발간사 참여하지 않으면 실행되지 않는다 우리나라에서 위암은 발생률이 높으며, 특유의 조기검진과 치료 술기의 발달로 북미나 유럽에 비하여 생존율이 월등히 높다. 그럼에도 불구하고 국내의 위암에 대한 진료권고안은 산발적이고 지엽적인 권고안만 있을 뿐 체계적 진단과 치료를 포괄하는 다학제 국내 표준진료권고안은 없는 실정이다. 또한 과거의 권고안은 근거에 입각한 진료권고안으로 보기에는 방법론적 제한점이 있었다. 따라서 현재 까지 제시된 국내외의 근거를 기반으로 우리나라 의료 실정에 적합하고 임상적으 로 실행 가능한 다학제 임상진료권고안의 개발이 매우 필요하다. 2010년 12월 11 일에 위암표준진료권고안 개발위원회 가 발족되었다. 위암표 준진료권고안 개발은 보건복지부 암정복사업의 하나로 진행되었으며 대한의학회 가 주관하였다. 개발위원회의 구성을 위해 대한의학회 소화기암 진료지침 조직위 원회에서 대한의학회 유관학회인 대한내과학회, 대한소화기학회, 대한영상의학회, 대한방사선종양학회, 대한병리학회, 대한위암학회, 대한상부위장관헬리코박터학 회, 대한소화기내시경학회, 대한암학회, 대한핵의학회에 추천을 의뢰하였으며 추 천된 20 인의 다학제 기반의 전문가로 구성되었다. 우리나라에서 국내 의료진에 의한 다학제 기반의 de novo 위암표준진료권고안 은 아직 없었다. 처음 제작하는 과정에서 위암의 모든 분야를 다룰 수 없어, 진 료권고안 개발의 일반적인 방법에 따라 각 분야별로 가장 근간이 되는 내용으로 개발하였으며, 17 여 개의 핵심질문을 근간으로 제작하였다. 2차 개정을 할 수 있 도록 핵심질문/ 검색식/ 근거표/ 참고문헌을 각각 정리하였다. 본 진료권고안의 개발에 있어서 어려웠던 점은 위암에 진단과 치료에 대한 연 구가 예상과 달리 전향적 무작위 연구가 매우 적고 오히려 관찰연구가 많아 근거 수준을 평가하는 것이 쉽지 않았다는 것이다. 그리고 다학제로 구성되어 각 분야 간 의견이 다른 부분이 많았으며 합의를 해가는 과정도 쉽지 않았다. 이를 해결 하기 위하여 다양한 형태의 연구모임을 진행하였으며 총 4회의 워크샵과 21회의 위암표준진료권고안 개발위원회와 2회의 위암표준진료권고안 검토위원회가 열렸 다. 이러한 어려움에도 끝까지 최선의 노력을 해주신 모든 위원님께 지면을 통하 여 감사의 말씀을 드린다. 하지만 본 진료권고안의 출판을 앞두고 걱정이 없는 것은 아니다. 진료는 근거 중심으로만 진행될 수 없으며 너무 엄격하게 진행하면 오히려 의학의 발전이 저 해될 소지도 있을 수 있다. 본 진료권고안도 다른 진료권고안과 같이 절대적인 지침이 아니다. 실제 임상 진료 현장에서 이루어지는 다양한 임상 상황에 따른 세부적인 진료는 위암 환자의 환자 개인별 맞춤 진료 이다. 따라서 본 권고안이 의사의 진료를 간섭하거나 제한하지 않는다는 점을 강조하고자 한다.
다른 한편으로는 대장암진료권고안 / 위암진료권고안의 개발 초기에 법률적 문제 가 화두에 올랐다. 이러한 권고안이 우리 스스로의 발목을 잡는 것이 아닌가 하 는 것이다. 이러한 우려에도 불구하고 그 위법을 판단하는 것도 의사인 전문가가 해야 할 일임을 인식하고 사명감을 갖고 진료권고안을 개발하기로 하였다. 위암 표준진료권고안 발표 후 법적 문제가 생길 수 있고, 또한 이로 인해 선의의 피해 자가 생길 수 있을 가능성에 대해 위암표준진료권고안 개발위원회에서는 위암표 준진료권고안 이 법적 지위를 가지지 않으며, 법적 구속력이 없음을 확인하고 이 를 발간하여 명시하기로 하였다. 위암표준진료권고안 검토위원회에서 검토한 위암표준진료권고안을 바탕으로 관련 전문가, 환자 및 일반인이 참가하는 공청회를 실시하였다 (2011년 10월 29 일). 공청회에서 제시된 의견에 따른 수정보완을 하였고 본 진료권고안은 2012 년 6월 말에 11 개 유관학회의의 최종 인준을 받았다. 본 진료권고안은 완성이 아닌 단지 첫 걸음이다. 본 진료권고안이 사장되지 않 고 제대로 활용되며 이를 바탕으로 2 차 개정이 이루어지길 기대해 본다. 진료, 연구, 그리고 교육의 본연의 일을 하기에도 힘든 이 시기에 본 진료권고 안의 개발에 최선의 노력을 해주신 개발위원회 위원께 다시 한 번 감사드리며, 협조해주신 대한의학회 유관학회 선생님께도 다시 한 번 감사의 말씀을 드린다. 그리고 위암표준진료권고안 을 완성할 수 있도록 진료지침 개발 방법론의 교 육과 지원 등 위원회를 도와주신 안형식 교수님과 김현정 선생님께 깊은 감사를 드린다. 또한 그 모두를 뒤에서 받쳐주신 관계 교수님, 선생님의 가족들에게도 충심으로 감사드린다. 2012년 8월 30일 김 재 규 위암표준진료권고안 개발위원회 위원장
축사 위암표준진료권고안 발간을 축하하며 금번에 위암 진료지침 을 발간하게 된 것을 축하드립니다. 이번 성과는 2011년도에 보건복지부 암 정책과에서 대한의학회에 연구용역의 형태로 자금지원을 하여 소화기계의 주요 암인 위암과 대장암의 진료지침을 개발 하는 것으로 시작하게 되었습니다. 그 결실을 금번 책자의 발간 형태로 이루게 되어 기쁜 마음을 갖게 됩니다. 이번 성과를 이루는 데에는 진료지침의 개발을 주도한 중앙대학교의 김재규 교수님을 비롯한 여러분의 노고가 지대하였기에 감사의 말씀을 드립니다. 오늘 성과를 보면서 애초에 지침 개발을 추진하면서 가졌던 몇 가지 관점을 돌아보게 합니다. 첫째, 위암 진료와 관련된 제반 전공분야를 망라하여 참여하는 다학제적인 접 근을 하고자 했습니다. 초기에는 진료과 간에 의사소통의 문제 등 약간의 우여곡 절도 있었으나 관련 학회의 협조로 여러 교수님이 참여하시고 많은 노력을 해주 시어 성과를 이루었다고 생각됩니다. 둘째, 근거중심적인 접근을 하자는 것이었습니다. 원칙적으로는 누구나 동의하 는 것이지만 실제 개발과정에서 근거를 찾고 해석하는 데에는 일정한 훈련과 노 력이 필요한 바 금번 연구에서는 나름대로의 과정을 거쳤습니다. 이 과정에서 고 려대학교의 김현정 선생님이 방법론적인 면에서 많은 노고를 해주셨습니다. 또 참여하신 선생님들의 노력으로 어느 정도의 모습을 갖추었다고 생각됩니다. 아직 부족한 점도 있지만 어느 정도의 모습은 갖추어 졌다고 생각됩니다. 셋째, 임상현장에서 실제로 사용할 수 있는 지침을 만들고자 하였습니다. 주지 하시듯이 지침을 만드는 것만으로 충분하지는 않고 현장에서 활용 가능한 지침을 생성하는 것이 필요합니다. 지침의 실행은 본 연구에 포함되지 않았고 지침 작성 에서 실행분야가 충분히 논의될 여건은 아니었기에 나름대로의 노력에도 불구하 고 이 점은 앞으로 주어진 과제라고 생각됩니다. 우리나라에서도 최근 들어 진료지침의 작성과 관련분야 활동이 활발히 이루어 지고 있습니다. 오늘의 성과가 위암 분야만이 아니고 다른 학회의 개발 등에도 영향을 줄 수 있기를 바랍니다. 앞으로도 지침의 현장보급이나, 개정 보완 사업 등 많은 과제가 남아 있습니다. 이런 점들이 계속 추진되어 오늘의 성과가 의료 현장에서 진료수준 향상에 기여할 수 있기를 바랍니다. 2012년 8월 30일 안 형 식 연구책임자 ( 소화기암진료권고안 개발 방법 지침 위암/ 대장암진료권고안 개발)
