은? 8 단계 : 수용개작계획의문서화 실무위원회에서는수용개작과정을확정하고수용개작진행과정일정표를작성하였다. 9단계 : 실무지침검색경장영양에대한실무지침검색을위하여 7단계에서결정한범위와핵심질문에기초하여검색전략을개발하였다. 사용언어는국문과영문으로하였으며, 경장영양과실무지침에대한검색어는 < 표 5> 와같다. 실무지침검색시에는우선영문과국문을구분한후각언어권내에서표 5에있는경장영양관련개별검색어와실무지침관련개별검색어를 and 로조합하 226
여검색하였다. 검색기간은수용개작의대상이되는최신지침을선정하기위하여 2000년부터 2012년 11월까지로설정하였다. 검색사이트는 3단계에서실무지침검색시사용하였던국가별대표적임상실무지침개발조직의웹사이트를모두이용하였고, 일반검색사이트는 Google, Pubmed를추가로포함시켰으며, 경장영양에대한실무지침을개발하여제공하고있는 ESPEN(The European Society for linical Nutrition and Metabolism), ASPEN(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) 의웹사이트를포함하였다. < 표 5> 검색어 검색어경장영양관련검색어 enteral feeding, enteral tube feeding, enteral nutrition, tube feeding, gastrostomy feeding, PEG feeding, 경장영양, 경관영양, 관영양, 위루술영양실무지침관련검색어 guideline, best practice guideline, clinical practice guideline, evidence-based guideline, practice guideline, protocol, standard 지침, 실무지침, 임상실무지침, 근거기반실무지침, 근거기반간호실무지침, 근거기반간호중재, 프로토콜 10단계 : 검색된실무지침에대한선별작업 9단계의검색조건으로검색된실무지침은총 237개였다. 이후실무지침의선별을위해제외기준을적용한결과 16개의실무지침이 1차선별되었다. 이후근거와권고가불분명하거나전문가단체가개발했는지를확인하기어려운 12개지침을제외하여총 4개의지침이 2차선별되었다 [ 그림 1] 실무지침 237개 GIN 54 NG 76 NIE 25 RNAO 4 NZGG 5 ASPEN 26 ESPEN 15 PubMed 32 1차선별 실무지침 16개 GIN 1 NG 6 NIE 1 ASPEN 2 ESPEN 2 PubMed 4 2차선별 실무지침 4개 NIE 1 NHS 1 ASPEN 1 ESPEN 1 제외 : 221 - 영어이외의언어 ( 본문 ) - 특정질환에해당 - 중복 - 지침본문접근불가 제외 : 12 - 근거와권고가불분명함 - 전문가단체에서개발하지않음 [ 그림 1] 실무지침검색및선별과정 227
최종선별된 4개의개발기관, 실무지침및출판일은 < 표 6> 과같다. 실무지침의선정에큰영향을미치는것은실무지침의범위와실무지침이핵심질문을얼마나포함하고있는지에대한것인데이를파악하기위해이들 4개지침을분석하여내용요약표를작성하였다 < 표 7, 표 8>. < 표 6> 선별된실무지침 지침번호 기관 지침명 개발기관 ( 출판자 ) 국가 / 언어 출판일 1 ASPEN Journal of parenteral and enteral Nutrition Robin, B., et al. 미국 / 영어 2009.2.27 2 NHS Enteral feeding clinical guidance Mersy are 영국 / 영어 2012. 4 3 NIE Nutrition support in adults NIE 영국 / 영어 2006. 2 4 ESPEN ESPEN guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care ESPEN 유럽 / 영어 2006. 1 < 표 7> 실무지침의내용요약표 범위 실무지침 1 ASPEN 2 ESPEN 3 NIE 4 NHS P 경장영양을주입받고있는전연령층의환자 0 X 0 0 I 경장영양법 0 0 0 0 P 의료기관에근무하는간호사 0 X X 0 O 영양상태개선경장영양관련합병증발생의감소경장영양간호실무의표준화와일관성향상 X 0 0 0 0 X 0 0 X X 0 0 H 모든의료기관및가정 0 X 0 0 < 표 8> 실무지침의내용요약표 범위 실무지침 ASPEN ESPEN NIE NHS 1. 경장영양에대한일반적지침은? 0 0 0 2. 경장영양의적응증은? 0 0 0 0 3. 접근장치의선택기준은? 0 0 0 0 4-1. 비위관의삽입전준비는? 0 0 4-2. 위루의삽입전준비는? 0 0 4-3. 경장영양접근장치의위치확인방법은? 0 0 5-1. 성인용경장영양액종류및선택 0 0 0 0 5-2. 경장영양액보관과관리 1 라벨링방법 2 오염예방및오염관리 0 0 0 6-1. 경장영양의시작은? 0 0 6-2. 경장영양액처방은? 0 0 0 0 6-3. 주입방법은? 0 0 0 0 6-4. 주입시체위는? 0 0 0 228
범위 실무지침 ASPEN ESPEN NIE NHS 7-1. 경장영양시관류는? 0 0 7-2. 경장영양관폐쇄시관류는? 0 0 7-3. 경장영양을위한주입기구관리는? 0 0 0 7-4. 경장영양주입셋트의교환은? 0 0 0 8-1. 경장영양의영양상태평가는? 0 8-2. 위잔류량의감시는? 0 0 8-3. 합병증의예방과관리는? 흡인, 오심, 구토, 소화불량, 설사, 변비등 0 0 8-4. 재급식증후군 (refeeding syndrom) 은? 0 0 9-1. 연결오류는? 0 10-1. 약물의혼합과분쇄? 0 10-2. 약물의흡수는? 0 10-3. 약물상호작용은? 0 10-4. 약물주입은? 0 0 0 11. 간호기록은? 0 0 11단계 : 실무지침의질평가수용개작대상이되는최종실무지침을선정하기위하여실무지침에대한질평가를실시하였다. 실무지침의질평가도구로 AGREE II(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation ollboration II)(The AGREE next steps consortium, 2009) 도구를사용하였다. AGREE II 도구는지침의질을평가하는도구로서 6개영역에서 23개문항과전반적평가 2개문항으로구성되었다. 6개영역은영역 1. 범위와목적 3문항, 영역 2. 이해당사자의참여 3문항, 영역 3. 개발의엄격성 8문항, 영역 4. 명확성과표현 3문항, 영역 5. 적용성 4문항, 영역 6. 편집독립성 2문항으로총 23문항이다. 전반적평가 2문항은실무지침의질에대한전반적평가 1문항, 실무현장에서실무지침의사용에대한추천여부 1문항이다. 평가는 1~7점으로평가하도록되어있으며점수의의미는 전혀동의안함 1점에서 매우동의함 7점이다. 각실무지침은최소한 2명이상의평가자에의해평가되기를권장하며, 4명의평가자가평가할경우평가의신뢰도를향상시킬수있다. 영역별표준화점수산출방식은다음과같다. 표준화점수 = 영역별취득총점-영역별가능한최저점수영역별가능한최고점수-영역별가능한최저점수 X 100 본연구에서는실무지침의검색과정에서최종선별된 4개실무지침의질을 4~6명의연구자가평가하였다. 평가결과는 < 표 9> 와같으며, 본연구에서이들실무지침을수용개작대상지침으로선택할것인지에대한근거와최종결정은다음과같이이루어졌다. AGREE II 평가결과에따라지침을선택또는배제하는기준으로는개발의엄격성영역점수를활용할수있는데표준화점수가 50% 이상이거나, 질점수가중앙값보다큰점수를받은실무지침을수용할수있다. 하지만점수가낮아도다른지침에서검토되지않은핵심질문의존재, 지역유사성등이있으면지침을포함할수있다 (The AGREE Next Steps onsortium, 2009). 경장영양의수용개작을위한지침으로검색된 4개의지침중 ASPEN은핵심질문의모든영역을포함하고있고, 개발의 229
엄격성표준화점수 57.3% 이며, 전반적인평가도 6명의평가위원이모두사용을추천함으로평가하였기때문에수용개작의지침으로선정되었다. NIE의 Nutrition support in adults Oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition지침은핵심질문중일부의영역을포함하고있으며, 개발의엄격성의표준화점수는 68.7% 으로수용개작의지침으로선정되었다. ESPEN의 Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care 지침은핵심질문의일부영역을포함하고있으며, 개발의엄격성의표준화점수도 60.9% 로수용개작의지침으로선정되었다. 그러나 NHS의 Enteral Feeding linical Guidance는핵심질문을많은영역이포함되었으나, 근거와권고제시가미흡하여개발의엄격성의표준화점수가 27점으로수용개작의지침에서는제외되었다. 따라서경장영양의수용개작은 1) ASPEN의 Enteral Nutrition Practice Recommendation 2) NIE의 Nutrition support in adults Oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition 3) ESPEN의 ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care가선택되었다. < 표 9> AGREE II 도구를이용한실무지침의질평가결과 ASPEN(n=6) NHS(n=4) 문항수 최고점수 최저점수 합 % 문항수 최고점수 최저점수 합 % 영역1 3 126 18 108 83.3 영역1 3 84 12 76 88.8 영역2 3 126 18 91 81.3 영역2 3 84 12 62 69.4 영역3 8 336 56 213 57.3 영역3 8 224 32 80 27 영역4 3 126 18 119 93.5 영역4 3 84 12 72 83.3 영역5 4 168 24 106 56.9 영역5 4 112 16 76 62.5 영역6 2 84 12 16 6 영역6 2 56 8 20 25.0 전반적평가 권고6 전반적평가 수정권고 1 비권고 3 NIE(n=5) ESPEN(n=4) 문항수 최고점수 최저점수 합 % 문항수 최고점수 최저점수 합 % 영역1 3 105 15 105 100 영역1 3 84 12 74 86.1 영역2 3 105 15 86 78.8 영역2 3 84 12 55 59.7 영역3 8 280 40 176 68.7 영역3 8 224 32 149 60.9 영역4 3 105 15 103 97.7 영역4 3 84 12 77 90.2 영역5 4 140 20 99 65.8 영역5 4 112 16 80 66.6 영역6 2 70 10 57 78.3 영역6 2 56 8 20 25.0 전반적평가 권고 3 권고2 전반적평가수정권고 2 수정권고2 12 단계 : 실무지침의최신성평가실무지침의최신성평가는지침의출판일이나최종검색일을검토하여이루어졌는데 ASPEN 지침은 2009년도에출판되었으며, NIE지침은 2006년에출판되었으나, 2012년에출판된 NHS지침에그내용을그대로수록되어있어 2012년까지최신성을유지하고있다고판단할수있다. ESPEN은 2006년에출판되었으나, ESPEN에서 2012년까지연속적으로개정된질병관련경장영양에서그내용이반복적으로적용되고있어최신성을확보하였다고판단하였다. 13 단계 : 실무지침의내용평가 실무지침의내용을평가하기위하여핵심질문에따라 3 개지침의권고내용비교표를작성하였다. 이를통하여다른지침 230
