The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Original Article 치매 환자에서는 경피 내시경하 위루술의 유용성이 낮다 서유진ㆍ차재명ㆍ이정일ㆍ주광로ㆍ정성원ㆍ신현필ㆍ김수웅 경희대학교 의과대학 동서신의학병원 내과학교실 The Benefit of Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Is Low in Patients with Dementia YuJin Suh, M.D., Jae Myung Cha, M.D., Joung Il Lee, M.D., Kwang Ro Joo, M.D., Sung Won Jung, M.D., Hyun Phil Shin, M.D. and Soo Woong Kim, M.D. Department of Internal Medicine, East-West Neo Medical Center, College of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea Background/Aims: Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) is beneficial in treatment of stroke or head and neck cancer. The situation for dementia is unknown. Presently, results, complications, and survival of PEG patients with or without dementia were assessed. Methods: In a retrospective analysis of 67 patients, gender, age, diagnosis, laboratory results, complications, tube change, early death and death were compared in dementia (n=5) and non-dementia (n=62) patients (average age 68.7 years). Results: Patient clinical characteristics were not different, except for the proportion of gender. Complications occurred in 11 cases (16.4%). Wound infection was the most common complication followed by Mallory-Weiss tear, tube leakage, fever and pneumonia. Twenty six patients (38.8%) died during the follow-up period, and the 3 day mortality rate was 2.7%. Average survival of dementia and nondementia patients was 12 months and 25 months, respectively. Dementia patients showed a tendency for shorter survival, although it was insignificant (p=.68). Dementia was the only predictor of mortality that showed significance (p=.6). Conclusion: In this study there was a tendency for shorter survival in dementia patients and dementia was the only significant predictor of mortality. (Korean J Gastrointest Endosc 21;4:229-235) Key Words: Percutaneous endoscopic gastrostomy, Dementia, Survival 교신저자. 