Korean J Anesthesiol 2009 Feb; 56(2): 146-50 DOI: 10.4097/kjae.2009.56.2.146 Clinical Research Article Macintosh 후두경과 Pentax-AWS 비디오 후두경의 기관내 삽관 시 유용성과 심혈관계 영향의 비교 중앙대학교 의과대학 마취통증의학교실 차수만ㆍ강 현ㆍ백종화ㆍ박정원ㆍ정용훈 A comparative study on the efficacy and cardiovascular response generated by macintosh and pentax-aws video laryngoscopic endotracheal intubation methods Su Man Cha, Hyun Kang, Chong Wha Baek, Jung Won Park, and Yong Hun Jung Department of Anesthesiology and Pain Medicine, College of Medicine, Chung-Ang University, Seoul, Korea Background: The Pentax-AWS is a newly developed rigid video laryngoscope. In comparison to the Macintosh laryngoscope, it offers a significantly improved laryngeal view and facilitates endotracheal intubation. The present study was performed to compare the general efficiency and the cardiovascular responses generated by Macintosh and Pentax-AWS systems during endotracheal intubation. Methods: This study included 120 patients with American Society of Anesthesiologists (ASA) physical status class 1 or 2 requiring tracheal intubation for elective surgery. All patients were randomly allocated into two groups: Pentax-AWS (group P) and Macintosh (group M). Induction of anesthesia was performed using fentanyl, thiopental and succinylcholine intravenously. Systolic, mean and diastolic blood pressure (SBP, MBP, DBP) and heart rate (HR) were recorded just prior to induction, 1, 3, and 5 minutes after intubation. Results: There were no significant differences in SBP, MBP, DBP and HR between both groups. However, group P showed a higher POGO (Percentage of Glottic Opening) score than group M during endotracheal intubation. Conclusions: Use of Pentax-AWS in endotracheal intubation did not increase hemodynamic changes compared to the use of Macintosh laryngoscope. Furthermore, Pentax-AWS offered an improved laryngeal view during endotracheal intubation. (Korean J Anesthesiol 2009; 56: 146~50) Key Words: Cardiovascular response, Intubation, Pentax-AWS, Video laryngoscope. 서 기관내 삽관은 상기도의 폐쇄나 폐흡인, 환기부전처럼 기 계적 환기가 필요한 경우나 전신마취시에 시행되는 필수적 인 수기이다. 기관내 삽관은 정확하게 이루어지지 않거나 지연될 경우 저산소증과 이로 인한 영구적인 뇌손상이 유 발될 수 있어 확실하고 안전한 기관내 삽관을 위한 후두경 의 개발과 이들의 임상 사용을 통한 평가가 꾸준히 이루어 Received: November 11, 2008. Accepted: January 2, 2009. Corresponding author: Yong Hun Jung, M.D., Department of Anesthesiology and Pain Medicine, College of Medicine, Chung-Ang University, Hangangro-3ga, Yongsan-gu, Seoul 140-757, Korea. Tel: 82-2-748-9857, Fax: 82-2-797-6425, E-mail: jyh623@paran.com Copyright c Korean Society of Anesthesiologists, 2009 론 져 왔다. 