근로자건강진단 실무지침 제1권 특수건강진단 개요
머 리 말 특수건강진단제도는 직업병 예방과 근로자의 건강보호 증진을 위한 중요한 수단의 하나이며 우리나라 산업보건의 발전과 함께 해 온 역사적 의미를 지니고 있다. 그러 나 1997년 근로자건강진단결과에 대한 분석에서 질병 유소견율과 요관찰자의 발견율 이 증가하고 있는 가운데 문제점들이 다음과 같이 지적되었다. 첫째, 특수건강진단 결과 유소견자 발견율이 실제보다 낮다. 둘째, 산업화의 진전으로 사용되는 유해화학물질의 증가에도 불구하고 유해인자별 직업병 유소견자수는 난청과 진폐가 주로 차지하고 있으며, 그 분포의 변화가 극히 미미한 실정이다. 셋째, 건강진단대상 근로자 선정이 형식적이고 건강진단 주기가 획일적이며 검사항 목이 적절하지 못하다. 넷째, 새롭게 증가하고 있는 직업병의 예방과 감시를 위한 근로자들의 기대욕구 충 족에 미흡하고, 복합 유해물질에 의한 건강장해를 관리하기 위한 새로운 건강진단방 법의 개발 및 기존의 건강진단방법의 검증 등 시대변화에 부응하는 제도 보완이 절실 하다. 이에 1997년 노동부는 한국산업안전보건공단 산업안전보건연구원을 중심으로 특수 건강진단제도개선위원회를 구성하여 기존의 특수건강진단제도 전반(건강진단 대상, 항목, 주기, 진단방법, 건강관리기준, 수가)을 그 운영 실태와 함께 면밀히 검토하여 제반 문제점을 다각도로 분석하고, 외국의 관련제도를 조사함과 더불어 작업환경개선 및 사후관리 등과 같이 건강진단과 관련 있는 산업보건관리 영역과의 연계를 심도 있 게 논의함으로써 특수건강진단제도를 새롭게 개선하였다. 그 결실로 1998년 특수건강진단제도 개선연구결과 보고서 (보건분야-연구자료 연구 원 99-50 -120)가 만들어졌고, 연이어 유해인자별 건강진단방법 세부지침개발이 이루어 졌으며, 1999년에는 근로자 건강진단 실무지침(보건기술자료 연구원 99-93-375)이 빛을 보게 되었다. 2005년 10월 7일 특수건강진단 대상 유해인자 68종이 추가로 정해짐에 따라 이를 반영하여 2006년에 근로자 건강진단 실무지침(보건분야-기술자료 연구원 2006-15-136) 개정이 있었으며, 2007년 12월 31일 특수건강진단 검사항목에 표적장기별 개념이 도입 되고 기존 필수/선택 검사항목에서 1차/2차 검사항목으로 전환이 시도되면서 새롭게 추가된 검사항목 및 삭제 내용을 반영하여 2009년 두 번째 개정판을 제작하였다.
2010년 세 번째 개정판은 2009년 특수건강진단 검사항목에 표적장기별 개념이 실제 적용되고 난 후, 2009년 8월 7일 특수 배치전 수시건강진단 항목(규칙 별표 13), 근 로자건강진단 결과표(별지 제22호(1) 및 (2)) 등 산업안전보건법 시행규칙 관련 규 정의 변경을 반영하고 이에 대한 실제 운영상의 변경 사항들에 대한 보완작업을 하였 으며, 특히 일반건강진단 실시 대체가 가능한 국민건강보험법 에 의한 건강검진 관련제도의 변경(보건복지가족부 고시 제2009-242호, 건강검진 실시기준)을 고려하 여 근로자건강진단 결과표 작성 시의 요령을 개정하여 제시하였다. 2013년 4번째 개 정판에서는 야간작업이 특수건강진단의 항목으로 추가됨에 따라 실무지침에 야간작업 특수건강진단의 건강진단 방안과 주의사항 등 관련 내용을 추가하였다. 본 특수건강진단 실무지침은 근로자 건강진단 실시기준(2013.10.18 고용노동부고시 제2013-49호) 제2절 제9조(검사방법 등) 1항에 근거하여 근로자 건강진단의 검사 방법 등에 대한 세부 사항을 제공하고 있으며 전체 체제는 이용자에게 충실한 해설서로서 의 역할을 다할 뿐 아니라 이용에 있어 편리하도록 하는데 초점을 두었다. 근로자 건 강진단에 대한 개요 안내를 내용으로 하는 제1권과 유해인자별 건강진단방법에 대해 서만 일목요연하게 정리된 제2권 및 유해인자의 물리 화학적 성질에서부터 건강장해 에 이르기까지 충실한 참고서의 역할을 해줄 제3권 등 세 권의 별개의 책자로 구분하 여 편집함으로써 이용의 편리함을 추구하였다. 또한 제3권의 관련정보 편에서는 그 밖에 궁금한 것을 더 자세하게 찾아볼 수 있도록 참고문헌을 제시하였다.
목 차 1. 근로자 건강진단 종류 및 실시 개요 1 2. 건강진단주기 2 3. 수시건강진단 3 4. 건강진단 검사항목 및 실시절차 4 5. 작업환경의학적 평가 5 6. 지침서에서 사용되는 용어의 해설 8 7. 관련 법규 10 부 록 15 Ⅰ. 문진 17 Ⅱ. 임상진찰 46 Ⅲ. 임상검사 102 Ⅳ. 생물학적 노출지표 검사 197 Ⅴ. 건강진단결과평가 및 사후조치결정 205 Ⅵ. 근로자 보건관리 관련 산업안전보건법령 216 Ⅶ. 근로자 건강진단 결과표 작성 요령 292
1 근로자 건강진단 종류 및 실시 개요 근로자건강진단 실무지침 제1권 특수건강진단 개요 1
2 건강진단주기 특수건강진단 대상 업무에 종사하는 근로자에 대해서는 유해인자별로 정한 주기에 따라 실시 하고 고위험 근로자에게는 건강진단 실시주기를 다음 회에 한하여 단축해야 한다. 표 1 특수건강진단의 시기 및 주기 시 기 구분 대상 유해인자 배치 후 첫 번째 특수 건강진단 주기 1 N,N-디메틸아세트아미드 N,N-디메틸포름아미드 1개월 이내 6개월 2 벤젠 2개월 이내 6개월 1,1,2,2-테트라클로로에탄 3 사염화탄소 아크릴로니트릴 3개월 이내 6개월 염화비닐 4 석면, 면 분진 12개월 이내 12개월 광물성 분진 5 나무 분진 12개월 이내 24개월 소음 및 충격소음 제1호부터 제5호까지의 규정의 대상 유해 6 인자를 제외한 별표 12의2의 모든 대상 유 해인자 6개월 이내 12개월 배치 후 첫 번째 특수건강진단 시기에서 유해인자별로 정해져 있는 월 이내 라는 기간의 의미는 월이라는 기간을 넘겨서는 안 되며 가급적 그 기간에 가까운 시점에 실시해야 한다는 의미이다. 예를 들어 6월 이내 란 배치된 지 적어 도 4 5개월부터 6개월이 되기 직전까지의 기간에 실시하여야 한다는 의미이다. 2 근로자건강진단 실무지침 제1권 특수건강진단 개요
3 수시건강진단 해당 유해인자에 의한 정기적 건강진단으로는 발견하기 어려운 특수건강진단 대상 업무로 인 한 직업성질환을 신속하게 처리한다. 표 2 수시건강진단 개요 및 실시 절차 실시목적 실시대상 실시시기 실시항목 실시절차 급성으로 발병하거나, 정기적 건강진단으로는 발견하기 어려운 직업성 질환을 조기에 진단하기 위함 1 정해진 특수건강진단 대상 유해인자에 노출되는 근로자 2 특수건강진단 대상 업무 중 직업성 천식 또는 피부질환 유발업무 종사 근로자 1 특수건강진단 대상 유해인자에 노출되는 근로자 중 급성으로 증상이나 의학적 소견이 발생하는 경우 2 작업관련성이 의심되는 천식 피부질환 관련 증상을 호소하거나 의학적 소견을 보이는 경우 1 특수건강진단 대상 유해인자 : 특수건강진단항목에 준함 2 직업성 천식, 직업성 피부질환 : 별도로 규정 근로자가 작업관련성이 의심되는 표적장기 관련 증상 및 의학적 소견을 보여 1 이를 접수한 보건관리자(또는 산업보건의)가 작업관련성을 판단하여 수시건강진단이 필요하다고 사업주에게 서면으로 실시를 건의하거나 2 해당 근로자 근로자 대표 명예감독관이 사업주에게 요청한 경우 (사업주가 직전 특수건강진단을 실시한 특수건강진단기관의 의사에게 자문을 받아 수시건강진단이 필요하지 않다는 자문결과서를 받은 경우에는 제외함) 표 3 근로자가 호소하는 증상의 작업관련성 판단 지침 1. 근로자가 호소하는 증상이 당해 근로자가 종사하는 업무로 인한 유해인자로 발생할 수 있다고 특수건강진단실무지침에 나와 있는가 2. 근로자가 현재의 부서에 배치되기 전에는 그러한 증상이 없었는가 3. 작업을 쉬면 그러한 증상이 완화되는가 4. 그러한 증상이 나타나기 전, 가정에서 또는 취미생활에서 특별한 변화는 없었는가 5. 그러한 증상이 나타나기 전, 과음하거나 약물을 복용한 사실은 없는가 수시건강진단을 할 때 유의사항 - 건의 자문은 반드시 서면으로 통보함 - 자문을 의뢰받았을 때는 특수건강진단기관의 의사가 당해 근로자를 직접 또는 간접으로 면담한 후, 수시건강진단의 필요성을 판단하여야 함 근로자건강진단 실무지침 제1권 특수건강진단 개요 3
4 건강진단 검사항목 및 실시절차 개인별로 건강수준 및 노출수준을 고려하여 건강진단항목을 선정한다. 건강진단 검사항목 검사방법 조사/검사 시기 직업력 및 노출력조사 1) 1. 작업환경측정결과 확인 건강진단 전날/당일 2. 문진 건강진단 당일 과거병력조사 1. 과거 건강진단결과 확인 건강진단 전날/당일 2. 문진 건강진단 당일 자각증상조사 1. 문진표 미리 작성하여 활용 건강진단 전날/당일 2. 문진 건강진단 당일 임상진찰 1. 자각증상 호소 부위에 대한 진찰 건강진단 당일 2. 주요 표적장기에 대한 진찰 건강진단 당일 임상검사 1. 1차 항목검사(대상 근로자 전부) 건강진단 당일 2. 2차 항목검사(필요한 근로자) 2) 건강진단 당일/후일 생물학적 노출지표검사 1. 1차 항목검사(대상 근로자 전부) 3) 진단 당일/후일의 특정시점 2. 2차 항목검사(필요한 근로자) 진단 당일/후일의 특정시점 주1) 2차 항목검사 실시여부 판단 및 직업환경의학적 평가를 할 때 활용함 주2) 가) 2차 항목검사를 실시하는 경우 1차 검사항목에 대한 검사결과 평가가 곤란하거나 감별해야 할 질환이 있다고 판단이 되는 경우에 산업안전보 건법 시행규칙 별표 13에 명시한 2차 검사항목을 실시함. 별표 13에는 대상 유해인자에 따라 표적장기별로 2차 검사항목이 정해져 있음. 2차 검사항목은 해당 장기별로 나열되어 있는 검사들에 대해 실시하여야 함. 지정된 검사항목 중 근로자건강진단 실시기준 별표 2에 해당하는 검사항목은 의사가 필요하다고 판단하는 부분을 실시 할 수 있으나 별표 2에 해당되지 않는 검사항목을 제외할 경우 그 사유를 건강진단기관에서 보관하는 개인 건 강진단기록에 보존하여야 함. 2차 검사항목 중 근로자건강진단실무지침에서 지정한 고가 검사항목은 실무지침이 제시하는 기준에 따라 실시하여야 함 나) 2차 항목검사 실시 절차 1 사업주는 제2차 건강진단 대상자를 통보받은 날로부터 10일 이내에 해당 근로자에게 제2차 건강진단을 실 시하여야 하며, 내원 및 출장검진 모두 가능하나 출장검진이 불가능하거나 검사의 신뢰성 등의 이유로 내원검진 이 수행되어야 하는 경우에는 내원검진을 원칙으로 함 2 노출정도 과거병력 등을 고려하여 필요하다고 인정하는 경우, 1차 검사항목을 검사할 때 2차 검사항목의 일부 또는 전부를 추가하여 실시할 수 있음 주3) 생물학적 노출지표검사가 1차 항목인 유해인자 13종 중 9종은 작업종료시점에서 채취해야 함 - 당일작업 종료시점 : N,N-디메틸아세트아미드, N,N-디메틸포름아미드, 크실렌, 톨루엔, n-헥산, 일산화탄소 - 주말작업 종료시점 : 메틸클로로포름(1,1,1-트리클로로에탄), 트리클로로에틸렌, 퍼클로로에틸렌(테트라클로로에틸렌) 4 근로자건강진단 실무지침 제1권 특수건강진단 개요
5 작업환경의학적 평가 업무수행 적합 여부 평가를 통하여 건강진단결과에 대한 사후관리를 한다. 건강진단 실시 건강관리 구분 판정 1) 이상소견 없음 건강자(A) 이상소견 있음 요관찰자(C 1, C 2, C N ), 유소견자(D 1, D 2, D N ) 업무수행 적합여부 판정 2) 현재조건하에서 현재업무가능 일정조건하에서 현재업무가능 일정기간 현재업무불가 영구적으로 현재업무불가 사후관리 판정 3) 사후관리 필요없음 보호구를 착용하면서 근무 추적검사를 받으면서 근무 치료를 받으면서 근무 작업장소 변경 근무시간 단축하면서 근무 야간작업 제한 병가, 휴직 치료 후 현재업무 복귀 타업무로 전환조치 주1) 건강관리구분 판정 건강관리구분 건 강 관 리 구 분 내 용 A 건강관리상 사후관리가 필요 없는 근로자(건강한 근로자) C C 1 직업성 질병으로 진전될 우려가 있어 추적검사 등 관찰이 필요한 근로자 (직업병 요관찰자) C 2 일반질병으로 진전될 우려가 있어 추적관찰이 필요한 근로자(일반질병 요관찰자) D1 직업성 질병의 소견을 보여 사후관리가 필요한 근로자(직업병 유소견자) D2 일반 질병의 소견을 보여 사후관리가 필요한 근로자(일반질병 유소견자) R 건강진단 1차 검사결과 건강수준의 평가가 곤란하거나 질병이 의심되는 근로자(제2차건강진단 대상자) U 는 2차 건강진단대상임을 통보하고 10일을 경과하여 해당 검사가 이루어지지 않아 건강관리구분을 판정할 수 없는 근로 자. U 로 분류한 경우에는 해당 근로자의 퇴직, 기한 내 미실시 등 2차 건강진단의 해당 검사가 이루어지지 않은 사유를 산 업안전보건법 시행규칙 제105조제3항에 따른 건강진단결과표의 사후관리소견서 검진소견란에 기재하여야 함 건강관리구분 A 란 건강진단결과, 이상소견이 전혀 없거나 경미한 이상소견은 있지만 건강관리상 사후관리가 필요없는 자를 말함 건강관리구분 판정(야간작업) 건강관리구분 건 강 관 리 구 분 내 용 A 건강관리상 사후관리가 필요 없는 근로자(건강한 근로자) C N 질병으로 진전될 우려가 있어 야간작업 시 추적관찰이 필요한 근로자(질병 요관찰자) D N 질병의 소견을 보여 야간작업 시 사후관리가 필요한 근로자(질병 유소견자) R 건강진단 1차 검사결과 건강수준의 평가가 곤란하거나 질병이 의심되는 근로자(제2차건강진단 대상자) U 는 2차 건강진단대상임을 통보하고 10일을 경과하여 해당 검사가 이루어지지 않아 건강관리구분을 판정할 수 없는 근로자 U 로 분류한 경우에는 해당 근로자의 퇴직, 기한 내 미실시 등 2차 건강진단의 해당 검사가 이루어지지 않은 사유를 규칙 제105조제3항에 따른 건강진단결과표의 사후관리소견서 검진소견란에 기재하여야 함 건강관리구분 A 란 건강진단결과, 이상소견이 전혀 없거나 경미한 이상소견은 있지만 건강관리상 사후관리가 필요없는 자를 말함 근로자건강진단 실무지침 제1권 특수건강진단 개요 5
