CASE REPORT Korean J Obstet Gynecol 2012;55(11):859-864 http://dx.doi.org/10.5468/kjog.2012.55.11.859 pissn 2233-5188 eissn 2233-5196 PRIMARY MALIGNANT LYMPHOMA OF THE ENDOMETRIUM WITH LUMBAR SPINE INVOLVEMENT Gui Eon Kang, MD 1, Sung Ah Jin, MD 1, Hye Yeon Boo, MD 1, Ju Yeon Pyo, MD 2, Youngha Oh, MD 2, Seung Ryong Kim, MD 1 Departments of 1 Obstetrics and Gynecology, 2 Pathology, Hanyang University Guri Hospital, Hanyang University College of Medicine, Guri, Korea Primary malignant lymphomas in the female genital tract are rare, but when it occurs, the cervix or the ovary are more common site than the uterine corpus. Most common symptoms are abnormal vaginal bleeding but sometimes it is symptom free. Due to rarity of primary malignant lymphoma, the standard treatments are not yet established, but rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine and prednisone chemotherapy after the surgery is general executed. We present a case of primary malignant lymphoma originating from endometrium with spine involvement. Keywords: Lymphoma; Endometrium; Uterus 여성생식기에서 발생하는 원발성 림프종은 매우 드물다. 국내에 보 고된 여성생식기 원발성 악성 림프종의 대부분은 난소와 자궁경부 기 원으로, 자궁부에서 발생한 원발성 악성 림프종의 경우는 더욱 드물다. 이러한 점 때문에 아직까지 자궁체부의 원발성 악성 림프종의 표준 치 료법이 없는 실정이다. 본 예는 심한 요통을 주소로 내원한, 4번째 요 추 침범을 동반하는 자궁내막의 원발성 악성 림프종 환자의 진단과 치 료에 대한 증례보고이다. 증 례 산과력 2-0-0-2인 69세 여자 환자는 8달 전부터 하복부 통증 및 요통이 지속되었으며 3일 전부터 요통이 악화되어 신경외과로 입원 하였다. 요추 단순방사선촬영(L-spine series) 및 전신 골스캔(whole body bone scan)을 시행한 결과, 4번째 요추 부근에 압박골절이 의심 되었다. 복부 컴퓨터단층촬영(computed tomography)에서 18 cm 가 량의 골반종양이 관찰되었으며, 전신 양전자방출단층촬영(whole body positron emission tomogram-computed tomography)에서는 원발 부 위로 의심되는 골반종양과 전이로 의심되는 4번째 요추 및 주변 연조 직의 병변이 관찰되어 본 산부인과로 협진 의뢰되었다(Fig. 1). 환자는 신장 153.3 cm에 체중 62 kg으로 비만형이었으며, 체온은 36.7 o C, 맥박은 82회, 호흡 수는 18회, 혈압은 120/70 mm Hg이었 다. 혈액검사상 혈색소수치는 12.0 g/dl (범위, 12-16 g/dl), 적혈구 용적은 36.0% (범위, 36%-48%), 백혈구 5,900/mm 3 (범위, 4,000-10,000/mm 3 ), 혈소판 297,000/mm 3 (150,000-400,000/mm 3 )으로 정 상범위였으며, lactate dehydrogenase (LDH)는 405 U/L (범위, 60-200 U/L)로 증가되어 있었다. 그 외 전해질 및 생화학검사, 소변검사 모두 정상이었다. 종양표지자검사는 cancer antigen (CA) 125가 13.02 U/mL (범위, 0-35 U/mL), CA 19-9는 15.80 U/mL (범위, 0-37 U/ ml), CA 15-3은 10.1 U/mL (범위, 0.1-25 U/mL), α-feto protein 3.48 (범위, 0-10 ng/ml), 그리고 carcinoembryonic antigen 1.01 (ng/ml) 로 모두 정상범위였다. 또한, 자궁경부 펴바름검사(pap smear)에서는 이상이 발견되지 않았다. 환자는 수술력이나 과거력은 없었으며, 정기적인 산부인과 진료를 받지 않았다. 복부 이학적 검사에서 종양은 임신 5개월 가량의 크기였 으며, 경도의 압통을 보였다. 혈성 질분비물이나 출혈 소견은 보이지 않았으며, 자궁경부에 종괴나 미란은 관찰되지 않았다. 