원 저 급성 뇌경색으로 입원한 환자의 의료보장 유형이 의료서비스 이용에 미치는 영향 경희대학교 경영대학 의료경영학교실, 가톨릭대학교 의과대학 인문사회의학교실 a, 경희대학교 의과대학 부속병원 신경과학교실 b 장혜정 권영대 a 윤성상 b Impact of Health Insurance Type on Health Care Utilization in Patients with Acute Cerebral Infarction Hyejung Chang, PhD, Young Dae Kwon, MD a, Sung Sang Yoon, MD b Department of Health Services Administration, Kyung Hee University School of Management, Seoul, Korea Department of Medical Humanities and Social Sciences a, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea, Department of Neurology b, Kyung Hee University College of Medicine, Seoul, Korea Background: Previous research has revealed that the type of health insurance significant impacts health-care utilization and patient health. The aim of this study was to describe and compare hospital service utilization and charges of inpatients with acute cerebral infarction among patients using two types of health insurance: National Health Insurance (NHI) and Medical Aid (MA). Methods: The demographic, clinical, health-service utilization, and payment data of 1600 patients were analyzed. The patients were admitted within 7 days after the onset of stroke symptoms. Two insurance groups were compared in terms of patient characteristics and hospital charges using the chi-square test or the t-test. The significance of the impact of the health-insurance type on health-care utilization was tested after controlling for other related factors, using regression models. Results: At the time of admission, the patients gender, age, and stroke subtype differed significantly between the two insurance groups, whereas there were no differences in risk factors, admission route, referral status, or severity. There were no significant differences in treatments, length of stay, and referral status during their hospital stay. The total hospital charges and daily charges were significantly higher for patients with NHI than for patients with MA. In particular, significant differences were found in the categories of room and board, injection, laboratory tests, and imaging studies. Conclusions: There were significant differences between NHI and MA in terms of patient demographic characteristics, health-care utilization, and inpatient charges. Patients with NHI had higher hospital charges, especially in the categories of room and board and imaging tests. J Korean Neurol Assoc 29(1):9-15, 2011 Key Words: Cerebrovascular accident, Medical insurance, Health resources utilization, Length of stay, Hospital charges 서 론 Received August 9, 2010 Revised September 16, 2010 Accepted September 16, 2010 *Sung Sang Yoon, MD Department of Neurology, Kyung Hee University College of Medicine, 1 Hoegi-dong, Dongdaemun-gu, Seoul 137-701, Korea Tel: +82-2-958-9763 Fax: +82-2-958-8490 E-mail: hsyoon96@khu.ac.kr 우리나라의 의료보장 유형은 크게 국민건강보험과 의료급여 (보호)로 구분하며, 민간의료보험이 보충 기능을 하고 있다. 의 료급여 대상자는 전체 인구의 3.8%밖에 되지 않지만 경제적으 로 취약한 계층을 대상으로 하고 있으며, 특히 의료급여 1종은 급여진료에 대해서 본인부담이 없으므로 건강보험 환자와는 의 료자원 이용과 의료비 발생이 다른 것으로 파악되고 있다. 1 의 료급여 환자의 의료비 발생 관련 연구결과에 의하면, 건강보험 J Korean Neurol Assoc Volume 29 No. 1, 2011 9
