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1 4) 대한한방부인과학회지 J Korean Obstet Gynecol. VOL.29 NO.2 : (2016) 유방암 치료에 대한 한의 임상 가이드라인 개발을 위한 기초연구 1 대전대학교 천안한방병원 한방내과, 2 대전대학교 둔산한방병원 동서암센터 3 충남대학교 병원 외과 이남헌 1, 이강욱 1, 유화승 2, 이진선 3 ABSTRACT A Preliminary Study for Development of Clinical Practice Guidelines of Korean Medicine in Breast Cancer Nam-Hun Lee 1, Kang-Wook Lee 1, Hwa-Seung Yoo 2, Jin-Sun Lee 3 1 Dept. of Internal Medicine, Cheonan Korean Medicine Hospital, Dae-Jeon University 2 East-West Cancer Center, Dunsan Korean Medicine Hospital, Dae-Jeon University 3 Dept. of surgery, Chungnam National University Hospital, Chung-Nam National University Objectives: The purpose of this study was to present the clinical practice guidelines for breast cancer through the analysis of existing clinical practice guidelines in Western and Chinese medicine. Methods: The literature search was performed regarding conventional and integrative medical treatment of breast cancer using Google Scholar, KIOM OASIS, PUBMED and Jisan library of Daejeon university. Results: Breast cancer is the fifth most common cancer in Korea. Recent studies revealed that combining conventional and integrative medical treatment can reduce the sequela of surgical operation and improve survival rate. However there isn't still a systemic clinical guideline for breast cancer in korean medicine. This study will be a preliminary study to establish clinical practice guidelines of Korean Medicine for breast cancer. Conclusions: Further objective and systemic clinical studies related to Korean Medicine are needed to develope more advanced clinical practice guidelines of breast cancer. Key Words: breast cancer, Korean Medicine, clinical practice guidelines 이 연구는 한국보건산업진흥원의 양 한방융합기반기술개발사업 및 한의약선도기술개발사업의 지원에 의하여 이루어진 것임. (과제번호: HI15C0007, HI15C0006)" Corresponding author(nam-hun Lee) : Department of Internal Medicine, Cheonan Korean Medicine Hospital, Daejeon University, 4 Notaesan-ro, Seobuk-gu, Cheonan-si, Chungcheongnam-do, Korea Tel : Fax : nhlee@dju.kr Corresponding author(jin-sun Lee) : Department of surgery, Chungnam National University Hospital, Chungnam National University, 282 Munhwa-ro, Jung-gu, Daejeon, Korea Tel : Fax : leejin123@hanmail.net 47

2 유방암 치료에 대한 한의 임상 가이드라인 개발을 위한 기초연구 Ⅰ. 서 론 유방암은 대부분 유관과 소엽의 세포 에서 기원하는 암을 지칭한다. 유관과 소 엽 등의 실질조직에서 생기는 암과 간질 조직에서 생기는 암으로 나뉘며, 유관과 소엽에서 발생하는 유방암은 침윤정도에 따라 다시 침윤성 유방암과 비침윤성 유 방암으로 나눌 수 있다. 2015년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 따르면 2013년에 국내에선 225,343건의 암이 발생했는데, 이 중 유방암은 남녀를 합쳐 17,292명으 로 전체의 7.7%로 5위를 차지하였다 1). 유방암의 원인으로서 예전에는 가족 력, 빠른 초경, 늦은 폐경, 늦은 임신, 수 유하지 않은 임부, 여성호르몬 복용자, 과음여성, 비만 등이었으나, 최근 서구화된 음식문화와 생활패턴으로 인하여 유방암 발생이 증가하는 경향을 보이고 있다 2). 한의학에서는 乳 癰, 石 癰 등의 병증이 유방암과 유사한 증상을 보이고 있다. 乳 房 腫 塊 가 주증상이며 不 痛, 不 痒, 不 赤 하며 혹 內 熱, 夜 熱, 五 心 煩 熱, 肢 體 倦 瘦, 月 經 不 調 등의 증상이 나타난다. 병의 원인으로 七 情 所 傷 과 外 熱, 痰 飮, 氣 血 虧 損 등이 있다 3-5). 최근 유방암치료에 있어서 기존 서양 의학적 치료와 한의학적 치료의 결합모 델이 수술, 화학요법 및 방사선요법의 부작용을 감소시켜 치료율을 향상시킨다 는 연구 결과가 발표되고 있다. 또한 이 러한 결합모델을 통해 생존기간의 연장 과 삶의 질 측면에서 현저한 향상 효과 를 보여, 앞으로의 유방암 치료에 대한 새로운 방향 제시를 하고 있다 6). 한편, 기존 한의학적 특징 때문에, 한 의 유방암진료에 있어서 진료의에 따라 서 변증과 치법이 통일되지 않는 점 때 문에 제도적 뒷받침에 있어서 걸림돌이 되고 있는 것이 현실이다. 따라서 한의 유방암 진료에 있어서 체계화된 가이드 라인의 필요성이 대두되고 있다. 국내에서는 2008년 대한 유방암학회에 서 제 3차 유방암진료권고안 7) 이 발표되 었으며, 미국 종합 암네트워크(national comprehensive cancer network, NCCN) 의 유방암 진료 가이드라인 2016 v.1.0이 발표되었다 8). 중의 유방암 임상 가이드 라인은 2014년 中 國 中 西 醫 結 合 學 會 腫 瘤 專 業 委 員 會 와 中 國 抗 癌 協 會 腫 瘤 傳 統 醫 學 專 業 委 員 會 가 중심이 되어 발표하였다 9). 이에 본 저자는 국내외 논문 및 문헌 조사를 통하여 현재 동서양의학의 유방 암에 대한 이해와 치료 현황을 고찰하고 유방암 치료에 있어서 한의 임상 진료가 이드라인에 대한 방향을 제시하고자 한다. Ⅱ. 연구방법 1. 문헌검색 유방암의 한의학적인 국내외 연구동향 을 파악하고자, 미국국립의학도서관의 검 색 Web site인 PubMed와 Google Scholar, 대전대학교 지산도서관 통합검색과 전통 의학정보포털(KIOM OASIS)에 등재된 논문을 바탕으로 정리, 분석하였다. 검색 어는 Pubmed 및 Google scholar에서는 (Breast neoplasm OR Breast cancer OR Breast tumor OR Breast carcinoma) AND(Traditional medicine OR Oriental medicine OR Korean medicine OR Herbal medicine) 을 사용하였으며, 대전대학교 지산도서관 통합검색과 전통의학정보포 털에서는 유방암 AND(한의 OR 한의학 48

