복부초음파의이론 : 간 - 담도이외복부장기 한림대학교의과대학내과학교실 석기태 Ultrasonography (US) is noninvasive and provides anatomical information of the retroperitoneal, intra-abdominal, and pelvic structures. US provides images in real-time and so can also be used to interrogate the movement of structures such as cardiac valves, interactive guidance of biopsies and drainage procedures and, using the Doppler mode, the patterns of blood flow in both large and small vessels. Although US has found major applications in the heart, abdomen and pelvis, as well as in the neck, breast, peripheries and neonatal brain, perhaps its most important clinical impact is in obstetrics. Patients readily accept an US examination because the procedure requires only light pressure on the skin and preparation is minimal: bladder filling is required for pelvic ultrasound and fasting is necessary for the gallbladder, but otherwise the patient may be examined with this technique as and when convenient, a major advantage for emergency uses. In addition, mobile US systems that can be taken to the bedside, to intensive care and into the operating room are widely available. 서 론 초음파는비침습적이며실시간영상을제공한다는점에서간편하게환자에게적용할수있으며, 새로운영상방법과조영제도입등으로상복부질환의조기발견및감별진단에크게기여한다. 간외복부장기의초음파는 CT 보다제한적이어서주로세침흡인술과조직생검그리고중재적시술의유도방법으로사용된다. 간-담도이외의장기로는췌장, 신장, 비장, 방광등의장기가있으며해부학적인정확한이해와세심한검사가필요하다. 1. 췌장췌장은모든복부장기중초음파로검사하기에가장어려운장기중하나이다. 초음파에서정상췌장을결정짓는요인은크기, 모양, 에코재질이다. 1 그러나크기와모양은매우다양하므로실제검사에서는대칭성의소실과외곽선의급격한변화, 에코재질의변화등을주의깊게관찰한다. 크기는성인에서길이 15-20 cm, 높이 3-5 cm, 두께 1.5-3.5 cm이다. 췌장의모양은소시지형, 아령형, 올챙이형등어느부위가굵어보이냐에따라형태가다양하다. 가장흔한모양은두부가가장크고체부및미부로갈수록 41
2013 년대한간학회춘계 Single Topic Symposium 가늘어지는쉼표형이다. 2 췌장의에코재질은지방침윤과섬유조직의발달정도에의해결정되며, 정상인에서간과비슷하거나좀더고에코성으로보인다. 그러나췌장이정상이더라도간의에코가비정상인경우 ( 심한지방간또는만성간질환 ) 에는췌장이오히려저에코로보일수도있다. 췌장은후복막강내의지방으로둘러싸여있기때문에에코성경계를갖고있다. 하지만나이가들어감에따라또췌장내지방침윤량이증가함에따라췌장의에코가증가하게되면이경계를구분짓기어려워진다. 췌관은체부에서가장잘관찰되며고에코성의벽을가진무에코성관상구조물의형태로보인다. 두부및미부에서는상대적으로덜관찰된다. 