ㅣ제 3 차유방암진료권고안 2008 ㅣ 01 제 3 차유방암진료권고안발표의배경과경과보고 한국유방암학회는 2002 년 11 월, 제 1 차유방암진료권고안을발표했다. 이권고안은한국유방암학회가국 내유방암의치료를선도하고있음을대외적으로알리는기회가되었으나근거중심의원칙에충실하지못했

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1 Contents 제 3 차유방암진료권고안 2008 한국유방암학회유방암진료권고안위원회 위원장 한세환 ( 인제의대외과 ) 간사 박우찬 ( 가톨릭의대외과 ), 김성용 ( 순천향의대외과 ) 배경 ㅣ02ㅣ 권두언 ㅣ03ㅣ 근거수준및권고등급의정의 ㅣ04ㅣ 유방암진료권고사항요약 ㅣ05ㅣ 제 1 장비침습유방암 ( 관상피내암과소엽상피내암 ) 진료권고안ㅣ12ㅣ 제 2 장조기유방암진료권고안 ㅣ19ㅣ 제 3 장국소진행유방암진료권고안 ㅣ40ㅣ 제 4 장재발및전이유방암진료권고안 ㅣ64ㅣ 유방암진료흐름도 ㅣ82ㅣ 유방암영상검사요약표ㅣ88ㅣ [ 비침습유방암진료권고안위원회 ] 위원장김이수 ( 한림의대외과 ) 간사신혁재 ( 관동의대외과 ) 위원공경엽 ( 울산의대병리과 ) 곽범석 ( 동국의대외과 ) 방사익 ( 성균관의대성형외과 ) 윤현조 ( 전북의대외과 ) 이은혜 ( 순천향의대영상의학과 ) 최두호 ( 성균관의대방사선종양학과 ) 최준영 ( 성균관의대핵의학과 ) [ 조기유방암진료권고안위원회 ] 위원장조영업 ( 인하의대외과 ) 간사김승기 ( 포천중문의대외과 ) 위원강희준 ( 한림의대외과 ) 금기창 ( 연세의대방사선종양학과 ) 김세중 ( 인하의대외과 ) 신희정 ( 울산의대영상의학과 ) 우상욱 ( 고려의대외과 ) 유대현 ( 연세의대성형외과 ) 조은윤 ( 성균관의대병리과 ) 최준영 ( 성균관의대핵의학과 ) [ 진행유방암진료권고안위원회 ] 위원장강성수 ( 관동의대외과 ) 간사이일균 ( 미즈메디병원외과 ) 위원박경미 ( 인제의대병리과 ) 박원 ( 성균관의대방사선종양학과 ) 손대구 ( 계명의대성형외과 ) 안진경 ( 을지의대영상의학과 ) 이해경 ( 관동의대외과 ) 최운정 ( 원광의대외과 ) 최준영 ( 성균관의대핵의학과 ) 한부경 ( 성균관의대영상의학과 ) 허호 ( 건강보험일산병원외과 ) [ 재발전이유방암진료권고안위원회 ] Korea Breast Cancer Society Practice Recommendations of Breast Cancer 2008 위원장김권천 ( 조선의대외과 ) 간사곽금희 ( 인제의대외과 ) 위원고경란 ( 국립암센터영상의학과 ) 곽희숙 ( 부산의대외과 ) 김민석 ( 원자력의학원병리과 ) 김제룡 ( 충남의대외과 ) 신경환 ( 국립암센터방사선종양학과 ) 양경무 ( 전북의대성형외과 ) 조규란 ( 고려의대영상의학과 ) 최준영 ( 성균관의대핵의학과 )

2 ㅣ제 3 차유방암진료권고안 2008 ㅣ 01 제 3 차유방암진료권고안발표의배경과경과보고 한국유방암학회는 2002 년 11 월, 제 1 차유방암진료권고안을발표했다. 이권고안은한국유방암학회가국 내유방암의치료를선도하고있음을대외적으로알리는기회가되었으나근거중심의원칙에충실하지못했고 실제유방암치료에대한세부적인내용을포함하지못했다. 이후한국유방암학회는 2005년 6월유방암진료권고안위원회의조직을개편하고인력을보완하여 2006년제 2차유방암진료권고안을완성하였다. 제 2차유방암진료권고안은제 1차유방암진료권고안과는달리방대한문헌검색을시행하고근거수준을객관적으로평가하는도구를개발하였다. 제 2차유방암진료권고안은근거수준에따라권고등급을표기하여실제진료에도움이되도록하였고구체적인치료법과추적검사항목을추가하였다. 한국유방암학회의지속적인노력은 2007년대한의학회와공동으로모든유관학회가참여하는유방암진료권고안을발표하는결과를낳았다. 2008년제 3차유방암진료권고안은보건복지가족부의연구비지원을받아 7개유관학회가공동으로발표하는형태를취하였다. 형식적으로는다학제참여에의한공동작업이지만한국유방암학회가주도하는결과가되었다. 한국유방암학회의지속적인유방암진료권고안위원회의활동이없었다면짧은시간에방대한분량의진료권고안을완성할수없었다는것을참여학회들이모두인정하지않을수없는사실이었다. 한국유방암학회가유관학회들에게포용과배려의마음으로양보심을보인것은앞으로도한국유방암학회가유방암진료의중심이되는데많은도움이될것이다. 대승적인차원에서양보와격려와협조를아끼지않은회장님, 이사장님을비롯한모든한국유방암학회회원님들께감사의말씀을전하는바이다. 바쁜일정중에서도여러학회와의연락과조율에힘써준박우찬, 김성용교수에게감사의뜻을전하며마지 막까지교정작업에힘써준곽금희교수를비롯한진료권고안위원들의헌신적인노력에경의를표하는바이다. 2

3 ㅣ Korea Breast Cancer Society Practice Recommendations of Breast Cancer 2008 ㅣ 02 권두언 2008년가을, 한국유방암학회에서는제3차유방암진료권고안을발간하게되었습니다. 2002년 1차권고안과 2006년 2차권고안에이은이번권고안은이전의권고안과여러가지로다른의미를가지고있습니다. 잘아시는바와같이한국유방암학회에서는유방암진료권고안위원회를두고두차례의권고안을발간한바있습니다. 그러나이번 3차권고안에서는한국유방암학회차원을떠나우리나라를대표할수있는진료권고안을만들고자대한의학회소속유방암관련학회가모두참여하여공동으로함께사용할진료권고안을마련했다는점에서이전과는매우다른의미가있다고하겠습니다. 물론지금까지학회가주체가되어왔던전통과명맥을유지하는점에서는부족하게보일수는있겠습니다만, 다학제진료가세계적인흐름인이시대에한국유방암진료의발전을위해대승적으로다른학회의전문가들과함께유방암진료권고안을마련한사실은한국유방암학회가우리나라유방암관련전문가들을모두포용하고함께발전해나갈수있는큰초석을마련했다는점에서높이평가하고싶습니다. 이제유방암의진료는해마다변화하고있습니다. 새롭게진행되는연구와실험으로도출되는새로운결과가거의매일쏟아져나오고있는상황속에서유방암의진료는큰변화와발전을이루고있습니다. 이에한국유방암학회에서는이러한내용을회원여러분들께알려드리고, 또정립된내용에대해서는해마다진료권고안의개정작업을통하여진료에도움이될수있도록지속적으로노력할예정입니다. 이번에발표되는진료권고안은이러한취지에따라서가능한모든내용의근거 (evidence) 를찾아서그수준을밝혔고, 우리나라진료상황을고려하여해당진료를권고 (recommendation) 하였습니다. 따라서근거중심의이번권고안은매년이루어질개정작업의훌륭한기초가될것이라고믿어의심치않습니다. 유방암진료권고안은실제로유방암의진료에직접이용되어야진정한그의미를가질수가있습니다. 이번권고안에서는본문의내용뿐만아니라유방암진료의권고사항에대한요약을일목요연하게표로정리하여참고하는사람들의편의를고려한점은좋은시도로생각되며, 회원여러분께서직접이용하면서부족한부문에대해서아낌없이지적해주시어보다나은진료권고안이될수있는기회가되기를바랍니다. 무덥고길었던 2008년여름에진료권고안작업을위해헌신적인노고를아끼지않으신진료권고안위원회한세환위원장님과참여하신여러회원님들께깊은감사를드리며, 새롭게시도된이번권고안이유방암학회회원들에게좋은참고자료로널리이롭게이용되기를기원합니다 년 10 월한국유방암학회 회장이수정 이사장이민혁 3

4 ㅣ제 3 차유방암진료권고안 2008 ㅣ 03 근거수준및권고등급의정의 근거수준 (Level of Evidence : LE) 의정의 Level 1 Level 2 Level 3 Level 4 모든무작위대조시험 (randomized controlled trial: RCT) 을체계적으로검토 (systemic review: SR) 하여얻은근거적절하게고안된하나이상의무작위대조시험에서얻은근거잘고안된대조시험 (controlled trial: CT) 에서얻은근거이거나, 다기관에서시행한코호트또는환자대조연구에서얻은근거, 혹은개입 (intervention) 없이연속적연구에서얻은근거권위있는전문가의임상경험에기초한의견이나, 전문가로구성된위원회에서발표된연구결과나보고자료에서얻은근거 권고등급 (Grade of Recommendation : GR) 의정의 Grade A Grade B Grade C 최소 1 개이상의무작위대조시험이요구되며, 내용의지속성 (consistency) 이있는경우 잘고안된대조시험 (CT) 의근거는있으나, 무작위대조시험 (RCT) 의근거가없는경우 권위있는전문가의임상경험이나전문가로구성된위원회에서발표된의견에따른경우 4

5 ㅣ Korea Breast Cancer Society Practice Recommendations of Breast Cancer 2008 ㅣ 04 유방암진료권고사항요약 제 1 장비침습유방암 : 관상피내암과소엽상피내암 관상피내암의진단영상검사근거수준참고문헌 유방촬영술을기본으로하며미세석회화로나타나는경우는유방확대촬영술과조직검사가필요하다. 미세석회화병소의조직검사에서는반드시표본촬영술을시행하여미세석회화병소가포함되었는지확인해야한다. 미세석회화가없고종괴나비대칭음영으로나타나는병변은초음파검사를추가하여발견할수있다. 유방자기공명영상 (magnetic resonance imaging: MRI) 검사는다발성병소를발견하거나병소의범위를보다정확하게평가할수있으므로유방보존술을시행하기전에추가로이용할수있다. 4 2, 3, 6 4 2, 3 3 4, 5 관상피내암의병리조직검사근거수준참고문헌 병리조직검사시침윤유방암의재발억제효과를위해항여성호르몬제를사용하기전호르몬수용체 ER/PR 면역화학염색 (Immunohistochemistry Staining: IHC Staining) 을시행한다. 2 33, 34 관상피내암의치료근거수준참고문헌 유방전절제술의시행시고위험환자군이나침윤병변을배제할수없는환자에서는감시림프절생검을시행할수있다. 3 28, 29 젊은여성환자에서는국소재발률이높기때문에추가로 boost radiation 을시행할수있다 저위험군환자에서는선택적으로유방보존술후방사선요법을생략할수있다. 4 43, 44 관상피내암의추적검사근거수준참고문헌 유방전절제술을받은환자에서는매년양측유방진찰과반대측유방촬영술을시행한다. 유방보존술을받은환자에서는첫 5 년동안 6 개월이나 1 년간격으로양측유방진찰과동측유방촬영술을시행하고필요에따라유방확대촬영술을시행한다. 반대측유방촬영술은 1 년간격으로시행한다. 그이후에는매년유방진찰과유방촬영술을시행한다. 4 3, 35, 36 필요에따라유방확대촬영술과유방초음파검사를시행할수있다. 4 3 소엽상피내암의치료근거수준참고문헌 소엽상피내암의치료에추천되는방법은정기적인추적관찰이다. 1 37, 38 폐경후여성에서는이차침윤암발생의예방을위해 tamoxifen 혹은 raloxifene 을 5 년간투여할수있다