3 J Korean Obstet Gynecol Vol.29 No.2 May 2016 OR 한방 OR 한약)을 사용하여 2016년 2월까지 영문/국문으로 발표된 유방암의 한방치료에 대한 무작위 대조연구를 위 주로 추출하였다. 또한, 논문제목과 초록 을 통해 유방암의 직접적 치료와 상관없 는 문헌을 배제하였고, 가능한 경우 논 문 전문을 검토하였다. 9) 또한, 2014년 惡 性 腫 瘤 中 醫 診 療 指 南 의 乳 腺 癌 편에서 제시된 참고문헌 124편 과 2010년까지 시행된 한약물과 관련된 무작위 대조연구 345편의 연구 중 암관 련 연구 31편을 위주로 근거수준의 평가 자료로 활용하였다 10). 2. 진단 및 치료의 근거수준 7) 1) 서양의학적 진단 및 치료의 근거수 준과 권고등급(한국유방암학회 진 료권고안 2008, Table 1) Table 1. Level of Evidence & Grade of Recommendation Level of evidence (LE) Evidence demonstrated by means of systemic review of all relevant Level 1 well-designed randomized controlled trials Evidence demonstrated by means of at least one well-designed randomized Level 2 controlled trial Evidence demonstrated by well-designed controlled trials, multi-sites based Level 3 cohort studies, and case-series studies Evidence demonstrated by the opinion of authorities and/or reports of Level 4 expert committees Grade of recommendation (GR) Requires at least one randomized controlled trial as part of a body of Grade A literature of overall good quality and consistency addressing the specific recommendation Requires the availability of well controlled clinical studies but no randomized Grade B clinical trials on the topic of recommendations Requires evidence obtained from expert committee reports or opinions Grade C and/or clinical experiences of respected authorities 2) 한의학적 치료의 근거수준 9) WHO의 천연약물, 식품의 응용 가이 드라인의 등급 분류 기준을 응용하여 적 용하였다. Class 1은 1 약품이 출시된 후 재평가 데이터가 있고, 2 엄격한 대조군 임상시 험을 거쳤고, 3 임상에서 장기간 걸친 독 성 반응을 관찰한 결과가 있는 경우이다. Class 2는 1 약품 상세한 등록 정보 가 있고, 2 증례 연구 등의 임상 시험 자료가 있고, 3 장기간의 임상 독성 반 응을 관찰한 결과가 있는 경우이다. Class 3은 1 기존 저술과 논술, 고전 에서 광범위하게 기술되었고, 2 약재와 처방이 국가 약품규격집 등의 법정 문건 에 수록되어 있으며, 3 일반적으로 안 전한 약재로 구성된 경우이다. 이를 근거로 A급 추천, B급 추천, C급 추천으로 구분하였는데, A급 추천(Grade A)는 1 최소 1개 이상의 Class 1 증거가 있거나 2 최소 2개 이상의 Class 2 증거 와 1개의 Class 3의 증거가 있는 경우이 다. B급 추천(Grade B)은 1 1개의 Class 2 증거가 있거나 2 1개의 Class 2증거와 49

4 유방암 치료에 대한 한의 임상 가이드라인 개발을 위한 기초연구 1개의 Class 3의 증거가 있는 경우이다. C 급 추천(Grade C)은 1 최소한 3개 이상 의 Class 3의 증거가 있는 경우이다. 3. 한의 임상 가이드라인 초안 NCCN Guidelines v ) 과 제 3차 유방암 진료권고안 ) 을 기준으로 진 단 및 병기분류, 서양의학적 치료의 단 계별 분류를 우선적으로 조사하였다. 또 한, 유방암의 병인병기, 진단, 병기체계, 변증 진단 및 치료 단계에 따른 惡 性 腫 瘤 中 醫 診 療 指 南 9) 에서의 한양방 병용 또 는 단독 연구결과와 국내외 한의유관저 널 논문의 분석을 통해 근거의 질 평가 를 하였고, 이를 근거로 한의 임상 가이 드라인 초안을 작성하였다. Ⅲ. 결과 및 고찰 1. 원 인 잘 알려진 유방암 발병의 위험요인으 로 비만, 음주, 방사선 노출, 유방암 가족 력 등이 있고, 호르몬과 관련해서는 이 른 초경, 늦은 폐경, 폐경 후의 장기적인 호르몬 치료, 모유 수유를 하지 않거나 첫 출산 연령이 늦은 것 등을 들 수 있 다. 또한 한쪽 유방에 암이 있는 사람은 다른 쪽 유방에도 암이 발생할 확률이 상대적으로 높고, 대장암이나 난소암에 걸렸던 사람이나 비만이 있는 사람은 그 렇지 않은 사람보다 유방암에 걸릴 가능 성이 크다고 알려져 있다. 일반적으로 유방암의 5~10% 정도가 유전적 요인, 즉 유방암 발생에 관여하는 유전자와 관 련이 있다고 알려져 있어, 자신의 어머 니나 자매 어느 한쪽에 유방암이 있는 사람은 둘 다 암이 없는 경우에 비해 언 젠가 유방암 진단을 받게 될 가능성이 2~3배쯤 되며, 어머니와 자매 모두 유 방암 환자라면 그 위험성이 약 8~12배 로 늘어난다고 알려져 있다 1). 2. 진 단 1) 증 상 1,7,8) 유방암 초기에는 대부분 아무런 증상이 없다. 가장 흔한 증상은 통증 없는 멍울이 만져지는 것이고, 병이 진행되면 유방뿐 아니라 겨드랑이에서도 덩어리가 만져질 수 있다. 유두에서 피가 섞인 분비물이 나 오거나 잘 낫지 않는 습진이 생기는 것은 유방암의 일종인 파제트병의 증세일수 있 다. 암의 진행에 따라 유방의 피부가 속으 로 끌려들어가 움푹 파일수 있고, 유두가 함몰되기도 한다. 암이 진행하면 유방 피 부의 부종으로 피부가 오렌지 껍질처럼 두꺼워질수 있고, 암이 림프절에 전이되 면 커진 림프절이 촉지되기도 한다. 또한 암이 더욱 진행되면 커진 암덩이가 유방 의 형체를 거의 파괴할 수도 있다. 2) 진단 영상 검사 1,7-9) (1) 유방촬영술(mammography) 유방암 진단에 필수적인 검사로, 90~95%의 정확성을 보인다. 촉진과 초 음파검사 등에서는 발견이 어려운 미세 석회화(microcalcification)와 같은 유방촬 영술에서만 관찰 가능한 조기암 병변을 찾는 데 중요한 역할을 한다. 하지만 유 방이 고밀도일수록 유방촬영술의 민감도 가 낮아져서, 우리나라의 젊은 여성은 유방에 섬유질이 많아 유방촬영술만으로 는 정확한 진단을 내리기가 어렵우므로, 초음파검사를 병행해야 한다. 유방촬영 술시 유방을 판에 대고 상당히 압박을 가해야 병변부분이 정상조직과 구별되게 50

