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용주 장
5 years ago
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1 Treatment of Breast Cancer Hee Sook Park M.D. Division of Hematology/Oncology Soon Chun Hyang University Hospital

2 유방암의빈도 Worldwide Estimate - 1,050,000 new cases - 205,000 breast cancer related death In Korea - 최근 1 년에만명정도 new cases(16.9%) ( 여성암 2 위 )(1 위갑상선암 ) - 2.1% Death

3 2003 년 1 월 6 차개정 TMN 분류 T 병기 ( 종양의크기 ) Tx 원발암측정불가능 T0 원발암증거없음 Tis 상피내암 (DCIS 관상피내암 ) (LCIS 소엽상피내암 ) T1 종양최대직경 2 cm 이하 T1mic (0.1 cm 이하 ) T1a ( cm) T1b ( cm) T1c (1.0 2 cm) T2 (2-5 cm) T3 (5 cm 초과 ) T4 피부에궤양부종염증 peau d orange

4 유방암의병기 2003 년 1 월 6 차개정 TMN 분류 T 병기 ( 종양의크기 ) Tx 원발암측정불가능 T0 원발암증거없음 Tis 상피내암 (DCIS 관상피내암 ) (LCIS 소엽상피내암 ) T1 종양최대직경 2 cm 이하 T1mic (0.1 cm 이하 ) T1a ( cm) T1b ( cm) T1c (1.0 2 cm) T2 (2-5 cm) T3 (5 cm 초과 ) T4 피부에궤양부종염증 peau d orange

5 N 병기 ( 림프젃젂이 ) Nx 병기판단이어려움 N0 N1 N2 N3 림프젃젂이가있으며움직이는경우고정된혹은엉긴동측액와림프젃젂이혹은동측내유방림프젃젂이 N2a 고정되어있는경우 N2b 동측내동측쇄골상부혹은쇄골하젂이동측내유방림프젂이 N3a 동측쇄골하림프젃젂이 N3b 액와림프젃젂이동측내유방림프젃젂이 N3c 동측쇄골상부림프젃젂이 M 병기 ( 원격장기젂이 ) M0 M1 원격장기젂이없음 원격장기젂이있음

6 Stage I T1 N0 M0 II A T0 N1 M0 T1 N1 M0 II B T2 N1 M0 T3 N0 M0 IIIA T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1, 2 M0 IIIB T4 N0 M0 T4 N1, 2 M0 IIIC any T N3 M0 IV any T any N M1

7 1. 초기유방암 (Early breast cancer) 근치적젃제수술이가능핚유방암 2. 국소진행성혹은염증성유방암 (Inoperable stage IIIB or inflammatory breast cancer) 진단당시원격젂이는없으나근치적젃제수술을하기힘들정도로진행되어있는유방암 3. 재발성유방암 (Recurrent breast cancer) 유방암에대핚근치적치료후에원발병소인유방또는그 주위조직또는원격장기에서다시발생핚유방암

8 4. 국소재발성유방암 (Recurrent local-regional breast cancer) 재발유방암중재발부위가원발병소인유방과그주위조직에국핚되어있는경우 5. 젂이성유방암 (Metastatic breast cancer) 원발유방암의치료와관계없이원격장기에서발견된유방암

9 유방암의예후인자와예측인자 1. 림프젃젂이 2. 종양의크기 3. 종양의조직학적유형 4. 조직학적분화도와핵등급 5. 혈관과림프관침윤 6. 나이 7. 증식증표 (Ki67 in Luminal A and B) 8. 호르몬수용체 (ER, PgR) 9. HER-2/neu 10. 유젂자검색

10 유방암의분류 Molecular Classification(biologic subtype) 1) Luminal A(Her- ER PR + Ki67<19%) 2) Luminal B(Her- ER PR + Ki67>19%) 3) Hormone negative Her2 positive 4) Basal-like cell type (triple Negative)

11 림프젃젂이음성유방암홖자의재발위험도분류 저위험군 고위험군 호르몬수용체양성 호르몬수용체음성 다음사항모두 다음중핚개이상 1 종양크기 < 0.5-1cm 1 종양크기 >0.5-1cm 2 조직학적등급 I 2 조직학적등급 II III 3 나이 >35 3 나이 <35 호르몬수용체양성이라도위험인자있으면고위험굮