장혜정 권영대 윤성상 환자에 비해 재원일수가 길고, 총 진료비가 많으며, 정신요법 양이 유의하게 적은 등 자원 이용, 진료 내용, 진료비 발생 양상 이 건강보험 환자와 다르다. 2 뇌졸중은 경제적 부담이 큰 대표적인 질환으로 노령화와 만 성질환의 증가 추세에 따라 그 부담은 가중되고 있다. 우리나라 에서 뇌졸중은 악성종양에 이어 두 번째 사인이다. 뇌졸중 건당 입원 진료비는 거미막밑출혈, 뇌내출혈, 뇌경색, 일과성허혈발 작의 순서로 많은 것으로 알려져 있으나 3 뇌경색이 뇌졸중의 약 60~80%를 차지하고 있어 절대적인 부담은 가장 클 것이다. 4,5 질병부담의 측면에서 뇌졸중, 특히 뇌경색으로 인한 의료비와 경제적 부담에 관한 심층 연구가 필요하나, 국내에서 뇌경색의 의료비 규모를 파악하고 뇌경색의 의료비 발생에 영향을 미치 는 요인을 규명하고자 하는 연구는 매우 적다. 다빈도 질환을 대상으로 의료보장 유형별 재원일수와 일당 진료비를 조사한 연구에서 뇌졸중 환자의 평균 재원기간은 보 호(의료급여) 1종 환자가 26.5일로 가장 길었으나, 일당 진료비 는 십일만천원으로 가장 적었다. 6 이와 같이 뇌졸중 환자에서 의료급여 환자의 의료비는 건강보험 환자와 다른 양상을 보였 다. 그러나 뇌졸중 환자의 진료비에 영향을 미치는 요인을 분석 한 연구에서 재원일수, 중증도, 뇌경색 아형, 동반질환, 중환자 실 이용, 제공자 특성 등의 요인이 제시되었지만, 의료보장 유 형은 고려하지 않았다. 3 따라서 본 연구의 목적은 의료보장 유형에 따라 급성 뇌경색 환자의 특성과 진료비 발생에 차이가 있는지 파악하는 것이다. 우선 의료급여 환자와 건강보험 환자가 인구사회적 특성, 병원 방문 특성, 임상 특성, 진료 내용에 있어서 차이가 있는지를 규 명하고, 다음으로 총 진료비, 일당 진료비, 그리고 세분화된 진 료비 항목에 따라서 금액과 구성비에 차이가 있는지를 비교하 여 분석하고자 한다. 최종적으로 진료비에 유의한 영향을 미치 는 요인을 의료보장 유형을 중심으로 파악하고자 한다. 및 전산화단층촬영(CT)와 자기공명영상촬영(MRI)를 통해 진단 한 1,600명의 환자가 대상으로 선정되었다. 2. 자료 뇌경색 환자들의 인구학적 특성, 위험인자와 기타 임상 정보 는 의무기록을 통하여 수집하였고, 진료비 자료는 병원의 원무 관리정보시스템으로부터 수집하였다. 진료비는 요양급여, 비 급여, 선택 진료비를 모두 포함한 진료비 발생 총액(환자 부담 분과 보험자 부담분을 합친 금액)을 대상으로 하였는데, 건강 보험 수가 인상률을 보정한 가격으로 제시하였다. 최종적으로 이들 임상자료와 진료비 자료를 환자등록번호로 연계하여 분석 하였다. 3. 측정 변수 기존 연구에서 뇌졸중 환자의 진료비 발생과 관련이 있다고 알려진 인구학적 특성(성, 연령), 위험인자(고혈압, 당뇨병, 심장질환, 고콜레스테롤혈증 등 동반질환과 뇌졸중 과거력), 중증도[입원 당시의 NIH뇌졸중척도(National Institute of Health Stroke ScaleNIHSS) 점수], 뇌경색 아형[TOAST 분류 체계; large artery atherosclerosis (LAA), small vessel occlusion (SVO), cardioembolism (CE), other determined etiology (OD), undetermined etiology (UD-2 or more, UD-negative, UD-incomplete)], 의료이용 특성(수술 여부, 투약, 재원일수)과 진료 결과(퇴원 시 전원 여부)를 독립변수로 선정하였다. 이때 수술은 뇌경색과 직접 관련있는 수술만을 대 상으로 하였는데, 경동맥내막절제술, 감압술과 내 외경동맥우 회술의 시행 여부를 고려하였다. 한편, 입원 환자의 진료비는 정보시스템의 구성항목에 따라 24항목별로 수집하였다. 대상과 방법 1. 대상 본 연구는 경희대학병원에서 2003년 9월부터 2009년 4월까 지 뇌경색을 주진단명(ICD-10코드 I63, I67, I68, I69)으로 입 원 진료를 받은 후 퇴원한 환자를 대상으로 하였다. 뇌졸중 발 병 후 7일 이내에 입원한 급성 환자만을 포함하였고, 뇌졸중 발 병 경력이 있는 환자는 제외하였다. 의무기록과 진료비 청구자 료에서 분석에 필요한 항목 자료가 하나라도 누락된 환자도 분 석대상에서 제외하였다. 최종적으로 병력청취나 신경학적진찰 4. 분석 중증도는 NIHSS 점수 0~5점을 경도(mild), 6~13점을 중등 도(moderate), 14~42점을 고도(severe) 군으로 구분하여 분석 하였고, 7 24항목으로 수집한 진료비는 진찰료, 병실료 및 식대, 투약, 주사, 수술 및 처치, 검사, 영상, 기타의 8개 유형으로 재 분류하여 분석하였다. 우선 전체 환자와 의료보장 유형별로 변 수의 빈도, 평균, 표준편차 등 기술적 통계를 산출하고, 카이제 곱분석과 t검정으로 의료보장 유형별 차이를 분석하였다. 진료 비에 영향을 미치는 다른 변수를 통제한 후 의료보장 유형의 영 향력을 평가하기 위하여 다중회귀분석을 하였다. 이때 다중공 10 대한신경과학회지 제29권 제1호, 2011