3 췌관의직경은초음파상두부에서는 2.1 mm, 체부에서는 1.6 mm 정도이며내경이 2 mm를넘을경우비정상일가능성이크다. 하지만췌관역시담도와마찬가지로나이가들면서췌장실질의위축으로인해그직경이커진다. 췌관의직경은내시경역행담췌관조영술에서는초음파에서보다크게측정되는데, 그이유는초음파에서는벽에코에의해췌관의내경이작게보일수있고내시경역행담췌관조영술에서는조영제가주입되어췌관이실제보다확장되어있기때문이다. 3,4 2. 비장 통상적으로 3.5-5MHz 의부채꼴스캐너를사용하며, 스캔방법은비장의비대가있는가없는가에따라 효과적인췌장관찰방법복벽을탐촉자로누르면서스캔간좌엽이나비장, 좌측신장을음향창으로이용피검자의자세를좌위, 우-좌측와위, 또는앉혀서검사피검자를앉혀서검사물로위를충만 Figure 1. 정상췌장의초음파영상 (modified from 복부초음파아틀라스, 심찬섭, 2005). 다르다. 5 비장종대가없을때는후측방의좌늑간스캔을얻는것이좋다. 탐촉자의각도와늑간을따른 42
석기태 복부초음파의이론 : 간 - 담도이외복부장기 이동, 그리고환자의호흡운동을통해비장전체와좌횡격막상부의일부까지관찰할수있다. 만약이러한방법으로비장전체를관찰할수없을때는다음과같은방법을쓸수있다. 첫째, 환자가움직일수있는경우에는좌전사위또는우와위를취하게하고탐촉자를몸의후측방이나후방에대어스캔하며환자를앉히거나서게한후에같은방법으로시도해본다. 둘째, 환자가움직일수없을경우환자를누운상태로침대의가장자리로옮겨후측방을침대밖으로노출한후탐촉자를비장의후방또는후측방에대어스캔한다. 비장종대가있을때는비장이늑골의아래로연장되므로늑골하사위스캔을하면좋은영상을얻을수있다. 6,7 수평면과관상면의스캔을환자가숨을참은상태에서얻어야하며내부의정상적인균일한에코양상을확인하기위해시간-게인보상곡선을적절히조절해야한다. 비장초음파는비장의스캔뿐만아니라비장의생검을위한유도방법으로이용할수있고, 세침을이용한생검은비장질환의정확한진단을얻는데유용하며, 합병증이거의없는시술방법으로보고되고있다. 그러나비장은횡격막, 위, 대장, 좌측신장등의여러장기에둘러싸여있어이러한장기들을피해시술을시행해야하며, 혈류가풍부한장기이므로출혈이나인접장기손상등의합병증에관하여충분히숙지할필요가있다. 3. 신장처음초음파가도입되었을때초음파는신장의크기를측정하고신장의종괴가낭성인지고형성인지를구별하는등의목적으로이용되었다. 이후초음파기기의해상력이발전하고도플러초음파의도입에힘입어적용범위가확대되어수신증의진단, 작은종괴의발견, 경정맥요로조영술에서조영되지않는신장의평가등거의모든외과적, 내과적신장질환의진단및평가에이용되고있다. 8 우측신장을검사할때에는환자의우측을약 45 o 비스듬히들어올린자세로간을음창으로이용하여스캔하고, 좌측신장을검사할때는좌측을 90 o 정도로들어올려옆으로누운자세를취하게하는것이좋다. 다른초음파검사에서와같이신장의초음파검사에서도투과가허락하는한높은주파수의탐촉자를사용하는것이원칙이다. 어른에서는 3-5MHz, 어린이에서는 5-7.5MHz를사용한다. 신피질의에코가충분히높고신수질의에코가충분히낮도록게인을적절히조정해야한다. 9 신장초음파검사에서기본적으로평가하는사항은신장의크기와신실질의에코이고, 그외에신동, 신동맥및정맥도살펴보아야한다. 수신증이있어보이면반드시방광의충만상태를확인하고방광이충만되어있으면배뇨후에다시검사하여수신증이충만된방광때문인지아닌지를확인해야한다. 신종괴가있는경우에는신정맥과하대정맥의혈전유무를살펴보아야한다. 정상신장의실질은신피질과신수질로이루어진다. 초음파검사초기에는신피질의에코는간이나비장의에코보다낮아야정상으로간주되어왔다. 그러나전자초점식탐촉자를사용한영상에서신피질은간이나비장과비슷한정도의에코를가질수있다. 지방간이있는환자는신장의에코가간의에코에비해서낮아보이고따라서신실질에질환이있어도초음파소견은정상처럼보일수있다. 정상적으 43