위암표준진료권고안 개발위원회 위원 명단 위원장 간 사 : 김 재 규 ( 중앙대학교 의과대학 소화기내과) : 이 준 행 ( 성균관대학교 의과대학 소화기내과) 장 대 영 ( 한림대학교 의과대학 혈액종양내과) 1. 위암진료권고안 진단부분 소위원회 김 재 규 ( 중앙대학교 의과대학 소화기내과) 김 정 훈 ( 서울대학교 의과대학 영상의학과) 김 준 미 ( 인하대학교 의과대학 병리과) 이 준 행 ( 성균관대학교 의과대학 소화기내과) 전 태 주 ( 연세대학교 의과대학 핵의학과) 정 우 경 ( 한양대학교 의과대학 영상의학과) 2. 위암진료권고안 치료부분 소위원회 공 성 호 ( 서울대학교 의과대학 외과) 김 용 식 ( 고려대학교 의과대학 소화기내과) 김 용 일 ( 이화여자대학교 의학전문대학원 외과) 김 형 일 ( 연세대학교 의과대학 외과) 류 근 원 ( 국립암센터 위암센터) 박 준 오 ( 성균관대학교 의과대학 혈액종양내과) 임 도 훈 ( 성균관대학교 의과대학 방사선종양학과) 장 대 영 ( 한림대학교 의과대학 혈액종양내과) 정 은 선 ( 가톨릭대학교 의과대학 병리과) 정 훈 용 ( 울산대학교 의과대학 소화기내과) 조 재 용 ( 연세대학교 의과대학 혈액종양내과) 3. Peer review 정 혜 경 ( 이화여자대학교 의학전문대학원 소화기내과) 4. 방법론 전문가 안 형 식 ( 고려대학교 의과대학 근거중심의학연구소) 김 현 정 ( 고려대학교 의과대학 근거중심의학연구소)
목 차 Ⅰ. 서 론(Introduction) 1 Ⅱ. 내시경검사(Endoscopic diagnosis) 12 1. 광학 내시경검사 12 2. 내시경 초음파 14 Ⅲ. 영상의학검사(Radiologic diagnosis) 18 1. 상부위장관 조영술 18 2. 컴퓨터 단층 촬영술 18 3. 자기공명영상 21 4. 복부초음파 21 Ⅳ. 핵의학검사(Nuclear imaging) 31 1. 위암진단에서 FDG PET/CT 의 역할 31 2. 병기 결정 및 예후 예측 31 3. 재발 평가 33 4. 치료효과 판정 34 Ⅴ. 수 술(Surgery) 38 1. 위암 수술의 원칙 38 2. 조기 위암의 수술 40 3. 진행 위암의 수술 41 - i -
Ⅵ. 내시경치료(Endoscopic treatment) 51 1. 절대 적응증 51 2. 확대 적응증 52 3. 추적 검사 52 Ⅶ. 항암화학요법(Chemotherapy) 56 1. 위암의 수술 후 보조 항암화학요법 56 2. 재발성 및 전이성 위암의 1 차 보존적 항암화학요법 60 3. 재발성 및 전이성 위암의 2 차 보존적 항암화학요법 67 Ⅷ. 방사선치료(Radiation therapy) 77 1. 수술 전 방사선치료 77 2. 수술 후 방사선치료 77 Ⅸ. 병리학적 평가(Pathologic evaluation) 80 1. 위암 검체의 취급 80 2. 위암의 병리 진단 80 3. 림프절 전이에 대한 병리학적 판정 82 4. 위암의 표적치료와 관련된 병리조직 표지자 82 - ii -
위암표준진료권고안 Ⅰ. 서 론(Introduction) Ⅱ. 내시경검사(Endoscopic diagnosis) 1. 상부위장관 내시경검사는 위암의 진단을 위한 기본적 검사다. ( 권고등급 1, 근거수준 E) 2. 상부위장관 내시경에서 위암이 의심되거나 암을 완전히 배제하기 어려운 병변에서 조직검사를 실시한다. ( 권고등급 1, 근거수준 E) 3. 내시경치료의 적응증에 해당하는 조기 위암에서 색소 내시경은 치료 범위 결정에 도움이 된다. ( 권고등급 2, 근거수준 E) 4. 위암의 내시경 또는 수술적 절제 전 일반 내시경검사나 복부전산화단층촬영 에 추가하여 내시경초음파검사를 시행하는 것은 일부 환자에서 유용하다. ( 권고등급 2, 근거수준 D) Ⅲ. 영상의학검사(Radiologic diagnosis) 5. 위암의 진단을 위해 상부위장관 촬영술(upper GI series) 은 유용하다. ( 권고 등급 1, 근거수준 C) 6. 수술 전 위암 병기의 예측을 위한 CT 검사를 시행한다. ( 권고등급 1, 근거 수준 D) 7. 조영제를 사용한 간 MR 검사는 위암의 간전이를 진단하는데 일부 환자에서 도움이 된다. ( 권고등급 2, 근거수준 E) Ⅳ. 핵의학검사(Nuclear imaging) 8. 위암의 병기 결정에 있어서 FDG PET/CT 는 일부 환자에게 도움이 된다. ( 권고등급 2, 근거수준 D) 9. 위암 수술 환자의 재발 평가에서 FDG PET/CT는 일부 환자에게 도움이 된다. ( 권고등급 2, 근거수준 D) - iii -
Ⅴ. 수 술(Surgery) 10. 근치적 절제가 가능한 위암의 표준 치료는 수술이다. 근치적 수술이란 원발 병소의 완전 절제와 위 주위의 광범위한 림프절 절제술을 시행한 후 위장관 재건을 시행하는 것이다. ( 권고등급 1, 근거수준 E) 11. 근위부 위절제술은 제한된 적응증에서 위전절제술을 대체할 수 있다. ( 권고등급 2, 근거수준 D) 12. 조기 위암에서 광범위 림프절 절제 대신 위 주위 림프절 절제가 시행될 수 있고 환자의 상태와 수술 시 육안 소견에 따라 달라질 수 있다. ( 권고 등급 2, 근거수준 D) 13. 원위부 위절제술 시행 후 위십이지장, 위공장, 루와이 문합법은 모두 사용 할 수 있다. ( 권고등급 2, 근거수준 D) 14. 조기 위암에서 복강경 수술을 시행할 수 있다. ( 권고등급 2, 근거수준 C) Ⅵ. 내시경치료(Endoscopic treatment) 15. 조기 위암 환자 중 절대 적응증에 해당하는 경우 내시경 치료를 할 수 있다. ( 권고등급 1, 근거수준 D) 16. 조기 위암으로 내시경 치료를 받은 환자에서 적어도 매년 내시경 검사를 시행한다. ( 권고등급 1, 근거수준 E) Ⅶ. 항암화학요법(Chemotherapy) 17. 위암의 근치적 수술 후 보조 항암화학요법은 유용하며, S-1 단독요법이나 capecitabine+oxaliplatin 병합요법을 사용할 수 있다. ( 권고등급 1, 근거 수준 B) 18. 재발성 및 전이성 위암에서 1차 보존적 항암화학요법은 생존 연장과 삶 의 질을 향상시키므로 환자의 전신상태 등을 고려하여 시행한다. ( 권고 등급 1, 근거수준 B) 19. 재발성 및 전이성 위암에서 1 차 보존적 항암화학요법 후 진행된 경우, 환자의 전신상태가 양호하면 2 차 보존적 항암화학요법을 시행한다. ( 권고 등급 1, 근거수준 B) - iv -
Ⅷ. 방사선치료(Radiation therapy) 20. 국소적으로 진행된 위암에서 수술 전 방사선치료는 제한적으로 시행할 수 있다. ( 권고등급 2, 근거수준 C) 21. 위암의 근치적 수술 후 보조 요법으로 항암화학-방사선 병용요법이 고려 될 수 있다. ( 권고등급 2, 근거수준 C) Ⅸ. 병리학적 평가(Pathologic evaluation) 22. 위암 및 위식도경계암 환자의 위암조직에서 Her2 단백발현이나 유전자 증폭검사가 유용하다. ( 권고등급 1, 근거수준 B) - v -
서 론(Introduction) Ⅰ. 서 론(Introduction) 1. 위암의 역학 및 질병부담 국내 암발생률이 계속 높아지고 있다. 보건복지부 국가암정보센터 자료에 의 하면 연도별 암발생률이 1999년부터 2008년까지 연간 3.3% 씩 유의하게 증가하 였다. 1,2 2008년 통계청 자료에 의하면 남자는 평균 수명 77세까지 생존할 경우 37.2%, 여자는 83세까지 생존할 경우 30.5% 에서 암발생확률이 있어, 국민 3명 중 한 명은 암에 걸릴 수 있다. 국내에서 2008년 총 암발생자 178,816명 중 15.7% 가 위암이었다. 남자에서 위암의 발생률은 76.3 명/10 만 명으로 가장 흔한 악성 신생물이다. 여자에서 위 암의 발생률은 37.2/10 만 명으로 갑상샘암, 유방암에 이어 세 번째로 흔한 악성 신생물이다. 적극적인 치료로 인하여 위암의 생존율이 향상되고 있으나, 2004년 -2008년 동안 발생한 위암의 5년 생존율은 63.1% 수준으로 아직 예후가 나쁜 암종이다. 1 통계청 사망원인 통계에 따르면 2009년 총사망자 246,942명 중 28.6% 가 악성 신생물로 인한 사망이었고, 이 중 위암으로 인한 사망이 가장 많았다. 2 국내에서 위암으로 인한 경제적 손실의 규모가 매우 크다. 2007년도 건강보 험심사청구원 자료에 따르면 소화기질환으로 인한 총 의료비용( 건강보험요양급 여에 소요되는 총비용 중 식대, 선택진료비, 약제비용을 제외한 비용) 은 약 3조 6천 5 백억 원이었다. 이 중 소화기 악성질환으로 인한 비용이 전체의 36.6% 였 고, 단일 질환으로는 위암이 차지하는 비율이 가장 높아 3천 9백억 원으로 전체 소화기질환의 10.9% 를 차지했다( 미발표자료). 2. 위암표준진료권고안 개발의 필요성 및 국내 진료권고안 현황 우리나라에서 위암은 조기 검진 및 치료 술기의 발달로 인하여 북미나 유럽에 비해 생존율이 월등히 높다. 1 그러나 위암의 병리학적 진단에 대한 지침, 3,4 조기 암 검진을 위한 예비 연구, 5 위암과 연관된 헬리코박터 치료 지침 6 등 산발적이 고 지엽적인 지침만 있을 뿐, 위암의 체계적 진단과 치료를 포괄하는 국내 진료 지침은 없는 상태이다. 그리고 과거 국내에서 개발된 진료권고안은 방법론적 제 한점이 있었다. 2008 년 대한의학회에서 임상진료지침 개발 및 정보체계구축 이 - 1 -