차재명 경희대학교 의과대학 동서신의학병원 내과학교실 (134-837), 서울시 강동구 상일동 149 전화: 2-44-778 팩스: 2-44-745 이메일: clicknox@hanmail.net 접수. 29년 11월 9일 승인. 21년 3월 26일 서론 경피 내시경하 위루술(percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)은 내시경을 이용하여 위와 피부를 연결한 후 인공관 을 삽입하여 영양을 공급하는 경장영양법이다. PEG는 위장관 기능은 정상이지만 연하곤란이 있거나 장기간 경구 영양 섭취 가 곤란한 환자에게 흔히 사용되고 있으며 안전성과 유용성이 인정되어 널리 이용되고 있다. 1 뇌졸중이나 두경부 암에 의한 신경학적 연하곤란이 있는 환자들에 대한 PEG의 안전성과 유 용성은 증명되어 있지만, 2,3 치매 환자들은 PEG 후 생존율이 더 짧다는 보고들이 있기 때문에 치매 환자에 대한 PEG의 유용성 에 대해서는 논란이 있다. 4-6 지금까지 치매 환자들의 생존 분 석에 대한 전향적 무작위 대조 연구는 없었지만, 중증 치매 환 자에게 수술 등의 방법을 포함한 장관영양을 시행하여도 감염 과 욕창의 감소, 기능 향상, 증상 완화가 되지 않을 뿐 아니라 생존율의 향상에도 영양을 미치지 못한다는 보고들이 있다. 4 뿐 만 아니라, 치매 환자 군에 대한 PEG 후 1개월 사망률이 5% 이상이라는 문헌들이 있는 반면, 4 대부분의 환자들이 1년 이상 생존했다는 상반된 문헌도 있다. 8 PEG를 시행한 치매 환자들에 대해서는 아직까지 국내 연구 보고가 없었기 때문에, 본 연구에서는 PEG를 시행한 환자들에 대해 치매 동반 유무에 따라 생존율을 포함한 PEG의 유용성에 대해 조사하였으며 PEG 후 생존율에 대해 치매가 위험인자인 Vol. 4, No. 4 April, 21 (229-235) 229
지를 분석하였다. 대상 및 방법 1. 대상 26년 6월 1일부터 29년 1월 31까지 경희대학교 동서신 의학병원에서 PEG를 시행한 환자 75명의 의무기록을 근거로 성별, 연령, 원인질환, PEG 시행 당시의 혈액검사, 치매 유무, PEG 관련 합병증의 발생 유무와 종류, PEG 교체 유무와 원인, 3일 이내 조기사망 유무와 원인 등을 조사하였으며, 치매의 동반 유무에 따라 자료들을 비교 분석하였다. 치매의 진단 기 준은 정신질환의 진단 및 통계 편람 4판 의 진단기준과 국제 질병분류 1판 에 의해 정의하였다. 1) 다양한 인지 장애의 양 상 2) 인지 기능 장애가 사회적, 직업적 기능에서 의미 있는 장 애 3) 점진적 발병 및 지속적인 인지 감퇴 4) 섬망 우울증, 분 열증 및 뇌혈관 질환 제외 등의 기준을 만족하면 치매로 정의 하였다. 치매 유무를 확인하기 위하여 의무기록을 모두 검토하 여 진료와 치료에서 치매에 대한 의무기록이 있는지를 확인하 였다. PEG는 연하곤란이나 경구 영양섭취 곤란으로 경비위관의 거치 기간이 4주 이상으로 장기화된 환자들에게 금기증이 없는 경우를 선택하여 시행하였다. PEG를 최초로 시술한 환자들을 대상으로 자료를 분석하였으며, 환자가 18세 이하이거나, 위루 관 삽입이 실패하였거나 단순히 위루관을 교체 시술한 경우는 대상에서 제외하였다. PEG 후 3일 이내의 경과에 대한 의무기록을 조사하였으며, 시술 후 3일 이내에 퇴원한 환자들은 환자, 환자 보호자 또는 전원된 병원의 의사와 전화 통화하여 시술 결과와 합병증에 대 한 정보를 수집하였다. 대상환자들의 장기 생존자료는 의무기 록과 통계청의 생존자료를 조사하였고 환자 보호자와 전화 통 화하여 환자들의 사망 시기와 원인에 대한 정보를 수집하였으 며, 29년 8월 31일까지 생존여부를 추적하여 조사하였다. PEG를 시행하였으나 통계청 생존자료, 의무기록과 유무선 연 락을 통해 생존 유무를 확인할 수 없었던 8명의 환자는 생존율 분석에서 제외하였다. 연구의 일차결과는 PEG 후 치매 동반 유무에 따른 환자의 생존기간이었으며, 이차결과는 PEG 결과, 조기사망률, 시술관 련 합병증이었다. 시술관련 사망은 시술 후 48시간 이내의 사 망 또는 시술 후 48시간 이내에 발생한 합병증으로 인한 사 망 으로 정의하였다. 조기사망은 PEG 후 3일 이내의 사망으 로 정의하였다. 위루관의 조기 제거는 시술 후 3일 이내에 제 거 또는 교체된 경우로 정의하였다. 시술관련 합병증들 중 발 열은 37.8 o C 이상의 체온이 12시간 이상 지속된 경우로 정의하 였고, 발열과 함께 흉부단순 촬영에서 폐렴을 시사하는 음영이 동반되었거나 폐렴으로 진단하고 항생제가 투여된 경우를 폐렴 으로 정의하였다. PEG 후 절개부위에서 농이 배출되거나 피부 감염이 동반된 경우를 창상 감염으로 정의하였다. 2. 경피 내시경하 위루술 PEG는 입원 상태에서 Ponsky-Gauderer (pull-string) 방법을 이용하였다. 9 환자는 시술 전날 자정부터 금식을 시키고, 시술 당시 항생제를 투여하고 있지 않는 환자는 시술 2분 전에 1세 대 cephalosporin계의 항생제를 정맥 주사하였다. 모든 PEG는 본원의 소화기내시경 전문의들이 내시경실에서 시행하였다. 금 기증이 없는 환자에게는 시술 전 cimetropium bromide (알기 론 R )을 투여하였으며, 일부 환자에서는 전처치로 midazolam (미다졸람 R ) (.5.1 mg/kg)을 투여하여 의식하진정을 유 도하였다. 