CONTENTS 의료정책포럼 Vol.10 No.2 2 7 15 인물 오 제 세 국회보건복지위원장 / 김 동 익 대한의학회장 김 일 중 대한개원의협의회장 / 박 노 준 대한산부인과의사회장 대담 노환규 의협회장 인터뷰 특집 : 고사( 枯 死 )하는 의원급 의료기관, 그 원인과 대책은? 의료공급체계에서 의원의 좌표와 전망 / 김 양 균 의료제도적 측면에서 위기의 원인과 대책 / 최 진 우 건강보험 수가정책 측면에서의 위기의 원인과 대책 / 이 정 찬 소비자 시각에서 보는 의원의 현황과 발전방안 / 조 윤 미 개원의 시각에서 바라본 의원의 현황과 발전방안 / 김 형 진 47 의료정책 환자권리 어떻게 증진할 것인가? / 박 재 현 비상진료체계와 당직의사, 어떤 문제가 있나? / 김 암 57 65 76 보험정책 건강보험정책심의위원회의 문제점 및 개선방안 / 유 승 모 초음파 보험급여화, 무엇이 문제인가? / 김 소 윤 의료와 법 의사-제약산업체 상호작용과 이해상충 관리 / 강 명 신 고 윤 석 리베이트 행정처분의 문제점과 대응방안 / 이 동 필 포커스 응급피임약의 유통과 복약지도, 이대로 좋은가? / 정 호 진 손해배상대부금 강제징수, 과연 적법한가? / 김 연 희 노인학대 예방을 위한 의료인의 역할 / 신 영 민 김 윤 기 94 법령 모니터링 노숙인, 의료급여 수급권자 인정 / 이 얼 98 103 107 117 연구보고 의약분업 시행 10년 재평가 연구 / 김 원 식 신 의 철 김 양 균 신의료기술 동향 / 이 상 무 지속적 사각근간 상박신경총 차단술 / 내시경적 유두괄약근 풍선확장술 해외의료정책 동향 톡톡 쓱쓱
인 물 이번 호 인물 은 새롭게 구성된 제 19대 국회보건복지위원회의 위원장과 각 단체들의 신임 회장들을 중심으로 조명하고자 한다. 올 한해 가장 이슈가 되고 있는 복지 분야를 다루는 국회 보건복지위원회를 이끌어 나갈 민주통합당 오제세 위원장, 현재 152개 학회를 회원으로 두고 있는 우리나라 의학계의 대표적인 학술단체로서 전문성 강화 시대에 소통과 융합에 앞장 설 김동익 대한의학회 회장, 포괄수가제, 구가현실화 등 개원의들의 요구가 어느 때보다 높은 상황 속에서 중진으로서의 역할이 기대되고 있는 김일중 대한 개원의협의회 회장, 의료현안 논쟁의 중심에서 산적한 산부인과 문제를 앞으로 풀어나 갈 박노준 대한산부인과의사회 회장을 소개한다.
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특집 고사( 枯 死 )하는 의원급 의료기관, 그 원인과 대책은? 의료공급체계에서 의원의 좌표와 전망 : 김양균 의료제도적 측면에서 위기의 원인과 대책 : 최진우 건강보험 수가정책 측면에서의 위기의 원인과 대책 : 이정찬 소비자 시각에서 보는 의원의 현황과 발전방안 : 조윤미 개원의 시각에서 바라본 의원의 현황과 발전방안 : 김형진
특 집 고사( 枯 死 )하는 의원급 의료기관, 그 원인과 대책은? 의료공급체계에서 의원의 좌표와 전망 김 양 균 경희대학교 의료경영학 교수 lukekim@khu.ac.kr 현재 우리나라의 의료계는 급격한 변화의 시기 가운데 놓여 있다. 포괄수가제의 실시 및 확대, 의료기관간 경쟁의 심화, 의료소비자 주권의 강화, 건강보험의 보장성 강화, 의료수가의 지속적 통제 등의 산적한 이슈들이 의료계가 직면하고 있 는 현실이다. 본고에서는 의료공급자의 측면에서 본 역사적 추이를 살펴보고, 현재의 상황과 문제점, 미래를 위한 새로 운 패러다임 설정, 패러다임 변화에 따른 새로운 좌표와 역할의 변화를 중심으로 살펴보고자 한다. 16 의료정책포럼
의료공급체계에서 의원의 좌표와 전망 I. 서론 우리나라는 1977년 500인 이상의 사업장 근로자 와 1979년 공무원 및 사립학교 교직원에 대한 의료 보험의 시작으로 사회보험형 의료보험이 단계적으로 실시되었다. 1977년 당시 의료공급은 의사수, 의료 기관 수의 측면에서 매우 열악하여 의료보험을 가지 고 있지 않은 환자와 의료보험 가입자들 사이의 서 비스 제공에 불평등이 존재할 것을 염려하여 의료기 관에 대한 당연지정제가 실시되었다. 이후 1989년 건강보험은 전국민으로 확대되었으며, 의료이용시의 차별에 대한 부분은 해소되었음에도 현재까지 의료 기관 당연 지정제도는 유지되고 있다. 또한 의료공 급이 부족했던 당시의 상황 인식이 그대로 이어져서 의료공급은 지속적으로 확대되어 의료기관간의 경쟁 은 지속되고 있으며, 저수가는 여전히 계속되고 있 고, 국민의 의료접근성 향상으로 인해 대형병원의 쏠림이 발생했으며, 이로 인해 의료 인력들도 대형 병원으로 쏠림이 이어져 의료기관간의 의료 인력 불 균형이 나타나게 되었다. II. 현황과 문제점 현재 의원들의 현황을 보면, <표 1>과 같이 요약 할 수 있다. 방문건수를 나타내는 실인원의 추이를 보면, 입원의 경우 의원의 비중은 해마다 감소하는 추세를 보이고 있고, 증가율도 전체 연평균 입원실 인원 증가율(12.64%)보다 낮은 8.44%이다. 입원 실 인원의 경우 병원의 비중이 해마다 증가하고 있으며, 연평균 증가도 가장 높았다. 외래의 경우에는 의원 의 비중이 해마다 증가하고 있고, 전체적인 외래환 자수의 증가율도 의료기관 중에서 가장 높았다. 내원일수의 개념인 연인원의 경우, 입원연인원의 비중은 의원은 유지추세이며, 병원은 증가추세로 연 평균 증가율은 병원이 가장 높았고, 다음이 의원, 종 합병원, 상급종합병원 순으로 나타났다. 외래 연인 원의 비중은 의원은 감소추세이며, 병원이 증가, 종 합병원과 상급종합병원은 유지추세를 보이고 있다. 의원과의 관련성이 높은 외래 방문건수와 방문일 수만을 가지고 판단해 보면 외래의 방문건수는 의원 이 증가했고, 방문일수는 감소했다는 것은 의원의 경우 치료를 위해서라기 보다는 어떠한 병인지 확인 하는 차원으로 방문하고 병의 경증도나 병명에 상관 없이 치료는 규모가 큰 병원급 이상의 의료기관에서 해결하고 있음을 보여주는 것으로 이제부터 의료 후 송체계 및 전달체계에 대한 논의가 필요한 것으로 생각된다. 이상의 진료실적으로 인한 건강보험의 급여비 추 이를 보면, 입원급여비에서의 비중은 의원은 감소하 고 있으며, 병원과 상급종합병원은 증가, 종합병원 은 유지되는 경향을 보이고 있다. 또한 외래급여비 에서 의원의 비중이 해마다 감소하는 경향을 보이고 있는데 의원의 급여비 상대적 비중이 2005년 70% 에서 2011년 61%로 9%감소한 반면, 종합병원과 상 급종합병원의 급여비 상대적 비중은 해마다 증가하 여, 2005년 대비 2011년에 각각 3%와 5% 증가하였 고, 병원은 2005년 대비 2011년에 비중이 2% 증가 하는 것으로 나타났다. 이는 외래에서의 대형병원 쏠림현상이 지속적으로 진행되고 있음을 보여주는 것이다. S p e c i a l 2012년 Vol.10. No.2. 17
특 집 표 1. 05년~ 11년 실인원, 연인원, 급여비 추이 단위 : 천건, 천일, 백만원 실인원 입원 연도 외래 의료기관종별 2005년 2006년 2007년 2008년 2009년 2010년 2011년 연평균 증감율 의원 1,235 (19%) 1,509 (20%) 1,587 (19%) 1,726 (18%) 1,771 (17%) 1,861 (16%) - 8.44% 병원 1,806 (27%) 2,265 (30%) 2,801 (33%) 3,615 (37%) 4,210 (40%) 4,830 (42%) - 27.91% 실인원 (내원건수) 연인원 (내원일수) 급여비 입원 외래 입원 외래 입원 외래 총계 종합병원 2,248 (34%) 2,403 (32%) 2,488 (30%) 2,711 (28%) 2,704 (26%) 2,949 (25%) - 5.20% 상급종합병원 1,299 (20%) 1,406 (19%) 1,527 (18%) 1,674 (17%) 1,868 (18%) 1,946 (17%) - 8.31% 총계 6,588 (100%) 7,583 (100%) 8,403 (100%) 9,726 (100%) 10,553 (100%) 11,586 (100%) - 12.64% 의원 271,964 (80%) 284,894 (79%) 403,458 (83%) 499,988 (85%) 522,314 (84%) 535,343 (83%) - 16.14% 병원 20,114 (6%) 21,995 (7%) 24,313 (6%) 26,616 (5%) 30,670 (6%) 33,360 (6%) - 10.98% 종합병원 28,714 (9%) 30,430 (9%) 32,205 (7%) 35,086 (6%) 38,029 (7%) 40,065 (7%) - 6.59% 상급종합병원 14,679 (5%) 15,801 (5%) 17,398 (4%) 18,322 (3%) 22,992 (4%) 25,139 (4%) - 11.88% 총계 335,471 (100%) 353,120 (100%) 477,374 (100%) 580,012 (100%) 614,005 (100%) 633,907 (100%) - 14.83% 의원 8,032 (15%) 9,488 (15%) 10,576 (14%) 11,182 (17%) 11,793 (16%) 12,033 (15%) 11,557 (15%) 7.31% 병원 18,026 (33%) 21,913 (36%) 29,887 (41%) 21,410 (32%) 24,675 (34%) 27,611 (35%) 28,895 (37%) 10.05% 종합병원 17,877 (32%) 18,704 (30%) 20,794 (28%) 21,465 (32%) 21,654 (30%) 24,074 (31%) 23,796 (30%) 5.52% 상급종합병원 11,407 (21%) 11,480 (19%) 12,369 (17%) 12,505 (19%) 13,449 (19%) 14,475 (19%) 14,213 (18%) 4.10% 총계 55,342 (100%) 61,585 (100%) 73,626 (100%) 66,562 (100%) 71,571 (100%) 78,193 (100%) 78,461 (100%) 6.96% 의원 442,026 (84%) 457,849 (83%) 464,763 (82%) 465,780 (82%) 492,300 (80%) 503,045 (79%) 509,982 (79%) 2.56% 병원 30,286 (6%) 32,415 (6%) 36,702 (6%) 37,971 (7%) 43,851 (7%) 48,385 (8%) 52,973 (8%) 12.49% 종합병원 36,107 (7%) 37,936 (7%) 40,194 (7%) 43,464 (8%) 45,989 (8%) 49,726 (8%) 51,653 (8%) 7.18% 상급종합병원 20,438 (4%) 21,741 (4%) 23,250 (4%) 24,047 (4%) 30,252 (5%) 33,391 (5%) 33,747 (5%) 10.85% 총계 528,857 (100%) 549,941 (100%) 564,909 (100%) 571,262 (100%) 612,392 (100%) 634,547 (100%) 648,355 (100%) 3.77% 의원 601,325 (11%) 732,803 (11%) 856,784 (11%) 880,810 (11%) 940,972 (10%) 1,009,009 (10%) 1,035,396 (9%) 12.03% 병원 994,439 (19%) 1,315,086 (20%) 1,874,169 (23%) 1,536,253 (19%) 1,847,505 (21%) 2,138,788 (20%) 2,344,596 (21%) 22.63% 종합병원 1,779,904 (34%) 2,133,160 (33%) 2,633,618 (33%) 2,745,647 (34%) 2,871,015 (32%) 3,418,247 (33%) 3,634,442 (33%) 17.37% 상급종합병원 1,866,160 (36%) 2,268,851 (35%) 2,709,295 (34%) 2,851,477 (36%) 3,311,447 (37%) 3,927,096 (37%) 4,017,341 (36%) 19.21% 총계 5,241,828 (100%) 6,449,810 (100%) 8,073,866 (100%) 8,014,187 (100%) 8,970,939 (100%) 10,493,139 (100%)11,031,775 (100%) 18.41% 의원 4,223,223 (70%) 4,670,567 (68%) 5,002,102 (66%) 5,202,906 (64%) 5,698,141 (63%) 6,127,226 (61%) 6,446,650 (61%) 8.77% 병원 402,028 (7%) 459,162 (7%) 549,654 (7%) 587,577 (7%) 713,853 (8%) 827,986 (8%) 911,900 (9%) 21.14% 종합병원 718,812 (12%) 868,273 (13%) 985,512 (13%) 1,138,394 (14%) 1,268,790 (14%) 1,473,527 (15%) 1,575,082 (15%) 19.85% 상급종합병원 651,085 (11%) 848,936 (12%) 1,022,287 (14%) 1,153,108 (14%) 1,415,296 (16%) 1,582,703 (16%) 1,699,372 (16%) 26.83% 총계 5,995,148 (100%) 6,846,938 (100%) 7,559,556 (100%) 8,081,986 (100%) 9,096,080 (100%) 10,011,443 (100%)10,633,003 (100%) 12.89% 의원 4,824,548 (43%) 5,403,370 (41%) 5,858,886 (37%) 6,083,717 (38%) 6,639,113 (37%) 7,136,235 (35%) 7,482,046 (35%) 9.18% 병원 1,396,467 (12%) 1,774,248 (13%) 2,423,824 (16%) 2,123,830 (13%) 2,561,358 (14%) 2,966,774 (14%) 3,256,496 (15%) 22.20% 종합병원 2,498,715 (22%) 3,001,433 (23%) 3,619,130 (23%) 3,884,041 (24%) 4,139,805 (23%) 4,891,774 (24%) 5,209,523 (24%) 18.08% 상급종합병원 2,517,245 (22%) 3,117,787 (23%) 3,731,582 (24%) 4,004,585 (25%) 4,726,744 (26%) 5,509,799 (27%) 5,716,712 (26%) 21.18% 총계 11,236,975 (100%)13,296,838 (100%)15,633,422 (100%)16,096,173 (100%)18,067,020 (100%)20,504,582 (100%)21,664,777 (100%) 15.47% 자료 : 건강보험 공단. 건강보험 통계 연보. 18 의료정책포럼