위암표준진료권고안 라는 과제를 통하여 근거기반 진료지침 방법론이 소개되었다. 따라서 국내의 충 분한 진료 경험과 자료를 바탕으로 체계적인 방법을 통하여 한국 실정에 맞는 위암표준진료권고안의 개발이 필요하다. 3. 진료권고안 개발의 목적 현재까지 제시된 국내외의 근거를 기반으로 우리나라 의료실정에 적합하고 임 상적으로 실행 가능한 위암표준진료권고안을 개발하고자 하였다. 1 차, 2차 및 3 차 의료기관에 종사하는 모든 의료진에게 도움이 되는 권고안을 제시하고자 하 였다. 또한 환자 및 일반인에게는 최선의 의학정보를 제공하여 최적의 진료를 받을 수 있도록 하였다. 궁극적으로 국내 위암 치료 수준 향상을 통하여 환자의 삶의 질을 개선하고 국민보건향상에 이바지하고자 하였다. 4. 진료권고안의 대상과 사용자 본 진료권고안의 대상 인구집단은 성인 남녀 위암 환자이다. 본 진료권고안의 대상 사용자는 1 차, 2차 및 3차 의료기관에서 위암 환자의 진료에 임하는 의료 진( 내과의, 외과의, 영상의학과 및 병리의사, 가정의, 일반의 등) 및 기관의 지도 자 및 관리자이다. 또한 전공의 및 병원근무 인력에 대해서도 진료원칙의 길잡 이 역할을 하고자 한다. 아울러 환자와 일반인에 대해서도 실제적이고 표준적인 의학정보를 제공하고자 하였다. 5. 진료권고안의 범위(Scope) 본 진료권고안은 위암의 진단과 치료에 대한 구체적이고 포괄적인 표준권고안 이다. 위암의 선별검사에 대한 부분과 소아의 위암은 제외하였다. 교과서적인 기 술보다는 분야별 핵심질문을 통한 근거중심의 표준권고안으로 작성하였다. 비교 연구가 부족하거나 논란이 큰 분야에 대해서는 본 권고안에서 제외하였다. 다만, 임상적 의의가 크고 전문가들의 의견이 일치되는 일부 분야는 문헌근거가 다소 부족하더라도 명목집단법으로 합의하여 권고안을 작성하였다. 관련 전문분야의 완전한 합의에 이루지 못한 내용은 권고안에서 제외하였다. - 2 -
서 론(Introduction) 6. 진료권고안 개발그룹 구성과 진행 본 진료권고안은 보건복지부 암정복사업 지정연구과제( 과제번호는 1020440) 로 실행되었다. Table 1. 소화기암진료권고안 개발 방법 및 위암/ 대장암진료권고안의 개발 연구 연구 과제 및 책임자 성 명 소속 소화기암진료권고안 연구책임자 위암표준진료권고안 세부연구책임자 대장암진료권고안 세부연구책임자 안형식 김재규 엄준원 고려대학교 의과대학 예방의학교실 중앙대학교 의과대학 내과학교실 고려대학교 의과대학 외과학교실 대한의학회, 대한내과학회, 대한방사선종양학회, 대한병리학회, 대한상부위장 관 헬리코박터학회, 대한소화기내시경학회, 대한소화기학회, 대한암학회, 대한영 상의학회, 대한위암학회, 대한핵의학회의 다학제적 접근을 통해 통합적이고 포괄 적으로 개발하였다. 진료권고안 개발을 위하여 소화기암진료권고안 조직위원회, 위암표준진료권고안 개발위원회 및 위암표준진료권고안 검토위원회를 구성하였 고 위원은 각 학회의 추천을 받았다. Table 2. 위암표준진료권고안 개발위원회 학회 추천 위원 위 원 회 성 명 소 속 추 천 학 회 위 원 장 간 사 위 원 김재규 이준행 장대영 공성호 김용식 김용일 김정훈 김준미 김형일 류근원 중 앙 의 대 성균관의대 한 림 의 대 서 울 의 대 고려의대 이화의전원 서울의대 인 하 의 대 연 세 의 대 국립암센터 대한내과학회 대한소화기학회 대한암학회 대한위암학회 대한소화기내시경학회 대한위암학회 대한영상의학회 대한병리학회 대한위암학회 대한위암학회 - 3 -
위암표준진료권고안 방법론 전문가 박준오 임도훈 전태주 정우경 정은선 정훈용 조재용 안형식 김현정 성균관의대 성균관의대 연 세 의 대 한양의대 가톨릭의대 울산의대 연세의대 고려의대 고 려 의 대 대한암학회 대한방사선종양학회 대한핵의학회 대한영상의학회 대한병리학회 대한상부위장관 헬리코박터학회 대한암학회 대한의학회 대한의학회 소화기암진료권고안 조직위원회는 김국기( 대한의학회 임상진료지침 위원회), 안형식( 고려대학교 의과대학 예방의학과), 김재규( 중앙대학교 의과대학 소화기내 과, 위암표준진료권고안 개발위원장), 엄준원( 고려대학교 의과대학 외과, 대장암 진료권고안 개발위원장) 으로 구성되었다. 위암표준진료권고안 개발위원회는 위원장 1 인( 김재규), 실무간사 2 인( 이준행, 장대영) 및 위원 17인으로 구성하였고 진단 및 치료에 관한 두 개의 소위원회를 두었다. 위암표준진료권고안개발 진단소위원회는 김재규( 중앙대학교 의과대학 소화기내과), 이준행( 성균관대학교 의과대학 소화기내과), 김정훈( 서울대학교 의 과대학 영상의학과), 정우경( 한양대학교 의과대학 영상의학과), 전태주( 연세대학 교 의과대학 핵의학과) 및 김준미( 인하대학교 의과대학 병리과) 로 구성하였다. 위암표준진료권고안개발 치료소위원회는 장대영( 한림대학교 의과대학 혈액종양 내과), 박준오( 성균관대학교 의과대학 혈액종양내과), 조재용( 연세대학교 의과대 학 혈액종양내과), 임도훈( 성균관대학교 의과대학 방사선종양학과), 김용일( 이화 여자대학교 의학전문대학원 외과), 류근원( 국립암센터 위암센터), 김형일( 연세대 학교 의과대학 외과), 공성호( 서울대학교 의과대학 외과), 정훈용( 울산대학교 의 과대학 소화기내과), 김용식( 고려대학교 의과대학 소화기내과), 정은선( 가톨릭대 학교 의과대학 병리과) 로 구성하였다. 위암표준진료권고안 집필은 위암표준진료 권고안 개발위원회에서 담당하였다. 위암표준진료권고안 검토위원회는 김재규( 중앙대학교 의과대학 소화기내과), 이준행( 성균관대학교 의과대학 소화기내과), 정혜경( 이화여자대학교 의학전문대 학원 소화기내과), 김정훈( 서울대학교 의과대학 영상의학과), 전태주( 연세대학교 - 4 -