에서나온유사한권고내용을쉽게비교하고, 강력한근거를가진권고내용을쉽게확인하였으며, 권고의용어를비교할수있고, 권고의임상적타당성을검토할수있었다. 실무지침의권고내용비교표의일부는 < 표 10> 과같다. < 표 10> 권고안비교표 ( 일부 ) * 핵심질문경장영양투여의적응증? * 핵심질문경장영양접근장치의선택은? ASPEN(2009) ESPEN(2006) NIE(2006) 1.Base enteral delivery method and initiation and advancement of EN regimens on patient condition, age, enteral route (gastric vs small bowel), nutrition requirements, and GI status. () premature infants weighing < 1500 g and at risk for NE, it is recommended that mothers be encouraged to supply breast milk for their infants. (A) 2. ELBW and VLBW infants may benefit from minimal enteral feeding starting very slowly at 0.5-1mL/kg/day and advancing to 20mL/kg/day. (B) 3. Advance nutritive feedings for VLBW and ELBW infants by a rate of 10-20 ml/kg/day. () 1. All patients who are not expected to be on a full oral diet within 3 days should receive enteral nutrition(en). 2. during the acute and initial phase of critical illness: in excess of 20-25 kcal/kg BW/day may be associated with a less favourable outcome. 3.during the anabolic recovery phase, the aim should be to provide 25-30 kcal/kg BW/day. 3. Patients with a severe undernutrition should receive EN up 25-30 total kcal/kg BW/day. If these target values are not reached supplementary parenteral nutrition should be given. 1.Healthcare professionals should consider enteral tube feeding in people who are malnourished or at risk of malnutrition and have:. inadequate or unsafe oral intake, and. a functional, accessible gastrointestinal tract D(GPP). 2. Enteral tube feeding should not be given to people unless they are malnourished or at risk of malnutrition and have; inadequate or unsafe oral intake and a functional, accessible gastrointestinal tract, or they are taking part in a clinical trial. [A] 3. Enteral nutrition support for surgical patients:surgical patients who are: malnourished and have; inadequate or unsafe oral intake and a functional, accessible gastrointestinal tract and are due to undergo major abdominal procedures, should be considered for pre-operative enteral tube feeding. [B] 1. Select an enteral access device based on patient specific factors. () 2. Nasojejunal route for enteral feedings in IU patients are not required unless gastric feeding intolerance is present(a) 3. Patients with persistent dysphagia should have a long-term enteral access device placed. (B) 4. Long-term feeding devices should be considered when the need for enteral feeding is at least 4 weeks in adults, children, and infants after term age. () 5. Premature infants who do not have anomalies associated with inability to eat by mouth at the normal time for development of oral feeding skills should not have a long-term device considered before the usual age of development of independent oral feeding. () 1.Use EN in patients who can be fed via the enteral route. 2. There is no significant difference in the efficacy of jejunal versus gastric feeding in critically ill patients. 1. People in general medical, surgical and intensive care wards who are malnourished42 or at risk of malnutrition and have; inadequate or unsafe oral intake and a functional, accessible gastrointestinal tract should be fed via a tube into the stomach unless there is upper gastrointestinal dysfunction. [A] 2. People who are malnourished or at risk of malnutrition and have; inadequate or unsafe oral intake and a functional, accessible gastrointestinal tract with upper gastrointestinal dysfunction (or an inaccessible upper gastrointestinal tract) should be considered for post-pyloric (duodenal or jejunal) feeding. [D(GPP)] 231
14 단계 : 실무지침의근거평가실무지침의근거평가는실무지침에서근거의검색전략과선택과정을평가하였다. 평가결과는 < 표 11> 과같다. 평가결과 ESPEN과 NIE는근거검색전략과근거선택과정이잘기술되어있었으나, ASPEN 지침은근거검색전략과선택과정이자세히기술되어있지않고본문의설명과참고문헌의출처를통해서근거의선택을참고할수있었다. 15 단계 : 권고의수용성과적용성평가실무지침의권고안이국내의료기관과의료기관에서근무하는간호사에게수용될만한지와적용가능한지를평가하였다. 수용성은권고를받아들일수있는지여부를의미하는것이고, 적용성은권고를실제간호실무에적용할수있는지여부를의미하는것이다. 평가결과의일부는 < 표 12> 과같으며, 3개지침은모두국내에서수용되고적용되는데문제가없는것으로평가되었다. 16 단계 : 평가의검토 11단계 ~15단계에시행된실무지침의질, 근거, 내용, 수용성및적용성평가결과를실무위원회에서전반적으로검토하고논의하였다. 논의결과 3개지침 - ASPEN, ESPEN, NIE 지침을최종수용개작대상지침으로확정하였다. 본연구의수용개작에최종선정된 3개실무지침중 ASPEN은 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition에발표된것이고, ESPEN은 linical Nutrition에발표된것이며, NIE의지침은이미출간된실무지침으로이미출간된실무지침을가지고수용개작을하는것은학계에서인정되고있는방법론이므로본연구에서는그대로수용개작을진행하기로하였다. < 표 11> 실무지침의근거평가 예 ASPEN(2009) ESPEN(2006) NIE(2006) 모르겠음 아니오예모르겠음 아니오예모르겠음 전반적으로근거의검색이포괄적이다 0 0 0 1. 임상질문이명확하고초점이분명하다 ( 인구집단, 중재, 결과 ) 0 0 0 2. 적절한데이터베이스가검색되었다. 0 0 0 3. 적절한인터넷사이트를검색했다 0 0 0 4. 검색기간이제시되었다 0 0 0 5. 검색언어가제시되어있다 0 0 0 6. 검색어가제시되어있다. 0 0 0 7. 검색어의조합이이루어졌다 0 0 0 8. 상세한검색전략이제시되었다. 0 0 0 9. snowball methods가사용되었다. 0 0 0 전반적으로문헌선택에비뚤림이없는가? 0 0 0 1. 포함, 제외기준이보고되었다 0 0 0 2. 데이터를선택하고분석한사람수가문서에기록되었다 0 0 0 3. 불일치를해결하는과정이기술되었다 0 0 0 4. 분석된문헌의수가기록되었다 0 0 0 5. 문헌을제외한이유가기술되었다 0 0 0 6. 포함, 제외기준이임상적으로방법론적으로타당하다 0 0 0 7. 제외이유가선택및제외기준과일치한다 0 0 0 8. 근거선택과정이적절히기술되었다 0 0 0 아니오 232