내시경은 상부위장관 전자 내시경(EG-59WR, Fujinon Inc., Saitama, Japan)을 사용하였고, 산소포화도와 맥박수 를 통한 감시를 시행하였다. 모든 증례에서 위루관의 삽입 후 위장 내부 지지물의 적절한 위치에 대해 내시경을 반복하여 확 인하였다. 위루관은 상품화되어 있는 24 F 크기의 PEG 키트 (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy System, Wilson-Cook R, Wilson-Cook Medical Inc. Winston-Salem, NC)를 사용하였다. 시술 후 12시간 금식을 하였고 시술 부위에 출혈, 종창, 마 비성 장폐색, 발열 등의 합병증이 없는 경우 물부터 시작하여 음식을 주입하였다. 시술 다음 날부터 상처 부위를 매일 소독 하였으며, 영양지원팀에서 위루관 관리에 대해 환자 보호자를 교육하였다. 식이 공급 전에 반드시 주사기로 흡인하여 위 내 용물이 5 ml 이하일 경우에 다음 식이를 공급하도록 하였으 며, 식이 공급 전후에 물을 통과시켜 위루관이 막히지 않도록 하였다. 식이 공급할 때 환자의 자세는 상체를 3도 이상으로 세우고, 주입 후 2시간 정도 같은 자세를 유지하도록 하였다. 시술 후 식이에 문제가 없고 합병증이 없을 경우 계속 위루관 을 유지하였다. 시술 후 환자에게 나타난 이상 소견과 합병증 등을 확인하였다. 3. 통계 모든 자료는 환자 수(퍼센트) 또는 평균±표준편차로 기술하 였으며, 생존자료는 중앙값으로 요약하였다. 연속형 변수는 정 규분포를 따르는 경우는 t 검정을 이용하였고, 정규분포를 따르 지 않는 경우는 Mann-Whitney 검정을 이용하여 분석하였다. 범주형 변수들은 카이제곱 검정 또는 Fisher의 정확한 검정을 이용하여 분석하였다. 치매 환자 군과 치매가 아닌 환자 군의 치료 성적은 교차분석으로 비교하였다. 생존 곡선은 Kaplan- Meier법으로 도식화하였으며, 로그순위 검정으로 비교하였다. PEG 후 생존기간에 유의한 예후 인자를 알아보기 위하여 Cox proportional hazards regression analysis를 통해 다변량 분석 을 시행하였다. p 값.5 이하를 통계적으로 유의하다고 정의 하였으며, 모든 통계 분석은 SPSS 통계 프로그램 13.을 이용 23 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
Table 1. Clinical Characteristics of Patients Who Underwent PEG Parameter Dementia (n=5) Nondementia (n=62) p-value Patient Age, mean years (SD) 67.8 (8.) 68.6 (13.9).591 Gender, % male 64.5 2..7 Co-morbidity, % Hypertension, % Diabetes mellitus, % Ischemic heart disease, % Others, % Laboratory data, mean (SD) Protein, g/dl Albumin, g/dl WBC, 1 3 cells/μl Hemoglobin, g/dl Platelet, 1 3 cells/μl C-reactive protein, mg/dl Creatinine, mg/dl Main indication for PEG, n (%) Dysphagia due to CVA Hypoxic brain damage Dementia Others Conscious sedation ratio (%) 6. 2. 4. 6.5 (.8) 3.2 (.2) 8.6 (2.9) 9.6 (1.1) 374.2 (14.2) 2.2 (2.6).67 (.3) 5 (7.4) 75.8 8.6 33.9 38.7 27.8 41.9 6.6 (.8) 3.3 (.4) 7.9 (3.) 1.9 (1.8) 281.1 (93.9) 3.1 (3.4) 1.1 (1.3) 48 (71.6) 8 (11.9) 6 (8.9) 8..278.359.334.638.97.13.299.321 1. CVA, cerebrovascular accident; PEG, percutaneous endoscopic gastrostomy; WBC, white blood cells; SD, standard deviation; n, number. 하였다. 결과 1. 환자의 특성 연구 기간 중 PEG를 시행한 75명의 환자에서 생존 유무를 확인할 수 없었던 8명을 제외한 67명의 환자들에 대한 자료는 Table 1과 같다. PEG를 받은 환자들의 평균 연령은 68.7(34 92)세였으며, 치매 환자 군과 치매가 아닌 환자 군의 연령 차이 는 없었다. 