근래에는 전자장치와 광학기술의 발달로 인해 전 통적인 후두경보다 더 좋은 시야를 제공할 수 있는 다양한 형태의 비디오 후두경이 소개되고 있고, 이들 중 Glidescope 비디오 후두경(GVL, Verathon Inc., USA) [1-3], Airtraq optical laryngoscope (Airtraq, Prodol Meditec, Spain) 등은 [4,5] 기관내 삽관 시에 유용하게 사용될 수 있음이 보고되기도 하였다. 또한 기관내 삽관에 의한 혈역학적 변화가 심할 경 우 뇌동맥류 환자나 심혈관 질환이 있는 환자에서 심각한 문제를 유발할 수 있어 새로운 후두경의 유용성과 더불어 혈역학적 변화도 보고되고 있다. 최근에 소개된 비디오 후두경인 Pentax-AWS(Pentax Corporation, Japan)는 전통적인 Macintosh 후두경이나 기존의 비디오 후두경이 후두 덮개 계곡에 압력을 가하는 것과 달 리 후두개에 압력을 가한 후 들어올려 성대를 확인하고 기 관내 삽관을 시행하게 되어 있다(Fig. 1). 이를 위해 혀의 146
Cha et al:pentax-aws를 이용한 기관내 삽관 Table 1. Demographic Data and Clinical Data Group P (n = 60) Group M (n = 60) Sex (M / F) Age (yr) Height (cm) Weight (kg) ASA classification (I/II) Mallampati class (I/II/III) Thyromental distance (cm) Intubation time (s) POGO score (%) Sore throat (non/mild/moderate/severe) 30/30 43.2 ± 16.92 163.5 ± 8.32 66.5 ± 12.69 41/19 49/9/2 7.61 ± 1.197 19.7 ± 8.22 100 ± 0.0* 27/31/2/0 28/32 42.7 ± 15.48 164.4 ± 7.98 64.4 ± 11.10 44/16 53/6/1 7.74 ± 1.100 17.0 ± 12.51 79.7 ± 33.04 32/25/3/0 Fig. 1. The Pentax-AWS (Pentax Co. Japan) has a blade and a body. The body consist of a 2.4 inch color LCD monitor display and a scope with a tip-mounted imaging CCD. A endotracheal tube can be attached to the right side of the blade of Pentax-AWS. 뒷부분의 구조에 맞게 제작된 일회용 날을 사용하며, 날의 우측면에는 기관튜브를 장착할 수 있게 고안되어 있다. Pentax-AWS를 사용할 경우 Macintosh 후두경에 비해 계획 수술과 [6,7] 경부의 움직임이 제한된 환자의 기관내 삽관시 에 후두소견을 개선시킬 수 있음이 보고되고 있고 [8], 기관 내 삽관 시의 혈역학적 변화에 있어서도 유의할만한 차이 가 없다는 보고도 있다 [9]. Pentax-AWS는 날이 상대적으로 넓고 후두개를 직접 들어올리는 방식이어서 혈역학적 변화 가 심할 것으로 예상되지만 이에 대한 연구는 충분하지 않 다. 이에 저자들은 Pentax-AWS를 통한 삽관시 유용성과 혈 역학적 변화를 기존의 Macintosh 후두경과 비교 관찰하였다. 대상 및 방법 전신마취하에 계획 수술이 예정된 환자 중 미국 마취과 학회 신체상태 분류 1, 2급에 해당하는 120명의 환자들을 대상으로 하여, 본 병원 윤리위원회의 승인을 받고 사전에 연구의 목적과 방법을 충분히 설명한 뒤 동의한 경우에만 포함시켰다. 치아가 불량한 경우와 초회 삽관이 실패한 경 우는 본 연구 대상에서 제외하였다. 대상 환자의 마취전 투 약은 하지 않았고, 수술실에 도착후 Mallampati 분류 및 갑 상연골-턱까지의 거리를 측정하였다. 카드를 이용한 단순무 작위추출법을 사용하여 Pentax-AWS군(Group P)과 Macintosh 군(Group M)으로 각각 60명씩 나누어 연구를 시행하였다 Data are expressed as mean ± SD. Group P: Pentax-AWS using group, Group M: Macintosh laryngoscope using group. There are no significant differences between the groups, but POGO score was significantly improved using the Pentax-AWS. *P < 0.05 compared with Group M. (Table 1). 