목, 겨드랑이, Received: 2012.5.31. Revised: 2012.7.23. Accepted: 2012.9.4. Corresponding author: Seung Ryong Kim, MD, PhD Department of Obstetrics and Gynecology, Hanyang University Guri Hospital, Hanyang University College of Medicine, 153 Gyeongchun-ro, Guri 471-701, Korea Tel: +82-31-560-2343 Fax: +82-31-565-2343 E-mail: kimsr@hanyang.ac.kr This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Copyright 2012. Korean Society of Obstetrics and Gynecology 859
KJOG Vol. 55, No. 11, 2012 Fig. 1. Positron emission tomography image; Hypermetabolic huge mass in the pelvic cavity, suggesting malignancy (arrow). A B Fig. 2. Gross findings of oval shaped, enlarged uterine body mass with nodular growth (A) involving entire endomyometirial wall with fish flesh, gray white mass in cut section (B). 사타구니에 림프절은 촉진되지 않았다. 골반초음파상 약 18 cm 가량 의 균일한 양상의 자궁종양이 의심되었으며, 자궁내막의 고음영은 관 찰되지 않았다. 양측 부속기는 명확하게 관찰되지 않았으며, 복강내에 복수로 의심되는 소견은 보이지 않았다. 초음파 소견으로는 난소암보 860
Gui Eon Kang, et al. Malignant lymphoma of uterus A B C D Fig. 3. Microscopic features of uterine mass. (A) Atypical lymphoid cells diffusely infiltrated in endomyometrium (H&E, 12.5). (B) The tumor cells have moderate to large nuclei with prominent nucleoli and scanty cytoplasm (H&E, 400). On immunohistochemical staining, the tumor cells positive for CD79a (C, immunostain, 400) and Bcl-2 (D, immunostain, 400). 다는 자궁육종과 같은 자궁암이 의심되었다. 개복술을 시행하였으며, 수술 소견상 복강내 유착은 경미하였고, 자 궁은 19 13 7 cm으로 비후되어 있었으며, 그 무게는 769 g이었다. 자궁체부가 타원형으로 커져있으면서 장막층은 비교적 매끈하며 부드 러웠고, 절단면상 경계가 불분명하나 결절성으로 증식하는 회백색의 종양이 관찰되었다. 비교적 균질하며 단단한 생선살과 같은 고형성의 종양은 회백색을 띄었고 크기는 11 10.5 cm으로 측정되었다. 자궁내 막은 종양으로 인해 거의 협착되어 종양의 변연부에서 관찰되었으며, 양측 난소와 난관은 육안상 정상이었다(Fig. 2). 간, 비장 및 림프선에 비정상적으로 만져지는 종괴는 없었다. 전자궁절제술 및 양측 난소난 관절제술을 시행하였으며 신경외과에서 척추체제거술을 시행하였다. 자궁체부의 조직학적 소견상 중간 또는 큰 크기의 종양세포들이 하 나씩 흩어져 자궁내막 및 근층에 미만성으로 퍼져있었으며, 이들은 cytokeratin에 음성, leukocyte common antigen (CD45)에 양성인 림프 구로 확인되었고 CD79a와 CD20에 양성을 보이는 B 림프구로 CD5, CD10, CD38, Bcl-2, Bcl-6에 양성으로 관찰되어 미만성 거대B세포 림프종(diffuse large B cell lymphoma)으로 진단되었다. CD3, CD138, ALK에는 음성이었으며, 엡스타인바 바이러스 제자리 부합법(EpsteinBarr virus [EBV] in situ hybridization)도 음성 반응을 보였다. 4번째 요 추 척추체 주변에서 절제한 조직에서도 자궁조직과 유사한 세포들이 골격근과 주위 결합조직 사이로 미만성으로 침윤하고 있었으며 미만성 거대 B세포 림프종으로 진단되었다(Fig. 3). 수술 후 rituximab, 375 mg/m2; cyclophosphamide, 750 mg/m2; doxorubicin, 50 mg/m2, vincristine, 1.4 mg/m2; prednisone, 100 mg (R-CHOP)의 복합항암화학요법으로 치료 중이며, 3차 항암화학요법 후 시행한 복부 컴퓨터단층촬영상 4번째 요추 주위에서 관찰되던 종양 은 현저하게 감소하였다. 861