6 ㅣ제 3 차유방암진료권고안 2008 ㅣ 제 2 장조기유방암 조기유방암의진단영상검사근거수준참고문헌 유방촬영술과유방초음파검사를조직검사이전에시행하며, 이때종양의크기는적어도 2 차원 (dimension) 으로길이를측정해야한다. 조기유방암의조직학적진단은통상적으로영상유도하침생검 (core needle biopsy) 이바람직하다. 4 2 필요하면유방확대촬영술을시행할수있다. 4 2 고밀도유방에서종양이미만성이고유방촬영술과유방초음파검사소견이불확실한경우에는유방자기공명영상 (magnetic resonance imaging; MRI) 검사를추가로시행할수있다. 전신검사를위해흉부단순촬영을시행하며필요한경우병기결정목적으로뼈스캔 (bone scan), 복부초음파검사또는전산화단층촬영 (computed tomography; CT) 또는양전자방출단층촬영 ( 18 F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography; 18 F-FDG PET) 을시행할수있다 조기유방암의병리조직검사근거수준참고문헌 병리조직검사시침윤유방암의재발억제효과를위해항여성호르몬제를사용하기전원발종양의호르몬수용체 ER/PR 면역화학염색을시행한다. 원발종양조직에서 HER-2 발현은예후예측, anthracycline 기반의수술후보조항암화학요법선택, 내분비치료에대한상대적저항성예측, 재발이나전이된환자에서 taxane 또는 trastuzumab 치료의효과예측등에사용할수있다. 2 10, 조기유방암의수술적치료근거수준참고문헌 병기 I, II 의조기유방암에서유방전절제술 ( 유방전절제술 + 액와림프절절제술 ) 과유방보존술 ( 부분유방절제술 + 액와림프절절제술 + 방사선치료 ) 은환자의장기생존율에서동등한효과가있다. 유방전절제술을받은환자는즉시또는지연유방재건술시행의대상이될수있다. 유방전절제술후방사선요법이필요치않은경우즉시유방재건술이가장좋은미용적결과를보이지만수술후방사선요법이필요한경우에는지연유방재건술이선호된다. 70 세이상의유방암환자에서림프절음성, ER 양성이고절제연음성의유방보존술을시행했을경우방사선요법을시행하지않고 tamoxifen 또는아로마타제억제제 aromatase inhibitor; AI 단독요법도가능하다. Anthracycline 기반의수술후보조항암화학요법이적응이되는경우방사선요법과항암화학요법을동시에시행하지않는것이바람직하다. 감시림프절생검의대상은임상적으로액와림프절전이가없거나전이가의심되는림프절에대한생검또는세포진검사결과음성이고, 원발종양의최대직경이 5cm 미만인경우가적합하며, 경험이많은감시림프절생검팀이있어야하는것이선행조건이다 , , 조기유방암의유방전절제술후방사선요법근거수준참고문헌 유방전절제술을받은경우종양의직경이 5cm 이상이거나절제연이양성또는 1mm 미만으로근접해있는경우에흉벽에대한방사선요법을시행한다 조기유방암의유방보존술후방사선요법근거수준참고문헌 유방보존술을시행받은경우모든환자에서전체유방에방사선조사가필요하다 액와림프절이 1~3 개전이양성인유방암에서쇄골상부림프절에방사선조사를고려할수있으며같은쪽내유방림프절에대한방사선요법에대해서는아직논란이있다. 2, 3 55, 62, 63 6

7 ㅣ Korea Breast Cancer Society Practice Recommendations of Breast Cancer 2008 ㅣ 조기유방암의수술후내분비요법근거수준참고문헌 원발종양의호르몬수용체 ER/PR 발현유무를검사해야하고, 양성인경우환자의나이, 액와림프절전이여부, 수술후항암화학요법여부, HER-2 유무등에관계없이보조내분비요법을시행한다. 호르몬수용체양성인폐경전여성에서는 tamoxifen 의사용을우선적으로고려하고사용기간은 5 년을원칙으로한다. Tamoxifen 의사용중 GnRH agonist 의투여나 ovarian ablation 치료를병합하여사용할수있다. 호르몬수용체양성인폐경후여성에서는 AI 의사용을고려할수있다. 투여방법은 AI 를처음부터 tamoxifen 대신 5 년간투여하거나 ( 선행요법, upfront therapy as initial adjuvant), 2~3 년간 tamoxifen 을투여한후 AI 를투여하거나 ( 순차요법, switch therapy as sequential with tamoxifen), tamoxifen 을 5 년간사용한뒤 AI 를투여하는방법 ( 연장요법, extended therapy) 등이있다. 골다공증의위험도를감소시키기위하여 AI 사용전골밀도검사가권장되며필요한경우적절한신체운동과 calcium 제제및 vitamin D 의투여가고려될수있다. 호르몬치료의기간은 5 년에서 10 년동안이권장된다 , , 94 조기유방암의수술후항암화학요법근거수준참고문헌 항암화학요법을시행할때는적어도 2 개이상의약제를 3~6 개월동안투여해야하며, 가능한한도에서최대용량을투여하는것이바람직하다. 림프절양성이거나 HER-2 가과발현된암에서는 anthracycline 계열의약제사용이더효과적이다. HER-2 IHC 염색에서 3+ 이거나 FISH 검사양성인조기유방암환자에서림프절양성이거나림프절음성이며종양의크기가 1cm 보다큰경우에는항암화학요법과함께 1 년동안 trastuzumab 투여를고려할수있다 , 14, 16, 101, , 107, 108 Trastuzumab 사용시심장독성의증가가보고되고있어적절한평가가병행되어야한다 , 110 Paclitaxel 의투약빈도를높이는용량강도요법의우수한초기결과가보고되고있으며무병생존율과생존율에있어우수한결과를보이고있다. Docetaxel 과 cyclophosphamide(tc) 항암요법은 AC 항암요법과비교한무작위연구에서 5 년무병생존율은우월하였다. 경구용 5-FU 항암화학요법은일본을중심으로조기유방암과전이유방암, 재발유방암에서광범위하게사용되고있으며, 단독요법으로시행하거나 cyclophosphamide, doxorubicin, cisplatin, etoposide, paclitaxel 등과병용해서시행할수있다 , 조기유방암의추적검사근거수준참고문헌 유방보존술과방사선요법을받은환자에서는방사선요법이끝난후 6 개월에유방촬영술을시행하고, 이후 6 개월에서 1 년간격의추적검사를 2~5 년간시행하며, 반대쪽유방은매년정기검사를시행한다. 3 2 필요하면유방확대촬영술과유방초음파검사를시행할수있다. 3 2 원격전이를검사하기위해알칼리인산분해효소 (alkaline phosphatase) 를포함한간기능검사, 흉부단순촬영, 흉부전산화단층촬영, 뼈스캔, 복부초음파, 복부전산화단층촬영또는자기공명영상, 18 F-FDG PET, 종양표지자검사등은무증상의 1 기또는 2 기조기유방암환자에게추적관찰의정기적검사로시행하지않으나증상이있거나필요한경우시행할수있다

8 ㅣ제 3 차유방암진료권고안 2008 ㅣ 제 3 장국소진행유방암 국소진행유방암의진단영상검사근거수준참고문헌 유방촬영술과유방초음파검사를조직검사이전에시행하며이때종양의크기는적어도 2 차원 (dimension) 으로길이를재야한다. 조직진단은통상적으로영상유도하침생검 (core needle biopsy) 이권고된다. 고밀도유방에서종양이미만성인경우에유방촬영술과유방초음파검사소견이불확실하다면유방자기공명영상 (magnetic resonance imaging; MRI) 검사를추가로실시할수있으며필요시유방확대촬영술을시행할수있다. 증상이있거나국소진행유방암인환자의임상병기평가를위해뼈스캔, 복부초음파, 복부전산화단층촬영, 18 F-FDG PET 등을선택적으로시행할수있다. 4 3, , 6-8 국소진행유방암의병리조직검사근거수준참고문헌 병리조직검사시침윤유방암의재발억제효과를위해항여성호르몬제를사용하기전호르몬수용체 ER/PR 면역화학염색을시행한다. 원발종양의조직에서 HER-2 발현은예후예측, anthracycline 기반의수술후보조항암화학요법선택, 내분비치료에대한상대적저항성예측, 재발이나전이된환자에서 taxane 또는 trastuzumab 치료의효과예측등에사용할수있다. 2 2 비침습유방암참조 조기유방암참조 국소진행유방암의수술전항암화학요법근거수준참고문헌 수술전항암화학요법에의한병리학적완전관해는생존율을향상시키는예후인자로사용될수있다. 수술후보조항암화학요법에서와같이 taxane 을포함한요법이생존율의우위를보이므로수술전항암화학요법에서도 taxane 을추가한다양한요법이권장된다. 수술전항암화학요법 2~3 회를마친후에는반드시임상적, 방사선학적반응평가를실시해야한다. 반응평가에따라계획된항암화학요법을지속할것인지새로운요법으로바꾸거나국소치료를먼저시행할지결정하여야한다 , 29, 32, , 37, 38, 44 국소진행유방암의수술전내분비요법근거수준참고문헌 수술전항암요법으로서 AI 는호르몬수용체양성인폐경후여성의치료로선택할수있으며, 수술전내분비요법의적절한기간은 4-6 개월로권장되고, 항암화학요법과 AI 제제를동시에투여하는것은바람직하지않다. 2 37, 38 국소진행유방암의수술적치료근거수준참고문헌 일반적으로수술가능한국소진행유방암환자에대한수술적치료는조기유방암환자의수술적치료와동일하다. 수술전항암화학요법에반응을보인경우유방전절제술과유방보존술을모두고려할수있으며, 액와림프절절제는 level I/II 까지시행하는것을기본으로한다. 최초의임상병기가높은경우는수술전항암화학요법후유방전절제술을시행받은환자에서도국소재발의가능성이높으므로수술후방사선치료가필요하다. 수술후유방재건술은지연유방재건술이적절하지만수술후방사선요법이필요없다면즉시유방재건술을고려한다. 즉시유방재건술은유방암의재발이나생존율에영향을끼치지않는것으로보고되고있다. 2 조기유방암참조 1 49, 53,