< 표 12> 권고의수용성과적용성평가 ( 일부 ) * 핵심질문. 경장영양투여의적응증? ASPEN(2009) ESPEN(2006) NIE(2006) 예 모르겠음 아니오예모르겠음 아니오예모르겠음 전반적으로권고가수용할만하다 0 0 0 1. 원진료지침의대상인구집단과수용개작진료지침의대상인구집단이일치한다 0 0 0 2. 중재와관련된환자의관점및선호도가유사하다 0 0 0 3. 근거의강도와효과의크기가권고의등급을지지한다. 0 0 0 4. 다른대체중재와비교해도해당중재는충분한이득이있다 0 0 0 5. 권고는문화, 가치에부합된다 0 0 0 전반적으로권고가적용가능한가? 0 0 0 1. 중재가환자에게적용가능하다 0 0 0 2. 중재 / 기기가이용가능하다 0 0 0 3. 필수적인전문지식이이용가능하다 0 0 0 4. 법률적, 제도적장벽이없다 0 0 0 아니오 17 단계 : 권고의선택과수정수용개작대상지침에서권고안을선택하고수정하는과정에서의사결정방법으로공식적인합의방법인명목집단방법 (nominal group technique) 을채택하였으나, 명목집단방법에서적용하고있는다수결의원칙보다는실무위원의토의를거쳐의견을수렴하여전원합의를도출하는합의도출방법으로변경하여진행하였다. 권고의선택과수정은핵심질문에대한 3개지침의권고내용을비교하여권고내용이일관된권고안을선택하였고, 일관되지않은경우타당성이더높은권고안을선택하는방식으로이루어졌다 18 단계 : 수용개작실무지침초안작성본수용개작실무지침의초안작성을위해핵심질문을실무위원에게나누어분배하고, 실무위원은담당한핵심질문에대한실무지침초안 ( 권고안 ) 을작성하였다. 실무지침초안은핵심질문, 권고안초안 ( 각지침의권고안 ), 근거수준, 권고등급, 권고내용비교표를통해분석된 3개지침의권고안일치여부를 < 표 13> 의형태로작성하였다. 이후 3개실무지침의권고안이일치되는점과논의가필요한점을파악하고, 논의가필요한권고안에대해서는전체회의에서논의하고, 전원합의를하여권고안을채택하는방식으로진행하여투명성과명확성을갖고자하였다. 한편본수용개작대상지침중가장최근의지침이 2009년에발간되어 2008년까지의문헌에기반을두고있어서권고안의최신성을유지하고, 3개지침의권고안간에불일치가있는경우가장타당한권고안을결정하기위해 2009년에출판된무작위대조연구 (RT), 체계적고찰논문을 PubMed, INAHL을통해검색하여권고안에반영하였다. 또한수용개작대상실무지침이모두국외에서발간된실무지침이므로권고안에국내지침과연구결과를반영하기위해정맥주입과관련된국내지침과연구결과를검색하였다. 이에 2013년발간된대한외과학회의외과대사영양지침서제1판 2013년 4월에발간된대한중환자의학회의중환자영양지원지침을포함하고, 검색데이터베이스는 KMBase는 1961년부터, KoreaMed는 1979년부터, 간호학분야학술지중 Journal of Korean Academy of Nursing, 성인간호학회지, 임상간호연구지는학회지발간일부터 2013년 9월까지검색하였고이들검색을통해본핵심질문과관련된내용을선정하여권고안작성과권고안의배경작성에반영하였다. 권고안의초안을수정하는과정은 4차례회의에걸쳐이루어졌다. 233
< 표 13> 권고안초안작성 ( 일부 ) * 핵심질문 : 경장영양의시작과진행은? 권고안초안 ASPEN(2009) ESPEN(2006) NIE(2006) 1. 경장영양의시작과진행은환자상태, 연령, 경관경로 ( 위, 소장 ), 영양요구, 위장관상태에기반한다. 2. 환자의위장관이기능하고혈역학적으로안정된경우 24시간이내에경장영양을시작한다. 3. 수술환자에서경장영양은장운동이나가스배출을기다리지않고시작해야한다. 최근문헌에의하면수술후 24~48시간이내에경장영양을시작하도록한다. 4. 경피적내시경위루술 (Percutaneous endoscopic gastrostomy) 은수술후수시간내에영양공급을위해사용할수있다. 최근문헌에의하면성인은 2시간이내, 영아와소아는 6시간내에사용할수있다 V1A1. 경장영양공급방법, 경장영양의시작과진행은환자상태, 연령, 경관경로 ( 위, 소장 ), 영양요구, 위장관상태에기반한다. 제시되지않음 제시되지않음 211.213. 위장관이기능하고혈역학 제시되지않음 제시되지않음 적으로안정적인중환자의경우 24시 간이내에경장영양을시작한다. 주로수술환자에서경장영양은장운동 이나가스배출을기다리지않고시작 해야한다. 최근문헌에의하면수술후 24~48시간이내에경장영양을시작할수있음을시사한다, A 제시되지않음 제시되지않음 경피적 내시경위루술 (Percutaneous endoscopic gastrostomy) 은삽입후수시간내에사용할수있다. 최근문헌에따르면성인은 2시간이내, 영아와소아는 6시간내에사용할수있다.B 제시되지않음 1.7.9. Percutaneous endoscopic gastrostomy 삽입후 4시간이지나면사용할수있다. A 근거수준과권고등급의평가수용개작실무지침초안을작성후본연구에서는권고안의근거수준과권고등급을평가하고자하였다. 본연구에서는구미옥등 (2012) 이정맥주입요법의수용개작에서김수영 (2012) 의임상진료지침수용개작에서제시한수용개작에서의등급방법론 (grading methodology) 에따라각권고안의근거수준과권고등급을평가한절차에따라진행하였다. 구체적으로는본연구에서수용개작을위해채택한지침인 ASPEN, ESPEN, NIE 지침중 ESPEN과 NIE 지침은크게는 SIGN의근거수준평가와등급체계를따르고있고 ASPEN은권고수준은제시하지않고근거등급만제시하고있어하나의등급체계로통일할필요가있었다. 특히본연구에서핵심질문의내용을가장많이포함하고있는 ASPEN의지침이근거수준만을제시하고있어서하나의등급체계를선정한후 3개지침의등급체계를선정된등급체계로전환하는과정이필요하였다. 구미옥등 (2012) 은 IDSA(Infectious Diseases Society of America) 가 linical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular atheter-related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America (Mermel 등, 2009) 에서사용한등급체계가의학분야의실무지침에사용되고있는주요등급체계라고판단하여, IDSA의등급체계를근거수준 (Quality of Evidence) 등급체계 의근거자료에 clinical/professional book을추가하여사용하였는데, 본연구에서도구미옥등 (2012) 이한수정한 IDSA 등급체계를적용하기로결정하였다. 본수용개작에서적용한근거수준과권고등급에대한등급체계는 < 표 14-1> 와같으며, 등급전환과정을개괄적으로설명하면다음과같다. ASPEN 지침은근거등급만제시되어있는데 A는전향적이고, RT를포함한좋은연구로부터의근거이고, B는 RT는아니지만괜찮은연구를통한근거이고, 는전문가의견이나편집인등이제시한근거이다 < 표 14-2>. ESPEN과 NIE는기본적으로는 SIGN의근거수준과권고등급을제시하지만 ESPEN은 Ia,Ib, IIa,IIb,, IV로근거수준을구분하고이를 A,B.로권고등급으로제시하였다 < 표 14-3>. NIE는 1++ 부터 4까지의근거수준을구분하고 < 표 14-4-1> 이를 A,B,,D, 234
D(GPP) 로권고등급을제시하였다 < 표 14-4-2>. 따라서이를 IDSA의근거수준및권고등급으로전환하면 ASPEN은근거수준 A,B,를 IDSA의근거수준 I, II, 으로전환하고, 다시권고등급 A,B., 로전환하였다. ESPEN은근거수준은 Ia,Ib는 IDSA 근거수준 I, ESPEN의 IIa, IIb, 은 IDSA의근거수준 II로, ESPEN 근거수준 IV은 IDSA 근거수준 으로전환하고이를권고등급 A,B,로적용하였다. NIE의근거수준 1++, 1+, 1-은 IDSA 근거수준 I로 NIE의근거수준 2++, 2+, 2- 는 IDSA 근거수준 II로, NIE 근거수준 3,4는 IDSA 근거수준 으로전환하여권고등급 A,B,를적용하였다. 하지만등급체계간에 matching이불분명하거나등급체계가제시되지않은권고안은해당권고안을지지하는참고문헌을검색한후참고문헌의연구설계와질을평가하여최종등급을결정하는방식으로등급을전환하였다. 등급전환시기본절차는먼저각지침의근거수준을 IDSA 등급체계에맞는근거수준으로전환한후근거수준과근거의일관성을고려하여 IDSA 등급체계내에서권고등급을결정하는순서를밟았다. 