의료공급체계에서 의원의 좌표와 전망 표 2. 07~ 11년 의료기관수 현황 단위 : 개소,% 2007년 2008년 2009년 2010년 2011년 연평균 증가율 상급종합병원 43 43 44 44 44 0.58% 종합병원 261 269 269 274 275 1.34% 병원 1,048 1,193 1,262 1,315 1,375 7.80% 의원 26,141 26,528 27,027 27,469 27,837 1.62% 합계 27,493 28,033 28,602 29,102 29,531 1.85% 자료 : 심사평가원. 의료기관 통계 표 3. 07년~ 11년 의료기관 종별 의사수 분포 단위 : 천명, (%), % 2007년 2008년 2009년 2010년 2011년 연평균 증가율 상급종합병원 15,160(23%) 17,220(24%) 18,493(25%) 19,327(25%) 19,386(24%) 6.97% 종합병원 13,408(20%) 14,793(21%) 15,127(20%) 15,776(20%) 16,425(21%) 5.63% 병원 6,799(10%) 7,611(10%) 8,126(11%) 8,628(11%) 9,237(12%) 8.96% 의원 31,578(47%) 32,218(45%) 33,010(44%) 33,651(44%) 34,412(43%) 2.24% 합계 66,945(100%) 71,842(100%) 74,756(100%) 77,382(100%) 79,460(100%) 4.67% 자료 : 심사평가원. 의료인력 통계 S p e c i a l 편중되어 가고 있음을 보여준다. 이는 향후 한국의 <표 2>와 <표 3>은 2007년에서 2011년까지의 의 료 공급현황을 보여주고 있다. <표 2>는 의료기관수 를 <표 3>은 의료기관 종별 의사 분포를 나타내고 있 다. 요양기관을 제외한 의료기관의 연평균 증가현황 은 평균 1.85%였으며, 이중 병원의 증가가 가장 높은 7.8%였다. 의원은 평균 보다 조금 아래인 1.62%였 다. 반면 의료기관 종별 의사수 현황을 보면, 연평균 의사수의 증가율은 4.67%인데, 의원에 종사하는 의 사수는 평균 보다 낮은 2.24% 증가하였으며, 병원 이 가장 높은 8.96%, 상급종합병원이 6.97%, 종합 병원이 5.63%였다. 또한 의원에 종사하는 의사수의 비중도 2007년 47%에서, 2011년 43%로 4% 포인트 감소한 반면 병원 2% 포인트, 종합병원 1% 포인트, 상급종합병원 1% 포인트 증가하였다. 즉 의료공급 현황 중 의료 인력 부분은 의료기관의 규모에 의한 쏠림 현황으로 인해 의료인력도 병원의 규모에 의해 의료공급은 1차 의료를 담당하는 의사수의 감소로 인해 국민들의 의료 접근성을 감소시킬 수 있음을 나타내고 있다. 앞서 제시한 의료이용 현황과 의료공급을 활용하 여 표준화된 수치를 제시한 것이 <표 4>이며, 해당 표에는 의료기관 1개소 당 입원연인원, 외래연인원, 건당 보험급여액과 의료기관별 의사 1인당 입원연인 원, 외래연인원, 건강 보험급여액을 나타내고 있다. 또한 의료기관의 개수로 접근하기에는 의료기관 종 별로 개수가 차이가 크기 때문에 의료기관별 의사 1 인당 생산성을 보여주는 의료기관별 의사 1인당 입 원 및 외래 연인원과 건강보험 급여비를 중심으로 살펴볼 필요가 있다. 우선 의원에 종사하는 의사 1인당 외래 연인원이 14,800명으로 다른 의료기관에 종사하는 의사 1인당 외래 연인원보다 2.6배에서 8.7배가 높으며, 입원 2012년 Vol.10. No.2. 19
특 집 연인원의 경우 의원 의사 1인당 300일로, 다른 의료 기관의 연인원과 비교하면 40%에서 10% 수준이다. 이는 의원은 외래를 중심으로 건강관리와 질환의 치 료가 이루어지고 있음을 나타내고 있음을 보여주는 것이다. 그러나 의원 의사 1인당 건강보험 급여비는 217,400,000원으로 병원의 62%, 종합병원의 68%, 상급종합병원의 74% 수준으로 낮음을 알 수 있다. 표에는 제시하지 않았지만 연도별로 종합병원 및 상 급종합병원과의 수준이 점점 벌어지고 있음을 알 수 있었다. 그러므로 의료기관 종별 의사 1인당 건강보험 급 여비의 차이는 의사의 수입에도 영향을 미칠 수 있 으며, 의원에 종사하는 의사들의 상대적인 박탈감은 높아지고 또한 많은 의사들이 의원보다는 병원급 이 상의 의료기관에서 의업을 영위하려는 경향이 나타 나게 되며, 이러한 수입의 차이를 보전하기 위해 치 료와 국민의 건강관리 보다는 다른 의료서비스와 관 계없는 부분에 더욱 치중하게 된다. 이는 우리나라 1 차 보건의료의 붕괴로 이어질 수 있음을 나타내고 있다. <표 5>는 의료기관 종별로 환산지수를 계약했던 2008년 이후의 환산지수와 전년대비 수가 인상률을 나타내고 있다. 의원의 경우, 2008년에는 2007년과 동일한 환산지수가 유지되었으며, 2009년 이후에는 전년대비 2.09%, 3.00%, 1.99%, 2.80%씩 증가하 였다. 2008년과 2010년의 의원의 매출액 현황은 <표 6> 과 같다. 2008년과 2010년사이 환산지수는 5.15% 표 4. 2011년 기준 의료기관 1개소 당, 의료기관 당 의사1인당 외래 연인원, 입원 연인원, 건강보험 급여액 현황 단위 : 천일, 백만 의료기관 1개소 의료기관별 의사 1인 입원연인원 외래연인원 건강보험급여비 입원연인원 외래연인원 건강보험급여비 의원 0.4 18.3 268.8 0.3 14.8 217.4 병원 21.0 38.5 2,368.4 3.1 5.7 352.5 종합병원 86.5 187.8 18,943.7 1.4 3.1 317.2 상급종합병원 323.0 767.0 129,925.3 0.7 1.7 294.9 표 5. 08년~ 12년 환산지수, 전년대비 수가인상율 추이 단위 : 원, % 환산지수 수가인상율 자료 : 복지부. 보도자료 의료기관종별 2008년 2009년 2010년 2011년 2012년 의원 62.10 63.40 65.30 66.60 68.59 병원 62.20 63.40 65.30 66.60 66.00 치과병원 63.60 65.80 67.70 70.10 71.90 한방병원 63.30 65.60 66.80 68.80 70.60 약국 63.10 64.50 65.70 67.10 68.80 의원 0.00% 2.09% 3.00% 1.99% 2.80% 병원 0.16% 1.93% 1.42% 0.93% 1.70% 치과병원 3.46% 3.46% 2.89% 3.55% 2.60% 한방병원 3.63% 3.63% 1.83% 2.99% 2.60% 약국 2.22% 2.22% 1.86% 2.13% 2.60% 20 의료정책포럼
의료공급체계에서 의원의 좌표와 전망 표 6. 2008년, 2010년 의원 매출액 현황 단위 : 개소, 원, % 2008년 2010년 연평균 매출액 조사대상 의원수 의원당 매출액 조사대상 의원수 의원당 매출액 증가율 112 443,629,029 177 444,167,867 0.060% 자료 : 의사협회, 조사자료 증가하였으나, 의원당 매출액은 0.06% 증가하였다. 이는 외래환자의 대형병원 선호로 인해 건강보험의 급여비 비중이 감소한 것에서 이유를 찾을 수 있으 며, 의원들의 경쟁이 그만큼 치열해졌음을 의미한다. 즉 파이의 크기는 조금 늘어난 반면 더 많은 의원들 이 시장에 진입해 있기 때문인 것이다. III. 방향설정 이제 현재의 상황에 맞는 의료체계의 패러다임 변 화가 필요한 시점이다. 의료공급이 부족하고, 건강 보험의 조기 확대, 의료비 지출 능력이 부족했던 시 기에 만들어졌던 패러다임에서 앞으로는 충분한 공 급의 시기, 의료서비스에 대한 접근도가 높아진 시 기, 건강보험의 지속성 시기에 적합한 패러다임으로 변화하여야 한다. 새로운 패러다임은 건강보험의 지 속성, 치료의 효과성과 효율성, 의료품질 향상, 국민 의 편의성, 의원의 경영 유지가 모두 이루어질 수 있 는 방향으로 전개되어야 한다. 현재의 국민들의 질병 또는 질환의 양상은 만성질 환이 위주를 이루며, 이러한 만성질환의 경우 대사 성 질환과 같이 복합적인 양상을 띠고 있다. 만성 질 환은 한 번의 치료로 질병이나 질환이 완쾌되는 것 이 아니라, 지속적인 관리를 통해 질병의 진전을 억 제해야 하는 특징을 가지고 있다. 그러므로 체계적 인 진료체계를 확립이 필요하다. 또한 질환 관리를 위해 매번 대형병원을 이용할 경우 의료비는 지속적 으로 증가하고, 이로 인해 건강보험의 지속성에도 문제가 생길 수밖에 없으며, 이는 건강보험의 지속 성에도 문제를 발생될 수 있다. 보험 제도적 측면으로는 관리가 필요한 질환에 대 해 수가를 인상하는 방안이 하나의 예가 될 수 있다. 이렇게 할 경우 질환관리에 대한 의원들의 인식이 높아지고 질환관리를 위한 진료를 수행할 수 있는 확률도 높아지게 된다(Jacobs, 1991). 우리나라의 경우, 수가의 인상이 의료비 인상이라는 개념으로 생각하려는 경향이 있지만, 질환 예방과 관리를 강 화하여 입원과 수술 등의 의료행위를 예방하는 것이 의료비를 절감할 수 있는 방안이 될 수도 있다. 또한 P4P(Pay for Performance)를 적용하여 이용자들 이 질환관리에 따라 중증질환으로 진전이 억제되어 입원이나 수술 또는 처치 등이 이루어지지 않아 절 감된 의료비 또는 급여비의 일정 부분을 의원에게 제공하는 등의 지원이 필요하다. 의료전달 및 후송체계의 측면으로는 의료기관들 이 의료기관 종별로 그 역할에 알맞게 기능이 정립 되어야 할 것이다. 의료기관의 종별 역할은 의원은 외래를, 병원과 종합병원은 일반적으로 입원이 필요 한 질환에 대한 입원을, 그리고 상급종합병원은 희 귀 난치성 질환의 입원과 치료 그리고 연구에 대한 역할을 수행하는 것으로 의료법에 나타나 있다. 그 S p e c i a l 2012년 Vol.10. No.2. 21