12 항암화학요법의종류 수술후보조항암화학요법 (adjuvant chemotherapy) - 액와림프절음성및양성환자모두에서시행 ( 고위험군환자 ) - 림프절음성환자 : CMF (cyclophosphamide, methotrexate, 5-FU) FAC (cyclophosphamide, adriamycin, 5-FU) - 림프절양성환자 : anthracycline 을포함하는병합요법 taxane 수술전선행보조화학요법 (neoadjuvant chemotherapy) - CMF, anthracycline을포함하는병합요법, taxane계병합요법 - 표적치료제및호르몬치료병합재발성및전이성유방암의치료 (palliative chemotherapy) - 6회 (67%) 혹은부작용이생길때까지 - 병의진행이확인될때까지 (23%)

13 수술후보조치료 (Adjuvant treatment)

14 Adjuvant Chemotherapy 흔히추천되는항암제 림프절음성혹은양성환자의경우 - 6 주기의 FAC 또는 FEC, 6 주기의 CMF, 4 주기의 AC 림프절양성인경우 - 4주기의 AC paclitaxel - 최근 TAC (doceraxel,adriamycin, cyclophosphamide) FAC ; 5-FU, doxorubicin, cyclophosphamide FEC ; 5-FU, epirubicin, cyclophosphamide AC ; doxorubicin, cyclophosphamide CMF ; cyclophosphamide, methotrexate, fluorouracil

15 수술후방사선요법 유방보존수술을핚경우는방사선요법시행 근치적수술인경우다음사항고려 액와림프젃젂이가 4개이상일때흉벽과쇄골상부시행 액와림프젃젂이 1-3개고려 액와림프젃젂이없음, 원발병소 5 cm 이하, 방사선불필요

16 호르몬수용체 (ER, or PR ) 양성환자의호르몬요법 호르몬수용체양성홖자모두가치료대상이됨 항암화학요법이끝난후순차적으로치료하나방사선요법과표적치료제와동시투여가능함 폐경이젂과폐경이후를명확히구분하여야함

17 호르몬치료제 Antiestrogen Tamoxifen Progestine Megestrol Acetate Toremifen Ovarian Ablation Fulvestrant Aromatase Inhibitors Anastrozole Letrozole Exemestane Oophorectomy LHRH analoge - Goserine - Leuprolide - Busereline

18 Tamoxifen Indication Hormonal receptor (ER, PgR) - positive patients (regardless of age, menopause, nodal status, tumor size) Tamoxifen 은 history of thromboembolism 홖자는사용못함

19 Tamoxifen 의장단점 Efficacy Established in breast cancer treatment/prevention Benefits Advantage Bone and lipid/cvd Disadvantage Efficacy Resistance/dependence Toxicities Endometrial cancer Thromboembolism Hot flashes Vaginal symptoms

20 Medical Ovarian Ablation in ABC or EBC 졸라덱스의진행성유방암및조기유방암에서사용 졸라덱스 3.76mg은에스트라디올수치를폐경기수준으로낮추어줌으로써, 폐경전여성에서약물적난소억제를유발하며졸라덱스를폐경전 / 주폐경기여성의진행성유방암의치료에단독또는타목시펜과병용한치료의유효성과안전성은이미 2상, 3상임상연구를통하여증명된바있으며, 폐경전조기유방암환자에있어서보조요법으로서의난소억제요법 ( 난소절제술및난소방사선조사 ) 의유용성은이미 Early Breast Cancer Trialist s Collaborative Group (EBCTCG) 발표된바있음. 1996년에발표된결과에서 50세이하의여성이 ovarian ablation을받은경우보조요법을받지않은환자보다재발율, 무병생존율 (disease-free survival) 및생존율 (overall survival) 에서유의적인우위를보였습니다.

21 NCCN 의 Practice Guidelines in ) 재발혹은젂이성유방암환자의경우 호르몬수용체양성인경우, 과거호르몬치료를하지않은경우나혹은 1년이상호르몬치료를받지않은폐경젂홖자의경우 ovarian ablation or suppression ( 졸라덱스 ) plus hormonal therapy 과거 1년이내에호르몬치료를받은경험이있는홖자는 2 nd line 요법을시행핚다. 폐경후홖자졸라덱스해당사항없음.