C 1과 D 1을 판정하는데 있어서의 기본 원칙 1. 요관찰자(C)와 유소견자(D)의 구분을 위하여 사용하는 징후(Sign), 장해(Disorder) 및 질병(Disease)의 정의는 다음 과 같다. 징후(Sign) : 어떤 질환의 존재를 표시하는 객관적 소견 또는 증거를 말함 장해(Disorder) : 신체적 또는 정신적으로 기능이나 구조의 이상상태를 말함 질병(Disease) : 발병원인이 확인가능하거나 뚜렷한 징후나 증상군이 존재하거나 지속적 해부학적 변화가 확인되는 등의 요소 중 적어도 두 가지 조건이 충족된 병적상태이며, 신체의 정상적 기능 및 구조의 장애로 일어나는 일련 의 특징적 증상을 가진 병적 과정을 말함 이 세 가지는 연속적인 상태이며 일반적으로 이상 징후 장해 질병 의 경과를 거친다. 즉 C는 뚜렷한 장해 가 아닌 이상 징후가 있는 상태를 판정기준을 고려하였고 D는 그 다음 단계인 뚜렷한 장해상태 이상을 판정기준으 로 고려하였으며 질병 상태도 포함될 수 있다. 예를 들면, 임상검사결과 참고값을 벗어나거나, 임상진찰결과 표적장기 (톨루엔의 경우 간, 신장, 눈, 피부, 호흡기, 심장, 중추신경계 등)에 이상 징후를 보이는 상태를 C로 판단하고, 표적장 기(간, 신장, 눈, 피부, 호흡기, 심장, 중추신경계 등)에 뚜렷한 장해가 있는 상태를 D로 판단한다. 2. A, C1 및 D1을 기술할 때에는 아래의 원칙을 적용한다. (1) 건강관리구분 중 C 1과 D 1은 표적장기에 영향을 준 것으로 의심되는 유해인자를 기준으로 판정한다. (2) 하나의 유해인자는 복수의 표적장기에 영향을 줄 수 있으므로 각 유해인자별로 복수의 표적장기 판정이 가능하 다. 표적장기가 양측에 있는 경우(예: 귀, 눈, 손 등)에는 양측의 결과 소견을 구분하여 건강진단 개인표 및 전산 입력 정보에 기록한다. (3) 유해인자별 표적장기 영향 여부는 산업안전보건법 시행규칙 별표 13에서 지정하는 내용을 따른다. (4) 야간작업 특수건강진단의 경우 C 1/C 2, D 1/D 2 구분을 하지 않고 C N(요관찰자), D N(유소견자)으로 판정한다. 특수건강진단 대상유해인자가 납, 소음, 톨루엔인 근로자에서 특수건진 및 일반건강진단을 동시에 실시했을 때 검진 결과 설정에 따른 A, C 1/C 2 및 D 1/D 2 기술 방법의 예 판정 1) 소 견 조 치 업무수행 적합여부 유해인자별 건강구분 유해인자 건강 구분 D 1 납과 그 무기화합물(조혈기계) 주의 납과 그 무기화합물(신경계) 중독 소음(이비인후) 주의 정상 (일반)간장질환주의 추적검사( 개월 뒤) 근무중 치료 // 직업병 확진의뢰 안내 보호구 착용 필요 없음 금주 및 운동 // 추적 관찰 나 납과 그 무기화합물(조혈기계) 납과 그 무기화합물(신경계) 소음(이비인후) 톨루엔 간장질환주의 C 1 D 1 C 1 A C 2 종합 판정 란에는 복수의 소견판정 결과( 건강구분 란) 중 건강관리가 가장 우선해야 할 건강관리구분 결과를 대표로 제시 하고 그 순서는 D 1 C 1 D 2 C 2 D N C N A U 순임 주2) 업무수행 적합 여부 판정 구분 가 나 다 라 업무수행 적합여부 내용 건강관리상 현재의 조건하에서 작업이 가능한 경우 일정한 조건(환경개선, 보호구착용, 건강진단주기의 단축 등)하에서 현재의 작업이 가능한 경우 건강장해가 우려되어 한시적으로 현재의 작업을 할 수 없는 경우 (건강상 또는 근로조건상의 문제가 해결된 후 작업복귀 가능) 건강장해의 악화 또는 영구적인 장해의 발생이 우려되어 현재의 작업을 해서는 안되는 경우 업무수행 적합 여부 판정을 내릴 때 일정한 조건이나 건강상 또는 근로조건상의 문제가 있는 경우는 조치사항(사 후관리내용)을 구체적으로 명시함 6 근로자건강진단 실무지침 제1권 특수건강진단 개요
주3) 사후관리조치 판정 구분 사후관리조치 내용(1) 0 필요없음 1 건강상담 (2) ( ) 2 보호구지급 및 착용지도 ( ) 3 추적검사 (3) ( )검사항목에 대하여 20 년 월 일경에 추적검사가 필요 4 근무중 ( )에 대하여 치료 5 근로시간 단축 ( ) 6 작업전환 ( ) 7 근로제한 및 금지 ( ) 8 산재요양신청서 직접 작성 등 해당 근로자에 대한 직업병확진의뢰 안내 (4) 9 기타 (5) ( ) (1) 사후관리조치 내용은 한 근로자에 대하여 중복하여 판정할 수 있음 (2) 생활습관 관리 등 구체적으로 내용 기술 (3) 건강진단의사가 직업병 요관찰자(C 1), 직업병 유소견자(D 1) 또는 야간작업 요관찰자(C N), 야간작업 유소견자(D N)에 대하 여 추적검사 판정을 하는 경우에는 사업주는 반드시 건강진단의사가 지정한 검사항목에 대하여 지정한 시기에 추적검사를 실시하여야 함 (4) 직업병 유소견자(D 1)중 요양 또는 보상이 필요하다고 판단되는 근로자에 대하여는 건강진단을 한 의사가 반드시 직접 산재요양신청 서를 작성하여 해당 근로자로 하여금 근로복지공단 관할지사에 산재요양신청을 할 수 있도록 안내하여야 함 (5) 교대근무 일정 조정, 야간작업 중 사이잠 제공, 정밀업무적합성평가 의뢰 등 구체적으로 내용 기술 근로자건강진단 실무지침 제1권 특수건강진단 개요 7
6 지침서에서 사용되는 용어의 해설 배치전건강진단 : 배치전건강진단 이란 특수건강진단 대상 업무에 종사할 근로자에 대하여 배치예정 업무에 대한 적합성 평가를 위하여 사업주가 실시하는 건강진단을 말한다. 건강진단 기본주기 : 건강진단 기본주기 란 획일적인 건강진단실시에서 오는 낭비 및 형식성 을 피하기 위하여 통상적인 노출상태에 있는 건강한 근로자를 기준으로 설정된 기본 건강진 단주기를 말한다. 또한 사업장의 작업환경측정결과 작업공정의 노출정도 또는 특수건강진단 실시결과 동일 부서에 근무하는 근로자의 건강상태에 따라 해당 근로자의 기본주기를 다음 회에 한하여 관련 대상유해인자별로 집단적으로 단축할 수 있다. 집단적인 주기단축조건은 첫 째, 작업환경을 측정한 결과, 노출기준 이상인 작업공정에서 해당 유해인자에 노출되는 경우, 둘째, 특수건강진단 수시건강진단 또는 임시건강진단을 실시한 결과 직업병 유소견자가 발견 된 작업공정에서 해당 유해인자에 노출되는 경우, 셋째, 특수건강진단 또는 임시건강진단을 실시한 결과 해당 유해인자에 대하여 특수건강진단 실시주기를 단축해야한다는 의사의 판정 을 받은 경우이다. 직업력 및 노출력 조사 : 직업력 및 노출력 조사 는 유해인자를 중심으로 과거부터 현재까지 의 직업, 근무부서 및 구체적 담당업무 등과 해당 유해인자에 대한 노출력(노출수준, 노출기간 및 노출형태)을 파악하는 것을 말한다. 과거병력조사 : 과거병력조사 란 과거에 앓았던 질병력에 대해 파악하는 것을 말한다. 해당 유해인자와 관련된 과거 질병력을 조사함으로써 업무적합성 평가 및 배치적합성 평가가 가능 해진다. 또 질병력을 조사할 때는 과거 직업력과의 관련성에 대하여 조사할 필요가 있다. 임상진찰 : 임상진찰 이란 해당 유해인자의 주요 표적장기에 대한 시진 촉진 타진 청진 등 의사가 직접 눈이나 손으로 또는 간단한 기구로 진찰하는 것을 말한다. 1차 항목 : 1차 검사항목 이란 해당 유해업무로 인한 건강영향을 평가하기 위해 해당 유해인 자에 대한 대상이 되는 근로자 모두가 반드시 받아야 하는 최소한의 기본검사항목을 말한다. 해 당 유해인자의 주요 표적장기에 대한 기본 임상검사, 진찰항목과 생물학적 노출지표검사 등이 여기에 포함된다. 2차 항목 : 2차 항목 1> 이란 1차 검사항목의 검사결과 평가가 곤란하거나 감별해야 할 질환 이 있다고 판단이 되는 경우에 건강진단을 실시한 의사가 추가로 검사를 실시하는 검사항목 을 말한다. 1> 2차 검사항목은 각각의 유해인자의 해당 표적장기별로 열거되어 있으며, 이상이 있는 신체기관에 열거된 검사항목은 모두 실시하여야 하는 것이 원칙이나 개별근로자의 상황에 따라 필요한 검사항목만을 선택적으로 실시할 수 있다. 이때 고용노동부고시(근로자건강진단실시기준) 별표 2에서 정한 검사항목 이외의 2차 검사항목을 제2차 건강진단에 서 제외할 경우, 해당 항목의 미실시 사유를 건강진단기관에서 보관하는 개인 건강진단기록에 기재하여야 한다. 8 근로자건강진단 실무지침 제1권 특수건강진단 개요
생물학적 노출지표검사 : 생물학적 노출지표검사 란 유기화합물 또는 금속류가 인체 내에 유 입된 후 생체시료로부터 유해물질 그 자체, 또는 유해물질의 대사산물 또는 생물학적 변화산 물 등 생물학적 노출물질을 분석하는 검사를 말한다. 직업환경의학적 평가 : 직업환경의학적 평가 란 건강관리구분, 업무수행 적합 여부 평가, 사 후관리조치 등의 건강진단 결과에 대한 건강진단기관 의사가 판단하는 판정내용을 말한다. 건강관리구분 : 건강관리구분 이란 사후관리를 목적으로 한 편의상 구분으로, 현행과 달리 A 와 B를 하나로 합쳐 A(건강관리상 사후관리조치가 필요 없는 자)로 하고, C를 C 1 (직업병 요관 찰자), C 2 (일반질병 요관찰자) 및 C N (야간작업 요관찰자)로 구분하였으며, D는 D 1 (직업병 유소 견자), D 2 (일반질병 유소견자) 및 D N (야간작업 유소견자)로 관리가 필요한 자를 의미한다. 업무수행 적합 여부 평가 : 업무수행 적합 여부 평가 2> 란 건강관리구분 과는 달리, 작업자 의 건강상태(직업성 또는 비직업성을 구분하지 않고)가 해당 업무에 의하여 악화되는 것을 방 지하기 위하여 해당 작업환경과의 관련하여 현재 근로자가 맡고 있는 업무를 지속적으로 수 행해도 되는지의 여부를 평가하는 것을 말하며, 다음과 같이 네 분류로 구분한다. 가. 건강관리상 현재의 조건하에 작업이 가능한 경우 나. 일정한 조건하에서 현재의 작업이 가능한 경우 다. 한시적으로 현재의 작업을 할 수 없는 우려가 있는 경우 라. 건강장해의 악화 혹은 영구적인 장해 발생으로 현재의 작업을 계속할 수 없는 우려가 있 는 경우 업무수행 적합 여부 평가를 할 때 유의해야 할 사항은 평가 시 고려해야 될 건강상태에 해당 된다고 하여 무조건 작업전환을 해야 하는 것은 아니며 개인의 건강상태 및 노출정도에 따라 다양한 판정을 받을 수 있다. 수시건강진단 : 수시건강진단 이란 유해물질 또는 유해요인과 관련하여 근로자가 증상을 호 소할 때 특수건강진단과는 별개로 실시하는 건강진단을 말하며, 급성으로 발병하거나 특수건 강진단으로는 발견하기 어려운 작업관련 건강이상에 대해서 신속히 대처하기 위하여 임시건 강진단 개념을 확대한 근로자 건강진단의 한 형태이다. 수시건강진단은 대상유해인자에 대해 서 실시할 수 있고 대상 유해업무는 직업성천식을 유발할 수 있는 물질을 다루는 업무와 직 업성 피부질환을 유발할 수 있는 물질을 다루는 업무 등이다. 2> 배치적합성 평가는 업무수행 적합 여부 평가와 같은 개념이며 다만 배치전건강진단에서 사용되는 용어라는 것이 차이점이라 할 수 있다. 근로자건강진단 실무지침 제1권 특수건강진단 개요 9