전체 환자들의 성별은 각각 남자 41명(61.2%)과 여 자 26명(38.8%)이었으며, 치매 환자 군에서 유의하게 남자의 비율이 더 높았다(p=.7). 치매 환자 군과 치매가 아닌 환자 군의 동반질환 빈도와 혈액 검사 결과는 차이가 없었다. PEG 의 주된 적응증은 뇌졸중으로 인한 연하곤란(72%)과 저산소성 뇌손상(11.9%)이었으며, 치매 환자들의 경우 연하곤란(n=3)과 흡인성 폐렴(n=2)이 발생하여 PEG를 시행하였다. 의식하 진정 내시경은 76.1%에서 시행되었는데, 치매 유무에 따른 의식하 Parameter Main result of PEG Death rate, % Procedure-related mortality, % Days of survival, median (range) 3-day mortality, % Complication within 3 days, % Wound infection, n (%) Gastrointestinal bleeding, n (%) Stomal leakage, n (%) Pneumonia or fever, n (%) Occurrence of complications Days from insertion, mean+sd Early (<3 days) tube replacement, % Self extraction, n (%) Infection, n (%) Possible oral intake, n (%) Dementia (n=5) 8. 397 (32 796) Table 2. Clinical Outcomes and Complications of PEG Insertion Nondementia (n=62) 35.5 391 (1 1,95) 2.7 4.8 4 (5.9) 3 (4.8) 2 (3.2) 2 (3.2).34+1.8 4.8 진정 내시경 시행 빈도의 차이는 없었다. 2. 사망률 p-value.7.535 1 (1.6) 2 (3.2) 29년 8월 31일까지 생존여부를 추적 조사하였을 때, 추적 관찰 기간은 1일에서 1,95일이었으며, 정중 추적기간(median duration of follow up)은 13개월이었다. 추적 관찰기간 동안 26예(38.8%)의 환자가 사망하였으며, 시술관련 사망은 없었다 (Table 2). 모든 환자들에 대한 정중 생존기간은 391(1 1,95)일이었으며, 치매 환자 군과 치매가 아닌 환자 군의 정중 생존기간은 각각 397일과 391일로 두 군간의 유의한 차이는 없 었다(p=.535). 치매 환자 군의 사망률은 8.%였으며 치매가 아닌 환자 군의 사망률은 35.5%로 통계적인 유의함에는 도달 하지 못하였지만 치매 환자 군의 사망률이 더 높은 경향을 보 였다(p=.7). 3. 생존율 및 생존기간 추적 관찰 기간 동안 발생한 사망들 중 3일 이내의 조기 사 망이 2명(3일 사망률 2.7%)에서 있었다. 모든 환자들의 Kaplan-Meier 생존곡선에서 3.%의 환자들이 1년 내에 사망 Vol. 4, No. 4 April, 21 (229-235) 231
Table 3. Multivariate Analysis of Risk Factors for Mortality after PEG Parameter Odds ratio 95% CI p-value Figure 1. Kaplan-Meier survival after PEG in patients with and without dementia. Patients with dementia shows a tendency for lower survival compared to patients without dementia. p=.68 by log rank. 하였고, 치매 환자 군과 치매가 아닌 환자 군의 6개월 생존율 은 각각 79%와 6%였다(Fig. 1). 누적 생존율에서 평균 생존기 간은 24개월이었으며, 치매 환자 군과 치매가 아닌 환자 군의 평균 생존 기간은 각각 12개월과 25개월이었다. 두 군의 누적 생존율의 차이는 통계적으로 유의하지는 못하였지만 치매 환자 군에서 생존율이 더 낮은 경향을 보였다(p=.68). 4. 생존기간에 대한 예후인자 PEG 후 생존기간에 대한 예후인자를 알아보기 위하여 나이, 성별, 동반질환 유무, 치매 유무, 혈액검사(알부민, 혈색소, 백 혈구, C-반응성 단백질, 크레아티닌), PEG 관련 합병증 등의 예후인자에 대한 다변량 분석을 시행한 결과 치매가 유일하게 통계적으로 유의한 불량 예후인자였다(p=.6)(Table 3). 5. 