KJOG Vol. 55, No. 11, 2012 고 찰 전체 악성 림프종의 25%는 림프절 외 장기에서 발생하는데, 위장관 이 가장 흔하며, 그 외 피부, 편도, 타액선에 호발한다. 이차적으로 여성 생식기를 침범한 경우는 드물지 않게 발견되나, 여성생식기의 원발성 악성 림프종은 매우 드물어, 림프절 외 장기에서 발생한 악성 림프종 중 1.5%만이 이에 해당된다. 또한, 여성생식기에서 원발성 악성 림프 종은 자궁체부보다는 난소 및 자궁경부에서 발생하는 경우가 더 흔하 다[1]. 1,457건의 대규모 증례 고찰에 의하면 자궁체부의 원발성 악성 림프종은 림프절 외 장기에서 발생한 악성 림프종의 0.002%로 나타났 다[2]. 자궁체부에 발생하는 원발성 림프종은 대부분 비호지킨림프종(non Hodgkin s lymohoma)이며, 비호지킨림프종의 아형은 현미경적 미세 구조 및 다양한 혈관분포의 차이로 특징지어질 수 있는데, 그 중 미만 성 거대B세포 림프종이 비호지킨림프종의 56%로 가장 흔하다. 미만 성 거대B세포 림프종은 핵의 크기가 정상 포식세포의 핵과 비슷하거나 정상 림프구의 두 배 이상인 거대 종양성 B림프세포(large neoplastic B-lymphoid cells)의 미만성 증식을 공통특징으로 하면서 다양한 세포 학적 특징을 갖는 이질적인 림프종의 그룹이다. 미만성 거대B세포 림 프종 외에 비호지킨림프종에는 여포성 림프종(15%), 변연부림프종, 버 킷림프종, T세포림프종이 있다[1,3,4]. Fox와 More [5]는 최초 진단 시 병변이 자궁내에 국한되어 있고, 충 분한 검사에도 자궁이외의 부위에서 질환의 증거가 없고, 혈액에서 백 혈병의 증거가 없으며, 만약 자궁으로부터 원격부위에 림프성병변이 나타난다면 원발성 림프종과 이차적으로 발생한 종양 사이에 적어도 수개월의 시간 간격이 있어야 함을 자궁의 원발성 악성 림프종의 진 단 기준으로 제시하였다. 본 증례에서는 종양이 자궁의 내막과 근층의 1/2이내에 국한되어 있으며, 자궁장막층이나 자궁경부 및 난소, 난관 을 침범하지 않았다. 수술 전 시행한 전신 양전자방출단층촬영 결과 자 궁 및 4번째 요추 척추체와 주변 연조직의 fludeoxyglucose (FDG) 섭 취 증가 소견이 보였으나, 그 외 림프절 등에는 증가 소견이 보이지 않 았다. 또한 수술 후 시행한 말초혈액검사와 골수천자 생검에서 백혈병 의 소견은 보이지 않았다. 현재 소견으로 자궁 종양과 4번째 요추 척추 체 종양 간에 발생 시간 간격을 확신할 수는 없으나, 종양의 크기로 볼 때 자궁을 원발성 악성 림프종으로, 4번째 요추 척추체를 이차적 종양 으로 보는 것이 더 타당하다고 생각된다. 자궁의 악성 림프종은 모든 연령에서 나타날 수 있으나 40대에 호발 하며, 주로 폐경 전에 발생하는 경우가 많다. 임상 증상은 월경과다, 불 규칙 월경, 성교 후 질출혈, 폐경 후 질출혈, 발열, 체중감소, 야간 발 한, 복통 및 복부 종양으로 인한 다양한 증상이 나타날 수 있으나 무증 상인 경우도 있다[6,7]. 본 증례에서는 요통으로 인해 우연히 발견된 복 부종양으로 경미한 복통 외에 다른 증상은 보이지 않았다. 그러나 이러 한 증상들이 있더라도 자궁 원발성 악성 림프종의 낮은 발생률과 그 외 다른 질환에서도 나타날 수 있는 비특이적인 증상이라는 점 때문에 진 단이 늦어지는 경우가 흔하다. 또한, 자궁경부 세포검사로 얻는 정보가 적고, 근층으로 침윤되는 양상의 특징이 있으며, 점막층의 궤양 형성이 드물어 진단이 어렵다. 그러나 정확히 진단되어 치료되면 그 예후는 좋 은 것으로 알려져 있다[8]. 여성생식기의 원발성 악성 종양은 다른 미분화성 종양이나, 편평상 피암, 소세포암, 반응성 염증 등과 감별진단해야 하며, 드물지만 림프성 침윤을 지니고 있는 자궁근종, 염증성 가성종양, 또는 임신기간 동안 자궁경부 간질의 탈락막 변환 등과 구별해야 한다[7]. 자기공명영상과 컴퓨터단층촬영은 다소 특이도가 떨어지지만 원발성 자궁림프종을 진 단하기 위해 사용된다. 자기공명영상이 자궁림프종 진단에 유용한데, 자궁림프종은 자궁근종이나 자궁경부암, 자궁내막암 등 다른 여성생식 기 종양과는 다르게 T1 및 T2 강조 영상에서 균일한 양상의 중등도 신 호 강도를 나타내는 경계가 불분명한 종양이 보이며, 자궁내막과 자궁 의 구조는 보존되는 것이 특징이다[8]. 다른 문헌에서도 림프종은 정상 자궁의 구조를 변화시키지 않고 자궁전층을 침윤하기 때문에 자궁내막 과 근층결합대가 보존되는 것이 전형적인 특징이라고 하였다[9]. 또한 전신 양전자방출단층촬영도 진단과 병기판정, 치료 효과판정을 위해 사용된다. 악성 림프종의 경우 다른 종양에 비해 세포밀도가 높아 양전 자방출단층촬영에서 높은 FDG 섭취 증가를 보인다. 양전자방출단층촬 영은 컴퓨터단층촬영이 임파절의 전이 여부에 대해 정확성이 떨어지는 단점을 극복하여 진단의 민감도를 높일 수 있다. 또한 컴퓨터단층촬영 이나 자기공명영상에 비해 세포괴사나 잔여 종양의 구별에 있어 우수 하여 치료 효과 판정에 유용하다[10]. 자궁림프종의 가장 흔한 병리학적 특징은 점막의 이상 없이 발생하 는 자궁체부와 경부의 미만성의 대칭적 비대이다. 또한 림프종은 기질 을 포함하지 않으며 섬유화 반응을 일으키지 않는다[11]. 