급성 뇌경색으로 입원한 환자의 의료보장 유형이 의료서비스 이용에 미치는 영향 선성 존재 여부를 분산팽창계수(variance inflation factor, VIF)와 고유값을 이용하여 계산하였다. 모든 유의성 검증은 p <0.05를 기준으로 하였고, 통계적 분석과정은 SAS (Statistical Analysis System) 버전 9.2를 사용하였다. 결 과 1. 인구학적 특성과 임상적 특성 연구대상 환자 1,600명 중 건강보험 대상자는 97%, 의료급 여 대상자는 3%였다. 건강보험 환자의 여성 비율이 38.7%였으 나 의료급여군은 58.3%로 약 20%가 높았다(p=0.006). 평균 연 령도 건강보험군 63.9세였으나 의료급여군이 70.7세로 높았다 (p<0.0001). 뇌경색 아형 분포도 두 군 간이 달랐다. 건강보험 군은 SVO와 CE이 많은 반면, 의료급여군은 UD-2 or more와 UD-incomplete 군이 상대적으로 많았다(p<0.0001). 뇌졸중 위험인자와 중증도는 건강보험군과 의료급여군 간에 차이가 없 었다(Table 1). 2. 입원, 치료 및 퇴원 특성 비교 뇌경색 환자의 증상 발현 후 병원 도착시간, 진료의뢰 여부, 입원경로 등 의료이용의 접근성과 관련된 변수는 건강보험군와 의료급여군 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 입원 동안 받은 수술, 약물치료에 있어서도 차이가 없었고, 평균 재원기간 과 퇴원 시 귀가 여부도 같았다(Table 2). 3. 진료비 비교 건강보험 환자의 총 진료비는 430만원인 반면 의료급여 환 자의 총 진료비는 311만원으로 건강보험 환자의 72%였다(p= 0.001). 일당 진료비의 경우에도 건강보험 환자는 35만 원이었 고 의료급여 환자는 25만원으로 약 10만원의 차이가 있었다(p< 0.0001). 항목별로는 병실료 및 식대, 영상, 그리고 검사에서 건강보험군의 진료비가 유의하게 높았다. 유의한 항목 중에서 세부 항목을 살펴보면, 병실료 및 식대 에서는 일반 병실료보다는 상급 병실료와 식대에서 유의한 차 Table 1. Patients demographic and clinical characteristics National health All Classification insurance Medical aid Group comparison n (%) n (%) n (%) Chi-square/t p-value Total 1,600 (100.0) 1,545 (97.0) 48 (3.0) Gender Female 627 (39.2) 598 (38.7) 28 (58.3) 7.50 0.006 Male 972 (60.8) 946 (61.3) 20 (41.7) Age Mean/SD 64.05 (11.82) 63.87 (11.79) 70.71 (11.49) -3.96 <.0001 <54 320 (20.0) 313 (20.3) 4 (8.3) 26.79 <.0001 55-64 469 (29.3) 460 (29.8) 7 (14.6) 65-74 515 (32.2) 498 (32.2) 15 (31.3) >75 296 (18.5) 274 (17.7) 22 (45.8) Risk Factor TIA 41 (2.6) 38 (2.5) 3 (6.3) 2.67 0.102 Hypertension 1,051 (65.7) 1,011 (65.4) 37 (77.1) 2.81 0.094 DM 509 (31.8) 489 (31.7) 17 (35.4) 0.30 0.581 Hyperlipidemia 554 (34.6) 534 (34.6) 18 (37.5) 0.18 0.674 Smoking 588 (36.8) 566 (36.6) 17 (35.4) 0.03 0.863 Heart Disease 299 (18.7) 285 (18.5) 11 (22.9) 0.61 0.433 Subtype (TOAST) LAA 539 (33.7) 519 (33.6) 17 (35.4) 14.98 0.020 SVO 558 (34.9) 545 (35.3) 13 (27.1) CE 153 (9.6) 149 (9.6) 2 (4.2) OD 26 (1.6) 26 (1.7) 0 (0.0) UD-2 or more 129 (8.1) 117 (7.6) 10 (20.8) UD-negative 79 (4.9) 78 (5.1) 1 (2.1) UD-incomplete 116 (7.3) 111 (7.2) 5 (10.4) NIHSS at admission Mean/SD 5.67 (5.35) 5.68 (5.36) 4.81 (4.65) 1.11 0.267 Mild 1,045 (65.3) 1,010 (65.4) 32 (66.7) 0.93 0.628 Moderate 390 (24.4) 375 (24.3) 13 (27.1) Severe 165 (10.3) 160 (10.4) 3 (6.3) SD; standard deviation, TIA; transient ischemic attack, DM; diabetes mellitus, LAA; large artery atherosclerosis, SVO; small vessel occlusion, CE; cardioembolism, OD; other determined, UD; undetermined, NIHSS; National Institute of Health Stroke Scale. J Korean Neurol Assoc Volume 29 No. 1, 2011 11
