대한한방내과학회지 제36권 3호(2015년 9월) J. Int. Korean Med. 2015:36(3)335-347 중증급성호흡기증후군(SARS) 및 중동호흡기증후군(MERS)의 중의 진료지침에 대한 고찰 류한성, 오혜경, 이지영, 윤성우 강동경희대학교 한방병원 한방내과 An Overview on the Traditional Chinese Medicine Treatment Guidelines for Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) and Middle East Respiratory Syndrome (MERS) Han-sung Ryu, Hye-kyung Oh, Jee-young Lee, Seong-woo Yoon Dept. of Internal Medicine, Korean Medicine Cancer Center, Kyung-Hee University Hospital at Gangdong ABSTRACT Objectives: This study aims to overview traditional Chinese medicine (TCM) treatment guidelines for severe acute respiratory syndrome (SARS) and Middle East respiratory syndrome (MERS) in order to facilitate the use of Korean medicine (KM) treatment in pandemic diseases. Methods: We compared the characteristics between SARS and MERS, and overviewed the Traditional Chinese Medicine treatment guidelines for SARS and MERS. We assessed the efficacy of simultaneous administration of herbal medicine and Western medicine on SARS by studying Cochranes 2012's Systematic Review Studies. Results and Conclusions: Based on wen bing (warm diseases) of KM as well as TCM, KM treatment can be an alternative for pandemic diseases such as SARS and MERS considering the Korean's characteristic environment. Key words: Middle East respiratory syndrome, severe acute respiratory syndrome, traditional Chinese medicine Ⅰ. 서 론 2012년 사우디아라비아에서 처음 보고된 신종 MERS 코로나바이러스(MERS-Cov)에 의한 호흡 기 전염성 질환인 중동호흡기증후군(Middle East Respiratory Syndrome, MERS)은 2012년 4월을 시 작으로 2015년 6월 5일까지 25개국에서 1,211명이 발생하였고 492명이 사망하였는데, 중동 지역 내 투고일: 2015.08.27, 심사일: 2015.09.19, 게재확정일: 2015.09.25 교신저자: 윤성우 서울시 강동구 동남로 892 강동경희대학교 병원 한방내과 TEL: 02-440-7279 FAX: 02-440-7287 E-mail: stepano212@hanmail.net 발생 환자가 95%인 1,145명으로 보고되었다 1. 특히 국내의 경우 2015년 5월 20일 처음 보고되어 6월 5 일까지 40건, 6월 19일에는 총 165건이 보고되어 급격한 증가추세를 보였으며 9월 일까지 총 186 건, 그 중 사망자수는 36명으로 보고되었으나 명확 한 감염경로 및 치료법은 아직 밝혀진 바 없다 2,3. 이와 비슷한 사례로써 MERS와 동일한 코로나 바이러스계열의 전염성 질환인 중증급성호흡기증 후군(Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS) 이 2002년 11월 중국 광동지역에 처음 발견되어 2003년 4, 5월을 절정으로 32개국에 확산되었으며, 중국에서 5,327건, 홍콩에서 1,755건 등 총 8,433건 이 발생하였고 평균 사망률은 11%로 보고되었다 4. 335
중증급성호흡기증후군(SARS) 및 중동호흡기증후군(MERS)의 중의 진료지침에 대한 고찰 MERS와 마찬가지로 SARS 또한 아직까지 명확한 감염경로 및 치료법은 밝혀진바 없으나 5 그 당시 SARS 확산 시기에 중국 정부는 국가 차원에서 SARS 대비 진료 지침을 발표하였으며 6 이에 중의 학적 권고안을 포함하여 한약 치료를 적극적으로 활용하고자 하였고, 추후 WHO 보고서를 통해 피 로감, 호흡곤란 등의 증상완화, 폐 염증, 산소 포화 도, 면역 기능, 글루코코르티코이드 투여, 사망률, 회복기 치료, ALT, LDH, BUN 등의 혈액검사, 치 료비용 등의 9가지 항목에 따른 한약치료의 효과 를 발표한 바 있다 7. 중국에서는 SARS 및 MERS 등의 바이러스 질 환을 포함한 전염성 질병을 外 感 熱 病 적인 성격의 溫 病 이라 하여 溫 病 學 에 기반한 중의학적 치료를 변증론치에 따라 적용하였는데 주로 吳 又 可 의 溫 疫 論, 葉 天 士 의 溫 熱 論, 吳 鞠 通 의 溫 病 條 辨 등의 명, 청대 의서에 그 내용이 담겨 있다 8. MERS에 대한 한약 치료 관련 연구는 보고된 바 없지만 SARS뿐만 아니라 조류 독감 등의 전염성 질병에서 한약 치료가 효과적이라는 보고가 있었 으며 한약 치료가 서양 의학적 치료에 비해 뇌수 막염, 뇌염 등의 삶을 위협할 만한 또는 특정 변이 균으로 인한 감염성 질병 등에는 적절하지 않지만, 부작용 없이 안전하며 환자의 精 氣 를 손상하지 않 아 회복을 빠르게 하고 이차 감염 등에 저항력을 갖도록 도와준다는 점에서 볼 때 9 추후 전염성 질 병에 한약 치료가 서양 의학적 치료의 보조적인 수단 또는 대안의 가능성이 있다고 생각된다. 