서 론(Introduction) 의과대학 핵의학과), 김준미( 인하대학교 의과대학 병리과), 장대영( 한림대학교 의 과대학 혈액종양내과), 임도훈( 성균관대학교 의과대학 방사선종양학과), 김용일 ( 이화여자대학교 의학전문대학원 외과), 정훈용( 울산대학교 의과대학 소화기내 과), 김현정( 고려대학교 의과대학 근거중심의학 연구소), 안형식( 고려대학교 의과 대학 근거중심의학연구소) 으로 구성하였다. 진료권고안 개발 방법론 확립을 위하여 총 4 회의 워크샵을 실시하였다. 1차 워크샵(2010년 12월 11 일) 에서는 진료지침 개발 방법론에 관한 기본적인 소개가 있었다. 2 차 워크샵(2011년 1월 29 일) 에서는 문헌 평가의 질평가와 권고 등급 의 결정에 대하여 방법론 전문가( 김현정, 고려대학교 의과대학 근거중심의학연 구소) 의 강의를 들은 후 분과회의를 실시하였다. 3 차 워크샵(2011년 3월 5 일) 은 Critical appraisal of medical literature 이라는 주제로 비뚤림의 종류, 무작위평가 방법, 비무작위평가방법(Newcastle-Ottawa Scale), 진단연구 평가항목(QUADAS 도구) 에 대한 논의가 있었다. 4 차 워크샵(2011년 5월 12 일) 에서는 부인암 진료 지침 개발경험에 바탕을 둔 문헌평가 방법론 ( 주웅, 이화여자대학교 의학전문대 학원 산부인과) 에 대한 강의와 논의가 있었다. 진료권고안의 초안 작성을 위하 여 21회의 위암표준진료권고안 개발위원회와 2회의 위암표준진료권고안 검토위 원회가 열렸다. 진료권고안 작성에 사용된 용어는 대한의사협회 창립 100주년 기념 제 5 판 의학용어집을 기본으로 사용하였다. 7. 문헌검색, 평가 및 권고안 작성 1) 핵심질문 선정과 문헌검색 위암의 진단 및 치료에 관한 기본적이고 중요한 사항을 patient, intervention, comparator, outcome (PICO) 형식에 따라 핵심질문으로 선정하였다. 각 핵심 질문에 해당하는 검색어를 MESH 용어를 이용하여 선정하였다. 각 핵심질문에 대해 선택 및 제외 기준을 설정하고 검색어를 적절히 조합하여 문헌검색을 실시 하였다. 국외 문헌 검색의 데이타베이스는 MEDLINE과 Cochrane Library를 이 용하였고, 국내 문헌 검색의 데이터베이스는 KoreaMed 를 이용하였다. 1980년 부터 2011 년까지 발표된 영문 혹은 우리말 문헌을 대상으로 하였다. - 5 -
위암표준진료권고안 2) 문헌의 평가 근거에 사용될 자료로 선택된 문헌에 대한 타당성 평가를 위하여 체계적이고 일관된 평가 방법을 적용하였다. 연구설계 방법에 따라 문헌을 분류하여 각각의 평가 방법을 달리 적용하였다. 7 무작위비교연구의 평가는 코크란의 risk of bias (ROB) 법을 이용하였다. 8 오류 의 영역을 순서생성(sequence generation), 배정은폐(allocation concealment), 눈가림법(blindness), 불완전한 자료결과(incomplete outcome data), 선택적 결 과보고(selective reporting) 및 기타 오류의 여섯 가지 영역으로 평가하였다. 평가자는 개별 영역 부분에 대해 낮은 오류의 가능성을 예, 높은 오류의 가능성 을 아니오, 불충분한 정보가 있으면 불확실 로 표시하여 RevMan 5 프로그 램에 입력하여 오류의 위험도 도표, 요약 및 그림을 만들었다. 9 이를 GradePro 프로그램을 이용하여 근거를 정리하고 근거표를 요약하였다. 9 비무작위연구의 평가는 Newcastle-Ottawa assessment scale (NOS) 을 이용 하였다. 환자 대조군연구(case control study) 는 환자- 대조군 선택, 환자-대조군 비교가능성(comparability of cases and controls), 노출 확인(ascertainment of exposure) 에 대하여 평가하고 코호트연구(cohort study) 는 선택(selection of cohorts), 코호트 비교가능(comparability of cohorts), 결과 평가(assessment of outcome) 에 대하여 평가하였다. 진단 연구의 평가를 위하여 QUADAS 도구 를 이용하였다. 10 QUADAS 도구의 14개 평가항목 중 실제적으로 평가할 수 있 는 11 개 항목에 대하여 각각 예, 아니오, 불확실 로 평가하였다. 3) 근거의 요약(Level of evidence) 근거 요약을 위해서는 GRADE 방법을 이용하였다. 11,12 문헌의 연구 유형에 따 라, 무작위임상시험은 높은(high) 근거수준에서, 관찰연구는 낮은(low) 근거수준 에서 시작한 후 연구의 질에 영향을 주는 요소를 고려하여 해당 연구의 질적 수 준을 올리거나 내리는 방법을 이용하였다. 근거의 질 수준은 높음(high quality, A), 중등도(moderate quality, B), 낮음 (low quality, C), 매우 낮음(very low quality, D) 으로 구분하였고, 근거가 없거 나 분석하기 어려운 경우(no evidence or difficult to analysis, E) 를 추가하여 사용하였다(Table 3). - 6 -
서 론(Introduction) 4) 권고의 등급(Grade of recommendation) 권고의 등급은 GRADE 방법론에 따라 제시하였다. 권고의 등급 결정을 위하 여 (1) 바람직한 효과와 바람직하지 못한 효과의 균형, (2) 근거의 질, (3) 가치와 선호 등의 측면을 고려하였다. 권고의 판단이 어려운 부분은 본 진료권고안에서 언급하지 않았고, 진료권고안의 개정단계에서 검토하기로 하였다. 권고의 등급은 (1) 강한 권고(strong recommendation) 와 (2) 약한 권고(weak recommendation) 로 구분하였다. 강한 권고란 특정 중재에 대해 권고를 따를 경 우 바람직한 효과가 바람직하지 않은 효과보다 더 크고, 근거의 질이 높으며, 다 른 중재와 비교하여 가치와 선호도가 우수하기 때문에 대부분의 환자(most patients) 에서 시행할 것을 권하는 등급이다. 약한 권고란 그 근거가 다소 약하 지만 바람직한 효과가 있어 다수의 환자(many patients) 에서 시행되는 것이 좋 을 것으로 판단되는 등급이다. 약한 권고 등급에서는 일부 환자나 의료진의 가 치나 선호도에 따라 다른 중재를 선택할 수 있다(Table 3). Table 3. Level of evidence and grade of recommendation Level of evidence A B C D E Grade of recommendation 1 2 High quality evidence Moderate quality evidence Low quality evidence Very low quality evidence No evidence or difficult to analysis Strong recommendation Weak recommendation 8. 내외부 검토 및 승인과정 위암표준진료권고안 개발위원회에서 개발하고 위암표준진료권고안 검토위원회 에서 검토한 위암표준진료권고안을 바탕으로 관련 전문가, 환자 및 일반인이 참 가하는 공청회를 실시하였다(2011년 10월 29 일). 공청회에서 제시된 의견에 따 른 수정보완을 하였다. 본 진료권고안은 대한내과학회, 대한암학회, 대한병리학 - 7 -
위암표준진료권고안 회, 대한상부위장관 헬리코박터학회, 대한소화기학회, 대한소화기내시경학회, 대 한영상의학회, 대한외과학회, 대한위암학회, 대한방사선종양학회, 대한핵의학회 의 인준을 받았다(Table 4). Table 4. 위암표준진료권고안 인준학회 인준 유관학회 학회 회장 학회 이사장 대한내과학회 대한방사선종양학회 대한병리학회 대한상부위장관 헬리코박터학회 대한소화기학회 대한소화기내시경학회 대한암학회 대한영상의학회 대한외과학회 대한위암학회 대한핵의학회 김광원 조관호 문형배 이상우 이영석 박영태 이정신 임태환 손수상 유완식 이동수 강문원 - 손진희 - 정현채 김명환 노성훈 - 김종석 목영재 - 9. 진료권고안의 갱신 절차 및 향후 모니터링 제도 개발된 위암표준진료권고안은 대한의학회(http://www.kams.or.kr/), 대한내과 학회(http://www.kaim.or.kr/), 대한방사선종양학회(http://www.kosro.or.kr/), 대 한병리학회(http://www.pathology.or.kr/), 대한상부위장관 헬리코박터학회(http: //hpylori.or.kr/), 대한소화기내시경학회(http://www.gie.or.kr/), 대한소화기학회 (http://www.gastrokorea.org/), 대한암학회(http://www.cancer.or.kr/), 대한영상 의학회(http://www.radiology.or.kr/), 대한위암학회(http://www.kgca-i.or.kr/), 대 한핵의학회(http://www.ksnm.or.kr/) 의 홈페이지, 페이스북(Facebook), 트위터 (Twitter) 등을 이용하여 무료로 제공하고, 진료권고안에 대한 모니터링 및 의견 을 받을 예정이다. 임상적 근거가 축적되면 3-5 년 후 갱신할 예정이다. - 8 -