특 집 러나 이러한 규정은 사문화되어 있으며 국민들은 자 유롭게 의료기관을 선택하여 이용할 수 있다. 그러 므로 의원을 포함한 모든 의료기관들은 무한 경쟁을 할 수 밖에 없는 구조를 가지고 있으며, 국민들의 선 택을 위해 의료기관들은 규모에 시설의 크기를 가지 고 경쟁하고 있다. 앞으로는 이러한 규모에 의한 경 쟁에서 의료의 품질과 효과성과 효율성 위주의 경쟁 과 함께 역할을 보완하는 체계가 되어야 할 것이다. 현재 건강보험법에서는 2단계의 후송구조로 상급종 합병원을 제외한 의료기관은 1단계, 상급종합병원은 2단계로 구분되어 있고, 의료급여법에서는 의원은 1 단계, 병원과 종합병원은 2단계, 상급종합병원은 3 단계로 구분하고 있다. 이를 일원화하여 의료급여법 에서 규정하는 3단계의 후송체계로 전환하는 것도 하나의 방법일 수 있다. 이러한 3단계의 후송구조가 의료법에 합치된다고 생각된다. 그러나 이러한 전달 및 후송체계의 변경은 의료기관간의 이해 관계가 상 충될 가능성이 있기 때문에 의료계 내부의 협력과 조정이 필수적으로 수반되어야 할 것이다. 의원 자체의 경영적 측면으로는 수평적인 외래 다 과 네트워크의 형성이다. 대부분의 만성질환은 신체 의 기능저하와 동반되어 나타나고, 주로 중년층 이 상에서 발생하는 특징을 가지며, 기능저하와 관련되 어 있기 때문에 단과 전문과목의 진료만으로는 불충 분하다. 그러므로 현재 단과 위주의 외래진료에서 다과 외래진료가 가능한 다양한 전문과목 의원들이 합쳐진 형태의 진료체계가 필요하다. 이를 저자는 외래 다과 진료 네트워크 라고 통칭하고자 한다. 이 러한 체계에는 통합적인 진료와 관리를 위한 행정지 원체계도 필요하다. 이를 통해 환자들은 자신의 병 력을 한곳에서 파악할 수 있으며, 현재 개별 의원에 서 수행하는 인적자원을 포함한 운영관리 전반과 건 강보험 청구 등의 행정부분도 통합하여 관리함으로 써 운영의 효율성도 제고할 수 있을 것이다. 또한 매출액 감소와 운영 및 투자비의 증가에 대 비하기 위해 집단개원을 활성화할 필요가 있다. 앞 서 언급한 네트워크의 경우에도 투자비가 다소 높기 때문에 이러한 집단개원은 부담을 줄일 수 있으며, 통상적인 경우에도 개원시 투자비가 높은 외과계열 의 개업시에는 집단개원이 필요할 것이다. 그러나 집단개원의 경우 지분에 대한 계약서와 업무 분장에 대한 정확한 규정이 필수적이다. 현재 의원을 개설하기 위한 투자비가 높기 때문 에, 이를 지원할 수 있는 기금 또는 장기저리 융자 등에 대한 금융적 혜택이 필요하다. 현재의 수가수 준으로는 투자비를 감당할 수 없는 경우가 많기 때 문에 이를 해소하기 위한 지원제도가 필요할 것으로 생각된다. 우리나라는 의료업은 비영리라고 규정하 고 있기 때문에 비영리기관을 영위하기 위해서는 투 자비에 대한 지원이 필수적이라고 생각한다. 그래야 비영리기관이 운영될 수 있을 것이다. 만약 이러한 부분이 해소되지 않는다면 의원은 개인 자영업으로 분류하여 자본이 자유롭게 투자될 수 있도록 만들어 주어야 할 것이다. 마지막 개선이 필요한 부분은 보건소에서의 진료 제공인데, 의료공급이 부족한 시기에는 보건소에서 진료 기능을 수행할 필요가 있었지만, 현재에는 공 급이 충분하기 때문에 공급이 절대적으로 부족하다 고 판단되는 일부의 농어촌 지역을 제외한 대부분의 보건소에서는 건강관리 위주의 기능으로 전환하여 지역주민들의 질병예방과 건강유지를 위한 역할을 수행하게 하는 것이 올바를 것으로 생각된다. 22 의료정책포럼
의료공급체계에서 의원의 좌표와 전망 결론적으로 의원은 환자들의 의료서비스가 시작 되는 관문으로써의 역할과 함께, 질병 또는 질환을 관리하는 역할을 수행할 수 있게 하여야 한다. 이렇 게 되어야 환자의 접근도 향상과 함께 의료비의 절 감과 건강보험의 지속성도 보장 받을 수 있을 것이 다. 앞으로 의원의 기능은 지속적으로 확대 강화되 어야 하며, 이들의 생존은 국민의 건강과 의료비의 억제를 위해 필수적일 것이다. S p e c i a l 참고문헌 1. Jacobs P. The Economics of Health and Medical Care. 3rd edit. An Aspen Publication. 1991 2. 건강보험공단. 건강보험 통계 연보. 2005~2011 2012년 Vol.10. No.2. 23
특 집 고사( 枯 死 )하는 의원급 의료기관, 그 원인과 대책은? 의료제도적 측면에서 위기의 원인과 대책 최 진 우 의료정책연구소 책임연구원 jwchoi@kma.org 제도는 문화적 관습부터 공권력에 의해 뒷받침되는 법률까지 모두 망라하는 규범체계이다. 의료제도에는 의료인력, 의료 기관 같은 공급측 영역과 질병양상, 의료이용행태 등과 같은 수요측 영역, 정부감독 등 관리영역에 관한 모든 규범이 포 함된다. 의료제도 중 가장 기본적이면서도 중요한 것이 일차의료에 관한 것인데 현재 우리 제도는 의료이용관행과 법규범 등 여러 면에서 일차의료 기능 발전에 장애가 되고 있다. 먼저 우리 의원이 처해있는 현실을 살펴본 후 각 의료영역별로 제도적 문제점들을 검토해보기로 한다. 24 의료정책포럼
의료제도적 측면에서 위기의 원인과 대책 1. 의원의 현실 1981년에 GDP 대비 3.8%(OECD 평균 6.6%)이 던 국민의료비 비중은 2011년에 7.2%로 증가하기는 하였지만 OECD 평균 9.6%에 비하여 여전히 낮은 상태이다. 더구나 같은 기간동안 국민 1천명당 활동 의사수는 0.50명에서 네 배에 달하는 2.04명으로 증가한바 의사의 경제적 지위 하락이 매우 심각함을 짐작할 수 있다. 의료여건이 이렇게 급격히 변화하 였음에도 불구하고 과거 권위주의 정부 시절의 가격 통제와 강제동원 정책은 계속되고 있다. 그로 인한 피해는 규모가 작고 건강보험 통제영역을 벗어나기 힘든 의원급 의료기관에 특히 집중되고 있다. 정부가 직접 민간시장의 가격을 통제하는 행위는 대중교통요금 등을 제외하고는 이제 거의 사라졌다. 정부의 가격 통제로 인해 발생된 손실에 대하여는 국가가 재정 보전을 하여야 하는데, 서울시 버스의 경우 버스 준공영제라는 이름으로 운영비와 이윤을 버스회사에 보장하고 있다. 반면 경기도 버스의 경 우 생존을 위해 여전히 승객확보 경쟁을 벌이고 있 는데, 우리 개원의들은 가격통제하에서 어떻게든 살 아남기 위해 무한경쟁을 벌이고 있다는 점에서 경기 도 버스와 같은 처지라 할 수 있다. 더구나 경기버스 보다도 불리한 점이 두 가지 있다. 첫째는 KTX와 경쟁할 이유가 없는 광역버스와 달리 개원의들은 대 형 종합병원들과 같은 차선에서 달려야 한다는 것이 다. 더 비싼 요금을 내더라도 KTX급 서비스를 받겠 다는 고객들로 문전성시를 이루고 있는 대형병원들 틈바구니 사이에서 의원들은 생존을 걱정하고 있다. 둘째는 경기도 버스의 경우 적자노선을 운행하여 생 긴 적자는 공적재원으로 보전받는 반면 의원은 의사 개인이 적자를 다 떠안고 폐업하게 된다는 것이다. 2. 공급측면의 문제 우리 일차의료 부문에서는 의원, 보건소, 대형상 급의료기관들이 민간, 공공을 가리지 않고 뒤섞여 경쟁을 벌이고 있다. 이러한 틀에서 벗어난 새로운 공급구조로서 일부 야당과 시민단체는 주치의제 도 입을 제시하고 있다. 무한경쟁 끝에 신용불량의 길 로까지 내몰리고 있는 개원의들에게도 주치의제로 대표되는 영국식 일차의료제도는 솔깃한 제언일 수 있다. 그러나 고소득을 안정적으로 보장하던 영국에 서도 결국 재정부담을 이기지 못하고 2011년 10월 개원의들에게 경영위험을 떠넘기는 개혁안이 의회에 서 통과되었다. 주치의제는 의료비 지출억제에는 성 공하였지만 엄청난 환자대기사태를 초래하였고, 이 를 해소하기 위한 각종 조치들이 결국 다시 재정지 S p e c i a l 표 1. 우리나라의 국민의료비와 활동의사수 추이 연도 1981 1986 1991 1996 2001 2006 2011 30년간 증가율 의료비 비중 3.8% 3.4% 3.9% 3.9% 5.1% 6.0% 7.2% 89.4% 활동 의사수 0.50 0.65 0.90 1.17 1.39 1.69 2.04 308.0% 출처: OECD Healthdata 2012 2012년 Vol.10. No.2. 25
특 집 거의 대부분의 의사인력이 면허취득후 기나긴 수련의, 전공의 과정을 밟아 전문의 자격을 취득하고, 이후 대형의료기관에서 2~3년씩 전임의 과정을 거치고 있다. 이들 상당수가 결국 일차의료에 종사하게 된다는 점에서 개인적으로 뿐만 아니라 사회적으로도 낭비이다. 전문의 수요에 맞춰 적정한 인원만 교육대상으로 선정될 수 있도록 전공의 선발과정이 개선되어야 할 것이다. 출 증대로 연결된 탓이다. 의사들이 더 많은 일을 하 도록 영국 정부가 도입했던 각종 인센티브 제도와 성과기반지불제(P4P) 등의 효과 대비 비용 증가가 너무 컸던 것이다. 사실 어떠한 성과급제도도 시장경쟁만한 효과는 가지고 있지 않다. 노동력 착취라는 비판여론에도 불구하고 많은 기업들이 소사장제를 실시하고 있는 데, 이는 성과급 제도로 얻기 힘든 수준의 효율성 달 성이 가능하기 때문이다. 현재 우리 개원의들은 독 점수요자인 보험자가 정해주는 단가대로 물품을 납 품하는 소사장 혹은 사내하도급업체와 다름없는 처 지에 있다. 정부가 지금의 시스템을 버리고 굳이 영 국에서 행해지던 것과 같은 고비용의 주치의제를 도 입할 이유가 없는 상황인 것이다. 정부는 국립중앙 의료원이나 지방공사의료원같은 기존 공공기관들의 운영적자도 감당하기 곤란해하고 있다. 더구나 언제 든지 외래, 입원진료를 자유롭게 받을 수 있던 우리 현실에서 영국처럼 몇달씩 대기하는 사태가 벌어지 는 것을 감내할 국민도 없다. 공영 공급방식이 초래 할 문제점을 알기 위해 굳이 먼 외국까지 살펴볼 필 요도 없다. 버스기사와 시민 모두를 만족시킨다던 서울시의 버스 준공영제마저도 매년 수천억원씩 발 생하는 적자를 감당하지 못하고 결국 대수술을 앞두 고 있다. 향후 정부에서 주치의제를 내놓더라도 개 원의들의 경영위험을 덜어주는 형태가 아니라 인두 제 등 수가통제를 강화하는 방편에 그칠 것임은 명 약관화한 일이다. 의사인력구조 면에서도 주치의제를 당장 실행하 기는 어려운 상태이다. 현행 의사인력 양성체제는 일차의료제도의 관점에서 많은 문제를 지니고 있는 데, 거의 대부분의 의사인력이 면허취득후 기나긴 수련의, 전공의 과정을 밟아 전문의 자격을 취득한 다. 최근에는 전문의 자격을 취득한 이후에까지 대 형의료기관에서 2~3년씩 전임의 과정을 거치고 있 다. 학문적 성취라는 점에서는 물론 가치가 있는 일 이지만 이들 상당수가 결국 일차의료에 종사하게 된 다는 점에서 개인적으로뿐만 아니라 사회적으로도 낭비이다. 더구나 대형병원들은 이러한 저임금 노동 력을 이용해 저수가 구조에서도 계속 영역을 확장해 가고 있다. 전문의 수요에 맞춰 적정한 인원만 교육 대상으로 선정될 수 있도록 전공의 선발과정이 개선 되어야 할 것이다. 과잉공급을 우려하는 목소리가 높을 정도로 우리 나라의 의료접근성은 급속히 향상되었다. 아직까지 의료공급 공백이 문제되는 것은 공간적으로는 도서 지역 등 일부 농어촌, 시간적으로는 심야 정도뿐이 26 의료정책포럼
의료제도적 측면에서 위기의 원인과 대책 다. 늦은 시간에 대형병원 응급실 문턱을 넘는 환자 들 중 상당수는 이른바 비응급환자다. 생명이 위독 한 상황은 아니지만 일과시간후 마땅히 이용할 의료 기관이 없어 응급실까지 찾아온 것이다. 서울시에서 는 진료공백을 막기 위해 25개 보건소에서 야간진료 를 제공하겠다는 계획을 내어놓았다. 이는 이미 몇 년전 구청단위에서 추진되었다가 실패한 정책인바, 서울시에서도 민간의료기관과 협약을 맺어 제공하는 방식을 대안으로 검토중이라 한다. 과거보다는 진일 보한 것이기는 하지만, 야간진료는 지방자치단체 차 원에서 해결되야 할 문제가 아니다. 전국적으로 야 간진료에 보다 많은 일차의료기관이 참여할 수 있도 록 건강보험 야간가산율의 현실화가 필요하다. 또한 진료공백문제가 가장 큰 심야시간대의 의료접근성 확보를 위해 일본에서 시행하고 있는 심야가산율 도 입도 고려해야 할 것이다. 건강보험재정 형편상 보 험자 추가부담이 어렵다면 차액을 본인이 부담하도 록 하면 된다. 대형병원 응급실까지 찾아가 더 비싼 본인부담금을 내야 하던 환자들 입장에서도 가까운 의원에서 진료를 받는 편이 이익이다. 3. 수요측면의 문제 의료공급자간 위계구조를 구축하고 상위 의료기관을 이용하고자 하는 환자로 하여금 문지기(Gatekeeper)의 사전승인을 받도록 하고 있다. 많은 나라들은 상급병원 의료서비스 이용을 통제하는 문지기 역할을 일차진료의사에게 부여하고 있다. 하지만 우리나라는 의원, 병원, 상급종합병원으로 이어지는 공급자간 위계구조는 갖추었으나 문지기제는 제대로 가동되지 않고 있다. 료의사에게 부여하고 있다. 우리나라는 의원, 병원, 상급종합병원으로 이어지는 공급자간 위계구조는 갖 추었으나 문지기제는 제대로 가동되지 않고 있다. 상급종합병원 이용시 의원급 의료기관의 진료의뢰서 를 받도록 하고는 있으나, 형식적 절차에 머무를 뿐 진료의뢰서를 받지 못해 상급기관을 이용하지 못하 는 일은 실제로는 거의 일어나지 않고 있다. 또한 일 차의료기관을 방문하지 않더라도 상급기관내 응급실 등을 통해 과목별 전문의의 외래진료를 받을 수 있 는 길도 열려있다. S p e c i a l 많은 나라들이 의료공급자간 위계구조를 구축하 고 상위 의료기관을 이용하고자 하는 환자로 하여금 문지기(Gatekeeper)의 사전승인을 받도록 하고 있 다. 문지기제는 종종 주치의제만의 고유특성으로 오 해받기도 하는데 별개의 개념이다. 영국의 경우 주 치의가 문지기 역할까지 수행하고 있는데, 주치의 제도를 시행하지 않는 다른 많은 나라들도 상급병원 의료서비스 이용을 통제하는 문지기 역할을 일차진 <표 2>에 나타나듯이 의원의 진료비 비중은 1990 년의 44.1%에서 2011년의 21.6%로 급격히 줄어들 었다. 보건당국은 건강보험재정지출 급증이 큰 문제 라고 하면서도, 의료비 급증의 가장 큰 요인인 상급 의료기관 진료에 대해서는 근본적 대책을 내놓고 있 지 않다. 물론 소비자의 자유로운 의료이용 행태에 제한을 가하는 것이므로 국민의 저항이 클 수밖에 없을 것이다. 그렇더라도 점유율도 높지 않은 부분 2012년 Vol.10. No.2. 27