활력징후를 측정하기 위해 심전도, 비침습적 자동 혈압측정기, 맥박산소측정기를 거치하였고, 마취유도 직전 의 심박수, 수축기 혈압, 평균 동맥압, 이완기 혈압을 측정 한 뒤 fentanyl 2 μg/kg을 투여하였고, 3분 후 마취 유도를 위해 thiopental 5 mg/kg과 succinylcholine 1 mg/kg를 사용하 였다. 기관내 삽관 후 마취유지에는 sevoflurane 2.5 vol%와 N 2O와 O 2를 각각 1.5 L씩 사용하였다. 이때 기관내 삽관시 걸린 시간과 POGO score (Percentage of Glottic Opening)를 기록하였다 [10]. POGO score란 후두경을 삽입한 후 성문을 관찰하여 성문이 보이는 정도를 백분율로 표시하는것으로, 성문의 전체가 보이면 100%라 하고, 성문을 전혀 관찰할 수 없으면 0%로 측정하여 환자의 기도를 객관적으로 평가 하는 방법이다. 기관내 삽관 시 걸린 시간은 시술자가 후두 경의 손잡이를 잡는 순간부터 튜브가 성대를 통과할 때까 지 걸린 시간을 관찰자를 통해 기록하였으며 POGO score는 시술자의 주관에 의해 기입하였다. 모든 기관내 삽관은 3년 이상의 경력을 가진 한명의 마취통증의학과 전공의에 의해 시행되었으며, 사전에 모형과 환자를 통해 충분한 연습을 시행한 뒤 연구를 시행하였다. 삽관 후 1, 3, 5분의 심박수 와 수축기, 평균, 이완기 혈압을 측정하여 기록하였으며, 술 후 24시간이 경과한 후 병실에서 인후통의 유무를 확인하 였다. 통계는 SPSS 13.0을 이용하였다. 혈압과 심박수에서 군간의 전체적인 차이와 군내의 비교는 repeated measures ANOVA로 하였고, 군내에서 초기 기본값과의 비교는 단순 대비를 사용하였다. POGO score와 인후통은 Chi-square로 비 교하였다. P값이 0.05 미만일 경우에 유의한 것으로 하였다. 147
Vol. 56, No. 2, February 2009 Korean J Anesthesiol Fig. 2. The changes of heart rate (HR) in group P and M (Mean ± SEM). Group P: Pentax-AWS using group, Group M: Macintosh laryngoscope using group. Pre: pre-induction value. 1, 3, 5 min: value at 1, 3 and 5 minute after intubation. There are no significant differences between two groups. *P < 0.05 compared to pre-induction value. Fig. 3. The changes of Mean blood pressure (MBP) in group P and M (Mean ± SEM). Group P: Pentax-AWS using group, Group M: Macintosh laryngoscope using group. Pre: pre-induction value. 1, 3, 5 min: value at 1, 3 and 5 minute after intubation. There are no significant differences between two groups. *P < 0.05 compared to pre-induction value. 결 과 두 군에서 성별, 나이, 신장, 체중, 및 미국 마취과 학회 신체등급, Mallampati class, 갑상 연골-턱까지의 거리, 기관 내 삽관까지의 시간, 수술 후 인후통의 유무는 차이가 없었 다(Table 1). POGO score는 M군에 비하여 P군에서 유의하게 높았다(P < 0.05). 마취 유도 전, 기관내 삽관 후 1, 3, 5분 에 측정한 심박수와 평균 혈압은 두 군 사이에 유의한 차 이가 없었다(Fig. 2, 3). 술 후 24시간 뒤에 확인한 인후통의 빈도도 두 군 사이에 차이가 없었다. 고 찰 기관내 삽관은 기계호흡이 필요한 중환자나 전신마취를 시행해야 하는 환자에서 필수 수기이며 동시에 환자에게 가해지는 강한 자극 요소 중 하나이다. 확실하고 안전한 기 관내 삽관을 위해 다양한 후두경이 개발되어 사용되어져 왔고, 최근에는 전자장치와 광학기술을 이용한 비디오후두 경이 등장하여 관심이 증가되고 있다. 이 중 여러 연구를 통해 일부는 그 유용성이 입증되어 임상에서 사용되고 있 다. 