림프종의 정 Table 1. Ann Arbor staging system for malignant lymphomas Stage I. Involvement of a single lymph node region (I) or localized involvement of a single extralymphatic organ or site (IE). II. Involvement of two or more lymph node regions on the same side of the diaphragm (II), or localized involvement of a single associated extralymphatic organ or site and its regional lymph nodes with or without other lymph node regions on the same side of the diaphragm (IIE). III. Involvement of lymph node regions on both sides of the diaphragm (III) that may be accompanied by localized involvement of an extralymphatic organ or site (IIIE), by involvement of the spleen (IIIS) or both (IIIE+S). IV. Disseminated (multifocal) involvement of one or more extralymphatic organs with or without associated lymph node involvement, or isolated extralymphatic organ involvement with distant (nonregional) nodal involvement. E, extralymphatic site; S, spleen involvement. 862
Gui Eon Kang, et al. Malignant lymphoma of uterus 확한 감별진단을 위해서는 면역조직화학검사가 사용되는데, 미만성 거 대B세포 림프종의 경우 Pan-B marker (CD19, CD20, CD22, CD79a, PAX5)가 양성이다. 그러나 한 가지 이상에서 음성이 나타나기도 한다. CD38과 CD138은 다양한 빈도로 나타나는데, 미만성 거대B세포 림프 종에서 두 가지 항원은 동시에 나타나지 않는다. CD5는 미만성 거대B 세포 림프종 환자의 10%에서 나타날 수 있으며, CD30도 종종 나타날 수 있다. 미만성 거대B세포 림프종은 BCL6 (35%-40%), BCL2 (13% 전위, 24% 증폭), c-myc (15%), FAS (20%), and TP53 (16%)에서 유 전자 전위가 나타난다[3]. 림프종의 치료는 병기에 따라 달라지며, Ann Arbor 병기와 international prognostic index (IPI)는 환자의 예후를 예측하는 데 가 장 중요한 요소이다(Table 1). 병기 IE, IIE의 경우 IIIE, IV에 비해 비교 적 예후가 좋다. IPI는 5개의 위험 인자로 평가하는데, 60세 이상의 고 령, LDH의 증가, Ann Arbor 병기 III 이상, 환자의 수행도가 불량한 경 우(Eastern Cooperative Oncology Group [ECOG] performance status 2점 이상), 림프절 외 병변이 한 개 이상 존재하는 경우 불량한 예후를 보인다[12]. 환자는 자궁과 요추의 파종성의 침범으로 Ann Arbor 병기 IV에 해당되며, IPI는 5점으로 고위험군으로 분류되었다. 자궁의 원발성 악성 림프종은 아직 대규모 연구에 의한 최적의 표 준 치료법은 알려진 바 없다. 그러나 대부분의 경우 수술적 방법으 로 전자궁절제술과 양측 난소난관절제술, 항암화학요법, 방사선치료 를 시행하거나 이 치료들의 적절한 조합을 시행한다[13]. 미만성 거대 B세포 림프종의 경우 항암화학요법으로 CHOP과 rituximab을 함께 쓰 는 것이 일차치료이다. Rituximab은 항CD20 단일클론항체(anti-CD20 monoclonal antibody)로 CHOP 단독치료에 비하여, rituximab을 추가 한 치료(R-CHOP)에서 완전 관해율, 생존율이 모두 우수한 것으로 입 증되었다[14,15]. 자궁의 원발성 악성 림프종은 매우 드물고 증상이 비특이적이기 때 문에 진단이 늦어지기 쉽다. 진단시기와 정확도에 따라 예후가 달라질 수 있으므로 정확한 조기진단이 필요하며, 표준 치료법의 확립을 위한 더 많은 연구가 필요하다. References 1. Upanal N, Enjeti A. Primary lymphoma of the uterus and cervix: two case reports and review of the literature. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2011;51:559-62. 2. Latteri MA, Cipolla C, Gebbia V, Lampasona G, Amato C, Gebbia N. Primary extranodal non-hodgkin lymphomas of the uterus and the breast: report of three cases. Eur J Surg Oncol 1995;21:432-4. 