이 점에 착안하여 본 연구를 통해 코로나 바이러 스에 의한 같은 계통의 전염성 호흡기질환인 SARS 및 MERS의 임상 양상 비교 및 각각의 중의학적 진료 지침에 대한 고찰을 통해 추후 상기 코로나 바이러스 계열을 포함한 전염성 질병의 발생 및 확산 시 이를 위한 국내 상황에 적합한 한의학적 활용 방안에 대해 논의하고자 한다. Ⅱ. 본 론 1. SARS 및 MERS의 임상 양상 SARS와 MERS는 나타나는 임상 양상에 있어서 상이한 차이를 보였는데 이에 대한 내용은 다음과 같다(Table 1). Table 1. Characteristics between Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) and Middle East Respiratory Syndrome (MERS) Severe acute respiratory syndrome (SARS) Middle East respiratory syndrome (MERS) Age Young, healthy 50 Years Underlying diseases (Diabetes, chronic heart, kidney Less often More often diseases, hypertension) Incubation periods 2-7 days 5-14 days Clinical presentations Fever, cough, sputum, chills, dyspnea, rigor, headache, myalgia, malaise, diarrhea, vomiting Labavatory findings Lymphopenia Increased activated prothrombin time Radiologic findings Predominance of peripheral, lower zone pulmonary infiltrate 336
류한성 오혜경 이지영 윤성우 SARS는 젊고 비교적 건강한 자에서 많이 보고 된 반면, MERS의 경우 50세 이상의 고령인자에서 더 많이 보고되었으며, 당뇨, 만성 신장질환, 만성 심장질환, 고혈압 등의 기저 질환이 있는 경우 더 많이 분포한다고 보고된 바 있다. 임상 증상이 나 타나기까지 잠복기가 SARS에서는 2-7일 10, MERS 에서는 5-14일이었고, 증상 발생후 진료 또는 입원 하기까지의 기간이 SARS에서는 2-8일, MERS에 서는 3-4일로 보고되었으며, 증상 발생 후 사망까 지의 기간이 SARS에서는 23.7일, MERS에서는 5, 11일로 보고되었다 11,12. SARS, MERS 모두 공통적으로 38도 이상의 발 열, 오한, 기침, 호흡 곤란, 흉통, 두통, 근육통, 피 로감, 설사 및 구토 등의 임상증상이 보고되었는데 13,14 몇몇 연구에서 객담을 동반한 기침, 오한, 호흡곤 란 등의 증상이 상대적으로 MERS에서 두드러지 게 나타났다. SAR-Cov에 감염된 자는 초기에 발 열, 근육통, 권태감, 오한 또는 경직 등의 증상이 흔 히 나타나는데, 기침 증상은 질병 진행 여부 상관없 이 흔한 반면, 호흡곤란, 빈맥 또는 흉막염 등의 증 상은 진행 말기에 주로 나타나며, 콧물, 인후통 등 의 상기도 증상은 드물게 나타나는 반면 진행 말기 에 설사 증상이 보고된 바 있다 15. MERS-Cov에 감 염된 자는 발열, 오한, 기침, 흉부 불편감 등의 증 상이 흔히 초기에 심하게 나타나고, 일부에서는 급 성 신장 손상 및 폐 이외의 병변인 식욕부진, 오심, 복통, 설사 등의 위장계 증상이 보고되었으며 9 일 부 ICU 중증 환자의 경우 쇼크, 급성 신장 손상 등이 또한 보고된 바 있다 15. 혈액 검사상 공통적으로 혈중림프구 감소, 프로 트롬빈 시간 증가가 보고되었으나 16 몇몇 연구에서 는 혈중림프구 감소는 관찰되지 않았으며, 영상검 사상 말초 및 하엽의 폐 침윤이 공통적으로 보고 되었으나 MERS에서 다분포 또는 양측성 폐 침윤 이 두드러진 것으로 보고되었다 17,18. 2. SARS 및 MERS의 한약치료 효과 및 연구 현황 SARS의 한약치료 효과에 관해서는 한약병행치 료에 대한 체계적 고찰이 2007년 중국, 2012년 Cochrane에서 보고된 바 있는데 19,20 특히 2012년 Cochrane에서는 사망자수(mortality), 증상기간(duration of symptoms), 해열기간(days to loss of fever), 증 상점수(symptom score), 폐 침윤 소실정도(cases of absorption of pulmonary infiltration), 폐 침윤 X-ray 점수(chest X-ray score for absorption of pulmonary infiltration), SARS 약물 치료에 사용되 는 코르티코스테로이드(corticosteroid) 평균 복용 량, 치료 후 코르티코스테로이드(corticosteroid) 복 용량 등의 항목에 따른 그 효과에 대한 연구를 진 행하였다. 이들 연구 중 Hou 28 의 사망자수 및 코르 티코스테로이드(corticosteroid) 평균 복용량, Li 31 의 코르티코스테로이드(corticosteroid) 평균 복용량, Ren 32 의 코르티코스테로이드(corticosteroid) 복용량 측면에서 각각 유의성 있는 효과를 보고하였으며 이에 대한 개괄은 다음 표와 같다 21-32 (Table 2). 337
중증급성호흡기증후군(SARS) 및 중동호흡기증후군(MERS)의 중의 진료지침에 대한 고찰 Table 2. Randomized Controlled Studies for Combined Use of Herbal Medicine and Western Medicine on SARS Which Were Included in Cochrane Systematic Review 2012 (Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD004882.) Participants Intervention Control Study Methods Outcome Control Trial Control Trial Mean N (SD) or n Bian 19.9 RCT 23 62 WM WM+CHC 1. Quality of life 20 2003 (3.86) Hou 2004 Li 2004a Li 2004b Li 2004c Ren 2004 Wang 2003a Zhang 2003a Zhang 2004a 1. Mortality 15 2 19 0 p< 0.00001 2. Cure 15 13 19 19-2. Symptom score 15 1.93 (2.93) 19 0.74 (1.37) P=0.15 RCT 15 19 WM WM+CHC 3. Lung infiltrate score 15 RCT WM WM+CHC (No.1,2. Kangfeidian) 4-1. The dose of corticosteroid (mg/d) 4-2. The duration of corticosteroid (days) 1. Absorption of pulmonary infiltration 15 2. Loss of fever (days) 3. Duration of corticosteroid treatment (days) 4. Duration of stay in hospita (days) 1. The dose of corticosteroid (mg/d) RCT 20 20 WM WM+CHC 2. Lung infiltrate score 20 3. Quality of life score 20 Result Risk of Bias Trial Mean Ref. p value N (SD) 1 2 3 4 5 6 7 or n 22.1 20 p=0.11 U U U L L L U 21 (4.9) 5.92 (3.09) 19 3.15 (2.73) 0 (11.56) 19 157.48 (14.73) 12.55 15 (3.45) 23.88 (14.79) 5.92 (5.79) 35.79 (14.48) 45.58 (14.09) 20 2347.41 (316) 19 20 1.32 (0.13) 20 1.01 (0.14) 18.92 (1.01) 20 17.66 (1.01) P= 0.0063 P< 0.00001 9.88 (3.45) p<0.05 18.88 (9.20) P=0.16 5.83 (4.20) P=0.95 27.50 (10.28) P=0.022* 36.92 (9.17) P=0.015 2044 (1039.94) P=0.21 P< 0.00001 P= 0.000080 1. Dosage of corticosteroid 14 1257.14 RCT 14 14 WM WM+CHC (mg/d) (7.9) 14 699.29 (111.66) 2. Adverse events 14 2 14 0 P=0.27 1. Mortality 29 1 31 0 P=0.47 2. Lung infiltrate (chest X-ray) 29 26 31 30 P=0.29 RCT 29 31 WM WM+CHC 29 28 44(22) RCT 30 35 WM WM+CHC (No.2,3,4) RCT 32 31 WM WM+CHC (No.1,2,3 Feidian) RCT 20 31 WM WM+CHC (No.1,2,3) U U H U L L L 22 U U H U U L L 23 U U H U L L U P< 0.00001 U H U U L L U 25 3. The dose of corticosteroid 106 P< U H U L L L U 26 (mg/d) (25) 0.00001 4. Adverse events 29 0 31 0-1. Mortality 30 2 35 1 P=0.48 2. Lung infiltrate U H U U L L U 27 30 11 35 25 P=0.011 (chest X-ray) 1. Time to loss of fever 32 2. Absorption of pulmonary infiltration (chest X-ray) 3. Dose of corticosteroid (mg/d) 6.55 (3.85) 31 4.05 (2.5) P= 0.0022 32 18 31 27 P=0.010* 32 285.94 (267.35) 31 183.55 (202.07) P=0.086 U H U L L L U 28 1. Quality of life improvement 20-31 - - U H U L H L U 29 338
류한성 오혜경 이지영 윤성우 Zhang 2004c Zhang 2004d Zhao 2003 1. Mortality 30 2 30 0 P=0.29 2. Duration of corticosteroid 23.23 23.17 30 30 treatment (days) (10.67) (11.07) P=0.98 RCT 30 30 WM WM+CHC 7.8 6.67 3. Day to loss of fever (days) 30 30 (5.69) (3.25) P=0.34 4. Lung infiltrate score 30 6.43 (6.76) 30 3.27 (3.27) P=0.021* RCT 29 32 WM RCT 40 37 WM WM+CHC (No.4 Feidian) WM+CHC (No.1,2,3 Feidian) 1. Symptom improvements 1-1. Dyspnea 18 9 20 12 P=0.54 1-2. Cough 14 7 16 9 P=0.73 1-3. Cyanopathy 7 5 9 8 P=0.39 2. Days of hospital stay (days) 25 3. Dosage and duration of corticosteroids (mg/d) 25 34.44 (7.54) 31 32.31 (6.83) P=0.27 4960 (118.57) 31 3180 P< (233.19) 0.00001 1. Mortality 40 1 37 0 P=0.010* 2. Absorption duration of pulmonary infiltration (days) 3. Dosage of corticosteroids (mg/d) 4. Duration of corticosteroid treatment (days) 6 20 20 18.4 (8.2) 1325 (623) 8.1 (3.8) 22 15 15 16.2 (8.8) 1400 (685) 6.4 (3.7) P=0.57 P=0.74 P=0.074 U U U U L L U 30 U H U L L L U 31 U U U U L L L 32 WM : western medicine, CHC : Chinese herb compounds, * : p<0.05, : p<0.005, : p<0.0005 Risk of bias's analysis for all studies-1 : random sequence generation, 2 : allocation concealment, 3 : blinding of participants and personnel, 4 : blinding of outcome assessment, 5 : incomplete outcome data, 6 : selective reporting, 7 : other bias, L : low risk of bias, U : unclear risk of bias, H : high risk of bias, Ref. : reference Hou 28 의 연구에서는 36일 동안 총 34명의 SARS 환 자를 대상으로 15명의 양약 단독투여군, 19명의 한약 병행 처치군으로 분류되었는데 사망자수(mortality) 및 코르티코스테로이드(corticosteroid) 평균 복용 량 등에서 유의성 있는 효과를 보고하였다. 