기존에 사용되던 대표적인 비디오 후두경인 Glidescope 의 경우에는 그 사용에 있어 후두소견의 개선과 [1], 특히 경부의 움직임이 제한된 환자의 후두소견을 유의하게 개선 시킬 수 있음이 보고되었지만 [2,3], 간혹 후두경이 삽입된 상황에서 유도자가 삽입된 기관지튜브의 진입을 관찰할 수 없어 경험이 적은 시술자의 경우 인두손상과 삽관 실패를 경험할 수 있다는 보고도 있다 [11]. 또 다른 비디오 후두경 인 Airtraq의 경우 후두경 날의 우측에 튜브를 거치할 수 있 어 따로 유도자가 필요치 않고 비숙련자에서 Macintosh 후 두경에 비해 높은 삽관 성공률과 삽관에 걸린 시간이 짧았 음이 보고되었다 [4]. Pentax-AWS는 Glidescope과 달리 후두 경 날이 혀의 뒷부분의 해부학적 구조와 유사하여 후두경 을 입안으로 진입하는데 용이하고, Airtraq처럼 날의 우측에 기관지 튜브를 위한 유도로가 있어 기관지 튜브의 진입을 정확히 관찰할 수 있다. 또한 Pentax-AWS는 사용시 후두개 를 직접 들어 성대를 확인하는 방식으로, 성대 가까이에서 후두의 축과 유사한 각도로 후두경의 시각이 형성되기 때 문에 기관내 삽관 시 Macintosh 후두경에 비해 더 좋은 후 두소견을 제공하여 기관내 삽관의 성공률이 증가함이 보고 되었다 [6,7]. 구강내 삽입이 쉽고 기관내 삽관의 성공률이 높은 점은 실제 연구과정에 앞서 시술자가 3차례의 시험적 인 사용만으로 원활히 사용할 수 있었던 것과 연구 과정 중 구강내 삽입 후에는 기관내 삽관에 실패한 경우가 없었 다는 것으로 확인할 수 있었다. 단지 본 연구에서도 초회 삽관이 실패한 경우가 있었는데 Macintosh 후두경을 사용한 군에서 2회와 Pentax-AWS를 사용한 군에서 1회였다. Pentax-AWS를 사용한 군에서 삽관에 실패한 경우는 약물을 투여한 후 환자의 입이 벌어지지 않아서 Pentax-AWS의 후 두경 날을 삽입할 수 없었기 때문이었다. 실제로 본 연구 중 측정된 POGO score는 Pentax-AWS의 사용시 Macintosh 후두경을 사용하는 경우에 비해 높은 수치를 나타냈다. 또 한, Pentax-AWS를 사용한 평균 POGO score는 기존 논문에 서 발표된 평균 POGO score 보다 [6] 높은 수치였다. 이는 148
Cha et al:pentax-aws를 이용한 기관내 삽관 기존 논문이 2년 이상의 경력을 지닌 다수의 시술자를 통 해 연구를 진행한 것과 달리 3년 이상의 경력을 지닌 한명 의 전공의만을 시술자로 하여 사전에 모형과 환자를 통한 충분한 연습을 시행한 뒤 저술자들과 Pentax-AWS 사용에 있어 발생할 수 있는 문제점들을 토의하여 원활히 다룰 수 있는 상태에서 연구를 진행하였고 이러한 점이 결과에 영 향을 주었을 것으로 생각된다. 그러나 Pentax-AWS의 날은 가장 넓은 두께가 18 mm로 Macintosh 후두경의 날과 비슷하지만, 그 폭이 30 mm로 Macintosh 후두경 날의 13 mm에 비해 커서 치아가 불량하 거나 최대한 입벌림을 했을 때 위아래 송곳니 사이가 20 mm이하인 경우는 후두경 날의 진입이 어려웠다. 또한 인두 뒤쪽이나 후두개에 병변이 있는 환자에서는 병변을 악화시 키거나 새로운 손상이 우려되어 시도할 수 없었다. 기관내 삽관 시 발생하는 흔한 합병증 중의 하나인 술 후 인후통에 있어서도 두 군 간에 차이가 없었으며 술 후 24시간이 경과한 뒤 관찰한 후두개의 소견에서 이상이 없 음을 확인하였다. 기관내 삽관은 또한 환자의 혈역학적 상태를 불안정하게 한다. 기관내 삽관으로 인한 혈역학적 변화는 고혈압환자나 뇌동맥류환자의 경우 뇌출혈의 위험성을 증가시킬 수도 있 고 심혈관질환이 있는 환자에서 심각한 문제를 유발할 수 도 있다. 따라서 비디오후두경의 사용에 있어 후두소견의 개선뿐만이 아니라 혈역학적 변화의 최소화 또한 관심의 대상이다. Pentax-AWS의 경우에 비교적 큰 날과 기관내 삽 관 중 후두개를 들어올리는 삽관 방식으로 인하여 삽관시 혈역학적 변화가 클 것으로 생각되지만 일부 연구에서는 Macintosh 후두경과 비교하여 혈역학적 변화가 크지 않았다 는 보고가 있었다 [9]. 본 연구에서는 Macintosh 후두경을 사용하는 경우와 Pentax-AWS를 사용하여 후두개에 직접 자 극을 가하는 경우에 심혈관계에 미치는 영향을 알아보고자 하였는데, 마취유도 전과 기관내 삽관 1, 3, 5분 후에 측정 한 심박수와 혈압은 두 군 사이에 차이가 없었다. 이는 상 대적으로 큰 후두경 날이라도 해부학적으로 혀의 뒷부분과 유사하여 삽입 시 자극이 적고, 후두개를 들어올리는 방식 이라도 후두 덮개 계곡에 가해지는 만큼의 압력이 후두개 에 가해지지 않아 혈역학적 변화가 크게 발생하지 않은 것 으로 생각된다. 비디오 후두경이 각광받고 있는 것은 후두 시야를 개선 시켜 해부학적 구조의 이상이 있는 경우에도 후두개의 확 인을 용이하게 할 수 있고 후두 소견을 시술자의 영역에서 보조자의 영역까지 확장시켜 정확한 기관내 삽관을 위한 조언을 구할 수 있어 성공률을 높일 수 있다는 것일 것이 다. 