5 J Korean Obstet Gynecol Vol.29 No.2 May 2016 나와 정확한 검사가 가능하다. (2) 유방초음파검사 유방 조직의 밀도가 높아서 유방촬영술 로는 종괴를 관찰하기가 어려울 때 유용 한 진단 방법으로 유방 낭종( 囊 腫 )의 경 우 90~99%의 정확도로 진단해낸다. 또한 암세포를 최종적으로 확인하려고 조직검 사를 할 경우에는 실시간으로 종괴를 관 찰하면서 조직을 채취하는 것이 가장 좋 으므로, 촉진에서 잡히지 않는 작은 종괴 의 조직검사를 하려면 이 검사가 꼭 필요 하다. 악성 종양과 양성 종양은 초음파 소 견에서 60~80% 구별이 가능하고, 악성의 소견이 있거나 그럴 가능성이 크면 조직 검사를 하고, 악성 소견이 없으면 추적검 사를 초음파 검사 결과에 따라서 6개 월~1년에 한 차례씩 하는 것이 원칙이다. (3) 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI) 유방암을 진단할 때뿐 아니라, 수술에 앞서 병변 및 절제범위와 전이 여부를 확 인하고 병기를 판정할 때와 수술뒤 확인을 및 재발 여부를 평가할 때 촬영한다. 또한, 상피내암이나 다발성 병변을 진단할 때 촬 영하고, 액와 림프절 전이만 있는 경우에 원발 유방암을 찾는 경우나 양측 모두 유 방암이 있거나 의심되는 경우 촬영한다. (4) 전산화단층촬영(computed tomography, CT) 유방암 확진 후 다른 장기(특히 폐, 간)로의 전이 여부를 평가하여 병기를 판정할 때, 그리고 치료 후에 추적검사 를 하고 재발 및 전이 여부를 확인할 때 흔히 시행한다. (5) 양전자방출 단층촬영(Positron emission tomography, PET) 암세포가 정상 세포에 비해 대사 활동 이 빠른 점을 이용하는 검사로 전이가 의심되지만 전이 위치를 알기 어려운 경 우, 다른 검사로는 전이인지를 확실하게 감별하기 어려운 경우에 유용하다. 그러 나 여기서 얻어지는 영상은 암이 아닌 염증 등의 병변도 양성으로 보인다는 단 점과 고비용의 문제점이 있기 때문에, PET 검사는 다른 검사에 우선하여 단독 으로 시행되는 일은 드물고, 수술 전 CT 검사에서 간전이 등이 의심될 때 원격전 이암의 병소를 정확하게 파악하는 데 활 용된다. 또한 수술 후의 추적 CT 검사에 서 재발이나 전이가 의심되는 경우에 추 가로 많이 사용되며, PET 검사에서 양 성 반응을 보이는 병소부위에 조직검사 를 시행할 수 있다. 3) 병리조직 검사 1,7-9) (1) 영상 유도하 조직검사 유방에 종괴나 다른 이상 소견이 있을 때 암을 확진하는 최종적인 방법으로 과 거에는 수술을 하며 시행했으나 최근에 는 일부 경우를 제외하고는 침이나 총, 맘모톰(mammotome) 등을 이용하여 간 단한 방법으로 조직을 채취해 병리학적 진단을 한다. 초음파를 통해 병소의 영 상을 실시간으로 보면서 검사용 조직을 얻어내기 때문에 정확도가 높고, 악성의 가능성이 조금이라도 의심되는 병변, 양 성 모양이라 해도 빠르게 자라거나 형태 가 바뀌는 병변 등에 흔히 시행한다. 종 류로는 미세침흡인세포검사, 총생검, 맘 모톰 조직검사가 있다. 1 미세침흡인세포검사 가느다란 바늘(20~25 gauge)을 병변 부위에 찔러 소량의 세포를 뽑아낸 뒤 현미경으로 검사하여 암세포 여부를 확 인하는 방법이다. 병소가 잘 만져지는 51

6 유방암 치료에 대한 한의 임상 가이드라인 개발을 위한 기초연구 경우엔 영상의 유도 없이도 어렵지 않게 검체를 여러 번 채취할 수 있고, 잘 만져 지지 않는 경우엔 실시간으로 초음파 영 상을 보면서 병변 내의 세포를 바늘로 흡인한다. 이 검사로 90% 이상에서 암을 정확히 진단할 수 있고, 시술이 빠르고 간편하며 통증이 적고, 혈종 발생을 포 함한 합병증도 별로 없으며 세침의 경로를 따라 암이 전이될 가능성도 아주 작다. 2 총생검(gun biopsy, core biopsy) 피부에 부분 마취를 한 후 생검용 장비에 굵은 바늘(14~18 gauge)을 장착하고 총을 쏘듯이 방아쇠를 누르면 용수철 작용으로 바늘이 튀어나가 조직의 일부를 떼어내어 되돌아오는 방법이다. 현재 유방암 진단에 가장 많이 사용하는 조직검사이다. 3 진공보조유방생검(mammotome biopsy) 초음파 영상의 유도하에 굵은 바늘(11 또는 8 gauge)을 병소에 넣고 진공 흡입 기를 작동하여 바늘 안으로 조직을 끌어 들인 후 바늘 내부의 회전칼을 작동시키 면 자동으로 병변을 잘라 유방 밖으로 배출하는 검사법이다. 암이 의심되는 경 우엔 조직검사 목적으로 이용되나, 병변 이 작은 크기의 양성 종양이고 그것을 제거하고자 할 때에는 큰 흉터 없이 완 전히 절제해 낼 수 있어서 양성 종양의 치료 목적으로도 사용된다. (2) 에스트로겐수용체(Estrogen receptor, ER)와 프로게스테론 수용체(Progesteron receptor, PR, HER-2) 검사 내분비요법 여부를 결정하기 위하여 종양조직을 떼어내어 에스트로겐과 프로 게스테론 수용체의 양을 측정한다. [권고사항] 7) 1. 조기유방암 1) 조기유방암의 진단영상검사 11-3) - 유방촬영술과 유방초음파검사를 조 직검사 이전에 시행하며, 이 때 종양의 크기는 적어도 2차원(dimension)으로 길 이를 측정해야 한다(LE 4, GR C). - 고밀도 유방에서 종양이 미만성이고 유방촬영술과 유방초음파검사 소견이 불 확실한 경우에는 유방자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)검사를 추가로 시행할 수 있다(LE 3, GR B). - 전신검사를 위해 흉부단순촬영을 시 행하며 필요한 경우 병기결정 목적으로 뼈 스캔(bone scan), 복부초음파검사 또는 전산화 단층촬영(computed tomography, CT) 또는 18 F-FDG PET를 시행할 수 있다(LE 2, GR B). 2) 조기유방암의 병리조직검사 14-6) - 병리조직검사시 침윤유방암의 재발 억제 효과를 위해 항여성호르몬제를 사용 하기전 원발종양의 호르몬 수용체 ER/PR 면역화학염색을 시행한다(LE 2, GR B). - 원발종양 조직에서 HER-2 발현은 예 후 예측, anthracycline 기반의 수술 후 보 조항암화학요법 선택, 내분비 치료에 대한 상대적 저항성 예측, 재발이나 전이된 환 자에서 taxane 또는 trastuzumab 치료의 효과 예측 등에 사용할 수 있다(LE 2, GR B). 2. 국소진행유방암 17,18) 1) 국소진행유방암의 진단영상검사 - 고밀도 유방에서 종양이 미만성이고 유방촬영술과 유방초음파검사 소견이 불확 실한 경우에는 유방자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)검사를 추가로 시행할 수 있다(LE 3, GR B). - 전신검사를 위해 흉부단순촬영을 시 행하며 필요한 경우 병기결정 목적으로 뼈 스캔(bone scan), 복부초음파검사 또는 52