9 ㅣ Korea Breast Cancer Society Practice Recommendations of Breast Cancer 2008 ㅣ 국소진행유방암의수술후방사선요법근거수준참고문헌 유방전절제술후액와림프절전이가 4 개이상인환자에서는항암화학요법후흉벽과동측쇄골상부림프절에대한방사선요법이시행되어야한다. 액와림프절전이가 1-3 개인유방암에대해서도항암화학요법후에흉벽과동측쇄골상부림프절에대한방사선요법을적극고려해야한다. 액와림프절전이가없더라도종양크기가 5cm 이상이거나절제연이양성인경우흉벽에대한방사선요법이시행되어야한다. 수술후보조요법으로서방사선요법과항암화학요법의적절한시행시기와순서에대해서는아직까지확실치않으나, 부작용측면을고려하여동시에시행하지않는것이바람직하다. 국소진행유방암환자에서수술을용이하게하고유방보존가능성을높이기위해수술전선행항암화학요법이시행되는데, 이경우수술후방사선요법은항암화학요법의반응정도에관계없이진단시임상병기에따라시행되어야한다 , , 99 국소진행유방암의수술후보조항암화학요법근거수준참고문헌 국소진행유방암에서약제선택은강력한효과를가진 superior efficacy 약제를선택하는것이권장된다. ER 음성또는호르몬수용체저발현유방암과 HER-2 과발현유방암은우선적으로 anthracycline 기반요법 +taxane( 순차적요법또는병합요법 ) 을선택하는것이권장된다. 2 29, 32, 33, HER-2 과발현유방암에서림프절양성이거나, 림프절음성이면서고위험군인경우항암화학요법과함께 1 년동안 trastuzumab 을투여할수있다 , 104 국소진행유방암의수술후보조내분비요법근거수준참고문헌 폐경전환자에서호르몬수용체양성인경우내분비요법은 tamoxifen 5 년투여가권장되며, 또한최소 2 년간의 GnRH agonist 투여를고려할수도있다. 하지만, 최근의여러연구에서폐경전호르몬수용체양성인유방암치료에서 tamoxifen+gnrh agonist 병합요법이 tamoxifen 단독또는 GnRH agonist 단독투여군에비해무병생존율이향상되었다고보고하고있다 폐경후환자에서호르몬수용체양성인경우 3 세대 AI 사용은보조요법의일차요법 (upfront) 으로사용하거나, 총 5 년의기간중 tamoxifen 2-3 년투여한후순차적으로투여하는요법 (switch) 혹은 tamoxifen 5 년투여후연장하여사용하는요법 (extended) 중한가지방법으로시행할수있다 , 113 국소진행유방암의추적검사근거수준참고문헌 유방보존술과방사선요법을받은환자에서는방사선요법이끝난후약 6 개월에유방촬영술을시행하고, 이후 6 개월에서 1 년간격의추적검사를 2~5 년간시행하며, 유방암이없는반대쪽유방은매년정기검사를시행한다 필요시유방확대촬영술과유방초음파검사를시행할수있다 원격전이를감시하기위해 ALP, 간기능검사, 종양표지자 (CA15-3, CEA, CA27.29) 검사를통상적으로시행하지는않지만선택적으로시행할수있다. 또한뼈스캔, 흉부단순촬영, 흉부전산화단층촬영, 복부초음파검사, 복부전산화단층촬영, 복부자기공명영상또는 18 F-FDG PET은추적관찰의정기적검사로시행하지는않으나증상이있거나재발이의심되는경우시행할수있다

10 ㅣ제 3 차유방암진료권고안 2008 ㅣ 염증성유방암근거수준참고문헌 염증성유방암은비염증성유방암에비하여 HER-2 양성율과, 호르몬수용체의음성의빈도가더높고예후가불량하기때문에, 치료는반드시복합요법 ( 수술전항암화학요법, 수술, 방사선치료, 또는내분비요법등 ) 을시행하도록권유한다. 수술전항암화학요법을먼저시행하는것을표준으로하며, anthracycline 을포함하는병합요법을사용하되, taxane 계열의약제를병합하여투여하는것이전체생존율향상에도움이된다. 수술전항암화학요법후수술은유방전절제술이권장되는데유방보존술을시행할경우에는미용적인효과가불량할뿐아니라국소재발도빈번하여권장되지않는다 제 4 장재발및전이유방암 국소구역재발치료근거수준참고문헌 국소구역재발만있더라도 20%~30% 환자에서원격전이가동반되어발생하며결국전신전이를하는경우가많기때문에수술, 방사선요법등국소치료와함께항암화학요법, 내분비요법, 표적요법등전신치료를적극적으로고려해야한다 전신전이진단근거수준참고문헌 전이유방암환자의진단을위해병력청취와신체검사, 말초혈액검사, 혈소판검사, 간기능검사, 흉부엑스선검사, 뼈스캔, 증상이있는뼈나뼈스캔에서이상소견이있는뼈의엑스선검사를시행하며필요한경우복부및흉부 CT, 18 F-FDG PET, 자기공명영상도고려할수있다 전신전이내분비요법근거수준참고문헌 전신전이발생시암의치료보다는생존기간의연장, 삶의질향상이더중요하다. ER 양성이면서전신전이가광범위하지않고, 내부장기에전이가없는환자에서는우선적으로내분비요법을시도할것을권장한다. 내분비요법으로사용되는약제는 tamoxifen, AI 가대표적이고 3 번의서로다른약제를시도한후에도병이진행하거나반응이없는경우에는항암화학요법이나표적치료를고려하는것이바람직하다 전신전이항암화학요법근거수준참고문헌 항암화학요법은단일약제사용보다는두가지이상의약제를사용하는것이객관적인반응율을높이고병의진행기간 (time to progression) 을늘일수있지만병합요법은단일약제를순차적으로사용하는것보다독성이많다. 전이유방암에서지속적항암화학요법이단기항암화학요법보다병의진행이없는생존율 (progression-free survival) 을증가시킨다는증거는있지만충분하지않고, 전체생존율의차이는미약하기때문에항암화학요법의기간은전반적인삶의질에미치는영향들을고려하여결정되어야한다 , 44 10

11 ㅣ Korea Breast Cancer Society Practice Recommendations of Breast Cancer 2008 ㅣ 전신전이표적치료근거수준참고문헌 전이유방암에서조직의 HER-2 검사가 FISH 양성이거나 IHC 3+ 라면 HER-2 표적치료가권장되고항암제와 trastuzumab, lapatinib 병용요법으로치료효과를얻을수있다 뼈전이치료근거수준참고문헌 뼈전이가있는경우 bisphosphonate 사용으로뼈에관련된합병증이나뼈전이로인한통증을줄일수있다 완화요법근거수준참고문헌 적극적인완화요법을고려할수있는경우는신체수행도가감소된경우 (ECOG 3 혹은 Kornofsky 신체수행도 50), 고칼슘혈증, 중추신경계전이, 상대정맥증후군, 척수압박, 영양실조 (Cachexia), 악성흉액질, 간부전, 신부전, 중증질환동반등이다. 1 83, 84 암통증치료근거수준참고문헌 암환자에서응급통증의원인은골절, 뇌전이, 경막외전이나연수막전이, 척수압박, 감염등이며, 이러한통증의원인이확인되면신속하게진통제와수술, 방사선요법, 스테로이드투여등의방법으로치료를해야한다. 통증은강도에따라 NSAID 또는 acetaminophen, 속효성경구혹은정맥항구토제, 보조진통제를필요에따라사용한다

12 ㅣ제ㅣ유방암 3차유방암진료진료권고안 ㅣㅣ 05 제 1 장비침습유방암 : 관상피내암과소엽상피내암 1.1. 관상피내암의정의 1.2. 관상피내암의진단검사 관상피내암은유관에서기원하여기저막을침범하지않은, AJCC cancer Staging Manual(6th edition, 2002) 의기준에따르면 0기 (TisN0M0) 암을말한다 1. 관상피내암의영상진단에는유방촬영술이기본적이고유용한검사이다. 미세석회화로나타나는경우는유방확대촬영술이필수적이다. 그러나 10% 정도는유방촬영술에서미세석회화가없이종괴나비대칭음영으로나타나기때문에, 이경우에는초음파검사를추가함으로써유방촬영술에서발견되기어려운병소를발견할수있다 2,3. 진행성유방암과달리상피내암에서는유방자기공명영상 magnetic resonance imaging; MRI검사의역할이아직완전히확립되지는않았으나, 다발성병소를발견하거나병소의범위를보다정확하게평가할수있으므로유방보존술을시행하기전에추가로시행할수있다 4,5 (LE 3, GR B). 수술전조직검사를시행하는것은필수적이다. 종괴음영없이미세석회화만있는경우는수술전에유방촬영술유도하에병소부위를철사 (wire) 로표시하여국소절제및수술적조직검사를시행하거나, 유방촬영술유도하에침생검을시행한다. 미세석회화를포함하는병소가초음파검사에서보이는경우는초음파유도하에침생검을시행할수있다. 미세석회화병소를조직검사한경우는반드시표본촬영술을시행하여미세석회화가포함되었는지확인한다 3,6. 관상피내암의진단검사근거수준참고문헌 유방촬영술을기본으로하며미세석회화로나타나는경우는유방확대촬영술과조직검사가필요하다. 미세석회화병소의조직검사에서는반드시표본촬영술을시행하여미세석회화병소가포함되었는지확인해야한다. 미세석회화가없이종괴나비대칭음영으로나타나는병변은초음파검사를추가하여발견할수있다. 유방자기공명영상 (magnetic resonance imaging; MRI) 검사는다발성병소를발견하거나병소의범위를보다정확하게평가할수있으므로유방보존술을시행하기전에추가로이용할수있다. 4 2, 3, 6 4 2, 3 3 4, 관상피내암의치료 수술적치료 미세석회화병소로국소절제술을시행받았거나영상유도하침생검을시행한환자는수술전에유방촬영술유도하에석회병소부위를바늘이나철사로표시하여야하며, 수술후표본촬영술을시행하여미세석회화병소가완전히절제되었는지확인해야한다 3,6. 관상피내암의수술적치료에는유방보존술후방사선치료를시행하는경우와유방전절제술을시행하는경우가있다 (LE 1, GR A). 유방촬영술이나유방초음파검사에서우연히발견된작은관상피내암의경우광범위국소절제술후조직검사에서종양과절제연사 12

13 ㅣ Korea Breast Cancer Society Practice Recommendations of Breast Cancer 2008 ㅣ 이에일정거리가확보되면유방보존술로충분히국소제어를할수있다 6~10. 종양과절제연간의거리는 1cm이상이면충분하다고인정되며, 최소한 1mm이상은확보해야한다. 수술할때는동결절편검사에서종양과절제연의거리가 1mm이하이면다시절제를해야한다. 그러나다음몇가지경우에는유방전절제술을우선적으로고려한다 (LE 1, GR A). 1 상대적으로종양의크기가큰경우 12~17 2 다발성종양인경우 11,18 3 광범위미세석회화가동반된경우 18 4 국소절제술을 3번이상시행했음에도불구하고절제연양성인경우 11 5 방사선요법이금기인경우 : 임신, 교원혈관질환, 흉부에방사선요법을시행한경험이있는경우 19~21 유방전절제술이국소제어에는가장확실한방법이지만, 장기생존율을비교했을때유방전절제술을시행한경우와유방보존술에방사선요법을병합한경우, 유방보존술 ( 국소절제술 ) 만시행한경우모두에서큰차이가없는것으로보고되고있다 22~24,43,44 (LE 2, GR B). 유방전절제술을시행한경우유방재건술은어느때라도적절히시행할수있다 25 (LE 3, GR B). 순수한관상피내암의경우여러연구에서 1~2% 정도로매우낮은액와림프절전이율을보이므로액와림프절절제술및감시림프절생검은일반적으로권장되지않는다 26,27 (LE 1, GR A). 그러나, 고위험군의관상피내암으로유방전절제술을시행하는경우와침윤암을배제할수없는경우에감시림프절생검을시행할수있다 28,29 (LE 3, GR B) 방사선요법 유방보존술후에는국소재발률을낮추기위해 5~6주동안 45~50Gy의방사선요법을추가하게된다 (LE 1, GR A). 최근자료에따르면 45세이하의환자에서국소재발률이높기때문에추가방사선 (boost radiation) 을시행할수있다 42 (LE 3, GR B). 유방보존술 ( 국소절제술 ) 후에방사선요법을생략한경우국소재발률은방사선치료를시행한군에비하여유의하게높으나, 환자의나이가 50세이상, 종양의크기가 1cm이하, 종양절제연음성, 병리소견에면포성괴사음성, 낮은핵등급등의조건을모두만족하는저위험군인경우에는전체적인생존률에차이는없으며 5년국소재발률도 7% 로국소절제술만을시행할수도있다 43,44 (LE 4, GR C) 항암화학요법 관상피내암의수술적치료후항암화학요법은실시하지않는다 내분비요법 관상피내암의수술적치료후항여성호르몬제인 tamoxifen의사용이의미있게침윤암의재발을억제하는효과가있는것으로보고되었고, 이러한목적으로호르몬수용체 ( 에스트로겐수용체estrogen receptor; ER, 프로게스테론수용체progesterone receptor; PR) 양성인환자에게는수술후 5년간 tamoxifen의투여를고려할수있다. Tamoxifen을투여받는환자에서는자궁내막암의발생위험이있으므로 1년간격으로부인과검진을받아야한다 31,32. 호르몬수용체양성인폐경후여성에서 tamoxifen 투여시간독성이나심혈관계부작용을보인환자에서는제한적으로 toremifene의투여를고려할수있다. 호르몬수용체양성인폐경후여성에서예방목적의아로마타제억제제 aromatase inhibitors; AI의사용은대규모임상시행중으로현재는권장되지않는다. 13

