보험금청구서류우편접수 03187 서울시종로구종로 6 광화문우체국사서함 386 ( 서린동 ) 에이스아메리칸화재해상보험주식회사한국지점, 처브그룹컴퍼니 03142 서울시종로구종로 1 길 50 더케이트윈타워 B 동 7 층고객센터 1566 5800 www.chubb.com/kr 보험금청구안내 상해 질병사고 1 보험금청구서 ( 개인 ( 신용 ) 정보처리동의서, 계좌번호포함 ) 2 청구인 ( 피보험자 ) 신분증사본 1 가족관계확인필요시 ( 배우자, 자녀등의보험상품, 수익자가미성년자인경우 ) 가족관계확인서류 ( 예시 : 가족관계증명서, 혼인관계증명서등 ) 피보험자가미성년으로한부모가정인경우 친권확인되는증명서 2 대리인청구시 위임장 보험금청구권자의인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ) 보험금청구권자의개인 ( 신용 ) 정보처리동의 3 재해 ( 상해 ) 사고시 : 사고입증서류 ( 표아래참고 ) 1 사망진단서 ( 시체검안서 ) 원본 2 피보험자증명서 ( 사망사실기재 ) 가첨부된사망진단서 ( 시체검안서 ) 사본 ( 원본대조필포함 ) 사망 1 수익자미지정시 상속관계확인서류 ( 예시 : 가족관계증명서, 혼인증명서, 제적등본등 ) 상속인이다수인경우 : 사망보험금지급확인서및인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ) 입원일당 * 진단명 ( 질병분류코드 ) 입원기간이포함된서류 1입퇴원확인서 2진단서 1 간호기록지 1 진료비계산영수증및진료비세부내역서 의료비 입원의료비 통원의료비 ( 외래 처방 ) * 진단명 ( 질병분류코드 ) 입원기간이포함된서류 1입퇴원확인서 2진단서 1 진료비계산 ( 약제비 ) 영수증및진료비세부내역서 * 진단명 ( 질병분류코드 ) 통원일 ( 기간 ) 이포함된서류 1 통원확인서 2 진단서 3 처방전 1 후유장해진단서 ( 발급전보험회사콜센터또는심사담당자와상의하시기바랍니다.) --------------------------------------------------------------------------------------------------------- * 일반진단서로대체가가능한경우 1( 일반 ) 진단서 후유장해 * 일반진단서제출시필요서류 2 만성신부전 : 혈액투석 ( 최초투석일, 환자상태기재 ) 3 사지절단 ( 절단부위명시, 환자상태기재 ) : X-Ray 결과지 4 인공관절치환술 ( 치환일자, 부위명시 ) : 수술기록지 5 비장, 신장, 안구적출 ( 적출일자, 부위명시 ) : 수술기록지 6 장기전절제 ( 절제일자, 부위명시 ) : 수술기록지 공통최종진단서 ( 진단명, 질병분류코드, 진단일자포함 ) 공통초진기록지 ( 가입후한달이내청구건 ) * 진단 골절 암 최종진단서 ( 진단명, 질병분류코드, 진단일자포함 ) 1 처방전 2 진료확인서 3 소견서 4 진료차트 조직검사결과지 - 백혈병 : 골수검사지및혈액검사결과지 - 뇌 / 폐 / 췌장암 : 방사선판독결과지 ( 조직검사못할경우 ) - 간 : 방사선판독결과지 ( 조직검사못할경우 ) 및혈액검사결과지 뇌졸중 CT, MRI 등방사선판독결과지 01/2017 1
심근경색각종검사결과지 ( 관상동맥조영술결과지, 심전도결과지, 근효소결과검사지등 ) 수술 * 진단명, 수술명, 수술일자가포함된서류 1 진단서 2 수술확인서 질병생활보장연금 ( 질병재활치료비 ) 1 후유장해진단서 ( 장애인등록용 ) 2 장애인등록증사본및확인원 ( 발급전보험회사콜센터또는심사담당자와상의하시기바랍니다.) 상해생활보장연금 ( 상해재활치료비 ) 1 후유장해진단서 ( 발급전보험회사콜센터또는심사담당자와상의하시기바랍니다.) * 사고내용, 특성, 상품 ( 보장내역 ) 에따라심사서류를요구할수있습니다. * 진단서, 통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 수술확인서, 진료차트등에는진단명이기재되어있어야합니다. [ 상해입증서류예시 ] 1. 교통사고 : 공공기관 ( 경찰서, 소방서등 ), 손해보험사, 공제조합 ( 버스, 화물, 택시등 ) 사고사실확인서 2. 