서 론(Introduction) 10. 개발구성원의 이해상충 위암표준진료권고안은 보건복지부 암정복사업 지정연구과제( 과제번호: 1020440) 인 소화기암진료권고안 개발 방법 및 위암/ 대장암진료권고안의 개발 의 연구로 진행되었으며 연구과제의 연구책임자 안형식( 고려대학교 의과대학 예방의학교 실), 위암표준진료권고안 세부연구책임자 김재규( 중앙대학교 의과대학 내과학교 실), 그리고 대장암진료권고안 세부연구책임자 엄준원( 고려대학교 의과대학 외과 학교실) 으로 구성되었다. 재정후원단체의 의견이 진료권고안의 내용에 어떠한 영향도 주지 않았다. 진료권고안 개발과정에 참여한 모든 구성원은 이해상충 여 부에 대해 서명이 포함된 확인서를 제출하였고, 참여자 전원이 이해상충의 문제 가 없었다. 11. 위암표준진료권고안의 한계 본 표준진료권고안의 가장 중요한 한계점은 국내의 근거가 충분하지 않다는 점이다. 국내의 근거가 부족한 영역에 대해서는 국외의 자료를 이용할 수밖에 없었는데, 국외의 자료는 우리나라와 역학적 특성, 임상 양상 등이 다르다는 문 제가 있다. 위암은 치료 역사가 깊기 때문에 치료 효과가 명확하여 윤리적 문제 로 인하여 무작위연구를 시행하기 어려운 분야가 있음을 확인하였다. - 9 -
위암표준진료권고안 참 고 문 헌 1. Cancer statistics. [Internet]. Goyang (Korea): National Cancer Information Center. Available from: http://www.cancer.go.kr/cms/statics/incidence/ index.html. 2. Cause of death statistics. [Internet]. Daejeon (Korea): Korean Statistical Information Service. Available from: http://kosis.kr/index/index.jsp. 3. The Study Group for Gastrointestinal Pathology, Korean Society of Pathologists Guidelines for Pathologic Study of Gastric Cancer. Korean J Pathol 1992;26:154-163. 4. Cho MY, Kang YK, Kim KM, et al. Proposal for creating a guideline for cancer registration of the gastrointestinal tumors (I). Korean J Pathol 2008;42:140-150. 5. Lee SY, Kim HK, Park JW, Shim SS. A study on major health components of national health examination survey in Korea. Korean J Prev Med 1998;31:167-182. 6. Kim N, Kim JJ, Choe YH, et al. Diagnosis and treatment guidelines for Helicobacter pylori infection in Korea. Korean J Gastroenterol 2009;54:269-278. 7. Deeks JJ, Dinnes J, D'Amico R, et al. Evaluating non-randomised intervention studies. Health Technol Assess 2003;7:iii-x,1-173. 8. Turk DJ, Kozarek RA, Botoman VA, Patterson DJ, Ball TJ. Disposable endoscopic biopsy forceps: comparison with standard forceps of sample size and adequacy of specimen. J Clin Gastroenterol 1991;13:76-78. 9. Dandalides SM, Carey WD, Petras R, Achkar E. Endoscopic small bowel mucosal biopsy: a controlled trial evaluating forceps size and biopsy location in the diagnosis of normal and abnormal mucosal architecture. Gastrointest Endosc 1989;35:197-200. 10. Whiting P, Rutjes AW, Reitsma JB, Bossuyt PM, Kleijnen J. The de- - 10 -
서 론(Introduction) velopment of QUADAS: a tool for the quality assessment of studies of diagnostic accuracy included in systematic reviews. BMC Med Res Methodol 2003;3:25. 11. Yang R, Vuitch F, Wright K, McCarthy J. Adequacy of disposable biopsy forceps for gastrointestinal endoscopy: a direct comparison with reusable forceps. Gastrointest Endosc 1990;36:379-381. 12. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. Incorporating considerations of resources use into grading recommendations. BMJ 2008;336:1170-1173. - 11 -
위암표준진료권고안 Ⅱ. 내시경검사(Endoscopic diagnosis) 1. 광학 내시경검사(Conventional endoscopy) 1) 상부위장관 내시경과 조직검사(Upper gastrointestinal endoscopy and biopsy) 상부위장관 내시경검사는 위암의 가장 기본적인 검사 도구이다. 적절한 공기 주입과 점액제거 후 위를 전체적으로 관찰할 수 있으며 위암이 의심되는 소화성 궤양 등의 병소가 발견되면 근접하여 상세한 검사가 가능하다. 특히 의심되는 부위로부터 즉시 조직검사를 할 수 있다는 장점이 있다. 최근 확대내시경을 통하여 점막표면 변화를 자세히 관찰함으로써 내시경 육안진단에 도움을 받기도 한다. 1 위암의 진단을 위해서는 충분히 교육을 받은 내시경의사가 적절한 장비로 검 사를 시행해야 한다. 내시경 육안관찰을 통한 위암 진단의 민감도와 특이도에 한계가 있으므로 조직검사가 필수적이다. 2-4 조직검사에서 위 림프종으로 진단되 면 수술을 피하고 항암화학요법을 시작할 수 있다. 내시경 조직검사를 통한 위암 진단의 민감도는 74.0-98.8% 이다. 4-6 조직학적 진단율을 높이기 위하여 얼마나 많은 내시경 생검조직을 얻어야 하는가는 명확 하지 않다. 과거에는 생검조직의 수가 많을수록 정확도가 증가하기 때문에 최소 한 6 개 이상의 조직을 얻는 것이 보편적이었다. 7 그러나 4개 및 7개 조직검사의 민감도가 96.0% 와 96.6% 로 큰 차이가 없다는 서구의 연구와 첫 번째와 네 번 째 조직에서 진단율이 각각 67.6% 와 90.9% 이지만 더 많은 조직검사를 하여도 민감도가 증가하지 않는다는 국내 연구가 있다. 8,9 이와 같은 자료를 근거로 통 상적인 경우 조직검사의 진단 정확도를 높이기 위하여 4개 이상의 조직을 얻도 록 권유되고 있다. 그러나 작은 조기 위암 의심병소의 내시경치료를 고려하는 상황에서는 이보다 작은 수의 조직을 얻기도 한다. 보만 4형 진행성 위암의 내 시경 조직검사 민감도는 낮다. 10,11 따라서 보만 4형 진행성 위암이 강력히 의심 되는 경우에는 조직학적 확진이 없더라도 수술을 시행할 수 있다. 수술로 절제할 범위 결정을 위하여 수술 전에 내시경검사를 다시 시행하여 클 립을 장착하거나 12 색소를 이용할 수 있다. 위암 병소의 범위판단이 어려운 경우 에는 드물게 수술장 내 내시경검사(intraoperative endoscopy) 를 시행하여 도움 을 받기도 한다. 13-12 -