7 관련 법규 항 목 조 문 내 용 건강진단 법 제43조 1 사업주의 실시의무 규정, 요구가 있으면 근로자대표 입회 2 근로자의 수검의무 규정 정의 법 시행규칙 제98조 1. 일반건강진단(상시 사용하는 근로자에 대하여 실시) 2. 특수건강진단(특수건강진단 대상 업무 별표 12의2에 종사하는 근로자 에 대하여 실시. 근로자건강진단 실시결과 직업병 유소견자로 판정받 은 후 작업전환을 하거나 작업장소를 변경하고, 직업병 유소견판정의 원인이 된 유해인자에 대한 건강진단이 필요하다는 의사의 소견이 있는 근로자) 3. 배치전건강진단(특수건강진단 대상 업무에 종사할 근로자에 대하여 배치예정 업무에 대한 적합성 평가를 위하여 사업주가 실시) 4. 수시건강진단(특수건강진단 대상 업무로 인하여 해당 유해인자에 의 한 직업성천식, 직업성피부염, 기타 건강장해를 의심하는 증상을 보 이거나 소견이 있는 경우 실시) 5. 임시건강진단(지방고용노동관서의 장의 명령에 의하여 실시) 건강진단의 종류 법 시행규칙 제98조의2 1 사업주는 법제43조의 규정에 의거 규칙 제98조에 열거한 건강진단 실시 2 원활한 실시를 위한 사업주의 노력, 근로자의 협조 건강진단 실시기관 등 법 시행규칙 제98조의 3 1 특수건강진단 배치전건강진단 수시건강진단을 특수건강진단기관 에서 실시 2 일반건강진단을 특수건강진단기관 또는 국민건강보험법에 의한 건강 진단을 실시하는 기관에서 실시 건강진단의 실시시기 등 법 시행규칙 제99조 1 사무직종사근로자에 대하여는 2년에 1회 이상, 기타 근로자에 대하 여는 1년에 1회 이상 일반건강진단 실시. 다만, 사업주가 다음 각 호 의 어느 하나에 해당하는 건강진단을 실시한 경우에는 그 건강진단 을 받은 근로자에 대하여 이 규칙에 의한 일반건강진단을 실시한 것 으로 봄 1. 국민건강보험법 에 의한 건강검진 2. 항공법 에 의한 신체검사 3. 학교보건법 에 의한 신체검사 4. 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 에 의한 정기 건강진단 5. 선원법 에 의한 건강진단 6. 그 밖에 제100조제2항에서 정한 일반건강진단의 검사항목을 모두 포함하여 실시한 건강진단 10 근로자건강진단 실무지침 제1권 특수건강진단 개요
항 목 조 문 내 용 건강진단의 실시시기 등 건강진단 실시주기의 일시단축 건강진단 실시시기의 명시 법 시행규칙 제99조 법 시행규칙 제99조의 2 법 시행규칙 제99조의 4 2 사업주는 특수건강진단 대상 업무에 종사하는 근로자에 대하여 는 별표 12의3에서 특수건강진단 대상 유해인자별로 정한 시기 및 주기에 따라 특수건강진단을 실시하여야 함. 다만, 사업주가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 건강진단을 실시한 경우에 는, 그 근로자에 대하여는 특수건강진단을 실시한 것으로 봄 1. 원자력법 에 의한 건강진단(방사선에 한한다) 2. 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 에 의한 정기건강진단(광물성분진에 한한다) 3. 진단용방사선발생장치의 안전관리 규칙 에 의한 건강진단 (방사선에 한한다) 4. 그 밖에 별표13에서 정한 특수건강진단의 검사항목을 모두 포함하여 실시한 건강진단(해당하는 유해인자에 한한다) 3 근로자건강진단 실시결과 직업병 유소견자로 판정받은 후 작업 전환을 하거나 작업장소를 변경한 근로자에 대해서, 직업병 유 소견자 발생의 원인이 된 유해인자를 대상으로 해당 근로자를 진단한 의사가 필요하다고 인정하는 시기에 실시함 4 사업주는 해당작업에 배치하기 전에 배치전건강진단을 실시하 여야 하고, 특수건강진단기관에 해당 근로자가 담당할 업무나 배치하고자 하는 작업장의 특수건강진단 대상 유해인자 등 관 련정보를 미리 알려주어야 함 5 일반건강진단 및 특수건강진단의 부분 단서 외에 다른 법령의 규정에 의하여 같은 건강진단 검사항목을 실시한 경우에는 해 당 검사항목을 생략 가능함 법 제42조에 의한 작업환경측정결과 또는 특수건강진단실시결과에 따라 다음회에 한하여 관련 유해인자별로 특수건강진단주기를 2분 의 1로 단축 1. 작업환경측정결과, 노출기준 이상인 작업공정에서 당해 유해인 자에 노출되는 모든 근로자 2. 특수건강진단 수시건강진단 임시건강진단 실시결과, 직업병 유소견자가 발견된 작업공정에서 당해 유해인자에 노출되는 모든 근로자 3. 특수건강진단 또는 임시건강진단 실시결과, 당해 유해인자에 대하여 특수건강진단 실시주기를 단축하여야 한다는 의사의 판정을 받은 근로자 사업주는 건강진단실시시기를 안전보건관리규정 또는 취업규칙에 명시하여 정기적으로 실시되도록 노력 근로자건강진단 실무지침 제1권 특수건강진단 개요 11
항 목 조 문 내 용 검사항목 및 실시방법 특수건강 진단기관의 지정요건 특수건강 진단기관의 지정 신청 법 시행규칙 제100조 법 시행규칙 제102조 법 시행규칙 제103조 1 일반건강진단의 제1차 검사항목 1. 과거병력, 작업경력 및 자가 타각증상(시진 촉진 청진 및 문진) 2. 혈압 요당 단백 및 빈혈검사 3. 체중 시력 및 청력 4. 흉부방사선 간접촬영 5. 혈청 지 오 티 및 지 피 티, 감마 지 티 피 및 총콜레 스테롤 2 규정에 의한 검사항목 중 혈당 총콜레스테롤 및 감마 지 티 피는 고용노동부장관이 따로 정하는 근로자에 대해 실시 3제1차 검사항목으로 확진이 곤란한 경우 제2차 건강진단 실시 (근로자건강진단실시기준에 따름) 4 특수건강진단 배치전건강진단 및 수시건강진단의 검사항목은 1차 검사항목과 2차 검사항목으로 구분 (세부검사항목은 시행 규칙 별표13 참조) 5 1차 검사항목은 모든 대상자에게 실시 6 2차 검사항목은 제1차 검사항목에 대한 검사결과 건강수준의 평가가 곤란하거나 질병이 의심되는 자에 대하여 실시(근로자 건강진단 실시기준에 따름). 근로자의 노출정도 과거병력 등 을 고려하여 2차 검사항목의 일부 또는 전부를 1차에서 실시 가능 7 임시건강진단은 특수건강진단 검사항목 중 전부 또는 일부와 의사가 필요하다고 인정하는 검사항목을 실시 8 건강진단 검사방법은 건강진단실시기준 및 건강진단실무지침 에 따름 특수건강진단기관의 지정요건은 의료법에 의한 의료기관으로서, 별표 14의 규정에 의한 인력 시설 및 장비를 갖춘 자 1 특수건강진단기관으로 지정을 받고자 하는 자는 건강진단기관 지정신청서(별지 제4호 서식, 전자문서로 된 서류를 포함한다) 에 다음 각호의 서류를 첨부하여 관할 지방고용노동관서의 장 에게 제출한다. 다만, 전자정부법 제36조제1항의 규정에 의한 행정정보의 공동이용을 통하여 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류에 갈음할 수 있다. 1. 별표 14의 규정에 의한 인력기준에 해당하는 자의 자격과 채용을 증명하는 서류 2. 건물임대차계약서 사본 기타 사무실의 보유를 증명할 수 있 는 서류와 시설 장비명세서 3. 최초 1년간 건강진단사업계획서 4. 법 제43조제9항에 따른 건강진단기관의 건강진단 분석 능 력 평가 결과 적합판정을 받았음을 증명하는 서류(최근 1년 이내의 것) 12 근로자건강진단 실무지침 제1권 특수건강진단 개요
항 목 조 문 내 용 특수건강 진단기관의 지정 신청 건강진단 결과의 보고 등 건강진단 결과의 사후관리 등 특수건강진단 기관 평가 등 법 시행규칙 제103조 법 시행규칙 제105조 법 시행규칙 제105조의2 법 시행규칙 제106조 2 의사 1인당 연간 특수건강진단실시 연인원이 1만명을 초과하지 않아야 함 3제18조 제3항부터 제6항의 규정은 특수건강진단기관에 대한 지 정서의 발급 지정받은 사항의 변경 지정서의 반납 등에 관하 여 준용 4 특수건강진단기관의 지정방법 관할지역 등 기타 특수건강진단 기관지정 관리에 필요한 사항은 고용노동부장관이 따로 정함 1 건강진단기관은 건강진단결과를 고용노동부장관이 정하는 건강 진단개인표에 기록하고, 건강진단 실시일로부터 30일 이내에 근 로자에게 송부 2 건강진단기관은 질병 유소견자가 발견된 경우에는 해당 근로자 에게 건강진단실시일로부터 30일 이내에 의학적소견 업무수행 의 적합여부 및 이에 필요한 사후관리내용을 설명 3 건강진단기관은 건강진단을 실시한 날부터 30일 이내에 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 건강진단결과표를 사업주에게 송부 1. 일반건강진단을 실시한 경우 : 별지 제22호(1)서식의 일반건 강진단결과표 2. 특수건강진단 배치전건강진단 수시건강진단 및 임시건강진 단을 실시한 경우 : 별지 제22호(2)서식의 특수 수시 배치 전 임시건강진단결과표 4 사업주는 필요시 추적검사 보호구착용 또는 근로자의 적정 배 치 등 법 제43조 제5항의 규정에 의한 조치를 해야 함 5특수 수시 또는 임시건강진단을 실시한 건강진단기관은 해당 건강진단결과표를 건강진단을 실시한 날부터 30일 이내에 지방 고용노동관서의 장에게 제출하여야 함. 이 경우 건강진단개인표 전산입력자료를 고용노동부장관이 정하는 바에 따라 공단에 송 부한 경우에는 그러하지 아니함 6 지방고용노동관서의 장은 필요시 사업주에 대하여 일반건강진 단결과표(별지 제22호(1)서식)를 제출하게 할 수 있음 고용노동부장관은 사업주가 제105조제4항에 따른 조치를 하는 데 필요한 지침을 정하여 고시 1 고용노동부장관이 법 제43조제10항에 따라 특수건강진단기관을 평가하는 기준은 다음 각 호와 같음 1. 건강진단 분석 능력 2. 건강진단 결과 및 판정의 신뢰도 3. 시설 장비의 성능 4. 보유인력의 교육이수, 능력개발, 전산화 정도 및 그 밖에 필 요한 사항 2 특수건강진단기관의 평가방법, 공표방법 등에 관하여 필요한 사 항은 고용노동부장관이 정하여 고시 근로자건강진단 실무지침 제1권 특수건강진단 개요 13
항 목 조 문 내 용 건강진단 결과의 송부 고용노동부고 시(근로자건강 진단실시기준) 특수건강진단 수시건강진단 또는 임시건강진단을 실시한 건강진단기 관은 규칙 제105조제5항에 따른 건강진단개인표 전산입력자료를 1차 또는 2차 건강진단을 실시한 날부터 각각 30일 이내에 공단에 송부 건강진단 결과의 보존 건강진단 결과의 보존 법 시행규칙 제107조 고용노동부고 시(근로자건강 진단실시기준) 사업주는 건강진단결과표(제105조제3항) 및 근로자가 제출한 건강진 단결과를 증명하는 서류(법 제43조제3항)를 5년간 보존. 다만 고용노 동부장관이 고시하는 물질 취급근로자의 건강진단결과서류 또는 전 산입력 자료는 30년간 보존 건강진단기관은 건강진단 실시현황을 별지 제7호 및 제8호 서식에 따라 기록 보존 역학조사 법 시행규칙 제107조의 2 고용노동부장관은 법률 제43조의2의 규정에 의하여 다음 각 호의 어 느 하나에 해당하는 경우에 역학조사를 실시할 수 있다. 1 작업환경측정 또는 건강진단 실시결과만으로 직업성질환 이환 여부의 판단이 곤란한 근로자의 질병에 대하여 사업주 근로자 대표 보건관리자(보건관리대행기관 포함) 또는 건강진단기관의 의사가 역학조사를 요청하는 경우, 2. 근로복지공단이 요청하는 경우, 3. 공단이 직업성질환의 예방을 위하여 역학조사평가위원 회의 심의를 거친 경우, 4. 지방노동관서의 장이 요청하는 경우 2 역학조사실시를 요청하는 때에는 산업안전보건위원회를 거치거 나 근로자대표 또는 사업주의 동의를 얻어야 함. 다만 지방노동 관서의 장이 요청하는 경우에는 그러하지 아니하다. 3 역학조사의 방법 등에 관하여 필요한 사항은 고용노동부장관이 따로 한다. 14 근로자건강진단 실무지침 제1권 특수건강진단 개요
부 록 I. 문 진 17 II. 임상진찰 46 순음청력 검사에 관한 지침 5 9 폐활량검사 지침 6 6 신경행동검사 지침 7 5 접촉피부염의 작업 관련성 평가 지침 8 1 근로자건강진단 검사항목 선정 지침 8 9 III. 임상검사 102 임상검사 순서 106 1. 체 중 109 2. 혈 압 111 3. 비뇨기계 검사 115 4. 조혈기계 검사 122 5. 간담도계 검사 133 6. 심혈관계 검사 145 7. 호흡기계 검사 153 8. 이비인후 검사 161 9. 생식기능 검사 164 10. 눈 피부 비강 인두 검사 168 11. 신경계 검사 175 12. 위장관계 검사 186 13. 내분비계 검사 187 14. 기타 검사 188 IV. 생물학적 노출지표검사 197 V. 건강진단결과 평가 및 사후조치 결정 205 VI. 근로자 보건관리 관련 산업안전보건법령 216 VII. 근로자 건강진단 결과표 작성 요령 292
I 문 진 1. 직업력 및 노출력 조사 가. 문진표 직업력 및 노출력 조사에서는 과거의 작업환경측정결과를 확보하여 노출정도를 파악하여야 하 며, 문진표를 통하여도 기본 직업력을 얻어낼 수 있다. 나. 사업주 요청 필요시 사업주에게 요청하여 받아야 한다. 다. 직업력 및 노출력 조사의 구체적 내용 최종 학력 이후의 직업력을 구체적으로 확인한다. 특히 분진 작업의 경우, 분진 작업력만을 본인에게 말하도록 하지 말고 전체 직업력을 모두 들은 뒤 다시 확인한다. 즉 본인에게 분진 직 업력만을 확인하면 한정된 직업력만 확인되는 경우가 생긴다. 유기화합물 종류를 구별할 수 없 는 근로자가 대다수이므로 직업력 전부를 확인하는 것이 중요하다. 1) 현재 및 과거 작업 1 직접 종사 작업 현재 직접 특정작업에 종사하고 있다. 2 과거 종사 작업 현재는 해당 작업에 종사하고 있지 않지만, 과거 해당 작업에 종사했다. 3 간접 노출작업 직접 유해물질을 취급하진 않지만, 주변에서 유해물질을 취급하고 있기 때문에 노출위험이 있는 작업 2) 작업내용 1 취급물질: 유기화합물명, 분진의 종류 (석면, 철, 알루미늄 등), 전리방사선의 종류 (X선, 선, 선 등) 등을 기록 2 직종과 작업 방법: 세정, 도장, 성형작업 등으로 기록하고 작업방법 확인 3 작업형태: 야간작업이면 교대제의 내용, 가수면 여부, 수지 진동작업의 경우 휴식시간확인 4 취급 공구: 진동 공구 여부를 확인, 방아쇠가 달린 공구작업에서 확인 필요 3) 작업시간 또는 노출상황 실질적인 작업시간을 말하며, 진동공구, 납땜봉을 사용하는 시간을 구체적으로 작업에 맞추어 질문한다. 매일 취급하고 있는지 확인하고 다음과 같이 분류한다. 부록 I 문진 17