이를 < 표 15> 로정리하였다. ASPEN, ESPEN, NIE 지침의근거수준과권고등급을 IDSA 등급체계의근거수준과권고등급으로전환을정리하였다 < 표 15>. ategory, grade Quality of Evidence I II < 표 14-1> 경장영양간호실무지침의근거수준과권고등급 (Definition of Strength of Recommendation and Quality of Evidence) Definition - Evidence from 1 properly randomized, controlled trial -Evidence from 1 well-designed clinical trial, without randomization; from cohort or case-controlled analytic studies (preferably from >1 center); from multiple time-series; or from dramatic results from uncontrolled experiments -Evidence from opinions of respected authorities, based on clinical experience, descriptive studies, or reports of expert committees or clinical/professional book Strength of Recommendation A Good evidence to support a recommendation for or against use B Moderate evidence to support a recommendation for or against use Poor evidence to support a recommendation. < 표 14-2> ASPEN: The evidence supporting each statement A B The evidence supporting each statement There is good research-based evidence to support the guideline (prospective, randomized trials). There is fair research-based evidence to support the guideline (well-designed studies without randomization). The guideline is based on expert opinion and editorial consensus < 표 14-3> ESPEN :Grades of recommendations and levels of evidence Grades of Recommendations Levels of Evidence Requirement A 1a Meta-analysis of randomized controlled trials Ib IIa At least one randomized controlled trial At least one well-designed controlled trial without randomization B IIb At least one other type of well-designed, quasi-experimental study Well-designed non-experimental descriptive studies such as comparative studies, correlation studies, case-control studies IV Expert opinions and/or clinical experience of respected authorities 235
Levels of evidence for intervention studies Table 1 (reproduced with permission of the Scottish Intercollegiate Guidelines Network) Level of evidence Type of evidence 1++ High-quality meta-analyses, systematic reviews of RTs, or RTs with a very low risk of bias 1+ Well-conducted meta-analyses, systematic reviews of RTs, or RTs with a low risk of bias 1- Meta-analyses, systematic reviews of RTs, or RTs with a high risk of bias High-quality systematic reviews of case-control or cohort studies 2++ High-quality case-control or cohort studies with a very low risk of confounding, bias, or chance and a high probability that the relationship is causal Well-conducted case-control or cohort studies with a low risk of confounding, bias, or chance and a moderate 2+ probability that the relationship is causal ase-control or cohort studies with a high risk of confounding bias, or chance and a significant risk that 2- the relationship is not causal 3 Non-analytic studies (for example, case reports, case series) 4 Expert opinion < 표 14-4-1> NIE: Levels of evidence for intervention studies < 표 14-4-2> NIE: Grading of recommendations Table 2 GRADE A B D D(GPP) Grading of recommendations Evidence At least one meta-analysis, systematic review, or RT rated as 1++, and directly applicable to the target population, or A systematic review of RTs or a body of evidence consisting principally of studies rated as 1+, directly applicable to the target population, and demonstrating overall consistency of results Evidence drawn from a NIE technology appraisal A body of evidence including studies rated as 2++, directly applicable to the target population, and demonstrating overall consistency of results, or Extrapolated evidence from studies rated as 1++ or 1+ A body of evidence including studies rated as 2+, directly applicable to the target population and demonstrating overall consistency of results, or Extrapolated evidence from studies rated mmas 2++ Evidence level 3 or 4, or Extrapolated evidence from studies rated as 2+, or Formal consensus A good practice point (GPP) is a recommendation for best practice based on the experience of the Guideline Development Group < 표 15> ASPEN, ESPEN, NIE 와 IDSA 간에근거수준에대한등급전환 ASPEN ESPEN NIE IDSA Evidence Recommendation Evidence Recommendation Evidence Recommendation Evidence Recommendation A B Ia Ib IIa IIb IV A B 1++ 1+ 1-2++ 2+ 2-3 4 A B B D D(GPP) I II A B 236
19 단계 : 1 차외부검토 수용개작실무지침초안에대한외부검토는일반간호사와전문가를대상으로설문조사방법을이용하였다. 일반간호사에게는권고안의이해정도평가를의뢰하였고, 전문가에게는권고안의적절성과적용가능성평가를의뢰하였다. 1. 일반간호사평가일반간호사평가는실무지침초안의권고안에기술된용어및내용에대한일반간호사의이해정도를평가하기위해시행되었다. 대상병원은본개발그룹이소속된서울지역 3개상급종합병원과광역시 1개상급종합병원, 시의 1개상급종합병원에서일반간호사각 2명씩총 10명을대상으로하였다. 대상자의평균연령은 30.7세 ( 범위 : 25~41세 ) 이며, 모두여자였고, 학력은 3년제간호대학졸업 1명 (10%), 4년제간호대학졸업 5명 (50%), 석사과정중이거나졸업 3명 (30%), 박사과정이거나졸업 1명 (10%) 이었다. 총근무기간은 90.20개월 (27~199개월) 이었고, 근무병동은내과계병동 6명 (60%), 외과계병동 3명 (30%), 중환자실 1명 (10%) 으로구성되었다. 설문지는실무지침초안의 111개권고안각각에대해권고안의내용또는용어에대한이해정도를 3개범주인 이해가어렵다, 보통이다, 이해가쉽다 중선택하도록하였으며, 이해가어렵다 고평가한경우는그이유와수정의견을기록하도록하였다. 조사결과의일부를제시하면 < 표 16> 과같다. 이해가어렵다고답한간호사의비율이 30% 이상인경우를수정이필요한권고안으로선정하고자하였는데, 이해가어렵다는권고안이 20% 인경우가 11개, 10% 인경우가 20개그리고나머지 80개의권고안은보통이거나이해가쉽다고하여이해를쉽게하기위해수정을필요로하는권고안은없었다. 그러나표현을다르게하거나설명을추가하는등의응답자들이제시한수정의견을권고안작업에서반영하였다. < 표 16> 권고안별일반간호사의이해도 ( 일부 ) 평가항목 권고안 어려움 보통 쉬움 일반적지침 1. 1 9 2. 0 10 3. 2 8 4. 1 9 경장영양의투여적응증및중단 1. 1 1 8 2. 1 2 7 경장영양의접근장치의선택 1. 10 2. 10 3. 3 7 4. 2 8 5. 10 6. 1 9 7. 1 9 8. 2 2 6 수정이필요한권고안 237