내시경검사(Endoscopic diagnosis) 권고: 상부위장관 내시경검사는 위암의 진단을 위한 기본적 검사다. ( 권고등급 1, 근거수준 E) 권고: 상부위장관 내시경에서 위암이 의심되거나 암을 완전히 배제하기 어려운 병변에서 조직검사를 실시한다. ( 권고등급 1, 근거수준 E) 2) 색소 내시경 색소 내시경은 요철 변화가 미세하고 색조 변화가 명확하지 않은 병변을 쉽고 간단하게 관찰할 수 있는 방법이다. 내시경 점막하 박리 절제술을 시행하는 경우 병소의 경계를 명확히 파악하는 데 도움이 된다. 위 병변의 관찰에 유용한 색소는 methylene blue, indigo carmine, acetic acid, crystal violet 등이며 이 중 indigo carmine 이 흔히 사용된다. 14 Indigo carmine을 분무하면 점막의 함몰 부 위에 색소가 고여 표면의 융기와 함몰이 강조된다. 이러한 특징을 이용하여 조 기 위암의 침윤범위, 심달도를 추정하고 내시경 치료의 절제 범위를 판단하는데 응용할 수 있다. 15,16 통상적인 위내시경에서 indigo carmine 분무의 임상적 유 용성에 대한 무작위 대조연구는 없다. 다만 위선종이나 위암으로 내시경 치료를 고려하는 환자에서 indigo carmine을 전체 위점막에 분무한 연구에서 색소 내 시경은 통상의 백색광 내시경에 비하여 종양성 병변을 추가 발견하는 데 유의하 게 도움이 되지는 않았다. 17 따라서 indigo carmine 색소 내시경의 주된 역할은 백색광 내시경으로 발견한 병소를 보다 자세히 관찰하는 데 도움을 주는 것이 다. Methylene blue와 Congo red 염색은 위암의 진단을 위해서는 거의 사용되 지 않는다. 최근 indigo carmine과 acetic acid를 혼합한 색소 내시경이 조기 위암의 경 계를 확인하는데 유용하다는 소수의 보고가 있다. 18-20 그러나 아직 대규모 전향 적 비교 연구가 없고, 비분화형 조기 위암에 대해서는 만족스런 결과를 보이지 않아 보편적 사용은 제한적이다. - 13 -
위암표준진료권고안 권고: 내시경치료의 적응증에 해당하는 조기 위암에서 색소 내시경은 치료 범위 결정에 도움이 된다. ( 권고등급 2, 근거수준 E) 2. 내시경 초음파(Endoscopic ultrasonography, EUS) 내시경 초음파는 위암의 심달도와 국소 림프절 전이 여부 평가를 위해 사용될 수 있다. 최근에는 위암에서 복강경 수술과 조기 위암에 대한 내시경적 절제술 이 광범위하게 시행되고 있으므로 개복하 위절제술만 시행되던 시절보다 치료 전 위암의 병기 평가가 중요해졌다. 위암 환자 5,601명을 포함한 54개의 연구에 대한 최근의 메타분석 21 에서 내시경 초음파가 T1-2 병변을 T3-4 병변과 구분하는 민감도와 특이도는 각각 0.86과 0.91 로 비교적 우수하였다. 그러나 림프절 전이여부에 대한 민감도와 특이도는 이 보다 낮았다(0.69 및 0.84) 21. 이 정도의 정확도는 내시경 초음파 결과에 의존하 여 치료방법을 결정하기에는 다소 부족한 수준이다. 특히 메타분석에 포함된 연 구의 결과는 상당히 다양하였는데, 이는 내시경 초음파가 비교적 주관적이고 시 술자의 숙련도에 따라서 결과에 영향을 받기 때문이다. 일반 내시경과 내시경 초음파의 정확도를 비교한 최근의 국내 연구 22 에서 조기 위암의 침윤 정도를 예 측하는데 있어서 일반 내시경의 정확도가 73.7%, 내시경 초음파의 정확도가 67.4% 에 불과하였다. 따라서 위암 내시경치료 전 내시경 초음파의 유용성은 아 직 논란이 있다. 권고: 위암의 내시경 또는 수술적 절제 전 일반 내시경 검사나 복부전산화단층 촬영에 추가하여 내시경 초음파 검사를 시행하는 것은 일부 환자에서 유용 하다. ( 권고등급 2, 근거수준 D) - 14 -
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위암표준진료권고안 Ⅲ. 영상의학검사(Radiologic diagnosis) 1. 상부위장관 조영술(Upper gastrointestinal series) 상부위장관 조영술은 안전하고 비침습적이며 진정(sedation) 등 전처치가 필 요없어 위암의 진단에 널리 이용되고 있는 검사 방법이다. 특히, 일본에서는 1960년부터 시행한 위암 검진 사업에서 상부위장관 조영술만을 이용하여 위암에 의한 사망률이 대조군과 비교하여 40-60% 감소되었다고 보고하였으며, 1-4 국내 에서는 104건의 위암에 대하여 상부위장관 조영술을 통하여 93% 의 발견율을 보고하였다. 5 또한 병변의 위치를 객관적으로 정확히 알 수 있어 수술 전 검사 로 도움을 준다. 이전 보고에 의하면 위암에 대하여 상부위장관 조영술의 민감 도는 89% 에서 100% 였다. 5-14 상부위장관 조영술의 진단적 정보를 충분히 얻기 위해서는 적절한 점막도포 (mucosal coating) 와 장관 팽창(distention) 이 중요하다. 이를 위하여 일반적으 로 위장관 조영술에는 240% w/v 의 고밀도 바륨을 이용한다. 위장관 조영술 중 압박 검사(compression study) 와 점막이완 검사(mucosal relief study) 를 포함 한 단일 조영검사(single contrast study) 와 고농도의 바륨을 점막에 도포한 후 공기로 팽창시켜 시행하는 이중 조영검사(double contrast study) 를 모두 시행 하도록 권장하고 있다. 위장관 조영술은 이상에서 언급한 검사 방법들을 서로 병행하여야만 정확한 검사가 가능하다. 15-19 권고: 위암의 진단을 위해 상부위장관 촬영술(upper GI series) 은 유용하다. ( 권고등급 1, 근거수준 C) 2. 컴퓨터 단층 촬영술(Computed tomography, CT) 컴퓨터 단층 촬영술(CT) 은 1970년대 후반부터 위암을 비롯한 장관계 종양의 진단과 수술전 검사로 이용되기 시작하였고, 20-29 이후 위를 검사하기 위한 특수 기법 - 위를 팽창시키기 위해 물이나 공기를 주입하거나, 30-33 위 점막의 조영 증 - 18 -