특 집 표 2. 요양기관종별 진료비 점유율 추이 (단위: 억원, %) 구 분 전체 종합병원 병원 의원 약국 기 타 1990년 29,419 1995년 61,442 2000년 129,122 2005년 248,615 11,940 (40.6) 27,111 (44.1) 46,994 (36.4) 70,466 (28.3) 141,845 2011년 462,379 (30.7) 출처 : 건강보험공단, 통계로 본 건강보험 시행 35년, 2012 2,174 (7.4) 4,609 (7.5) 9,762 (7.6) 18,837 (7.6) 65,112 (14.1) 12,969 (44.1) 22,904 (37.3) 45,891 (35.5) 66,526 (26.8) 99,828 (21.6) 221 (0.8) 1,668 (2.7) 11,906 (9.2) 70,229 (28.2) 120,969 (26.2) 2115 (7.2) 5150 (8.4) 14,569 (11.3) 22,557 (9.1) 34,615 (7.5) 들에 행정력을 허비하지 말고 당당히 대국민 설득 작업에 집중하는 것만이 장기적 재정안정을 가능케 할 것이다. 문지기제 정착을 위한 방안으로 진료의 뢰서의 사용기간이나 횟수제한을 엄격히 두는 것, 상급의료기관에서 일차의료기관으로의 회송시스템 구축 등도 고려해볼 수 있다. 한편 급증하는 노인의료비를 살펴보면 사망전 마 지막 해에 집중되는 경향을 보이고 있다. 한정된 의 료비를 임종직전 연명치료에 쏟아 붓기보다는 건강 을 유지할 수 있도록 사전에 고르게 사용하는 것이 바람직하다. 이는 환자의 잘못이라기보다 보건당국 이 그동안 암환자 본인부담금 인하 등에 기울인 관 심에 비하여 일차의료나 만성질환문제에 대해 제때 대처하지 아니한 탓이라 할 수 있다. 국민이 가까운 의원에서 만성질환을 관리받으며 건강을 유지할 수 있어야 하는데, 의사가 제공한 상담서비스에 대해 따로 보수를 받는 것은 임의비급여라는 이유로 금지 되고 있다. 그렇다면 건강보험재정으로 지불되는 급 여체계 내에서 해결되기라도 해야 하는데, 현재 책 정된 만성질환관리료는 단순히 질병기록의 관리에 대한 비용보전 수준일 뿐 환자의 건강개선을 기대하 기 어려운 형편이다. 재원투입 없이 국민후생을 증 진시키는 것은 어려운 일이다. 특히 급격한 고령화 사회에서 만성질환에 대처하는 중대한 문제를 선택 의원제와 같은 정도로 해결하는 것은 불가능하다. 한편 질병양상의 변화에 대한 보건당국의 때늦은 대 처를 질타하는 것과는 별개로 의원에서도 국민의 만 성질환을 관리하고 건강관리서비스를 제공하기 위한 준비를 계속하여야 할 것이다. 4. 관리측면의 문제 보건당국은 다른 어느 정부부처에서도 찾아보기 힘든 강력한 통제권을 행사하고 있다. 통제로 인해 수반되는 문제들을 해결하는 것도 규제당국의 몫인 데 건강보험 수가 통제로 인한 문제들은 따로 상세 한 논의가 필요한바 의료소외지역 양산 문제만 살펴 보도록 한다. 가격통제 상태에서 인구과소지역을 운 행하는 버스는 구조적으로 적자를 피할 수 없어 대 중교통 소외지역이 발생하게 된다. 이에 대한 대책 28 의료정책포럼
의료제도적 측면에서 위기의 원인과 대책 으로 지방자치단체가 직접 시영버스를 운행하기도 하는데 운영비효율성으로 인해 최근에는 버스 운영 은 민간에 맡긴 후 적자를 보전해주는 방식을 많이 사용하고 있다. 반면 의료분야에서는 의료소외지역 을 오히려 양산하는 정책들이 시행되었다. 의료소외 지역이 문제되는 대표적인 진료과목이 산부인과인데 농어촌지역 산부인과들이 문을 닫자 자치단체와 보 건당국은 찾아가는 산부인과 사업 등을 벌여 오히 려 기존 산부인과의 경영난을 악화시켰다. 임산부에 게 일시적 검진 편의는 제공하였으나 원정출산을 감 행해야 하는 분만취약지역은 더욱 늘어났고, 지방자 치단체가 뒤늦게 의료기관 개원비용을 대고 의료인력 을 모집하는 사태가 벌어지고 있다. 의료공백사태가 발생한 뒤에 수습하기보다 기존 산부인과가 폐업하지 않도록 지원하는 것이 더 효율적이라는 것은 논할 필 요도 없다. 정부는 고용창출 등 여러 면에서 우리 사회의 큰 역할을 담당하고 있는 중소기업을 살리기 위해 각종 조세, 인력, 자금지원을 제공하고 있다. 중소기업에 대한 대표적인 조세지원제도가 중소기업특별세액 감 면제도인데, 2001년 의료업이 감면대상 업종에 포함 되어 지역, 규모에 따라 5% 내지 10% 세금감면혜택 이 주어지고 있다. 다만 2002년 12월 의원급 의료기 관이 감면대상에서 제외되면서 규모가 큰 병원은 세 금감면을 받고 그보다 영세한 의원은 받지 못하는 모순이 발생하고 있다. 의원에 대한 지원은 중소기 업으로서의 일반적 필요성 외에도 국민의 의료접근 성 확보라는 의의를 지닌다. 대형기관들과의 경쟁에 서 밀려나지 않도록 의료기관 시설개선을 위한 자금 지원 또는 저리융자 등 범정부적 대책이 있어야 할 것이다. 정부는 중소기업을 살리기 위해 각종 조세, 인력, 자금지원을 제공하고 있다. 중소기업에 대한 조세지원 제도로 대표적인 중소기업특별세액 감면제도에서 의료업이 감면대상 업종에 포함되어 세금 감면혜택이 주어지고 있지만, 2002년 12월 의원급 의료기관이 감면대상에서 제외되면서 규모가 큰 병원은 세금감면을 받고 그보다 영세한 의원은 받지 못하는 모순이 발생하고 있다. 5. 맺음말 통신, 휘발유, 교육 등 우리 사회 대부분의 재화 는 시장원리에 의하여 가격이 결정되고 소비가 이루 어진다. 정책적 이유로 정부가 시장에 개입하여 가 격을 통제하는 경우에는 그로 인해 사업자들이 입은 손실에 대하여 당연히 국가가 보전을 해주고 있다. 그러나 의료분야에서는 정부가 서비스의 내용과 가 격에 대해 철저히 통제하면서도 그로인한 경영책임 은 의사에게 모두 돌리는 혹독한 구조를 취해 왔다. 그 결과 다른 어떤 나라보다도 저렴한 가격으로 국 민이 자유롭게 의료에 접근할 수 있는 황금기를 지 금까지 누려왔지만, 이제 구조를 지탱해오던 일차의 료기관부터 무너지고 있다. 일차의료를 다시 살려 의료제도의 총체적 붕괴를 막는 것이 국민의 의료접 근성 확보뿐만 아니라 건강보험 재정안정을 위해서 도 시급한 과제라 하겠다. S p e c i a l 2012년 Vol.10. No.2. 29
특 집 고사( 枯 死 )하는 의원급 의료기관, 그 원인과 대책은? 건강보험 수가정책 측면에서의 위기의 원인과 대책 이 정 찬 의료정책연구소 연구원 jcl@kma.org 현재 의료계 특히 의원급 의료기관에서 경영위기 원인으로 꼽는 여러가지 불합리한 수가정책들이 시행되고 있다. 여기 에다 국민들의 소득수준 향상으로 고급화된 의료서비스를 선호하는 경향이 강해져 의원 보다는 대형병원을 선호하는 성 향이 점차 두드러졌다. 의료공급 측면에서의 양극화가 심화되면서 의원급 의료기관의 역할이 많이 위축되고 경영위기라 는 단어가 자주 등장하기 시작하였다. 본고에서는 최근 의원급 의료기관이 처한 위기의 원인을 건강보험 수가정책 측면 에서 분석하고 이를 완화하기위한 대안을 제안하고자 한다. 30 의료정책포럼
건강보험 수가정책 측면에서의 위기의 원인과 대책 서론 우리나라는 전 세계에서도 유래없이 단기간에 전 국민건강보험제도를 완성한 국가 중 하나이다. 1989 년 제도의 도입은 국민들의 의료서비스 접근성을 향 상시켰고 보건의료서비스의 괄목할 만한 발전을 이 루는데 기여하였다. 그러나 긍정적 결과만 있었던 것은 아니었다. 제도 도입 초기 국민들의 가입저항 을 줄이기 위해 보험료율을 낮게 부과함으로써 자연 스럽게 저부담-저급여 정책이 실시되었으며, 이는 곧 소비자들에게는 취약한 보장성 그리고 의료서비 스 공급자들에게는 고질적인 저수가의 문제를 야기 하였다. 정부의 수가정책 시행의 오류는 비단 이 때 에만 있었던 것은 아니었다. 건강보험의 무리한 통 합과 의약분업의 시행으로 인한 재정적자 문제가 불 거지자 정부는 2001년 5월 31일 건강보험재정안정 및 의약분업 정착 종합대책 을 발표하였다. 그 후 재 정절감을 꾀하기 위한 각종 불합리한 수가정책들이 쏟아졌다. 차등수가제, 진찰료 처방료 통합, 야간 가산 축소 등이 그 대표적인 사례들이다. 위기의 원인과 대안 1. 고질적인 저수가 문제 해결 1977년 우리나라에 의료보험이 처음 도입될 당시 의 수가는 의료계의 반발에도 불구하고 관행수가의 60%정도 선에서 이루어졌다. 당시에 형성된 의료수 가는 오늘날까지 고스란히 이어져 저수가 문제의 시 발점이 되었다. 의약분업 실시 이후의 연간 수가상 승률을 물가상승률과 비교해 보아도, 의약분업 도입 시점에만 잠깐 수가 인상률이 물가상승률보다 높았 을 뿐 그 후에는 수가인상률이 물가상승률보다 지극 히 낮은 것을 확인할 수 있다(표 1). 최소한 물가상 승률과 동일한 수준의 수가인상률이 보장되어야 할 것이다. 2. 진찰료 상대가치(수가) 조정 필요 건강보험재정의 효율적 관리와 향후 제도의 지속 성을 위해서는 정부가 공급자와 환자들로 하여금 외 S p e c i a l 표 1. 연도별 건강보험수가 및 소비자물가 상승률 비교 인상년월 건강보험수가 소비자물가지수(CPI) 증가율 누적지수 증가율 누적지수 2000.7.1-100.00-100.00 2000.9 6.50 106.50 2.30 102.00 2001.1 7.08 114.04 4.10 106.49 2002.4 2.90인하 110.73 2.80 109.48 2003.1 2.97 114.02 3.50 113.31 2004.1 2.65 117.04 3.60 117.39 2005.1 2.99 120.54 2.80 120.67 2006.1 3.50 124.76 2.20 123.33 2007.1 2.30 127.63 2.50 126.41 2008.1 1.94 130.11 4.70 132.35 2009.1 2.20 132.97 2.80 136.06 2010.1 2.05 135.70 2.90 136.19 2011.1 1.64 137.92 4.10 141.78 자료: 2011년 10월 31일자 메디파뉴스 기사 인용 2012년 Vol.10. No.2. 31
특 집 래는 의원급에서 입원 및 수술은 병원급에서 서비스 가 제공되도록 유도해야만 한다. 그러나 지난 2001 년부터 2010년까지 의료기관종별 외래 요양급여비 용 증가율을 살펴보면 의원급 의료기관에서의 외래 점유율이 점점 축소되고 있는 것을 알 수 있다. 즉, 상급종합병원의 경우 2001년 전체 외래 요양급여비 용의 9.9%를 차지하였던 것이 2010년에는 17.4%로 약 7.5% 증가한 것을 알 수 있다. 반면 의원의 경우 2001년 74.6%에서 2010년 52.7%로 21.9% 감소하 였다(표 2). 의원급 의료기관에서의 외래점유율 감소 현상은 환자들의 대형병원 선호 때문일 수도 있겠으나, 다 른 한편으로는 진찰료 수가에서 그 원인을 찾을 수 있다. 먼저 우리나라의 진찰료는 의원의 수가가 병 원의 그것 보다 더 낮게 산정되어 있다. 지난 2001 년부터 2010년까지 지난 10년간 의료기관 종별 진찰 료 인상률을 살펴보면 외래에 있어 의원급 의료기관 의 저수가 문제가 여실히 나타난다. 상급종합병원의 경우 초진과 재진이 각각 95.8%, 140.5%로 증가한 반면, 의원급의 경우 각각 46.2%, 65.7%로 증가하 여 상급종합병원의 절반에도 미치지 못하는 증가율 을 보이고 있다(표 3). 현재 의원급 의료기관의 경우 총 요양급여비용 중 약 62%를 진찰료로 충당하고 있다. 즉, 주로 비급여로 수익을 창출하는 상급종합 병원과는 달리 의원급 의료기관에 있어 진찰료는 의 원경영에 있어 주 수입원이다. 이렇듯 의원급 의료 기관의 진료활동 주 내용이 진찰이고, 의사들은 진 료의 질 향상을 위해 보다 많은 시간을 할애해야만 한다는 측면에서 이를 반영한 진찰료 상대가치의 조 정이 반드시 필요하다. 오히려 미국, 일본, 대만 등 외국의 경우는 일차의료기관 활성화를 위한 정부의 정책적 차원에서 의원의 진찰료 수가를 병원 보다 더 높게 산정하고 있다. 따라서 정부는 현시점에서 의원급 의료기관의 진찰료수가를 병원급 의료기관보 다 높게하거나 적어도 동일하게 하는 방안을 고려해 야 한다. 물론 의원급 의료기관의 진찰료가 병원급 보다 높다면 환자들이 의원급 의료기관에 대한 방문 표 2. 의료기관 종별 외래요양급여비용 현황 단위: (백만원, %) 연도 총외래비용 상급종합 종합병원 병원 의원 2001 7,111,904 (100.0%) 703,399 (9.9%) 723,182 (10.2%) 379,083 (5.3%) 5,306,300 (74.6%) 2002 7,528,645 (100.0%) 849,608 (11.3%) 836,762 (11.1%) 437,159 (5.8%) 5,405,116 (71.8%) 2003 7,744,860 (100.0%) 971,597 (12.5%) 1,012,257 (13.1%) 508,905 (6.6%) 5,252,101 (67.8%) 2004 8,199,954 (100.0%) 1,066,448 (13.0%) 1,110,758 (13.5%) 577,347 (7.0%) 5,445,402 (66.4%) 2005 9,028,682 (100.0%) 1,202,921 (13.3%) 1,276,613 (14.1%) 647,418 (7.2%) 5,901,730 (65.4%) 2006 10,170,191 (100.0%) 1,448,238 (14.2%) 1,480,634 (14.6%) 743,934 (7.3%) 6,497,384 (63.9%) 2007 11,079,414 (100.0%) 1,672,793 (15.1%) 1,665,909 (15.0%) 873,771 (7.9%) 6,866,941 (62.0%) 2008 11,910,856 (100.0%) 1,870,800 (15.7%) 1,897,937 (15.9%) 992,877 (8.3%) 7,149,242 (60.0%) 2009 13,405,466 (100.0%) 2,306,675 (17.2%) 2,091,331 (15.6%) 1,197,330 (8.9%) 7,810,130 (58.3%) 2010 14,522,235 (100.0%) 2,527,375 (17.4%) 2,328,189 (16.0%) 1,366,961 (9.4%) 8,299,710 (57.2%) 자료: 건강보험통계연보 2001 2010. 32 의료정책포럼