합병증 합병증은 11예(16.4%)에서 발생하였는데, 치매 환자 군에서 는 합병증이 발생하지 않았고 치매가 아닌 환자 군에서만 합병 증이 발생하였다. 합병증의 종류는 창상감염 4예(5.9%)가 가장 많았고, 그 외에 Mallory-Weiss 증후군 3예, 수구 누출 2예, 발 열 및 폐렴 2예 등이 있었다. PEG에서 합병증 발생까지의 시 기는 평균 1.9(1 14)일이었으며, 모든 환자들은 내시경 지혈 술, 항생제 또는 보존적 치료로 호전되었다. PEG 후 3일 이내 에 위루관을 조기 교체한 환자는 치매가 아닌 환자 군에서 3예 (4.8%)였으며, 창상감염(2예)과 자가 PEG 제거(1예)가 조기 교 체 이유였다. PEG 후 3일 이내에 경구 섭취가 가능하여 PEG 를 제거할 수 있었던 환자는 없었다. Age (<8 years vs. 2.516.96 6.597.61 8 years) Gender (Female vs. Male) 1.15.427 3.97.782 Co-morbidity (No vs. Yes).851.285 2.542.773 Dementia (No vs. Yes) 6.42 1.688 24.42.6 Albumin ( 2.8 g/dl vs. 1.677.57 5.548.397 <2.8 g/dl) Hemoglobin ( 1. g/dl 2.48.91 6.372.77 vs. <1. g/dl) WBC (<11, cells/μl 1.11.344 3.522.871 vs. 11, cells/μl) CRP (<.5 mg/dl vs. 1.819.539 6.139.335.5 mg/dl) Creatitine (<1. mg/dl.958.19 8.427.969 vs. 1. mg/dl) PEG-related complications 1.215.388 3.87.738 (No vs. Yes) CI, confidence interval; CRP, C-reactive protein; WBC, white blood cells. 고찰 치매에 대한 인식의 증가와 평균수명 증가에 따른 고령 인구 의 증가로 인해 치매의 유병률은 매년 증가하고 있다. 치매 환 자들은 음식 자체에 대한 인지 기능이 소실되거나 식사법 자체 를 망각하여 식사를 거부하거나 식사가 어려울 수 있다. 또한, 치매 환자들은 연하 작용에 관여하는 구강인두 근육의 부조화 로 인한 신경근육성 연하곤란이 발생하여 식사 자체가 불가능 할 수도 있다. 따라서, 치매 환자들에 대한 PEG가 널리 시행되 고 있으며, 1 전체 치매 환자의 1 2%에서 PEG를 통해 영양 공급을 받고 있다고 최근에 보고되었다. 11 PEG를 시행한 환자들의 장기 생존에 대한 문헌들은 적지 않 지만, 치매 환자들을 대상으로 한 PEG의 생존 연구는 드문 편 이다. 12,13 치매 환자들이 PEG를 고려할 때는 장애가 심한 상태 로 스스로 기본적인 간호조차 수행할 수 없기 때문에, 기대 여 명이 짧고 치매 자체도 기대 여명을 단축시킨다고 알려져 있 다. 14 따라서, 과거 연구들에서 치매 환자들에 대한 PEG의 유 용성은 증명되지 못하였으며, 치매 환자들은 PEG 후 예후가 불량하다는 문헌 보고들이 있었다. 15-17 특히, 1966년부터 1999 년까지 보고된 문헌들을 검토한 결과, 중증 치매 환자에게 수 술 등의 방법을 포함한 장관영양을 시행하여도 감염과 욕창의 감소, 기능 향상, 증상 완화가 되지 않을 뿐 아니라 생존율의 향상에도 영양을 미치지 못하기 때문에, 널리 시행되고 있는 장관영양에 대해 재고할 필요가 있다고 하였다. 4 그러나, 311명 232 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
의 환자를 대상으로 한 후향적 연구에서는 PEG를 시행한 치매 환자 군과 치매가 아닌 환자 군의 생존 기간에 차이가 없다고 보고하였으며, 치매가 불량한 예후 인자라는 것에 대해 의문을 제기하였다. 12 이 연구에서 치매 환자 군과 치매가 아닌 환자 군의 PEG 후 중앙 생존기간은 각각 415일과 312일이었고, 6개 월 생존율은 각각 66%와 57%였다. 국내에서는 아직 치매 환자 들에 대한 PEG의 생존 분석 자료가 보고되지 않았기 때문에, 본 논문은 PEG의 생존 분석에 대한 최초의 국내 보고라는데 의의가 있다. 본 논문에서는 비록 통계적인 유의함에 도달하지 못하였지만 치매 환자 군의 생존 기간이 더 짧은 경향을 보였 으며(p=.7), PEG 후 생존율에 대한 다변량 분석에서 치매가 유의한 불량 위험인자였는데(p=.6), 이는 과거 서양에서 보 고되었던 연구들 15-17 과 유사한 결과였다. PEG를 시행한 치매 환자들의 생존 분석에 의하면 3일 사 망률은 9.5 54%, 1년 사망률은 39 9%로 다양하게 보고되 고 있다. 12,13,17 본 논문에서 사망률은 38.8%로 낮았는데, 이는 환자의 기대 여명이 3일 이내일 경우 PEG를 하지 않는 본 연 구기관의 시술 원칙이 반영된 결과일 수 있다. 