7 J Korean Obstet Gynecol Vol.29 No.2 May 2016 전산화 단층촬영(computed tomography, CT) 또는 18F-FDG PET를 시행할 수 있다(LE 2, GR B). 3. 재발 및 전이 유방암 1) 국소구역 재발의 진단 19-21) - 국소 구역 재발이 의심되면 ER, PR, HER-2 검사를 포함한 조직검사를 시행하고 전신재발을 확인하기 위하여 혈액검사와 흉부엑스선 검사, 뼈 스캔, 흉부 및 복부 CT, 18F-FDG PET등을 시행할 수 있다(LE 2, GR B). 3. 병 기 22) 유방암의 치료 방법과 예후를 알기 위해 서는 병기(stage)를 정확하게 판정해야 한 다. 병기 결정은 American Joint Committee on Cancer(AJCC) 7판을 기준으로 한 Tumor-Node-Metastasis(TNM) 분류법이 쓰인다(Table 2, 3). Table 2. TNM Classification for Breast Cancer Primary tumor (T) T X - Primary tumor cannot be assessed. T 0 - No evidence of primary tumor T is - Carcinoma in situ Tis (DCIS) - Ductal carcinoma in situ Tis (LCIS) - Lobular carcinoma in situ Tis (Paget's) - Paget's disease of the nipple NOT associated with invasive carsinoma and/or carcinoma in situ (DCIS and/or LCIS) in the underlying breast parenchyma. Carcinomas in the breast parenchyma associated with Paget's disease are categorized based on the size and characteristics of the parenchymal disease, although the presence of Paget's disease should still be noted. Regional lymph nodes (N) N X - Regional lymph nodes cannot be assessed (for example, previously removed). N O - No regional lymph node metastasis N1 - Metastases to moveable ipsilateral level, I, Ⅱ axillary lymph node (s) N2 - Metastases in ipsilateral level I, Ⅱ axillary lymph nodes that are clinically fixed or matted; or in clinically detected ipsilateral internal mammary nodes in the absence of clinically evident axillary lymph node metastases. N2a - Metastases in ipsilateral level I, Ⅱ axillary lymph nodes fixed to one another (matted) or to other structures N2b - Metastases only in clinically detected ipsilateral internal mammary nodes and in the absence of clinically evident level I, Ⅱ axillary lymph node metastases N3 - Metastases in ipsilateral infraclavicular (level Ⅲ axillary) lymph node (s) with or without level I, Ⅱ axillary lymph node involvement; or in clinically detected ipsilateral internal mammary lymph node (s) with clinically evident level I, Ⅱ axillary lymph node metastases; or metastases in ipsilateral supraclavicular lymph node (s) with or without axillary or internal mammary lymph node involvement N3a - Metastases in ipsilateral infraclavicular lymph node (s) N3b - Metastases in ipsilateral internal mammary lymph node (s) and axillary lymph node (s) N3c - Metastases in ipsilateral supraclavicular lymph node (s) Distant metastases (M) M0 - No clinical or radiographic evidence of distant metastases cm0 (i+) - No clinical or radiographic evidence of distant metastases, but deposits of molecularly or microscopically detected tumor cells in circulating blood, bone marrow, or other nonregional nodal tissue that are no larger than 0.2 mm in a patient without symptoms or signs of metastases. M1 - Distant detectable metastases as determined by classic clinical and radiographic means and/or histologically proven larger than 0.2 mm 53

8 유방암 치료에 대한 한의 임상 가이드라인 개발을 위한 기초연구 Table 3. Anatomic Stage/Prognostic Groups Stage 0 Tis N0 M0 IA T1 N0 M0 IB T0 N1mi M0 T1 N1mi M0 T0 N1 M0 ⅡA T1 N1 M0 T2 N0 M0 ⅡB T2 N1 M0 T3 N0 M0 T0 N2 M0 T1 N2 M0 ⅢA T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 T4 N0 M0 ⅢB T4 N1 M0 T4 N2 M0 ⅢC Any T N3 M0 Ⅳ Any T Any N M1 4. 유방암의 한의학적 변증분류 9) 中 國 中 西 醫 結 合 學 會 腫 瘤 專 業 委 員 會 에 서는 환자의 임상표현에 근거하고, 문헌 보고 및 전문가 그룹의 의견을 반영하여 氣 虛, 陰 虛, 陽 虛, 血 虛, 痰 濕, 血 瘀, 熱 毒, 氣 滯 등 8개의 증후로 분류하였다. 아울러 변증 방법도 제시하였는데, 2개 이상의 主 症 과 主 舌, 主 脈 이 부합하거나, 2개 이상의 主 症, 혹 1개의 次 症 과 舌 과 脈 이 本 證 에 부합하면 해당증후로 변증 한다. 또한 1개 이상의 主 症, 혹 최소 2개 이상의 次 症 과 舌 과 脈 이 本 證 에 부합해 도 해당증후로 변증할 수 있다. 1) 증후별 변증분류 9) (1) 氣 虛 證 1 主 症 : 神 疲 乏 力, 少 氣 懶 言, 腹 部 隱 痛, 喜 熱 喜 按 或 大 便 不 暢, 數 日 不 通, 或 雖 有 便 意, 但 解 之 困 難 或 不 時 欲 便, 大 便 時 乾 時 溏 2 主 舌 : 舌 淡 胖 3 主 脈 : 脈 虛 4 次 症 : 食 欲 不 振, 食 後 作 脹, 面 色 萎 黃 5 次 舌 : 舌 邊 齒 痕, 苔 白 滑, 薄 白 苔 6 次 脈 : 脈 沈 細, 脈 細 弱, 脈 沈 遲 (2) 陰 虛 證 1 主 症 : 五 心 煩 熱, 口 咽 乾 燥, 大 便 乾 結, 腹 部 隱 痛 2 主 舌 : 舌 紅 少 苔 3 主 脈 : 脈 細 數 4 次 症 : 消 瘦 乏 力, 低 熱 盜 汗, 頭 暈 耳 鳴, 心 煩 少 寐, 腰 膝 酸 軟, 大 便 形 狀 細 扁, 或 帶 黏 液 膿 血 5 次 舌 : 舌 乾 裂, 苔 薄 白 或 薄 黃 而 乾, 花 剝 苔, 無 苔 6 次 脈 : 脈 浮 數, 脈 弦 細 數, 脈 沈 細 數 (3) 陽 虛 證 1 主 症 : 面 色 㿠 白, 畏 寒 肢 冷, 大 便 溏 薄 2 主 舌 : 舌 淡 苔 白 3 主 脈 : 脈 沈 遲 4 次 症 : 腰 膝 酸 軟, 畏 寒 肢 冷, 四 肢 不 溫, 小 便 淸 長, 或 夜 尿 頻 多, 面 色 蒼 白, 少 氣 乏 力, 納 食 不 振 或 五 更 泄 瀉, 或 大 便 失 約 時 時 流 出 黏 液 ; 或 臍 周 作 痛, 腸 鳴 則 瀉, 瀉 後 痛 減 5 次 舌 : 舌 胖 大 苔 滑 6 次 脈 : 脈 細 弱 (4) 血 虛 證 1 主 症 : 面 色 無 華, 頭 暈 眼 花, 爪 甲 色 淡, 綿 綿 腹 痛 2 主 舌 : 舌 淡 3 主 脈 : 脈 細 4 次 症 : 面 色 萎 黃, 脣 甲 不 華, 少 氣 乏 力, 神 疲 懶 言, 大 便 秘 結 難 下, 往 往 數 周 一 次 或 大 便 變 形, 或 帶 黏 液 農 血, 肛 門 空 墜 5 次 舌 : 苔 白, 苔 薄 白 6 次 脈 : 脈 沈 細, 脈 細 弱 (5) 痰 濕 證 54