장혜정 권영대 윤성상 Table 2. Patient health care utilization characteristic: access-to-hospital, treatment, and destination at discharge National Health All Classification Insurance Medical Aid Group comparison n (%) n (%) n (%) Chi-square/t p-value Total 1,600 (100.0) 1,545 (97.0) 48 (3.0) Admission Route ER 1,220 (76.4) 1,178 (76.4) 37 (77.1) 0.01 0.918 OPD 376 (23.6) 363 (23.6) 11 (22.9) Refer from Direct visit 972 (65.0) 934 (64.7) 35 (76.1) 2.68 0.445 General hospital 305 (20.4) 296 (20.5) 7 (15.2) Primary physician 125 (8.4) 122 (8.5) 2 (4.4) Oriental institute 94 (6.3) 91 (6.3) 2 (4.4) Arrival hours Mean/SD 38.4 (41.17) 38.53 (41.36) 34.77 (35.04) 0.62 0.533 0-3 295 (18.4) 290 (18.8) 4 (8.3) 3.42 0.181 3-24 543 (33.9) 522 (33.8) 19 (39.6) >24 762 (47.6) 733 (47.4) 25 (52.1) Treatment Operation 35 (2.2) 32 (2.1) 1 (2.1) 0.00 0.995 Thrombolytic 93 (5.8) 89 (5.8) 3 (6.3) 0.02 0.886 Heparin 317 (19.8) 306 (19.8) 8 (16.7) 0.29 0.590 Antiplatelet 1,164 (72.8) 1,125 (72.8) 36 (75.0) 0.11 0.737 LOS Mean/SD 14.9 (14.8) 14.83 (14.71) 14.06 (10.37) 0.5 0.620 1-7 461 (28.8) 444 (28.7) 15 (31.3) 0.30 0.960 8-14 654 (40.9) 636 (41.2) 18 (37.5) 15-30 332 (20.8) 319 (20.7) 10 (20.8) >31 153 (9.6) 146 (9.5) 5 (10.4) Refer at discharge Referred 232 (15.4) 222 (15.3) 8 (16.7) 0.07 0.788 To home 1,275 (84.6) 1,234 (84.8) 40 (83.3) ER; emergency room, OPD; outpatient department, SD; standarddeviation, LOS; length of stay. 이가 있었고, 영상 항목에서도 일반 방사선료보다는 CT, MRI 와 초음파에서 큰 차이가 있었다. 그 외 통계적으로 유의한 차 이가 없었던 항목에서도 세부 항목에서는 차이가 있었는데, 수 혈, 물리치료비, 침구료 등이었다(Table 3). 4. 의료보장 유형이 진료비에 미치는 영향 총 진료비에 큰 영향을 미치는 요인은 의료보장 유형, 재원 일수, 수술, 혈전용해제와 헤파린 사용 여부, 입원 전 다른 기관 에서 의뢰 여부로 나타났다(R 2 =0.69). 이는 총 진료비에 영향 을 미치는 다른 요인들의 영향력을 보정한 후에도 의료보장 유 형이 중요한 영향요인이었다. 8개 항목별로 회귀분석을 한 결과, 의료보장 유형은 병실료 및 식대와 영상에서만 영향력을 가졌다. 의료급여 환자의 병실 료 및 식대는 평균 29만원이 적었고, 영상 비용은 약 51만원이 적었다. 다른 요인으로는 병실료 및 식대의 경우 당뇨병, 입원 시 중증도, 재원기간과 퇴원 시 귀가 여부가 중요한 요인이었 고, 영상 비용의 경우, LAA 아형, OD아형, 입원 시 중증도, 입 원 시 의뢰 여부, 수술과 재원기간이 의미있는 요인이었다. 위에서 적용한 다중회귀모형은 다중공선성 측면에서 문제가 없었다. VIF의 최고값이 2.78이고 조건지표(condition index) 의 최고값이 17.57로 다중공선성의 한계값 10과 30을 충분히 만족하여 회귀계수 추정에 문제가 될 수 있는 다중공선성은 존 재하지 않았다(Table 4). 고 찰 취약계층의 의료보장을 위한 의료급여제도는 1977년 의료 보호법 제정을 계기로 시작되었으며 2005년 현재 급여인구는 1,671,565명으로 총 인구의 3.8%를 차지한다. 1 본 연구의 대상자 중 의료급여군의 비율은 3%로 전체 인구와 비슷한 수준이었다. GDP 대비 국민의료비의 높은 비중과 지속적인 국민의료비 증가 문제는 모든 국가에 공통적인 과제로서 우리나라도 예외가 아니다. 2009년 현재 국민의료비는 GDP 대비 6.8%로 OECD 국 가 중 최하위권임에도 불구하고, 국민의료비 증가율은 가장 높 은 수준이어서 의료비 증가 억제를 위한 관심이 고조되고 있다. 특히 의료급여의 정부지출 비용은 1996년 4,459억원에서 2005 년에는 32,337억원으로 크게 늘어나 연평균 증가율이 24.1%나 12 대한신경과학회지 제29권 제1호, 2011
급성 뇌경색으로 입원한 환자의 의료보장 유형이 의료서비스 이용에 미치는 영향 Table 3. Mean comparison of hospital charges according to the insurance type All National health Insurance Medical Aid t-test Mean 95% CI Mean 95% CI Mean 95% CI t p-value Total charge 4,284,697 4,101,164 4,468,230 4,310,826 4,122,802 4,498,851 3,112,668 2,448,916 3,776,421 3.49 0.001 Daily charge 349,306 340,023 358,588 352,169 342,701 361,637 248,930 213,258 284,602 5.62 <.0001 Physician fee 45,293 44,337 46,249 45,407 44,436 46,379 42,569 36,661 48,477 0.99 0.3207 Room and