따라서, PEG 대 상인 치매 환자들의 사망률을 줄이기 위해서는 PEG를 시행하 기 전에 환자의 기대여명에 대한 고려가 필요할 것으로 생각된 다. 과거 문헌보고에서 PEG 후 생존율이 다양했었던 것은 세 가지 이유로 설명할 수 있다. 첫째, 문헌보고에 따라 치매의 진 단 기준이 다양하게 사용되었다. 치매의 진단 기준으로는 문헌 에 따라 정신질환의 진단 및 통계 편람, 개정 3판, 12 국제질 병분류 1판, 8 기능평가단계 18 등이 이용되었으며, 본 논문에 서는 DSM-IV와 ICD-1을 진단기준으로 이용하였다. 둘째, 치 매 중증도의 차이가 생존율에 영향을 주었을 가능성이 있다. 12 즉, 식사를 거부하거나 식사에 어려움이 있는 경증 치매 환자 들과 연하곤란을 동반한 중증 치매 환자들 사이에는 생존기간 의 차이가 있을 수 있다. 그러나, 현재 치매 환자들의 중증도를 평가할 수 있는 객관적인 평가 방법이 없기 때문에 PEG 관련 생존 연구에서 치매의 중증도에 대해서는 기술되지 않았다. 본 연구도 후향적 연구이기 때문에 의무기록 검토만으로는 치매 환자들의 중증도를 분류할 수가 없었다. 셋째, 치매 환자들의 다양한 영양 상태가 생존율에 반영되었을 수도 있다. 12 후향적 연구에서 치매 환자들의 영양 상태를 추정하기는 어려운데, 일 부 연구에서는 저알부민혈증이 불량한 예후인자로 보고되었지 만, 12,19 본 논문에서는 저알부민혈증이 불량한 예후인자가 아니 었다. 따라서, PEG를 시행한 치매 환자들의 생존 분석에 대한 전 향적 무작위 대조 연구가 필요하지만, 치매 환자들을 PEG 군과 PEG를 시행하지 않는 군으로 무작위 할당하는 연구는 도덕적 으로 정당화하기 어려울 수 있다. 따라서, 현재 치매 환자들이 다른 영양법 예를 들어, 손으로 떠먹이기 등에 비히여 PEG를 통해 생존율이 향상되는지를 정확히 파악하기가 어렵다. 무작위 대조 연구는 아니지만, 치매 환자와 유사한 정도의 인지기능 장애를 동반한 환자들을 대상으로 PEG를 시행한 군과 시행하 지 않은 군으로 분류하여 24개월 동안 추적 조사한 연구가 있 었는데, 이들 연구에서는 PEG 유무에 따른 생존기간의 차이가 없었다. 18,2 결국, 치매 환자들에 대한 PEG의 유용성을 검증하 기 위해서는 향후 무작위 대조 연구가 필요할 것으로 생각한다. 치매 환자에서 PEG가 생존율을 향상시키지 못한다는 문헌 보고에도 불구하고, 치매 환자나 인지 기능이 저하된 고령 환 자들에게 PEG를 아직도 널리 시행하고 있다. 4 실제로 미국에서 PEG를 시행한 환자들의 약 3%는 인지 기능이 저하된 고령 환자들이었다. 15 이처럼 장관급식이 많이 시행되는 이유는 가족 들이 환자가 굶어 죽도록 방치할 수 없다고 생각하기 때문이 며, 영양 섭취를 위해서는 PEG 외에 다른 대안이 없다고 생각 하기 때문이다. 하지만, 일반 의료인들은 치매 유무와 무관하게 장관영양은 포기할 수 없는 인간의 기본적인 필수사항이라고 믿고 있는 반면, 노인의학 전문의들은 진행성 치매 환자들에게 장관영양을 개시하는 것을 덜 선호한다고 보고하였다. 21,22 또 한, PEG의 선택에 있어서 실제로는 다른 요소들도 고려되고 있는 것 같다. PEG는 간병인의 부담을 줄이기 위하여 시술할 수도 있으며, 재원기간을 단축시키기 위하여 시술할 수도 있 다. 23 실제로, 재택 간호를 받는 치매 환자들에 비해 요양원에 서 간호를 받는 치매 환자들에서 PEG가 더 흔하다는 연구보고 가 이에 대한 반증이다. 18 이런 요소들 때문에 PEG를 결정하게 될 경우, 환자 자신보다 환자 가족이나 의료기관의 결정이 주 로 관여하기 때문에, PEG가 환자 자신의 삶의 질보다 환자 보 호자의 삶의 질에 중요한 영향을 미칠 수도 있다. 치매 환자에 서 PEG를 시행한 경우에 예후가 불량할 수 있고, 환자 외에도 다양한 요소들이 고려되고 있기 때문에 치매환자에 대해서 PEG를 시행하기 위해 다양한 가이드라인을 제시하고 있다. 한 보고에서는 치매 환자의 경우, 소화기내과 전문의, 노인의학 전 문의와 PEG 전문간호사가 한 팀을 이루어 시술을 시행하기 전 에 고려해야 할 모든 사항들을 확인을 하고 PEG에 대해 보호 자와 상담하며 시술하기 전에 환자 보호자가 충분히 생각할 수 있도록 1주일 정도의 시간적 여유를 두어 시술날짜를 정하였 다. 24 본 논문은 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, 본 논문에서는 단 일 기관에서 추적 관찰한 후향적 자료를 분석하였다. 