2. 전문가평가전문가평가는실무지침초안의권고안에대해적절성과적용가능성을전문가가평가한것이다. 전문가대상자는경장영양실무와관련성이높은의학, 영양학, 간호분야의전문가로서본개발그룹이소속된서울지역 3개상급종합병원, 광역시 1개상급종합병원, 시의 1개상급종합병원에근무하는소화기내과전문의, 영양지원팀담당전문의, 영양사, 영양지원팀전문간호사, 소화기와신경외과병동및중환자실간호사로총 15명이었다. 대상자의평균연령은 40.13세 (34-52세) 이며, 여자가 10명 (66.7%), 남자 5명 (33.3%) 이었다. 전문분야는소화기내과전문의 1명 (6.7%) 영양지원팀담당전문의 4명 (26.7%), 영양사 5명 (33.3%), 영양지원팀전문간호사 1명 (6.7%), 소화기와신경외과병동및중환자실간호사 4명 (26.7%) 이었다. 평균근무기간은 121.27개월 (18~338개월) 이었다. 설문지는실무지침초안의 111개권고안내용에대해전문가가지각하는권고안의적절성과적용가능성을평가하기위해 RAND orporation 이전문가 consensus 를확인하기위해개발한 RAM(RAND/ULA Appropriateness Method) 의사결정방법에따라 1~9점척도로평가하도록구성되었다 ( 최보람, 2010; Fitch 등, 2001). 권고안의적절성은대상자의경험및지식을바탕으로해당권고의적절성을평가하도록한것이며, 점수의의미는 1점매우부적절하다, 5점중립이다, 9점매우적절하다이고, 권고안의적절성을낮게평가한경우그이유와수정의견을기록하도록하였다. 권고안의적용가능성은대상자가근무하는임상현장에서해당권고의실행가능성을평가하도록한것으로, 점수의의미는 1점적용가능성이매우낮다, 5점중립이다, 9점적용가능성이매우높다이며, 권고안의적용가능성을낮게평가한경우그이유와수정의견을기록하도록하였다. 전문가의평가결과에따른적정성분류는 RAM 의사결정방법에따라시행하여부적정한 (Inappropriate), 불확실한 (uncertain), 적정한 (appropriate) 으로분류하였는데분류기준은 < 표 17> 과같다. 이분류기준에서불일치의판단기준을보면적정성을평가하는패널규모가 14~16명인경우양극단의빈도 (1~3 and 7~9) 가 5인경우로 ( 최보람, 2010; Fitch 등, 2001), 본조사에서 15명의전문가의평가중 1~3과 7~9의경우가 5이상인경우를불일치라고판단하였다. 각권고안의적절성과적용가능성에대한중앙값과 1~3, 4~6, 7~9점의빈도분포결과와권고안의적정성분류결과의일부는 < 표 18> 과같다. 적정성분류결과를보면 111개권고안중에서적절성에서불확실한것으로판단된권고안은없었으며, 적용가능성에서도불확실성으로판단된권고안은없었다 < 표 18>. 한편전문가들은권고안의적절성또는적용가능성에서는적정한것으로판단했지만권고안을세련화하는데필요한다양한수정의견들을제시해주었다. < 표 17> 각항목의적정성분류기준 부적정 불일치없이패널의중앙값이 1~3사이 불확실 불일치이거나패널의중앙값이 4~6사이 적정 불일치없이패널의중앙값이 7~9사이 < 표 18> 권고안의적절성과적용가능성평가 ( 일부 ) 권고안 적절성적용가능성 1-3 4-6 7-9 평가 1-3 4-6 7-9 평가 IV. 경장영양의접근장치삽입 16. 1 1 13 A 3 3 9 A 17. 1 14 A 1 14 A 18 1 14 A 1 14 A 19 1 14 A 1 14 A 20. 1 14 A 1 14 A 21 1 14 A 1 14 A 22 1 1 13 A 1 14 A 23 1 14 A 15 A 24 1 14 A 1 14 A 25. 1 1 13 A 1 1 13 A 26 1 2 12 A 15 A A: appropriate; U: uncertain. 238
20 단계 : 최종권고안확정본개발그룹은외부검토에서제시된전문가의권고안판단과다양한수정의견들을종합하여권고안을수정또는삭제하고, 또한권고안을최종정리하는과정에서일부권고안을합하여최종권고안을 95개로확정하였다. 이후이들 95개권고안에대한배경 (background) 을작성하고토의를거쳐배경내용을확정하였다. 최종권고안확정과배경작성과정은 4차례회의를통해이루어졌다. 21 단계 : 관련단체의승인요청최종실무지침은 2013년 11월국내에서개발된대한외과학회의외과대사영양지침서제1판 2013년 4월에발간된대한중환자의학회의중환자영양지원지침과비교검토하여서로상충됨이없는지를확인하는절차를하였기에, 2차전문가검토는실시하지않았다. 수용개작된경장영양간호실무지침의공식적승인기구는기획단계에서는중환자간호사회, 기본간호학회로잠정결정하였으나, 수용개작완료후와의논하여관련단체를결정하고승인을받기로하였다. 22 단계 : 관련문서와참고문헌정리경장영양간호실무지침에관련된문서- 이해관계선언문서를정리하였다. 또한수용개작하는데사용된모든문헌을참고문헌으로정리하였다. 포함된참고문헌을보면먼저본연구는실무지침의수용개작연구이므로수용개작대상이된 3개지침을참고문헌에제시하였고, 이들 3개지침이지침개발을위해사용한참고문헌들은개발그룹이본수용개작을위해직접검토한문헌만참고문헌으로제시하였다. 또한본수용개작의권고안과권고안의배경진술을위해개발그룹이추가로검토한국내외문헌을참고문헌으로제시하였다. 23 단계 : 실무지침개정계획경장영양간호실무지침의개정은실무지침의일반적인개정주기인 3년마다개정하는것을권장한다. 하지만 3년이되기전이라도경장영양분야에새로운주요근거 ( 체계적고찰, 무작위대조연구, 개정된지침등 ) 가제시되는경우에는개정시기를앞당길수있다. 추후실무지침의개정주체와절차는에서결정한다. 24 단계 : 최종실무지침작성 개발그룹은최종실무지침을작성하고, 출판은본수용개작에대한용역을준를통해이루어질것이다.. 연구결과 1. 경장영양간호실무지침권고안본연구에서수용개작된경장영양간호실무지침은 11개영역, 95개권고안으로구성되었다. 영역별권고안수를보면영역별권고안수는일반적지침 4개, 경장영양투여의적응증및투여중단 2개, 경장영양접근장치의선택 6개, 경장영양접근정치의삽입은 9개, 경장영양액의종류및선택은 3개, 경장영양시작과진행은 16개의권고안, 경장영양관유지및관리는 20개의권고안, 경장영양주입의감시는 15개권고안경장영양시의오류예방 10개권고안, 약물주입 5개권고안, 간호기록 2개권고안으로총 95개의권고안이었다. 이들권고안요약은 < 표 19> 와같으며, 권고안과배경을함께진술한권고안전문은부록으로제시하였다 ( 부록 1) 95개권고안중일부권고안은몇개의하위권고안이포함되어있고하위권고안별로근거와권고등급이평가되어있어 239
근거와권고등급이제시된권고안수는 112개에해당된다. 이들권고안에대해근거수준을보면 I 수준이 14개 (12.5%), II 수준이 19개 (17.0%), 수준이 79개 (70.5%) 였다. 권고등급은 A등급이 14개 (12.5%), B등급이 19개 (17.0%), 등급이 79개 (70.5%) 였다 < 표 20>. < 표 19> 경장영양간호실무지침권고안요약 권고안 권고안근거와권고등급빈도 % 빈도 % I. 일반적지침 4 4.2 4 3.6 II. 경장영양투여의적응증및투여중단 2 2.1 2 1.8. 경장영양접근장치의선택 6 6.3 6 5.4 IV. 경장영양접근장치의삽입 4.1 비위관의삽입 7 7.4 7 6.3 4.2 경장영양접근장치의위치확인방법 5 5.2 5 4.4 계 12 12.6 12 10.7 V. 경장영양액종류및선택 5.1 성인용경장영양액종류및선택 1 1.1 1 0.9 5.2 경장영양액보관과관리 2 2.1 9 8.0 계 3 3.2 10 8.9 VI. 경장영양의시작과진행 6.1 경장영양의시작 3 3.2 3 2.7 6.2 경장영양공급 6 6.3 10 8.9 6.3 경장영양주입방법 5 5.2 5 4.4 6.4 경장영양주입시체위 2 2.1 4 3.6 계 16 16.8 22 19.6 VII 경장영양관유지관리 7.1 경장영양시관류 5 5.2 5 4.4 7.2 경장영양관폐쇄시관류 3 3.2 3 2.7 7.3 경장영양을위한주입기구관리 10 10.5 10 8.9 7.4 경장영양주입세트교환 2 2.1 2 1.8 계 20 21.1 20 17.8 V 경장영양주입의감시 8.1 경장영양시의영양상태및위잔류량평가 7 7.3 7 6.3 8.2 경장영양의합병증예방및관리 5 5.2 9 8.0 8.3 재급식증후군평가 3 3.2 3 2.7 계 15 16.8 19 17.0 IX 경장영양시의오류예방 10 10.5 10 8.9 X 약물주입 5 5.2 5 4.4 XI 간호기록 2 2.1 2 1.8 총계 95 100 112 100 < 표 20> 경장영양간호실무지침에서근거수준과권고등급의분포 범주 빈도 % I 14 12.5 근거수준 II 19 17.0 79 70.5 A 14 12.5 권고등급 B 19 17.0 79 70.5 계 112 100.0 240
IV. 논의 본연구에서는경장영양간호실무지침을수용개작방법으로개발하였다. 국내에서현재사용되고있는임상간호실무지침을분석한결과 ( 구미옥등, 2010) 에의하면, 경장영양에대한국내 5개상급종합병원의간호실무지침에서는지침의내용이서로일치하지않거나, 절차상차이점이있거나, 경장영양을받는모든연령층을포함하고있지않다는점을확인할수있었다. 또한대부분의실무지침이근거를명확히제시하지않았고, 체계적문헌고찰에의거하기보다는교과서나병원자체또는타병원의실무지침을서로참고하고종합하여제시한경우가많아최신의근거에따르고있지못한것으로판단되어, 근거기반간호실무지침의개발이필요하였다. 경장영양근거기반간호실무지침개발의시급성에도불구하고현재경장영양에대한연구결과를축적하지못한상황에서 ( 김성훈, 김경식, 2010) 실무지침개발을위해사용한수용개작방법은새로운실무지침개발방법을대신할수있는방법이다 ( 김수영등, 2011). 왜냐하면근거기반실무지침을개발하려면전문가들의많은노력과시간이투여되어야하는데, 수용개작은개발하려는주제와범위에부합되는양질의근거기반실무지침개발이이미이루어진경우에지침개발에따른시간과노력을줄일수있는적합한실무지침개발방법이기때문이다 ( 김수영등, 2011). 국내의학분야에서는진료지침개발에수용개작방법론이활발히적용되고있는데이방법으로개발된진료지침에는치매임상진료지침 ( 구본대등, 2011), 일차의료기관에서우울증선별에관한진료지침 ( 우울증임상연구센터, 2012), 중독치료지침서 ( 한국중독정신의학회, 보건복지부지정알코올사업지원단, 2011), 정맥주입요법간호실무지침 ( 구미옥등, 2012) 등이있다. 