board 1,316,585 1,250,698 1,382,471 1,327,114 1,259,380 1,394,848 980,283 769,136 1,191,429 3.14 0.0027 Medication 163,547 154,123 172,972 162,342 152,996 171,687 167,911 133,559 202,264-0.31 0.7546 Injection 490,481 444,267 536,696 490,008 442,816 537,201 372,803 252,502 493,104 1.82 0.0737 Op/procedure 329,551 292,206 366,897 328,906 290,669 367,143 245,206 117,594 372,819 1.26 0.2124 Laboratory 565,733 536,695 594,772 569,299 539,425 599,173 435,345 346,089 524,601 2.86 0.0059 Imaging 1,281,499 1,254,162 1,308,835 1,297,921 1,270,764 1325,079 797,703 600,760 994,646 5.06 <.0001 Others 92,008 59,962 124,054 89,829 57,108 122,550 70,848-23,309 165,005 0.38 0.7038 Room and board Room 672,602 637,323 707,882 672,698 636,562 708,834 625,654 483585 767,724 0.64 0.5219 Room upgrade 409,489 376,902 442,076 416,528 382,933 450,122 225,729 142433 309,025 4.26 <.0001 Meal 216,132 204,170 228,095 218,779 206,469 231,089 133,215 101678 164,753 5.07 <.0001 Additional meal 26,126 23,836 28,417 26,984 24,627 29,342 -.. 22.45 <.0001 Medication Medication 160,479 152,366 168,591 160,188 151,875 168,502 168,659 134204 203,113-0.48 0.6331 Korea herb medicine 676-202 1,554 394-289 1,076 -.. 1.13 0.258 Korea herb medicine (2) 3,240-324 6,804 2,610-780 6,000 -.. 1.51 0.1313 Injection Injection 486,474 441,401 531,547 485,863 439,862 531,864 373,564 253174 493,955 1.75 0.0855 Blood transfusion 6,290 1,911 10,670 6,382 1,853 10,910 128-130 386 2.7 0.0069 Op/procedure.. Anesthesia 5,380 2,401 8,359 5,019 2,128 7,911-3.41 0.0007 Operation 28,469 18,732 38,207 27,373 17,545 37,202 12,405-11635 36,445 1.16 0.2523 Physical therapy 92,131 78,347 105,916 93,179 79,083 107,275 38,529 3192 73,865 2.88 0.0054 Psychiatric therapy 586 56 1,117 326 128 524 9,055-7835 25,945-1.04 0.3038 Procedure 179,556 156,201 202,911 179,328 155,363 203,293 174,835 70207 279,462 0.08 0.9333 Acupuncture 25,177 21,229 29,125 25,411 21,382 29,440 11,419-907 23,745 2.17 0.0345 Imaging studies CT 130,816 123,623 138,008 131,541 124,153 138,930 98,453 76399 120,507 2.85 0.0059 MRI 697,335 681,340 713,330 705,352 689,271 721,433 497,644 403546 591,742 4.4 <.0001 Ultrasono 326,674 317,681 335,666 335,479 326,583 344,375 52,771 19262 86,280 16.38 <.0001 Radiology 133,774 119,143 148,405 132,800 118,531 147,069 151,645-13519 316,810-0.23 0.8201 Others Materials 86,876 54,874 118,879 84,703 52,035 117,371 65,098-31704 161,899 0.39 0.7016 Others 5,354 4,955 5,752 5,300 4,899 5702 7,021 4024 10,018-1.14 0.2582 OP; operation, CT; computed tomography, MRI; magnetic resonance imaging. 되었다. 1 이러한 의료급여비의 급속한 증가 원인으로는 수급권 자의 고령화, 보장인구의 증가, 진료일수 제한 폐지 등의 보장 확대 요인, 8 수급권자의 비합리적 의료이용, 장기입원 경향과 중복진료 현상이 있고, 9,10 뇌졸중과 같이 장애를 유발할 수 있 는 질환의 의료이용이 비장애 수급권자의 의료이용보다 많다고 알려져 있다. 11 기존 연구들이 대부분 의료급여 환자의 과다이용을 언급하였 으나 본 연구에서는 의료급여 환자의 불필요한 장기입원 경향 이나 비용소모적인 중복진료 현상 등 과다이용 혹은 과다진료 현상은 없었다. 