14 ㅣ제 3 차유방암진료권고안 2008 ㅣ 관상피내암의치료근거수준참고문헌 유방전절제술의시행시고위험환자군이나침윤병변을배제할수없는환자에서는감시림프절생검을시행할수있다. 젊은여성환자에서는국소재발률이높기때문에추가로 boost radiation 을시행할수있다. 저위험군환자에서는선택적으로유방보존술후방사선요법을생략할수있다. 3 28, , 관상피내암의추적관찰 관상피내암의추적검사는, 유방전절제술을시행한경우에는매년유방의이학적진찰과반대쪽유방촬영술을시행한다. 유방보존술을받은경우에는처음 5년간 6개월이나 1년간격으로유방의이학적진찰과동측의유방촬영술을시행하고필요에따라유방확대촬영술을시행한다. 반대쪽유방촬영술은 1년간격으로시행한다. 그이후에는 1년간격으로유방의이학적진찰과유방촬영술을시행한다 3,35,36. 필요에따라유방초음파검사를시행할수있다. 관상피내암의추적검사근거수준참고문헌 유방전절제술환자에서는매년유방의진찰과반대측유방촬영술을시행한다. 유방보존술환자에서는첫 5 년동안 6 개월이나 1 년간격으로유방의진찰과동측의유방촬영술을시행하고필요에따라유방확대촬영술을시행한다. 반대측유방촬영술은 1 년간격으로시행한다. 그이후에는매년유방진찰과유방촬영술을시행한다. 4 3, 35, 36 필요에따라유방확대촬영술과유방초음파검사를시행할수있다

15 ㅣ Korea Breast Cancer Society Practice Recommendations of Breast Cancer 2008 ㅣ 1.5. 소엽상피내암의정의 소엽상피암의진단검사 소엽상피내암은소엽에서기원하여기저막을침범하지않은, AJCC cancer Staging Manual(6th edition, 2002) 의기준에따르면 0기 (TisN0M0) 암을말한다 1. 소엽상피내암은다른병소의조직검사를시행하는도중우연히진단되는경우가많다 39. 소엽상피내암은다발성병소를갖는특징이있기때문에많은환자에서다발성과양측성으로발견된다 소엽상피암의치료 1) 치료원칙소엽상피내암은비교적이차암발생의위험도가낮은편이며, 15년이상관찰하여 21% 에서침윤암의발생이나타났다 37,38. 이런이유로소엽상피내암의치료에추천되는방법은정기적인추적관찰이다. 2) 이차암발생의위험감소를위한예방적치료가족력이있는고위험군여성에서는 BRCA 1 혹은 BRCA 2 유전자의변이검사를시행할수있으며변이가확인되면예방을위해양측유방전절제술을고려할수있다. 이때동시유방재건술을추가하기도한다 39. 항여성호르몬제인 tamoxifen을 5년동안투여한결과이차침윤암의발생이 56% 감소했다. 그러므로소엽상피내암이발생해서관찰하고있는여성에서는호르몬수용체양성인경우 tamoxifen의사용을고려할수있다 40. 최근발표된 Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) trial의결과소엽상피내암의폐경후여성에서이차침윤암의발생을억제하기위해 raloxifene 5년투여한군과 tamoxifen 5년투여한군을비교한결과위험도감소효과가유사하다고발표되었다. 따라서소엽상피내암이발생하여관찰하고있는여성에서는호르몬수용체양성인경우페경전여성에서는 tamoxifen 5년투여를고려할수있으며, 폐경후여성에서는 tamoxifen 혹은 raloxifene 5년투여를이차침윤암예방을위해고려할수있다 45 (LE 1, GR A) 추적관찰 소엽상피내암은이차적유방암의위험도가지속적으로증가하기때문에 6개월또는 1년간격으로진찰을시행하고매년유방촬영술을시행한다 36. 소엽상피내암의치료근거수준참고문헌 소엽상피내암의치료에추천되는방법은정기적인추적관찰이다. 1 37, 38 폐경후여성에서는이차적침윤암발생의예방을위해 tamoxifen 혹은 raloxifene 을 5 년간투여할수있다

16 ㅣ제 3 차유방암진료권고안 2008 ㅣ 참고문헌 1. Greene F, Page D, et al. eds. AJCC Cancer staging manual. 6th edition. New york: Springer-Verlag, Moon WK, Myung JS, Lee YJ, Park IA, Noh DY, Im JG. US of ductal carcinoma in situ. RadioGraphics 2002;22: ACR practice guideline for the management of ductal carcinoma in-situ of the breast. ACR. 2006;21: Berg WA, Guierrez L, NessAvier MS, Carter WB, Bhargavan M, Lewis RS, et al. Diagnostic accuracy of mammography, clinical examination, US, and MR imaging in preoperative assessment of breast cancer. Radiology 2004;233: 김도연, 고은숙, 양상규. 관상피내암의역동적조영증강자기공명영상과유방촬영술에크기예측비교. 대한유방암검진학회지 2005;2: Rubin E. Specimen radiography. In: Rubin E, Simpson JF. Breast specimen radiography: Needle localization and radiographic pathologic correlation. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998:p Lagios MD. Duct carcinoma in situ: pathology and treatment. Surg Clin North Am 1990;70: Hwang ES, Esserman LJ. Management of ductal carcinoma in situ. Surg Clin North Am 1999;79: Fisher B, Costantino J, Redmond C, Fisher E, Margolese R, Dimitrov N, et al. Lumpectomy compared with lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer. N Engl J Med 1993;328: Morrow M, Storm EA, Bassett LW, Dershaw DD, Fowble B, Harris JR, et al. Standard for the management of ductal in situ of the breast(dcis). CA Cancer J Clin 2002;52: Silverstein MJ, Parker R, Grotting JC, Cote RJ, Russell CA. Ductal carcinoma in situ(dcis) of the breast: diagnostic and therapeutic controveries. J Am Coll Surg 2001;192: Sakorafas GH, Farley DR. Breast Conservation therapy for breast cancer; atlas of the therapeutic intervention. Monograph(ebook), Digital Contents S.A,. Athens, 2003, Sakorafas GH. Breast cancer surgery-historical evolution, current status and future perspectives. Acta Oncol 2001;166: Sakorafas GH, Tsiotou AG. Selection criteria for the breast conservation in breast cancer. Eur J Surg 2000;166: Soran A, Vogel VG. Optimal management of primary breast cancer. Breast J 1999;5: Winchester DP, Cox JD. Standards for diagnosis and management of invasive breast carcinoma. American college of Surgeons. College of American Pathologists. Society of Surgical Oncology. CA Cancer J Clin 1998;48: Leach SD, Feig BW, Berger DH. Invasive breast cancer. In: Leach SD, Feig BW, Berger DH, eds. The M.D. Anderson surgical oncology handbook. Boston: Little, Brown and Company, 1995;p Corral CJ, Mustoe TA. Controversy in breast reconstruction. Surg Clin North Am 1996;76: Veraridis MP, Bland KI. Surgical and medical management of in situ and early stage breast carcinoma. In: Singletary SE, eds. Breast cancer. New York: Spinger-Verlag, 1999;p Robertson JM, Clarke DH, Pevnzer MM, Matter RC. Breast conservation therapy. Severe breast fibrosis after radiation therapy in patient with collagen vascular disease. Cancer 1991;68: Ross JG, Hussey DH, Mayr NA, Davis CS. Acute and late reaction to radiation therapy in patients with collagen vascular disease. Cancer 1993;71: Kurtz JM, Jacquemier J, Torhorst J, Spitalier JM, Amalric R, Hünig R, et al. Conservation therapy for breast cancers others than infiltrating ductal carcinoma. Cancer 1989;63:

17 ㅣ Korea Breast Cancer Society Practice Recommendations of Breast Cancer 2008 ㅣ 23. Bornstein BA, Recht A, Connolly JL, Schnitt SJ, Cady B, Koufman C, et al. Results of treating ductal carcinoma in situ of the breast with conservative surgery and radiation therapy. Cancer 1991;67: Silverstein MJ, Cohlan BF, Gierson ED, Furmanski M, Gamagami P, Colburn WJ, et al. Duct carcinoma in situ: 227 cases without microinvasion. Eur J Cancer 1992;28: Fowble B, Hanlon AL, Fein DA, Hoffman JP, Sigurdson ER, Patchefsky A, et al. Results of conservative surgery and radiation for mammographically detected ductal carcinoma in situ(dcis). Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997 Jul 15;38: Slavin SA, Schnitt SJ, Duda RB, Houlihan MJ, Koufman CN, Morris DJ, et al. Skin-sparing mastectomy and immediate reconstruction: oncologic risks and aesthetic results in patients with early-stage breast cancer. Plast Reconstr Surg 1998;102: Intra M, Rotmensz N, Veronsi P, Colleoni M, Iodice S, Paganelli G, et al. Sentinel node biopsy is not a standard procedure in ductal carcinoma in situ of the breast: the experience of the European institute of oncology on 854 patients in 10 years. Ann Surg 2008; 247: Julian TB, Land SR, Fourchotte V, Haile SR, Fisher ER, Mamounas EP, et al. Is sentinel node biopsy necessary in conservatively treated DCIS? Ann Surg Oncol 2007;14: Moore KH, Sweeney KJ, Wilson ME, Goldberg JI, Buchanan CL, Tan LK, et al. Outcomes for women with ductal carcinoma-in-situ and a positive sentinel node: a multi-institutional audit. Ann Surg Oncol 2007;14: Fisher B, Dignam J, Wolmark N, Mamounas E, Costantino J, Poller W, et al, Lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-17. J clin Oncol 1998;16: Julien JP, Bijker N, Fentiman IS, Peterse JL, Delledonne V, Rouanet P, et al. Radiotherapy in breast-conserving treatment for ductal carcinoma in situ: first results of the EORTC randomized phase III trial EORTC Radiotherapy Group. Lancet 2000;355; Early Breast Cancer Trialists Collaborative group. Favourable and unfavourable effects on long-term survival of radiotherapy for early breast cancer. Lancet 2000;355: Fisher B, Land S, Mamounas E, Dignam J, Fisher ER, Wolmark N. Prevention of invasive breast cancer in women with ductal carcinoma in situ: an update of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project experience. Semin Oncol 2001;28: Fisher B, Dignam J, Wolmark N, Wickerham DL, Fisher ER, Mamounas E, et al. Tamoxifen in treatment of intraductal breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-24 randomised controlled trial. Lancet 1999;353: Mendelson EB. Evaluation of the postoperative breast. Radiol Clin North Am 1992;30: NCCN Practice Guidelines in Oncology v Kopan DB, Breast imaging. 2nd ed. Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkins, 1998; Rosen PP, Kosloff C, Lieberman PH, Adair F, Braun DW Jr. Lobular carcinoma in situ of the breast. Detailed analysis of 99 patients with average follow-up of 24 years. Am J Surg Pathol 1978;2: Page DL, Kidd TE Jr, Dupont WD, Simpson JF, Rogers LW. Lobular neoplasia of the breast : higher risk for subsequent invasive cancer predicted by more extensive disease. Hum Pathol 1991;22: Hartmann LC, Schaid DJ, Woods JE, Crotty TP, Myers JL, Arnold PG, et al. Efficacy of bilateral prophylactic mastectomy in women with a family history of breast cancer. N Eng J Med 1999; 340: Fisher B, Costatino JP, Wickerham DL, Redmond CK, Kavanah M, Cronin WM, et al. Tamoxifen for prevention 17