본연구에서는정맥주입요법간호실무지침의수용개작을위해표준화한간호실무지침수용개작방법론 ( 구미옥, 2011) 을충실하게따라진행하였다. 경장영양은영양결핍의문제를예방하기위한영양지원의방법으로환자의위 장관을이용하는영양지원이다. 환자의상태가극도로나빠지거나음식섭취가불가능할때에는관을통하여위, 십이지장또는공장에직접적으로영양을공급하는방법이다. 경장영양공급은비경장영양보다생리적인장점이더많으며비용면에서더효과적이며비경장영양공급보다감염의위험이더적고 (OR: 0.68), 점막위축과담관및췌장기능부전을예방하여위장계의기능을유지하게하는데효과적이다. 또한경장영양지원은최소한위장관계의기능을가지고있어입으로영양을섭취할능력이없는환자들에게적합하다 (Gramlich, 2004). 따라서경장영양을하는환자들이영양상태를유지하면서경장영양으로인한합병증을경험하지않게하기위한최신의지식에근거한표준화된간호실무가요구되었다. 개발된경장영양간호실무지침의범위는의료기관에서진료를받고있는성인과소아환자모두를대상으로의료기관에근무하는간호사가경장영양을하는환자를간호할때적용되는절차와방법을포함하였다. 본연구에서시도한경장영양간호실무지침의수용개작방법론에대한논의를하면실무지침의수용개작과정은다양한전문가집단으로구성되어야하며, 상당히많은시간과노력이소요되었다. 구미옥등 (2012) 의정맥주사요법의수용개작지침은권고안 185개로이루어진범위가넓은지침으로개발위원이 13명으로이루어졌는데, 본연구에서는방법론전문가와내용전문가 7명으로구성된개발위원이 1년동안 13회의모임 ( 매달 1회 ) 을통해서수용개작지침을개발하여, 수용개작과정역시많은시간과노력이소요되는과정임을확인할수있었다. 또한실무지침주제분야의전문성뿐아니라방법론에서상당한전문성을요구함을알수있었다. 그러므로앞으로간호분야에서실무지침의수용개작을활발히수행하기위해서는간호계내에먼저수용개작방법론에대한교육과훈련을받은인적자원을구축하기위한노력이이루어져야겠다. 경장영양간호실무지침수용개작에서어려웠던점중하나는간호분야의경장영양실무지침개발을주도하고있는기관에서개발된실무지침 (ASPEN과 ESPEN 지침 ) 이 2009년도이후에는각질환별경장영양지침을제안하고있어일반적이고포괄적인경장영양간호실무지침으로수용개작하기위한최근의근거자료를보충해야하는점이었다. 그러나국내에서도 2013년에발표된외과대사영양학회의외과대사영양지침제 1판에서도본연구에서수용개작지침으로하였던 ASPEN(2009) 지침과중환자의학회에서제시한중환자영양지원지침 (2013년) 을참고하였으나경장영양을통한영양상태의개선, 합병증의예방을위한무작위임상실험연구가활발히이루어지않아서최신의근거를보강하는데어려움이있었다. 더불어본연구의경장영양간호실무지침에서도질좋은무작위연구로구축된근거수준 I을보이는권고안이 14개 (12.5%) 에불과하여, 최상의근거를찾기위한연구활동이활발히이루어져야하겠다. 최근한국정맥경장영양학회에서경장영양에대한연구가꾸준히이루어지고있으나간호지침을중심으로하지는않고있어경장영양과관련한간호지침에대한연구가필요하다. 241
본연구에서경장영양간호실무지침으로서영국에서제안된 NHS(2012) 경장영양실무지침을수용개작을위한지침평가를위하여 AGREE로평가하였다. NHS(2012) 은지침의최신성은확보되었으나, 개발과정에대한기술을포함하지않아서개발의엄격성에서표준화점수가 50% 이상을보이지않았으며근거의강도와권고등급을제시하지않아실제수용개작에서사용하는것에제한이있었다. 경장영양과같이다학제적인지침 ( 의학, 영양학, 약학, 간호학 ) 을간호실무지침으로수용개작하거나, 개발하기위해서는다학제적인연구들에서근거를축적하여야할뿐아니라개발의엄격성에도관심을기울여근거기반실무지침으로활용할수있도록하는것이필요하겠다. 앞으로간호분야에서실무지침의개발및수용개작시에는지침개발과수용개작방법론을보다철저히적용하고, 또한이들과정을상세히기술할필요가있겠다. 본연구에서는구미옥등 (2012) 이제안한수용개작에서의권고등급체계를적용하였는데, 대부분의권고안에서근거수준과권고등급이일치하고있으나, 잘수행된무작위임상실험연구가가질수있는근거인근거수준 I이 12.5% 에불과하고, 대조연구나코호트연구등의비무작위실험연구가가질수있는근거인근거수준 II가 17.0% 에불과하고, 권고안의 70.5% 가조사연구혹은전문가의견혹은교과서등을참고한지식에근거를두고있어높은수준의근거를찾기위한보다적극적인연구활동이필요하였다. 또한최근에권고안에대한주된등급체계로부상하고있는 GRADE 등급체계에서는권고등급을결정하는데근거수준뿐아니라권고안수행에따른바람직한결과와바람직하지않은결과간의균형, 가치와선호도, 비용을고려하여근거수준이낮더라도권고등급을높게평가하거나반대로근거수준이높더라도권고등급을낮게평가하게되는데 (Atkins 등, 2004; Guyatt 등, 2008) 앞으로의수용개작에서는등급체계에 GRADE의권고등급에대한개념의도입을적극적으로고려할필요가있겠다. 그러나국내에서근거기반실무지침의개발이나수용개작을위한방법론전문가가부족한현실을고려하여단계적인발전을모색해야할점이라는지적 ( 구미옥등 2012) 에따라근거기반실무에관심을가진학회중심의훈련과노력이요구된다고하겠다. 본연구에서경장영양과관련된국내문헌검색결과를보면경장영양의이점 ( 김성훈과김경식, 2010) 과영양상태파악 ( 허훈, 2012) 등의경장양양을통한영양상태개선의효과에대한연구와, 경장영양급식관 ( 홍석경, 2010), 경장영양주입세트감염 ( 박미선, 2010), 경장영양주입펌프 ( 김은미, 2010) 등과같이경장영양과감염의문제를다룬연구가이루어지고있는반면김현주 (2011) 의경장영양백사용기간및소독방법에따른오염도비에대한연구외에는경장영양관의위치확인, 경장영양액의오염방지와약물주입, 주입시오류등과같은경장영양환자의관리와유지에대한연구는국내의연구를찾기어려웠다. 앞으로이분야의연구가크게증가되어질높은근거를제공할수있어야하겠다. 본연구에서제시한경장영양의영양상태개선과관련하여위잔류량에대한권고안에서는가장논란이많이제기되었다. 지금까지국내 4개의상급종합병원의간호실무지침에서 100mL에서 150mL 수준의위잔류량에서경장영양을중단하는것으로되어있어위잔류량 250mL에대한논의가많을것으로예상하였으나 15명의전문가 ( 내과전문의, 영양사, 간호사 ) 들이모두임상실무에적합하고, 적용가능성이높다고평가하였다. 또 2013년에제시한외과대사영양학회의외과대사영양지침제 1판 (2013) 과중환자영양지원지침 (2013) 에서도모두 250ml로제시하고있어본연구에서도동일하게 250ml를채택하는것에합의하였다. 그럼에도불구하고위잔류량에대한실무의변화폭이크다는점을감안할때본지침서의위잔류량은현재의임상실무에서의위잔류량보다높은수준을제시하고있으므로위잔류양의수준을유지하여환자영양상태개선의효과를함께확인하는후속연구가이루어져야겠으며, 본연구에서개발된경장영양간호실무지침이임상실무에서널리사용되어간호표준화를이루는데기여할수있어야겠다. 또경장영양과관련한오류발생과예방에대한국내지침이나연구가미흡하므로안전한경장영양지원을위해서본연구에서채택된다양한방법을실무에활용하고그효과를연구하는것이필요할것이다. 본연구는정맥주사요법간호실무지침 ( 구미옥, 2012) 에이어체계적인근거기반간호실무지침의개발과정에따라수용개작이이루어진간호실무지침으로서임상실무에서의근거기반실무를수행하는데도움을줄것이다. 앞으로근거의수준을높이고, 권고등급을높일수있는, 근거의확보가이루어질수있는경장영양관련연구가많이이루어지고, 이를통해서경장영양환자의영양상태가개선되고경장영양관련합병증이줄어들고, 간호표준화가이루어질수있도록경장영양간호실무의정련화가적극적으로이루어져야하겠다. 242
V. 결론 본연구에서는국내근거기반간호의활성화를위해구미옥등 (2012) 이한국보건의료연구원임상진료지침지원국이발간한임상진료지침수용개작매뉴얼 version 2.0( 김수영등, 2011) 에서제시한수용개작방법론을수정하여간호실무지침개발방법론으로제시한수용개작방법론에따라경장영양간호실무지침을개발하는연구를시도하였다. 수용개작된경장영양간호실무지침은 11개영역, 95개권고안으로구성되었다. 권고등급이 등급에해당되는권고안이 70% 이상이어서권고안을지지하는양질의근거가부족한권고안이상당히있음을알수있었고, 이들권고안에대한타당한근거를찾기위한연구가앞으로적극적으로시도될필요가있음을시사하였다. 그러나실험연구가어려운주제임을감안할때전문가들의의견이충분히고찰되고체계적인합의과정을거쳐이루어진권고안으로구성된본지침이경장영양간호실무지침으로서도움이될것으로생각된다. 따라서, 수용개작된경장영양간호실무지침이를통해전국의병원에확산되면간호실무가과학적인근거를기반으로수행되어, 경장영양환자의영양상태의개선과합병증의예방과간호실무의표준화와업무의효율성이개선되는데크게기여할수있을것으로생각된다. 추후연구및실무적용을위한제언은다음과같다. 1. 수용개작된경장영양간호실무지침에서근거수준이낮은권고안들에대해타당한근거를생성하기위한연구가필요하다. 2. 수용개작된경장영양간호실무지침을전국병원에확산하고, 각병원의간호부서는이들실무지침을기반으로병원실정에맞는프로토콜을개발하여적용할것을권장한다. 3. 임상간호의발전을위해, 분야별간호사회및간호학회는자신의실무나학문분야에서근거기반간호실무지침의개발이나수용개작에대한방법론을확산하고, 개발이필요한주제를선정하여수용개작하기위한체계적인노력을할것을권장한다. 참고문헌 구미옥, 조명숙, 조용애, 은영, 정재심, 정인숙, 박정숙, 김혜정 (2010). 국내근거기반임상간호실무지침의주제선정및우선순위. 2010년도용역연구보고서. 구미옥, 조명숙, 조용애, 은영, 정재심, 정인숙, 등 (2012). 근거기반임상간호실무지침의수용개작및간호분야실무지침의수용개작방법론표준화. 2011년도용역연구보고서. 구본대, 김신겸, 이준영, 박기형, 신준현, 김광기, 등 (2011). 한국치매임상진료지침소개. Journal of korean Medical Association, 54(8), 861-875. 김성훈, 김경식 (2010). 경장영양의장점. 한국정맥경장영양학회지 3(1), 3-8. 김수영, 김남순, 신승수, 지선미, 이수정, 김상희, 박지애 (2011). 임상진료지침수용개작매뉴얼 (ver 2.0). 서울 : 한국보건의료연구원임상진료지침지원국. 김은미 (2010). 경장영양액주입펌프 (Feeding Pump). 한국정맥경장영양학회지, 3(1), 23-26. 김현주 (2011). 신경외과중환자의간헐적비위관경장영양시경장영양백사용기간및소독방법에따른오염도비. 기초간호자연과학회지, 13(2), 204-210. 대한외과대사영양학회 (2013). 외과대사영양지침서 ( 제1판 ). 서울 : 메드랑. 대한중환자의학회 (2013). 중환자영양지원지침. 박미선 (2010). 경장영양주입세트 (Feeding Bag & Line) 의감염위험. 한국정맥경장영양학회지, 3(1), 19-22. 우울증임상연구센터 (2012). 일차의료기관에서우울증선별에관한진료지침. 우울증임상연구센터. 한국중독정신의학회, 보건복지부지정알코올사업지원단 (2011). 중독치료지침서. 243