오히려 고가의 진단도구 혹은 첨단장비가 포함 된 비급여 항목 검사의 미시행 등 과소이용이나 과소진료를 시 사하는 현상이 있었다. 뇌경색의 분류와 치료 방침 때문에 필수적으로 시행해야 하 는 검사인 심장초음파검사, 두개경유도플러와 경동맥초음파와 같은 초음파검사는 세 가지 모두 시행하였을 경우 약 40~46만 원의 진료비가 발생한다. 실제로 건강보험 환자의 초음파 항목 비용은 335,479원이었으나 의료급여 환자는 평균 52,771원으 로 큰 차이가 있었다. MRI검사는 건강보험 환자 평균 705,352 원, 의료급여 환자 평균 497,644원, CT검사는 건강보험 환자 평균 131,541원, 의료급여 환자 평균 98,453원으로 초음파 만 큼은 아니지만 양 군 간에 상당한 차이가 있었다. 초음파검사는 전부 비급여 항목이고, MRI, CT는 급여 항목이기 때문에 초음 J Korean Neurol Assoc Volume 29 No. 1, 2011 13
장혜정 권영대 윤성상 Table 4. Impact of insurance type on hospital charges Total charge Room & Board Imaging studies Estimate tvalue Pr > t Estimate tvalue Pr > t Estimate tvalue Pr > t 1598672 4.05 <.0001-44523 -0.37 0.7081 1331189 14.06 <.0001 Insurance type Medical Aid -1072617-3.38 0.0007-288132 -3.02 0.0026-513306 -6.75 <.0001 Gender Female -256061-1.98 0.0475-46008 -1.18 0.2371-16945 -0.55 0.5845 Age 1081 0.22 0.827 1983 1.33 0.1834-1810 -1.53 0.1274 Risk factors TIA 213951 0.63 0.5277 18837 0.18 0.8536-66669 -0.82 0.4122 Hypertension -27313-0.23 0.819 18176 0.51 0.6132 13876 0.48 0.6280 Diabetes 211508 1.79 0.0741 72014 2.02 0.0436-13800 -0.49 0.6271 Hyperlipidemia -65038-0.56 0.5782 14916 0.42 0.6721-26477 -0.94 0.3456 Smoking 5998 0.05 0.9638-5745 -0.14 0.8852 50944 1.61 0.1082 Heart disease 289733 1.42 0.1568 8069 0.13 0.8958 84791 1.73 0.0843 Subtype LAA 11460 0.07 0.9433 37961 0.78 0.4342 172466 4.46 <.0001 SVO -16787-0.10 0.9187 61255 1.24 0.2164-4584 -0.12 0.9075 CE 434049 1.72 0.0863 137135 1.80 0.0720 34971 0.58 0.5644 OD 150595 0.34 0.7316 108020 0.82 0.4142 537339 5.10 <.0001 NIHSS at admission 5076 0.38 0.7054-10773 -2.66 0.0078-16384 -5.09 <.0001 Admission Route OPD 15719 0.11 0.9129 30090 0.7 0.4869-16696 -0.48 0.6281 Referred -401440-3.28 0.0011 58180 1.58 0.1146-183046 -6.24 <.0001 Arrival hours -1694-1.08 0.281-447 -0.95 0.3447-668 -1.77 0.0766 Treatment Operation 4032955 10.43 <.0001 207071 1.78 0.0758 735918 7.93 <.0001 Thrombolytic 1168911 4.40 <.0001 150897 1.89 0.0596 86599 1.36 0.1745 Heparin -450539-2.57 0.0103 90293 1.71 0.0876 62664 1.49 0.1366 Antiplatelet -270296-1.62 0.1044 10658 0.21 0.8316 17556 0.44 0.6602 LOS 197558 48.02 <.0001 77622 62.63 <.0001 9650 9.78 <.0001 Referred at discharge -134356-0.79 0.4309 229054 4.46 <.0001-73997 -1.81 0.0708 F-statistic(pr>F) 145.72 (<.0001) 222.41 (<.0001) 16.82 (<.0001) R-sq/Adj R-sq 0.6961 / 0.6914 0.7776 / 0.7741 0.2092 / 0.1967 TIA; transient ischemic attack, LAA; large artery atherosclerosis, SVO; small vessel occlusion, CE; cardioembolism, OD; other determined, UD; undetermined, NIHSS; National Institute of Health Stroke Scale, OPD; outpatient department, LOS; length of stay. 파에서 양 군 간의 차이가 더 크게 나타난 것으로 생각한다. 급 여 항목인 MRI와 CT에서도 양 군 간에 차이가 있는 것은 1종 의료급여(본인부담 없음)와 2종 의료급여(본인부담 있음)의 차 이가 원인일 것으로 생각한다. 2008년을 기준으로 전체 의료급 여 환자 중 1종이 82.6%를 차지하여 대부분이 1종이지만 향후 의료급여의 세부 유형별 차이도 분석이 필요할 것이다. 