18 ㅣ제 3 차유방암진료권고안 2008 ㅣ of breast cacner: report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. J Natl Cancer Inst 1998;90: Boughey JC, Gonzalea RJ, Bonner E, Kuerer HM. Current Treatment and clinical trial Developments for Ductal Carcinoma In Situ. Oncologist 2007;12; Omlin A, Amichetti M, Azria D, Cole BF, Fourneret P, Poortmans P, et al. Boost radiotherapy in young women with ductal carcinoma in situ: a multicentre, retrospective study of the Rare Cancer Network. Lancet Oncol 2006;7: Hughes L, Wang M, Page D, et al. Five year results of intergroup study E5194: Local excision alone (without radiation treatment) for selected patients with ductal carcinoma in situ (DCIS). Breast Cancer Res Treat 2006; 100 (suppl 1):S Wong JS, Kaelin CM, Troyan SL,Gadd MA, Gelman R, Lester SC, et al. Prospective study of wide excision alone for ductal carcinoma in situ of the breast. J Clin Oncol 2006;24: Vogel GV, Joseph PC, D. Lawrence Wickerham, Cronin WM, Cecchini RS, Atkins JN, et al. Effects of tamoxifen vs raloxifene on the risk of developing invasive breast cancer and other disease outcomes: the NSABP Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) P-2 trial. JAMA 2006; 295:

19 ㅣ Korea Breast Cancer Society Practice Recommendations of Breast Cancer 2008 ㅣ 06 제 2 장조기유방암 2.1. 조기유방암의정의 조기유방암은 AJCC Cancer Staging Manual(6th edition, 2002) 1 의기준에따르 면 I기 (T1N0M0), IIA기 (T0N1M0, T1N1M0, T2N0M0), IIB기 (T2N1M0, T3N0M0) 에해당하는침윤유방암이다 조기유방암의진단 영상검사 조기유방암의진단을위해병력청취, 신체검사, 말초혈액검사, 간기능검사, 흉부단순촬영및유방촬영술과유방초음파검사를시행한다. 유방촬영술이나유방초음파검사는조직검사전에시행하며, 병변의크기와다발성암의유무등을검사한다. 필요하면유방확대촬영술을시행할수있고유방촬영술이나유방초음파검사에서종양의크기는적어도 2차원 (dimension) 으로길이를측정해야한다 (LE 4, GR C). 조직진단은통상적으로영상유도하침생검 (core needle biopsy) 이권고된다. 시설이갖추어진기관에서는고밀도유방에서종양이미만성인경우유방촬영술과유방초음파검사소견이불확실하거나유방보존술을고려하는환자에서동측혹은반대측유방의다발성병변을확인하고유방암의침윤범위정도를파악하기위해유방자기공명영상 (magnetic resonance imaging; MRI) 검사를추가로시행할수있다 (LE 3, GR B). 필요한경우조기유방암환자에서병기결정목적으로뼈스캔 (bone scan), 복부초음파검사또는전산화단층촬영 (computed tomography; CT) 또는양전자방출단층촬영 ( 18 F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography; 18 F-FDG PET) 을시행할수있다 2~7 (LE 2, GR B). 조기유방암의진단영상검사근거수준참고문헌 유방촬영술과유방초음파검사를조직검사이전에시행하며, 이때종양의크기는적어도 2 차원 (dimension) 으로길이를측정해야한다. 조직진단은통상적으로영상유도하침생검 core needle biopsy 이바람직하다. 4 2 필요하면유방확대촬영술을시행할수있다. 4 2 고밀도유방에서종양이미만성이고유방촬영술과유방초음파검사소견이불확실한경우에는유방자기공명영상 (magnetic resonance imaging; MRI) 검사를추가로시행할수있다. 전신검사를위해흉부단순촬영을시행하며필요한경우병기결정목적으로뼈스캔 (bone scan), 복부초음파검사또는전산화단층촬영 (computed tomography; CT) 또는 18 F-FDG PET 를시행할수있다

20 ㅣ제 3 차유방암진료권고안 2008 ㅣ 종양표지자 병리조직검사 수술후추적검사를위해혈청암종태아성항원carcinoembryonic antigen; CEA, CA15-3, CA27.29, HER-2 등의종양표지자를검사할수있다 8,9 (LE 3, GR B). 원발종양을생검한경우에는검체의에스트로겐수용체estrogen receptor; ER와프로게스테론수용체progesterone receptor; PR, HER-2 등을검사한다 10,11. 원발종양의조직에서 HER-2 발현은예후예측 12, anthracycline을기반으로한수술후보조항암화학요법의 CMF[cyclophosphamide-methotrexate-5-FU] 요법에대한우월성 13~16, 내분비치료에대한상대적저항성, 재발이나전이된환자에서 paclitaxel 또는 trastuzumab치료의효과예측 17~19 등에사용할수있다 (LE 2, GR B). 형광제자리부합법 fluorescence insitu hybridization; FISH으로 HER-2 유전자증폭유무를확인하는것은면역조직화학염색 immunohistochemical staining; IHC staining보다비용은많이들지만더정확한것으로보고되고있다 20,21 (LE 2, GR B). 조기유방암의병리조직검사근거수준참고문헌 병리조직검사시침윤유방암의재발억제효과를위해항여성호르몬제를사용하기전원발종양의호르몬수용체 ER/PR 면역화학염색을시행한다. 원발종양조직에서 HER-2 발현은예후예측, anthracycline 기반의수술후보조항암화학요법선택, 내분비치료에대한상대적저항성예측, 재발이나전이된환자에서 taxane 또는 trastuzumab 치료의효과예측등에사용할수있다. 2 10, 조기유방암의치료 국소치료 1) 수술 병기 I과 II의조기유방암에대한국소치료로써수술방법에는유방전절제술 ( 유방전절제술 + 액와림프절절제술 ), 유방보존술 ( 부분유방절제술 + 액와림프절절제술 ) 등이있으며, 액와림프절절제술대신감시림프절생검을시행할수있다. 유방전절제술과유방보존술은환자의장기생존율에서동등한효과가있다 22~25 (LE 2, GR B). 유방전절제술을받은환자는즉시또는지연유방재건술시행의대상이될수있다. 유방전절제술후방사선요법이필요치않은경우즉시유방재건술이가장좋은미용적결과를보이지만, 수술후방사선요법이필요한경우에는지연유방재건술이선호된다 26,27 (LE 3, GR B). 피부보존유방절제술skin-sparing mastectomy 28~31 과유두보존유방절제술 nipple sparing mastectomy 32,33 은즉시유방재건술을시행하는환자에서선택적으로시행할수있다 (LE 3, GR C). 유방보존술이절대적인금기가되는환자는 1) 유방이나흉벽에중등도또는고용량의방사선요법을받은경험이있는환자, 2) 임신중에방사선요법을받아야하는환자, 3) 유방촬영술에서악성으로의심되거나악성이명백한미만성미세석회화병소가있는환자, 4)2개이상의유방사분역에발생한다발성암등유방의병소가확산되어있어단일절개창으로는충분한절제연을형성할수없는환자, 5) 병리학적으로절제연이양성인환자등 20

21 ㅣ Korea Breast Cancer Society Practice Recommendations of Breast Cancer 2008 ㅣ 이다. 병리학적으로절제연양성인경우음성절제연을얻기위해재절제 (re-excision) 를시행한다. 만약재절제후에도절제연이양성이면적절한국소치료를위해서유방전절제술을시행해야한다. 병리학적국소절제연침범이있으면서재절제를시행하지않은경우에는고용량방사선요법을고려해야한다. 유방보존술의상대적인금기는 1) 절개창을 2개이상만들어야하는다발성암, 2) 피부를침범한활동성결합조직질환 ( 공피증또는루푸스등 ), 3)5cm 보다큰종양 (LE 3, GR B), 4) 병리학적초점의절제연침범 focally positive pathologic margins 등이다. 폐경전의젊은여성이 BRCA 1 또는 2 유전자변이를보이면동측또는반대측유방에재발의위험이크므로유방전절제술이권유되며, 예방적양측유방전절제술을위험성방지목적으로시행할수있다 34~38 (LE 4, GR C). 70세이상의유방암환자에서림프절음성, ER 양성이고절제연음성의유방보존술을시행했을경우에는방사선요법을시행하지않고 tamoxifen 또는 AI 단독요법도가능하다 39,40 (LE 2, GR A). Anthracycline 기반의수술후보조항암화학요법이적응이되는경우, 방사선요법과항암화학요법을동시에시행하지않는것이바람직하다 41 (LE 2, GR A). 국소재발의위험이전신재발의위험보다유의하게크다고판단되는경우방사선요법후에항암화학요법을시행할수있다. 방사선요법은 CMF 항암화학요법과동시에시행할수있지만, methotrexate 투여는방사선요법중에중단하거나, 동시에시행한다면 2회이내로투여횟수를제한해야한다 (LE 3, GR C). 액와림프절절제술은국소구역재발의예방과병기결정이목적이기때문에적절한병기결정을위해서는충분한수 (10개이상 ) 의림프절을얻어야하며 42 (LE 4, GR C), level I( 소흉근의외측림프절군 ) 과 level II( 소흉근직하방림프절군 ) 의림프절절제를권장한다. 수술시야에서 level I 또는 level II 림프절의전이가강력히의심되거나동결절편검사에서전이가확인되었을때는 level III( 소흉근내측림프절군 ) 의림프절을절제할수있다 43 (LE 3, GR C). 감시림프절생검의대상은임상적으로액와림프절전이가없거나전이가의심되는림프절에대한생검또는세포진검사결과음성이고, 원발종양의최대직경이 5cm 미만인경우가적합하며 44~50 (LE 3, GR B), 경험이많은감시림프절생검팀이있어야하는것이선행조건이다 51 (LE 3, GR B). 림프계지도화 (lymphatic mapping) 에서감시림프절이내유방림프절에서발견되는경우에는선택적으로내유방림프절절제를시행할수있다 (LE 4, GR C). 감시림프절의전이여부는일차적으로 H&E염색 (hematoxylin-eosin staining) 의결과에따라판정하며결과가불분명할경우에는 cytokeratin IHC염색으로판정할수있다 (LE 4, GR C). 병기결정방법으로감시림프절생검을선택적으로고려할수는있으나액와림프절절제술을대체할수있는방법은아니다. 따라서수술시야에서감시림프절탐색에실패했거나동결절편검사에서전이가확인된경우또는동결절편검사에서는음성으로판정되었으나수술후영구병리조직소견에서전이가확인된경우에는액와림프절절제술을시행해야한다. 고령환자, 예후가좋은병리학적아형 ( 유두상암종, 관상암종등 ), 심각한동반질환이있는환자, 림프절전이여부가수술후보조요법의선택에영향을주지못하는경우에는액와림프절절제술을선택적으로시행할수있다. 21