1 매일 최대시간, 평균시간 2 때때로 주 또는 월 횟수 및 1회당 시간 : ( 회/주 또는 월) ( 시간/회) 3 기타 취급량 : 주 또는 월 취급량 방사선 작업자: 방사선 폭로선량 4) 작업 자세 서서 하는 작업 또는 앉아서 하는 작업, 단일 흐름 작업, 부자연스런 자세, 장시간 동일자세 등으로 기록 5) 복합 특수 작업 유해인자가 단일하지 않고 복합적으로 겹칠 때 그만큼 부하가 커진다. 목표 유해인자 외에도 그 작업을 할 때 복합적으로 노출되는 유해인자를 명확하게 기록 예를 들면 채굴작업 : 분진, 진동, 소음 주물작업: 분진, 진동, 고열, 유기화합물 용접작업: 분진, 유해광선, 소음 탈지, 도금작업: 유기용제, 시안화물 6) 작업환경 겨울철 산림 속에서의 벌목작업, 산에서의 채석작업 등 추운 바람 및 저온 하에서의 진동공구 취급작업, 냉방 실내에서의 금전등록작업 등 7) 기타 노동 부하 2. 과거병력조사 가. 문진표 과거병력조사에서는 과거의 특수건강진단개인표를 확보하여 과거병력을 파악하여야 하며, 문 진표를 통하여도 기본 과거병력을 얻어낼 수 있다. 나. 사업주 요청 필요시 사업주에게 요청하여 받아야 한다. 다. 과거병력조사의 구체적인 내용 일반 질병과 작업관련질환의 가능성이 높은 질병으로 나누어 치료력이 있는 질병 및 외상에 관하여 조사한다. 진동공구 취급 업무에서는 상지의 골절, 염좌, 동상, 화상 등에 대해 자세히 아는 것이 필요하다. 다음 사항을 확인하는 것이 필요하다. 18 근로자건강진단 실무지침 제1권 특수건강진단 개요
1) 이환기간 : 년 또는 세 때 최근의 것은 년으로, 오래된 것은 세 쪽이 대답하기 쉽지만, 어느 쪽이든 한쪽으로 정리 2) 병명, 부위 병명을 정확히 청취하여, 세밀하게 부위를 확인하고 기재한다. 예를 들면 우측 두 번째 손가 락, 근위 또는 원위 관절, 손바닥 부위 등 필요한 경우는 조사표에 그림을 넣어 본인에게 작성 하게 한다. 3) 질병의 치료방법, 경과 및 기간 수술, 약물, 견인, 식사요법, 정기적 검사 등 라. 가족력 부모, 형제에 관한 가족력을 청취한다. 특히 고혈압 등 순환기 질환, 당뇨병, 암 등에 관한 이환 상황에 대하여 파악하는 것이 중요하다. 마. 현병력 조사 일상의 이환상황 및 현재의 치료질병에 관하여 확인한다. 업무와 관련이 있는 질병에 관해서 조사한다. 1 병명 2 치료방법 3 시기: 치료개시시기 4 부위 : 필요하면 그림으로 표시 현재의 치료질병 외에 지난번 건강진단 시의 재검, 요정밀검사, 요치료 등의 본인에게 제대로 전달되어 있는지, 또 지시대로 실시되고 있는지 확인한다. 지시가 바. 개인별 생활 상황 작업자의 체질, 직업력, 가족상황, 가족력, 취미 기호, 부업 등을 조사함으로써 작업과의 인과 관계 판별에 도움이 된다. 예를 들면, 야근작업자 낮 시간 이용방법 수지작업자 손, 팔을 사용하는 취미 (뜨개질, 악기 등)의 유무 진동작업자 취미 (겨울 낚시, 사냥), 부업 (농업, 목공수), 통근방법, 흡연 분진작업자 흡연 부록 I 문진 19
사. 보호구의 사용상황 유해물질의 노출상황 파악과 건강진단 후의 보건교육을 더하여 특수건강진단 시에 보호구의 사용상황을 조사하는 것은 중요하다. 3. 자각증상조사 임상적 진단에 있어 임상진찰이나 임상검사 못지않게 중요한 것이 자각증상의 조사이다. 근로 자가 노출될 가능성이 있는 유해인자로 인한 직업병의 특유한 자각증상을 미리 준비된 문진표 에 의해 조사하면 빠짐없이 효율적으로 자각증상을 조사할 수 있다. 또한 특유한 자각증상이 없 이 막연한 산발적 증상을 호소하는 경우도 많으므로 문진표에 의한 조사로 제한하지 말고 필요 시 자각증상을 추적 조사하는 것도 중요하다. 가. 계통적 검사 계통적 검사란 머리끝부터 발끝까지 각 장기에 관련된 주소의 유무, 각각의 장기에 관한 기왕 의 질환 및 그 후의 상태 등에 대하여 점검하는 것을 말한다. 1) 전신상태 지금까지의 최대체중, 최소체중, 최근의 체중증가, 감소, 권태감, 피로감, 발열, 오한, 발한, 식 욕부진, 불면 등 2) 피부, 모발, 손톱 색조의 변화, 가려움증, 발진, 모발 및 손톱의 변화 3) 두부 및 경부 두통, 현기증, 외상, 동통, 강직(stiffness), 종창 가) 눈 : 시력장애, 사시, 동통, 복시, 암점, 건조, 감염, 발적 등 나) 귀 : 청력장애(난청), 이명, 현훈, 분비물(이루), 이통 다) 코 : 분비물, 비출혈, 비폐색, 후각 장애 라) 구강 : 구취, 잇몸출혈, 구강점막의 병변, 타액분비항진, 구내건조감, 혀의 동통, 지각이상, 미각장애, 설태 4) 순환, 호흡기계 기침, 가래, 호흡곤란, 객혈, 흉통, 천명, 청색증, 심계항진 등 5) 소화기계 식욕부진, 트림, 팽만감, 구역, 구토, 토혈, 연하장애, 복통, 변통이상, 하혈, 황달 등 6) 비뇨기계 요량의 변화(다뇨, 핍뇨, 무뇨), 배뇨이상(지연성 배뇨, 요적하, 빈뇨, 요의 급박, 요실금, 요폐), 20 근로자건강진단 실무지침 제1권 특수건강진단 개요
요의 이상(혈뇨, 농뇨), 동통, 부종 등 7) 생식기계 성기의 발육이상, 월경과다, 소양, 대하, 동통, 종창, 궤양, 출혈, 유산 등 8) 내분비-대사계 체중의 변화, 피부 및 체모의 변화, 성장의 이상, 한난에 대한 내성, 발한이상, 음성변화, 다음, 다뇨 9) 정신 신경계 성격 혹은 정신상태의 변화, 지각장애, 감각장애, 보행장애, 근력저하 혹은 마비, 운동실조 등 10) 근골격계 동통, 압통, 근력저하, 종창, 강직, 운동장애 11) 조혈기계 빈혈, 출혈, 임파절 종창 등 나. 문진표 문진표란 의사의 문진을 대신하거나 보완하는 수단이며, 그 용도를 보다 구체적으로 살펴보면 단순한 문진의 보완용에서부터 수검자의 건강을 평가할 수 있는 건강척도까지 그 용도가 매우 다양하다. 따라서 특수건강진단에서 사용될 수 있는 문진표의 용도는 1 단순한 문진 내용으로 서 직업력과 유해인자 노출력 조사용, 2 단순한 문진 내용으로서 증상유무 조사용, 3 직업력 과 유해인자 노출력을 근거로 한 노출평가용, 4 증상유무 확인을 증상으로 한 건강척도로서 건 강평가용, 5 유해인자에 대한 수검자의 인지와 행태를 중심으로 한 위험군 선별용, 6 유해인 자에 대한 수검자의 인지와 행태를 근거로 한 건강위험요인 평가용 등 여러 가지가 있을 수 있 으나 사용 목적에 따라 문진표를 구성 활용할 수 있다. 그러나 이때 함께 고려되어야 할 사항으로 첫째, 문진표는 검진의사의 문진을 보완하는 성격 을 가져야 한다는 것, 둘째, 문진표의 응답 양상에 따라 임상의학적 진찰과 검사(선택검사)에 반 영할 수 있어야 한다는 것, 셋째, 문진표의 응답 양상이 직업환경의학적 평가에 활용되어야 한 다는 것이며, 아울러 문진표를 통해서 수집된 정보를 일정정도 수검자의 작업환경을 평가하거나 건강증진을 위한 기초 자료로 활용될 수 있는 요건을 갖추도록 작성되어야 한다는 것이다. 또한 다양한 유해인자를 고려할 때 적절한 내용과 형식을 갖춘 단순화된 문진표로 개발되어 활용되 어야 한다. 문진표의 타당성, 신뢰성, 직업환경의학적인 평가의 효용성 및 수행가능성을 고려하 여 용도에 따라 개발할 문진표를 소개하면 다음과 같다. 부록 I 문진 21
문진표 1. 의의 2. 용도 3. 고려사항 4. 문진표 임상진찰과 임상검사의 제1단계로서 중요한 병력(1 주소, 2 현병력, 3 과거력, 4 가족력, 5 피검자의 직업력, 6 계통적 검사)을 파악하는 방법이며 병력청취 를 하는데 있어서 의사의 문진을 대신하거나 보완하는 의미 단순한 문진(주소; chief complaints)의 보완용에서부터 수검자의 건강을 평가할 수 있는 건강척도까지 그 용도가 매우 다양 단순한 문진 내용으로서 직업력과 유해인자 노출력 조사용 단순한 문진 내용으로서 증상유무 조사용 직업력과 유해인자 노출력을 근거로 한 노출평가용 증상유무 확인을 증상으로 한 건강척도로서 건강평가용 유해인자에 대한 수검자의 인지와 형태를 중심으로 한 위험군 선별용 유해인자에 대한 수검자의 인지와 형태를 근거로 한 건강위험요인 평가용 뇌 심혈관질환 발병위험도 평가에 활용가능한 문진표를 적용하여 뇌 심혈관 질환 예방 및 관리용 검진의사의 문진을 보완하는 성격을 가져야 한다는 것 문진표의 응답 양상에 따라 임상의학적 진찰과 검사(선택검사)에 반영할 수 있 어야 하며 문진표의 응답 양상이 직업환경의학적 평가에 활용되어야 한다는 것이며 문진표를 통해서 수집된 정보를 일정정도 수검자의 작업환경을 평가하거나 건강 증진을 위한 기초 자료로 활용 산업안전보건법 시행규칙 제105조에 따라 건강진단개인표 전산입력자료를 한국 산업안전보건공단에 송부하는 경우에 전산입력자료 중 문진표는 대한직업환경의 학회 특수건강진단 문진표 개정판 형식으로 반드시 제출하여야 하며, 그 외 유 해인자 문진표 32종을 특수건강진단기관의 특성에 맞게 활용하여 특수건강진단 을 통하여 문진표의 내용이 반드시 확인 되도록 함. 유해인자가 야간작업인 경 우에도 반드시 문진표를 사용하며, 실무지침에 포함된 것을 사용할 수 있으나, 다른 문진표를 활용할 수도 있음. 대한직업환경의학회 특수건강진단 문진표 개정판 1종 (2000년 개발, 2012년 전면 적용) 특수건강진단 대상 유해인자 문진표 32종 22 근로자건강진단 실무지침 제1권 특수건강진단 개요
유해물질별 문진표 1. 유기용제 사 업 장 명 : 성 명 : * 과거에 앓은 질병이 있으면 적어주십시오. * 다음에 열거된 증상을 느끼시면 V표 해주십시오. 1) 술 취한 느낌이 든다. 2) 머리가 아프다. 3) 어지럽다. 4) 토할것 같은 느낌이 든다. 5) 잠이 잘 안 온다. 6) 불안하고 초조하다. 7) 건망증이 심하다. 8) 신경을 몰두하기가 어렵다. 9) 손이 떨린다. 10) 가슴이 답답하다. 11) 숨이 찬다. 12) 식욕이 떨어진다. 13) 성생활(부부생활) 빈도가 떨어진다. 14) 눈이 침침하다. 15) 눈이 피로하다. 16) 귀에 소리가 난다. 17) 청력이 떨어진다. 18) 말을 더듬는다. 19) 냄새를 잘 못 맡는다. 20) 입맛이 변했다. 21) 관절이 아프다. 22) 피부감각이 달라졌다. 23) 쥐는 힘(악력)이 약해졌다. 24) 근력이 떨어졌다. 25) 걸을 때 비틀거릴 때가 있다. 26) 피부가 거칠어졌다. 27) 기침이 많이 난다. 28) 잇몸에서 피가 자주난다. 29) 코피가 자주 난다. 30) 피부에 염증이 잘 생긴다. 31) 술이 약해졌다. 부록 I 문진 23
2. 디클로로벤지딘, 알파-나프틸아민, 오르토톨리딘, 디아니시딘, 벤지딘, 베타-나프틸아민 사 업 장 명 : 성 명 : * 과거에 앓은 질병이 있으면 적어 주십시오. * 다음에 열거된 증상 중 최근 3개월 이내에 경험하신 적이 있으시면 V표를 해 주십시오. 1) 체중이 예전에 비해 현저히 줄었다. 2) 아랫배에 통증을 느낀다. 3) 소변색깔이 예전에 비해 뿌옇다. 4) 소변을 볼 때 통증을 느낀다. 5) 소변이 자주 마렵다. 6) 소변에 피가 섞여 붉게 나온 적이 있다. 3. 염소화 비페닐 사 업 장 명 : 성 명 : * 과거에 앓은 질병이 있으면 적어 주십시오. * 다음에 열거된 증상 중 최근 3개월 이내에 경험하신 적이 있으시면 V표를 해 주십시오. 1) 식욕이 예전에 비해 많이 떨어졌다. 2) 피로감을 예전에 비해 많이 느낀다. 3) 구역질이 많이 난다. 4) 눈과 피부가 노랗게 변한 적이 있다(황달). 5) 머리가 자주 아프다. 6) 손바닥에 땀이 많이 난다. 7) 손끝이 자주 저린다. 8) 얼굴 부위에 여드름이 많이 난다. 9) 피부가 가렵고 염증이 생긴다. 10) 손톱의 색깔이 변하고 모양이 변한다. 11) 눈이 자주 충혈되고 눈곱이 많이 낀다. 24 근로자건강진단 실무지침 제1권 특수건강진단 개요
4. 벤조트리클로리드 사 업 장 명 : 성 명 : * 과거에 앓은 질병이 있으면 적어 주십시오. * 다음에 열거된 증상 중 최근 3개월 이내에 경험하신 적이 있으시면 V표를 해 주십시오. 1) 눈이 충혈 된다. 2) 눈물이 잘 나고 눈에 염증이 생긴다. 3) 콧물이 나고 코가 답답하다. 4) 코피가 자주 난다. 5) 기침이 많이 난다. 6) 가래가 많이 나온다. 7) 가슴이 아프고 답답하다. 8) 피부가 가렵고 염증이 생긴다. 9) 피부에 검은 반점이 생긴다. 10) 황달이 생긴다. 5. 니트로글리콜, 4,4-디아미노-3,3-디클로로페닐메탄, 베타 프로피오락톤, 마젠타, 오라민, 오르토 프탈로디니트릴, 파라 디메틸아미노아조벤젠 사 업 장 명 : 성 명 : * 과거에 앓은 질병이 있으면 적어 주십시오. * 다음에 열거된 증상 중 최근 3개월 이내에 경험하신 적이 있으시면 V표를 해 주십시오. 1) 머리가 아프거나 어지럽다. 2) 피로가 쉽게 오고 매사가 귀찮다. 3) 살이 빠져 체중이 준다. 4) 소화가 안 되고 명치가 아프다. 5) 눈이나 피부가 노랗게 변한다. 6) 기침이 나고 가래가 끓고 가슴이 아프다. 7) 팔다리에 경련이 온다. 8) 소변이 자주 마렵고 피가 나온다. 9) 소변 볼 때 아프다. 부록 I 문진 25