2013 년대한간학회춘계 Single Topic Symposium 로신수질은신피질에비하여낮은에코를가져서신피질과구별되어보이지만신피질-수질간의구별은환자의체형, 초음파탐촉자의주파수, 그리고환자의수분공급상태에다라다를수있는데, 높은주파수의초음파탐촉자를사용할때와이뇨상태에서신피질-수질간의구별이보다뚜렷하다. 신피질-수질경계부에서는궁상동맥과정맥이높은에코의점으로보일수있으며, 이러한소견은전체환자의약 25% 에서보인다고한다. 신장의상하극부위에는여러개의추체가함께하나의신배로들어가는경우가많은데이를각각복합추체와복합신배라고한다. 복합추체가있는부위는저에코의신수질이크게보여서종괴로오인될수있다. 신동은신장중앙에서고에코로보이며종단스캔에서는난원형으로, 횡단스캔에서는원형으로보인다. 이러한신동은집합계, 신혈관, 림프관, 지방, 섬유조직등을가지고있다. 이열신우나중복집합계의경우에신동에코가분리되어보이며버틴칼럼이발달해있을때도비슷한모양으로보일수있다. 간혹중복이없으면서도비장의끝부분과주위의지방조직사이의초음파의굴절차이로인하여좌측신장의상극부위가중복되어보여중복집합계, 부신종괴, 상극피질의비후처럼보일수있는데이를신장중복허상이라고한다. 신장은위아래 2개의신실질덩어리의융합으로형성되는데, 이들의융합이불완전하면신장의전상부혹은후하부경계에서열려있는신동에신주위지방조직이존재하여삼각형의고에코부위가보인다. 이를연접실질결손이라고하며, 실질의반흔이나혈관근지방종과혼동하면안된다. 연접실질결손에서는고에코부위를추적해보면신동의에코와연결되는것을확인할수있다. 부검에서측정한신장의평균길이는 11-12 cm이고폭은대략 6 cm이다. 초음파에서측정한신장길이의정상범위는 9-13 cm이며나이, 성별, 체형, 수분공급상태에따라차이가있다. 나이가들수록신장의크기가작아지는데, 이는주로신실질의부피가작아지기때문이다. 초음파검사에서신장의길이를측정할때주의할점은탐촉자의방향을잘조절하여신장의가장긴축의길이를재야한다는점이다. 측정하는방향이적절하지않으면실제보다작게평가되며검사자에따라약 1 cm 정도의측정차가있을수있는것으로보고되어있다. Figure 2. 정상신장의초음파영상 (modified from 복부초음파아틀라스, 심찬섭, 2005) 44
석기태 복부초음파의이론 : 간 - 담도이외복부장기 소아신장의정상초음파소견은성인의소견과차이가있다. 생후 6개월정도까지는신피질과수질구별이강조되어보인다. 그이유는사구체가신피질중에서차지하는비율이높고개개의네프론과사구체의크기및성숙도가다양해서신피질의에코가높기때문이다. 생후 7개월이되면성인과비슷한신실질에코를보이는데소아신장의또다른특징은신동의지방조직이적고태아성열편이뚜렷하다는것이다. 5. 방광방광은소변이채워져있어서좋은음창을형성하기때문에초음파검사에적당한장기이다. 방광벽은두께가일정하며경계가매끈하다. 성인은보통 300-400 ml정도의소변이찰때요의를느낀다. 너무많이방광을채우면환자의협조를얻기가어렵기때문에환자가요의를호소할때방광의팽창정도를수시로초음파로살펴야한다. 10 6. 전립선전립선비대증과전립선암으로대표되는전립선질환은 50세이상의서양성인남성에서가장흔히접하는비뇨기계질환으로우리나라에서도식생활의서구화, 노령인구의증가, 의료서비스의증대등에따라환자의수가최근증가하고있다. 전립선질환의평가를위한검사방법으로는직장수지검사, 혈중전립선특이항원평가, 그리고방사선학적검사가있다. 혈중전립선특이항원의등장으로전립선암조기진단의민감도가획기적으로향상되었으나, 전립선염, 전립선비대증등에서도전립선특이항원이상승할수있어전립선질환을보다정확하게평가하기위해서방사선학적검사를함께이용한다. 정상전립선은비교적균질한에코를가진구조물로전방부의섬유근구역은저에코를, 중앙부의요도는고에코를, 요도좌위의이행구역은저에코를보인다. 주변구역은균질한고에코의영역으로보이며, 중심구역과주변구역은뚜렷이구별되어보이지않으나중심구역은주변구역보다약간낮은에코를보일수있어서로구별되어보이기도한다. 맥닐의구역별구조에의한요도주변선구역은용적이크지않아경직장초음파검사상구별되어보이지않으며이행구역은나이가들면서크기가점점커지고혼합형의에코를보이게된다. 전립선주변부위는풍부한지방조직으로고에코를보이며전립선피막이지방조직과전립선사이에서고에코의선으로보인다. 전립선의주위에는낮은혈류속도의정맥총이있고횡단면에서 5시와 7시방향에신경혈관다발이위치한다. 신경혈관다발은전립선암의피막외침범이가장호발하는부위이며조직검사시전립선의국소마취에이용될수있기때문에경직장초음파검사시해부학적위치를평가하는것이중요하다. 11 45
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