22 ㅣ제 3 차유방암진료권고안 2008 ㅣ 조기유방암의수술적치료근거수준참고문헌 병기 I, II 의조기유방암에서유방전절제술 ( 유방전절제술 + 액와림프절절제술 ) 과유방보존술 ( 부분유방절제술 + 액와림프절절제술 + 방사선치료 ) 은환자의장기생존율에서동등한효과가있다 유방전절제술을받은환자는즉시또는지연유방재건술시행의대상이될수있다. 유방전절제술후방사선요법이필요치않은경우즉시유방재건술이가장좋은미용적결과를보이지만수술후방사선요법이필요한경우에는지연유방재건술이선호된다. 70 세이상의유방암환자에서림프절음성, ER 양성이고절제연음성의유방보존술을시행했을경우방사선요법을시행하지않고 tamoxifen 또는아로마타제억제제 aromatase inhibitor; AI 단독요법도가능하다. 3 26, , 40 Anthracycline 기반의수술후보조항암화학요법이적응이되는경우방사선요법과항암화학요법을동시에시행하지않는것이바람직하다. 감시림프절생검의대상은임상적으로액와림프절전이가없거나전이가의심되는림프절에대한생검또는세포진검사결과음성이고, 원발종양의최대직경이 5cm 미만인경우가적합하며, 경험이많은감시림프절생검팀이있어야하는것이선행조건이다 ) 방사선요법 유방전절제술후방사선요법유방전절제술을받은경우종양의직경이 5cm 이상이거나절제연이양성또는 1mm 미만으로근접해있는경우에흉벽에대한방사선요법을시행한다 52~54 (LE 3, GR B). 1~3 개의액와림프절전이가있는유방암에대해서는항암화학요법후에흉벽과쇄골상부림프절에대한방사선요법을고려할수있으며 (LE 2, GR B), 동측의내유방림프절에대한방사선요법도선택적으로시행할수있다 53,55 (LE 3, GR B). 조기유방암의유방전절제술후방사선요법근거수준참고문헌 유방전절제술을받은경우종양의직경이 5cm 이상이거나절제연이양성또는 1mm 미만으로근접해있는경우에흉벽에대한방사선요법을시행한다 유방보존술후방사선요법유방보존술을시행받은경우모든환자에서전유방방사선조사가필요하다 56~61 (LE 1, GR A). 선량은분획선량을 1.8~2 Gy씩, 일주일에 5회, 총 45~50 Gy를조사한다. 이후수술전종양의위치로범위를줄여분획선량을 1.8~2 Gy씩, 일주일에 5회, 총 10~15 Gy 를추가조사한다. 1~3개의액와림프절전이가있는유방암에대해서는쇄골상부림프절조사를고려할수있으며 (LE 2, GR B), 같은쪽내유방림프절에대한방사선요법에대해서는아직논란이있다 55,62,63 (LE 3, GR B). 22

23 ㅣ Korea Breast Cancer Society Practice Recommendations of Breast Cancer 2008 ㅣ 조기유방암의유방보존술후방사선요법근거수준참고문헌 유방보존술을시행받은경우모든환자에서전체유방에방사선조사가필요하다. 액와림프절이 1~3 개전이가있는유방암에서쇄골상부림프절에방사선조사를고려할수있으며같은쪽내유방림프절에대한방사선요법에대해서는아직논란이있다 , 3 55, 62, 전신치료 1) 수술전전신요법 종양의크기를제외한유방보존술의적응증에해당하는병기 IIA와 IIB에서수술전항암화학요법이나내분비요법을고려할수있다. 수술전항암화학요법을계획하고있는환자에게는원발종양에대한생검이나세포진검사가필요하며, 임상적으로액와림프절전이가의심되는경우, 림프절에대한생검이나세포흡인생검을고려할수있다. 수술전항암화학요법후에완전관해가일어나육안으로원발종양을발견할수없는경우에대비하여항암화학요법시작전에유방촬영술을시행하거나초음파유도하에경피적으로금속클립을삽입하는등, 원래종양이있던영역만큼절제하는데도움을줄수있는다른방법을사용할것을권장한다. 조기유방암의수술후보조요법에권장되는약제를수술전항암화학요법에서도사용할수있다. 흔히권장되는약제로는 FEC(fluorouracil-epirubicin-cyclophosphamide), AT(doxorubicin+taxane), AC(doxorubicin-cyclophosphamide), AC+taxane 등이있다. 호르몬수용체양성이며폐경후환자에서는수술전내분비요법으로 3세대아로마타제억제제aromatase inhibitor; AI를사용할수있고 64,65 (LE 2, GR A) 이는 tamoxifen 보다더효과적이며사용기간은 4~6개월을권장한다 66 (LE 4, GR C). 만약종양이수술전항암화학요법에반응하여유방보존술을위한필요조건을충족시키는경우유방보존술을시행할수있다. 수술전항암화학요법에반응을보이지않거나계속진행하는경우유방전절제술과액와림프절절제술을시행해야하며, 즉시유방재건술을고려할수있다. 2) 수술후보조적전신요법 70세미만의모든연령군에서수술후보조적전신요법, 즉항암화학요법이나내분비요법을고려해야한다 67,68 (LE 1, GR A). 보조적전신요법의사용을결정할때에는국소치료만을했을때재발의위험, 보조치료로얻을수있는효과정도, 치료의독성, 동반질환등을고려해야한다 69,70 (LE 1, GR A). 치료방침을결정하는과정에서의사와환자의협의가있어야한다. 3) 수술후내분비요법 원발종양의호르몬수용체 ER, PR 유무를검사해야하고, 양성인경우환자의나이, 액와림프절전이여부, 수술후항암화학요법여부, HER-2 유무등에관계없이보조내분비요법을시행한다 67 (LE 1, GR A). 림프절음성이면서원발종양의크기가 0.5cm 이하인경우나림프절음성이면서양호한예후인자를가진원발종양의크기가 0.6~1cm인경우는예외가될수있다. 23

24 ㅣ제 3 차유방암진료권고안 2008 ㅣ 내분비요법에서일차적으로사용하는약제는 tamoxifen으로하루에 20mg을경구투여한다 67. Toremifene은 tamoxifen과유사한효능과독성을가지고있기때문에 tamoxifen을대체할수있으며, 하루에 40mg을 1회경구투여한다 71,72 (LE 3, GR B). 폐경전여성의유방암에대한내분비요법호르몬수용체양성인폐경전여성에서는 tamoxifen 투여를우선적으로고려하고사용기간은 5년을원칙으로한다. Tamoxifen 사용중에 GnRH agonist의투여나 ovarian ablation 치료를병합사용할수있다 73,74,82,83 (LE 2, GR A). GnRH agonist의단독투여는권장되지않으나임신이계획되어있는경우는고려해볼수있다. GnRH agonist는림프절전이가있거나 HER-2 양성인경우 5년간사용이권장된다 75 (LE 4, GR C). Tamoxifen 사용중폐경이되었을경우 tamoxifen을 5년간투여한후 AI를 5년간추가로사용하거나 tamoxifen을 2~3년사용한후나머지 5년까지 AI를투여한다 76~79 (LE 2, GR A). Tamoxifen 투여가금기인경우 ovarian function suppression과 AI를병합사용하는것은현재로서는임상연구목적외에는권장되지않는다. 난소가기능을하고있는폐경전여성에게서 GnRH agonist, 난소절제, 난소에대한방사선치료등을포함한난소억제요법과 tamoxifen의병합요법은 CMF 항암화학요법과동등한치료성적을보인다 80,81 (LE 2, GR A). 폐경후여성의유방암에대한내분비요법호르몬수용체양성인폐경후여성에서는 AI를고려할수있다. AI를처음부터 tamoxifen 대신 5년간투여하거나 ( 선행요법, upfront therapy as initial adjuvant) 84~86 (LE 2, GR A), 2~3년간 tamoxifen을투여한후 AI를투여하거나 ( 순차요법, switch therapy as sequential with tamoxifen) 87,88 (LE 2, GR A), tamoxifen을 5년간사용한뒤 AI를투여하는방법 ( 연장요법, extended therapy) 89,90 (LE 2, GR A) 등이있다. AI는난소가기능하는여성에서는효과가없다. AI 사용이금기인여성이거나 AI의사용에적합하지않은경우 tamoxifen을 5년간투여한다 91,92 (LE 1, GR A). 골다공증의위험도를감소시키기위하여 AI 사용전골밀도bone mineral density; BMD를측정하는것이권장되며필요한경우적절한신체적운동과 calcium 제제및 vitamin D의투여가고려될수있다. 호르몬치료의기간은 5년에서 10년동안으로한다 93,94 (LE 1, GR A). 크기가 0.5cm 이하이고림프절침범이없는경우예후가매우좋으므로일반적으로보조적전신요법이권장되지않으나, tamoxifen은 ER 양성인환자에서반대쪽유방의이차암발생위험을감소시키기위해서고려할수있다 95 (LE 3, GR B). 4) 수술후항암화학요법 림프절음성이면서원발종양의크기가 0.6~1cm인침윤유방암은재발의저위험군과고위험군으로나누어고려해야한다. 고위험군을구성하는나쁜예후인자는혈관림프관침습, 높은핵등급, 높은조직학적등급, HER-2 과발현, 호르몬수용체음성, 35세미만등이며고위험군은보조적전신요법이필요하다 (LE 2, GR B). 24