정밀한 심장검사를 시행하여야 분류할 수 있는 CE 아형의 비 율이 의료급여 환자에서 낮고, UD아형 중 검사 부족이 원인인 UD-incomplete아형의 비율이 의료급여 환자에서 높은 것도 비급여항목검사를 시행하지 않은 것이 주요 원인으로 생각한 다. 의료보장의 유형과 의료보험의 종류에 따라 질병의 진단 시 기, 12-14 치료 내용과 의료이용 양상, 15-17 치료 결과에 차이가 있 다는 12,14,18 기존의 연구 결과와 마찬가지로 본 연구에서도 급성 뇌경색의 입원 진료에서 의료급여 환자들이 건강보험 환자보다 의료이용, 특히 본인 부담이 큰 검사 이용이 뚜렷하게 적었다. 의료급여 환자의 경제적 능력이 취약하여 필요한 비급여 항목 진료와 본인 부담이 큰 진료를 제대로 받지 못하고 있다는 이러 한 결과는 의료급여 환자의 진료 보장을 더 강화할 필요가 있음 을 보여준다. 입원 환자의 병원 생활 질을 보여주는 상급병실료와 식대에 도 뚜렷한 차이가 있었다. 식대의 경우 2006년 6월부터 건강보 험의 보장 강화 방안으로 보험급여를 적용하고 있다. 기존 연구 에서 식대 급여화 후 식사의 질 저하는 없었고, 비급여식을 제 공하는 의료기관의 비율이 6.4%에 불과하다고 하였으나 19 본 연 구에서 식대에 뚜렷한 차이를 보인 것은 건강보험 환자 중 상당 수가 비급여식을 선택하고 있고, 식대 급여 적용 이전 시기의 환자가 다수 포함되었기 때문으로 생각한다. 본 연구는 서울 소재 1개 대학병원의 환자만을 대상으로 하 였기 때문에 향후 다수 의료기관이 참여하는 연구가 필요하다. 의료급여 환자의 비율이 높은 병원을 대상으로 하는 후속 연구 도 의미가 있을 것으로 생각한다. 또한 진료비의 세부 항목별로 급여와 비급여의 차이를 분석하여 실제 의료급여 환자의 비급 여 항목 이용에 관한 분석도 필요할 것이다. 의료보장 유형에 관계없이 민간의료보험 가입자가 많아졌으며 특히 최근에는 실 손형 보험 상품의 가입자가 크게 늘고 있다. 민간의료보험 가입 은 의료 이용 시 경제적 부담을 낮추기 때문에 의료이용을 늘리 14 대한신경과학회지 제29권 제1호, 2011
급성 뇌경색으로 입원한 환자의 의료보장 유형이 의료서비스 이용에 미치는 영향 는 효과가 있다. 20 향후 연구에서는 의료보장 유형에 민간의료 보험 가입 여부도 고려하는 것이 필요하다고 생각한다. 의료보장 유형별로 성, 연령, 뇌경색 아형에는 뚜렷한 차이 가 있었으나 위험요인, 중증도, 의료서비스 접근성 요인, 치료 방법, 재원일수에는 차이가 없었다. 의료보장 유형별로 총 진료 비, 일당 진료비, 항목별 진료비(특히, 상급병실료, 식대, 고가 영상검사비와 초음파검사비)의 차이가 있었다. 다중회귀분석을 통해 다른 요인을 보정한 경우에도 의료보장 유형은 총 진료비, 병실료 및 식대, 영상검사비에 영향을 미치는 중요한 요인이었 다. 이는 의료보장 유형에 따른 진료 내용과 강도에 차이가 있 음을 시사한다. 본 연구는 병원의 진료비 자료를 기초로 건강보험과 의료급 여 환자의 급성 뇌경색에 대한 입원진료비 규모와 구조를 분석 한 연구로서 기존 연구와 함께 뇌졸중으로 인한 전체 의료비 지 출과 구체적인 의료자원 이용 양상을 파악하는 기초자료로 활 용할 수 있을 것이다. REFERENCES 1. Social Budget Analysis Team, NABO. National Assembly Budget Office in Korea. Analysis on government expenditure trend of medical aid cost. The National Assembly 2006:25-50. 2. Lee DH, Park EC, Nam CM, Lee SG, Lee DH, Yu SH. Comparing difference of volume of psychiatric treatments between the patient with health insurance and those with Medical Assistance: for inpatients of Korean psychiatric hospitals. Korean J Prev Med 2003;36:33-38. 3. Chang H, Yoon SS, Kwon YD. Determinants of inpatient charges of acute stroke patients in two academic hospitals: comparison of intracerebral hemorrhage and cerebral infarction. J Korean Neurol Assoc 2009;27:215-222. 4. Park HS, Kang MJ, Huh JT. Recent epidemiological trends of stroke. J Korean Neurosurg Soc 2008;43:16-20. 5. Yu KH, Bae HJ, Kwon SU, Kang DW, Hong KS, Lee YS. Analysis of 10,811 cases with acute ischemic stroke from Korean Stroke Registry: hospital-based multicenter prospective registration study. J Korean Neurol Assoc 2006;24:535-543. 6. Kim S, Cho WH. A study on the comparison of inpatients healthcare utilization between the Medicaid recipients and the insured. Korean Health Economic Review 2001;7:95-132. 