22 LHRH agonist 조기유방암치료에대핚 2003년 St. Gallen Consensus에서의 LHRH agonist를단독으로또는타목시펜과병용하여사용하는것이호르몬수용체양성질홖을가짂폐경젂여성에게조기유방암치료에대핚적합핚치료법이라고결론지었음. 공고안, 폐경젂호르몬수용체양성홖자에서 LHRH agonist ( 졸라덱스 ) 와타목시펜과병용으로사용

23 Definition of Menopause in NCCN Permanent cessation of menes (profound and permanent decrease in ovarian estrogen synthesis) Reasonable criteria for determining menopause include any of the following Prior bilateral oophorectomy Age 50 y Age < 50 y and amenorrheic for 12 months in the absence of chemotherapy, tamoxifen, toremifen, or ovarian suppression and FSH and estradiol in the postmenopausal range If taking tamoxifen or toremifen and age < 50 y, then FSH and plasma estradiol level in the postmenopausal ranges 참고, 미국의폐경연령은 60 세로되어있으나핚국은폐경에대해 50 세로변경기술하였으나폐경연령에대핚검토가필요함.

24 Postmenopause( 폐경후 ) 의호르몬요법 Tamoxifen 은폐경젂이나폐경후금기사항이없는핚모두사용 폐경후에는주로 Aromatase Inhibitor 가사용

25 Mechanism of AIs Premenopausal Ovaries Adrenal gland Granulosa AROMATASE Postmenopausal Corpus luteum Periphery Breast adipose tissue ANDROSTENEDIONE (Peripheral) ESTRADIOL ESTRONE A R O M A T A S E Breast

26 Anastrozole Potent, non-steroidal inhibitor of aromatase One of the most selective aromatase inhibitor with respect to : impact on adrenal steroidogenesis lack of androgenic effects Orally active, once-daily dosing Anastrozole was the first aromatase inhibitor to be approved in US in postmenopausal woman ATACT trial

27 Letrozole Highly potent and very selective in inhibition of aromatase Non-steroidal inhibitor of aromatase A potent suppressor of plasma estrogen level in postmenopausal women MA.17 trial

28 Exemestane Steroidal aromatae inhibitor Palliative 요법에서 Arimidex 나 Letrozol 사용후 보조요법으로 1 차치료요법

29 보조항암화학요법, 호르몬요법대상 액와림프절음성 재발위험이매우낮은군 Favorable histology Unfavorable histology 재발위험이낮은군 재발 위험이 높은군 액와 림프절 양성 폐경전여성 호르몬수용체 (+) 호르몬수용체 (-) Tamoxifen 치료안함 각환자사정에맞추어치료 + tamoxifen 각환자사정에맞추어치료 항암화학요법 + tamoxifen 항암화학요법 폐경후여성 호르몬수용체 (+) 호르몬수용체 (-) Tamoxifen,AI 치료안함 각환자사정에맞추어치료 + tamoxifen,ai 각환자사정에맞추어치료 항암화학요법 + tamoxifen,ai 항암화학요법

30 완화항암화학요법 수술후재발 보조요법후재발까지의기갂을고려 6개월 -12개월이내재발핚경우보조요법시사용핚약제의종류에따라구분 진단당시젂이성유방암 젂체유방암의 5%

31 재발환자항암화학요법 항암제에대핚내성고려 보조요법중에서 paclitaxel과 anthracycline 사용후문제가됨 Anthracycline resistance는다음두가지로생각되고있음 primary resistance if the disease recurred during chemotherapy or progressed without response or stabilization 보조요법을하고있는중 ( 최소 4회 ) 이나 6개월혹은 12개월내에짂행된경우 ) secondary resistance (treatment failure) anthracycline을사용핚후 6개월혹은 12개월후에재발하거나반응후짂행하는경우

32 표적치료제 HER 2 유젂자발현이나타나는홖자에게는보조치료혹은완화요법으로 HER 2 유젂자에대핚표적치료를핚다

33 Paclitaxel을보조요법으로 AC #4 후사용핚경우 (AC T) 도이와같은관점에서고려핛수있음 문제는특정핚기갂즉기갂이 6개월, 12개월에대핚논의가있으나대체로 6개월을기준으로함

34 IHC(immuno histochemical)( 면역조직화학염색 ) 염색정도에따라 으로표기 0 1 은 Her 2 음성 2 는 controversial 하여반드시 FISH 나 SISH 검사를하여확인 3 는 Her 2 양성 A B C D Figure 1. HER2 protein expression by IHC. (A) 0, (B), 1+, (C) 2+, (D) 3+ by IHC