25 ㅣ Korea Breast Cancer Society Practice Recommendations of Breast Cancer 2008 ㅣ 조기유방암의수술후내분비요법근거수준참고문헌 원발종양의호르몬수용체 ER, PR 유무를검사해야하고, 양성인경우환자의나이, 액와림프절전이여부, 수술후항암화학요법여부, HER-2 유무등에관계없이보조내분비요법을시행한다. 호르몬수용체양성인폐경전여성에서는 tamoxifen 의사용을우선적으로고려하고사용기간은 5 년을원칙으로한다. tamoxifen 의사용중 GnRH agonist 의투여나 ovarian ablation 치료를병합사용할수있다. 호르몬수용체양성인폐경후여성에서는 AI 를고려할수있다. AI 를처음부터 tamoxifen 대신 5 년간투여하거나 ( 선행요법, upfront therapy as initial adjuvant), 2~3 년간 tamoxifen 을투여한후 AI 를투여하거나 ( 순차요법, switch therapy as sequential with tamoxifen), tamoxifen 을 5 년간사용한뒤 AI 를투여하는방법 ( 연장요법, extended therapy) 등이있다. 골다공증의위험도를감소시키기위하여 AI 사용전골밀도검사가권장되며필요한경우적절한신체적운동과 calcium 제제및 vitamin D 의투여가고려될수있다. 호르몬치료의기간은 5 년에서 10 년동안이권장된다 , , 94 예후가양호한조직형의유방암에대한항암화학요법관상암종 (tubular carcinoma), 교질암종 (colloid carcinoma) 등양호한조직학적아형의침윤암에서종양의크기가 1cm 미만인경우에는보조요법이필요없으며, 1cm 이상 3cm 미만인경우에는항암화학요법, 호르몬수용체양성이면내분비요법을고려할수있고, 3cm 이상인경우에는항암화학요법, 호르몬수용체양성이면내분비요법을시행한다. 높은조직학적등급의침윤암이수질암종 (medullary carcinoma) 으로잘못분류될가능성이있으므로수질암종에대해서는침윤암과같은치료방침을따른다. 항암화학요법의대상림프절침범이있거나종양의크기가 1cm를넘는환자는보조적전신요법의대상이다. 림프절음성, 호르몬수용체음성이면서원발종양의크기가 1cm 이상인경우항암화학요법을시행한다. 림프절음성, 호르몬수용체양성이면서 1cm 이상인경우에는내분비요법과항암화학요법을시행한다. 림프절양성암은항암화학요법의대상이며, 호르몬수용체양성인경우에는항암화학요법완료후내분비요법을시행한다. 고령유방암환자의항암화학요법 70세이상인환자의경우에는수술후항암화학요법에대한임상시험자료가드물기때문에일반적인진료지침을내리기어렵다. 70세이상인환자의전신적보조요법은동반질환과전신상태등을고려하여개별적으로결정해야한다. 수술후항암화학요법의이점은 50세미만의여성에서가장현저하며, 그이상에서는연령증가에따라감소한다. 항암화학요법의약제항암화학요법은적어도 2개이상의약제를사용하여 3~6개월동안투여해야하며, 가능한한최대용량을투여하는것이중요하다 96 (LE 2, GR A). 액와림프절음성유방암에는 CMF (cyclophosphamide+ methotrexate+5-fu), FAC/CAF(5-25

26 ㅣ제 3 차유방암진료권고안 2008 ㅣ FU+doxorubicin+cyclophosphamide) 97,98, AC(doxorubicin+ cyclophosphamide) 등의항암화학요법이권장된다. 액와림프절양성유방암에서는 FAC/CAF, CEF(cyclophosph amide+epirubicin+5-fu), AC, EC(epirubicin+cyclophosphamide) 99, TAC(docetaxel+ doxorubicin+cyclophosphamide), AC 후 paclitaxel, doxorubicin 후 CMF 100,101, CMF 단독요법 102, TC(docetaxel+cyclophosphamide) 103 등의항암화학요법이권장된다 (LE 2, GR A). 림프절양성이거나 67 HER-2가과발현한암에서는 13,14,16,101,104~107 anthracycline 계열의약제를포함하는항암화학요법이더권장된다 (LE 2, GR A). 표적치료의적용최근 HER-2 유전자증폭이있는환자에서 trastuzumab을보조요법으로 1년간투여한군에서무병생존율또는전체생존율이유의하게향상되는것을보고한 NSABP B , NCCTCG N , HERA 101, BCIRG ,137 등의결과들이있다. 이를근거로하여, IHC염색에서 HER-2가 3+ 으로확인되거나 FISH검사에서증폭이있으며, 림프절양성이거나또는림프절음성이면서종양의크기가 1cm보다큰경우항암화학요법과함께 1년동안 trastuzumab을투여할수있다 101,107,108 (LE 2, GR A). FinHer 연구에의하면 trastuzumab의 9주사용으로도 3년간의추적관찰결과재발의감소를보였다 109 (LE 2, GR A). Trastuzumab 사용시심장독성의증가가보고되고있어적절한평가가병행되어야한다 109,110 (LE 1, GR A). 각종항암화학요법 Doxorubicin과 cyclophosphamide를 4주기투여하면 CMF 항암화학요법을 6주기시행한것과동등한효과를얻을수있다 108~113 (LE 2, GR A). Doxorubicin 또는 cyclophosphamide의용량을표준용량보다증가시켜서얻을수있는이점은없다 114,115. 자가골수이식, 줄기세포이식등의지지요법을이용해용량강도dose-dense를높인항암화학요법은일반적으로권장되지않는다. 림프절전이양성인유방암에서는 anthracycline에 paclitaxel을추가할수있다 116,117 (LE 2, GR B). Paclitaxel의투약빈도를높이는용량강도요법의우수한초기결과가보고되고있으며무병생존율과전체생존율에있어우수한결과를보이고있다 118 (LE 2, GR B). 림프절전이가있는유방암에서 docetaxel을사용하는 TAC와 FAC 항암화학요법을비교한무작위임상시험의초기결과에서는 TAC가 FAC보다우월한것으로나타났으나 119 (LE 2, GR B), 더긴추적관찰기간과이를지지하는다른연구결과가필요하다. Docetaxel과 cyclophosphamide (TC) 항암화학요법은 AC 항암화학요법과비교한무작위연구에서 5년무병생존율은우월하였다 103 (LE 2, GR A). 경구용 5-FU 항암화학요법은일본을중심으로조기유방암과전이유방암, 재발유방암에서광범위하게사용되고있 으며 115,120~122 단독요법으로시행하거나 cyclophosphamide, doxorubicin, cisplatin, etoposide, paclitaxel 등과병용해서시행할수있다 123~125 (LE 3, GR C). 조기유방암의수술후항암화학요법 항암화학요법을시행할때는적어도 2 개이상의약제를 3~6 개월동안투여해야하며, 가능한한도에서최대용량을투여하는것이바람직하다. 근거수준 참고문헌 2 96 림프절양성인암이나 HER-2 가과발현한암에서는 anthracycline 계열의약제사용이더효과적이다. 2 13, 14, 16, 101,

27 ㅣ Korea Breast Cancer Society Practice Recommendations of Breast Cancer 2008 ㅣ HER-2 IHC 염색에서 3+ 이거나 FISH 검사양성이며, 림프절양성이거나림프절음성이며종양의크기가 1cm 보다큰경우에는항암화학요법과함께 1 년동안 trastuzumab 을투여할수있다. trastuzumab 사용시심장독성의증가가보고되고있어적절한평가가병행되어야한다. Paclitaxel 의투약의빈도를높이는용량강도요법의우수한초기결과가보고되고있으며무병생존율과생존율에있어우수한결과를보이고있다. Docetaxel 과 cyclophosphamide(tc) 항암요법은 AC 항암요법과비교한무작위연구에서 5 년무병생존율은우월하였다. 경구용 5-FU 항암화학요법은일본을중심으로조기유방암과전이유방암, 재발유방암에서광범위하게사용되고있으며, 단독요법으로시행하거나 cyclophosphamide, doxorubicin, cisplatin, etoposide, paclitaxel 등과병용해서시행할수있다 , 107, , , 조기유방암의추적관찰 문진과진찰은첫 3년동안 3~6개월간격으로하며다음 2년동안은 6~12개월간격으로하고이후에는 1년간격으로시행한다. 유방자가검진은매달 1회시행하게한다. 유방보존술과방사선요법을받은환자에서는치료받은유방에대해방사선요법이끝난후약 6개월에유방촬영술을시행하고, 이후 6개월에서 1년간격의추적검사를 2~5년간시행하며, 유방암이없는반대쪽유방은매년유방촬영술을시행한다. 유방전절제술을시행한환자의경우에는반대쪽유방의유방촬영술을 1년간격으로시행하며 (LE 1, GR A), 유방초음파검사로유방절제부위와반대쪽유방을검사하는것이도움이될수있다 (LE 3, GR B). 이때필요한경우 ( 악성석회화로보인유방암을제거한경우잔여석회화유무를평가하기위해 ) 확대촬영술을시행할수있다 2. 원격전이를검사하기위한알칼리인산분해효소 (alkaline phosphatase) 를포함한간기능검사, 흉부단순촬영, 흉부전산화단층촬영, 뼈스캔, 복부초음파, 복부전산화단층촬영또는자기공명영상, 18 F-FDG PET, 종양표지자검사등은무증상의 1기또는 2기조기유방암환자에게추적관찰의정기적검사로시행하지않으나증상이있거나필요한경우시행할수있다 126~134 (LE 1, GR A). 흡연환자에서매년흉부단순촬영을할수있다 (LE 3, GR B). Tamoxifen 요법을받고있는환자에게는자궁내막암발생의위험이증가하므로자궁을절제하지않은여성은 1년마다골반진찰을, AI를사용하고있는환자에게는골감소증, 골다공증과골절의위험이증가하므로투여전초기골밀도검사와추적골밀도검사를시행한다. 골다공증으로진단된환자에게는 bisphosphonate 제제의사용을권고한다 (LE 3, GR B). 27

28 ㅣ제 3 차유방암진료권고안 2008 ㅣ 조기유방암의추적검사 유방보존술과방사선요법을받은환자에서는방사선요법이끝난후 6 개월에유방촬영술을시행하고, 이후 6 개월에서 1 년간격의추적검사를 2~5 년간시행하며, 반대쪽유방은매년정기검사를시행한다. 근거수준 참고문헌 3 2 필요하면유방확대촬영술과유방초음파검사를시행할수있다. 3 2 원격전이를검사하기위한알칼리인산분해효소 (alkaline phosphatase) 를포함한간기능검사, 흉부단순촬영, 흉부전산화단층촬영, 뼈스캔, 복부초음파, 복부전산화단층촬영또는자기공명영상, 18 F-FDG PET, 종양표지자검사등은무증상의 1 기또는 2 기조기유방암환자에게추적관찰의정기적검사로시행하지않으나증상이있거나필요한경우시행할수있다 표 2-1. 림프절전이에따른항암화학요법 림프절음성 CMF(cyclophosphamide+methotrexate+5-fluorouracil) FAC/CAF(5-fluorouracil+doxorubicin+cyclophosphamide) AC(doxorubicin+cyclophosphamide) 림프절양성 FAC/CAF(5-fluorouracil+doxorubicin+cyclophosphamide) 또는 FEC/CEF(cyclophosphamide+epirubicin+5-fluorouracil) AC(doxorubicin+cyclophosphamide) 에이어서 paclitaxel EC(epirubicin+cyclophosphamide) TAC(docetaxel+doxorubicin+cyclophosphamide) 와함께 filgrastim 보조투여 A CMF(doxorubicin 투여후 cyclophosphamide+methotrexate+5-fluorouracil) E CMF(epirubicin 투여후 cyclophosphamide+methotrexate+5-fluorouracil) CMF(cyclophosphamide+methotrexate+5-fluorouracil) AC 4(doxorubicin+cyclophosphamide)+ 이어서 paclitaxel 4, 2 주마다 filgrastim 보조요법 A T C(doxorubicin 투여후 paclitaxel 투여후 cyclophosphamide) 2 주마다 filgrastim 보조요법 FEC T(5-fluorouracil+epirubicin+cyclophosphamide 투여후 docetaxel) 표 2-2. CMF 및 anthracyline(a) 기반항암화학요법 CMF 항암화학요법 Cyclophosphamide 100mg/m 2 PO 1~14 일 Methotrexate 40mg/m 2 IV 1 일과 8 일 5-Fluorouracil 600mg/m 2 IV 1 일과 8 일 6 주기로 28 일마다반복 A(E)C 항암화학요법 Doxorubicin 60mg/m 2 IV 1 일 ( 또는 Epirubicin 100mg/m 2 IV 1 일 ) Cyclophosphamide 600mg/m 2 IV 1 일 4 주기로 21 일마다반복 28