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[ 부록 ] 경장영양간호실무지침권고안 < 근거수준과권고등급 > Definition of Strength of Recommendation and Quality of Evidence ategory, grade Definition Quality of Evidence I II Strength of recommendation A B - Evidence from 1 properly randomized, controlled trial - Evidence from 1 well-designed clinical trial, without randomization; from cohort or case-controlled analytic studies (preferably from >1 center); from multiple time-series; or from dramatic results from uncontrolled experiments - Evidence from opinions of respected authorities, based on clinical experience, descriptive studies, or reports of expert committees or clinical/professional book Good evidence to support a recommendation for or against use Moderate evidence to support a recommendation for or against use Poor evidence to support a recommendation. < 경장영양간호실무지침권고안요약 > 권고안근거수준권고등급 I. 일반적지침 1. 의료기관의간호실무지침서에경장영양법과관련된지침을포함한다. 2. 간호사는경장영양법과관련된간호실무지침에따라실무를수행한다. 3. 경장영양법과관련된간호실무지침을일정기간마다검토하고, 최신의근거에따라개정한다. 4. 경장영양법과관련된간호실무지침은모든간호사에게언제나이용가능해야한다. II. 경장영양투여의적응증및투여중단 5. 구강섭취가 3 일이내에충분히가능하지않거나, 안전하지않을것으로예상되는모든환자중위장관의기능이정상적이고경장영양관의삽입이가능할경우에는경장영양을고려해야한다. 6. 충분한구강섭취가가능해지면경장영양공급을중단한다.. 경장영양의접근장치의선택 7. 경장영양접근장치의경로와형태는다음과같은요인을고려하여선택한다. 1) 환자의질환상태 2) 소화기계해부학적구조 3) 과거수술력 4) 위와장의운동성및기능성 5) 경장영양의예상기간 8. 경장영양은일반적으로위에관을삽입하여시행한다. 위관삽입시에는위의해부학적구조가경장영양관삽입에적절해야하고, 정상적인위와소장의운동성이있어야한다. 9. 위의해부학적구조와기능에이상이있어위관사용이어려운경우에는공장관과같은유문후부 (post-pyloric) 로의접근을시행한다. 10. 단기경장영양 (4~6주이내 ) 을위한접근장치로는비위관 (Nasogastric tube), 구위관 (oral gastric tube), 비공장관 (nasojejunal tube), 구공장관 (oral jejunal tube) 등을사용한다. 11. 장기경장영양 (4~6주이상 ) 을위한접근장치로는경피적내시경위조루 (percutaneous endoscopic gastrostomy; PEG), 버튼형위조루 (button gastrostomy), 위공장조루 (gastrojejunostomy) 등을사용한다. 12. 장기경장영양접근장치삽입전영양지원팀에의한평가를통해 1) 접근장치의삽입에의한이득이위험보다더큰지 2) 말기환자인경우경장영양관을거치해야할필요가있는지 3) 환자가경구섭취가가능한상태는아닌지등을확인한다. II B 245
권고안근거수준권고등급 IV. 경장영양의접근장치의삽입 4.1 비위관의삽입 13. 환자를침대나의자에똑바로앉게하고, 베개로지지하여편안하게기댄자세 (55-65도) 를취하도록한다. 머리가뒤로넘어가게하지않는다. 14. 무의식환자의경우옆으로눕히고목이신전 (extension) 되지않도록한다. 15. NEX(Nose-Ear lobe-xiphisternum) 측정법을이용하여미리삽입할관의길이를측정한다. * NEX 측정법 : 한쪽관끝을코의위치에두고귀바퀴를지나흉골검상돌기에이르는길이를측정함 16. 절차에따라삽입한다 ( 비위관의삽입절차참조 ). 17. 비위관을삽입한후 50ml 주사기를이용하여흡인하여비위관이제위치에삽입되었는지를확인한다. 18. 콧구멍에서바깥으로보이는비위관의끝까지의길이를측정한다. 19. 삽입과정, 비위관의종류와크기, 비위관의위치를확인한방법등을자세히기록한다. 4.2. 경장영양접근장치의위치확인방법 20. 삽입을마치면청진으로경장영양관의끝의위치를확인한다. Ⅲ 21. 경장영양관의위치는 X-ray로확인하는것이가장정확하므로최초영양액주입전 X-ray로경장영양관의위치를확인하는것이권고된다. Ⅱ B 22. 매영양액주입전경장영양관의위치를확인하는방법으로삽입후방사선검사를통해표시한경장영양관의외부길이의변화를관찰한다. 경장영양관외부길이가심하게증가하여경장영양관이제위치를벗어난것이의심되면방사선검사를실시하여재확인한다. Ⅱ B 23. 매영양액주입전경장영양관의위치를확인하는또다른방법으로흡인물을관찰한다. 공복상태에서흡인된위액은무색또는초록빛을띤맑은액체이다. 소장으로삽입된경장영양관의경우흡인물이지나치게많을때는소장으로삽입된관끝이위로잘못위치되었음을의심할수있다. 24. 소아와신생아의경우도경장영양관의위치를확인하기위한방법으로 X-ray 가가장정확하다. 그러나소아에서 X-ray 의사용은방사선에노출될가능성이크므로신중하게시행되어야한다. 청진법은소아에서보조적방법으로사용될수있다. V-1. 성인용경장영양액종류및선택 25. 성인에게경장영양액을선택할때는다음과같은요인을고려한다. - 환자의현재, 과거영양상태 - 경장영양이투여되는환경 - 경장영양이유 - 경장영양시기 - 기저질환 - 환자의선호도 V-2. 경장영양액보관과관리 Ⅲ Ⅱ B 26. 경장영양액의라벨링방법은표준화한다. 1) 주입용기, 주입백, 실린지에라벨링한다. 2) 주입시간, 영양액종류, 주입지속시간등을표시한다. 3) 환아이름, 환자등록번호가모유에정확히라벨링되어야한다. 27. 오염예방및오염관리가행해져야한다. 1) 상품화된영양액은개봉되지않은상태로실온보관되어야한다. 2) 유효기간을확인한다. 3) 경장영양액은개봉즉시냉장보관하고, 24시간이내사용되지않는다면폐기한다. II B 4) 영양액의실온노출시간은일반적으로 4시간을넘지않도록하며, 제조회사의권고를따르도록한다. II B 5) 점적통이있는주입세트를사용하는펌프가경장영양관으로부터의역행성오염을줄일수있다. I A 6) 영양액주입시일회용장갑의사용을권유한다. I A 7) 주사기는 24시간마다교환한다. 8) 영양액용기, 영양액주입세트는재사용하지않고 24시간마다폐기하는것을권고한다. 9) 집중식주입 (Bolus feeding) 을제외하고영양액의용기를옮기지않으며, 보관용기를옮겨주입하는경우는 4 시간이넘지않도록하고, 제조회사의권고를따른다. 246
권고안근거수준권고등급 VI. 경장영양의시작과진행 6.1 경장영양의시작 28. 경장영양의시작과진행은환자상태, 연령, 접근장치의경로 ( 위, 소장 ), 영양요구, 위장관상태에따라이루어진다. 29. 중환자는 3일이내에경구섭취가불가능하다고판단되며위장관기능에문제가없고, 혈역학적으로안정된경우중환자실입실후 24-48시간이내에경장영양을시작한다. 30. 수술환자에서경장영양이필요한경우장운동이나가스배출을기다리지않고시작해야한다. I A 6.2 경장영양공급 31. 경장영양의시작시일반적으로영양액은희석하지않은 (full strength) 등장성유동식을선택한다. 32. 경장영양액의열량은처방에따라다음과같이제공된다. 1) 특별한경우가아니면 30kcal/kg/day가적절하다. 하지만영양불량이나대사불안정환자에서는이양이 과다한양이될수있다. 2) 중증질환의초기급성기에는 20-25kcal/kg/day 를넘지않도록한다. 회복기에는 25-30kcal/kg/day 제공을목표로한다. 3) 심각한영양부족환자는 25-30kcal/kg/day까지공급하도록한다. 이목표열량에도달하지못하면비경구영양을보충적으로공급해야한다. 33. 경장영양에문제가없는경우비경구영양을추가공급하지말고, 목표열량까지경장영양을공급한다. I A 34. 경장영양으로충분한영양공급을할수없는환자에서는비경구영양을보충적으로공급한다. 35. 경장영양공급이환자의영양요구를충족시키지만불내성 (intolerance) 이있는경우에는비경구영양의공급을주의깊게고려한다. 36. 소아환자에서영양은처방에따라다음과같이제공된다. 1) 체중이 1500g 미만이고, 괴사성장염 (necrotizing enterocolitis) 의위험이있는미숙아에게는모유로경장 I A 영양을시행할것을격려한다. 2) 초극소저출생체중아와극소저출생체중아는경장영양을 0.5-1mL/Kg/day로매우천천히시작해서점차 10-20mL/Kg/day까지증가시킨다. II B 3) 융통성있는영양계획에따라수일에걸쳐영양공급을서서히증가하는것이가장적절하다 II B 6.3 경장영양주입방법 37. 경장영양주입방법은다음과같은요인에의해결정된다. 1) 환자의임상적상태 2) 환자의현재과거영양상태 3) 경장영양이투여되는환경 4) 경장영양이유 5) 경장영양부작용유무 6) 환자의요구 38. 지속적주입은환자가한꺼번에많은양의영양액을감당할수없는경우, 천천히주입이필요한경우에시행된다. 또한경장영양초기에사용될수있고점차간헐적주입으로진행된다. 중환자와비공장관, 위공장관, 공장관을가진환자에게영양액주입시권장된다. 39. 지속적주입은영양주입펌프로 12-24시간에걸쳐주입한다. 주입속도는 10-30 ml/hr 로시작하고 8-12시간마다 10-25ml/hr씩증가시켜 1주일내에목표주입속도에도달하도록한다. 40. 간헐적주입은영양백이나영양주입펌프를이용해 1회 100-300ml를 30-60분에걸쳐 1일 3-6회주입한다. 41. 볼루스주입은다음과같이시행된다. 1) 1회에 250-500ml의영양액을 10-15분에걸쳐주입한다. 2) 환자의상태에따라 1일 4-6회주입한다. 3) 주사기의외관을깔때기처럼이용하여중력을이용하여주입한다. 주사기내관으로영양액을밀어넣어서는안된다. 4) 볼루스 feed gravity set으로주입될수있다. 6.4 경장영양주입시체위 42. 경장영양주입전체위는다음과같이시행한다. 1) 금기가아니면환자의침상을적어도 30, 바람직하게는 45 로상승시킨다. I A 2) 환자가상체를올릴수없으나올리는것이금기가아니면 ( 예 : 불안정척추 ) 침대머리를높이기위하여역트렌델렌버그자세를취한다. 3) 절차수행을위해침대머리를낮추게되면, 가능한빨리침대머리를높인자세를취하도록한다. 43. 경장영양주입후관리는 1-2시간동안최소한 30도상체를올린자세로유지하고, 눕지않도록한다. 247