9 J Korean Obstet Gynecol Vol.29 No.2 May 主 症 : 胸 脘 痞 悶, 惡 心 納 呆, 腹 痛 便 溏 2 主 舌 : 舌 淡 苔 白 膩 3 主 脈 : 脈 滑 或 濡 4 次 症 : 身 目 發 黃 而 晦 暗, 口 淡 不 渴, 胸 脘 痞 悶, 口 黏 納 呆, 頭 身 困 重 5 次 舌 : 舌 胖 嫩, 苔 白 滑, 苔 滑 膩, 苔 厚 膩, 膿 腐 苔 6 次 脈 : 脈 浮 滑, 脈 弦 滑, 脈 濡 滑, 脈 濡 緩 (6) 血 瘀 證 1 主 症 : 腹 部 疼 痛, 刺 痛 固 定, 拒 按 肌 膚 甲 錯, 瀉 下 膿 血 色 紫 黯, 量 多, 裡 急 後 重 2 主 舌 : 舌 質 紫 黯 或 有 瘀 斑, 瘀 点 3 主 脈 : 脈 澁 4 次 症 : 可 觸 及 固 定 不 移 的 包 塊 5 次 舌 : 舌 胖 嫩, 苔 白 滑, 苔 滑 膩, 苔 厚 膩, 膿 腐 苔 6 次 脈 : 脈 沈 弦, 脈 結 代, 脈 弦 澁, 脈 沈 細 澁, 牢 脈 (7) 熱 毒 證 1 主 症 : 口 苦 身 熱, 尿 赤 便 結, 大 便 膿 血 2 主 舌 : 舌 紅 或 絳, 苔 黃 而 乾 3 主 脈 : 脈 滑 數 4 次 症 : 裡 急 後 重, 面 赤 身 熱, 口 臭 脣 瘡, 小 便 短 赤, 或 大 便 膿 血 腥 臭, 乾 結, 數 日 不 通 腹 中 脹 痛, 疼 痛 拒 按 或 瀉 下 如 注, 瀉 出 黃 色 水 便, 或 帶 黏 液 或 帶 膿 血 或 血 水 樣 便, 穢 臭 異 常, 肛 門 灼 痛 5 次 舌 : 舌 有 紅 点 或 芒 刺, 苔 黃 燥, 苔 黃 厚 黏 膩 6 次 脈 : 脈 洪 數, 脈 數, 脈 弦 數 (8) 氣 滯 證 1 主 症 : 腹 部 脹 滿, 痛 無 定 處 2 主 舌 : 舌 淡 黯 3 主 脈 : 脈 弦 4 次 症 : 情 緖 抑 鬱 或 急 躁 易 怒, 善 太 息, 胃 脘 嘈 雜, 噯 氣 頻 繁, 大 便 多 日 不 通, 後 重 窘 迫, 欲 便 不 得, 腹 部 脹 痛, 瀉 後 不 減 或 加 重, 脘 腹 脹 滿 或 脹 痛 5 次 舌 : 舌 邊 紅, 苔 薄 白, 苔 薄 黃, 苔 白 膩 或 黃 膩 6 次 脈 : 脈 弦 2) 치료단계별 변증분류 9) 한양방병용치료시 수술, 항암, 방사선 치료와 한방 단독치료 등의 각 치료단계 별 변증분형을 다음과 같이 분류할 수 있다(Table 4). Table 4. Pattern Identification by Medical Steps Type of therapy Pattern identification Combination treatment (Western medicine+korean medicine) Operation Chemotherapy Radiation Hormone therapy Disharmony Endogenous Deficiency of Qi and between Dual deficiency of heat due to blood spleen and stomach Qi and Yin Yin deficiency Weakness of spleen and stomach Deficiency of Qi and blood Liver and kidney Yin deficiency Heat toxin stagnation Korean medicine treatment Liver Qi stagnation Heat toxin stagnation Deficiency of Qi and blood Liver and kidney Yin deficiency 55

10 유방암 치료에 대한 한의 임상 가이드라인 개발을 위한 기초연구 5. 치 료 1,7,8) 1) 수 술 (1) 유방 보존적 절제술 유방 보존적 절제술은 유방을 부분적 으로 제거하는 수술이다. 과거에는 유방 암이 진단되면 유방을 전체를 제거하는 유방 전절제술만이 수술의 방법이었으나 현재는 유방암의 조기 진단율이 높아짐 에 따라 수술로 절제하는 부위를 최소화 하는 유방보존술 보존적 절제술의 시행 이 크게 증가하고 있다. 유방 보존적 절 제술은 유방암의 크기가 유방 전체의 크 기에 비하여 적고, 비교적 유방의 한 부 분에 모여 있는 경우에 가능하며, 수술 시 유방암을 포함하면서 정상조직을 일 부 포함하여 안전거리를 확보한 상태로 부분적으로 절제를 하게 된다. (2) 유방 전절제술 과거에는 유방암 환자에게 유방전체와 유방 아래에 존재하는 근육도 제거하는 수술을 시행하였으나 현재 유방암 환자 에서 유방전체를 제거하는 전 절제술의 방법은 변형근치절제술로, 대흉근에 암 이 침윤하지 않았다면 그 근육을 제거하 지 않는 방식이다. 이는 팔의 사용과 기 능을 고려한 것으로, 팔에 부종이 발생 하지 않고, 어깨 기능에 장애를 남기지 않으며, 대흉근을 보존하므로 쇄골 아래 에 함몰 부위가 생기지 않는다. (3) 액와부 림프절 수술 1 액와부 림프절 곽청술 과거에는 유방암 환자의 경우 유방암 의 같은 편의 액와부(겨드랑이) 림프절 구획을 절제하는 액와부 림프절 곽청술 을 모두 시행하였다. 이러한 경우에는 적은 경우에서 수술 후 감각 신경에 이 상 감각 증상이나 운동장애 또는 림프부 종이 생기는 경우가 있습니다. 현재는 유방암에서 처음 만나는 림프절을 찾게 되는 감시 림프절 생검술을 초기 암에서 시행하고 있습니다. 2 감시림프절 생검술 림프절 전이의 길목역할을 하는 감시 림프절을 정확히 찾은 후 절제하는 수술 로, 과도한 림프절 곽청술로 인한 림프 부종, 감각이상, 견관절 운동 제한 등의 합병증의 발생이 적다는 장점이 있는 치 료방법으로 액와림프절 절제술을 대신하 는 표준 술식으로 자리 잡아가고 있다. 3 유방절제술 후의 재건술 재건술이란 유방을 절제한 후 환자 자 신의 근육이나 인공 보조물을 삽입하여 가슴이 바른 모양을 갖추도록 하는 것으 로 미용 효과와 심리적 만족감이 크다는 것이 이 수술의 장점이다. 암 수술을 하 자마자 곧바로 시행하는 즉시재건술과 3~6개월이 지난 뒤 시행하는 지연재건 술로 구분되고, 사용되는 보형물의 종류 에 따라 자기 조직(근육)을 이용하는 방 법과 보형물을 이용하는 방법으로 나뉜다. (4) 수술후 한의치료의 변증시치 9) 1 氣 血 虧 虛 임상표현 : 神 疲 乏 力, 氣 短 懶 言, 面 色 淡 白 或 萎 黃, 頭 暈 目 眩, 脣 甲 色 淡, 心 悸 失 眠, 便 不 成 形 或 有 肛 脫 下 墜, 舌 淡 脈 弱 치료원칙 : 補 氣 養 血 기준처방 : 八 珍 湯 加 減 변증가감 : 兼 痰 濕 內 阻 者, 加 半 夏, 陳 皮, 薏 苡 仁 若 畏 寒 肢 冷, 食 穀 不 和 者, 加 補 骨 脂, 肉 蓯 蓉, 鷄 內 金 若 動 則 汗 出, 怕 風 等 表 虛 不 固 之 證, 加 防 風, 浮 小 麥 2 脾 胃 虛 弱 56