29 ㅣ Korea Breast Cancer Society Practice Recommendations of Breast Cancer 2008 ㅣ A 투여후 CMF Doxorubicin 75mg/m 2 IV 1 일 4 주기로 21 일마다반복이어서 Cyclophosphamide 600mg/m 2 IV 1 일 Methotrexate 40mg/m 2 IV 1 일 5-Fluorouracil 600mg/m 2 IV 1 일 8 주기로 21 일마다반복 E 투여후 CMF Epirubicin 100mg/m 2 IV 1 일 4 주기로 21 일마다반복이어서 Cyclophosphamide 100mg/m 2 PO 1~14 일 Methotrexate 40mg/m 2 IV 1 일과 8 일 5-Fluorouracil 600mg/m 2 IV 1 일과 8 일 4 주기로 28 일마다반복또는 Cyclophosphamide 750mg/m 2 IV 1 일 Methotrexate 50mg/m 2 IV 1 일 5-Fluorouracil 600mg/m 2 IV 1 일 4 주기로 21 일마다반복 FAC 항암화학요법 5-Fluorouracil 500mg/m 2 IV 1 일과 8 일또는 1 일과 4 일 Doxorubicin 50mg/m 2 IV 1 일 ( 또는 72 시간동안지속적으로투여 ) Cyclophosphamide 500mg/m 2 IV 1 일 6 주기로 21 일마다반복 CAF 항암화학요법 Cyclophosphamide 100mg/m 2 PO 1~14 일 Doxorubicin 30mg/m 2 IV 1 일과 8 일 5-Fluorouracil 500mg/m 2 IV 1 일과 8 일 6 주기로 28 일마다반복 FEC 항암화학요법 Cyclophosphamide 75mg/m 2 PO 1~14 일 Epirubicin 60mg/m 2 IV 1 일과 8 일 5-Fluorouracil 500mg/m 2 IV 1 일과 8 일이와함께 cotrimoxazole 보조투여 6 주기로 28 일마다반복 표 2-3. anthracyline-taxane 기반항암화학요법 AC항암화학요법후 paclitaxel 항암화학요법 Doxorubicin 60mg/m 2 IV 1일 Cyclophosphamide 600mg/m 2 IV 1일 4주기로 21일마다반복이어서 Paclitaxel 175~225mg/m 2 3시간동안 IV 1일 4주기로 21일마다반복 용량강도 AC 항암화학요법후 paclitaxel 항암화학요법 Doxorubicin 60mg/m 2 IV 1 일 29

30 ㅣ제 3 차유방암진료권고안 2008 ㅣ Cyclophosphamide 600mg/m 2 IV 1일 4주기로 14일마다반복이어서 Paclitaxel 175mg/m 2 3시간동안 IV 1일 4주기로 14일마다반복 ( 모든주기에는 filgrastim을보조투여한다.) 용량강도 A-T-C 항암화학요법 Doxorubicin 60mg/m 2 IV 1 일 4 주기로 14 일마다반복이어서 Paclitaxel 175mg/m 2 3 시간동안 IV 1 일 4 주기로 14 일마다반복이어서 Cyclophosphamide 600mg/m 2 IV 1 일 4 주기로 14 일마다반복 ( 모든주기에는 filgrastim 을보조투여한다.) TAC 항암화학요법 Docetaxel 75mg/m 2 IV 1 일 Doxorubicin 50mg/m 2 IV 1 일 Cyclophosphamide 500mg/m 2 IV 1 일 6 주기로 21 일마다반복 ( 모든주기에는 filgrastim 을보조투여한다.) FEC 항암화학요법에이어서 docetaxel 항암화학요법 5-Fluorouracil 500mg/m 2 IV 1 일 Epirubicin 100mg/m 2 IV 1 일 Cyclophosphamide 500mg/m 2 1 일 3 주기로 21 일마다반복이어서 Docetaxel 100mg/m 2 1 일 3 주기로 21 일마다반복 표 2-4. Anthracylcline 을포함하지않는 taxane 기반항암화학요법 TC 항암화학요법 Docetaxel 75mg/m 2 IV 1 일 Cyclophosphamide 600mg/m 2 IV 1 일 4 주기로 21 일마다반복 표 2-5. Trastuzumab 포함항암화학요법 보조요법 AC T+Trastuzumab(doxorubicin+cyclophosphamide 투여후 paclitaxel+trastuzumab) Docetaxel+Trastuzumab FEC TCH(docetaxel, carboplatin, trastuzumab) Chemotherapy followed by trastuzmab sequentially AC docetaxel+trastuzumab 수술전항암화학요법 T+Trastuzumab CEF+Trastuzumab (paclitaxel+trastuzumab 투여후 cyclophosphamide+epirubicin+5-fu+trastuzumab) 30

31 ㅣ Korea Breast Cancer Society Practice Recommendations of Breast Cancer 2008 ㅣ 참고문헌 1. Greene F, Page D, Fleming D, Fritz A, Balch CM, Haller DG, et al. eds. AJCC Cancer staging manual. 6th edition. New York: Springer-Verlag, ACR practice guideline for breast conservation therapy in the management of invasive breast carcinoma and ductal carcinoma in situ. 2006; Jones A, Bernstein V, Davis N, Bryce C, Wilson D, Mankoff D. Pilot Feasibility Study to Assess the Utility of PET Scanning in the Pre-Operative Evaluation of Internal Mammary Nodes in Breast Cancer Patients Presenting with Medial Hemisphere Tumors. Clin Positron Imaging 1999;2: Isasi CR, Moadel RM, Blaufox MD. A meta-analysis of FDG-PET for the evaluation of breast cancer recurrence and metastases. Breast Cancer Res Treat 2005;90: Cook GJ, Houston S, Rubens R, Maisey MN, Fogelman I. Detection of bone metastases in breast cancer by 18 FDG-PET: differing metabolic activity in osteoblastic and osteolytic lesions. J Clin Oncol 1998;16: Nakai T, Okuyama C, Kubota T, Yamada K, Ushijima Y, Taniike K, et al. Pitfalls of FDG-PET for the diagnosis of osteoblastic bone metastases in patients with breast cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2005;32: Gallowitsch HJ, Kresnik E, Gasser J, Kumnig G, Igerc I, Mikosch P, et al. F-18 fluorodeoxyglucose positronemission tomography in the diagnosis of tumor recurrence and metastases in the follow-up of patients with breast carcinoma: a comparison to conventional imaging. Investigative radiology 2003;38: Hayes DF, Bast RC, Desch CE, Fritsche H Jr, Kemeny NE, Jessup JM, et al. Tumor marker utility grading system: a framework to evaluate clinical utility of tumor markers. J Natl Cancer Inst 1996;88: Bast RC, Jr., Ravdin P, Hayes DF, Bates S, Fritsche H Jr, Jessup JM, et al update of recommendations for the use of tumor markers in breast and colorectal cancer: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2001;19: Fisher B, Land S, Mamounas E, Dignam J, Fisher ER, Wolmark N. Prevention of invasive breast cancer in women with ductal carcinoma in situ: an update of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project experience. Semin Oncol 2001;28: Fisher B, Dignam J, Wolmark N, Wickerham DL, Fisher ER, Mamounas E, et al. Tamoxifen in treatment of intraductal breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-24 randomised controlled trial. Lancet 1999;353: Cooke T, Reeves J, Lanigan A, Stanton P. HER2 as a prognostic and predictive marker for breast cancer. Ann Oncol 2001;12 Suppl 1:S23-S Paik S, Bryant J, Park C, Fisher B, Tan-Chiu E, Hyams D, et al. erbb-2 and response to doxorubicin in patients with axillary lymph node-positive, hormone receptor-negative breast cancer. J Natl Cancer Inst 1998;90: Paik S, Bryant J, Tan-Chiu E, Yothers G, Park C, Wickerham DL, et al. HER2 and choice of adjuvant chemotherapy for invasive breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol B-15. J Natl Cancer Inst 2000;92: Piccart MJ, Di Leo A, Hamilton A. HER2. a predictive factor ready to use in the daily management of breast cancer patients? Eur J Cancer 2000;36: Thor AD, Berry DA, Budman DR, Muss HB, Kute T, Henderson IC, et al. erbb-2, p53, and efficacy of adjuvant therapy in lymph node-positive breast cancer. J Natl Cancer Inst 1998;90: Cobleigh MA, Vogel CL, Tripathy D, Robert NJ, Scholl S, Fehrenbacher L, et al. Multinational study of the 31

32 ㅣ제 3 차유방암진료권고안 2008 ㅣ efficacy and safety of humanized anti-her2 monoclonal antibody in women who have HER2-overexpressing metastatic breast cancer that has progressed after chemotherapy for metastatic disease. J Clin Oncol 1999;17: Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, Fuchs H, Paton V, Bajamonde A, et al. Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. N Engl J Med 2001;344: Vogel C, Cobleigh MA, Tripathy D, Gutheil JC, Harris LN, Fehrenbacher L, et al. First-line, single-agent Herceptin(R) (trastuzumab) in metastatic breast cancer. a preliminary report. Eur J Cancer 2001;37 Suppl 1: Pauletti G, Dandekar S, Rong H, Ramos L, Peng H, Seshadri R, et al. Assessment of methods for tissue-based detection of the HER-2/neu alteration in human breast cancer: a direct comparison of fluorescence in situ hybridization and immunohistochemistry. J Clin Oncol 2000;18: Press MF, Slamon DJ, Flom KJ, Park J, Zhou JY, Bernstein L. Evaluation of HER-2/neu gene amplification and overexpression: comparison of frequently used assay methods in a molecularly characterized cohort of breast cancer specimens. J Clin Oncol 2002;20: Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer. An overview of the randomized trials. N Engl J Med 1995;333: Arriagada R, Le MG, Rochard F, Contesso G. Conservative treatment versus mastectomy in early breast cancer: patterns of failure with 15 years of follow-up data. Institut Gustave-Roussy Breast Cancer Group. J Clin Oncol 1996;14: Fisher B, Anderson S, Bryant J, Margolese RG, Deutsch M, Fisher ER, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002;347: Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, Greco M, Saccozzi R, Luini A, et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 2002;347: Kronowitz SJ, Hunt KK, Kuerer HM, Babiera G, McNeese MD, Buchholz TA, et al. Delayed-immediate breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 2004;113: Langstein HN, Cheng MH, Singletary SE, Robb GL, Hoy E, Smith TL, et al. Breast cancer recurrence after immediate reconstruction: patterns and significance. Plast Reconstr Surg 2003;111: ; discussion Simmons RM, Fish SK, Gayle L, La Trenta GS, Swistel A, Christos P, et al. Local and distant recurrence rates in skin-sparing mastectomies compared with non-skin-sparing mastectomies. Ann Surg Oncol 1999;6: Gerber B, Krause A, Reimer T, Müller H, Küchenmeister I, Makovitzky J, et al. Skin-sparing mastectomy with conservation of the nipple-areola complex and autologous reconstruction is an oncologically safe procedure. Ann Surg 2003;238: Downes KJ, Glatt BS, Kanchwala SK, Mick R, Fraker DL, Fox KR, et al. Skin-sparing mastectomy and immediate reconstruction is an acceptable treatment option for patients with high-risk breast carcinoma. Cancer 2005;103: Foster RD, Esserman LJ, Anthony JP, Hwang ES, Do H. Skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction: a prospective cohort study for the treatment of advanced stages of breast carcinoma. Ann Surg Oncol 2002;9: Psaila A, Pozzi M, Barone Adesi L, Varanese A, Costantini M, Gullo P, et al. Nipple sparing mastectomy with immediate breast reconstruction: a short term analysis of our experience. J Exp Clin Cancer Res 2006;25: