대한내과학회지: 제 88 권 제 5 호 2015 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2015.88.5.587 신농양으로 오인된 전이성 유두상 신장세포암종 1예 가톨릭대학교 의과대학 1 내과학교실, 2 병원병리학교실 1 김영욱 1 김영선 1 지은영 1 김정훈 1 전선영 2 신석준 1 윤혜은 A Case of Metastatic Papillary Renal Cell Carcinoma Mimicking a Renal Abscess Young Wook Kim 1, Young Sun Kim 1, Eun Young Ji 1, Jung Hoon Kim 1, Sun-Young Jun 2, Seok Joon Shin 1, and Hye Eun Yoon 1 Departments of 1 Internal Medicine and 2 Hospital Pathology, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea Papillary renal cell carcinoma (PRCC), a histological subtype of renal cell carcinoma (RCC), accounts for approximately 10% of all RCC. Here, we report a case of metastatic RCC diagnosed unexpectedly in a 31-year-old female patient. Computed tomography revealed a renal abscess in the left kidney and the urine culture confirmed Escherichia coli producing extended-spectrum beta-lactamase. Despite appropriate antibiotic treatment for 2 months, the patient s symptoms and radiological findings worsened and she underwent nephrectomy. Pathological examination confirmed type 2 PRCC and a further staging study found stage 4 (T3N1M1). Our findings indicate that malignancy should be considered in young patients with a bacteriologically confirmed urinary tract infection. (Korean J Med 2015;88:587-592) Keywords: Renal cell carcinoma; Pyelonephritis; Fever of unknown origin 서 론 신장세포암종은 주로 옆구리 통증, 복부 종물, 혈뇨의 세 가지 증상으로 발현된다. 그러나 이러한 증상은 발현되지 않 는 경우가 많으며 비특이적이기도 하다. 신장세포암종은 부 종양 증후군을 흔히 일으키는 질환으로 알려져 있으며 이러 한 부종양 증후군에 의한 증상이나 혈액학적 소견이 첫 발 현 증상으로 나타나기도 한다. 본 증례는 extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)를 생성하는 Escherichia coli (E. coli)에 의한 신농양으로 판단하여 carbapenem을 장기간 투여하였으 나 임상적 및 영상학적 호전이 없어 신장절제술을 시행한 환자이다. 결과적으로 환자는 유두상 신장세포암종으로 진 단되었으며 환자에게서 감염에 합당하다고 판단한 증상과 검사 결과들은 부종양 증후군에 의한 것이었다. 신장세포암 종에 있어서 부종양증후군은 인터루킨-6과 같은 싸이토카인 에 의한 면역 신호 전달체계에 의해 발생하는 것으로 설명 Received: 2014. 7. 15 Revised: 2014. 8. 26 Accepted: 2014. 9. 