11 J Korean Obstet Gynecol Vol.29 No.2 May 2016 임상표현 : 納 呆 食 少, 神 疲 乏 力, 大 便 稀 溏, 食 後 腹 脹, 面 色 萎 黃, 形 體 瘦 弱, 舌 質 淡, 苔 薄 白 치료원칙 : 健 脾 益 胃 기준처방 : 補 中 益 氣 湯 加 減 변증가감 : 若 胃 陰 虧 虛, 加 沙 蔘, 石 斛, 玉 竹 若 兼 痰 濕 證 者, 加 茯 苓, 半 夏, 薏 苡 仁, 瓜 蔞 [권고사항] 1. 조기유방암의 수술적 치료 23-6) - 병기 I과 Ⅱ의 조기유방암에 대한 국소치료로써 수술 방법에는 유방전절제 술(유방전절제술+액와림프절 절제술), 유 방보존술(부분유방절제술+액와림프절 절제술) 등이 있으며, 액와림프절 절제 술 대신 감시림프절 생검을 시행할 수 있다. 유방전절제술과 유방보존술은 환 자의 장기 생존율에서 동등한 효과가 있 다(LE 2, GR B). - 유방전절제술을 받은 환자는 즉시 또는 지연유방재건술 시행의 대상이 될 수 있다. 유방전절제술 후 방사선요법이 필요치 않은 경우 즉시유방재건술이 가 장 좋은 미용적 결과를 보이지만, 수술 후 방사선요법이 필요한 경우에는 지연 유방재건술이 선호된다(LE 3, GR B). 2. 유방암 수술후 한의치료 9) - 유방암 수술후에는 氣 血 虧 虛, 脾 胃 虛 弱 을 위주로 변증하며, 각각 八 珍 湯, 補 中 益 氣 湯 을 근간으로 증후에 따라 가 감한다(GR C). 2) 약물요법 1,7,8) (1) 항호르몬요법 유방암에서 중요한 작용을 하는 것은 에스트로겐(소포호르몬) 수용체와 프로 게스테론(황체호르몬) 수용체로 둘 중 하나만 있어도 호르몬 수용체 양성으로 분류되어, 수술 후 혹은 유방암이 재발 했을 때 항호르몬요법을 시행하게 된다. 대부분의 항호르몬제는 경구용이고 항암 화학요법의 약제보다 부작용이 적어서 삶의 질을 악화시키지 않는 장점이 있 다. 항호르몬요법에 많이 이용되는 물질 로는 타목시펜(tamoxifen)이라는 에스트 로겐 수용체 억제 약물이 있다. 또, 최근에 개발된 것으로 아나스트로졸(anastrozole, 상품명 아리미덱스), 레트로졸(letrozole, 상품명 페마라), 엑세메스테인(exemestane, 상품명 아로마신) 등의 아로마타제 억 제제(aromatase inhibitor) 가 있다. 이 약제들은 에스트로겐의 체내 합성에 필 수적인 효소 아로마타제의 작동을 저해 함으로써 에스트로겐의 생성 자체를 감 소시키기 때문에 타목시펜보다 항암 효 과가 더 크며, 현재 이 약은 폐경 후 여 성에게 수술 후의 보조호르몬요법으로 타목시펜 대신에 처방하고 있다. 타목시 펜과 비슷하게 에스트로겐 수용체에 작 용하는 풀베스트란트(fulvestrant, 상품명 파슬로덱스)는 폐경 후 여성에게 투여하 며 전이성 유방암의 약제로 쓰인다. 일 반적으로 수술 후에 항암제를 정맥으로 4~8차례 투여한 후에 항호르몬제를 5년 간 복용하도록 한다. (2) 항암화학요법 수술 후 재발을 막기 위해 시행하는 보조항암화학요법, 수술 전에 종양의 크 기를 줄여서 가능한 한 유방을 보존하려 고 시행하는 수술 전 항암화학요법, 재 발이 된 후 병의 진행을 최대한 늦추고 증상을 누그러뜨리고자 하는 완화 목적 57

12 유방암 치료에 대한 한의 임상 가이드라인 개발을 위한 기초연구 의 항암화학요법의 세 가지 종류로 나뉜 다. 반적으로 한 가지 약제만을 투여하 는 단일요법보다는 여러 약물을 함께 쓰 는 복합요법이 더 효과적이나, 복합요법 은 부작용도 더 많다는 것이 문제점이 다. 대부분의 항암제는 정맥주사로 투여 하며 혈액 독성, 소화기계의 점막 독성, 구역, 구토를 포함하여 전신에 미치는 부작용이 심하기 때문에 각 회 사이에 일정한 간격을 둔다. (3) 표적치료 정상 세포와 달리 유방암 세포에서만 발현되는 인자들(수용체, 단백질, 변이 유전자 등)을 선택적으로 차단함으로써 정상 세포에는 피해를 덜 주는 여러 가 지 항암 약제가 개발되어 있는데, 이들 을 통상 표적치료제라고 한다. 대표적인 것이 1998년 미국 식약청에서 재발성 유 방암 치료제로 허용한 허셉틴(Herceptin, 성분명 트라스투주맙)으로, 우리나라에 서도 사용되고 있다. 항호르몬요법이 호 르몬 수용체 양성인 암에서만 효과를 보 듯이 허셉틴은 HER2(human epidermal growth factor receptor 2)라는 수용체가 많이 발현된 유방암에서만 효과가 있기 때문에, 반드시 검사를 통해 수용체를 확인한 뒤에 투여한다. 재발된 유방암의 경우, 허셉틴 투여로 생명 연장을 기대 할 수 있다는 임상시험 결과가 나와 있 으며 특히 다른 항암제와 병용했을 때 더 효과적임이 관찰되었다. 같은 계통의 라파티닙(lapatinib, 상품 명 타이커브)은 경구용 제제로서 현재 라파티닙은 HER2 수용체가 양성인 재 발성, 전이성 유방암에서 허셉틴 후의 2차 약제로 허가돼 있는데, 단독 투여보다는 다른 항암제와 함께 사용할 때 효과가 더 큰 것으로 알려졌고, 허셉틴에 저항 성을 보인 환자들에서도 일부 효과가 있 는 것으로 보고되었다. HER2에 대한 표적치료제 외에 혈관 형성 억제제인 베바시주맙(bevacizumab, 상품명 아바스틴)이 재발성 유방암의 치 료제로 2008년 미국 식약청에서 허가를 받았으나 허셉틴과 달리 임상 연구 결과 생명 연장의 이점이 없어서 식약청 허가 를 놓고 아직 논란이 있는 상태이다. 호르몬 수용체와 HER2 수용체가 없 는 유방암 환자나 유전성 유방암 환자의 경우에는 DNA복구 단백질인 PARP-1 (poly[adp-ribose] polymerase 1)을 표 적으로 하는 올라파립(olaparib) 같은 약 제가 어느 정도 효과가 있는 것으로 연 구되었으며, 현재 3상연구중이다. (4) 항암화학요법 시기의 한의치료의 변증시치 9) 1 脾 胃 不 和 임상표현 : 胃 脘 飽 脹, 食 欲 減 退, 惡 心, 嘔 吐, 腹 脹 惑 腹 瀉, 舌 體 多 胖 大, 舌 苔 薄 白, 白 膩 或 黃 膩. 多 見 於 化 療 引 起 的 消 化 道 反 應. 치료원칙 : 健 脾 和 胃, 降 逆 止 嘔 기준처방 : 旋 覆 花 代 赭 石 湯 加 減, 或 橘 皮 竹 茹 湯 加 減 변증가감 : 若 脾 胃 虛 寒 者, 加 吳 茱 萸, 黨 蔘, 焦 白 朮 若 肝 氣 犯 胃 者, 加 炒 柴 胡, 佛 手, 白 芍 2 氣 血 虧 虛 임상표현 : 疲 乏, 精 神 不 振, 頭 暈, 氣 短, 納 少, 虛 汗, 面 色 淡 白 或 萎 黃, 脫 髮, 或 肢 體 肌 肉 痲 木, 女 性 月 經 量 少, 舌 體 瘦 薄, 或 者 舌 面 有 裂 文, 苔 少, 脈 虛 細 而 無 力. 多 見 於 化 療 引 起 的 疲 乏 或 骨 髓 抑 制 치료원칙 : 補 氣 養 血 58