6. 벤젠, 시안화나트륨, 시안화수소, 시안화칼륨, 아크릴로니트릴, 아크릴아미드 사 업 장 명 : 성 명 : * 과거에 앓은 질병이 있으면 적어 주십시오. * 다음에 열거된 증상 중 최근 3개월 이내에 경험하신 적이 있으시면 V표를 해 주십시오. 1) 머리가 아프거나 어지럽다. 2) 피로가 쉽게 오고 매사가 귀찮다. 3) 메스껍고 토하기도 한다. 4) 소화가 안 되고 명치가 아프다. 5) 배가 아프거나 설사를 한다. 6) 눈이나 피부가 노랗게 변한다. 7) 코, 눈, 목이 아프다. 8) 코나 잇몸에서 피가 난다. 9) 팔다리 감각이 둔해진다. 10) 손발이 저리고 아프다. 11) 잠이 안 오거나 자꾸 깬다. 12) 땀이 많이 난다. 7. 불화수소, 브롬화메틸 사 업 장 명 : 성 명 : * 과거에 앓은 질병이 있으면 적어 주십시오. * 다음에 열거된 증상 중 최근 3개월 이내에 경험하신 적이 있으시면 V표를 해 주십시오. 1) 머리가 아프거나 어지럽다. 2) 메스껍고 토한다. 3) 밥맛이 없다. 4) 배가 아프거나 설사를 한다. 5) 기침이 난다. 6) 코, 눈, 목이 아프다. 7) 피부가 가렵고 물집이 생긴다. 8) 걸음 걷는데 장애가 온다. 9) 팔다리에 경련이 온다. 10) 자꾸 졸린다. 11) 시력이 떨어진다. 12) 기억력이 나빠졌다. 13) 말을 잘 못하겠다. 14) 이가 아프다. 26 근로자건강진단 실무지침 제1권 특수건강진단 개요
8. 에틸렌이민, 염소, 클로로메틸메틸에테르, 콜타르, 톨루엔 2,4-디이소시아네이트, 황산디메틸 사 업 장 명 : 성 명 : * 과거에 앓은 질병이 있으면 적어 주십시오. * 다음에 열거된 증상 중 최근 3개월 이내에 경험하신 적이 있으시면 V표를 해 주십시오. 1) 머리가 아프거나 어지럽다. 2) 피로가 쉽게 오고 매사가 귀찮다. 3) 살이 빠져 체중이 준다. 4) 눈이나 피부가 노랗게 변한다. 5) 기침이 나고 가래가 끓고 가슴이 아프다. 6) 숨이 차서 호흡이 곤란하다. 7) 코, 눈, 목이 아프다. 9. 염화비닐, 요오드화메틸, 파라-니트로클로로벤젠, 펜타클로로페놀, 클로로페놀나트륨, 황화수소 사 업 장 명 : 성 명 : * 과거에 앓은 질병이 있으면 적어 주십시오. * 다음에 열거된 증상 중 최근 3개월 이내에 경험하신 적이 있으시면 V표를 해 주십시오. 1) 머리가 아프거나 어지럽다. 2) 피로가 쉽게 오고 매사가 귀찮다. 3) 대변이 흑색이다. 4) 눈이나 피부가 노랗게 변한다. 5) 기침이 나고 가래가 끓고 가슴이 아프다. 6) 코, 눈, 목이 아프다. 7) 자꾸 졸리다. 8) 잠이 안 오거나 자꾸 깬다. 9) 시력이 나빠진다. 10) 이가 아프다. 11) 귀에서 소리가 난다. 12) 식욕부진 부록 I 문진 27
10. 암모니아, 염화수소, 아황산가스, 포스겐, 황산 사 업 장 명 : 성 명 : * 과거에 앓은 질병이 있으면 적어 주십시오. * 다음에 열거된 증상 중 최근 3개월 이내에 경험하신 적이 있으시면 V표를 해 주십시오. 1) 머리가 아프거나 어지럽다. 2) 구역질이 나고 토한다. 3) 소화가 안 되고 식욕이 없다. 4) 기침이 나고 가래가 끓고 가슴이 아프다. 5) 코가 헐고 목이 아프거나 눈이 충혈 된다. 6) 땀이 많이 난다. 7) 치아가 망가진다. 11. 일산화탄소, 질산 사 업 장 명 : 성 명 : * 과거에 앓은 질병이 있으면 적어 주십시오. * 다음에 열거된 증상 중 최근 3개월 이내에 경험하신 적이 있으시면 V표를 해 주십시오. 1) 머리가 아프거나 어지럽다. 2) 피로하여 매사가 귀찮다. 3) 구역질이 나고 토한다. 4) 기침이 나고 가래가 끓고 가슴이 아프다. 5) 코가 헐고 목이 아프거나 눈이 충혈 된다. 6) 걸음 걷기가 힘들다. 7) 잠이 너무 많다. 8) 잘 잊어버린다. 9) 귀에서 소리가 난다. 28 근로자건강진단 실무지침 제1권 특수건강진단 개요
12. 페놀, 포름알데히드 사 업 장 명 : 성 명 : * 과거에 앓은 질병이 있으면 적어 주십시오. * 다음에 열거된 증상 중 최근 3개월 이내에 경험하신 적이 있으시면 V표를 해 주십시오. 1) 머리가 아프거나 어지럽다. 2) 피로하여 매사가 귀찮다. 3) 구역질이 나고 토한다. 4) 소화가 안 되고 식욕이 떨어진다. 5) 설사를 한다. 6) 눈이나 피부가 노랗게 변한다. 7) 얼굴이 창백하다. 8) 기침이 나고 가래가 끓고 가슴이 아프다. 9) 코가 헐고 목이 아프거나 눈이 충혈 된다. 10) 물집이 생기거나 피부가 벗겨진다. 11) 땀이 많이 난다. 12) 귀에서 소리가 난다. 13. 연 사 업 장 명 : 성 명 : * 과거에 앓은 질병이 있으면 적어 주십시오. * 다음에 열거된 증상 중 최근 3개월 이내에 경험하신 적이 있으시면 V표를 해 주십시오. 1) 식욕이 없다. 2) 아랫배가 불쾌하게 느껴진 적이 있다. 3) 복부가 찌르듯이 아파서 고생한 적이 있다. 4) 변비 때문에 고생한 적이 있다. 5) 손가락, 손, 발등이 힘이 없다. 6) 손이나 발이 저리거나 쥐가 잘 난다. 7) 관절이 아프거나 쑤신다. 부록 I 문진 29
8) 근육통이 있다. 9) 전보다 피곤하다. 10) 일할 의욕이 없고 집중이 안 된다. 11) 조그만 일에도 민감하고 신경과민이 된다. 12) 밤에 잠을 잘 못 잔다. 13) 체중이 줄었다. 14) 어지러움을 느낀다. 15) 매사가 불안하다.* 16) 과거보다 흥분이 잘된다.* 17) 쓸데없는 잡념이 생긴다.* 18) 헛것이 보인 적이 있다.* 주) 15) 18) 문항은 4알킬연과 관련된 것임 14. 수 은 사 업 장 명 : 성 명 : * 과거에 앓은 질병이 있으시면 적어 주십시오. * 다음에 열거된 증상 중 최근 3개월 이내에 경험하신 적이 있으시면 V표를 해 주십시오. 1) 금속을 빨은 것 같은 입맛이 난다. 2) 잇몸이 붓고 누르면 아프다. 3) 잇몸에서 피가 나거나 입안이 헌다. 4) 입안에 침이 많이 고인다. 5) 눈꺼풀이 자주 떨린다. 6) 손이 떨린다. 7) 팔과 다리가 떨리거나 힘이 없다. 8) 밤에 잠을 잘 못 잔다. 9) 근심걱정이나 겁이 많아지고 부끄러움을 잘 탄다. 10) 우울해 지고 매사 의욕이 없다. 11) 기억력이 많이 떨어진다. 12) 변비, 설사, 소화불량 등 소화기 장애가 있다. 13) 눈이 침침해지고 잘 안 보인다. 14) 말을 더듬게 되거나 걷는데 지장이 있다. 30 근로자건강진단 실무지침 제1권 특수건강진단 개요
15. 카드뮴 사 업 장 명 : 성 명 : * 과거에 앓은 질병이 있으면 적어 주십시오. * 다음에 열거된 증상 중 최근 3개월 이내에 경험하신 적이 있으시면 V표를 해 주십시오. 1) 기침이 나고 가래가 많다. 2) 눈물이 나고 코에 염증이 생긴 적이 있다. 3) 냄새를 잘 못 맡는다. 4) 숨이 차다. (호흡곤란) 5) 식욕이 없어지고 체중이 줄었다. 6) 구역질이 나고 토하는 적이 있다. 7) 소화가 잘 안되고 설사를 자주 한다. 8) 소변이 잘 안나오거나 몸이 붓는다. 9) 사지의 뼈가 쑤시거나 관절통이 있다. 16. 크 롬 사 업 장 명 : 성 명 : * 과거에 앓은 질병이 있으면 적어 주십시오. * 다음에 열거된 증상 중 최근 3개월 이내에 경험하신 적이 있으시면 V표를 해 주십시오. 1) 배가 심하게 아픈 적이 있다. 2) 설사 또는 구역질이나 구토증세가 나타난 적이 있다. 3) 식욕이 없어지고 체중이 줄었다. 4) 기침이 나고 숨쉬기가 불편하다. 5) 가슴에 통증이 있다. 6) 눈물이 잘 나고 눈에 염증이 생긴다. 7) 콧물이 나고 코가 답답하다. 8) 간혹 코피가 난 적이 있다. 9) 피부에 습진 비슷한 염증이 생긴다. 부록 I 문진 31
17. 망 간 사 업 장 명 : 성 명 : * 과거에 앓은 질병이 있으면 적어 주십시오. * 다음에 열거된 증상 중 최근 3개월 이내에 경험하신 적이 있으시면 V표를 해 주십시오. 1) 머리가 자주 아프다. 2) 힘이 없고 피곤하다. 3) 졸립고 때로는 몽롱하다. 4) 신경이 예민하고 잘 흥분한다. 5) 기억력이 많이 떨어졌다. 6) 나쁜 꿈을 꾸거나 헛것이 보인 적이 있다. 7) 땀이 많이 나고 입에 침이 많이 고인다. 8) 말을 더듬게 된다. 9) 손이 떨리고 글씨쓰기가 힘들다. 10) 관절통이나 요통이 있다. 11) 근육에 통증이 있고 굳은 것 같다. 12) 걷는데 힘이 들고 지장이 있다. 13) 소변이 잘 안 나온다. 14) 성생활(부부생활)이 잘 안된다. 18. 분진(면 분진을 제외한 모든 분진) 사 업 장 명 : 성 명 : * 과거에 앓은 질병이 있으면 적어 주십시오. * 다음에 열거된 증상 중 최근 3개월 이내에 경험하신 적이 있으시면 V표를 해 주십시오. 1) 평지를 걸을 때 숨이 차다. 2) 일을 할 때 숨이 차다. 3) 아침에 일어났을 때 기침을 한다. 4) 평상시에도 기침을 한다. 5) 아침에 일어났을 때 가래가 나온다. 6) 가래가 많이 나온다. 7) 가래의 색깔이 붉을 때가 있다. 8) 가슴이 아프다. 9) 체중이 줄었다. 32 근로자건강진단 실무지침 제1권 특수건강진단 개요
19. 면분진 사 업 장 명 : 성 명 : * 과거에 앓은 질병이 있으면 적어 주십시오. * 다음에 열거된 증상 중 최근 3개월 이내에 경험하신 적이 있으시면 V표를 해 주십시오. 1) 쉬는 날 다음 작업장에 나가면 가슴이 답답하다. 2) 쉬는 날 다음 작업장에 나가면 숨이 차다. 3) 쉬는 날 다음 작업장에 나가면 기침을 한다. 4) 쉬는 날 다음 작업장에 나가면 가슴이 아프다. 5) 휴일이 가까워질수록 증상이 가벼워진다. 6) 하루를 쉬고 다음날 작업장에 나가면 증상이 되풀이 된다. 20. 고기압 사 업 장 명 : 성 명 : * 과거에 앓은 질병이 있으면 적어 주십시오. * 다음에 열거된 증상 중 최근 3개월 이내에 경험하신 적이 있으시면 V표를 해 주십시오. 1) 자주 피로하다. 2) 심장이 빨리 뛴다. 3) 호흡이 빨라진다. 4) 숨이 찬다. 5) 얼굴이 파랗게 된다. 6) 관절이 아프다. 7) 피부에 붉은 반점이 생겼다. 부록 I 문진 33
21. 저기압 사 업 장 명 : 성 명 : * 과거에 앓은 질병이 있으면 적어 주십시오. * 다음에 열거된 증상 중 최근 3개월 이내에 경험하신 적이 있으시면 V표를 해 주십시오. 1) 호흡이 빨라졌다. 2) 머리가 어지럽다. (현기증) 3) 맥박이 빨라졌다. 4) 머리가 아프다. 5) 얼굴이 파래졌다. 6) 구역질이 난다. 7) 피로를 자주 느낀다. 8) 귀에서 소리가 난다. (이명) 22. 진 동 사 업 장 명 : 성 명 : * 과거에 앓은 질병이 있으면 적어 주십시오. * 다음에 열거된 증상 중 최근 3개월 이내에 경험하신 적이 있으시면 V표를 해 주십시오. 1) 날씨가 추워지면 손마디의 색깔이 하얗게 변한다. 2) 손이 차다. 3) 손이 저리다. 4) 손마디가 아프다. 5) 손에 힘이 없다. 6) 손의 감각이 둔해졌다. 7) 손가락이 떨린다. 34 근로자건강진단 실무지침 제1권 특수건강진단 개요
23. 소음 사 업 장 명 : 성 명 : * 과거에 앓은 질병이 있으면 적어 주십시오. * 다음에 열거된 증상 중 최근 3개월 이내에 경험하신 적이 있으시면 V표를 해 주십시오. 1) 작업 중에 가슴이 뛴다. 2) 피로를 자주 느낀다. 3) 작업 중에 식은땀이 많이 난다. 4) 머리가 아프다. 5) 호흡이 빨라진다. 6) 최근에 작은 소리가 잘 안 들린다. 7) 귀에서 소리가 난다. 24. 전리방사선 사 업 장 명 : 성 명 : * 과거에 앓은 질병이 있으면 적어 주십시오. * 다음에 열거된 증상 중 최근 3개월 이내에 경험하신 적이 있으시면 V표를 해 주십시오. 1) 의식이 흐려진 적이 있다. 2) 머리가 어지럽다. 3) 마비 증세를 일으켰다. 4) 머리가 빠진다. 5) 식욕이 떨어진다. 6) 구역질이 난다. 7) 변에 피가 섞여 나온다. 8) 피부에 염증이 생겼다. 9) 눈이 흐릿하게 보인다. 10) 빈혈이 있다고 진단받았다. 부록 I 문진 35
25. 자외선 사 업 장 명 : 성 명 : * 과거에 앓은 질병이 있으면 적어 주십시오. * 다음에 열거된 증상 중 최근 3개월 이내에 경험하신 적이 있으시면 V표를 해 주십시오. 1) 피부에 붉은 반점이 생겼다. 2) 피부가 검어졌다. 3) 피부에 주름살이 많아졌다. 4) 피부가 굳어졌다. 5) 눈이 흐릿하게 보인다. 6) 눈에 염증이 생겨 붉어졌다. 26. 적외선 및 라디오파 사 업 장 명 : 성 명 : * 과거에 앓은 질병이 있으면 적어 주십시오. * 다음에 열거된 증상 중 최근 3개월 이내에 경험하신 적이 있으시면 V표를 해 주십시오. 1) 피부가 갈라졌다. 2) 피부가 건조해졌다. 3) 피부가 두꺼워졌다. 4) 피부가 붉게 염증이 생겼다. 5) 눈이 흐릿하게 보인다. 36 근로자건강진단 실무지침 제1권 특수건강진단 개요
27. 야간작업 - 노출평가 사 업 장 명 : 성 명 : * 과거에 앓은 질병이 있으면 적어 주십시오. * 아래 질문을 읽고 가장 적절한 곳에 V표를 해 주십시오. 배치 전 검진인 경우 현재 직장에서 가장 최근의 야간작업에 준하여 작성하고, 야간작업을 한 적이 없다면 앞으로 종사할 야간작업에 대하여 아는 한도 내에서 답하여 주십시오. (야간작업이 불규칙하여 특수건강진단 대상인지가 불확실할 경우에는 배치 전 건강진단을 실시하지 않으며, 6개월 후 유해인자로서 야간작업이 해당될 경우 배치 후 건강진단을 실시 합니다.) 1. 지금까지 야간작업을 포함한 교대근무에 종사한 기간은 몇 년입니까? 5년 미만 5-9년 10-14년 15-19년 20년 이상 해당 없음 2. 현 직장에서의 근무형태를 표시해주시기 바랍니다. 3교대 2교대 격일제(24시간) 고정 야간근무 기타(불규칙 등) 3. 귀하의 교대근무 일정은 규칙적으로 순환하는 근무일정입니까? 예 ( 3-1번으로) 아니오 ( 4번으로) 3-1. 귀하의 교대근무는 오전근무 저녁근무 야간근무 순으로 바뀌는 정방향입니까? 예 아니오 4. 퇴근이후 다음 출근 때까지의 시간은 어떠합니까? 11시간 이상이다. 11시간 미만이다. 5 지난 1년간 연속해서 야간작업을 하는 날은 보통 며칠이었습니까? 연속 야간작업 없음 2일 3일 4일 5일 이상 6. 야간작업의 업무량과 휴식시간은 주간작업과 비교하여 어떠합니까? 1) 업무량 : 주간근무와 비교하여 비슷하다 더 적다 더 많다 2) 휴식시간 : 주간근무와 비교하여 비슷하다 더 적다 더 많다 7. 야간근무 중 혼자서 고립되어 근무합니까? 예 아니오 8. 야간근무에 대하여 다음과 같은 사항이 허용됩니까? 야간근무 중 수면시간 있다 없다 휴게실 있다 없다 식사/야식/간식 있다 없다 야간근무 일정 조정 가능하다 불가능하다 9. 일주일 평균 근로시간은 몇 시간입니까? 40시간 미만 40시간 41-51시간 52-59시간 60시간 이상 부록 I 문진 37
28. 야간작업 수면장애(불면증지수) 사 업 장 명 : 성 명 : * 과거에 앓은 질병이 있으면 적어 주십시오. * 아래 질문을 읽고 가장 적절한 곳에 V표를 해 주십시오. 1-3. 최근 2주간 다음 각 항목의 문제들이 얼마나 심한지 표시해 주세요. 없음 약간 중간 심함 매우 심함 1. 잠들기 어렵다 2. 잠을 유지하기 어렵다 3. 너무 일찍 깬다 4. 현재 수면양상에 관하여 얼마나 만족하고 있습니까? 매우 만족 약간 만족 그저 그렇다 약간 불만족 매우 불만족 5. 귀하의 수면장애가 어느 정도나 일상생활을 방해한다고 생각하십니까?(활동 중 피로, 직장이나 집에서 일하는 능력, 집중력, 기억력, 기분 등) 전혀 방해되지 않는다 약간 중간 심하게 매우 심하게 6. 주변 사람들이 귀하의 수면문제에 대해서 심각하게 생각하고 있습니까? 전혀 그렇지 않다 약간 중간 심하게 매우 심하게 7. 당신은 현재 수면 문제에 관하여 얼마나 걱정하고 있습니까? 전혀 걱정하지 않는다 약간 중간 심하게 매우 심하게 38 근로자건강진단 실무지침 제1권 특수건강진단 개요
29. 야간작업 수면장애(주간졸림증) 사 업 장 명 : 성 명 : * 과거에 앓은 질병이 있으면 적어 주십시오. * 아래 질문을 읽고 가장 적절한 곳에 V표를 해 주십시오. 전혀 안 졸리다 조금 졸리다 상당히 졸리다 매우 많이 졸리다 1. 앉아서 책을 읽을 때 2. 텔레비전을 볼 때 3. 극장이나 회의석상과 같은 공공장소에서 가만히 앉아있을 때 4. 1 시간 정도 계속 버스나 택시를 타고 있을 때 5. 오후 휴식시간에 편안히 누워 있을 때 6. 앉아서 누군가에게 말을 하고 있을 때 7. 점심 식사 후 조용히 앉아 있을 때 8. 차를 운전하고 가다가 교통체증으로 몇 분간 멈추어 있을 때 부록 I 문진 39
30. 야간작업 수면장애(수면의 질) 사 업 장 명 : 성 명 : * 과거에 앓은 질병이 있으면 적어 주십시오. * 아래 질문을 읽고 가장 적절한 곳에 V표를 해 주십시오. 1-4. 지난 한 달 동안의 수면에 대하여 각 질문에 답하여 주십시오. 1. 몇 시쯤 잠자리에 들었습니까? ( )시 ( )분 2. 누워서 잠들 때까지 얼마만큼의 시간이 걸렸습니까? ( )시간 ( )분 3. 몇 시쯤 일어나셨습니까? ( )시 ( )분 4. 실제로 몇 시간을 주무셨습니까? ( )시간 ( )분 5. 지난 한 달 동안 다음과 같은 이유로 잠이 들기 어려웠던 적이 몇 번이나 됩니까? 없었다 주 1 회 미만 주 1-2 회 주 3 회 이상 30 분 이내에 잠들지 못해서 수면 도중에 깨어서 화장실에 가려고 일어나야 해서 누우면 숨을 편히 쉬지 못해서 크게 코를 골거나 기침을 해서 오한(추위)을 심하게 느껴서 열감(더위)을 심하게 느껴서 악몽이나 불쾌한 꿈 때문에 통증이 있어서 기타 다른 이유로 ( ) 6. 지난 한 달 동안의 수면의 질을 평가하자면 어떻습니까? 아주 좋다 대체로 좋다 대체로 나쁘다 아주 나쁘다 7. 지난 한 달 동안 잠들기 위해 얼마나 자주 약(수면보조제)을 드셨습니까? 없었다 주 1 회 미만 주 1-2 회 주 3 회 이상 8. 지난 한 달 동안 운전 중이나 식사를 할 때나 사회활동에 참여할 때 졸려서 깨어 있기 힘들 었던 적이 얼마나 있습니까? 없었다 주 1 회 미만 주 1-2 회 주 3 회 이상 9. 지난 한 달간 업무를 수행하는데 얼마나 힘들었습니까? 전혀 힘들지 않았다 별로 힘들지 않았다 약간 힘들었다 매우 힘들었다 40 근로자건강진단 실무지침 제1권 특수건강진단 개요
31. 야간작업 위장관질환 사 업 장 명 : 성 명 : * 과거에 앓은 질병이 있으면 적어 주십시오. * 아래 질문을 읽고 가장 적절한 곳에 V표를 해 주십시오. 1. 최근 3 개월 동안 1 인분의 양의 식사를 한 후 불편한 정도의 포만감을 얼마나 자주 느꼈습니까? 전혀 없음 1개월에 하루 미만 1개월에 하루 1개월에 2-3일 1주일에 하루 1주일에 2일 이상 거의 매일 2. 식사 후 (불편한 정도의) 포만감이 6 개월 이전부터 있어왔습니까? 아니오 예 3. 최근 3 개월 동안 1 인분의 양의 식사를 다 먹지 못한 적이 얼마나 자주 있었습니까? 전혀 없음 한 달에 하루 미만 한 달에 하루 한 달에 2-3일 일주일에 하루 일주일에 2일 이상 거의 매일 4. 1 인분의 양의 식사를 다 먹지 못한 증상이 6 개월 이상 있었습니까? 아니오 예 5. 최근 3 개월 동안 복부 가운데의 (가슴이 아닌 배꼽 위쪽) 통증이나 쓰린(화끈거리는) 증상이 얼마나 자주 있었습니까? 전혀 없음 한 달에 하루 미만 한 달에 하루 한 달에 2-3일 일주일에 하루 일주일에 2일 이상 거의 매일 6. 복부 통증이나 쓰린(화끈거리는) 증상이 6 개월 이전부터 있어 왔습니까? 아니오 예 부록 I 문진 41
32. 야간작업 유방암 사 업 장 명 : 성 명 : * 과거에 앓은 질병이 있으면 적어 주십시오. * 아래 질문을 읽고 가장 적절한 곳에 V표를 해 주십시오. 1. 우리나라에서 권고하고 있는 유방암의 조기검진주기는 아래와 같습니다. 귀하는 지금 까지 귀하의 연령에 맞는 조기검진을 시행하였습니까? - 30세 이후 : 매월 자가진단 - 35세 이후 : 2년 간격으로 의사 진찰 - 40세 이후 : 1~2년 간격으로 의사 진찰과 유방촬영 거의 한 적이 없다. 몇 번은 한 적이 있다. 거의 매번 지켰다. 2. 현재 귀하의 증상을 모두 표시하여 주십시오. 유방에서 종괴(덩어리)가 만져진다. 유두에서 분비물이 나온다. 유두가 헐거나 함몰되었다. 증상이 없다. 3. 최근 2년간 유방촬영이나 유방초음파 검사를 하신 적이 있습니까? 한 적이 없다 한 적이 있다 42 근로자건강진단 실무지침 제1권 특수건강진단 개요
33. 대한직업환경의학회 특수건강진단 문진표 개정판 (1면) 사 업 장 명 : 성 명 : 질환력(과거력, 가족력) 관련 문항 아래 문항을 읽고 현재 상태에 해당하는 내용에 '표시해 주십시오. 1. 다음과 같은 질병으로 진단을 받았거나, 현재 약물 치료 중이십니까? 진단여부 질병명 약물치료여부 뇌졸중 (중풍) 심장병 (심근경색/협심증) 고혈압 당뇨병 이상 지질혈증 폐결핵 기타 (암포함) 2. 부모, 형제, 자매 중에 다음 질환을 앓았거나 해당 질환으로 사망한 경우가 있으십니까? 질환명 뇌졸중 (중풍) 심장병 (심근경색/협심증) 고혈압 당뇨병 기타(암포함) 있음 3. B형간염 바이러스 보유자입니까? 1 예 2 아니오 3 모름 흡연관련 문항 4. 아래 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당되는 내용을 작성하여 주십시오. 4-1. 지금까지 평생 총 5갑(100개비)이상의 담배를 피운 적이 있습니까? 1 아니오( 5번문항으로 가세요) 2 예, 지금은 끊었음 ( 4-2번문항으로 가세요) 3 예, 현재도 흡연 중 ( 4-3번문항으로 가세요) 4-2. 과거에 흡연을 하였으나 현재는 끊으셨다면 금연 전까지 담배를 몇 년이나 피우셨습니까? 총 년 금연하시기 전 평균 하루 흡연량은 몇 개비였습니까? 개비 4-3. 현재도 흡연을 하신다면 몇 년째 담배를 피우시고 계십니까? 총 년 평균 하루 흡연량은 몇 개비였습니까? 개비 음주 관련 문항 5. 아래 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당하는 내용을 작성하여 주십시오. 5-1. 1주에 평균 며칠이나 술을 마십니까? 0 1 2 3 4 5 6 7 5-2. 술을 드실 때 보통 하루에 얼마나 마십니까?( 술 종류에 관계없이) ( 잔) 부록 I 문진 43
신체활동(운동) 관련 문항 (2면) 6. 아래 문항을 읽고 지난 1주일간 활동 상태에 해당하는 답에 '표시해 주십시오. 6-1. 지난 1주일간, 평소보다 숨이 훨씬 더 차게 만드는 격렬한 활동을, 하루 20분 이상 시행 한 날은 며칠이었습니까? (예: 달리기, 에어로빅, 빠른 속도로 자전거 타기, 등산 등) 0 1 2 3 4 5 6 7 6-2. 지난 1주일간, 평소보다 숨이 조금 더 차게 만드는 중간정도 활동을, 하루 30분 이상 시 행한 날은 며칠이었습니까? (예 : 빠르게 걷기, 복식 테니스 치기, 보통 속도로 자전거 타기, 엎드려 걸레질하기 등) 6-1 응답에 관련된 신체활동은 제외 0 1 2 3 4 5 6 7 6-3. 지난 1주일간, 한 번에 적어도 10분 이상씩 걸은 경우를 합하여, 하루 총 30분 이상 걸은 날은 며칠이었습니까? (예: 가벼운 운동, 출퇴근이나 여가 시간에 걷기 포함) 6-1, 6-2 응답에 관련된 신체활동은 제외 0 1 2 3 4 5 6 7 표적장기별 증상 관련 문항 7. 최근 6개월 동안 있었던 증상에 대해서 응답하여 주십시오. 신체 부위 일반 피부 눈 귀 코 입 소화기 증상문항 식욕이 없고 체중이 줄었다 피로감을 많이 느낀다 몸의 어느 부위에서 덩어리가 만져진다 피부가 가렵거나 염증이 생긴다 피부에 반점이 생긴다 체모나 손톱, 발톱에 변화가 있다 피부가 거칠어지거나 갈라진다 눈이 시거나 눈물이 잘난다 시력이 전보다 나빠졌다 눈이 충혈되거나 아프다 말소리가 또렷하게 들리지 않는다 귀에서 소리가 난다 코피가 자주 난다 콧물이 나고 코가 답답하다 냄새를 잘 못 맡는다 잇몸에서 피가 나거나 잇몸이 헌다 맛을 잘 못 느낀다 배가 찌르듯이 아픈 적이 있었다 금속을 빨은 것 같은 입맛이 난다 변비가 있다 증 상 심하다 약간 있다 없다 44 근로자건강진단 실무지침 제1권 특수건강진단 개요
신체 부위 심혈관 / 호흡기 척추 / 사지 정신 / 신경 비뇨 / 생식 증상문항 작업 중 가슴이 두근거린다 일을 할 때 기침이 나고, 숨이 차다 가슴이 답답하다 아침에 일어났을 때 가래가 나오거나 기침을 한다 쉬고 난 다음날 작업장에 나가면 기침을 한다 팔, 다리, 어깨가 쑤시거나 아프다 손, 발이 떨리거나 힘이 없다 손이나 발의 감각이 둔해졌다 추우면 손가락이 하얗게 된다 허리가 아프다 머리가 아프다 어지럽다 기억력이 나빠지거나 건망증이 심해졌다 불안하고 초조하다 정신이 멍해지거나 술 취한 느낌이 든다 정신을 집중하기 어렵다 소변이 잘 안 나온다 몸이 붓는다 생리가 불규칙해졌다 자연유산을 한 적이 있다 증 상 심하다 약간 있다 없다 그 외 다른 증상이 있는 경우, 아래의 칸에 기술해 주십시오. * 작업 중에 건강상의 문제(몸의 이상)를 느낀 적이 있습니까? 예 아니오 * 작업 중 취급하는 물질로 인해 건강 문제가 생겼다고 생각합니까?. 예 아니오 의 사 소 견 부록 I 문진 45