영상의학검사(Radiologic diagnosis) 강 영상을 얻기 위한 역동적 CT 스캔 34-38 - 이 개발된 이후 최근까지 위암의 발 견이나 진단 뿐 아니라 내시경 초음파와 서로 보완하여 정확한 병기 결정을 통 한 치료방법의 결정, 수술 후 39-42 또는 항암치료 후 43-46 치료효과 판정 등에 널 리 이용되고 있는 영상 검사방법으로, 다중채널 CT 촬영기(Multidetector CT, MDCT)의 도입으로 진단의 정확성이 높아지고 조기 위암을 비롯한 작은 병변의 발견이 개선되었다. 1) 다중채널 CT 촬영기를 이용한 컴퓨터 단층촬영술 다중채널 CT 촬영기는 1 mm 가량의 얇은 X선 검출기를 여러 개 포개서 검 출기 다발을 만들어, 한 번 회전하는 동안 여러 면의 CT 영상을 재구성할 수 있는 장치이다. 이는 1990년대 후반에 개발되어 기존의 단일채널 나선형 CT를 대체하고 있다. 특히 16채널 이상의 촬영기는 1 mm 이하의 얇은 절편의 영상을 얻을 수 있어 47 기존의 축상 영상(axial scan) 과 비슷한 정도의 공간해상도를 z-축 방향으로도 구현할 수 있게 되었고, 기존 단일채널 나선형 CT의 단점인 부분 체적 평균(partial volume averaging) 에 의한 병변의 불명확성도 어느 정도 해 소되었다. 위암 진단을 위한 다중채널 CT 검사방법을 살펴보면, 적어도 4채널 이상의 다중채널 CT 촬영기를 사용하여 적어도 2.5 mm 이하의 검출기 두께(detector collimation) 를 사용하였고, 재구성 영상의 절편 두께(section thickness) 도 적어 도 5 mm 이하를 사용하였다. 또한 500 ml 가량의 물이나 상부위장관 조영술에 사용하는 발포제(effervescent agent) 를 투입한 후 검사부위가 적절히 팽창되도 록 환자의 체위를 바꾸어 검사해야 한다. 또한, 조영 증강 후 동맥기 영상과 문 맥기 영상을 얻는 역동적 CT 검사를 하는 것이 좋은데, 38,47-49 그 이유는 동맥기 영상을 통해 조영 증강되는 위 점막 병변을 발견하기가 용이하고, 문맥기 영상 을 통해 위벽과 주변 장기간의 구분이 뚜렷해지면서 위암의 침윤 깊이를 보다 정확히 알 수 있고 림프절 전이에 대한 평가가 용이하기 때문이다. 또한 지연기 영상이 도움이 될 수 있는데 이는 위암 주변의 섬유화에 조영 증강되면서 위벽 침윤을 보다 정확히 평가할 수 있는 경우가 있기 때문이다. 최근 복강경유도 위 절제술이 발전하면서 위 주위의 혈관구조에 대한 수술 전 평가를 요구하는 경우 가 있는데, 동맥기와 문맥기 영상의 재구성을 통해 CT 혈관 촬영술을 수행할 - 19 -
위암표준진료권고안 수 있다. 50 다중채널 CT 촬영기를 이용하여 수술 전 병기결정(TNM staging) 을 하였던 논문을 고찰해 본 결과, 51-64 T 병기의 경우, 67.9-90.9% ( 중앙값, 82.1%) 의 정 확도를 보였고, N 병기의 경우 56.9-86% ( 중앙값, 69.5%) 의 정확도를 보였다. 특히, 수술 가능 여부를 결정하는 T4 병변에 대한 민감도는 21.6-100% ( 중앙 값, 85.7%) 로 다양하지만, 특이도는 81.8-99.4% ( 중앙값, 96.5%) 로 대체로 높 았다. 또한 수술 전 CT를 통해 위암의 복막파급이나 원격전이를 진단함으로써 불필요한 수술을 막을 수 있기 때문에 수술 전 검사로서의 요하다. CT 검사는 반드시 필 수술이 불가능한 원발성 위암이나 재발성 위암 환자에서 항암요법 시행 후 치 료효과를 평가하는데에도 역시 CT 검사가 유용한데, 43-46,65 고형암의 치료반응 평가를 위한 기준인 RECIST criteria에서는 CT가 MR과 함께 고형암의 크기를 평가하는데 가장 유용하고 재현 가능하다고 언급하고 있고, CT scan의 절편 두 께가 5 mm 이하일 때 평가가 가능한 병변의 최소크기는 10 mm 라고 하였으며, 절편두께가 5 mm 이상이면 가장 작은 병변의 크기는 절편두께의 적어도 두 배 이상이 되어야 한다고 정의하고 있다. 66 권고: 수술 전 위암 병기의 예측을 위한 ( 권고등급 1, 근거 수준 D) CT 검사를 시행한다. 2) 삼차원 CT 위장촬영술 (3-dimensional CT gastrography; virtual gastroscopy) 삼차원 CT 위장촬영술은 기존의 고식적인 나선형 CT에서도 시도되었던 기법 으로, 67-69 다중채널 CT 가 개발되고 나서 등방성 영상(isotropic images) 이 가능 해지면서 보다 널리 이용할 수 있게 되었다. 이 기법은 CT 대장내시경(CT co- lonoscopy) 과 비슷한데, 위를 발포제로 충분히 팽창시키고 위의 전정부와 위각 부, 하체부를 검사하기 위해 앙와위(supine) 와 좌측 후방 측사위(left posterior oblique position, LPO) 의 스캔을, 위의 기저부와 상하체부의 적절한 팽창에는 복와위(prone), 우측 측와위(right decubitus position) 의 스캔을 얻은 다음, 70,71-20 -
영상의학검사(Radiologic diagnosis) 후작업(postprocessing) 을 통해 매우 얇고 서로 겹쳐진(overlapped) 영상 데이 터를 얻은 후 이를 이용하여 surface shaded display (SSD) 기법으로 상부 위 장관 조영술과 유사한 영상을, perspective volume rendering 기법으로 내시경 과 유사한 영상을 만들 수 있다. 이러한 영상검사법의 장점으로는 위암의 해부 학적 위치에 대해 보다 직관적으로 이해할 수 있어 수술 계획을 세우는 데 도움 을 줄 수 있고, 단면 CT 영상에서 파악하기 힘든 함몰부나 위 점막주름 변화의 발견 등을 통해 조기위암과 같은 작은 위점막 표면의 병변을 찾는 데 도움을 줄 수 있다. 70,72-76 3. 자기공명영상(Magnetic resonance imaging, MRI) 위장관 질환의 진단에 있어 자기공명영상은 호흡이나 장운동으로 인하여 제한 적으로 이용되어 왔으나, 최근 다양한 급속 영상 방식의 발달로 움직임에 의한 영상의 질 저하를 상당히 극복할 수 있게 되면서 위장관 질환에 자기공명영상의 이용이 시도되고 있다. 77,78 자기공명영상은 여러 면의 영상을 얻을 수 있고 장막 외 침윤이나 인접한 장기로의 침윤을 진단하는데 도움을 줄 수 있다는 장점이 있으며, 원위부 전이 유무를 알아내어 위암 환자의 수술 전 병기결정에 유효하 다. 특히 간전이를 보는데 널리 이용되고 있다. 최근에는 간세포에만 섭취되는 간 특이성 되었다. 79,80 MR 조영제의 개발로 이전보다 높은 정확도의 진단을 기대할 수 있게 권고: 조영제를 사용한 간 MR 검사는 위암의 간전이를 진단하는 데 일부 환자 에서 도움이 된다. ( 권고등급 2, 근거수준 E) 4. 복부초음파(Abdominal ultrasonography) 복부초음파검사는 병변의 발견보다는 주위 조직으로의 파급 유무 및 정도, 원 위부 전이 유무를 알아내어 위암 환자의 수술 전 병기결정에 유용하게 이용되고 있다. 특히 간 조직검사가 필요한 경우 초음파하 생검(ultrasonography guided biopsy) 이 널리 이용되고 있다. - 21 -
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핵의학검사(Nuclear imaging) Ⅳ. 핵의학검사(Nuclear imaging) 1. 위암진단에서 FDG PET/CT의 역할 FDG PET/CT 가 다양한 암의 진단, 병기결정 및 치료효과 판정에 그 사용빈도 가 급속히 늘고 있지만 위암 병변 자체의 진단을 놓고 보았을 때 PET/CT의 역 할은 아직 제한적이다. 왜냐하면 기본적으로 위장은 끊임없이 움직이며 분비물 을 내는 장기이므로 충분히 팽창되지 않은 상태에서 위장벽 병변을 정확히 평가 하는 데에는 한계가 있기 때문이다. CT 검사에서와 같이 PET에서도 물을 섭취 시킨 후에 검사하는 방법을 시도하기도 하였지만 상대적으로 긴 검사시간을 요하 는 PET에서는 여전히 정확한 영상을 얻는 데 한계가 있다. F-18 FDG의 경우 위장에 생리적인 섭취로 나타나는 경우가 많으므로 실제 대사가 증가된 위암 병 변이 생리적 섭취부위에 존재할 경우, 발견되지 않을 수 있다. 