권고안근거수준권고등급 VII. 경장영양관유지관리 7.1 경장영양시관류 (Flushing) 44. 성인환자에서지속적으로경장영양을하는경우일정한시간마다, 간헐적주입의경우주입전과후에영양관을관류한다. I A 45. 성인환자에서지속적주입시매 4시간마다, 간헐적주입시주입전과후에잔류량을측정한후에 30ml의물로영양관을관류한다. 46. 약물주입의전과후에최소한 15ml의물로관류한다. 여러가지약물을주입하는경우각각의약물주입전, 후에최소 15ml의물로관류한다. II B 47. 면역반응이정상적이지않거나중환자의경우특히수도물의안전성을보장할수없는경우에는멸균수로관류하는것을권장한다. 48. 신생아는 1~3ml, 소아는 3~5ml로관이깨끗하게유지되도록영양관을관류한다. II B 7.2 경장영양관폐쇄시관류 49. 경관이막힌경우 50ml 주사기를사용하여막혀있는물질을흡인한다. 50. 막혀있는물질이흡인되지않는경우막힌것이풀릴때까지따뜻한물을주입한후 30 분간두는것을반복한다. 51. 이상의방법이효과가없을때에는의사의처방에따라특정한물질을사용하여녹이거나관을교체한다. 7.3 경장영양을위한주입기구관리 52. 영양주입펌프는정확성을확인하기위하여정기적으로영점조정 (calibration) 을실시한다. II B 53. 성인의경우영양주입펌프는 10% 오차범위내에서처방된양을공급할수있는지정확도를확인한다. II B 54. 영아와소아의경우영양주입펌프는 5% 오차범위내에서처방된양을공급할수있는지정확도를확인한다. 55. 영아에게소량을정확하게주입해야하는경우에는시린지펌프를사용한다. 56. 모유는지방이잘분리되므로시린지를이용하여볼루스주입을한다. 모유를천천히주입하기위해시린지펌프를사용하는경우시린지앞쪽이밑으로향하도록펌프를기울여서분리된지방층이시린지앞쪽으로내려가도 록하여모유의수분만주입되는것을예방한다. 이때시린지는 4시간마다교환하는것을권장한다. 57. 영양주입펌프로주입시경장영양관으로부터영양액이역류되는것을예방하기위해점적통 (drip chamber) 이있는주입세트를사용한다. I A 58. 매일영양주입펌프를약한세정제나물을묻힌천으로깨끗이닦고펌프에영양액이묻은즉시닦아내도록한다. 59. 가정에서사용되는영양주입펌프는안전성을확보하고펌프의알람등의소음으로인해환자의수면이방해받는것을최소화하도록한다. 환자와보호자에게펌프사용법에대한교육과서면으로된설명서를제공하고문제발생시도움을받을수있는연락처를제공한다. II B 60. 볼루스주입은주사기를사용하되주사기의내관을사용하지않고중력을이용하여주입한다. 61. 볼루스주입을위해볼루스 feed gravity set( 영양백과주입라인이포함됨 ) 를사용할수있다. 7.4 경장영양주입세트교환 62. 개방체계경장영양주입세트는매 24 시간마다교환할것을권장한다. II B 63. 폐쇄체계경장영양주입세트는제품생산자의지침에따라교환한다. V. 경장영양주입의감시 8.1 경장영양시의영양상태및위잔류량평가 64. 영양지원팀과함께대사성및영양학적요소들 ( 수분불균형, 혈당, 나트륨, 칼륨, 마그네슘, 칼슘, 인등 ) 을평가하여경장영양시작전적절한수준을교정한다. 65. 일일권장영양목표치에도달하기전첫 48시간동안은매 4시간마다위잔류량을측정하여경장영양식의소화상태를평가한다. II II B B 66. 경장영양일일권장영양목표치에도달한후위잔류량은매 6-8 시간마다확인한다. 67. 중환자의위잔류량은매 4 시간마다확인한다. II B 248
권고안근거수준권고등급 68. 성인환자의위잔류량을확인하여측정된잔류량이 200~250mL 이상이면위장운동촉진제 (prokinetics) 의사용을고려한다. 69. 지속적으로위잔류량이 200~250ml 이상이거나 500ml 이상인경우에는급식을보류하고신체사정 ( 특히위장관사정 ) 과장관이상에대한평가와혈당조절의적절성, 진정깊이의조절등을시행하고, Treiz ligament 이후의경관삽입도고려한다. 70. 급성질환이있는소아에게경장영양액을지속적으로주입하는경우위잔류량을매 4 시간마다확인하며시간당주입량을초과하면주입을중지한다. 영양액을집중식으로주입할경우다음주입전에위잔류량을확인하여이전영양주입양의 1/2 이상이면중지한다. 8.2 경장영양의합병증예방및관리 71. 경장영양시에는다음과같은합병증을예방하고관리한다. : 기도흡인, 오심, 구토, 소화불량, 설사, 변비등 72. 기도흡인의위험성을평가하여예방한다. 1) 영양주입시작하기전영양관이적절한위치 ( 처음삽입위치 ) 에있는지확인한다. 2) 경장영양을주입하는동안에항상침상을 30-45 상승을유지한다. 3) 경장영양실시후 30분 ~1시간동안최소한 30 이상으로자세를유지해야한다. 73. 오심, 구토, 소화불량의위험성을평가하여예방및관리한다. 1) 중환자의경우흡수장애가의심되면위장관폐색이의심되지않는한위장운동촉진제의사용을고려한다. 2) 급성기환자의경우흡수장애가의심되면위장관폐색이의심되지않는한위장운동촉진제의사용을고려한다. 3) 위관으로영양공급시위장촉진제의사용에도불구하고흡수가지연되는경우공장으로공급하거나비경구영양공급을고려한다. 74. 설사의위험성을평가하여예방및관리한다. 1) 영양액과주입용기가오염되지않도록관리한다. 2) 영양액의준비및주입전손씻기하고무균적으로준비한다. 3) 냉장한영양액은차갑지않게실온상태로주입한다. 4) 설사를하면주입속도를줄이고영양지원팀과의논한다. 5) 세균성장염 (lostridium difficile, E coli 등 ) 이의심되면의사나영양지원팀과상의한다. 6) 항생제, 변완화제, 제산제, NSAID 등약물주입이있을경우설사와관련성여부를의논하고조절한다. 75. 변비의위험성을평가하여예방및관리한다. 장운동의저하, 수분섭취부족, 섬유소섭취부족, 약제등에의해발생할수있으므로충분한수분공급, 섬유소함유영양액의사용, 장운동의자극을처방에따라시행한다. 8.3 재급식증후군평가 I II Ⅲ Ⅰ Ⅰ Ⅲ Ⅰ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ A B A A A 76. 재급식증후군의위험이높은환자는영양공급량과지원방법에대해영양지원팀에의뢰한다. Ⅲ 77. 재급식증후군위험이있는환자는임상적, 생화학적모니터에서위험이없다고확인되기까지첫 2일간주입량이총필요량의 50% 를초과하지않도록조절한다. 78. 재급식증후군발생위험성이높은환자는합병증 ( 호흡부전증, 심부전, 심부정맥, 근육소실, 경련과혼수등 ) 의발생을모니터하고평가한다. IX. 경장영양시의오류예방 Ⅲ Ⅱ B 79. 경장영양관의연결라인이분리된것을비전문인이발견하면직접연결하지말고의료인에게도움을요청하도록교육한다. Ⅲ 80. 분리된경장영양관의연결라인을다시연결할때에는삽입지점을찾아확인후연결한다. Ⅲ 81. 정맥주입용수액백과경장영양액을걸어둔 IV Pole을다른위치에두고두개의연결관이서로다른방향으로향하도록하는것이안전하다 ( 예. 경장영양주입라인은환자머리쪽, 정맥주입라인은발치쪽 ). Ⅲ 82. 경장영양기구의변형은연결오류의위험성을증가시키므로변형하거나개조하여사용하지않는다. Ⅲ 83. 환자의이동이나인계과정에서는경장영양관과연결부위를전체적으로확인한다. Ⅲ 84. 경장영양관과정맥주입라인이함께사용되는경우서로혼동되지않도록라벨이나색상으로구분하며, 직원들을교육한다. 85. 경장영양주입백에는 주의 : 경장영양주입용 - 정맥주입용이아님 (Warning: Enteral feeding Only - Not for IV infusion) 이라고크고굵은글씨로기록하여표시한다. Ⅲ Ⅲ 86. 경장영양관의잠금장치는정맥주입관에연결될수없는제품으로구입할것을권고한다. Ⅲ 249
권고안근거수준권고등급 87. 정맥주입펌프를경장영양액주입에사용하지않는다. 모유수유나다른영양공급을위하여시린지펌프를사용할때정맥주입용시린지펌프와명확하게구분해야한다. 경장영양을주입하는펌프에는 경장영양주입용 이라고분명하게라벨이있어야한다. Ⅲ 88. 경장영양관으로약물을주입할경우정맥주입관에는연결되지않는경구용주사기를사용한다. Ⅲ X. 약물주입 89. 경장영양식에직접적으로약을넣지않는다. II B 90. 약물의형태에따라적절한방법으로투여한다. - 액체약물이거나물에용해되는약물 - 그대로주입 - 정제 ( 타블렛 )- 미세한분말로분쇄하여정제수에섞어주입 - 단단한젤라틴캡슐 - 열어서정제수로분말을섞어서주입 91. 약물과영양액의상호작용으로인한약효의변화를피하기위하여, 약물주입 30 분전에경장영양액주입을중단해야한다. II I B A 92. 약물을주입하기전과후에는, 경장영양을중단하고, 물로경장영양관을관류시킨다. I A 93. 약물주입의절차는다음과같다. 1) 약물을주입하기전에경장영양을중단하고적어도 15mL 의물로경장영양관을관류시킨다. 2) 약물은경장영양용이라고표식을붙인주사기만을사용하여주입한다. 3) 약물주입후환자의체액상태를고려해서적어도 15mL 의물로다시한번경장영양관을관류한다. 4) 약물의주입시마다이상의절차를반복한다. 5) 소아인경우관류양은수액이제한되지않는다면적어도 5mL 이어야한다. XI. 간호기록 94. 경장영양관삽입시에는삽입시술자, 경장영양관의형태및크기, 경장영양관의팁의위치확인, 경장영양관의삽입길이표시, 환자의상태등에대해서기록한다. 95. 경장영양액과관류액의 I/O 를기록한다. 경장영양간호실무지침전체내용은본회홈페이지자료실에서확인하실수있습니다. 250