3 Correspondence to Hye Eun Yoon, M.D., Ph.D. Division of Nephrology, Department of Internal Medicine, The Catholic University of Korea Incheon St. Mary s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, 56 Dongsu-ro, Bupyeong-gu, Incheon 403-720, Korea Tel: +82-32-280-5886, Fax: +82-32-280-5987, E-mail: berrynana@catholic.ac.kr Copyright c 2015 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution - 587 - Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 88, No. 5, 2015 - 된다. 이로 인해 환자가 호소하는 증상은 감염 시에 나타나 는 증상과 혼동을 일으킨다. 본 증례에서는 신농양에 합당한 소견을 보여 진단이 지연된 전이성 신장세포암종 환자 1예 를 보고하여 신농양으로 내원한 환자에의 세심한 접근에 관 하여 고찰해 보고자 한다. 증 례 환 자: 31세 여자 주 소: 발열과 좌측 옆구리 통증 현병력: 환자는 내원 2년 전부터 터키에 거주해 왔으며 내 원 4개월 전부터 발열과 옆구리 통증으로 급성 신우신염을 진단 받아 항생제 치료를 지속했으나 호전을 보이지 않았다. 터키에서 시행한 소변 배양 검사에서 ESBL 양성 E. coli가 동정되었다. 귀국 후 본과 외래에 내원하였으며 외래에서 시 행한 소변 배양 검사에서도 ESBL 양성 E. coli가 동정되어 carbapenem 투여를 위해서 입원하였다. 과거력: 특이소견은 없었다. 가족력: 특이소견은 없었다. 진찰 소견: 입원 시 혈압 130/80 mmhg, 맥박수 80회/분, 호흡수 20회/분, 체온은 37.6 였다. 전반적 쇠약감을 호소하 며 간헐적인 오한을 호소하였다. 배뇨 관련 증상은 없었으며 치골 위, 방광 부위의 압통도 없었다. 지속되는 양상의 양측 옆구리 통증을 호소하고 있었으며 좌측이 더 심하다고 하였 다. 복부 촉진 시에 만져지는 종물은 없었다. 타진 시에 늑골 척추각에서 심한 압통이 있었으며 좌측이 더 심하였다. 검사 소견: 백혈구 10,890/uL (호중구 76.2 %), 혈색소 8.2 g/dl, 혈소판 501,000/mm 3 로 측정되었다. 혈액 화학 결과는 단백질 6.6 g/dl, 알부민 2.7 g/dl, 총 빌리루빈 0.3 mg/dl, 아 스파르테이트아미노전달효소 16 U/L, 알라닌아미노전달효 소 12 U/L, 감마 삼인산구아노신 21 U/L, 알칼리인산분해효 소 59 U/L, 크레아틴인산활성효소 37 IU/L, 젖산탈수소효소 305 IU/L, 혈액요소질소 10.8 mg/dl, 크레아티닌 0.7 mg/dl, 요산 4.1 mg/dl, 나트륨 139 meq/dl, 칼륨 4.2 meq/dl, 염화 A B C D Figure 1. The initial abdomen computed tomography (CT) showed heterogeneous necrotic changes with poor contrast enhancement of the left kidney. (A) Transverse plane. (B) Coronal plane. The follow-up CT showed decreased perfusion of the left kidney and enlarged para-aortic lymph nodes with advanced necrosis. (C) Transverse plane. (D) Coronal plane (black arrow). - 588 -
