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지안 서
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1 Korean Journal of Obstetrics and Gynecology Vol. 53 No. 10 October 2010 자궁목의육종양편평세포암 1 예 경상대학교의학전문대학원산부인과학교실 1, 경상대학교건강과학연구원 2, 경상대학교의학전문대학원병리학교실 3 박영 1 조지혜 1 이종실 2,3 신정규 1,2 최원준 1,2 이종학 1,2 백원영 1,2 Sarcomatoid squamous cell carcinoma of uterine cervix Young Park, M.D. 1, Jee Hae Cho, M.D. 1, Jong Sil Lee, M.D. 2,3, Jeong Kyu Shin, M.D. 1,2, Won Jun Choi, M.D. 1,2, Jong Hak Lee, M.D. 1,2, Won Young Paik, M.D. 1,2 1 Department of Obstetrics and Gynecology; 2 Gyeongsang Institute of Health Sciences; 3 Department of Pathology, Gyeongsang National University School of Medicine, Jinju, Korea Sarcomatoid squamous cell carcinoma (SSCC) is composed of squamous cell carcinoma element and spindle cell element, and can occur in any organ, such as the lung, skin and esophagus. But SSCC in uterine cervix is very rare. The prognosis of SSCC is poorer than squamous cell carcinoma (SCC) of uterine cervix. We report here a case of SSCC of uterine cervix with a brief review of literature. Key Words: Sarcomatoid squamous cell carcinoma, Uterine cervix 자궁목의육종양편평세포암 (sarcomatoid squamous cell carcinoma, SCCC) 은매우드문종양으로 1-5 보고되어있다. 진단당시대부분병기가진행된상태이고치료후에도골반내국소재발이나원격전이가빈번하며, 자궁육종의치료결과와유사하게일차적, 이차적치료에대한반응은불량한것으로알려져있다. 저자들은자궁목의육종양편평세포암 1예를경험하였기에, 문헌고찰과함께보고하였다. 접수일 : 수정일 : 채택일 : 교신저자 : 백원영 wypaik@gnu.ac.kr 증 환자 : 김 O 정, 35세주소 : 비정상질출혈 례 월경력 : 규칙적으로 4~5 일동안지속되고양은보통이었다. 출산력 : 1회의정상만삭질식분만, 2회의인공유산과거력및가족력 : 특이사항없었다. 현병력 : 질출혈을주소로 2008 년 11월에개인병원방문하여시행한착공생검 (punch biopsy) 상이상소견보이지않았다 년 5월질출혈증가하여다시개인병원에서시행한착공생검상침윤성편평세포암소견을보여정밀검사위해 2009 년 6월 2일에본원에내원하였다. 이학적소견 : 내원당시키 cm, 몸무게 48 kg, 혈압 130/80 mm Hg, 맥박 70회 / 분, 체온 36.4 o C였다. 흉부청진상호흡음과심박동은정상이었고복부촉진상특이소견없었다. 골반진찰상자궁은전굴로정상크기였으며자궁목에약 cm 정도의외향성종양이관찰되었다. 직장수지검사상특이소견은없었다. 검사소견 : 입원시시행한심전도와흉부방사선촬영소견은정상이었고혈색소는 13.2 g/dl, 백혈구는 7,330/ mm 3, 적혈구용적 38%, 혈소판은 237,000/mm 3, 소변검

박영외 6 인. 자궁목의육종양편평세포암 1 예 Fig. 1. Pelvis CT showed the LN enlargement at Lt. iliac area (arrow) and ill-defined cervical mass.

골반컴퓨터단층촬영에서왼쪽장골림프절이커져있는소견외자궁경부의종괴나다른부위로의전이소견은보이지않았으며 (Fig. 1), 방광경및직장경검사는모두정상소견을보였다.

수술소견 : 전신마취하에하복부정중절개로개복한수술소견은자궁은정상크기였으며자궁목이비후되어있는것외자궁경부에육안으로보이는종괴소견은없었다. 양측자궁부속기에특이소견없었다. 수술은근치적광범위전자궁절제술및골반림프절곽청술을시행하였다.