그러나, 본 논문의 주제로 전향적 무작위 대조 연구를 시행하는 것이 어렵다는 점을 고려하면, 치매 환자들에게 PEG를 시행하는 데 있어서 본 논문은 중요한 정보를 제공할 수 있다고 생각한다. 둘째, 본 연구는 후향적 분석이기 때문에 치매가 아닌 환자 군 에 일부 치매 환자들이 포함되었을 가능성을 배제할 수 없으며 치매가 아닌 환자 군에 포함된 치매 환자 정보는 두 군의 생존 율 차이에 영향을 미쳤을 가능성이 있다. 셋째, 본 논문에서는 주로 생존기간에만 관심을 가지고 자료를 분석하였기 때문에, Vol. 4, No. 4 April, 21 (229-235) 233
PEG를 통한 치매 환자들의 삶의 질 향상에 대해서는 분석하지 못하였다. 고령의 치매 환자들을 진료하는 데 있어서 생존 기 간이 우선적 고려 대상인지에 대해서는 논란의 여지가 있지만, 의사소통이 쉽지 않은 치매 환자들을 대상으로 삶의 질을 평가 하기는 어렵다고 생각한다. 결론적으로, 치매 환자들에 대한 PEG의 유용성은 아직 논란 의 여지가 있지만, PEG 후에 치매 환자들의 생존 기간이 더 짧 고, PEG 후의 생존율에 치매가 불량한 예후인자일 수 있다는 것을 고려해야 한다. 따라서, 소화기내과 의사들은 치매 환자들 에 대한 PEG를 결정하는 데 있어서 의료인과 환자 보호자들이 보다 적절한 판단을 할 수 있도록 이와 같은 정보를 제공해야 할 것으로 생각한다. 요약 목적: 뇌졸중이나 두경부암에 의한 연하곤란환자에 대한 경 피 내시경하 위루술(PEG)의 유용성은 증명되어 있지만, 치매환 자에 대한 PEG의 유용성에 대해서는 논란이 있다. 본 연구에 서는 PEG를 시행한 환자들을 대상으로 치매의 동반유무에 따 라 PEG의 결과, 합병증, 생존율과 생존기간에 영향을 주는 인 자에 대해 조사하였다. 대상 및 방법: 26년 6월부터 29년 1월까지 PEG를 시행 한 환자 75명의 자료를 근거로 성별, 연령, 원인질환, PEG 시 행 당시의 혈액검사, 치매 유무, PEG 관련 합병증의 발생유무 와 종류, PEG 교체유무와 원인, 3일 이내 조기사망 유무와 원 인, 사망시기와 원인 등을 조사하였으며, 치매의 동반 유무에 따라 자료들을 비교 분석하였다. 결과: PEG를 시행한 환자들의 평균 연령은 68.7세였으며, 치 매환자 군은 5명, 치매가 아닌 환자 군은 62명이었다. 두 군간 에는 성별 차이를 제외하고 차이가 없었다. PEG의 주된 적응증 은 뇌졸중으로 인한 연하곤란(72%)과 저산소성 뇌손상(11.9%) 이었으며, 치매 환자들의 경우 연하곤란(n=3)과 흡인성 폐렴(n= 2)이 발생하여 PEG를 시행하였다. 합병증은 11예(16.4%)에서 발생하였는데, 창상감염이 가장 많았고, 그 외에 Mallory-Weiss 증후군, 수구누출, 발열과 폐렴 등이 있었다. 추적 기간 동안 26 명(38.8%)의 환자가 사망하였고, 시술관련 사망은 없었으며 3 일 사망률은 2.7%였다. 생존곡선에서 치매환자 군과 치매가 아닌 환자 군의 평균 생존기간은 각각 12개월과 25개월이었으며, 치 매환자 군의 생존율이 더 짧은 경향을 보였다(8.% vs. 35.5%, p=.7). PEG 후 생존기간에 영향을 줄 수 있는 인자들을 다 변량 분석한 결과 치매가 통계적으로 유의한 불량 위험인자로 판명되었다(p=.6). 결론: PEG를 시술할 때 치매환자들의 생존기간이 더 짧고 치매가 불량한 예후인자일 수 있다는 것을 고려해야 한다. 색인단어: 경피 내시경하 위루술, 치매, 생존율 참고문헌 1. Ponsky JL, Gauderer MW. Percutaneous endoscopic gastrostomy: a nonoperative technique for feeding gastrostomy. Gastrointest Endosc 1981;27:9-11. 2. Norton B, Homer-Ward M, Donnelly MT, Long RG, Holmes GK. A randomized prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding after acute dysphagic stroke. BMJ 1996;312:13-16. 3. Jamens A, Kapur K, Hawthorne AB. Long-term outcome of percutaneous endoscopic gastrostomy feeding in patients with dysphagic stroke. Age Ageing 1998;27:671-676. 