- Young Wook Kim, et al. Papillary RCC mimicking a renal abscess - Figure 2. Gross findings. The cut surface of the tumor was inhomogeneous, tan in color, fibrotic, firm and exhibited hemorrhage and necrosis. 물 102 meq/dl, 총 이산화탄소 25.1 meq/dl, C-반응단백 123.84 mg/l였다. 소변 미세 백혈구 1-4, 적혈구 5-9, 아질산 염은 음성이었다. 외래에서 시행한 혈액 배양 검사 결과는 음성이었다. 평균적혈구용적 78.7 fl, 평균적혈구혈색소량 24.6 pg로 소구성 저색소성 빈혈 소견이었으며 페리틴 222.7 ng/ml, 총 철결합능 140 ug/dl, 철 8 ug/dl로 트랜스페린 포 화도는 5.7%였다. 영상학적 검사: 흉부 및 복부 단순촬영 검사 결과에서 특 이소견은 보이지 않았다. 복부 전산화 단층촬영을 시행한 결 과 좌측 신장의 주된 덩이성 병변은 단단한 부위가 보이지 않고 괴사가 주로 관찰되며 주변으로 관류 저하가 보여 신 장세포암종보다는 신농양에 합당했다. 또한 양측 대동맥 주 위에 다발성 림프절의 괴사가 관찰되었다(Fig. 1A and 1B). 치료 및 경과: ESBL 양성 E. coli에 의한 신농양으로 진단 하여 14일간 meropenem을 투여했다. 2병일째 좌측 신장 배 액도관 삽입을 시행했으나 배액되는 것이 없어 수 일간 경 과관찰 후 제거하였다. 14일간의 meropenem 투여에도 불구 하고 환자는 지속적으로 좌측 옆구리 통증을 호소하였으며 37.1 에서 37.5 사이로 기저 체온 상승은 지속되었다. 1병 일째 재시행한 혈액 및 소변 배양 검사 결과는 모두 음성이 었다. 14병일째 혈액 검사에서 아스파르테이트아미노전달효소 139 U/L, 알라닌아미노전달효소 198 U/L, 감마 삼인산구아 노신 197 U/L, 알칼리인산분해효소 239 U/L로 측정되었다. 백혈구 9,270/uL (호중구 71.0%), C-반응단백 145.4 mg/l로 변화가 없었다. 상승된 간기능 검사 소견에 따라 meropenem 투여를 중지했으며 이후 doripenem으로 변경하여 투여했으 나 지속적인 통증과 발열 및 C-반응단백 상승(151.6 mg/l)이 있어 23병일째 복부 전산화 단층촬영을 재시행하였다. 양측 신장의 병변은 변화가 없었으며 양측 대동맥 주변부 림프절 크기가 증가한 소견이 보였다. 병변의 변화가 없어 드문 질 환인 신장결핵, 악성 종양 혹은 연화판증(malakoplakia) 감별 이 필요하여 신장 조직 검사를 계획했으나 환자가 동의하지 않아 시행하지 못했다. 신장결핵의 감별을 위해 혈액에서 인 터페론 감마 분비 검사(interferon-gamma release assays) 및 소 변에서 결핵균 배양 검사와 항산성 염색을 시행하였다. 추가 적으로 amikacin 750 mg을 투여하기 시작했다. 40병일째까 지 항생제를 투여하다가 임상양상에 변화가 없어 약제 관련 발열을 고려하여 중지하기로 했다. 결핵 관련 검사는 모두 음성으로 나왔다. 48병일째부터 다시 imipenem과 amikacin 투여를 시작했으 나 환자는 지속적인 통증과 발열 및 C-반응단백 상승 소견 을 보였다. 반복된 혈액 배양 검사에서 어떠한 균도 배양되 지 않았다. 지속적인 항생제에 무반응과 균배양 검사 음성으 로 경험적으로 57병일째부터 4제 용법으로 항결핵 약제의 투여를 시작했으나 발열과 옆구리의 통증이 지속되었다. 66 병일째 추적 복부 전산화 단층촬영을 시행하였다. 다발성 저 밀도 병소들이 형성되고 좌측 신장의 관류 저하 및 양측 대 동맥 주위 림프절 괴사의 증가 소견이 관찰되었다(Fig. 1C and 1D). 항생제 및 항결핵 약제에 대한 불응성과 다발성 저 밀도 병소의 형성 소견이 만성 염증성 신실질 질환인 황색 육아종성 신우신염으로의 진행을 시사한다고 판단하였고, 좌측 신장이 지속적 감염원으로 작용하여 신장 기능의 저하 가 발생할 것이 우려되어 진단 및 치료를 위해서 좌측 신장 에 대한 신장절제술을 고려하였다. 신장스캔(99mTc-diethylen - 589 -
- 대한내과학회지: 제 88 권 제 5 호 통권 제 657 호 2015 - triamine penta-acetate)을 시행한 결과 좌측 신장의 사구체 여 과율이 37.25 ml/min (54%), 우측 신장의 사구체 여과율은 31.74 ml/min (46%)이었다. 70병일째 좌측 신장에 대해 일측 신장절제술을 시행하였 다. 수술장에서 커진 신장과 안쪽으로 동반된 농양을 확인하 였으며 주변 조직과 유착이 심하여 피막 밑 신장절제술을 시행해야 했다. 수술 후 5일부터 좌측 옆구리의 통증과 발열 이 호전되었으며 전신 상태 또한 호전되었다. 조직 검사 결과에서 제2형 유두상 신장세포암종이 진단되 었다. 환자는 항생제 치료를 종료하였으며 추가로 흉부 단층 화 촬영과 양전자 단층촬영을 시행하였다. 영상학적으로 복 부 전산화 단층촬영에서 반응성 림프병증으로 생각했던 대 동맥 주위 림프병증은 양전자 단층촬영에서 Standardized uptake value 8.5로 전이성 병변에 합당한 소견이었으며 흉부 단층화 촬영에서도 폐의 악성 전이를 확인할 수 있었다. 환 자는 신장암 4기(T3N1M1)로 진단되어 종양내과로 전과되었 고 항암 치료를 시작하였다. 절제된 신장의 병리학적 소견: 좌측 신장은 여러 조각으 로 나뉘어 적출되었다. 적출된 신장의 단면은 대부분 비슷한 소견을 보이고 있었는데 황색의 섬유성 조직, 괴사, 및 출혈 이 혼재되어 있었고 단단하였다(Fig. 2). 조직학적 소견에서 경계가 불분명한 다결절성 종양이 관찰되었고 가장 큰 결절 의 크기는 장경 5 cm였다. 저배율 소견에서 종양은 고형, 관 및 유두 모양의 성분들이 혼재되어 있었고 종양세포는 Fuhrman nuclear grade 3의 핵을 보였다. 종양 내부에 여러 곳에 서 괴사 부위를 관찰할 수 있었고 고배율로 보았을 때 종양 세포의 괴사로 생각되었다(Fig. 3). 황색육아종성 신우신염의 특징적인 소견인 포말세포 및 염증세포의 침윤은 보이지 않 A B C D Figure 3. Microscopic findings. (A) The tumor was poorly demarcated and multinodular (H&E, 10). (B) The tumor was composed of papillary components (H&E, 100). (C) The tumor was composed of solid and tubular components (H&E, 100). (D) The tumor cells exhibited nuclear atypia of Fuhrman nuclear grade 3 (H&E, 200). - 590 -
- 김영욱 외 6인. 신농양으로 오인된 신장세포암 - A B Figure 4. (A) Immunohistochemical stain showing the expression of alpha-methylacyl-coa racemase (AMACR, 100). (B) Immunohistochemical stain showing the expression of cytokeratin (CK7, 100). 았다. 면역조직화학염색에서 종양세포들은 alpha-methylacyl- CoA racemase (racemase)과 cytokeratin 7에 양성 소견을 보였 고(Fig. 4) 육안, 조직 및 면역조직화학염색 소견을 종합하여 제2형 유두상 신장세포암종으로 진단했다. 고 찰 본 증례는 신농양에 대하여 미생물학적으로 원인균이 증 명되어 적절한 항생제 치료를 받았음에도 불구하고 임상적 호전이 없을 경우 악성 종양의 감별 여부가 중요함을 보여 주는 증례이다. 본 증례는 발열, 백혈구 증가증, 소변 배양 검사에서 ESBL 양성 E. Coli의 검출 및 영상학적 소견을 근 거로 악성 종양보다는 감염에 의한 신농양이라는 판단에 준 해서 항생제 치료를 지속하며 경과를 추적하였으나, 지속적 인 항생제 치료에도 불구하고 호전이 없었다. 본 증례의 최 초 전산화 단층촬영에서는 괴사를 동반한 덩이성 병변 주변 으로 조영증강보다는 관류 저하가 보여 신장세포암종보다는 신농양에 합당하다고 판단하였는데, 추적 전산화 단층촬영 에서는 다발성 저밀도 병소들이 형성되고 주위 염증성 병변 이 증가하여 황색육아종성 신우신염으로의 진행을 보인다고 판단하였다. 황색육아종성 신우신염은 전산화 단층촬영에서 얇은 신실질, 수신증, 병변 중심부의 결석, 조영제 무배설, 조영증강되는 주변부를 가진 다발성 저밀도 병소들, 신장의 윤곽을 유지한 신장 비대, 주변부 염증 등의 소견이 특징이 다[1]. 신장세포암종에서는 신장의 윤곽이 유지되지 않으며 투명세포암종의 경우 이질적 고조영증강이 특징적이고 유두 상신세포암종은 균질한 저조영증강이 특징이다[2]. 황색육 아종성 신우신염은 신실질이 파괴되어 회복이 어렵다는 점 과 악성을 배제할 수 없다는 점에서 일측 신장절제술이 치료 의 근간이다. 그럼에도 신장절제술이 침습적이기 때문에 환 자가 젊거나 혹은 기저 질환이 있는 경우, 이식신 등 임상적 으로 신장절제술이 지양되는 경우에 항생제 치료가 선호되 기도 하며, 성공적으로 치료한 보고들이 있다. 또한 국소형 황색육아종성 신우신염의 경우 항생제 치료만으로 완치되는 경우도 보고되고 있다. 그러나 국소형이라고 하더라도 악성 종양과의 감별이 중요하며 이 경우 수술 전에 신장 조직 검 사도 시도해 볼 수 있다[3,4]. 본 증례에서도 신장 조직 검사 를 시행하려고 했으나 환자의 동의를 얻지 못해 시행하지 못하였다. 황색육아종성 신우신염은 간수치 상승, 저알부민 증, 빈혈, 백혈구 증가증 등의 증상을 동반하며 임상적 증상, 징후 및 영상학적 소견이 신장세포암종, 신결핵, 신농양 등 과 감별이 어려워 대부분 수술을 통한 병리학적 진단이 필 요하다[4]. 신장세포암종과 황색육아종성 신우신염이 동반 되어 발견되는 경우가 있으며 이는 신장세포암종에 의한 요 로 폐색이 반복적인 요로감염을 유발하기 때문이다[5]. 본 증례 역시 신장세포암종으로 인하여 반복적인 요로감염이 발생했을 것으로 생각된다. 또한 고연령의 환자에서 본 증례 와 유사한 임상양상을 보여 신장세포암종을 고려하여 신장 절제술을 시행하였으나 조직학적으로 황색육아종성 신우신 염으로 진단된 증례보고도 있다[6]. - 591 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 88, No. 5, 2015 - 신장세포암종 환자의 최대 40%에서 부종양 증후군이 관 찰되며 부종양 증후군에 의한 소견들이 신장세포암종 환자 의 최초 증상으로 나타나기도 한다[7]. 본 증례에서 보인 만 성 질환에 의한 빈혈, 혈소판 증가증, 프로트롬빈 시간 연장, 저알부민증, 간기능의 이상, C-반응단백의 증가 및 발열과 전신 쇠약감 모두 결과적으로 부종양 증후군에 합당한 소견 이었다. 1961년도에 신장세포암종에 동반되는 Stauffer s syndrome (간의 부종양 증후군)이 보고되었는데 본 증례와 같이 C-반응단백의 증가, 프로트롬빈 시간 연장, 알칼리인산분해 효소와 감마 삼인산구아노신의 상승이 동반되었으며 발열과 체중 감소가 있었다[7]. 간의 부종양 증후군과 염증성 부종 양 증후군의 원인은 명확하지 않으나 신장세포암종 환자군 에서 인터루킨-6의 상승 정도가 빈혈, 혈소판 증가증, 알칼 리인산분해효소의 상승, C-반응단백의 증가, 발열 및 체중 감소와 상관관계가 있음이 입증된 바 있어 인터루킨-6이 부 종양 증후군의 원인일 것으로 추정된다[8]. 본 증례에서 진단된 유두상 신장세포암종은 신장세포암 종의 10%를 차지하는 질환으로서 조직학적, 면역학적, 유전 적으로 투명 세포암종과는 다른 특성을 보인다[9]. 유두상 신장세포암종의 예후인자는 TNM 병기, Fuhrman Grade, 조 직학적 특징(괴사, 거품세포의 존재, 혈관-림프관 침윤)들이 다. Delahunt 등[9]이 처음 두 가지 유형의 유두상 신장세포 암종을 1997년에 기술한 이후 제2형이 제1형보다 예후가 불 량한 것으로 알려졌으며 일부 분자적 지표들이 최근에 예후 를 판별하는 인자가 되고 있다[10]. 제2 유형의 유두종 신장 세포암종이 불량한 예후를 보이는 이유는 본 암종이 크기가 더 크고 핵산 점수(nuclear grade)가 더 높으며 진행성 병기와 원격전이가 더 흔하기 때문이다. 본 증례도 진단 당시 대동 맥 주위 임파선 전이 및 폐 전이가 동반된 4기(T3N1M1)였기 때문에 불량한 예후를 보일 것으로 생각된다. 요 약 본 증례는 젊은 여성에서 임상적 및 영상학적 소견으로부 터 신농양이 진단되었으나 적절한 항생제 치료에 반응이 없 어 황색육아종 신우신염 의심하에 신장절제술을 시행하여 전이성 유두상 신장세포암종을 진단 받은 경우이다. 미생물 학적으로 요로감염이 증명되었고 젊은 연령이라고 하더라도 임상적으로 호전이 없다면 악성 종양의 가능성을 고려해야 겠다. 이는 신장세포암종 환자에서 부종양 증후군으로 인해 요로감염과 유사한 임상양상을 보일 수 있기 때문이다. 특히 만성 염증으로 인한 황색육아종성 신우신염에서는 악성 종 양 자체가 유발인자가 될 수 있음을 주지함이 필요하다. 따 라서 본 증례와 같이 항생제 치료에 불응성인 신농양 또는 황색육아종성 신우신염이 의심된다면 조직학적 검증을 한 후 필요에 따라 수술적 치료를 시행하여 조기 치료 및 확진 을 하는 것이 중요하겠다. 중심 단어: 신장세포암종; 신우신염; 원인불명열 REFERENCES 1. Rajesh A, Jakanani G, Mayer N, Mulcahy K. Computed tomography findings in xanthogranulomatous pyelonephritis. J Clin Imaging Sci 2011;1:45. 2. Zhang J, Lefkowitz RA, Ishill NM, et al. Solid renal cortical tumors: differentiation with CT. Radiology 2007;244:494-504. 3. Brown PS Jr, Dodson M, Weintrub PS. Xanthogranulomatous pyelonephritis: report of nonsurgical management of a case and review of the literature. Clin Infect Dis 1996;22: 308-314. 4. Shin MJ, Ryu KD, Jeon HK, et al. Clinical features of 11 patients with xanthogranulomatous pyelonephritis. Korean J Med 2012;82:313-320. 5. Piscioli F, Luciani L. Association of xanthogranulomatous pyelonephritis with small renal cell carcinoma. Case report and review of the literature. Eur Urol 1984;10:62-66. 6. Chaudhary R, Singh K, Jain N, Biswas R. Chronic flank pain, fever and an unusual diagnosis. BMJ Case Rep 2011; 2011:pii:bcr0820114646. 7. Gold PJ, Fefer A, Thompson JA. Paraneoplastic manifestations of renal cell carcinoma. Semin Urol Oncol 1996;14: 216-222. 8. Blay JY, Rossi JF, Wijdenes J, et al. Role of interleukin-6 in the paraneoplastic inflammatory syndrome associated with renal-cell carcinoma. Int J Cancer 1997;72:424-430. 9. Delahunt B, Eble JN. Papillary renal cell carcinoma. In: Eble JN, Sauter G, Epstein JL, Sesterhenn IA, eds. Pathology and genetics of tumours of the urinary system and male genital organs (IARC WHO classification of tumours). 1st ed. Lyon: IARC press, 2004:27-29. 10. Shuch BM, Lam JS, Belldegrun AS, Figlin RA. Prognostic factors in renal cell carcinoma. Semin Oncol 2006;33:563-575. - 592 -