5 cm 크기의종괴가있었다. 절개단면부에서종괴는자궁목을 1.4 cm 깊이까지침범하고있었다. 단면상종괴는황색의과립양을띄고있었으며경계는불분명하였다. Keratin 을형성하고있는분명한편평세포암종 (Fig.

2 박영외 6 인. 자궁목의육종양편평세포암 1 예 Fig. 1. Pelvis CT showed the LN enlargement at Lt. iliac area (arrow) and ill-defined cervical mass. A 사와간기능검사는정상이었다. Squamous cell carcinoma antigen 는 0.68 ng/ml 로정상범위였다. 골반컴퓨터단층촬영에서왼쪽장골림프절이커져있는소견외자궁경부의종괴나다른부위로의전이소견은보이지않았으며 (Fig. 1), 방광경및직장경검사는모두정상소견을보였다. 임상병기는 International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) stage Ib2로판단되었다. 수술소견 : 전신마취하에하복부정중절개로개복한수술소견은자궁은정상크기였으며자궁목이비후되어있는것외자궁경부에육안으로보이는종괴소견은없었다. 양측자궁부속기에특이소견없었다. 수술은근치적광범위전자궁절제술및골반림프절곽청술을시행하였다. 골반컴퓨터단층촬영에서보였던왼쪽장골림프절의비대소견은수술시촉지되지않았고, 그외다른골반림프절의비대도관찰되지않았다. 또한대동맥림프절역시촉지되지않아전이를의심할만한소견은발견되지않았다. 조직병리소견 : 자궁목에 cm 크기의종괴가있었다. 절개단면부에서종괴는자궁목을 1.4 cm 깊이까지침범하고있었다. 단면상종괴는황색의과립양을띄고있었으며경계는불분명하였다. Keratin 을형성하고있는분명한편평세포암종 (Fig. 2A) 과세포의비정형이심하고분화가나쁜방추형의육종양성분 (Fig. 2B) 이혼재되어관찰되었다. 수술후획득된 B Fig. 2. (A) The tumor consists of squamous cell carcinoma (solid arrows). (B) Sarcomatoid component (open arrows) (H&E stain, 100). Fig. 3. Lymph node involvement by squamous cell carcinoma component (arrows heads) (H&E stain, 100)

대한산부회지제 53 권제 10 호, 2010 A Fig. 4. Immunoperoxidase staining for cytokeratin (A) and vimentin (B).

(B) The sarcomatoid component (open arrows) was positive for vimentin ( 200). B A B Fig. 5.

4 cm in diameter extended from vaginal stump to pelvic cavity (A) and hydronephrosis of right kidney due to pelvic mass (B).

면역조직화학적염색 : 방추형세포로구성된육종양병변부위및편평세포암종부위는모두상피성표지자인 cytokeratin 염색에양성을보였으며 (Fig. 4A), 육종성표지자인 vimentin 염색은육종양병변부위에만양성을보였다 (Fig. 4B).

3 대한산부회지제 53 권제 10 호, 2010 A Fig. 4. Immunoperoxidase staining for cytokeratin (A) and vimentin (B). (A) The squamous cell carcinoma component (solid arrows) and sarcomatoid component (open arrows) was positive for cytokeratin ( 200). (B) The sarcomatoid component (open arrows) was positive for vimentin ( 200). B A B Fig. 5. (A) Four-month postoperative CT scan showed a mass of 5.4 cm in diameter extended from vaginal stump to pelvic cavity (A) and hydronephrosis of right kidney due to pelvic mass (B). (B) There were right hydronephrosis (arrow) due to right pelvic mass. 21개골반림프절중오른쪽하복림프절과오른쪽자궁옆조직림프절에서전이가관찰되었다 (Fig. 3). 면역조직화학적염색 : 방추형세포로구성된육종양병변부위및편평세포암종부위는모두상피성표지자인 cytokeratin 염색에양성을보였으며 (Fig. 4A), 육종성표지자인 vimentin 염색은육종양병변부위에만양성을보였다 (Fig. 4B). 수술후경과 : 수술후조직검사소견에따라골반에 6 주간방사선치료 5,040 cgy 를 sacrum 1~2 level 에서시행하였다. 동시항암화학방사선요법을권유하였으나, 환자거부로항암화학요법은시행하지못했다. 수술후 4개 월째복부통증이발생하여시행한골반컴퓨터단층촬영결과자궁단단부가두꺼워져있고, 자궁단단부에서기시하여오른쪽골반강쪽으로확장되는 5.4 cm 크기의종괴와 (Fig. 5A) 이로인한오른쪽수신증 (hydronephrosis) 을확인하였다 (Fig. 5B). 영상판독상재발로진단되어복합화학요법을권유하였으나환자는타원으로전원하였다. 고찰육종양편평세포암은 1931 년 Martin 과 Stewart 6 가피부에서편평세포암과육종양기질성분이혼합된종양을