산업재해 : 산업재해처리내역서또는보험급여지급확인서 3. 군인상해사고 : 공무상병인증서 4. 의료사고등법원분쟁 : 법원판결문 5. 기타상해사고 : 공공기관 ( 경찰서, 소방서등 ) 사고사실확인서 6. 확인서류발급불가상해사고 : 병원초진차트등상해사고증명서류및보험금청구서상상해사고내용기재 운전자보험기타담보 공통 견인비 1 보험금청구서 ( 개인 ( 신용 ) 정보처리동의서, 게좌번호포함 ) 2 청구인 ( 피보험자 ) 신분증사본 3 사고입증서류 ( 교통사고사실확인원둥 ) 1 사고처리확인서 1 견인비영수증 ( 견인서비스이용확인서 ), 2 수리견적서 면허정지위로금 1 면허정지확인원 ( 교육이수후 ), 2 운전경력증명서 면허취소위로금 1 면허취소확인원, 2 운전경력증명서 벌금 형사합의지원금 ( 교통사고처리지원금 ) 형사합의지원금 ( 사망 ) ( 교통사고처리지원금 ) 변호사선임비용 ( 방어비용 ) 1 약식명령서 ( 범죄사실별지포함 ), 2 벌금납부영수증 1 피해자진단서 2 경찰서나검찰청에제출된형사합의서 ( 합의금액명시 ), 3 공소장, 4 공탁서및피해자공탁금출급확인서 ( 미합의서 ), 5 형사합의금입금내역서 * 피해자가직접청구가능 (2017.01.01 이후계약 ): 와 123 서류준비 1 피해자사망진단서 2 경찰서나검찰청에제출된형사합의서 ( 합의금액명시 ), 3 공소장, 4 공탁서및피해자공탁금출급확인서 ( 미합의서 ), 5 형사합의금입금내역서 * 피해자가직접청구가능 (2017.01.01 이후계약 ): 와 123 서류준비 1 판결문, 구속영장 ( 재소, 출소증명서 ), 2 공소장 ( 약식기소 ( 명령 ) 제외 ), 3 변호사가발행한세금계산서 ( 변호사선임비용청구시 ) 대인할증지원금 1 자동차보험사고처리확인서 ( 대인 ) 01/2017 2
부상치료비보장 1사고처리확인서 ( 본인 ) 상해등급표시 * 사고내용이나특성에따라서류요청가능 여행자보험사고 1 보험금청구서 ( 개인 ( 신용 ) 정보처리동의서, 계좌번호포함 ) 2 여권사본 ( 사진있는앞장과출입국도장있는부분 ) 및여행일정표 3 청구인 ( 피보험자 ) 신분증사본 1 가족관계확인필요시 ( 배우자, 자녀등의보험상품, 수익자가미성년자인경우 ) 가족관계확인서류 ( 예시 : 가족관계증명서, 혼인관계증명서등 ) 피보험자가미성년으로한부모가정인경우 - 친권확인되는증명서 2 대리인청구시 위임장 보험금청구권자의인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ) 보험금청구권자의개인 ( 신용 ) 정보처리동의 3 재해 ( 상해 ) 사고시 : 사고입증서류 ( 표아래참고 ) 해외 1 치료비영수증 ( 원본 ), 2 진단서 (medical record) * 질병의료비의경우면책금 (Deductible) 있는상품인경우면책금초과분이있는경우만청구하시기바라며, 한의원관련치료행위는 USD 700 을한도로보상함 (2010.4 월이후상품은한의원관련치료행위는 USD 1,000 을한도로보상함 ) 실손의료비 국내 ( 입원 ) 국내 ( 통원 ) 1 가이드또는인솔자또는목격자 ( 제 3 자 ) 확인서 : 2 진료비계산영수증및진료비세부내역서 * 진단명 ( 질병분류코드 ) 입원기간이포함된서류 1입퇴원확인서 2진단서 1 가이드또는인솔자또는목격자 ( 제 3 자 ) 확인서 : 2 진료비계산영수증및진료비세부내역서 * 진단명 ( 질병분류코드 ) 통원일 ( 기간 ) 이포함된서류 1 통원확인서 2 진단서 3 처방전 사망및특별비용 1 사망진단서 ( 시체검안서 ) 원본 2 피보험자증명서 ( 사망사실기재 ) 가첨부된사망진단서 ( 시체검안서 ) 사본 ( 원본대조필포함 ) * 해외의경우 Certificate of Death 등사망관련서류 1 시신운구비용영수증 22 인현지왕복항공비및숙박비영수증 3 해당영수증에항목을반드시기재요망 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- - 1 수익자미지정시 : 요청서류 상속관계확인서류 ( 예시 : 가족관계증명서, 혼인증명서등 ) 상속인이다수인경우 : 사망보험금지급확인서및인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ) 1 후유장해진단서 ( 발급전보험회사콜센터또는지급담당자와상의하시기바랍니다.) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- - * 일반진단서로대체가가능한경우 후유장해 * 일반진단서제출시필요서류 2 만성신부전 : 혈액투석 ( 최초투석일, 환자상태기재 ) 3 사지절단 ( 절단부위명시, 환자상태기재 ) : X-Ray 결과지 4 인공관절치환술 ( 치환일자, 부위명시 ) : 수술기록지 5 비장, 신장, 안구적출 ( 적출일자, 부위명시 ) : 수술기록지 6 장기전절제 ( 절제일자, 부위명시 ) : 수술기록지 휴대품 도난 1 도난신고사실확인원 ( 해외의경우 Police Report) 2 가이드또는인솔자또는목격자 ( 제 3 자 ) 확인서 : ( 경찰서미신고시 ) 01/2017 3
파손 휴대품 ( 도난파손 ) 공통 1 가이드또는인솔자또는목격자 ( 제 3 자 ) 확인서 : ( 경찰서미신고시 ) 2 예상수리견적서 ( 파손되어수리가능한경우 ) 또는수리불가확인서 3 수리영수증 ( 수리가능하여수리한경우 ) 삭제 1 구입물품영수증 ( 없는경우보험금청구서상에상품명, 구입년월, 금액기재 ) 2 사진 ( 휴대품이파손되어보관중인경우 ) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- - * 항공사사고일경우 1 항공사사고접수지 2 항공사에서보상받은경우입금액이확인될수있는통장사본 3 항공사에서실물로보장받은경우에실물가격항공사에확인하여청구서에기재 4 항공사보상불가확인서 ( 항공사에서보상받지못한경우 ) * 스마트폰인경우 1 휴대폰이용계약등록사항증명서 ( 가입증명원 ) * 휴대품은경찰서에도난신고된물품만을인정하는것을원칙으로하며, 경찰서미신고시에확인서나수화물운반중파손. 도난시항공사사고접수지로대체하실수있음 * 분실, 망실에대하여는보험금이지급되지않습니다 여권분실후재발급비용 1 여행증명서또는임시여권사본및발급영수증 ( 해외 ) 2 국내여권재발급영수증 3 재발급된여권사본 ( 국내 ) 여행중단 1 상해또는질병으로인한 3 일입원증명가능한서류 2 사망증명확인서 3 천재지변으로인한중단확인서 / 미리지급한비용을초과하여로발생하는항공또는선박운임비용영수증 항공편 ( 수화물포함 ) 지연에따른비용 1 항공사결항, 지연및수화물지연확인서 ( 지연시간기재 ) 2 항공편지연인경우 ( 식사, 간식, 또는전화통화영수증 / 숙박비, 숙박시설에대한교통비 ( 숙박이필요한경우에한함 ) 3 수화물지연또는도난의경우 ( 합리적으로필요로하는비상의복과필수품의구입영수증 ) 식중독입원일당 특정전염병치료비 1 입퇴원확인서 ( 질병분류코드기재필수 ) 1 병명기재된진단서 2 병명기재된병원서류 * 사고내용, 특성, 상품 ( 보장내역 ) 에따라심사서류를요구할수있습니다. * 진단서, 통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 수술확인서, 진료차트등에는진단명이기재되어있어야합니다. [ 상해입증서류예시 ] 1. 교통사고 : 공공기관 ( 경찰서, 소방서등 ), 손해보험사, 공제조합 ( 버스, 화물, 택시등 ) 사고사실확인서 2. 산업재해 : 산업재해처리내역서또는보험급여지급확인서 3. 군인상해사고 : 공무상병인증서 4. 의료사고등법원분쟁 : 법원판결문 5. 기타상해사고 : 공공기관 ( 경찰서, 소방서등 ) 사고사실확인서 6. 확인서류발급불가상해사고 : 병원초진차트등상해사고증명서류및보험금청구서상상해사고내용기재 치아보험사고 ( 모든치아보험상품에공통으로적용 ) 2청구인 ( 피보험자 ) 신분증사본 01/2017 4