지금까지 발표된 바에 의하면 PET에 의한 조기 위암 발견율은 50% 미만이며 무증상 환자에서 위암만을 스크리닝(screening) 하기 위해서는 추천되지 않는다. 1 진행성 위암의 진 단에 대한 연구에 있어서 PET의 진단능력은 62-98% 의 다양한 결과를 보이는 데 이는 위암의 조직학적 특성에 따라서 FDG의 섭취가 큰 차이를 보이기 때문이 다. 2-5 즉, 종양의 현미경적 성장패턴 중 intestinal growth type에서는 FDG 섭 취가 증가하므로 높은 민감도를 보이는 반면 diffuse growth type에서는 상대 적으로 낮은 민감도를 보인다. 6 이상을 종합하여 볼 때, 조기 위암의 진단을 위 해서는 내시경이나 바륨 상부위장관 조영술 등이 보다 효과적일 것으로 생각된다. 2. 병기 결정 및 예후 예측 위암 역시 다른 암과 마찬가지로 정확한 병기 결정이 중요한데 이를 위해서는 내시경적 초음파와 CT 와 같은 고해상도 영상이 많이 사용되고 있다. FDG PET/ CT 의 경우, 위암의 원발 종양을 평가하기에는 한계가 있지만 조영증강 CT 역 시 위장의 특성상 원발성 위종양의 정확한 평가가 어려운 경우도 많다. 또한 병 리 조직검사에 의하면 위암 종괴의 세포밀도나 악성도는 균일하지 않은 경우가 많기 때문에 6,7 PET/CT가 비록 원발 병변의 검출에 있어서 낮은 민감도를 가지 고 위벽 침윤 정도(depth of invasion) 를 정확히 파악하는 데 한계가 있을 수 있지만 PET/CT가 반영하는 대사활성도가 위암 병변의 보다 정확한 상태를 예 - 31 -
위암표준진료권고안 측할 수 있는 인자가 될 수 있을 뿐만 아니라 조직검사 시에 악성도가 높은 부 분을 표적화(targeting) 할 수 있게 한다. 다음으로 주변 림프절의 침범을 평가하는 데 있어서 CT의 높은 해상도가 큰 도움이 되지만 주로 크기를 기준으로 림프절 전이를 판단하는 점은 필연적으로 한계를 가지게 한다. 물론 조영 증강 패턴이나 모양, 그리고 내부 지방 밀도의 유무 등과 같은 요소가 악성 림프절의 전이에 대한 판단의 근거가 될 수 있으나 크기가 크지 않을 경우에는 이러한 특징이 거의 나타나지 않는다는 것 또한 잘 알려진 사실이다. 따라서 PET로 림프절의 당 대사를 평가하는 것은 국소 림프 절로의 전이의 보다 정확한 판단을 가능하게 할 것으로 기대한 바 있다. Mochiki 등 5 의 연구에 의하면 PET를 이용한 N1 림프절의 진단성능은 만족스럽 지 않지만 위암 수술 시에 이들 림프절들은 기본적으로 제거되므로 임상에서는 큰 영향을 미치지 않을 수도 있다. 반면에 15번 이상의 N3 group 림프절의 침 범은 원격전이로 분류되므로 이에 대한 정확한 판정은 매우 중요하다. Yun 등 은 이 부분에 있어서 전이에 대한 PET 가 유용한 정보를 줄 수 있다고 보고하였다. 림프절 PET/CT의 진단 능력 평가를 종합하여 보면 전반적으로 민감도는 낮으나 특이도가 매우 높은 검사로 평가되고 있다(Table 1). 8 Table 1. Diagnostic ability of FDG-PET to detect lymph node metastases References Number of patients Sensitivity (%) Specificity (%) Accuracy (%) Tsujimoto et al. 22 Kim et al. 23 Mukai et al. 24 Lerut et al. 25 Mochiki et al. 5 Yang et al. 26 Yun et al. 15 205 73 62 42 85 78 81 21 40 35 22 23 31 34 89 95 97 90 100 97 96 85 46 68 Regional=48 Distant=86 69 55 72 다른 장기로의 원격전이를 평가하는데 있어서는 몸통 전체를 포함하는 전신 PET검사가 여타의 국소적인 해부학적 검사에 비하여 유용할 것은 자명할 뿐만 아니라 각 병변의 당대사를 영상화하므로 크기와 상관없이 보다 정확한 전이 병 - 32 -
핵의학검사(Nuclear imaging) 변을 찾아낼 수 있다. 3,025건의 위암환자를 대상으로 한 Hillner 등 9 의 연구에 의하면 PET결과에 의하여 37% 에서 환자의 처치(management) 가 바뀌었다고 보고된 바 있다. 예를 들어, 간 전이의 진단에 있어서 PET는 기존의 여타 검사 에 비하여 우월한 결과를 보였다. 10 하지만 높은 당 대사를 보이는 뇌나 FDG의 배설기관인 신장의 경우에는 만족할 만한 결과를 얻을 수 없는 경우가 많다. 골 전이의 진단에 있어서도 골형성성 전이는 골파괴성 전이에 비하여 당대사가 떨 어지므로 전신 골 스캔의 역할이 여전히 중요하며 상호 보완적이다. 3 원발성 병변의 당 대사의 정도가 위암 환자의 생존율에 영향을 미치는 요인인 지에 대해서는 다양한 보고가 있다. 6,7 즉 PET 스캔에서 원발성 위암의 FDG 섭 취 정도는 해부학적 영상을 이용한 기존의 TNM 병기결정에 더하여 추가적인 예후인자가 될 수 있을 것으로 기대된다. 이 밖에도 복막전이도 예후에 많은 영 향을 미치는데 PET의 경우 CT 에 비해 특이도는 높은 반면(99%) 민감도는 낮 으며(35%) 정확도는 대등하다. 11,12 권고: 위암의 병기 결정에 있어서 ( 권고등급 2, 근거수준 D) FDG PET/CT 는 일부 환자에게 도움이 된다. 3. 재발 평가 수술 후 재발 평가는 위암치료에 있어서 매우 중요한 부분이다. 재발 경로는 인접 부위, 림프계, 혈행성 그리고 복막 등이 있으며 결과적으로 재발 부위는 국소 부위, 간, 폐, 골격계, 복막 및 기타 여러 곳이다. 특히 국소 부위 재발의 경우, 수술로 인하여 변화된 해부학적 구조는 많은 경우에서 정확한 재발의 진단을 어렵 게 한다. 일부 연구에서 PET가 기존의 CT보다 우수한 것으로 보고하고 있으며 특히 높은 특이도와 양성예측도를 보이는 것으로 알려졌다. 7,13,14 위장을 팽창시킨 후 시행한 고도 있다. 15 최근의 영 증강 물을 이용하여 PET검사가 수술 후 재발 판정에 도움이 된다는 보 PET/CT를 이용한 연구 결과들을 종합하면 전반적으로 조 CT에 비하여 우수한 결과를 보이고 있으며 16-19 이는 해부학적인 영상 과 기능적 영상 정보를 함께 비교함으로써 보다 정확한 결과를 얻을 수 있기 때 문이다. - 33 -
위암표준진료권고안 권고: 위암 수술 환자의 재발 평가에서 된다. ( 권고등급 2, 근거수준 D) FDG PET/CT는 일부 환자에게 도움이 4. 치료효과 판정 위암의 치료에 사용될 수 있는 항암제의 종류는 점점 다양해지고 있으며 환자 개인마다 위암의 세포형, 분화도, 악성도, 침윤 정도에 차이가 있으므로 어떠한 항암제를 치료에 사용할지를 결정하는 데 있어서 보다 세심한 선택이 필요하다. 만약 특정 항암제가 각각의 위암 환자에서 효과적으로 작용할 것인지를 치료 초 기에 판단할 수 있다면 불필요한 치료를 줄이고 초기에 치료약제조합을 변경하 는 과정을 통하여 보다 좋은 결과를 이끌어 낼 수 있을 것이므로 조기 치료효과 판정은 매우 중요하다. Ott 등 20 은 기저 PET 스캔을 시행하고 2-3 사이클의 항 암제 투여 후 추적 PET를 시행하여 항암제 치료효과를 판정할 수 있음을 제시 하였다. 즉 초기 추적검사에서 기저 검사상에서 보이던 원발성 위암 병변의 섭 취가 현저히 감소될 경우 이 약제는 효과가 있는 것으로 판단할 수 있으며, 반 대로 초기 추적검사에서 기저 검사에 비하여 의미있는 감소가 없거나 오히려 섭 취가 증가하는 경우 항암제 조합을 바꾸는 것이 추천될 것이다. 이와 같이 단순 히 크기 변화 뿐만 아니라 위암 병변 대사의 증감을 평가함으로써 보다 효과적 인 치료 방침을 정할 수 있음을 시사하는 보고는 계속되고 있으므로 앞으로 이 분야에서 PET 의 역할도 증가할 것이다. 13,21-34 -
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