한약 병행 투여시 초기, 중기, 회복기 등의 세 시기로 구 분하여 각 환자의 증상에 적절히 사용되었는데, 초 기 衛 氣 同 病, 熱 邪 偏 盛 에 대해 羌 活, 薄 荷, 連 翹, 石 膏, 知 母 등이 사용되었고 중기 濕 熱 蘊 毒, 邪 盛 正 虛 에 대해 天 竹 黃, 丹 蔘, 三 七 등이 사용되었으며, 회복기시 正 氣 虛 弱 에 대해 太 子 參, 山 藥, 白 朮, 白 扁 豆, 薏 苡 仁, 天 花 粉 등이 사용되었다. Li 31 의 연구에서는 총 28명의 SARS 환자를 대상으 로 각각 14명씩 양약 단독 투여군과 한약 병행 투여 군으로 분류되어 코르티코스테로이드(corticosteroid) 평균 복용량에서 유의성 있는 효과를 보고하였는 데, 穿 琥 寧 및 參 麥 정맥 주사액, 護 肺 清 痧 飲, 解 毒 止 痛 膠 囊, 逐 飲 散 結 膠 囊, 清 痧 靈 噴 劑 등이 사용되 었으며, Ren 32 의 연구에서는 총 60명의 SARS 환자 를 대상으로 10일 동안 양약 단독투여군 29명, 한 약 병행투여군 31명으로 분류되어 치료 후 코르티 코스테로이드(Corticosteroid) 복용량에 있어서 그 효과가 유의하였는데, 한약 병행투여시 고열기, 천 해기, 회복기 등의 세 시기로 구분하여 고열 위주 시 清 熱 解 毒, 疏 風 宣 肺 하는 麻 黃, 杏 仁, 石 膏, 知 母, 金 銀 花, 連 翹, 梔 子 등이 사용되었고, 천해 위주시 清 濕 熱 活 血 化 疲 하는 西 洋 參, 丹 蔘, 芍 藥, 麥 門 冬, 五 味 子, 山 茱 萸 등이 사용되었으며 회복기시 益 氣 健 脾 生 津 하는 太 子 參, 沙 蔘, 麥 門 冬, 白 朮, 丹 蔘, 黃 芪 등이 사용되었다. Zhang 31 의 연구에서는 총 77명의 환자를 약 65일 정도의 투여기간 동안 양약 단독투여군 37명, 한약 병행투여군 40명으로 분류하여 한약 병행 투여시 코르티코스테로이드 평균 복용량에 있어서 그 유 의성을 보고하였는데, 滋 陰 降 火, 活 血 統 絡, 解 毒 化 濕 하는 SARS 제4호방(No. 4 Feidan)이 사용되었 으며 구성 약제에 대한 언급은 없었다. Zhang 29 의 연구에서는 산책, 실내 활동, 기침, 대 화, 숨참, 자전거, 쇼핑, 계단, 가슴 답답함, 슬픔, 분노, 식욕부진, 불면, 활동제한, 신뢰감 상실, 현재 339
중증급성호흡기증후군(SARS) 및 중동호흡기증후군(MERS)의 중의 진료지침에 대한 고찰 및 미래에 대한 걱정 등의 17개 항목에 대한 설문 을 통해 종합적인 삶의 질을 평가하였는데, 10개의 항목(기침, 대화, 숨참, 자전거, 쇼핑, 계단, 가슴 답 답함, 활동 제한, 현재 및 미래에 대한 걱정)에서는 31명의 한약 병행 투여군과 20명의 양약 단독 투여 군 사이에 각각의 항목에 대해 통계적으로 유의한 효과가 있었으나 나머지 7개의 항목에서는 유의하 지 않았으며 종합적인 삶의 질 측면에서의 유의성 은 언급되지 않았다. MERS의 한약치료 효과에 관해서는 한약제 및 단일 천연물 등이 MERS-CoV를 포함한 각종 바 이러스 감염을 위한 항바이러스 약물의 새로운 원 천이 될 수 있다는 연구가 보고된 바 있으나 33, MERS에 대한 한약치료 및 한양방 병행치료 등의 연구는 아직 없으며, WHO 권고사항에도 약물 복 용력 관련하여 한약재 등의 복용여부에 대한 문진 관련 사항만 언급되었을 뿐 관련 권고사항은 없었 다 34. 또한 국내의 경우 질병관리본부에서 메르스 개요, 대비 및 대응체계, 검역단계, 지역사회에서의 조치, 역학조사 및 감염예방 관리 등을 포함한 분 야별 세부 대응 방법 등에 관한 내용이 포함된 메 르스 대응 지침을 3번의 개정을 통해 발표한바 있 으며 메르스 감염예방 기본 수칙, 메르스 의심환자 내원시 행동지침 등의 참조를 포함하였으나 의료의 한 분야인 한의학 관련 내용은 전무한 실정이다 1. 3. SARS에 대한 중의학적 변증에 따른 진료지침 중국 정부는 2003년 SARS 진행 당시 발표한 진 료 지침내 중의학적 관점하에 SARS 임상증상을 조기, 진전기, 회복기 등으로 나누어 보고하였는데 이에 대한 내용은 다음과 같다. 조기는 발병 초기 1 7일 정도로 체온 38도 이 상의 발열이 주증상으로 나타나며 두통이 동반되 기도 한다. 關 節 肌 肉 疝 痛 및 乏 力 등의 증상이 있 을 수 있으며 일부에서는 마른기침, 흉통, 설사 등 의 증상이 동반될 수 있으나 콧물, 인후통 등의 상 부 호흡기 증상은 드물다. 진전기는 발병 후 8 14 일 정도로 고열 등 감염 증상이 지속되고 폐부 병 변 또한 가중되어 胸 悶, 氣 促, 呼 吸 困 難 등이 현저 하게 나타나는데, 심한 경우 급성 호흡기 증상으로 위중해질 수 있다. 회복기는 진전기 이후 체온이 떨어지고 폐부 병변이 줄어드는 등 감염으로부터 회복하기 시작하는데 주증상으로 乏 力, 咳 嗽, 胸 悶 등인데 心 悸, 胸 骨 痛 腰 膝 酸 軟, 肢 體 沈 重 등의 증 상 또한 나타날 수 있다 6. SARS 진행시 기간별 임상 증상뿐만 아니라 변 증론치에 따른 한약치료 권고안도 포함되었는데, 이는 溫 病 學 을 토대로 이루어졌으며, 2015년 5월 중국정부가 발표한 MERS 대비 진료 지침 내 중의 학적 치법 및 한약치료의 근간이 되었다 1,6. SARS 대비 진료지침은 크게 疫 毒 犯 肺 證, 疫 毒 壅 肺 證, 肺 閉 喘 憋 證, 內 閉 外 脫 證, 氣 陰 虧 虛 痰 瘀 阻 絡 證 등으 로 분류되는데 다음과 같다. 온병에서 염증질환의 초기인 조기에 해당하는 疫 毒 犯 肺 證 은 疫 毒 之 邪 가 肺 表 에 들어가 正 邪 交 争 하여 寒 熱, 頭 身 痛 이 나타나고 肺 氣 가 약해져 乾 咳, 少 痰, 咽 痛 등이, 疫 毒 夾 濕 으로 인해 肢 重, 苔 膩 등 이 나타나는데, 실증이 허증에 비해 많다. 濕 溫 초 기에 병사가 氣 分 에 있을 때 淸 熱 解 毒 하는 銀 花, 連 翹, 和 解 表 裏 하는 柴 胡 가 포함되었으며 淸 熱 燥 濕 解 毒 하는 黃 芩, 淸 熱 生 津 除 煩 止 嘔 하는 蘆 根 등이 포함되었다. 熱 邪 가 조기에 비해 氣 分, 營 血 分 등의 보다 깊숙 이 침투하여 고열 등의 감염 증상을 보이는 진전 기에 해당하는 疫 毒 壅 肺 證 은 疫 毒 之 邪 가 壅 肺 하여 熱 毒 壅 盛 으로 인한 고열이 지속적으로 나타나는데, 熱 毒 이 營 分 으로 머무르면 身 痛, 煩 躁, 肺 氣 失 宣 하 여 狹 濕 하면 乾 咳, 少 痰, 胸 悶 등이, 氣 分 에 머무르 면 乏 力, 口 乾 등의 증상이 나타난다. 이에 淸 熱 瀉 火 除 煩 止 渴 하는 石 膏, 知 母, 發 汗 散 寒 宣 肺 平 喘 하 는 麻 黃, 降 氣 止 咳 平 喘 潤 腸 通 便 하는 杏 仁 등이 포 함되었다. 진전기가 진행되어 중중을 겸하여 疫 毒 之 邪 가 폐로 침입하는 肺 閉 喘 憋 證 은 고열이 지속되고 濕 340
류한성 오혜경 이지영 윤성우 痰 瘀 로 인해 肺 失 宣 降 하여 呼 吸 困 亂 憋 氣 胸 悶, 喘 息 氣 促, 或 有 乾 咳, 少 痰, 痰 中 帶 血 등의 증상이 나 타난다. 瀉 肺 平 喘 하는 桑 白 皮, 疏 散 風 熱 解 毒 利 咽 하는 牛 蒡 子 및 淸 熱 滌 痰 寬 胸 散 結 하는 全 瓜 婁, 活 血 祛 瘀 하는 丹 蔘 등이 포함되었다. 중증에 해당하는 SARS 內 閉 外 脫 證 은 濕 痰 瘀 邪 가 肺 氣 를 막아 呼 吸 極 度 困 難 하고 喘 息 氣 促 등의 증상이 나타나며, 氣 病 及 血, 氣 損 及 陽 하여 陽 氣 亡 脫 하여 燥 擾 不 安, 汗 出 肢 冷 등의 증상을 보인다. 이에 回 陽 補 火 하는 附 子, 養 陰 潤 肺 하는 麥 門 冬 이 포함되었다. 회복기에 해당하는 氣 陰 虧 虛, 痰 瘀 阻 絡 證 은 補 中 益 氣 健 脾 益 肺 하는 黨 蔘, 補 氣 補 陰, 養 陰 潤 肺 하는 麥 門 冬 이 포함되었으며, 化 痰 止 咳 하는 浙 貝 母 및 養 陰 淸 肺 祛 痰 止 咳 하는 沙 蔘 또한 포함되었다 35-37. 4. MERS에 대한 중의학적 변증에 따른 진료지침 중국 정부는 2015년 6월경 MERS 확산에 대비 하여 중의학적 관점하에 MERS 임상 증상을 포함 한 변증논치에 따른 한약 치료 권고안 등을 포함 한 진료지침을 발표하였는데, 이에 대한 내용은 다 음과 같다. 잠복기는 2 14일정도로 주요 임상 증상은 발열, 오한, 마른기침, 숨이 참, 두통 및 근육통 등이 주 요하며, 인통, 코막힘, 오심, 구토, 어지러움, 객담, 복통 및 설사 등의 증상이 추가적으로 나타날 수 있다. 중증인 자는 종종 발열, 기침 및 콧물 등의 상부 호흡기증상으로 시작하여 심각한 폐렴으로 빠르게 진행될 수 있으며, 호흡 부전, 쇼크, 급성신 부전, 혈액 응고 장애를 동반한 혈소판 감소 등이 동반될 수 있다. MERS 변증논치에 따른 한약치료 권고안은 溫 病, 外 感 熱 病, 風 溫 肺 熱 病 등의 溫 病 學 에 근거하여 변증논치에 따라 邪 犯 肺 衛 證, 邪 熱 閉 肺 證, 正 脫 邪 陷 證, 正 虛 邪 戀 證 등으로 분류되었으며 이에 대한 내용은 다음과 같다 38. 조기에 해당하는 邪 犯 肺 衛 證 은 風 熱 의 邪 氣 가 肺 氣 를 침습하여 扶 邪 交 争 하여 발열오한이 나타나 고 風 熱 이 상부를 시작으로 두부 및 인후부, 전신 의 氣 血 을 교란하여 頭 身 痛, 咽 痛 등의 증상이 나 타나며 肺 氣 의 肅 降 이 상실되어 咳 喘 등의 증상이 나타난다. 解 表 宣 肺, 清 熱 利 煙 의 치법 하 SARS 疫 毒 犯 肺 證 에 포함되었던 金 銀 花, 連 翹, 柴 胡, 黃 芩 등의 약제뿐만 아니라 추가적으로 解 肌 退 熱 生 津 透 疹 하는 葛 根, 宣 肺 利 咽 止 咳 하는 桔 梗, 疏 散 風 熱 宣 肺 利 咽 하는 牛 蒡 子 등이 포함되었다. 진전기에 해당하는 邪 熱 閉 肺 證 은 溫 熱 邪 氣 가 안 에서 폐에 壅 滯 되어 열이 裏 部 에서 성하여 고열이, 裏 熱 의 烝 騰 으로 津 液 外 泄 하여 한출 및 황담 등의 증상이 나타나고, 邪 熱 이 폐에 壅 滯 하여 肅 降 기능 상실로 인해 喘 悶, 氣 急 등의 증상이 나타난다. 또 한 營 血 分 의 熱 邪 로 인해 진액이 손상되어 대장이 燥 熱 해지고 이로 인해 氣 血 壅 滯 되어 腹 脹 滿, 便 秘 등의 증상이 나타난다. 清 熱 宣 肺, 通 腑 解 毒 의 치법 하 SARS 疫 毒 壅 肺 證 에 포함되었던 石 膏, 麻 黃, 杏 仁 등의 약제뿐만 아니라 추가적으로 瀉 熱 通 腸 凉 血 解 毒 하는 大 黃, 潤 腸 通 便 하는 桃 仁 등이 포함되 었다. 진전기에 중증을 겸하는 正 脫 邪 陷 證 은 正 邪 相 爭 의 결과 陽 氣 衰 脫 하고 疫 毒 內 陷 하여 고열이 지속 되거나 가중되며 情 神 錯 亂, 四 肢 不 溫, 吐 血, 少 尿 혹은 尿 閉 등의 증상이 나타난다. 扶 正 固 脫, 解 毒 開 竅 의 치법 하 SARS의 內 閉 外 脫 證 에 포함되었던 附 子, 麥 門 冬 등의 약제뿐만 아니라 추가적으로 收 斂 固 澀 益 氣 生 津 하는 五 味 子, 補 益 肝 腎 澀 精 固 脫 하 는 山 茱 萸 등이 포함되었다. 회복기에 해당하는 正 虛 邪 戀 證 은 正 氣 已 虛 餘 邪 未 盡 하여 회복시기의 微 熱, 乏 力, 倦 怠 등의 증상 이 나타난다. 扶 正 祛 邪 의 치법 하 SARS의 氣 陰 虧 虛, 痰 瘀 阻 絡 證 에 포함되었던 黨 蔘, 麥 門 冬 등의 약제뿐만 아니라 추가적으로 益 衛 固 表 하는 黃 芪, 養 陰 生 津 하는 玉 竹, 收 斂 固 澀 益 氣 生 津 하는 五 味 子, 理 氣 健 脾 하는 陳 皮 등이 포함되었다 33-35. 341
중증급성호흡기증후군(SARS) 및 중동호흡기증후군(MERS)의 중의 진료지침에 대한 고찰 5. SARS 및 MERS에 대한 중의학적 진료지침 비교 온병학을 근간으로 이루어진 SARS 및 MERS 변증치료에 따른 한약치료 권고안은 각각 조기, 진 전기, 회복기 등의 시기에 따라 구분되며 위기영혈 및 삼초 변증 단계의 병기 운행과정으로 진행되는 데 이에 대한 비교는 다음 표와 같다(Table 3). Table 3. Chinese Traditional Treatment Guideline's of SARS and MERS Period Severe acute respiratory syndrome (SARS) Middle East respiratory syndrome (MERS) 早 期 疫 毒 犯 肺 證 邪 犯 肺 衛 證 初 起 發 熱, 或 有 惡 寒, 頭 痛, 身 痛, 肢 困, 乾 咳, 少 症 狀 痰, 或 有 咽 痛 ; 乏 力, 氣 短, 口 乾, 舌 苔 白 或 黃 或 膩, 發 熱 惡 寒, 咽 痛, 頭 身 痛, 鼻 塞 咳 喘 等 脈 滑 數 治 法 清 肺 解 毒, 化 濕 透 邪 解 表 宣 肺, 清 熱 利 煙 柴 葛 解 肌 湯 合 銀 翹 散 方 劑 銀 花, 連 翹, 黄 芩, 柴 胡, 青 蒿, 白 蔻 ( 打 ), 杏 仁 ( 炒 ), 柴 胡, 葛 根, 荆 芥, 赤 芍, 銀 花, 連 翹, 牛 蒡 子, 桔 生 苡 仁, 沙 蔘, 蘆 根 等 梗, 黃 芩 等 進 展 期 疫 毒 壅 肺 證 邪 熱 閉 肺 證 症 狀 高 熱, 汗 出 熱 不 解 ; 咳 嗽, 少 痰, 胸 悶, 氣 促 ; 腹 瀉, 惡 心 嘔 吐, 或 脘 腹 脹 滿, 或 便 秘, 或 便 溏 不 爽 ; 口 乾 不 欲 飮, 氣 短, 乏 力 ; 甚 則 煩 躁 不 安, 舌 紅 或 絳 苔 高 熱, 咳 嗽, 喘 悶, 氣 急, 黃 痰, 腹 脹 便 秘 等 黄 膩 脈 滑 數 治 法 清 熱 解 毒, 宣 肺 化 濕 清 熱 宣 肺, 通 腑 解 毒 麻 杏 甘 石 湯 合 桃 仁 承 氣 湯 方 劑 生 石 膏 ( 先 煎 ), 知 母, 炙 麻 黄, 銀 花, 炒 杏 仁, 生 苡 仁, 浙 貝 母, 太 子 蔘, 生 甘 草 等 麻 黃, 生 石 膏, 杏 仁, 桃 仁, 桂 枝, 全 瓜 蔞, 生 大 黃, 桑 白 皮, 人 參 等 肺 閉 喘 憋 證 症 狀 高 熱 不 退 或 開 始 减 退, 呼 吸 困 亂 憋 氣 胸 悶, 喘 息 氣 促, 或 有 乾 咳, 少 痰 痰 中 帶 血 ; 氣 短, 疲 乏 無 力 ; 口 唇 紫 暗, 舌 紅 或 暗 紅, 苔 黄 膩, 脈 滑 治 法 清 熱 瀉 肺, 祛 瘀 化 濁, 佐 以 扶 正 方 劑 葶 蒡 子, 桑 白 皮, 全 瓜 蔞, 蠶 砂 ( 包 ), 萆 薢, 丹 蔘, 敗 醬 草, 西 洋 蔘 等 ( 重 症 期 ) 內 閉 外 脫 證 正 脫 邪 陷 證 症 狀 呼 吸 窘 迫, 憋 氣 喘 促, 呼 多 吸 少, 語 聲 低 微, 燥 擾 不 高 熱 或 突 然 汗 出 伴 喘 促 加 重, 或 咳 吐 血 痰, 或 伴 見 安, 甚 則 神 昏, 汗 出 肢 冷, 口 唇 紫 暗, 舌 暗 紅 苔 黄 膩, 神 昏, 四 末 不 溫, 少 尿 或 尿 閉 等 脈 沈 細 欲 絶 治 法 益 氣 斂 陰, 回 陽 固 脫, 化 濁 開 閉 扶 正 固 脫, 解 毒 開 竅 方 劑 生 脈 散 合 參 附 湯 加 服 安 宮 牛 黃 丸 紅 蔘 ( 另 煎 兌 服 ), 炮 附 子, 麥 冬, 鬱 金 等 人 參, 製 附 片, 麥 冬, 五 味 子, 山 萸 肉 等 恢 復 期 氣 陰 虧 虛, 痰 瘀 阻 絡 證 正 虛 邪 戀 證 症 狀 胸 悶, 氣 短, 神 疲 乏 力, 動 則 氣 喘 ; 或 見 咳 嗽 ; 自 覺 發 熱 或 低 熱, 自 汗, 焦 慮 不 安, 失 眠, 納 呆, 口 乾 咽 恢 復 期 低 熱, 咳 嗽, 乏 力 倦 怠 燥, 舌 紅 少 津, 舌 苔 黄 或 膩, 脈 象 多 見 沈 細 無 力 治 法 益 氣 養 陰, 化 痰 通 絡 扶 正 祛 邪 方 劑 補 中 益 氣 湯 加 減 黨 參, 沙 参, 麥 冬, 生 地, 赤 芍, 紫 菀, 浙 貝, 麥 芽 等 黨 參, 黃 芪, 當 歸, 陳 皮, 麥 冬, 五 味 子, 玉 竹 等 342
류한성 오혜경 이지영 윤성우 조기에는 溫 熱 邪 氣 가 表 部 를 침습하고 肺 氣 를 손상시켜 衛 氣 기능이 실조되어 발열, 오한, 인통, 두신통, 해수 등의 증상이 공통적으로 나타나 辛 凉 淸 解 法 으로 肺 衛 의 風 熱 病 邪 를 치료하기 위해 透 發 약제인 金 銀 花, 竹 葉, 桑 葉 등이 사용되는데 表 熱 이 비교적 중한 경우 淸 熱 解 毒 하는 連 翹, 黃 芩 등이 사용된다. 진전기시 溫 熱 邪 氣 는 좀 더 깊숙이 침입하여 裏 熱 이 성하고 진액을 고갈시켜 고열, 한 출, 구건, 구갈, 흉민, 담 등의 증상이 나타나는데 石 膏, 知 母 등의 淸 熱 解 毒, 麻 黃, 杏 仁 등의 宣 肺 하 는 약제 등이 사용되었다. SARS에서는 濕 熱 溫 毒 邪 의 脾 肺 部 침범으로 두신중통, 흉민, 해수, 심하 면 번조, 불안, 오심, 구통 등의 증상이 나타나며 한 단계 더 진전하면 濕 痰 瘀 邪 로 인해 호흡곤란, 驚 氣, 喘 息 氣 促, 객혈, 口 脣 紫 暗 등의 증상이 나타 난다. 化 濕 및 去 瘀 化 濁 의 치법이 적용되었던 반면, MERS에서는 溫 熱 邪 의 위치에 관계없이 淸 熱 의 치법을 기본으로 解 肌 淸 熱, 宣 肺 하는 葛 根, 桔 梗 등의 약제도 사용되었다. 진전기시의 溫 熱 邪 氣 가 기분뿐만 아니라 營 血 分 에도 성하여 병변 부위가 心, 心 包 및 血 脈 에까지 이르러 고열, 호흡곤란 증상과 煩 燥 不 安, 神 昏, 肢 冷 등의 정신증상 뿐만 아니라 吐 血 喀 痰 등의 증 상 또한 나타난다. SARS, MERS 모두 공통적으로 淸 心 開 竅 하는 蔘, 鬱 金, 麥 門 冬 등의 약제가 사용 되었으며 回 陽 固 脫 하는 五 味 子, 山 査 肉 뿐만 아니 라 附 子 등의 약제 또한 사용되었다. 추가적으로 淸 營 泄 熱 하는 淸 營 湯, 淸 泄 開 竅 하는 安 宮 牛 黃 丸, 紫 雪 丹, 至 寶 丹 등의 방제도 적용될 수 있다. 회복기시 오랫동안 머물러온 溫 熱 邪 氣 로 인해 元 氣 가 탈하여 저열, 기단, 핍력, 권태 등의 증상이 나타나는데 不 正 去 邪 및 益 氣 養 陰 의 치법이 적용 된다. SARS에서는 MERS에 비해 脈 絡 에 氣 血 이 정체하여 생긴 瘀 痰 으로 인해 焦 慮 不 安, 不 眠, 納 昧 등의 증상이 두드러지게 나타나 化 痰 通 絡 의 치 법이, MERS에서는 不 正 去 邪, 補 益 元 氣 가 주된 치 법으로 補 中 益 氣 湯 加 減 方 뿐만 아니라 黃 芪, 玉 竹 등의 약제가 사용되었다. Ⅲ. 고찰 및 결론 바이러스는 자생 불가능하여 살아 있는 세포에 기생하여 증식하는 병원체를 의미하는데 39, 이 중 코 로나 바이러스는 분류법상 볼티모어 방식(Baltimore classification) 40 에 따라 그룹 IV인 (+)ssrna, ICTV (International Committee on Taxonomy of Viruses) 분류상 니도바이러스목(nidovirales)의 코로나바이 러스과(coronaviridae)에 속한다 41. 코로나 바이러스 는 인수전염성을 특징으로 하며, 특히 인간에 전파 시 원외 상기도 질환 등의 호흡기 감염 등의 호흡 계 및 위장계에 영향을 미친다고 보고되었다. 이는 알파(α), 베타(β), 감마(γ), 델타(δ)의 아군으로 분 류되는데, 인간코로나바이러스(HCoV)는 알파코로 나바이러스인 HCoV-229E, HCoV-OC43, 그리고 베타 코로나바이러스인 HCoV-NL63, HCoV-HKU1, SARS-CoV, 그리고 최근 밝혀진 MERS-CoV까지 총 6개로 알려져 있으며, 이 MERS-CoV는 HCoV-OC43, HCoV-HKU1, SARS-CoV 등과 다르게 베타코로나바이러스 속 중 lineage C에 속한다고 보고되었다 42. SARS와 MERS는 수용체 및 동물 매개체가 각기 다르다고 보고되었는데, MERS-Cov의 수용체는 디펩티딜 펩티다아제(dipeptidyl peptidase 4)인 반 면, SARS-CoV의 수용체는 안지오텐신 변환 효소 (angiotensin-converting enzyme 2)로 알려져 있다 41. SARS 및 MERS의 감염경로는 아직 명확하게 밝혀진 바 없으나 SARS의 경우 박쥐, 특히 관박쥐 (horseshoe bats) 11 및 사향고양이(palm civet)가 동 물매개체로써 보고되었으며 43, MERS의 경우에는 사람 간 밀접접촉 또는 동물 매개체로서 박쥐, 낙 타와의 접촉 등의 경로로 추측되며, 직 간접적인 중동지역과의 관련성 및 중동 내 낙타와의 접촉사 례가 보고된 바 있다 44. SARS 및 MERS 모두 백신 등 치료법은 아직 없 는 실정으로 현재 고용량 스테로이드제제인 코르티 343
중증급성호흡기증후군(SARS) 및 중동호흡기증후군(MERS)의 중의 진료지침에 대한 고찰 코스테로이드(corticosteroids), 항바이러스제제인 리 바비린(ribavirin), 로피나비어(lopinavir)와 리토나비 어(ritonavir) 조합 제제, 인터페론(interferon), 정맥 주사용 면역글로불린제제(Intravenous immunoglobulin (IVIG)) 등이 대증 치료로써 사용되고 있다 3,5. 이처럼 SARS, MERS 등의 코로나바이러스 관 련 질환, 더 나아가 에볼라 바이러스, 인플루엔자 등의 전염성 질환들은 대부분 명확한 치료법이 없 고 점점 전염성 및 발생 시기를 예측하기 어려워 지고 있으며 45. 이들은 계절적이며 추후 또 다른 형 태로 새롭게 나타날 가능성이 있다고 보고된 바 있다 39. 전염성 질병들에 대비한 WHO의 전략에도 범세계적인 협력을 통해 근거자료를 모으고, 예상 발병 지역 또는 국가에 예방 백신을 구축하여 가 능한 사망자 수를 줄이는 등의 내용 등의 정도이 며 46, 우리나라 또한 이 점에서 예외적일 수 없다. 이에 SARS 발생 당시 한, 양방 병행치료가 적극적 으로 사용되어 효과를 거둔 것과 마찬가지로 국내 에서도 전염성 질병 발생 시 의료의 한 분야로써 한의학적 치료가 서양 의학적 치료의 보조적, 추가 적인 대안책이 될 수 있다고 사료된다. SARS 및 MERS 변증치료에 따른 한약치료 권 고안이 상기 관련 한의학적 치료 시 고려될 수 있 는데, 이는 대부분이 중국의 溫 病 學 을 토대로 만들 어졌다 6,36. 溫 病 은 외부로부터 사계절의 六 淫 邪 氣 를 포함한 溫 熱 또는 濕 熱 邪 氣 에 感 受 하여 발생하는 外 感 熱 性 病 으로 발병이 급하고 전변이 신속하며 계절성, 지역성이 그 특징인 열성 전염병과 같은 질환들을 포괄한다고 볼 수 있으며 명, 청대 당시 유행하였던 溫 疫 등이 이에 해당하는데, 당시 溫 病 學 에 의해 衛 氣 營 血 辨 證, 三 焦 辨 證 등의 독자적인 이론으로 해당 질환들을 치료하였고 이를 토대로 발달하였다. 명, 청대뿐만 아니라 그 전에도 溫 病 에 관한 언급을 찾아볼 수 있는데, 가장 오래된 중 국 전통의학서인 黃 帝 內 經 의 素 問 편 生 氣 通 天 論, 熱 論, 六 元 正 紀 大 論, 刺 志 論 및 黃 帝 內 經 보다 조금 늦은 시기의 의학서로 알려진 難 經 의 五 十 難 중 溫 病, 熱 病 등이 그것인데, 그 당시에는 명, 청대의 溫 病 과는 다소 다른 성격의 傷 寒 의 범 주로 포함시켜 다루어졌으며, 추후 명, 청대에 이 르러 吳 又 可, 葉 天 士, 吳 鞠 通 등의 의가들에 의해 溫 病 은 傷 寒 과 다르다는 인식에 기반하여 활발히 연구되었다 8,33. 국내에서는 조선시대 1433년 鄕 藥 集 成 方, 1477년 醫 方 類 聚, 1610년 東 醫 寶 鑑 등에서 그 내용을 찾아볼 수 있는데, 특히 허준이 편찬한 東 醫 寶 鑑 은 국내 대표 의학서로써 內 經, 外 形, 雜 病, 湯 藥, 針 灸 篇 등으로 나누어져 있으 며 內 經, 外 形, 雜 病 篇 등의 온갖 질병에 대한 전반 적인 내용뿐만 아니라 병리 진단적인 내용, 湯 藥 및 針 灸 篇 을 통해 약제 및 치료 穴 位 등에 관한 내 용을 각각 다루었으며 그 중 雜 病 편 溫 疫 문에서 열성 전염병의 성격을 갖는 질병을 溫 疫 이라 하 여 이에 대한 원인, 형태 및 증상, 예방법, 전염되 지 않는 방법 등을 다루었다 47. 뿐만 아니라 1894년 이제마가 편찬한 東 醫 壽 世 保 元 에서는 동일 증 상 및 질병에 체질별 각기 다른 약을 적용하여 치 료해야 한다는 四 象 醫 學 에 대한 내용이 있는데 이 또한 溫 病 에 해당하는 증상 및 질병에 적용될 수 있다. 溫 病 및 溫 疫 의 관점 하에 溫 病 學 은 추후 국내 전염성 질병 발생 시 기본 관점에 참고할 만 함은 분명하지만 지형기후학적인 측면뿐만 아니라 민족 성 또한 상이하여 그 성격이 다를 수 있고 상용 약 제 및 적용 방법 등이 다소 차이를 보일 수 있기 때문에 東 醫 寶 鑑 등을 포함한 국내 의학서들 및 추후 연구를 통해 국내 실정에 맞는 한의학적 치료방법이 포함되어야 한다. 본 연구를 통해 SARS 및 MERS를 포함한 전염 성 질병에 대한 한의학적 치료가 체계적이고 적극 적으로 활용되는 계기가 되어 의료의 한 분야로써 그 역할을 할 수 있도록 하는 바람이다. SARS의 한양방 치료에 관한 연구가 중국에서 많이 이루어 졌지만 추후 한약물에 대한 지속적인 연구를 통해 MERS 및 상기 관련 전염성 질병들의 한의학적 344