13 J Korean Obstet Gynecol Vol.29 No.2 May 2016 기준처방 : 八 珍 湯 加 減, 或 當 歸 補 血 湯 加 減, 或 十 全 大 補 湯 加 減 변증가감 : 兼 痰 濕 內 阻 者, 加 半 夏, 陳 皮, 薏 苡 仁 若 畏 寒 肢 冷, 食 穀 不 和 者, 加 補 骨 脂, 肉 蓯 蓉, 鷄 內 金 3 肝 腎 陰 虛 임상표현 : 腰 膝 酸 軟, 耳 鳴, 五 心 煩 熱, 顴 紅 盜 汗, 口 乾 咽 燥, 失 眠 多 夢, 舌 紅 苔 少, 脈 細 數. 多 見 於 化 療 引 起 的 骨 髓 抑 制 或 脫 髮. 치료원칙 : 滋 補 肝 腎 기준처방 : 六 味 地 黃 丸 加 減 변증가감 : 若 陰 虛 內 熱 重 者, 加 墨 旱 蓮, 女 貞 子, 生 地 若 陰 陽 兩 虛 者, 加 菟 絲 子, 杜 沖, 補 骨 脂 兼 脫 發 者 加 制 首 烏, 黑 芝 麻 (5) 내분비요법시기의 한의치료의 변 증시치 9) 1 陰 虛 內 熱 임상표현 : 月 經 紊 亂, 頭 目 暈 眩, 耳 鳴, 洪 熱 汗 出, 五 心 煩 熱, 腰 膝 酸 軟, 皮 膚 乾 燥, 舌 紅 少 苔, 脈 細 數. 치료원칙 : 滋 陰 淸 熱 기준처방 : 丹 梔 逍 遙 散 ( 太 平 惠 民 和 劑 局 方 ) 合 二 至 丸 ( 醫 方 集 解 ) 加 減 변증가감 : 若 納 呆, 腹 脹 加 陳 皮, 鷄 內 金, 生 穀 芽 若 脫 肛 下 墜, 大 便 頻 繁 加 柴 胡, 白 槿 花, 訶 子 [권고사항] 27-33) 1. 조기유방암의 수술후 내분비요법 - 원발종양의 호르몬수용체 ER, PR 유무를 검사해야 하고, 양성인 경우 환 자의 나이, 액와림프절 전이 여부, 수술 후 항암화학요법 여부, HER-2 유무 등 에 관계없이 보조내분비요법을 시행한다 (LE 1, GR A). 2. 조기유방암의 수술후 항암화학요법 - 항암화학요법은 적어도 2개 이상의 약제를 사용하여 3~6개월 동안 투여해 야 하며, 가능한 한 최대 용량을 투여하 는 것이 중요하다(LE 2, GR A). 3. 국소진행유방암의 수술전 항암화학 요법 - 수술 전 항암화학요법에 의한 병리 학적 완전관해는 생존율을 향상시키는 예후 인자로 사용될 수 있다(LE 1, GR A). 4. 국소진행유방암의 수술후 보조 내 분비요법 - 폐경 전 환자에서 내분비요법은 tamoxifen 5년 투여가 표준요법이며, 또 한 최소 2년간의 goserelin 투여를 고려 할 수도 있다. 하지만, 최근의 여러 연구 에서 폐경 전 호르몬수용체 양성인 유방 암 치료에서 tamoxifen+gnrh agonist 병합요법이 tamoxifen 단독 또는 GnRH agonist 단독 투여군에 비해 무병생존율 이 향상되었다고 보고하고 있다(LE 2, GR A). 5. 전신전이 내분비요법 - 전이 병변이 광범위하지 않고 호르 몬 수용체 양성인 합리적인 경우엔 독성이 적은 내분비 치료가 항암화학요법보다 우선적으로 선택될 수 있다(LE 3, GR B). 6. 전신전이 항암화학요법 - 전이 유방암에서 1차 항암화학요법 으로 paclitaxel을 단독투여와 bevacizumab 과의 병용투여를 비교했을 때 bevacizumab 과의 병용 투여가 paclitaxel 단독 투여에 비해 병의 진행이 없는 생존율은 우수하 지만 전체 생존율에서 의미 있는 차이는 없었다(LE 2, GR A). 59

14 유방암 치료에 대한 한의 임상 가이드라인 개발을 위한 기초연구 7. 항암화학요법시의 한의치료 9) - 항암화학요법 시기에는 脾 胃 不 和, 氣 血 虧 虛, 肝 腎 陰 虛 를 위주로 변증하며, 각각 旋 覆 花 代 赭 石 湯, 八 珍 湯, 六 味 地 黃 丸 을 근간으로 증후에 따라 가감한다 (GR C). 8. 내분비요법시의 한의치료 9) - 내분비요법시기에는 陰 虛 內 熱 을 위 주로 변증하며, 丹 梔 逍 遙 散 合 二 至 丸 加 減 을 근간으로 증후에 따라 가감한다(GR C). 3) 방사선치료 1,7,8) (1) 유방보존술 시행 후 과거에는 유방암의 병기와 상관없이 유방 전체를 들어내는 유방전절제술을 시행하는 것이 보통이었으나, 이제는 유 방 보존적 절제술 후 방사선치료를 하는 방식이 보편화되고 있다. (2) 유방전절제술 시행 후 유방전절제술을 시행했을 때도 종양의 크기가 5 cm 이상이거나 액와 림프절 전이 개수가 4개 이상인 경우, 또는 절제 면이 종양에 가까운 경우엔 절제 부위 에, 혹은 액와부나 쇄골 상부 림프절에 재발할 위험성이 크므로 방사선치료를 한다. (3) 종양의 크기를 줄이기 위해 국소적인 암에서 종양의 크기를 줄이 려고 수술 전 항암화학요법이나 항호르 몬요법을 시행했으나 잘 반응하지 않든 지 오히려 진행이 되는 경우, 수술 전에 방사선치료를 고려한다. (4) 전이된 암의 증상 완화를 위해 암이 뼈나 뇌, 척추 등으로 전이되어 통증이나 골절 등 여러 증상을 일으킬 때 그것을 완화하기 위해 방사선치료를 한다. (5) 방사선요법시 한의치료의 변증시 치 9) 1 氣 陰 兩 虛 임상표현 : 神 疲 乏 力, 少 氣 懶 言, 口 乾, 納 呆, 乾 咳 少 痰 痰 中 帶 血, 胸 悶 氣 短, 面 色 淡 白 或 晦 滯, 或 肛 門 下 墜, 或 腹 脹 便 秘, 舌 淡 紅 或 胖, 苔 白 乾 或 無 苔, 脈 細 或 細 數. 多 見 于 放 射 性 損 傷 後 期, 或 遷 延 不 愈, 損 傷 正 氣 者. 치료원칙 : 益 腎 滋 陰 기준처방 : 百 合 固 金 湯 변증가감 : 若 納 呆, 腹 脹 加 陳 皮, 鷄 內 金, 生 穀 芽 若 脫 肛 下 墜, 大 便 頻 繁 加 柴 胡, 白 槿 花, 訶 子 2 熱 毒 瘀 結 임상표현 : 發 熱, 皮 膚 粘 膜 潰 瘍, 咽 喉 腫 痛, 或 見 胸 痛, 呛 咳, 呼 吸 困 難, 嘔 吐, 吐 血, 或 見 高 熱, 頭 痛, 惡 心 嘔 吐, 大 便 秘 結, 舌 紅, 苔 黃 或 黃 膩, 脈 滑 數. 多 見 于 放 射 性 肺 炎, 皮 炎. 치료원칙 : 淸 熱 化 痰, 活 血 解 毒 기준처방 : 淸 氣 化 痰 湯 ( 醫 方 考 ) 合 桃 紅 四 物 湯 ( 醫 宗 金 鑑 ) 加 減 변증가감 : 若 腹 脹 腹 痛 甚 加 枳 實, 檳 榔, 延 胡 索 若 痛 引 兩 脇 加 柴 胡, 鬱 金 若 腹 瀉 頻 數, 下 痢 赤 白 加 禹 餘 糧, 木 棉 花, 罌 粟 殼 若 便 血 甚 加 槐 花, 血 餘 炭, 三 七, 地 楡 炭, 仙 鶴 草 [권고사항] 1. 국소진행유방암의 수술후 방사선요 법 34-40) - 유방전절제술 후 액와림프절 전이가 4개 이상인 환자에서는 항암화학요법 후 60