Ⅱ 임상진찰 임상 진찰 1.의의 2.방법 시진 3.내용 촉진 타진 청진 임상진찰은 병력에서 얻은 소견을 확인하거나, 진단을 위한 임상적 검사의 선택을 하기 위한 것 계통적 검사에 따른 증상에 초점을 맞추어 수행을 하거나 또는 노출 유해 물질에 따른 표적장기에 유의하여 임상의학적 진찰을 수행 해당유해인자의 주요 표적장기에 대한 시진 촉진 타진 청진 등 의사가 직접 눈이나 손으로 또는 간단한 기구로 진찰 임상 해당 각과의 전문의 수준을 요구하는 것은 아님 피부 점막 체형 운동 전체적인 색조 및 색소 침착 병소 표피의 혈관 분포 부종 습윤도, 건조도, 유화도, 결 모발, 손톱 및 발톱의 특징 전체적인 색조와 색소 침착 병소 표면의 혈관분포 부종 습윤도 및 분비 크기 및 형 좌우대칭성 혹은 변형, 국한성 돌출 혹은 종창 근육의 발달상태 근육, 골, 관절 호흡성 혈관성 연동성(peristaltic) 시진에 의한 관찰의 확인 촉진으로 얻어지는 정보 1) 압통 : 표재성, 심부, 반발통, 관련통 2) 근육의 긴장도 : 저항의 증가, 경련, 경직 3) 종양 위치 및 타 구조와의 관계 구조 : 크기, 모양, 좌우 대칭성, 분리성, 변연 굳기, 파동성 압통, 발적, 발열 가동성 및 유착 박동 타진음의 종류 공명음(resonant) 탁음(dull) 절대적 탁음(flat) 고음(tympanic) 청진음의 종류 1) 흉부에서 들리는 음의 종류 호흡음 : 흡기음, 호기음, 습성 라음(rales), 건성 라음(rhonchi), 천명 성음(voice sounds) 2) 심장에서 들리는 음의 종류 46 근로자건강진단 실무지침 제1권 특수건강진단 개요
각 부위의 진찰 1 1. 전신적 증상 활력징후 전신소견 피부 체온, 맥박, 호흡수, 혈압, 신장과 체중 정신상태 : 의식상태, 감정, 주의력, 기억력 등 언어 : 내용, 논리, 언어의 성질(quality) 자세, 체격, 체위, 보행, 이상운동 영양상태, 부종, 청색증 유무 색조, 성상(긴장도, 습윤도, 경도), 피부온, 부종, 발진, 출혈 반점, 혈관확장, 수장홍반, 손톱의 변형, 황달 두부 두피 압통, 반흔 두개 윤곽, 함몰, 외골증(exostoses), 잡음(bruit) 전반 안구돌출(exophthalmos), 안압, 안구, 사시(strabismus) 안검 안검하수(ptosis) 공막 황달, 출혈 결막 창백, 충혈, 점상출혈(petechiae) 눈 각막 혼탁, 반흔, 궤양 동공 크기, 모양, 좌우동대, 대광반사, 폭주반사(accomodation), 안구운동 시각 시력, 색각, 시야 안저 유두, 동맥, 정맥, 출혈, 삼출성 병변 외부 이루, 이개, 유양돌기 2. 국소적 증상 두부 및 경부 귀 외이도벽 청력 고막, 고막내이 액체, 감염 공기전도 대 골전도(Weber test, Rinne test) 코 모양, 충혈, 콧물, 용종(polyp), 기도개존(patency of airways), 부비동 동통, 광선투과, 점막, 폐색 입술 빛깔, 청색증, 구순구각증(cheilosis) 구강 및 인후두 치아 개수, 충치, 의치 점막 및 잇몸 빈혈, 궤양, 색소침착, 점막진(enanthem) 혀 빛깔, 궤양, 편위(deviation), 진전(tremor) 경부 인두 전반 혈관 갑상선 기관 편도선, 인두개, 구개운동(palatal movement) 가동성, 수막자극증상(meningismus), 종괴, 종창, 압통 정맥노장(engorgement of veins), 경동맥박동, 이상박동, 반 흔, 잡음(bruit) 모양, 결절, 잡음 위치, 기관견인 부록 II 임상진찰 47
각 부위의 진찰 2 시진 모양, 좌우대칭성, 흉곽의 윤곽, 전후경, 팽창, 호흡 율동 촉진 성음진탕(tactile fremitus), 팽창의 계측 흉부 및 폐 타진 공명음(resonance), 횡격막의 하강, 쇄골상부, 탁음, 과공명음 (hyperresonant) 호흡음, 호기의 연장, 습성 라음, 건성 라음, 기침후의 라음 청진 (posttussive rales), 마찰음(friction rub), 천명, 흉성(pectoriloquy), 기 관지성(bronchophony) 시진 박동, 말초성 경정맥, 경동맥, 심첨박동, 전흉부 융기 심장 촉진 요골동맥 박동, 경동맥 박동, 심첨박동 위치의 확인, 진전(thrills), 전흉부 융기(precordial heave) 타진 이상탁음계 청진 심박수, 율동, 심음 2.국소적 증상 복부 시진 촉진 타진 모양, 반흔, 정맥, 연동(peristalsis), 팽만(distension), 비만, 정맥노장(venous distension) 간장, 비장, 신장, 결장, 방광, 자궁; 압통(반발통, 관련 반발통, 늑 골척추각부 압통); 긴장, 종괴, 탈장 간장, 비장, 방광, 탁음이동(shifting dullness); 종괴의 크기 및 모 양, 고음(tympany); 액체파동(fluid wave) 청진 연동, 위액 진탕음(gastric succussion splash), 잡음(bruit), 마찰음 (rub) 뇌신경 근육의 긴장(muscle tone), 강도, 위축, 구축(contracture), 근섬유속 운동계 연축(fasciculation), 불수의운동, 힘, 경련성(spasticity), 간대성 경련 (clonus), 이완성(flaccid), 경직성(rigid), 치차성(cogwheel) 신경계 반사 심부신전 반사, 표층 및 족저반사, 병적반사 감각 촉각, 통각, 진동각, 관절의 위치각, Romberg 징후, 온도 협조운동 자세, 운동실조성, 경련성 혹은 가속보행 자율신경계 발한(sweating), 피부홍조(flushing), 피부퇴색(blanching), 뇌막징후 (meningeal sign), 마비(paralysis), 부전마비(paresis), 언어 48 근로자건강진단 실무지침 제1권 특수건강진단 개요
신경과적 진찰 신경학적 평가 시 고려사항 이 환자의 문제가 기본적으로 신체적인가 혹은 감정적인가? 만일 신체적이라면 그것은 중추(central) 혹은 말초(peripheral) 신경계, 근육계(muscular), 혹은 이들의 복합형인가? 이 장애의 해부학적 소재는 어디인가? 감별진단은 무엇인가? 병변 부위에 따른 특성 뇌병변의 징후 척수질환 말초신경계 질환 의식장애 지적퇴행 기억장애 언어장애 경련발작 편마비, 편측 감각장애 근협조장애 반맹 운동장애 대부전마비 사지마비 수절성감각위 괄약근장애 등 통상적으로 사지의 원위부 혹은 신경근성 분포의 동통, 이상감각 및 근력저하 양측성 원위부 감각장애, 운동장애 심인성질환 근질환 근위부의 근력저하 오래 지속된 증상이 다양성을 보이며, 신경학적 검사 소견은 정상이든지, 혹은 환자가 이야 기하는 내용과는 명백히 다르다. 병력을 청취할 때, 상세히 질문하면 증상의 묘사가 환자에 의해서 반복 수정된다. 증상 및 징후가 해부학적 병변과는 모순되어 있다. 검사에 의해서 그 증상이 심인성인 것으로 증명이 된다. 신경계통의 구성 요소에 관한 검사 정신기능 검사 의식 : 가면(drowsiness), 착란(confusion), 혼미(stupor), 반혼수(semicoma), 혼수(coma) 지남력 : 시간, 장소, 사람 판단력 : 속담의 의미나 어떤 상황에 대처하는 질문 기억력 : attention span, registration, retention, recall 계산력 : 계속해서 빼기 사고력 : 사고과정, 망상유무 정서 감정반응 : 초조, 불안, 우울, 조증 등 지각력 : 환각 유무관찰, 실인증(agnosia), 자기상실증(anosognosia) 언어 : 구음장애(dysarthria), 발성장애(dysphonia), 실어증(aphasia) 행동 : 행동과잉, 무의지증, 실행증(apraxia) 부록 II 임상진찰 49
신경과적 진찰 - 뇌신경 1 기능 : 냄새의 특수감각 혹은 후각의 기능 I II 후각신경 시신경 검사법 : 검사자가 환자의 한쪽 콧구멍을 막고 눈을 감게 한 다음 반대쪽에 비자극성 물질(커피, 담배, 향수 또는 향신료)로써 후각신경을 검사 양측 또는 편측의 무후각증(anosmia) 유무, 후각성 환각 등을 관찰 기능 : 시각 검사법 : 시신경검사 - 시력, 시야, 시신경유두 검사 시력, 대위 시야 측정을 통한 시야검사, 대광반사 등을 시행하고 시야이상, 동 공이상 등을 관찰 안저검사를 시행하여 유두부종(papilledema)이나 망막혈관들의 변화, 유두 경 계의 불분명을 관찰 기능 : 안구운동근육 중 외직근(외전신경의 지배)과 상사근(활차신경의 지배)을 제외 한 모든 동안근의 운동신경 모양체근과 동공수축근의 부교감신경 III 동안신경 검사법 : 안구의 운동을 검사하기 위해서는 검사자가 좌우측, 상하운동을 손가락 혹은 빛으로 유도하면서 피검자의 수평 및 수직 안구운동을 관찰하며, 안구를 좌상, 우상 방향 및 좌하 및 우하로 비스듬히 움직이게 유도한 후 회전운동을 관찰 임상적 의의 : 이상이 있는 경우 안검하수, 동공산대 및 여러 방향의 안구운동장애 로 나타나 안구는 외측하방을 향함 IV V VI 활차신경 삼차신경 외선신경 기능 : 상사근의 운동신경 임상적 의의 : 상사근은 안구를 하방 내전하게 하는 기능을 갖는데 이것이 마비되 면 하사근의 상대적 작용으로 안구의 외회전을 초래함 기능 : 안, 상악 및 하악의 세 개의 가지가 안면의 감각을 지배 저작근의 운동신경 두경부 표피, 부비동, 뇌막, 고막의 바깥쪽의 감각 검사법 : 감각기능검사 - 안면의 감각을 검사(솜 또는 날카로운 핀을 이용) 운동기능검사 - 저작근의 근력 검사 기능 : 외직근의 운동신경 검사법 : 눈앞 30-50cm 거리에서 검사자의 손가락 또는 지표를 좌우로 움직이면서 머리는 고정한 상태에서 눈만 좌우로 지표를 따라 움직이게 함 임상적 의의 : 일측 외선신경의 마비 시 마비된 측에 외전장애 50 근로자건강진단 실무지침 제1권 특수건강진단 개요
신경과적 진찰 - 뇌신경 2 기능 : 안면 표정근의 운동신경 이하선과 피하선을 제외한 모든 두부 분비선의 부교감신경 외이와 고막외부의 감각 혀의 전 2/3의 미각 VII VIII IX X XI XII 안면신경 전정 와우신경 설인신경 미주신경 부신경 설하신경 검사법 : 안면표정근 마비 검사 - 피검자로 하여금 눈을 꼭 감게 한다든지, 이마에 주름을 지우게 한다든지, 사시를 시키든지, 으르렁거리게 한다든지, 이를 드 러내보이게 한다든지, 휘파람을 불게 한다든지 혹은 볼을 부풀게 하도록 시 켜 안면근 마비 여부 확인 미각검사 - 피검자로 하여금 혀를 내밀게 하고 눈을 감게 한 다음 설탕, 초, 소금 또는 quinine 등의 농축된 용액을 도포 용구를 사용하여 혀의 어느 한 쪽에 묻혀 혀를 내민 채로 맛을 식별하도록 함 기능 : 반규관에서 시작되는 전정신경과 와우각에서 시작되는 와우신경으로 구분 평형감각과 청각 검사법 : 청력검사 전정기능검사 전정안구반사 - 앙와위에서 피검자의 머리를 좌우로 움직인 후 머리 회전반 대방향으로 안구가 편위되는 Doll's eye phenomenon Caloric test - 냉수 혹은 온수를 이용하여 외이도를 자극한 후 안진을 관찰 기능 : 경부 인두근의 운동신경 이하선의 부교감신경 경동맥소체로부터의 내장감각 혀의 뒤쪽 1/3과 고막내면의 일반감각 혀의 뒤쪽 1/3의 미각 검사법 : 구역반사 임상적 의의 : 설인신경통 기능 : 인두, 후두의 운동신경 인두, 후두, 흉부, 복부장기로의 부교감신경 인두, 후두, 장기의 내장감각 인두, 후두, 장기의 일반감각 검사법 : 구역반사 임상적 의의 : 구개, 인두 및 후두마비 기능 : 흉쇄유돌근(sternocleido- mastoid muscle) 및 승모근(trapezius muscle)의 운 동신경 검사법 : 피검자의 머리를 옆으로 약간 앞으로 구부리게 하고 검사자의 손으로 막으 면서 근력촉진 및 흉쇄유돌근의 수축을 눈으로 확인 승모근은 어깨를 올리게 하고 위에서 검사자가 양손으로 누르면서 근력을 검사하여 양쪽에 차이가 있는가를 검사 기능 : 구개설근을 제외한 혀의 고유근과 외인근 임상적 의의 : 양측 이설근은 혀를 밀어내는 기능이 있는데 마비시 혀를 내밀 때 혀는 마비측으로 편위 부록 II 임상진찰 51
신경과적 진찰 - 운동계의 신경학적 검사 운동계 이상의 의의 보행 장애 불수의 운동 및 체위 이상 근력의 감소나 근육긴장도의 이상 운동계의 신경학적 검사 1. 근력검사 근력검사의 일례 대표적인 근육군의 대표되는 움직임 시행 - 안면근 운동 : 휘파람, 저작운동, 연하운동 양팔을 앞으로 나란히 하기 악력 근력의 평가 완전한 힘의 소실(paralysis, plegia) 불완전한 힘의 소실(paresis, palsy) 약간의 감소(weakness) 근력의 분류방법 Grade 0 : 전혀 근육의 수축이 없음 Grade 1 : 약간의 근육수축 Grade 2 : 중력 제거 시 운동 가능 Grade 3 : 중력에 대해 운동 가능 Grade 4 : 중력과 저항에 대해 운동 Grade 5 : 정상 근력 2. 근 긴장도의 검사 근 긴장도 검사방법 검사자가 피검자의 근육을 수동 신장(passive strech)시켰을 때 근육으로부터 나오는 저항 촉진하여 근육의 경도로 표현 근 긴장도의 평가(1) 과긴장(hypertonus) 근경직(rigidity) - 진전마비같은 추체외로계 병변 시 근긴장도 증가되는 현상 정상긴장 저긴장 하위 운동신경원 질환, 말초신경병변, 대뇌척수성 쇽, 소뇌병변 근육을 촉진하여 근육의 경도로 표현(2) 쇠약한 근육 - 축 늘어지거나, 오래된 마비, 허혈성 병변 시는 근육이 섬유화하고 경화 다발성 근염 - 딱딱함 가성비대 - 고무질감 3. 근육 부피의 검사 52 근로자건강진단 실무지침 제1권 특수건강진단 개요
