Korean J Fam Med. 2009;30:723-727 doi:10.4082/kjfm.2009.30.9.723 호르몬치료를받던폐경후여성에서발생한악성혼합뮐러종양 1 예 Case Report 황인철, 국명진, 김경곤 *, 이기범 1, 나서영, 이경식, 서희선 가천의과학대학교길병원가정의학과, 1 산부인과 One Case of Malignant Mixed Müllerian Tumor Developed in a Postmenopausal Woman under Hormone Therapy In Cheol Hwang, Myoung Jin Kuk, Kyoung Kon Kim*, Ki Bum Lee 1, Seo Young Na, Kyoung Sik Lee, Heuy Sun Suh Departments of Family Medicine, 1 Obstetrics and Gynecology, Gachon University Gil Hospital, Incheon, Korea Hormone therapy for peri- and postmenopausal women is widely used for relieving vasomotor symptoms or preventing osteoporosis. Even though exogenous hormone is the most common cause of vaginal bleeding in postmenopausal women under hormone therapy, in clinical practice, physicians must never exclude the possibility of endometrial disorders, such as endometrial hyperplasia or cancer. Taking thorough medical history and performing physical and pelvic examinations are essential for the evaluation of abnormal uterine bleeding in menopausal hormone therapy. Transvaginal ultrasonography, endometrial aspiration biopsy, dilatation and curettage, and hysteroscopy are the options which physicians may use. This case is about a woman with continuous combined hormone therapy for 5 years who had experienced rather sudden onset of vaginal spotting lasting for several months and was finally diagnosed as having malignant mixed Müllerian tumor. Our purpose is to inquire into the proper approaching steps for vaginal bleeding in menopausal hormone therapy. Keywords: Hormone Therapy; Abnormal Uterine Bleeding; Malignant Mixed Müllerian Tumor 서론 폐경은난포의소진과그로인한점진적이면서도영구적인난소의기능부전에의해발생하는현상이며, 일반적으로연속된 12개월동안월경이중단되고그것을유발할수있는생물학적또는생화학적원인을찾을수없는경우로정의할수있다. 1) 갱년기는난소기능의감퇴로인해가임기부터폐경 Received: May 22, 2009, Accepted: August 10, 2009 *Corresponding Author: Kyoung Kon Kim Tel: 032-460-2735, Fax: 032-460-3354 E-mail: zaduplum@aim.com Korean Journal of Family Medicine Copyrights 2009 by The Korean Academy of Family Medicine 후까지이행되는폐경전후의기간을의미하며, 이시기에여성은신체적, 정신적으로상당한변화를겪게된다. 많은역학연구를통해골다공증이나심혈관질환의이환율이증가함이알려졌을뿐아니라안면홍조, 발한, 우울증그리고비뇨생식기계의위축등의증상들로인해삶의질이영향을받게되는데, 1) 우리나라여성의평균수명이 80세를상회함을 2) 고려할때, 폐경기전후의이러한변화는각개인의건강문제를넘어보건학적으로도매우중요한의미를갖는다. 폐경후호르몬치료는안면홍조나발한과같은혈관운동증상의완화, 심혈관질환의예방, 그리고폐경후골다공증과골절에대한예방및치료에이로운효과가있다고여겨져 3) 과거에는일률적으로사용되었으나, 2002년 Women's Health Initiative (WHI) 연구를통해 conjugated equine estrogens (CEE) 0.625 mg/d과 medroxyprogesterone acetate (MPA) 2.5 mg/d의복합요법을투여받은여성에서대조군에비해침윤성유방암의발생이 24%, 관상동맥질환이 24%, 그리고뇌졸중이 31% 증가 Vol. 30, No. 9 Sep 2009 723
In Cheol Hwang, et al: One Case of Malignant Mixed Müllerian Tumor Developed in a Postmenopausal Woman under Hormone Therapy 했다는 결과가 보고된 이후,4-6) 호르몬 치료에 대한 인식뿐 아 7,8) 니라 실질적인 처방에 있어 적지 않은 변화가 있었다. 량의 파탄성 출혈로, 원인감별을 위한 최적의 평가 및 검사 하지 를 통해 악성혼합 뮐러종양(malignant mixed Müllerian tumor, 만, 후속 발표된 연구에서 유방암의 발병에 대해서는 5년 이 MMMT)이 진단된 경우이다. 저자들은 본고를 통해, 호르몬 상 에스트로겐-프로게스테론 복합제를 복용한 여성에서 인구 치료 도중 발생한 비정상적인 자궁출혈에 대한 바람직한 접 10,000명 당 1년에 4-6명 정도의 추가 발병이 있을 뿐이고, 심 근법에 대해 논의하고자 한다. 혈관질환에 있어서도 나이가 젊거나 폐경시점에서 가까운 시 기에 치료를 시작할 경우 오히려 그 위험도가 감소된다는 결 과가 알려지면서, 최근 호르몬 치료는 위험성이 효용성을 넘 증례 9,10) 지 않는 범위 내에서 다시금 그 사용이 증가하고 있다. 갱년기 증상은 결국 에스트로겐 결핍에 의해 나타나는 것 5년간 호르몬 치료를 받아오던 55세 여자가 최근 발생한 이므로 호르몬 치료의 기본은 에스트로겐 보충이라 할 수 있 소량의 질출혈을 호소하였다. 환자는 50세 때 폐경이 된 후 안 지만, 에스트로겐만을 사용할 경우 자궁내막의 과도한 자극 면홍조 및 발한 증상으로 타 대학병원 산부인과에서 에스트 에 의해 자궁내막증식증이나 자궁내막암의 발생이 증가하므 로겐-프로게스테론 복합제재인 액티벨 (Estradiol Hemihydrate 로, 자궁이 있는 모든 여성에게는 반드시 적절한 프로게스테 1.03 mg+norethisterone Acetate 0.5 mg)을 처방받아 복용하다가 11) 론을 복합해서 처방해야 한다. 복합 호르몬 치료를 받는 폐 유방암에 대한 불안감 때문에 3년 전 스스로 복용 중단하였던 경 여성에서 자궁출혈은 매우 흔한 증상이며, 일반적으로 프 환자로, 2년 전부터 본원 가정의학과에서 다시 액티벨 을 처 로게스테론의 투여시기와 상관없이 발생하는 파탄성 출혈 방받아 복용 중이었고, 내원 2주 전부터 휴지에 묻어나는 정도 (breakthrough bleeding)과 주기적인 프로게스테론의 투여에 의 질출혈이 있었다. 따라 발생하는 소퇴성 출혈(withdrawal bleeding)로 나눌 수 있 환자는 3년 전 자궁내막용종을 진단받아 자궁경하 절제술 다. 이때 중요한 것은 비정상적인 자궁출혈을 구분하는 것인 을 받은 적이 있었고 2년 전에는 자궁근종을 진단받았으나 이 데, 주기적 요법에 의한 소퇴성 출혈의 경우 양이 너무 많거나 후 특이증상 없이 정기적인 관찰 중이었다. 월경력으로 초경 기간이 너무 길거나 심한 동통을 동반하는 경우는 비정상이 나이는 15세였고 주기는 2-3개월로 불규칙하였으며 양은 보 며, 파탄성 출혈의 경우는 일단 비정상적으로 생각해야 하지 통이었다. 환자는 미혼으로 출산 및 임신력은 없었고 폐경 나 만 실제로 자궁내의 기질적인 병변을 동반하는 경우는 드물 이는 50세였다. 가족력으로 양친 모두 고혈압이 있었으며, 어 고, 오히려 환자의 약제 순응도, 다른 약제와의 상호작용, 그리 머니가 75세 때 대장암으로 수술을 받았다. 계통적 문진에서 2 고 장거리 여행과 같은 스트레스에 유발되는 경우가 대부분 주 전부터 속옷에 묻어나는 정도의 지속적인 질출혈 외에 특 이므로 자세한 문진이 필수적이다. 하지만, 뚜렷한 원인이 밝 이 호소 증상은 없었다. 신체검사에서 활력징후는 안정적이 혀지지 않는 2회 이상의 파탄성 출혈이 있을 경우에는 자궁내 었으며 골반내진 검사에서 자궁은 전굴이었고 자궁과 양측 12) 막의 병변에 대한 평가를 반드시 시행해야 한다. 본 증례는 5년간 호르몬 치료를 받던 환자에서 발생한 소 부속기에 만져지는 종괴나 질 또는 자궁경부에 육안적인 이 상소견은 없었다. 5개월 전 시행한 자궁경부 도말검사는 정상 Figure 1. Initial transvaginal sonographic findings (A: Endometrial thickness was 12 mm, B: 1.8 1.1 0.7 cm sized hyperechoic lesion was noted in endometrial cavity, and detected color flow in this lesion). 724 Vol. 30, No. 9 Sep 2009 Korean J Fam Med
황인철외 : 호르몬치료를받던폐경후여성에서발생한악성혼합뮐러종양 1 예 이었다. 이후환자는산부인과에의뢰되었고, 질경유초음파촬영에서자궁내막두께는 12 mm로두꺼워져있었고내막내에 1.8 1.1 0.7 cm 크기의고에코음영병변이있었으며, 색도플러초음파에서혈관분포가관찰되어자궁내막용종이의심되었다 (Figure 1). 그외자궁의전면과후벽에는자궁근종으로의심되는총 3개의저음영종괴가관찰되었다. 외래에서흡인식자궁내막조직검사를실시하였고조직학적진단은자궁내막용종이었다. 환자의출혈은이후에도지속되어 3개월뒤 5일간고용량의경구프로게스테론 (Medroxyprogesterone 20 mg) 을처방하여화학적소파술을시행하였다. 그러나, 약물치료후에도질출혈은지속되었고추적관찰을위해시행한 2차질경유초음파촬영에서 11 mm 정도로두꺼워진내막소견과내막강내에경계가불분명하고혼합된에코음영의병변이관찰되었다. 이후경부확장자궁내막소파술 (dilatation and curettage, D & C) 를받았으며, 내막강에서 3.0 3.0 1.0 cm 크기의종괴일부가관찰되었고, 이것의조직학적진단은뮬러샘육종 (Müllerian adenosarcoma) 이었다. 복부컴퓨터단층촬영에서자궁, 양측부속기, 그리고주변장기에이상소견은관찰되지않았다. 시험적개복술을시행하였으며환자는전자궁적출술과양측난소적출술, 그리고골반림프절및대동맥주위림프절절제술을받았다. 자궁에서뮬러샘육종조직이내막내에국한되어있었으며림프혈관성침윤은보이지않았고자궁주위절단면에이상조직은없었다. 절제된림프절전이와원격전이병소는없었다. 환자는 FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) 병기 IA에해당되어수술후보조적화학요법이나방사선요법없이치료를종료하였으며, 이후 1년까지암의재발은없었고외래추적관찰중이다. 고찰 본증례는호르몬치료를받던폐경후여성에서새롭게발생한질출혈이다. 과거 5년간지속적복합요법을받고있던환자가무월경상태로지내던중새로이발생한파탄성출혈이었기에본저자들은호르몬치료에의해유발된출혈보다는자궁내의기질적인질환을강력히의심하였고, 원인감별을위해시행한질경유초음파촬영과흡입식내막조직검사에서처음에는내막용종이진단되었다. 하지만, 환자는소량의지속적인출혈을호소하였고, 폐경후여성에서는폐경전여 성에비해악성신생물의발생빈도가높다는점을 13) 감안하여질경유초음파재촬영과 D & C를시행하였으며결국 MMMT 을진단하였다. MMMT는과거암종 (carcinoma) 와육종 (sarcoma) 의혼합체로생각되어암육종 (carcinosarcoma) 으로도불렸으나, 최근에는육종성화생을나타내는단일클론의암종세포로부터기원함이밝혀지면서암종으로분류된다. 14) 미국에서의유병률은 35세이상여성 10만명당 7명정도이며, 전체자궁신생물의 1.2% 를차지한다. 15) MMMT는고도의침습적인종양으로약 30% 의환자에서진단당시자궁외조직까지침투하고, 16) 환자의 60% 가량이치료후 1년이내에재발하며, 일반적으로 5년생존율은 25-35% 정도로알려져있다. 17) 위험요소는일반적인자궁내막의종양과비슷하며, 비만, 미분만성 (nulliparity), 외인성에스트로겐, 18) 그리고 tamoxifen 등이알려져있다. 19) 임상증상은질출혈, 복부팽만감, 그리고원격전이에의한것들이있으며, 진단은대개자궁적출술후병리조직검사로확진된다. 치료는수술적병기에의해결정되며, 높은재발률을겨냥한술후보조요법에대해서는아직까지논란이있다. 17) 지속적복합요법으로치료를받는여성에서는치료시작후수개월동안은불규칙한파탄성출혈이발생할수는있지만, 이는폐경이후의기간과밀접한관련이있기때문에 20) 본증례와같이 5년동안이나무월경상태를유지하다가호르몬으로인해출혈이일어나는것은흔치않다. 이와같은경우에는출혈의근원이자궁이라는것이확실하다면, 자궁내막용종, 자궁내막증식증, 자궁샘근육증, 그리고자궁내종양등의원인을감별하기위해반드시자궁내막에대한평가가필요하다. 초기자궁내막의평가법으로는자궁내막생검이나질경유초음파촬영술등이있는데, 전자의경우민감도가매우높고, 비용이저렴하며, 시술후부작용이거의없다는장점이있지만, 용종과같은구조적이상병변의진단에있어서는민감도가떨어진다는단점이있는반면, 후자의경우자궁내막의평가이외에도자궁부속기관이나자궁근층까지도평가할수있다는장점이있다. 만일, 초음파촬영에서내막의두께가 5 mm 이상이거나고에코병변이보일경우, 또는검사상정상이더라도환자의출혈이지속되는경우에는소파술이나자궁경검사법과같은보다침습적인검사가필요하다. 21) 소파술에는전통적인 D & C 방법외에자궁경부의확장없이자궁내막을소파하는시술법이있는데, 22) 이방법은마취가필요없어외래에서손쉽게시행할수있고, 가격도전통적방법에비해매우저렴하며, 몇몇연구를통해전통적인방법에의한결과와상당한일치를보인다고알려져있어실제임상에서널리사용되고있다. 23,24) 하지만, 자궁경관의확장없이검체를 Vol. 30, No. 9 Sep 2009 725
In Cheol Hwang, et al: One Case of Malignant Mixed Müllerian Tumor Developed in a Postmenopausal Woman under Hormone Therapy 채취하는맹검적인검사법이기때문에자궁내병변이자궁내막의 50% 를넘지않을경우에는위음성이나올가능성이높다. 25) 본증례에서도이검사에서는양성용종으로진단되었는데, 이렇게양성질환을진단받았더라도고위험군이거나출혈이계속되는환자에게는다음단계로전통적인 D & C나자궁경검사법또는두가지검사를동시에시행해야한다. 26) 요약하면, 지속적복합호르몬치료를받는폐경여성에서발생하는모든파탄성출혈은비정상적인것으로간주하고접근하여야하며, 이원인이외인성호르몬에의한것이아니고출혈부위가신체검진상자궁내부일경우에는반드시자궁내막에대한평가가이루어져야한다. 비록질식초음파나자궁내막조직검사로초기평가를했을때양성이나정상소견을보이더라도, 환자가악성종양의고위험군이거나출혈증상이지속될경우에는초기평가를재시행하거나보다침습적인방법을통해그원인을규명하는노력을해야한다. 요약 갱년기및폐경기여성호르몬치료는폐경기증상의완화와골다공증의예방을목적으로광범위하게사용되고있다. 호르몬요법을받고있는폐경기여성에서질출혈의가장흔한원인은외인성호르몬이기는하지만, 실제환자진료시에는자궁내막증식증이나자궁내막암과같은자궁내막질환의가능성에대해서도항상염두에두어야한다. 갱년기호르몬치료에서나타나는비정상자궁출혈을평가하기위해서는자세한병력청취, 신체검진및골반검진은필수사항이며, 이외질경유초음파검사, 자궁내막흡인생검, 경관확장자궁소파술, 그리고자궁경검사등의검사법을통해도움을받을수있다. 본증례는 5년간지속적복합호르몬요법을받아오던환자가갑작스러운소량의파탄성출혈을주소로내원하여, 최적의평가및검사를통해악성혼합뮐러종양을진단받은경우이다. 저자들은본고를통해호르몬치료를받던환자에게비정상자궁출혈이발생하였을때고려해야할사항들과그에따른적절한접근방법및단계별검사의의미에대해고찰함으로써일차진료에서의호르몬치료에도움이되고자한다. 중심단어 : 호르몬치료 ; 비정상자궁출혈 ; 악성혼합뮐러종양 REFERENCES 1. Berek JS, Novak E. Berek & Novak's gynecology. 14th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. 2. Korea Statistical Information Service. The life table [Internet]. Daejeon: Korea National Statistical Office; c2008 [cited 2009 Jul 30]. Available from: http://www.kosis.kr/. 3. Belchetz PE. Hormonal treatment of postmenopausal women. N Engl J Med 1994;330:1062-71. 4. Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD, Stefanick ML, Gass M, Lane D, et al. Influence of estrogen plus progestin on breast cancer and mammography in healthy postmenopausal women: the Women's Health Initiative Randomized Trial. JAMA 2003;289:3243-53. 5. Manson JE, Hsia J, Johnson KC, Rossouw JE, Assaf AR, Lasser NL, et al. Estrogen plus progestin and the risk of coronary heart disease. N Engl J Med 2003;349:523-34. 6. Wassertheil-Smoller S, Hendrix SL, Limacher M, Heiss G, Kooperberg C, Baird A, et al. Effect of estrogen plus progestin on stroke in postmenopausal women. The Women's Health Initiative: a randomized trial. JAMA 2003;289:2673-84. 7. Hersh AL, Stefanick ML, Stafford RS. National use of postmenopausal hormone therapy: annual trends and response to recent evidence. JAMA 2004;291:47-53. 8. Kang BM, Kim MR, Park HM, Yoon BK, Lee BS, Chung HW, et al. Attitudes of Korean clinicians to postmenopausal hormone therapy after the Women's Health Initiative study. Menopause 2006;13:125-9. 9. Estrogen and progestogen use in peri- and postmenopausal women: March 2007 position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2007;14:168-82. 10. Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE, Wu L, Barad D, Barnabei VM, et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA 2007;297:1465-77. 11. Lethaby A, Suckling J, Barlow D, Farquhar CM, Jepson RG, Roberts H. Hormone replacement therapy in postmenopausal women: endometrial hyperplasia and irregular bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD000402. 12. Kim JG. The Korean Society of Menopause: Management of menopausal women. 2nd ed. Seoul: KoonJa; 2001. 726 Vol. 30, No. 9 Sep 2009 Korean J Fam Med
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