본 연구에서 Pentax-AWS의 사용을 통해 이러한 장점을 확인할 수 있었고, 또한 연구과정 중 보조자를 통해 관찰한 결과 기관내 삽관을 위한 경부의 움직임이 크게 필요치 않 아 앞으로 경부의 손상이 우려되는 환자들을 대상으로 하 는 연구를 시행한다면 유용한 결과를 얻을 수 있을 것으로 예측된다. 결론적으로 Pentax-AWS를 사용한 기관내 삽관은 사용하 기가 쉽고, 높은 POGO score로 인하여 기관내 삽관의 성공 유무를 정확히 확인할 수 있었다. 또한 기관내 삽관 후 빈 맥 유발과 혈압 상승과 같은 혈역학적 변화가 기존의 Macintosh 후두경을 사용하는 경우와 차이가 없었으며, 술 후 인후통의 발생 정도에도 차이가 없어 향후에 기관내 삽 관을 위한 도구로 유용하게 쓰일 수 있을 것으로 기대된다. ACKNOWLEDGEMENT This research was supported by the Chung-Ang University Research Grants in 2004. REFERENCES 1. Cooper RM, Pacey JA, Bishop MJ, McCluskey SA. Early clinical experience with a new videolaryngoscope (GlideScope R ) in 728 patients. Can J Anaesth 2005; 52: 191-8. 2. Agro F, Barzoi G, Montecchia F. Tracheal intubation using a Mjacintosh laryngoscope or a GlideScope R in 15 patients with cervical spine immobilization. Br J Anaesth 2003; 90: 705-6. 3. Robitaille A, Williams SR, Tremblay MH, Guilbert F, Theriault M, Drolet P. Cervical spine motion during tracheal intubation with manual in-line stabilization: direct laryngoscopy versus Glide- Scope R videolaryngoscopy. Anesth Analg 2008; 106: 935-41. 4. Maharaj CH, Costello JF, Higgins BD, Harte BH, Harte BH, Laffey JG. Learning and performance of tracheal intubation by novice personnel: a comparison of the Airtraq R and Macintosh laryngoscope. Anaesthesia 2006; 61: 671-7. 5. Maharaj CH, O'Croinin D, Curley G, Harte BH, Laffey JG. A comparison of tracheal intubation using the Airtraq or the Macintosh laryngoscope in routine airway management: a randomised, controlled clinical trial. Anaesthesia 2006; 61: 1093-9. 6. Suzuki A, Toyma Y, Katsumi N, Kunisawa T, Sasaki R, Hirota K, et al. The Pentax-AWS rigid indirect video laryngoscope: clinical assessment of performance in 320 cases. Anaesthesia 2008; 63: 641-7. 7. Asai T, Enomoto Y, Shimizu K, Shingu K, Okuda Y. The Pentax-AWS video-laryngoscope: the first experience in one hundred patients. Anesth Analg 2008; 106: 257-9. 8. Enomoto Y, Asai T, Arai T, Kamishima K, Okuda Y. Pentax-AWS, a new videolaryngoscope, is more effective than the Macintosh laryngoscope for tracheal intubation in patients with restricted neck movements. Br J Anaesth 2008; 100: 544-8. 9. Suzuki A, Toyama Y, Katsumi N, Kunisawa T, Henderson JJ, 149
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