건강보험 수가정책 측면에서의 위기의 원인과 대책 표 3. 의료기관 종별 진찰료 수가 증가율 비교 종별 연도 초진 재진 2001 2010 인상률 2001 2010 인상률 상급종합 8,400 16,450 95.8 5,300 12,750 140.6 종합병원 8,400 14,940 77.9 5,300 11,240 111.1 병원 8,400 13,430 59.9 5,300 9,730 83.6 의원 8,400 12,280 46.2 5,300 8,780 65.7 을 꺼릴 수 있다. 이 경우는 본인부담금 비율을 조정 4. 차등수가제(환자수에 따른 진찰료 체감)의 폐지 함으로써 충분이 해결이 가능하다. 즉 의원급 의료 기관의 진찰료 수가를 높이되 본인부담금 비율은 병 환자수에 따른 진찰료 체감제도(이하 차등수가제) 원급 보다 적게 적용하는 방안을 병행해야 한다. 는 1991년 7월 1일에 처음 도입되었으나 실효를 거 두지 못하고 1995년 4월 1일에 폐지되었다 3). 그 후 3. 의료기관 종별가산율 차등 폐지 2001년 정부의 건강보험재정안정 및 의약분업 정착 종합대책의 일환으로서 재개되었다 4). 당초 차등수 비단 진찰료만의 문제가 아니다. 현재 검사 및 처 가제의 재도입목적은 적정진료를 통하여 의료서비스 치 수술도 의료기관 종별로 가산율에 있어 차등을 의 질을 담보하고 환자 편중 현상을 완화하고자 하 두고 있는데 1), 이 제도 또한 폐지되어야 마땅하다. 는 것이었으나 현재 이 같은 실효는 거두고 있지 못 당초 종별 가산율 차등제도는 의료기관의 자본비용 하고 있는 듯하다. 또한 차등수가제는 의원급 의료 을 보상하기 위하여 고안된 제도이다. 그렇지만 상 기관에만 적용됨으로 요양기관 종별간 형평성 차원 대가치 측면에서 처치 및 수술의 의사업무량(기술료) 에도 어긋난다. 전술한 바와 같이 의원 총수입의 에까지 가산율이 적용되는 것은 바람직하지 않다. 60%이상이 진찰료인 상황에서 외래환자수에 따라 우리나라 의사의 80% 이상이 전문의인 상황에서 의 차등을 두는 것은 의원의 경영 악화에 악영향을 미 원급 의료기관의 의사와 병원급 의료기관의 의사의 친다 5). 결국 의원급 의료기관은 진찰료 수가에 있어 기술료를 차등화여 적용한다는 것은 모순이 아닐 수 서 차등을 받고 환자수에 따라서도 또다시 차등을 없다. 가산율이 자본비용을 보상하려는 제도라면 차 받는 이중차별을 겪고 있는 셈이다. 상급종합병원의 라리 병원관리료라는 수가를 신설하여 보상함이 마 선택진료비까지 감안하면 상급종합병원 의사의 진찰 땅할 것이다 2). 료는 의원급 보다 두 배 이상 높다. 오히려 상급종합 S p e c i a l 1) 상급종합병원 30%, 종합병원 25%, 병원 20%, 의원 15% 2) 이규식, 의료기관 양극화 현황과 해법, Hospital Line 2012 March-April:22-34. 3) 의원 및 치과 의원인 요양기관에서 의사 1인이 1일 외래환자 150명을 초과하여 진료한 경우에 초과된 환자의 진찰료는 소정진찰료(외래관리료를 제외한 진찰료)의 50%만 산정하고, 이 경우 당일 진료한 환자 중 초진환자를 우선으로 하여 150명을 산정하도록 하였다. 4) 의약분업 이후 차등수가제도가 2001년 7월 1일 재개되었으며 의사 1인당 1일평균 진찰횟수를 기준으로 75건 이하는 정상 진찰료를, 76-100건은 정상진찰료의 90%, 101-150건은 75%, 151건 이상은 50%를 보상하도록 하였음. 5) 김계현, 차등수가제도의 문제점 검토, 의료정책포럼 2007;5(3):94-99. 2012년 Vol.10. No.2. 33
특 집 병원의 진료수준을 향상하기 위하여 시간당 진료환 자를 제한하는 것이 논리적으로 타당한 방법일 수 있다는 지적도 있다 6). 일본의 경우도 한때 재진 횟 수를 줄이기 위한 목적으로 재진에 한해 월간 차감 제를 도입하였으나 실효를 거두지 못하고 폐지되었 고, 대만의 경우에도 의원급에 한해 환자수에 따른 체감제를 적용하고는 있으나 일반지역과 취약지역으 로 구분하여 취약지역의 경우 환자기준수를 더 완화 하여 적용하는 차별성을 두고 있는 상황이다. 진료 과목의 특성이나 지역적 특성에 따라 환자에 대한 진료 특성과 진료시간이 다른 상황에서 일괄적으로 현재의 차등수가제를 적용하는 것은 합리적이지 않다. 5. 원외처방료 별도산정 필요 정부의 건강보험재정안정화대책의 또 다른 산물 은 진찰료와 처방료의 통합이다. 정부는 2001년 7월 의약분업 이후 불필요한 처방을 억제하고 약물 오남 용을 억제하자는 취지에서 기존의 원외처방료를 진 찰료(외래관리료)에 통합하여 산정하였다. 그러나 약 물 오남용에 대한 효과가 입증된 바는 없으며 오히 려 진료 시 처방전을 발급받지 않은 환자들조차도 현재는 처방료가 포함된 진찰료를 지불하는 모순이 발생하고 있다. 임의분업 형태의 의약분업을 취하고 있는 일본은 진찰료와 처방료가 분리되어 있어, 원 외처방인 경우 처방전료를 진찰료 외에 별도로 산정 하고 있다. 한편 직능분업 형태의 의약분업을 실시 하고 있는 대만은 원외처방을 장려하며, 만성질환의 경우 원외처방을 하거나 28일 이상 장기 처방하는 경우 가산이 별도로 적용되는 구조를 가지고 있다. 이러한 의미에서 처방행위는 진찰료에서 분리되어 별도로 산정되어야 함이 마땅하며, 이와 함께 만성 질환자와 같은 장기처방에 대해 처방일수에 따른 차 등 가산을 적용 방안도 또한 고려되어져야 한다. 6. 각종 가산제 기준 재정립 의약분업 실시 이후 야간가산 적용시간이 두 시간 줄었다 7). 가산율도 기존의 외래관리료가 포함된 진 찰료의 30%에서 외래관리료를 제외한 기본진찰료의 30%로 변경 축소되었다. 야간가산의 축소는 진찰이 주 수입원인 의원급 의료기관에 있어 타격이 매우 심했다. 국내의 야간 가산항목은 외국의 경우와 비 교하여 보았을 때 턱없이 부족한 상황이며 그 수준 또한 매우 낮다. 일본에서는 야간가산을 시간외 가 산과 심야가산으로 차별화하여 심야시간의 진료는 시간외 가산보다 더 높게 보상하고 있으며, 대만에 서는 공휴가산과 야간가산이 겹치는 경우에는 가산 율이 높은 쪽을 공급자가 선택하도록 하는 차별적 정책을 시행하고 있다. 즉, 시간에 따른 가산을 차별 적으로 적용하는 일본이나 대만과 달리 우리나라는 단일 가산율을 적용하고 있어 외국의 사례를 참조할 필요가 있다. 이 밖에도 일본의 경우 고령화시대의 특성을 반영하여 고혈압, 당뇨병, 고지혈증에 한해 생활습관병 지도관리료와 같은 수가를 진찰료 외에 별도로 산정하고 있으며, 대만의 경우에도 급성질환 에 비하여 만성질환의 진찰료를 높게 적용하며, 특 히 만성질환의 경우 동일 질환으로 2회차 이상 진료 6) 이규식, 건강보험통합 평가와 개혁 방향, 계축문화사, 2012 7) 기존의 18시(토13시)에서 20시(토15시)로 변경되었으나 2006년 2월에 다시 18시(토13시)로 전환되었음. 34 의료정책포럼
건강보험 수가정책 측면에서의 위기의 원인과 대책 할 경우에는 추가 가산을 적용하고 있다. 현재 우리 나라도 비록 만성질환관리료를 산정하고는 있으나 일본과 같이 주요 대사질환에 특화되어있지 않고 11 개 질환에 포괄적으로 적용되는데다가 산정횟수가 제한적이고 수가도 낮아 실효성을 거두지 못하고 있 는 상황이다. 질환별 진료특성에 따른 의료공급자에 대한 다양하고도 적절한 보상기전이 마련되어져야 할 것이다. 결 론 우리나라는 건강보험제도 도입 시점부터 지금까 지도 저부담-저급여로 일관한 저수가 정책을 고수하 였다. 그 후에도 건강보험 관리운영 통합과 의약분 업의 시행으로 인한 재정적자 문제 해결을 위해 건 강보험재정안정대책의 일환으로 각종 불합리한 수가 정책들을 쏟아냈다. 차등수가제(환자수에 따른 진찰 료 차등), 진찰료 처방료 통합, 야간가산 축소 등이 그 대표적인 사례들이다. 더욱이 진찰료에 있어 의 료기관종별 수가차등이나 종별 가산율 차등적용은 진찰이 주 수입원인 의원급 의료기관으로서는 경영 을 악화시키는 독소 정책들이다. 이러한 상황에서 최근 정부는 대형병원 환자 쏠림 현상의 문제점을 지적하며 의원급 의료기관의 역할을 강조할 것을 자 주 매스컴에 언급하고 있다. 의료기관 기능 재정립 의 틀을 완성하고 의원급 의료기관이 국민의 건강을 책임지는 최 일선에서 그 역할을 제대로 수행할 수 있도록 정부의 합리적인 수가정책들이 보완되어져야 할 때이다. S p e c i a l 참고문헌 1. 건강보험심사평가원 요양기관종별 10대 항목별 요양급여비용 자료, 2010 2. 건강보험통계연보, 2001 2010. 3. 건강보험요양급여비용, 2001 2010. 4. 김계현, 차등수가제도의 문제점 검토, 의료정책포럼 2007;5(3):94-99. 5. 이규식, 의료기관 양극화 현황과 해법, Hospital Line 2012 March-April:22-34. 6. 이규식, 건강보험통합 평가와 개혁 방향, 계축문화사, 2012. 7. 이정찬, 진찰료 산정구조의 문제점 및 개선방안, 의료정책포럼 2012;10(1):60-66. 2012년 Vol.10. No.2. 35
특 집 고사( 枯 死 )하는 의원급 의료기관, 그 원인과 대책은? 소비자 시각에서 보는 의원의 현황과 발전방안 조 윤 미 녹색소비자연대 녹색시민권리센터 본부장 health@gcn.or.kr 환자들이 집 근처에 있는 동네의원이 아니라 대형병원을 방문하는 것은 적지 않은 유 무형의 추가 비용이 드는 번거로 운 일이다. 이동시간, 교통비, 대기시간, 동네의원보다 비싼 진료비 등 이미 이런 추가 비용을 감수하면서, 대형병원으로 몰려가는 환자들에게 약간의 행정적 불편함과 추가 비용을 더한다고 해서 대형병원을 향한 발걸음을 멈출 것이라고 기 대하기는 힘들다. 36 의료정책포럼
소비자 시각에서 보는 의원의 현황과 발전방안 최근 대형마트와 기업형수퍼마켓에 대한 규제가 논란 끝에 법제화에 이어 실질적인 영업시간 규제까 지 현실화되었다. 규모가 크고 상품이 다양하며, 쾌 적한 환경에서 편리하고 우아한 쇼핑을 제공하는 대 형유통매장에 대한 규제는 소비자에게 불편을 초래 할 뿐 아니라 소비자 선택권을 제한하는 측면이 있 는 것이 분명하며, 제도시행에 따른 성과가 동네상 점이나 재래시장의 활성화로 이어질 것인가에 대해 서도 확신을 하기 어려운 측면이 있음에도 불구하고 많은 지자체에서 휴일 강제 휴무와 영업시간 규제를 이어가고 있다. 보편적인 소비행위를 규제하는 것은 자유시장경 쟁 방식을 근간으로 하는 자본주의 시장경제에 있어 매우 어려운 결정임에 틀림없다. 제기되는 여러 가 지 문제점과 대형유통기업들의 반발에도 불구하고 이 같은 어려운 규제제도가 성립할 수 있었던 것은 동네상권의 몰락을 더 이상 방치해서는 안된다는 사 회적 인식과 합의 때문이다. 물건을 팔고 사는 너무 나 보편적이며 상식적인 시장에서의 소비자 행위를 장기적인 지역사회 안정이라는 공익성을 위해 규제 할 수 있다면 의료와 같이 상대적으로 더 중요하고 더 많은 공공성을 내포한 행위에 대해서는 훨씬 손 쉬울 법하다. 그런데 현실적으로는 그렇지 않은 이 유가 뭘까? 결론적으로 말한다면 공급자와 소비자 (환자)가 서로 다른 것을 바라고 있기 때문이다. 불편을 무릅쓰고 대형병원을 가는 환자들 만성질환의 증가, 고령화 등으로 의원이 제공할 보건의료 서비스는 증가하고 있는데 반대로 의원을 찾는 환자수는 지속적으로 감소하고 있다. 건강보험 물건을 팔고 사는 보편적이고 상식적인 시장에서의 소비자 행위 규제가 공익을 위해 가능하다면, 의료와 같이 상대적으로 더 많은 공공성을 내포한 행위에 대해서는 훨씬 손쉽겠지만 현실적으로는 그렇지 않다. 왜냐하면 공급자와 소비자(환자)가 서로 다른 것을 바라고 있기 때문이다. 급여비 지출에서 의원급 의료기관이 차지하는 비중 도 2000년대 초반 50%대에서 최근 30%대 중반까 지 주저앉았다. 환자들이 집 근처에 있는 동네의원이 아니라 대형 병원을 방문하는 것은 적지 않은 유 무형의 추가 비 용이 드는 번거로운 일이다. 이동시간, 교통비, 대기 시간, 동네의원보다 비싼 진료비 등 이미 이런 추가 비용을 감수하면서, 대형병원으로 몰려가는 환자들 에게 약간의 행정적 불편함과 추가 비용을 더한다고 해서 대형병원을 향한 발걸음을 멈출 것이라고 기대 하기는 힘들다. 환자들이 동네의원이 아니라 대형병 원을 선호하게 된 근본 원인은 동네의원의 질적 수 준을 믿지 못하기 때문 이다. 동네의원의 질적 수준이라고 표현하니까 바로 생 각나는 것이 깨끗하고 쾌적한 병원시설, 고가의 의 료장비 등을 말하는 것이라고 생각할 수 있다. 하지 만 현실은 그렇지 않다. 대다수 경증환자가 생각하 는 양질의 의료서비스는 별다른 것이 아니다. 나에 대해서 잘 알고, 나의 질병에 대해서 잘 알고, 친절 하고, 설명 잘 해주고, 나의 말을 잘 들어주는 의사 가 제공하는 서비스가 바로 양질의 의료서비스이다. S p e c i a l 2012년 Vol.10. No.2. 37