신경과적 진찰 - 감각계의 검사 감각(기본적인 감각)의 종류와 검사방법 감각의 종류 가벼운 촉각 (light touch) 통각(pain) 온각(heat)과 냉각(cold) 위치 감각 진동 감각 검사 방법 피검자에게 눈을 감게 하고 가늘게 뭉친 솜 혹은 검사자의 손가락 끝의 자 극이 느껴지는 순간 닿았다 고 말하게 한다. 또한 신체의 어느 부분(예를 들면 왼쪽 볼, 오른쪽 다리 등)에 닿았는가를 대답하도록 한다. 침 또는 안전핀 혹은 재단사의 바퀴(치차, wheel)로써 검사한다. 환자에게 예리한 자극과 둔한 자극을 비교시킬 뿐만 아니라 신체의 여러 부분에 대해 서 자극이 동일한지 두 부위에서 다른지를 물으면서 검사 찬 금속이나 차게 한 소리굽쇠를 사용 온도감각은 해부학적으로 통각과 한 짝을 이룬다. 환자의 손가락 또는 발가락의 양측을 붙잡고, 환자로 하여금 눈을 감게 한 다음 검사자가 몇 번이나 임의로 상하의 방향으로 적당히 움직여, 상방 또 는 하방 하고 환자에게 말하도록 한다. 움직임의 신속성 및 정도가 움직임 의 감각을 일으키게 한다. 정상 성인은 2-3도의 신속한 손가락 끝마디의 움 직임과 3-5도의 발가락 위치의 변화를 감지한다. 소리굽쇠를 이용 손가락의 끝 마디 또는 족지관절상에서 최소한으로 감각되는 진동자극을 사 용하든지, 혹은 진동자극을 감약시켜 가면서 환자가 그것을 감각할 수 없게 되었을 때 대답하도록 한다. 보다 복잡한 감각기능 - 대뇌 피질에서 감각의 해석 또는 판별하는 능력감소에 따른 여러 가지 장애를 검사 2점 식별(two point discrimination) 입체감각소실(stereognosis) 감각소멸(tactile extinction) 양측 동시자극(double simultaneous stimulation) 도형감각(graphesthesia) 무게감각(barognosis) 등 감각계의 신경학적 검사의 요령 5가지 종류의 기본적인 감각을 검사할 것 검사할 대표적인 부위 : 얼굴, 몸통, 상하지를 검사하며, 좌우 양측을 대칭으로 같은 부위를 검사하여 비교 털이 난 피부는 반들반들한 피부보다 가벼운 촉각에 예민하고, 각화된 피부는 예민하지 않다. 자극의 주기와 종류를 바꿔서 검사할 것 정상인들은 흔히 마지막 자극을 가장 강하게 느낀다. 감각변화를 기록할 때는 둔한 부분에서 더 예민한 부분으로 진행할 것 부분적 감각 소실을 검사할 때는 양적인 검사 기술이 가치가 있다. 통각과 온각 혹은 촉각을 검사할 때는 각 피부절을 알아야 한다. 진동감각 검사 시는 장골은 근위부에 소리굽쇠를 대거나 중간부위 혹은 종단부위에 대도 진동이 뼈를 통하여 전파되므로 대개는 같은 부위로 간주 한다. 부록 II 임상진찰 53
신경과적 진찰 - 반사 1. 뇌반사 2. 심부건반사 3. 표층피부반사 4. 병적반사 (추체로병변) 대광반사 조절반사 각막반사 전정안구반사 구역반사 이두근반사 (C 5 ) 삼두근반사 (C 7 ) 상완요골근반사 (C 6 ) 무릎반사 (L 2, 3, 4 ) 족관절반사 (S 1 ) 배꼽주위 복부반사 (T 10 ) 고환거근반사 (L 2, 3 ) 항문반사(S 2, 3 ) Babinski 징후 Chaddock 징후 Oppenheim 징후 Hoffmann 징후 Trommer 징후 간대성 경련검사 일측 눈에 불빛을 비추면 양측 동공이 수축 근시를 위한 안구 렌즈의 적응 현상으로 피검자가 코끝을 보 거나 다가오는 물체를 집중하여 보면 양측 안구가 내측으로 모아지면서 동공이 수축하는 현상 검사자가 솜으로 피검자의 일측 각막을 건드리면 양측 안윤근 이 수축하여 눈을 감는 반사 앙와위에서 피검자의 머리를 좌우로 움직인 후 머리 회전반대 방향으로 안구가 편위 인후의 뒤쪽의 좌우를 가볍게 자극하여 구개의 운동을 관찰 피검자의 상지가 주관절에서 절반 굴곡시킨 위치에서 검사자 의 좌측 무지나 검지를 이두근의 건에 놓고 검사해머로 무지 나 검지를 타진하여 검사 피검자의 팔꿈치를 구부린 후 손바닥을 몸쪽으로 향하게 하여, 가슴부분을 지나가게 약간 잡아당긴 상태에서 피검자의 삼두 근을 직접적으로 빗나가지 않게 조심하여 검사해머로 타진하 여 삼두근의 수축과 팔꿈치의 신장을 관찰 피검자를 팔을 구부리고 앉힌 상태에서 손목을 잡고 팔뚝을 약간 들어 올리고 팔꿈치와 손목 중간 정도에서 내측의 상완 요골근 위를 검사해머로 타진 피검자의 하지를 무릎에서 절반굴곡시키고 슬개골의 밑부분에 있는 건을 검사해머로 타진 무릎을 어느 정도 굴곡시킨 상태에서 발목을 배측으로 굴곡시 킨 다음 아킬레스건을 검사해머로 타진하여 발목에서 발바닥 굴절을 관찰 피검자의 복부피부를 핀 혹은 검사해머의 다른 쪽 끝으로 자 극시 배꼽이 동측으로 움직임 피검자의 서혜부나 대퇴부 내벽을 둔탁한 핀으로 긁어 보면 고환낭이 위로 움직임 발바닥의 외측 경계를 약간 예리한 기구로 뒤축에서 발가락 부위로 긁어 엄지발가락이 신전 또는 발가락들이 부채살처럼 펴지는 것을 양성반응 외측과(lateral malleolus) 바로 밑을 긁는 것 정강이를 따라 두 손가락을 미는 것으로 추체로 이상 시에 같 은 형태의 족지징후가 나타남 가운데 손가락의 마지막 마디를 검사자가 두 손가락으로 튀겨 보아 무지와 검지가 내전(adduction) 및 병치(apposition) 하는 양상을 보이는 것 가운데 손가락의 마지막 마디의 손바닥면을 검사자의 손가락 으로 튀겨 보는 것으로 양성반응은 같은 양상을 보임 족간대가 가장 흔하며 갑자기 발을 무릎 쪽으로 밀면 나타나 고, 다리를 편 상태에서 이완된 슬관절의 슬개를 자기 발목쪽 으로 밀면 슬개간대가 나타남 54 근로자건강진단 실무지침 제1권 특수건강진단 개요
신경과적 진찰 - 소뇌기능검사 기능 : 신체의 평형, 근육강도 및 운동조화 등을 자동적으로 조절하는 역할 소뇌 병변에 의한 임상양상 및 진찰법 근긴장도 반사 근긴장도가 감소하여 흐물거리며, 관절은 과운동을 보이고, 근육은 과신전하며 비정상적인 저긴장도를 보임 심재반사의 장애가 오며, 특히 진자형의 슬반사를 보임 운동실조 손가락을 코에 대기 (finger to nose test; FTN) 발꿈치 무릎대기 (heel to shin test) 변환운동장애 보행, 언어, 손놀림, 안구운동 등을 검사하여 운동실조 관찰 피검자에게 눈을 감고 손가락 끝을 코에 대라고 하여 움직임을 관찰 오른쪽 발 뒤꿈치를 왼쪽 무릎에 올려놓고 정갱이 앞면을 천천히 밀고 발등까지 내려가게 하며 이 과정의 분산이 있나 혹은 오른쪽 발이 비틀거리는 운동실조가 있나 관찰 회내-회외운동을 할 때 서툴고 동작지연이 나타남 측정장애 반발현상 진전 보행 자세와 직립자세 언어 안진 겨냥 이상 및 자동 편위 손끝으로 정확하게 목표물에 도달하기 환자가 피검자가 잡고 있는 팔을 저항에 대항하여 굴곡 시킬 때 손 을 놓으면 환자의 팔이 자신의 가슴을 치게 되는 현상 정지자세를 유지하기 힘들게 되어 앞으로 쭉 편 팔에서 진동이 나 타남 소뇌 병변이 있으면 보행 시 팔의 흔들거림과 같은 자동운동의 소 실이 병변쪽으로 온다. 소뇌 환자는 병변측 다리로 균형유지가 어려워 몸무게를 정상쪽으 로 치우치게 된다. 병변측 다리는 외전되고, 외회전되며, 체간은 병 변쪽으로 함요된다. 느리고 더듬으며 어떤 때는 내뱉거나, 각 음절을 강조해서 말함 - 단속성 구음장애 혹은 단속 담화 일측 소뇌 병변 시는 두눈이 반대측으로 10-30도 쏠리고, 양측 병변 시는 완서상이 원점으로 향하는 양측에 같은 모양의 안진 소뇌질환 환자에서 환자의 검지손가락으로 자신의 코와 검사자의 검지손가락을 교대로 대라고 하면 환자의 손가락은 밖으로 편위된 다 - 겨냥이상(past pointing) 부록 II 임상진찰 55
피부과적 진찰 피부 병변의 주요 관찰 내용 피부의 전체 상태 병변의 부위 혹은 분포 병변의 색조 병변의 모양 형태 크기 발진의 형 습윤도, 탄력성 등 손, 팔, 어깨 등 적색, 갈색, 흰색 미만성, 고립성, 경계의 선명도 등 편평, 난원형, 불규칙 국소적(O O cm 크기), 광범위한(extensive), 범발성(generalized) 원발성 : 반점, 구진, 결절, 종양, 소수포, 수포, 농포, 두드러기, 팽 진, 담마진 속발성 : 미란, 찰상, 궤양, 인설, 가피, 균열, 반흔 냄새 병변의 배열 집단적, 단일성, 좌우대칭성 직업성 접촉성 피부질환 진단 시 고려할 요건 임상 양상이 접촉피부염의 양상인가? 작업장에서 알레르겐과 원발성 자극 물질에 노출되는가? 피부염이 작업과 관련 있는 피부 부위에 일치하여 발생하는가? 노출과 질병 발생과 연관성이 있는가? 비직업성 요인이 다 제거되었는가? 추정되는 원인 물질 제거 후 피부염의 호전이 있는가? 첩포시험이나 유발시험에서 원인 물질이 증명되었는가? 직업성 피부질환의 임상 양상 급만성 습진(피부염) : 외부 물질의 국소적 자극이나 알레르기성 반응으로 일어나는 습진 은 급성기에 홍반, 부종, 수포형성 및 진물, 가피 등이 발생하며 만성기에는 피부가 두꺼 워지며, 인설, 색소침착 등이 발생되는 증상군을 통칭한다. 모낭염, 여드름양 발진 : 금속업체에서 많이 쓰이는 절삭유는 모낭을 자극하여 털 주위에 염증을 일으키게 되면 여드름이나, 모낭염, 염소좌창(chloracne) 등의 형태로 나타난다. 기본적인 임상진찰 압시경검사 피부묘기증 니콜스키징후 피부를 투명한 물체로 눌러 혈액순환을 감소시킴으로써 발생되는 피부색조 의 변화를 관찰한다. 홍반과 자반을 구별하는데 사용된다. 즉 홍반의 경우는 색조가 소실되나 자반의 경우는 색소가 그대로 남아 있다. 피부에 일정한 압력을 가할 때 팽진이 발생한다. 이는 정상인에게 있을 수 있으나 소양증을 동반한 증상을 말한다. 피부 표면을 측면으로 압력을 가할 때 표피가 쉽게 벗겨진다. 이는 수포성 질환의 경우 현저히 관찰된다. 56 근로자건강진단 실무지침 제1권 특수건강진단 개요
안과적 진찰 1. 동공반응검사 방법 의의 방의 조명을 어둡게 한 뒤 환자는 먼 곳을 주시하게 하고 광선을 동공에 비추면 동공은 즉시 축소된다. 반대편 눈에 광선을 비추면 동공이 줄어든다. 구심성 동공장애 : 눈의 시신경 기능의 저하 - 한쪽 눈에 불을 비췄다가 반대편 눈을 비출 경우 반대편 눈의 동공의 산대 관찰 2. 안저검사 방법 의의 종류 : 직상검안경, 도상검안경, 특수한 렌즈와 세극등을 사용하는 방법 직상검안법 : 보통의 검안경검사를 말하는 것으로 약 15배로 확대된 직상을 관찰할 수 있다. 방안의 조명을 어둡게 한 후 환자는 먼 곳을 주시하게 한다. 환자의 오른쪽 눈 을 검사할 경우에는 검안경을 오른손으로 쥐고 검사자의 오른쪽 눈을 통해 검사하며 왼쪽 눈을 검사할 때는 이와 반대로 시행한다. 검안경의 머리부분을 검사자의 안와에 고정시키고 검안경을 든 손의 인지로 검안경의 디스크를 돌려 렌즈를 맞추도록 한다. 안저관찰의 순서 1 시신경유두의 형태, 크기, 색깔, 경계부 유두함몰, C/D비, 정맥박동 등을 관찰 2 상비, 하비, 상이, 하이측으로 주행하는 망막혈관을 따라 시야를 순서적으로 이동시 켜 동정맥비, 동정맥 교차, 국소협세를 관찰 3 황반부의 반사나 부종 등을 관찰 4 안저주변부 전반을 관찰 동공을 통하여 눈의 내부 즉 초자체, 시신경 유두, 망막, 맥락막을 관찰하여 국소적 또는 전신질환에 의한 안저의 이상소견의 진단 3. 시야검사 방법 의의 종류 : 대위시야검사, 주변시야계법, 평면시야계법 대위시야검사법(대면법) : 검사자와 환자가 약 1m의 거리로 마주 본 후 환자는 좌안 을, 검사자는 우안을 가리고 환자는 검사자의 좌안을, 검사자는 환자의 우안을 주시한 다. 두 사람의 중간지점에서 적당한 물체(손가락, 연필 또는 시표)를 주변에서 중심으 로 점차 이동시켜 시표를 두 사람이 거의 동시에 볼 수 있다면 환자의 주변 시야는 정상이다. 시야의 정의 : 눈으로 한 점을 주시하고 있을 때 그 눈이 볼 수 있는 외계의 범위 시야장애의 유형 : 협착, 감도저하, 암점 목적 1 시야 내에 나타나는 장애를 찾아내고, 2 시력을 양적으로 측정하며 3 이러한 것들을 아이솝터(isopter)의 정상 또는 비정상 곡선으로 도식하는 것 * 대면법의 임상적 의의 : 대위시야검사에서 이상이 의심되면 안과에서 주변시야계법 (perimetry)을 시행하고 시야결손을 확인하여 국소병변 부위를 결정 부록 II 임상진찰 57