7. Schlegel D, Kolb SJ, Luciano JM, Tovar JM, Cucchiara BL, Liebeskind DS, et al. Utility of the NIH Stroke Scale as a predictor of hospital disposition. Stroke 2003;34:134-137. 8. Shin SM, Kim ES, Lee HW. Self-perception of the amount of medical aid use of out patient overusers in Korea. Korean J Health Policy Admin 2009;19:21-35. 9. Kim ES, Nam JJ, Kim MY, Ko IS, Lee DM, Kim KS, et al. The current situation of Medical Aid utilization and improvement direction in long term utilizers. Ministry for Health, Welfare and Family Affairs. Seoul: The Nursing Policy Research Institute. College of Nursing, Yonsei University, 2007. 10. Shin YS, Choi BH, Shin HY, Hwang DK, Yun SJ. A policy report for the current situation of Medical Aid expenditure and improvement direction. Seoul: Korea Institute for Health and Social Affairs, 2005. 11. Shin SM, Kim ES, Park CK, Lee HW. The medical use of the disabled among overusers of Medical Aid in Korea. J Prev Med Public Health 2010;43:35-41. 12. Lee-Feldstein A, Feldstein PJ, Buchmueller T. Health care factors related to stage at diagnosis and survival among Medicare patients with colorectal cancer. Med Care 2002;40:362-374. 13. Halpern MT, Bian J, Ward EM, Schrag NM, Chen AY. Insurance status and stage of cancer at diagnosis among women with breast cancer. Cancer 2007;110:403-411 14. Gallina A, Karakiewicz PI, Chun FK, Briganti A, Graefen M, Montorsi F, et al. Health insurance status is a determinant of the stage at presentation and of cancer control in European men treated with radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer. BJU Int 2007;99:1404-1408. 15. Buchmueller TC, Couffinhal A, Grigno M, Perronnin M. Access to physician services: does supplemental insurance matter? evidence from France. Health Econ 2004;13:669-687. 16. Richardson LC, Tian L, Voti L, Hartzema AG, Reis I, Fleming LE, et al. The roles of teaching hospitals, insurance status, and race/ethnicity in receipt of adjuvant therapy for regional-stage breast cancer in Florida. Am J Public Health 2006;96:160-166. 17. Kang S, Kwon YD, You CH, Noh JH, Kim S. The benefits of supplementary private health insurance for healthcare utilization and survival among stomach cancer patients. Tohoku J Exp Med 2009;217: 243-250. 18. Hall SE, Holman CD, Wisniewski ZS, Semmens J. Prostate cancer: socio-economic, geographical and private health insurance effects on care and survival. BJU Int 2005;95:51-58. 19. Hwang RI, Kwon JH, Jeong HJ, Kim JH, Lee HY. A study of hospital foodservice management after covering hospital foodservice in the National Health Insurance. Korean J Community Nutr 2008;13:244-252. 20. Kang S, You CH, Oh EH, Kwon YD. The Impact of having private health insurance on healthcare utilization with controlling for endogeneity. Korean J Health Econ Policy 2010;16:139-159. J Korean Neurol Assoc Volume 29 No. 1, 2011 15