특 집 의원이 적자이며 경영난에 시달리고 있다는 말에 대해서도 소비자들은 깊이 공감하지 않는 것이 현실이다. 개원가의 어려움은 일반적으로 소비자들이 느끼는 자영업의 경영난에 비하면 대수롭지 않아 보인다. 또한 의원이 처한 상황을 보면 경영난이라기보다는 양극화 양상을 보이고 있다는 것이 정확한 표현일 것이다. 우리나라 현실에서는 동네의원이나 대형병원이나 이런 서비스가 제공되지 않기는 매일반이다. 어차피 동네의원에서도 이런 서비스를 제공받지 못하는 상 황이라면, 환자들은 좋은 시설과 좋은 장비라도 갖 춘 대형병원으로 가는 편이 낫다는 생각을 가질 수 밖에 없다. 리셉션 기능을 하는 간호사나 보조요원 의 수준도 중요하다. 의사를 만나기 전후 오히려 더 많은 시간을 보내면서 질환과 관련한 상담이나 정보 를 듣는 것이 이 같은 보조요원을 통해서다. 간호인 력에 대한 실망은 의료기관이 제공하는 전체 서비스 에 대한 실망으로 이어지게 마련이다. 지금의 의원 은 환자들이 바라는 것을 주고 있지 못한 것이다. 공감하기 어려운 경영난 호소 지난 4월 대한의사협회 의료정책연구소가 한국갤 럽연구소에 의뢰해 전국 2만 6천 개 의원 중 1,031 개 의원을 표본으로 조사한 결과를 보면, 의원의 일 평균 환자 수는 63.9명, 의사 1인당 환자 수는 일 평 균 53.6명이었다. 진료과목별로는 정형외과(80명), 재활의학과(67명), 가정의학과(65명)순으로 많았고, 기타신경정신과 (23명), 산부인과 (24명)가 적었다. 지난 2009년에 실시한 조사에서 의원당 71.6명, 의 사당 57.5명을 진료했던 것보다 감소한 것을 알 수 있다. 그렇다면 동네상점의 몰락과 같이 개원가가 경영난으로 몰락해 갈 것인가? 의원이 적자이며 경영난에 시달리고 있다는 말에 대해서도 소비자들은 깊이 공감하지 않는 것이 현실 이다. 개원가의 어려움은 일반적으로 소비자들이 느 끼는 자영업의 경영난에 비하면 대수롭지 않아 보인 다. 또한 경영난을 겪고 있는 의원이 있는가 하면 여 전히 떼돈을 버는 의원도 어렵지 않게 볼 수 있기 때 문에 경영난이라기보다는 양극화 양상을 보이고 있 다는 것이 정확한 표현일 것이다. 지난해 대한의사협회 의료정책연구소가 경희대학 교 의료경영학과 김양균 교수에 의뢰해 실시한 의원 수가분석 결과를 보면 의원급 연 1,286만원 적자이 며, 이를 근거로 수가가 최소 6.5% 올라야 한다는 발표를 한 바 있다. 전국 177개 의원의 국세청 보고 용 손익계산서상 경영자료를 수가 인상 요인 산정 방식에 따라 분석한 결과라고 한다. 보고서에 따르 면 2010년 의원의 평균 총수입은 4억 4,416만원이 고 원장 인건비 등 총비용은 4억 5,702만원으로 1,286만원 적자를 기록하였다고 하지만, 여기에는 원장 인건비가 1억3천만원 가까이 들어있다. 총비용 의 30% 정도가 원장 인건비인 셈이다. 이는 2010년 분석결과도 마찬가지다. 회계연도의 38 의료정책포럼
소비자 시각에서 보는 의원의 현황과 발전방안 의원 평균 총 매출액은 4억 4416만원, 평균 3억 1422만원의 비용이 발생하여 의원당 평균 1억 2994 만원(소득세차감전)의 순이익을 기록했다. 기관 당 순이익 조사 결과와 원장당 순이익(1억 2천만 원)도 2년전 조사 결과와 큰 차이가 없는 것으로 나타나고 있다. 일반 국민이 생각하는 적자라는 개념과 너무 다른 얘기들이다. 보건의료 핵심 문제의 변화와 개원가의 변화 지난해 9월 열린 제66차 UN 총회에서 향후 인류 보건정책의 최대 목표를 전염병 퇴치 에서 만성질환 관리 로 전환했다고 공식 발표한 바 있다. 세계보건 기구(WHO)가 2005년 펴낸 만성질환 글로벌 보고 서 에 따르면, 전 세계 각국에서 발생하는 전체 사망 자의 60%가 만성질환으로 죽음에 이른다고 한다. 심장병과 뇌졸중, 암, 당뇨병 등 만성질환으로 연간 3,500만명이 사망한다. 우리나라에서도 만성질환자 수가 이미 1,000만 명을 훌쩍 넘어섰다. 2010년 기 준으로 우리나라 고혈압 환자 수는 553만 명, 당뇨 병 환자는 221만 명에 달한다고 한다. 이 같은 현실은 앞으로 가속화되는 고령화에 따라 S p e c i a l 전문과목 표시에 따른 의원 개설 수 표시과목 2010 1/4 2011 1/4 2012 1/4 2010~2012 증감율 마취통증의학과 656 702 743 13.3 흉부외과 47 51 51 8.5 피부과 988 1,017 1,058 7.1 성형외과 750 782 796 6.1 재활의학과 277 282 291 5.1 이비인후과 1,962 2,009 2,061 5.0 신경과 145 149 152 4.8 내과 3,770 3,861 3,929 4.2 안과 1,349 1,377 1,398 3.6 소아청소년과 2,134 2,162 2,178 2.1 정형외과 1,764 1,785 1,791 1.5 비뇨기과 968 979 977 0.9 정신과 743 740 746 0.4 영상의학과 212 197 181-14.6 산부인과 1,610 1,557 1,797-7.0 신경외과 372 367 365-1.9 가정의학과 750 736 744-0.8 외과 1,044 1,047 1,035-0.9 전문과목 미표시 전문의 4,867 5,012 5,101 4.8 일반의 2,718 2,784 2,793 2.8 계 27,167 27,638 27,932 2.8 <출처 : 건강보험심사평가원> 2012년 Vol.10. No.2. 39
특 집 개원가가 원하든 원하지 않든 사회가 희망하는 일차의료 기능 강화에 대한 요구는 강력해 질 수 밖에 없다. 공공부문조차 일차보건의료의 표준을 제시하지 못하고 민간 의원들과 경쟁적 관계 속에서 분절화된 일차진료를 제공하는데 그치는 현실은 결국 의원급 의료기관에도 좋지 않은 여건이 될 것이다. 차의료 기능 강화에 대한 요구는 강력해 질 수 밖에 없는 것이 현실이다. 개원가를 구성하는 전문과목이 바뀌고 있으며 경영수익도 양극화되고 있다. 의원을 찾는 환자들의 구성도 바뀌고 있으며 따라서 주요 기능이 달라지고 있다. 크게 보면 개원가는 만성질 환관리, 뷰티 관리, 일반진료로 나누어져 집중되어 가고 있으며 각 진료의 특성에 따라 현재 상황이나 향후 발전방향 또한 다르다고 볼 수 있겠다. 변화는 이미 시작된 것이다. 더욱 심각해질 것이다. 개원가에서 제공되는 기본적 인 보건의료서비스 유형도 달라질 수밖에 없을 것이 다. 개원가는 이미 일정정도의 변화양상을 나타내고 있다. 지난 5월 건강보험심사평가원의 2012년 1분기 의원급 의료기관 현황을 분석한 자료에 의하면 전문 과목을 표시하지 않고 개원한 의원이 5,101곳으로 집계됐다. 전체 2만 7,932개의 의원급 의료기관 중 전문과목 미표시 기관은 18.3%를 차지했다. 이는 지 난 2010년 1분기 전문과목 미표시 의원수는 4,867 곳에 비해 2년 새 237개(4.8%) 늘어난 셈이다. 지난 2010년부터 올해 1분기까지 개원가 동향을 살펴보면 2년 사이 마취통증의학과는 13.3% 증가했 으며, 영상의학과는 14.6%감소했다. 흉부외과, 피부 과, 성형외과, 재활의학과, 이비인후과, 신경과, 내 과, 안과, 소아청소년과 등은 2%이상 증가했으며 산 부인과 신경외과는 감소했다. 이와 같은 개원가 진 료과목의 변화는 의원을 찾는 환자들의 요구를 반영 한다고 볼 수 있다. 개원가가 원하든 원하지 않든 사회가 희망하는 일 개원가가 주도하여 일차의료 기능 회복을 위한 새로운 패러다임 그려야 할 때 최근 서울시에서는 건강취약계층의 지속적 증가 와 심화된 건강격차를 해소하기 위해 공공보건 의료 서비스를 확충할 계획을 밝히고 공공의료 서비스 강 화 방안으로 도시보건지소 확충 공공의료 지원 단 설치 보건지소를 활용한 야간 휴일 365일 클 리닉 운영 등을 제시한 바 있다. 이 같은 서울시의 공공보건 의료서비스 강화 방침에 대해 시민들은 환 영했지만, 서울시의사회는 개원가 입장에서 전쟁이 나 마찬가지 라는 입장을 내놓았고 서울시 공공의료 정책을 저지할 것을 밝혔다. 그러나 국민들의 요구 가 명확하고 시대적 변화가 이미 시장을 변화시키고 있는 현실에서 어떤 방법으로 저지 할 수 있을까? 일차의료기관의 90% 이상이 민간 소유이며, 얼마 안 되는 공공부문조차 일차보건의료의 표준을 제시 하지 못하고 민간 의원들과 경쟁적 관계 속에서 분 절화된 일차진료를 제공하는데 그치는 현실은 결국 의원급 의료기관에도 좋지 않은 여건이 될 것이다. 40 의료정책포럼
소비자 시각에서 보는 의원의 현황과 발전방안 진료비 지불 체계가 행위별 수가제로만 되어 있는 우리 상황에서 고가 첨단 장비를 사용하는 행위들이 많이 이루어지는 병원 의료에 비해서 교육과 상담이 많은 일차의료에서 행위별 수가제는 상대적으로 불 리하게 작용할 수밖에 없다. 동네 의원들은 간단하 고 흔한 질환에 대해서도 고가 첨단 장비를 갖춘 대 형 병원들과 경쟁을 벌여야 한다. 보건의료인 양성 은 주로 대형 병원들에서 이루어지며 병원 인력 수 요를 충족시키기 위한 방향으로 이루어지고 있어서 학생들은 지역사회 일차보건의료를 경험할 기회를 갖지 못하는 상황이다. 근본적인 변화와 개혁이 필 요하다. S p e c i a l 변화를 주도하려면 새로운 패러다임을 그려야 한 다. 대형병원급 의료기관이 가지는 의료 패러다임과 의원급 의료기관이 가지는 패러다임은 근본적으로 다른 것이다. 포괄수가제, 주치의제, 보건소와의 협 력적 네트워크 구축, 만성질환관리 체계 공유 등 현 안에 대해 분절적인 사고를 벗고 일차의료의 중심에 서서 국민들의 목소리에 귀 기울이며, 시대가 요구 하는 패러다임을 제시 할 때만이 불편을 감수하는 사회적 합의를 이끌어 낼 수 있다. 2012년 Vol.10. No.2. 41
특 집 고사( 枯 死 )하는 의원급 의료기관, 그 원인과 대책은? 개원의 시각에서 바라본 의원의 현황과 발전방안 김 형 진 노은삼성신경과의원 원장 artmed@naver.com 2011년 현재 대한민국에서 입원실 29인 이하의 병실을 운영하는 곳을 포함해서 개인의원수는 28,000여 곳에 달하며, 여기에 종사하는 상시 근로자수도 의사인 원장을 제외해도 100,000여명에 달한다. 경제적인 측면에서도 고용창출효과가 큰 사업장임과 동시에 국민의 건강을 책임진 중추적인 의료기관이다. 42 의료정책포럼
개원의 시각에서 바라본 의원의 현황과 발전방안 대한민국 개원의... 그들은 누구이며 왜 힘 들다고 이야기 하는가? 여느 OECD국가와는 달리 대한민국의 개인의원은 모두 순수 민간자본인 원장의 개인자본으로 설립이 되어 운영중임에도 불구하고, 국가로부터 소상공인 우대에 준하는 세제혜택이나 금리혜택 등을 전혀 지 원받지 못하는 투자 사각지대이기도 하다. 개인의원은 분명한 영리를 추구하는 사업장임에 도 불구하고 의료라는 특수한 사항으로 인하여 모든 개인의원이 철저하게 정부의 규제를 받으며 관리 감 독하에 있다. 정부가 해야 할 필수 보건의료서비스 를 대신하기도 하는 대한민국의 개인의원은 의사라 는 고도의 윤리성이 필요한 직업이라는 미명하에 개 인의 희생을 강요당하는 인권유린지대이기도 하다. 그러나 국민과 정부는 의사는 돈을 많이 버는 기 득권 세력이라 바라보며, 또한 이에 편승한 언론의 의사 때리기가 도를 넘어서서 마타도어에 가까운 행 태를 보이고 있다. 그러면서도 자연계 최상위권 학 생은 의대를 입학하기 위하여 치열한 경쟁을 벌이고 있고, 의사를 욕하던 학부모도 자기자식이 의대를 가게 되면 자랑스러워하는 이해 불가한 사회현상도 벌어지고 있다. 또한 이러한 점을 악용하여 정부는 수가정책이나 포괄수가제 같은 정책의 대립점에서는 어김없이 의사의 밥그릇 싸움이라는 굴레를 이용하 여 의사 개인의 희생을 강조하며, 국민이자 인권이 보장되어야 할 의사의 개인적인 측면은 전혀 고려하 지 않은 채 정부편의를 위하여 의사에 대한 탄압을 그치지 않고 있다. 그동안 의사들은 경제적 풍요가 보장되니 그 정도 의 불합리성은 참을 수 있고, 금전적 보상으로 갈음 하면서 애써 불합리한 대우에 대한 성찰을 외면해 왔다. 그러나 의사수의 급증 및 사회의 다변화로 인 하여 의사의 희소성이 사라지고 모든 정보에 대한 공개가 이루어지고 있고, 의사 및 의료기관에 대한 냉정한 평가가 가능한 인터넷의 보급으로 인하여 현 재의 개인의원과 원장들은 새로운 변화의 흐름을 맞 이하게 되었다. 이제는 의사는 다른 직역과 다를 바 없는 전문직 일 뿐이다. 먹고 살기 힘든 시대에 의사 얼굴 한번만 보아도 소원이 없다던 우리 부모님 시대와는 달리, 이제는 자장면 한 그릇 값도 안되는 가격으로 365일 언제나 의사를 볼 수 있는 시대이다. 왜냐하면 기하 급수적으로 늘어난 의과대학으로 인하여 적정 의사 수 공급이 이루어졌기 때문이다. 이러한 가운데 히 포크라테스 선서를 앞세우며 현실에 맞지도 않은 의 사의 도덕성만 내세우는 시민단체들의 어거지 논리와 언론의 의사 때리기는 면역이 생길 정도이다. 하지만 그래도 의사를 믿어주고 찾아오는 단 한 명의 환자가 의사가 존재할 만한 가치가 있다고 생각하며 묵묵히 오늘도 전국의 개원의사들은 의료에 임하고 있다. 현실적인 측면에서 현재 대한민국의 개인의원들 의 가장 큰 문제점은 세 가지로 요약 할 수 있다. 첫 째, 과도한 부채를 포함한 경영상 어려움, 둘째 인력 운용의 어려움, 셋째 의원의 이익을 대표할 단체의 부재이다. 이 세 가지 난제가 항상 개원의들의 발목 을 붙잡고 있다. 어찌 보면 추상적이고 개선이 어려 워 보이는 문제일수도 있지만 자세히 들여다보면 현 실적으로 충분히 개선 가능하고, 의원의 발전에 도 움이 되는 방향을 생각해 볼 수 있다. 혹자는 이런 말을 할 수 도 있다. 우리나라 같이 대학병원 가기 쉬운 나라에서 왜 개원의들의 고충을 이해해야 하며, 왜 문제해결을 위해 신경을 써야하 S p e c i a l 2012년 Vol.10. No.2. 43
특 집 의사수의 급증 및 사회의 다변화, 정보공개 인터넷의 보급으로 인한 의사 및 의료기관에 대한 평가 등 현재의 개인의원과 원장들은 새로운 변화의 흐름을 맞이하게 되었다. 이제는 의사는 다른 직역과 다를 바 없는 전문직일 뿐, 자장면 한 그릇 값도 안되는 가격으로 365일 언제나 의사를 볼 수 있는 시대이다. 나? 그냥 전문병원 가고 대학병원 가서 진료 보면 되지 않는가? 이러한 시각은 한치 앞을 못 보는 생 각이다. 예를 들어보자. 동네 슈퍼마켓이 망하고 대 형마켓만 살아남고 백화점만 살아남는다면 독과점의 폐단이 생겨날 것이다. 자본주의에서 공짜는 없기 때문이다. 효율성의 문제를 떠나서 의료의 특성상 기본적인 접근성 및 질의 확보가 용이하지 않으면 경제적인 손실을 떠나서 대형자본에 의한 의료의 독 과점이 생기게 되고, 의료는 공산품으로서의 가치만 을 가지게 될 지도 모르기 때문이다. 의료는 단순히 의료산업으로 설명할 수 없다. 의 료산업은 의료의 일부이기 때문이다. 의료에는 환자 와 의사간의 인간관계 및 철학의 이념이 녹아있는 개념이다. 물질적으로 이익이 된다고 해서 의료의 본질성에 훼손을 주면 안된다. 모든 의료의 기본단 계는 바로 환자의 의사의 대면이고 인간관계의 시작 이다. 그래서 첫 번째로 환자와 의사가 만나는 접점 인 1차의료기관의 중요성을 강조해도 지나치지 않는 것이다. 1차의료의 주축인 개원가가 발전하기 위한 대책은? 서두에서 말한 크게 세 가지 문제점의 관점에서 서술하도록 하겠다. 첫째, 개인의원은 과도한 부채 및 경영상의 어려 움에 직면해 있다. 현재 각 개인의원들의 평균부채는 일인당 4억여 원에 가까운 부채를 지고 있으며 한달 평균 250만원 에 이르는 이자비용을 지출하고 있다. 간호조무사 2 인을 데리고 운영하는 가장 최소한의 의원 모델을 보더라도 고정지출비용을 계산해보면 한달간 1000 만원에서 1200만원의 경비가 지출이 된다. 원금상환 의 여력없이 유지되기 위한 최소한 매출액은 월 2000만원인데 이 경우 원장의 개인이익은 월 500만 원이 되지 않는다(월 매출 2000만원에 감가상각. 세 금. 소요비용을 포함하면 월지출은 사실상 1500만원 에 가깝다. 이자비용 포함). 사업상 감가상각 및 퇴 직금 등을 고려해 보았을 때, 월 500만원이 수익을 내기 위해서는 하루에 환자를 최소한 80명을 보아야 한다는 단순계산이 나온다. 그러나 현재 건강보험공 단의 통계를 보더라도 우리나라 전국 개인의원의 하 루에 진료하는 환자수는 60여명에 불과하다. 결국 이러한 것을 보충하기 위해서 비급여에 대한 부분의 강화와 박리다매식의 환자수 늘리기에 집중할 수밖 에 없는 구조이다. 그리고 너무나 낮게 책정된 수가 로 인해서 환자들의 과잉진료 경향도 나타내게 된다. 이 두 가지가 합쳐져서 결국 우리나라는 OECD국가 에 비해서 의료기관 이용횟수가 2배 이상 되는 것으 로 나오지만 결국 총 의료비용은 아직도 OECD평균 에 비해서는 턱없이 낮다. 한편, 환자수와 비급여를 늘리기 위해서는 결국 44 의료정책포럼
개원의 시각에서 바라본 의원의 현황과 발전방안 시설비의 투자가 선행되어야 하므로, 이에 대한 개 인의원들의 시설비 투자증가로 인하여 부채가 증가 하게 된다. 의원들이 이용하는 닥터론의 경우 80퍼 센트 이상이 가계대출로 이루어진다. 신용대출인 가 계대출은 담보대출에 비하여 원금상환 압박이 심한 편이고, 금리변동이 자주 일어나기 때문에 개인의원 의 원장들은 금리변동 및 원금상환 압박에 가장 큰 스트레스를 받게 된다. 개인의원 하나가 망하게 되 면 그에 따른 고용감소효과가 연쇄적으로 일어나게 된다. 중소기업 및 영세상공인 세제 혜택을 주게 되 면 이에 대한 큰 도움이 될 수 있다. 시설비에 한하 여 고용촉진에 대한 혜택으로 세제 혜택을 부여하는 방안이 제일 좋을 것으로 보인다. 현재 개인의원들 은 세무서에 수입노출이 거의 이루어진 상태이므로 각 매출액 및 시설투자비에 대한 세제 혜택의 범위 및 대상파악은 그리 어려운 일은 아닐 것이다. 또한 정부에서는 정책적으로 닥터론에 한해서는 금리변동 을 최소 1년으로 보장해주는 금리우대 혜택에 대한 지원을 고려해 줄만하다. 둘째, 개인의원은 인력운용에 어려움이 있다. 진료보조 인력의 가장 큰 중추적 역할을 하는 간 호조무사의 잦은 이직과 직원 구인난이 심각하다. 잦은 이직 이유 중 하나는 개인의원의 영세성에 의 한 낮은 임금 및 토요일에도 일하는 근로조건의 악 화 등의 이유가 있다. 개인의원이 주 5일제를 시행 못하는 이유 중 하나도 낮은 수가로 인한 박리다매 식 진료를 추구해야 하는 근본적 원인이 있기 때문 에 구인난의 원인이 결국은 저수가에서 시작되는 셈 이다. 인력난이 심한 곳은 대도시보다 읍 면 단위의 지역의원들이다. 이러한 지역의원들의 인력난 해소 를 위하여 국가에서 면허를 소지하고 있으면서 현업 환자수 부족을 보충하기 위해서 비급여에 대한 부분의 강화와 박리다매식의 환자수 늘리기에 집중할 수밖에 없는 구조, 너무나 낮게 책정된 수가로 인해서 환자들의 과잉진료 경향등은 결국 OECD국가에 비해서 의료기관 이용횟수가 2배 이상 되는 것으로 나오지만, 총 의료비용은 아직도 OECD평균에 비해서는 턱없이 낮은 결과로 나타나고 있다. 에 종사하지 않는 유휴 간호조무사 및 간호사 인력 들 중 다시 개인의원에서 근무하기를 원하는 사람들 에 대한 데이터베이스를 만들어 각 지역 개원가와 일하기를 원하는 간호 인력간의 매칭시스템을 지원 해 주어야 한다. 정부의 입장에서는 고용효과 창출 이라는 효과를 노릴 수 있으며, 개원가에서는 잘 조 직된 정부시스템을 이용한 구직자들의 정보를 이용 하여 진료보조 인원의 충원에 큰 도움이 될 것이다. 셋째, 개인의원은 의원의 이익을 대표할 조직체를 가지고 있지 못하다. 대한병원협회라는 병원의 이익을 대표하는 기관 이 있지만, 개인의원을 대표하는 대한의원협회는 2011년에야 설립이 되었고, 아직 법정단체로 인정받 고 있지 못하고 있다. 개인의원의 이익을 대표할 수 있는 대한의원협회의 법정단체화가 가장 시급한 일 이다. 대한개원의협의회는 의사들 단체이지 의원이 라는 기관단체의 대표자 역할을 하지 못하고 있다. S p e c i a l 2012년 Vol.10. No.2. 45
특 집 개인의원 설립자이면서 의원이라는 기관의 대표장인 의원장은 경영자로서의 소리를 낼 수가 없다. 엄연히 28,000개의 단체가 존재하는데 단체의 존재를 부정하지 않는다면 대한의원협회의 법정단체화는 하루 빨리 이루어져야 한다. 병원경영자들은 병원협회라는 단체를 통하여 병원의 이익을 위해서 소리를 낼 수 있다. 하지만 개인의원 설립자이면서 의원이라는 기관의 대표장인 의원장은 두 입장에서 모두 의사라는 조건을 만족하지만 진작 경영자로서의 목소리를 낼 수가 없다. 엄연히 28,000개의 단체가 존재하는데 단체의 존재를 부정 하지 않는다면 대한의원협회의 법정단체화는 하루 빨리 이루어져야 한다. 또한 대한의원협회는 수가협 상 및 의료정책에서 대한병원협회와 동등한 자격을 갖추어야 한다. 이러한 세 가지의 선결조건만 우선적으로 해결을 한다면 개인의원들의 경영 및 운영에 큰 도움이 될 것이다. 국민건강 보전을 위해서 제일 먼저 다가설 수 있고 모든 의료의 근간이 되는 1차의료의 중추적 인 역할을 하는 개인의원이 바로서야 의료가 바로 설 수 있다. 정부는 개인의원을 단지 규제의 대상으로만 보지 말고, 나라경제의 일꾼인 중소기업이면서 국민의 건 강을 지켜주는 독립된 주체로의 의료기관으로 바라 보아야 한다. 서로 상생하며 발전할 수 있는 전향적 인 방향을 모색을 할 때이다. 46 의료정책포럼
의료정책 환자권리 어떻게 증진할 것인가? 박 재 현 경희대학교 의료윤리학 교수 fool@khu.ac.kr 보건복지부는 2012년 5월에 의료기관의 장은 보건의료기본법, 의료법 등에서 규정한 환자의 권리와 의무 6개 항목을 환자가 진료 전에 쉽게 볼 수 있도록 접수창구 및 응급실에 일정규모 이상의 액자로 제작 게시해야 한다. 는 내용의 의료법 시행규칙 일부 개정령 안을 입법예고하였다. 의료계는 이에 대해 이 개정령 안을 액자법 이라고 부르며 강력하게 반발하였다. 2012년 Vol.10. No.2. 47
의료정책 들어가는 말 이른바 액자법에 대해 의협은 환자권리 게시내용 은 기존의 의료법 및 국민건강보험법상 이미 명시돼 있을 뿐만 아니라, 환자와 의료인은 물론 대한민국 국민이라면 누구나 기본적이며 상식적으로 인식하고 있는 사항들이다 며 의료기관 게시 의무화에 반대한 다는 입장을 표명했다. 많은 의사들은 의료 현장에 서 당연히 준수하여야 하는 사항을 과태료까지 부과 하며 강제하는 일은 오히려 의료인의 소신진료를 저 해하고 의사와 환자 사이의 갈등을 조장할 뿐이다. 라는 비판을 하였고 일부 의사들은 정부의 액자법 시행도 지나치지만 의사들의 권위적인 모습도 변화 가 필요하다. 는 입장을 보이기도 하였다. 환자의 권리를 존중하고 더 증진하는 데 대해 반 대하는 사람은 없을 것이다. 중요한 것은 환자의 어 떤 권리를 어떻게 증진할 것인가이다. 과연 이 의료 법 시행규칙 일부 개정령 안이 환자의 권리를 증진 하는 데 도움이 될 것인지 또 도움이 되지 않는다면 어떤 실질적인 대책을 세워야 하는지 깊이 있는 논 의를 해야 한다. 환자권리 게시, 실질적인 변화를 위한 방법 인가? 먼저, 환자의 권리 운동이 보건의료 관련 정부기 관이나 의료기관으로부터 비롯되지 않았다는 점을 인식할 필요가 있다. 또 환자의 권리 운동은 독립적 으로 진행되기보다는 더 넓고 큰 차원의 인권, 시민 권 운동의 한 부분으로 진행되어 온 점에 주목할 필 요가 있다. 환자의 권리 운동은 상당한 혼란과 저항 을 극복하기도 하고 의료기관이나 보건의료산업의 반대를 겪으며 발전해 왔다. 조금 범위를 좁히면 환 자의 권리는 복지권(welfare rights)의 특수한 형태 로 또 소비자 권리의 일환으로 여겨져 운동이 진행 되어 왔다고 볼 수 있다. 여기서 말하고자 하는 것은 환자의 권리라는 것이 역사적 변화 없이 정부기관의 단발적인 정책으로 보장하고 증진하기 어렵다는 점 이다. 보건의료기본법 제6조에는 모든 환자는 자신의 건강보호와 증진을 위하여 적절한 보건의료서비스를 받을 권리를 가진다. 는 내용의 환자의 권리가 기술 되어 있다. 아주 당연한 말이다. 그러나 어떻게 이 권리를 보장하고 증진할 것인지는 결코 쉽지 않은 일이다. 예를 들어 보건의료기본법 제10조는 모든 국민은 성별, 나이, 종교, 사회적 신분 또는 경제적 사정 등을 이유로 자신과 가족의 건강에 관한 권리 를 침해받지 아니한다. 고 규정하고 있지만 현실은 그렇지 않다. 다른 이유는 몰라도 경제적 사정으로 건강에 관한 권리를 침해받지 않는다고 생각하는 사 람은 거의 없을 것이다. 환자의 권리는 또한 의사나 정부가 아닌 환자 자 신이 쟁취해 온 권리 중의 하나인 점을 잊지 말아야 한다. 미국의 예에서 보듯이 정신과 환자의 권리는 정신병원에 강제 입원되었던 환자들이 어렵게 운동 을 하여 얻어낸 것을 보면 알 수 있다. 이런 역사를 가진 환자의 권리가 의료기관에 액자로 게시한다고 해서 증진될 것이라고 생각하는 것은 안이한 발상이 다. 병원급 이상 의료기관은 50cm와 세로 100cm 이상, 의원급은 가로 30cm와 세로 50cm 이상으로 크기를 정하고 이를 위반하면 100만 원 이하의 과태 48 의료정책포럼
환자권리 어떻게 증진할 것인가? 료를 부과한다는 발상은 말 그대로 전시행정이다. 전시행정의 사전적 의미는 실질적인 내용이 없이 전 시 효과만을 노리고 펼치는 행정 이다. 심한 경우에 전시행정은 실질적인 효과는 거두지 못하고 오히려 부정적인 효과를 거두기도 한다. 환자의 권리를 담은 액자가 게시된 이후의 상황을 상상해보자. 병의원 접수창구에 환자의 권리와 의무 를 게시하면 환자들이 이것을 보고 내 권리는 무 엇이고 내 의무는 무엇인지 몰랐었네. 앞으로 환자 로서 권리 주장도 하고 의무도 준수해야지 하고 의 사들은 이것을 보고 내 의무는 무엇이고 내 권리 는 무엇이네. 유념해서 진료해야 하겠네. 할 것인 가? 무엇인가 한다는 시늉은 낼 수 있겠지만 실질적 인 변화를 가져오는 데 도움은 안 될 것 같다. 병의 원에 환자의 권리를 게시하는 것이 실질적인 도움이 될지 안될지 학교 교실에 국민교육헌장을 게시하는 것과 비교해 보자. 국민교육헌장을 달달 외우며 학 창 시절을 보낸 기성세대가 각 교실마다 게시된 국 민교육헌장으로부터 얼마나 도움을 받아서 교육을 잘 받고 또 자녀 세대를 잘 교육해서 우리나라 교육 발전에 얼마나 긍정적인 영향을 주었는지 의심스럽다. 환자권리 게시를 강제하지 않았던 때의 의료기관 의 자발적인 움직임이 오히려 긍정적인 것은 아니었 을까? 1993년에 연세대병원이 10개항으로 된 환자 권리장전 을 선포했을 때 적지 않은 사회적 반향을 일으키고 긍정적인 평가를 받았던 경험을 기억할 필 요가 있다. 이후에 많은 병원들이 자율적으로 환자 의 권리에 관한 선언이나 장전을 만들어 활용하고 있다. 환자의 권리에 관한 선진국 병원들의 정책을 살펴보는 것도 의미가 있다. 미국의 많은 병원들은 환자의 권리 항목을 20-30개 까지 나열하고 환자들 환자의 권리는 의사나 정부가 아닌 환자 자신이 어렵게 운동을 하여 쟁취해 온 권리 중의 하나인 점을 잊지 말아야 한다. 환자의 권리가 의료기관에 액자로 게시한다고 해서 증진될 것이라고 생각하는 것은 안이한 발상이다. 이 실질적으로 활용할 수 있는 방안을 제시하고 있 다. 예를 들어 병원윤리위원회, 환자안전이나 질 관 리 담당 부서, 환자옹호 부서나 단체, 민원 해결 부 서 등의 긴급 연락처를 함께 표시하여 환자들에게 실질적인 도움을 주고 있다. 각 의료기관에 맡기면 더 잘 할 가능성이 있다. 각 의료기관에 병원의 특성을 고려하여 준비할 시간 을 충분히 주고 해야 할 일이지 1개월의 유예기간을 주고 정해진 내용을 게시하라고 하면 오히려 충실한 내용을 담지 못할 것이다. 각 병원의 정책에 따라 책 임의 관할이 누구에게 있는지 등 또한 잘 정할 수 있 을 것이다. 또 환자의 권리와 의무를 구체적으로 담 은 브로슈어나 핸드북을 제작하여 더 발전된 내용을 담을 수도 있다. 자율성의 가치를 낮게 보지 않았으 면 좋겠다. 환자의 권리, 내용은 적절한가? 의료기관의 장이 게시하여야 할 환자의 권리와 의 무는 6개 항목으로 규정되어 있다. 환자의 권리는 2012년 Vol.10. No.2. 49
의료정책 세계의사회 환자권리 선언과 비교하면 이번에 게시하고자 하는 환자의 권리는 구체성이 결여되어 있는 선언적인 수준에 머물 가능성이 크다. 어떤 내용의 환자의 권리를 어떻게 보장하고 증진하는 것이 좋을지 시민들에게 의견을 묻고 이를 구체적으로 정하는 작업이 중요하다. 이와 비교하여 이번에 게시하고자 하는 환자의 권 리는 구체성이 결여되어 있는 말 그대로 선언적인 수준에 머물 가능성이 크다. 액자에 게시하는 일이 급한 것이 아니라 어떤 내용의 환자의 권리를 어떻 게 보장하고 증진하는 것이 좋을지 시민들에게 의견 을 묻고 이를 구체적으로 정하는 작업에 더 관심을 가져야 하지 않을까? 환자의 의무, 꼭 언급할 필요가 있나? 진료 받을 권리, 알 권리 및 자기결정권, 비밀을 보 호받을 권리, 피해를 구제받을 권리의 4개 항목이고 환자의 의무는 의료인에 대한 신뢰 존중 의무, 부정 한 방법으로 진료를 받지 않을 의무의 2개 항목으로 되어 있다. 이 중에서 환자들에게 실질적인 도움이 될 만한 항목은 피해를 구제받을 권리 하나일지도 모른다. 한국의료분쟁조정중재원의 전화번호와 홈페 이지 주소를 적어 놓고 있어 이 것 하나 도움이 되는 것 아닐까? 1981년 처음 만들어지고 2005년에 개정된 세계 의사회(World Medical Association) 환자권리 선 언 은 환자의 권리를 1. 양질의 의료에 대한 권리, 2. 선택의 자유에 대한 권리, 3. 자기 결정의 권리, 4. 의식이 없는 환자, 5. 법적으로 의사결정 능력이 없 는 환자, 6. 환자의 의지에 반하는 시술, 7. 정보에 대한 권리, 8. 비밀보호의 권리, 9. 건강교육의 권 리, 10. 존엄성에 대한 권리, 11. 종교적 지원의 권 리로 구체적으로 나누어 기술하고 있다. 환자의 권리 얘기가 나오면 일부 의사들은 그러면 의사의 권리 도 게시해야 되는 것 아닌가 얘기하기 도 한다. 역사적으로 ~의 권리 선언, ~의 권리 장 전 등은 꽤 오랫동안 권리를 빼앗기거나 보장 받지 못한 사람들이나 집단을 위해 만들어진 것이 대부분 이다. 선언이나 장전의 취지를 생각하면 환자의 권 리만 명확하게 기술하는 것이 본래의 취지에 부합한 다고 할 수 있다. 권리가 있으면 책임도 따른다는 자 연스러운 차원에서 적절히 권리와 의무를 기술하는 데에는 원칙적으로 동의한다. 그러나 권리와 함께 별 내용도 없는 의무를 함께 넣는 일은 환자와 상호 작용을 하는 의사들에게 면피를 하기 위해 보건의료 당국이 끼워 넣은 실익이 없는 일이 아닌가 싶다. 게시하여야 하는 환자의 의무 중의 하나는 의료 인에 대한 신뢰 존중 의무 인데 의료인에 대한 신뢰 와 존중은 의무가 아니다. 설사 많이 양보해서 의무 라고 한다 하더라도 강제한다고 해서 될 일이 아니 다. 환자가 의사를 신뢰하기 힘들고 존중할 가치가 없으면 하지 않으면 된다. 또 부정한 방법으로 진료 를 받지 않을 의무는 의사에 대한 의무가 아니고 건 50 의료정책포럼
환자권리 어떻게 증진할 것인가? 강보험공단에 대한 의무일 수 있다. 이 의무를 넣고 싶다면 차라리 진료비를 수납하는 원무과 앞에 게시 할 일이다. 환자의 권리 증진을 위해 무엇을 할 것인가? 먼저 환자의 권리에 대한 시민들의 뜻을 파악하여 야 한다. 환자들이 현재의 의료 환경에서 무엇을 원 하는지, 어느 부분의 권리가 덜 보장되고 있는지, 무 엇을 더 강조하면 좋을 것인지 조사하고 연구하여야 한다. 그리고 환자단체와 소비자단체에도 자문을 구 하여 실질적인 변화를 이루어낼 수 있는 환자의 권 리의 내용과 증진 방안 모두를 모색하여야 한다. 또 의사들에게도 물어야 한다. 환자의 권리가 증진된다 고 해서 의사의 권리가 무조건 약화되는 것은 아니 다. 환자의 권리와 의사의 권리가 상충되기만 하는 것은 아니다. 의사들에게도 진솔하게 의견을 물어야 한다. 의사들을 그저 이기적인 집단으로 매도하여 대화 상대가 아니라 계도와 훈계의 대상으로 인식해 서는 곤란하다. 또 구체적이 정책이 개발되어야 한다. 한 나라의 보건의료제도, 건강보험제도에 따라 누가 주체가 되 어 환자의 권리를 증진시킬 방안을 내어 놓고 추진 하는지 차이가 있을 수 있다. 우리나라의 제도도 독 특한 면이 있어 어떤 나라를 특정하여 비교하기는 힘들지만 정부 주도의 의료시스템의 관점에서 볼 때 는 최근에 만들어진 스코트 랜드의 환자의 권리와 책임 헌장도 참조할 만하다. 환자의 권리를 구체적 으로 정의하고 설명하였고 실질적인 변화를 이끌어 낼 수 있는 구체적인 내용이 담겨 있다. 무엇보다 중 환자의 권리가 증진된다고 해서 의사의 권리가 무조건 약화되는 것은 아니다. 의사들에게도 진솔하게 의견을 물어야 한다. 의사들을 그저 이기적인 집단으로 매도하여 대화의 상대가 아닌 계도와 훈계의 대상으로 인식해서는 곤란하다. 요한 것은 환자의 권리와 책임에 대한 올바른 인식 을 유도하는 일이다. 규제 일변도의 강압적인 법 개 정과 시행의 악순환이 끊기기를 기대해 본다. 나오는 말 충분한 연구 검토 없이 한 건 해치우려는 방식의 정책은 오히려 부정적인 결과를 가져올 수 있다. 환 자의 권리를 증진한다는 취지를 잘 살려 정책을 내 놓으면 어느 의사가 이를 감히 거부할 수 있겠는가? 의사의 반발로 인해 정책을 제대로 집행하지 못한다 는 착각이 없었으면 한다. 복지부는 과태료 조항은 유지하되 크기나 액자 틀 등의 사항은 의료기관 자 율에 맡기는 방안을 내부적으로 논의하고 있다고 한 다. 그러나 환자의 권리 게시의 구체적인 내용에 관 해서는 조정을 하겠지만 100만원의 과태료 정책은 그대로 가겠다. 는 의지를 표명하였다. 실수를 인정 하지 않고 가던 길을 계속 가겠다는 식의 대응은 앞 으로의 일을 더 어렵게 만들 수 있다. 깊이 있는 논 의를 더 진행한 후에 구체적인 계획을 차근차근 세 워 나가기를 기대한다. 2012년 Vol.10. No.2. 51
의료정책 비상진료체계와 당직의사, 어떤 문제가 있나? 김 암 울산의대 산부인과 교수 akim@amc.seoul.kr <편집자주> 지난 5월 17일 보건복지부는 오는 8월부터 응급실 당직 근무의사를 3년차 이상의 전공의 및 전문의로 제한 하며, 이를 위반시 최고 200만원의 과태료를 부과할 수 있도록 하는 응급의료에 관한 법률 시행규칙 개정안 을 입법예 고하여 의료계의 강력한 반발을 자초하고 있다. 이와 같은 입법예고의 이면에는 우리나라 응급의료의 현실이 안고 있는 다양한 문제점의 분석과 이에 대한 해결방안들을 먼저 짚고 가기보다는 단기적이며 가시적인 성과에 급급해하는 조급성 이 깔려있을 것이라 짐작된다. 이번 응급실 당직의사 의무화 입법예고의 건을 계기로 우리나라 응급의료체계의 현황과 문제점, 그리고 문제해결 방안 에 관한 전반을 조명코자 한다. 52 의료정책포럼
비상진료체계와 당직의사, 어떤 문제가 있나? I. 들어가는 말 현대 사회의 고도성장과 더불어 사회 전반에 걸친 도시화, 공업화 등의 급속한 진행은 크고 작은 각종 사고와 재해에 의한 재난사고의 발생을 빠르게 증가 시키고 있으며, 특히 우리나라의 경우 국민들의 건 강생활 습관의 변화와 인구의 노령화 등에 따른 고 혈압, 당뇨 등 만성질환의 증가로 심뇌혈관계 질환 등 신속한 처치를 요하는 질환들의 급격한 상승마저 초래하고 있다. 따라서 이렇듯 증가하는 응급의료에 대한 요구에 적절히 대처하기 위한 효율적인 응급의료체계 확립 은 국민의 생존권 보장이라는 면을 고려할 때 안정 적 사회를 구축하기 위해 반드시 필요한 조치일 수 밖에 없을 것으로 판단된다. 왜냐하면, 산업재해, 자 연재해나 교통사고, 그리고 심장마비 등은 언제든 누구나에게 예기치 못한 순간에 발생할 수 있으며, 이런 상황에서 응급환자의 생존율은 응급의료체계가 얼마나 잘 갖추어져 있느냐에 따라 결정될 수밖에 없기 때문이다. 여기서 응급의료체계란 불의의 사고나 질병 시 신 속한 응급처치 및 병원진료를 통해 응급환자의 신체 나 생명에 대한 중대한 위협을 예방 또는 감소시킬 수 있도록 응급환자의 병원전 처치체계, 신속한 이 송체계, 병원진료체계와 각 체계를 연결시키는 통신 체계의 유기적인 연결체계를 말한다. II. 우리나라 응급의료체계의 현황 우리나라는 1995년 응급의료에 관한 법률 이 제 정된 이후 본격적으로 응급의료체계 구축에 나서기 시작하였으며, 그 이후 국가차원의 응급의료에 관한 표준지침을 제시하고, 이를 실행하기 위해 지방자치 단체의 역할을 강화하는 등 많은 노력을 기울여 왔 다. 현재 우리나라의 응급의료기관 현황을 보면 권 역응급의료센터 16개, 전문응급의료센터 4개, 지역 응급의료센터 118개, 지역응급의료기관 333개 등으 로 되어 있다. 그 결과 교통사고 등 손상으로 인한 예방 가능한 사망률이 1998년의 50.4%에서 2007년 에는 32.6%로 감소한 것으로 보고되었으며, 이 중 병원전단계가 차지하는 비율은 9.9%에서 8.3%로, 병원 단계가 차지하는 비율이 40.5%에서 24.3%로 감소하였다고 하여, 그간의 노력에 의해 어느 정도 까지는 효과가 있었다는 면도 인정할 수 있다. 그러 나 선진국의 10~20%에 비하면 아직도 높은 수준을 보이고 있는 것도 사실이다. 그렇다 보니 정부에서 는 아직도 충분치 못한 응급의료체계를 개선하고자 방법을 강구하게 되었고, 그러던 중 지난 5월 17일 보건복지부가 응급의료서비스의 질 향상을 위해 오 는 8월부터 응급실 당직 근무 의사를 3년차 이상의 전공의 및 전문의로 제한하며, 이를 위반 시 최고 200만원의 과태료를 부과할 수 있도록 하는 것 을 골자로 하는 응급의료에 관한 법률 시행규칙 개정 안 을 입법예고하였다. 이는 지난 2010년 11월 대구 에서 발생한 4세 여아 장중첩 사망사건 을 계기로 응급의료체계를 개선해야 한다는 목소리가 높아지면 서 하위 법령에 담겨 있던 응급실 당직의사에 대한 규정을 모법에 담아 명문화한 것이다. 보건복지부 담당자는 이번 법 개정에 대해 다양한 종류의 비상 진료 상황에 대처하기 위해 적절한 자격을 가진 당 직 전문의 구성은 필요하다 며 응급실에서 뇌출혈 과 같이 응급 수술이 필요한 경우에도 신속한 진료 및 수술을 할 수 있게 하자는 것이 법의 취지 라고 2012년 Vol.10. No.2. 53