4. Finucane TE, Christmas C, Travis K. Tube feeding in patients with advanced dementia: a review of the evidence. JAMA 1999;282:1365-137. 5. Sanders DS, Carter MJ, D Silva J, James G, Bolton RP, Bardhan KD. Survival analysis in percutaneous endoscopic gastrostomy feeding: a worse outcome in patients with dementia. Am J Gastroenterol 2;95:1472-1475. 6. Grant MD, Rudberg MA, Brody JA. Gastrostomy placement and mortality among hospitalized Medicare beneficiaries. JAMA 1998;279:1973-1976. 7. Rabeneck L, Wray NP, Petersen NJ. Long-term outcomes of patients receiving percutaneous endoscopic gastrostomy tubes. J Gen Intern Med 1996;11:287-293. 8. Rimon E, Kagansky N, Levy S. Percutaneous endoscopic gastrostomy; evidence of different prognosis in various patient subs. Age Ageing 25;34:353-357. 9. Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ Jr. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg 198;15:872-875. 1. Mitchell SL, Teno JM, Roy J, Kabumoto G, Mor V. Clinical and organizational factors associated with feeding tube use among nursing home residents with advanced cognitive impairment. JAMA 23;29:73-8. 11. Braun UK, Rabeneck L, McCullough LB, et al. Decreasing use of percutaneous endoscopic gastrostomy tube feeding for veterans with dementia - racial differences remain. J Am Geriatr Soc 25;53:242-248. 12. Higaki F, Yokota O, Ohishi M. Factors predictive of survival after percutaneous endoscopic gastrostomy in the elderly: is dementia really a risk factor? Am J Gastroenterol 28;13: 111-116. 13. Dharmarajan TS, Unnikrishnan D, Pitchumoni CS. Percutaneous endoscopic gastrostomy and outcome in dementia. Am J Gastroenterol 21;96:2556-2563. 14. Wolfson C, Wolfson DB, Asgharian M, et al. A reevaluation of the duration of survival after the onset of dementia. N Engl J Med 21;344:1111-1116. 15. Li I. Feeding tube in patients with severe dementia. Am Fam Physician 22;65:165-161. 16. Cervo FA, Bryan L, Farber S. To PEG or not to PEG: a review of evidence for placing feeding tubes in advanced dementia and the decision-making process. Geriatrics 26; 61:3-35. 17. Graines DI, Durkalski V, Patel A, DeLegge MH. Dementia and 234 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
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