3. Gurbuxani S, Anastasi J, Hyjek E. Diffuse large B-cell lymphoma: more than a diffuse collection of large B cells: an entity in search of a meaningful classification. Arch Pathol Lab Med 2009;133:1121-34. 4. Jørgensen JM, Sørensen, Sorensen FB, Bendix K, Nielsen JL, Olsen ML, Funder AM, et al. Angiogenesis in non-hodgkin s lymphoma: clinico-pathological correlations and prognostic significance in specific subtypes. Leuk Lymphoma 2007;48:584-95. 5. Fox H, More JR. Primary malignant lymphoma of the uterus. J Clin Pathol 1965;18:723-8. 6. Frey NV, Svoboda J, Andreadis C, Tsai DE, Schuster SJ, Elstrom R, et al. Primary lymphomas of the cervix and uterus: the University of Pennsylvania s experience and a review of the literature. Leuk Lymphoma 2006;47:1894-901. 7. Lee WM, Lee JE, Hwang JH. Malignant lymphoma originated from uterine cervix and extended to endometrium: a case report. Korean J Gynecol Oncol 2005;16:361-5. 8. Cheong IJ, Kim SH, Park CM. Primary uterine lymphoma: a case report. Korean J Radiol 2000;1:223-5. 9. Suzuki Y, Tamaki Y, Hasegawa M, Maebayashi K, Mitsuhashi N. Magnetic resonance images of primary malignant lymphoma of the uterine body: a case report. Jpn J Clin Oncol 2000;30:519-21. 10. Baba S, Abe K, Isoda T, Maruoka Y, Sasaki M, Honda H. Impact of FDG-PET/CT in the management of lymphoma. Ann Nucl Med 2011;25:701-16. 11. Kim YS, Koh BH, Cho OK, Rhim HC. MR imaging of primary uterine lymphoma. Abdom Imaging 1997;22:441-4. 12. Moskowitz C. Diffuse large B cell lymphoma: how can we cure more patients in 2012? Best Pract Res Clin Haematol 2012;25:41-7. 13. Shen CJ, Tsai EM, Tsai KB, Wu CH, Hsu SC. Primary T-cell lymphoma of the uterine corpus. Kaohsiung J Med Sci 2007;23:138-41. 14. Plosker GL, Figgitt DP. Rituximab: a review of its use in non- Hodgkin s lymphoma and chronic lymphocytic leukaemia. Drugs 2003;63:803-43. 15. Marcus R, Hagenbeek A. The therapeutic use of rituximab in non-hodgkin s lymphoma. Eur J Haematol Suppl 2007;(67):5-14. 863
KJOG Vol. 55, No. 11, 2012 척추 침범을 동반한 자궁내막의 원발성림프종 1예 한양대학교 구리병원 1 산부인과, 2 병리과 강귀언 1, 진성아 1, 부혜연 1, 표주연 2, 오영하 2, 김승룡 1 여성생식기에 발생하는 원발성 악성 림프종은 매우 드물다. 대부분은 난소 및 자궁경부에서 기원하는 것으로 자궁체부의 원발성 악성 림프종은 더욱 드물다. 증상은 질출혈을 호소하는 경우가 가장 많고 무증상인 경우도 있다. 아직까지 자궁체부의 원발성 악성 림프종의 표 준 치료법이 없는 실정이나 수술 후 rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine과 prednisone 항암화학요법을 시행하는 것이 일 반적이다. 저자들은 자궁내막에서 기원하여 척추(L4) 침범을 동반하는 원발성 악성 림프종 환자를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하 는 바이다. 중심단어: 악성 림프종, 자궁내막 864