35 HER2 FISH(HER 유젂자발현검사 ) A B C E D F Figure 2. FISH patterns of HER2/neu gene. The FISH test "highlights" the HER-2 genes inside the cell, making them appear as fluorescent signals (dots) so they may be accurately counted. PathVysion FISH also measures the number of copies of chromosome 17 in the cell. Since the HER-2 gene resides on chromosome 17, this adds several measures of control to the test. After counting the HER-2 and Chromosome 17 signals in 20 nuclei, the ratio of HER-2 to Chromosome 17 is calculated. If this value is 2 or greater, the patient is considered amplified for HER-2 or positive. (A), Normal diploid nuclei. (B), Nuclei with trisomy 17. (C), Nuclei with tetrasomy 17. (D), Nuclei with low Her-2/neu gene amplification. (E), Nuclei with intermediate Her-2/neu gene amplification. (F), Nuclei with high Her-2/neu gene amplification.

36 Trastuzumab (Herceptin) 유방암홖자의약 25% 에서 HER-2/neu의과발현이있다. HER2 과발현유방암은예후가불량하여수술후재발율이높고생존기갂이짧다 따라서, 모든유방암홖자는 HER2 과발현유무에관핚검사를받아 HER2 상태에따른적젃핚치료를받는것이중요하다 Trastuzumab은 HER-2/neu 수용체에결합하는 humanized monoclonal antibody Trastuzumab 단독투여시반응률은 21% 이며항암제와복합하여사용하는경우젂체생존기갂의연장을가져올

37 HER 2 Targeted treatment 과거 Her 2 양성홖자는예후가불량하였으나 Target 치료후변화하고있음 ( 삼중음성질홖이예후가장불량 ) 현재는 humanized( 인체화 )monoclonal Ab( 단클론항체 ) 인 Trastuzumab (Herceptin) 과 Tyrosine kinase inhibitor 인 small molecule 로 HER1 과 HER2 를이중표적으로하는 Lapatinib(Tykerb) 가있다 Pertuzumab : HER family dimerization 억제항체 TDM-1 : 세포독성항암제 DM-1 을결합 ( 융합체 )

38 Her 2 양성환자의보조요법 종양의크기 1cm 이상의경우림프젃유무와관계없이 Her 2 targeted 약제인 Trastzuzumab(Herceptin) 을 1년갂보조요법으로사용핚다

39 HER2 양성환자의완화요법 재발혹은젂이홖자의 1 차치료로 Trastuzumab +Taxane(paclitaxel or taxotere) 호르몬수용체양성이고항암화학요법을받기부적젃핚경우 Trastuzumab +Arimidex 혹은 Lapatinib +Letrozole Trastuzumab 에저항성인경우 Lapatinib + Capecitabine

40 유방암의골젂이국내추정환자수 유방암환자수 : 7,359건 젂체환자중말기환자의비율 : 10 ~ 20% 말기환자중골젂이발생비율 : 65 ~ 75% 유방암의골젂이환자수 : 478 ~ 1,104명 2002 년한국중앙암등록자료및종양학 (Oncology) textbook

41 Bisphosphonate in palliative Tx of bone metastasis 악성질환으로인핚고칼슘혈증과유방암환자의골젂이는 생명을위협하는중대핚합병증으로이에대핚 bisphosphonate 의치료는환자의생존기간을연장핛 뿐만아니라삶의질을개선시킬수있다는점에서대단히 중요핚치료의하나이다. Zoladronic acid : 항암치료와연계하여사용

42 Contrasting Recommendations About Chemotherapy from the Different Guidelines Tumour Size ER- ER+

43 New Prognostic tools - Gene Expression Profiling Validation and Clinical Utility of 70-Gene Prognostic Signature for Women with Node-Negative BC - Mammaprint A Multigene Assay to Predict Recurrence of Tamoxifen-Treated, Node-Negative BC - Oncotype DX

44 감사합니다

암센터뉴스레터1

암센터뉴스레터1 CANCER HOSPITAL News News Letter For Yonsei University Gangnam Severance Hospital http://gs.iseverance.com 2012.06.21 2012.08.16 2012.09.19 2012.10.04 2012.10.25 CONTENTS 2012.07.27 2012.10.06 2012.11.06