류한성 오혜경 이지영 윤성우 치료 효과에 대한 체계적 고찰 또한 필요할 것으 로 사료된다. 참고문헌 1. 질병관리본부. 메르스(MERS)대응지침(3-5판) 2015. 8.5 http://www.cdc.go.kr/cdc/info/cdckrhealth0295. jsp?menuids=home001-mnu1132-mnu1013- MNU1509-MNU1915&fid=5747&q_type=&q _value=&cid=64770&pagenum= 2. WHO. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV): Summary and Risk Assessment of Current Situation in the Republic of Korea and China-as of 19 June 2015. 3. Hisham M, Khurram M, Alimuddin Z, Ziad A. Memish, J, Al-Tawfiq. Therapeutic Options for Middle East Respiratory Syndrome. International Journal of Infectious Disease 2013;17(10):792-8. 4. WHO. SARS report 2003. http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/mers-cov/en/ 5. Stockman LJ, Bellamy R, Garner P. SARS: systematic review of treatment effects. PLoS Med 2006;3(9):343. 6. 中 華 中 醫 藥 學 會. 傳 染 性 非 典 型 肺 炎 (SARS) 中 醫 診 療 指 南. 2013 年 板. 7. Clinical Research Task Force for Treatment of SARS with Integrated TCM and Western Medicine. Clinical research on treatment of SARS with integrated Traditional Chinese medicine and Western Medicine (Report 1). SARS: Clinical trials on treatment using a combination of Traditional Chinese medicine and Western medicine. 2004:11-29. 8. 박현국, 김기욱. 온병조변 의 온병학설에 관한 연구. 대한한의학원전학회지 2005;18(1):7-32. 9. Chen J. Traditional Chinese Medicine and Infectious Disease. Acupuncture Today 2009;10(8). 10. Donnelly CA, Ghani, AC, Leung GM, Hedley AJ, Fraser C, Riley S. Epidemiological determinants of spread of causal agent of severe acute respiratory syndrome in Hong Kong. The Lancet 2003; 361(9371):1761-6. 11. Assiri A, McGeer A. Perl TM, Price CS, Al Rabeeah, AA, Cummings, DA, Memish, ZA. Hospital outbreak of Middle East respiratory syndrome coronavirus. N Engl J Med 2013; 369(5):407-16. 12. Assiri A, Al-Tawfiq JA, Al-Rabeeah AA, Al-Rabiah FA, Al-Hajjar S, Al-Barrak A, et al. Epidemiological, demographic, and clinical characteristics of 47 cases of Middle East respiratory syndrome coronavirus disease from Saudi Arabia: a descriptive study. Lancet Infect Dis 2013;13(9):752-61. 13. Zaki A, Van Boheemen S, Bestebroer TM, Osterhaus AD, Fouchier RA. Isolation of a novel coronavirus from a man with pneumonia in Saudi Arabia. N Engl J Med 2012;367(19): 1814-20. 14. Leung GM, Hedley AJ, Ho LM, Chau P, Wong IO, Thach TQ, et al. The epidemiology of severe acute respiratory syndrome in the 2003 Hong Kong epidemic: an analysis of all 1755 patients. Ann Intern Med 2004;141(9):662-73. 15. Peiris JS, Yuen KY, Osterhaus AD, Stöhr K. The severe acute respiratory syndrome. N Engl J Med 2003;349(25):31-41. 16. Memish ZA, Zumla AI, Al-Hakeem RF, Al-Rabeeah AA, Stephens GM. Family cluster of Middle East respiratory syndrome coronavirus infections. N Engl J Med 2013;368(26):87-94. 17. Ajlan AM, Ahyad RA, Jamjoom LG, Alharthy A, Madani TA. Middle East respiratory syndrome coronavirus(mers-cov) infection: chest CT findings. AJR Am J Roentgenol 2014;203(4) 345
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