15 J Korean Obstet Gynecol Vol.29 No.2 May 2016 흉벽과 동측 쇄골상부림프절에 대한 방사 선요법이 시행 되어야 한다(LE 1, GR A). 2. 방사선요법시의 한의치료 9) - 방사선요법시기에는 氣 陰 兩 虛, 熱 毒 瘀 結 을 위주로 변증하며, 각각 白 合 固 金 湯, 淸 氣 化 痰 湯 을 근간으로 증후에 따라 가감한다(GR C). 4) 한의 단독치료시의 변증시치 9) (1) 肝 氣 鬱 結 1 임상표현 : 乳 房 內 單 發 腫 塊, 或 見 塊 如 石, 伴 或 不 伴 脹 痛, 兩 脇 脹 痛, 易 怒 易 躁, 胸 脇 苦 滿, 飮 食 不 振, 舌 苔 薄 黃 或 薄 白, 舌 紅 有 瘀 點, 脈 弦 有 力. 2 치료원칙 : 舒 肝 散 結 3 기준처방 : 逍 遙 散 ( 太 平 惠 民 和 劑 局 方 ) 加 減 4 변증가감 : 若 腹 脹 腹 痛 甚 加 枳 實, 檳 榔, 延 胡 索 若 痛 引 兩 脇 加 柴 胡, 鬱 金 若 便 血 甚 加 槐 花, 血 餘 炭, 三 七, 地 楡 炭, 仙 鶴 草 (2) 毒 熱 蘊 結 1 임상표현 : 心 煩 發 熱 或 身 微 熱, 乳 房 腫 塊 紅 硬 增 大, 潰 瘍 疼 痛, 有 惡 臭, 便 乾 尿 黃, 口 苦 咽 乾, 頭 痛 失 眠, 面 紅 目 赤, 舌 質 紅 絳 無 苔, 脈 滑 數 有 力. 2 치료원칙 : 淸 熱 解 毒 3 기준처방 : 五 味 消 毒 飮 ( 醫 宗 金 鑑 ) 加 減 4 변증가감 : 急 躁 易 怒, 尿 赤 者 加 龍 膽 草, 黃 芩, 梔 子 (3) 氣 血 兩 虛 1 임상표현 : 頭 暈 耳 鳴, 倦 怠 乏 力, 形 態 消 瘦, 心 悸 氣 短, 面 色 無 華, 夜 寐 不 安, 乳 腺 腫 塊 未 腹 切 除 可 出 現 乳 房 結 塊 潰 瘍, 色 黯, 時 流 汚 水 ; 或 乳 腺 根 治 朮 后 多 臟 器 轉 移, 少 氣 懶 言, 舌 質 暗 淡, 苔 薄, 脈 細 或 細 弱, 沈 細, 無 力. 2 치료원칙 : 補 氣 養 血 3 기준처방 : 八 珍 湯 ( 正 體 類 要 ) 合 歸 脾 湯 ( 濟 生 方 ) 加 減 4 변증가감 : 形 寒 肢 冷 者 加 鹿 茸, 仙 靈 脾 (4) 肝 腎 陰 虛 1 임상표현 : 經 經 紊 亂, 伴 有 腰 膝 酸 軟, 頭 暈 目 眩 耳 鳴, 身 倦 乏 力, 經 前 期 乳 房 脹 痛, 乳 腫 硬 塊, 或 堅 硬 如 石, 推 之 不 移, 舌 質 黯, 苔 薄, 脈 弦 細 或 無 力. 2 치료원칙 : 滋 補 肝 腎 3 기준처방 : 知 柏 地 黃 丸 ( 醫 宗 金 鑑 ) 加 減 4 변증가감 : 急 躁 易 怒, 尿 赤 者 加 龍 膽 草, 黃 芩, 梔 子 [권고사항] 9) 1. 한의단독치료 - 한의단독치료기에는 肝 氣 鬱 結, 熱 毒 瘀 結, 氣 血 兩 虛, 肝 腎 陰 虛 을 위주로 변증 하며, 각각 逍 遙 散, 五 味 消 毒 飮, 八 珍 湯, 知 柏 地 黃 丸 을 근간으로 증후에 따라 가 감한다(GR C). Ⅳ. 결 론 유방암치료에 있어서 한의치료의 유용 성과 안전성에 대한 많은 연구가 전 세 계적으로 진행되고 있으며, 의미 있는 연구결과들이 도출되고 있다. 그러나 유 방암 한의 진료 임상 가이드라인제정이 아직 진행 중으로, 저자는 서양의학적 진료 가이드라인과 중의학적 진료가이드 라인 및 국내 기존 연구를 종합하여 객 61

16 유방암 치료에 대한 한의 임상 가이드라인 개발을 위한 기초연구 관적인 가이드라인 작성에 기초자료가 될 수 있는 자료를 만들고자 하였다. 유방암치료에 있어서 한의치료는 단독 또는 서양의학적 치료와의 결합을 통해 기존 치료의 부작용 완화, 삶의 질 개선, 항종양효과 증진, 전이재발억제, 생존율 향상 등 다양한 부문에서 분명한 장점이 있으며, 유방암 치료율 향상에도 도움이 될 수 있다. 이와 같은 한의치료의 유방 암에 대한 임상에서의 체계적 접근을 위 해 국내에서도 객관적 근거수준의 제시 를 통한 체계적 한의진료 임상가이드라 인의 제정이 필요하며, 이에 대한 발전 적이고 계속적인 연구가 필요할 것으로 사료된다. Received : Apr 22, 2016 Revised : Apr 29, 2016 Accepted : May 06, 2016 감사의 글 이 연구는 한국보건산업진흥원의 양 한방융합기반기술개발사업 및 한의약선 도기술개발사업의 지원에 의하여 이루어진 것임(과제번호: HI15C0007, HI15C0006). 참고문헌 1. National Cancer Information Center. Breast Cancer(cited Mar 1, 2016). Available from:url: go.kr/mbs/cancer/index.jsp. 2. Jung KH. Special Review: Personalized therapy for advanced breast cancer using molecular signatures. Korean Journal Med. 2009;77: Chen Z. Furenliangfangdaiquan. Seoul :Jungdam. 1993: Chao Y. Chaoshizhubingyuan-houlun. Seoul:Daesung. 1992: Zhang J. Jingyuequanshu. Shanghai :Shanghaikexuejishu. 1984: Li X, et al. Traditional Chinese medicine in cancer care: a review of controlled clinical studies published in chinese. PLoS One. 2013;8(4):e Korea Breast Cancer Society. Korea Breast Cancer Society Practice Recommendations of Breast Cancer 2008(cited Mar 1, 2016). Available from:url: eline/guide/contents.php?number=27 &F_sid= National Comprehensive Cancer Network. NCCN Guidelines-Breast Cancer(cited Mar 1, 2016). Available from:url: ysician_gls/f_guidelines.asp. 9. Lim HS. Guidelines for Diagnosis and Treatment of Malignant tumors in Chinese Medicine. Beijing:People s Medical Publishing House. 2014: EKAT Evidence Reports of Kampo Treatment 2010, 345 Randomized Controlled Trials(cited Mar 1, 2016). Available from:url: jsom.or.jp/medical/ebm/ere/pdf/ek ATE2010.pdf. 11. Jones A, et al. Pilot Feasibility Study to Assess the Utility of PET Scanning in the Pre-Operative Evaluation of Internal Mammary Nodes in Breast 62

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