컴퍼짓레진아말감골드인레이골드온레이임플란트브릿지틀니치아통원 1 가족관계확인필요시 ( 배우자, 자녀등의보험상품, 수익자가미성년자인경우 ) 가족관계확인서류 ( 예시 : 가족관계증명서, 혼인관계증명서등 ) 피보험자가미성년으로한부모가정인경우 - 친권확인되는증명서 2 대리인청구시 위임장 보험금청구권자의인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ) 보험금청구권자의개인 ( 신용 ) 정보처리동의 1 치료세부내역서 ( 당사양식 ) 2 진료비영수증 3 의무기록지사본 1 파노라마사진 * 임플란트 / 브릿지 / 틀니는치료전 후파노라마사진첨부 1 급여항목확인되는통원일자별치료비영수증 2 진료비세부산정내역서 ( 병원양식발급 ) 1 의무기록지사본 소액보험금 간소화담보 1 진료비세부산정내역서 ( 병원양식발급 ) * 소액보험금 : 구강검진 / 스케일링 / 구내방사선 / 파노라마치료청구건에한함 배상책임사고 ( 모든배상책임담보에적용되나, 특성에따라로서류를요청드림에따라서류준비전반드시콜센타를통해사고접수바랍니다 ) 2피보험자주민등본 ( 가족관계확인서 ) 3피해자신분증사본, 개인정보처리동의서 4피보험자, 피해자사고확인서 ( 당사양식 ) 배상책임 ( 대인 ) 1 피해자진단서, 초진 ( 응급 ) 진료차트, 치료비영수증 2 사고관련입증서류및합의서 ( 심사담당자와상의후송부하시기바랍니다 ) 배상책임 ( 대물 ) 1 피해물사진, 2 피해물구입영수증및수리견적서, 수리영수증 3 사고관련입증서류및합의서 ( 심사담당자와상의후송부하시기바랍니다 ) * 사고내용, 특성, 상품 ( 보장내역 ) 에따라심사서류를요구할수있습니다. 안경파손비용보장사고 ( 얼굴안심건강보험에만적용 ) 2청구인신분증사본 3수리또는재구입영수증 ( 간이영수증불가하며소득공제용영수증또는카드전표만가능 ) 4안경사확인서 ( 당사양식을안경사가직접작성후자필서명필수 ) 6 대가전제품고장수리사고 (6 대가전제품고장수리비용담보에만적용 ) 번개장터구매물품보상보험 2청구인신분증사본 (6 대가전을사용중인주소와일치하는등본또는신분증사본제출필수 ) 3수리기사확인서 ( 당사양식을수리기사가직접작성후자필서명필수 ) 4수리영수증 01/2017 5
2거래금액을입증할서류및인터넷화면캡쳐 3구매당시판마자가등재한물품사진 / 물품수령후박스및손상품사진 4택배사배송이력화면캡쳐 1파손시 : 수리비내역서 ( 파손품수리시 ) / 번개장터의화물수령확인서 ( 수리불가로전손시 ) 2망실 ( 오배송 ) 시 : 경찰서사고접수확인서등판매자사기신고서류 3배송완료되었으나물품도난시 : 첨부의운송인 ( 택배기사등 ) 이작성한도난확인증명서 4분실 : 첨부의운송인 ( 택배기사등 ) 이작성한분실확인증명서 삼성카드구매물품보상보험 2거래금액을입증할서류및인터넷화면캡쳐 3구매당시판마자가등재한물품사진 / 물품수령후박스및손상품사진 4택배사배송이력화면캡쳐 1파손및사이즈색상등오배송으로교환을위해반품시 : 반품운송장, 반품배송비용영수증 ( 판매자비용으로처리시예외 ) 2파손및사이즈색상등오배송으로교환을요청하였으나판매자가거절시 : 판매자와주고받은메일또는문자캡쳐 3파손시 : 수립비내역서 ( 파손품국내수리시 )/ 파손물품화물수령확인서 ( 수리불가로전손시 ) 4분실, 도난, 망실 ( 사기 ) 시 : 경찰서사고접수확인서 핸드폰수리비보장사고 ( 핸드폰수립비보험에만적용 ) 2청구한핸드폰이본인명의임을입증가능한서류사본 ( 각통신사에서발급받은명의자확인가능서류 ) SKT: 이용계약등록사항증명서 / KT: 원부증명서 / LGUPLUS: 모바일가입사실확인서 1수리가능시 2 가지서류각각필수 ( 정식 AS 업체에서발급한수리견적서또는리퍼영수증 & 정식 AS 업체에서발급한수리영수증또는 리퍼영수증 ) 2수리불가시 2 가지서류및핸드폰제출필수 ( 정식 AS 업체에서밝급한수리불가확인서또는 정식 AS 업체에서발급한리퍼불가견적서 &U 심등을제거한파손된핸드폰 ) 구매풀품보상보험 - 피싱해킹금융사기사고 2피보험자신분증사본 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은앞면 ) 3사건사고사실확인원 ( 경찰서 ) 4지급정지사실통지서 ( 은행 ) 5피해구제신청서 ( 은행 ) 6이체당시해당은행거래명세표또는해당내역통장사본 PBI ( 급배수누출담보 ) 01/2017 6
2수리견적서 ( 상세수리내용포함, 총금액만기재된간이영수증불가 ) 3사고사진 ( 사고원인부위, 복구사진 ) 4건물등기부사본 01/2017 7