4 박영외 6 인. 자궁목의육종양편평세포암 1 예 육종양편평세포암으로처음분류하였다. 일반적으로이질환은폐, 식도및피부등다양한부위에서발생하는것으로알려졌으며, 2 육종양편평세포암이비교적흔한후두도세계적으로약 250 예정도보고되었을만큼육종양편평세포암은매우드문편이다. 7 조직병리학적으로육종양편평세포암은상피세포기원의편평세포암종 (squamous cell carcinoma) 과육종양병변 (sarcomatoid component) 이혼합되어이루어져있다. 예전에는암육종이임상소견이나조직학적검사상육종양암종과비슷하여그명칭을서로혼용하여써왔다. 그러나암육종은악성상피세포와간엽성성분이섞여있는종양으로광학현미경상골조직이나연골, 횡문근등간엽조직의특이분화를보이고종양의육종부위가간엽세포의표지자인 vimentin 에는양성이나상피세포표지자인 cytokeratin이나 carcinoembryonic antigen 에는음성인점이육종양암종과구별되는점이다. 7-9 육종양편평세포암의병인론에대해서는여러다른조직학적가설들이있다. 첫째는별개의상피및중배엽세포가각각악성변화를하였다는것, 둘째는상피세포가편평세포및방추세포로분화하였다는것, 셋째는암종이주변간질조직의양 성반응을초래하였다는것, 넷째는악성상피세포가육종으로재분화하였다는설명이다. 5,10 이종양은조직학적으로동질성악성혼합뮐러씨종양 (homologous malignant müllerian mixed tumor) 과구별에있어많은논란이되어왔는데육종양편평세포암 (sarcomatoid squamous cell carcinoma) 은육종양모습을한상피암으로악성중배엽부분이없다는점에서악성혼합중배엽종 (malignant müllerian mixed tumor 과감별을하고있다. 1 또한악성혼합중배엽종은암종성분이주로선암 (adenocarcinoma) 이나미분화암종 (undifferentiated carcinoma) 인점에서도육종양편평세포암과차이가있다. 11 자궁목에생긴육종양편평세포암은 1983 년 Steeper 등 5 이보고한이후현재해외에서 17예, 국내에서는 2예만이보고되어있는극히드문종양이다. 1-5, 년 Brown 등 1 은 12예자궁목육종양편평세포암을진단하여 9예의치료결과를발표하였는데, 평균발병연령은 48세였고 (29~76 세 ) 9명의환자중 8명의주증상은질출혈이었다. 자궁목병변의크기는 1.6 cm에서 8 cm였다. 면역화학염색에서암세포가 9명모두육종성표지자 (vimentin) 와상피성표지자 (cytokeratin) 에염색되었다. Table 1. Cases of sarcomatoid squamous cell carcinoma in uterine cervix Author Age FIGO stage Treatment given Follow-up Steeper et al 5 67 III Chemo RT 8 weeks; DOD 54 Stage NR ERBT NR Pang 3 65 Ib RAH+Chemo RT 2 month; DOD 61 Ib RAH+Chemo RT 14 month; DOD Rodrigues et al 4 39 Ib2 ERBT+RAH 12 month; DOD Brown et al 1 29 Ib2 RAH+Pelvic ERBT Recurred 32 Ib2 ERBT 42 month; disease free 34 Ib1 RAH+Chemo RT 5 month; disease free 39 Ib ERBT Recurred 47 IIa1 ERBT 40 month; disease free 57 IVa ERBT+exenteration Recurred 59 IVb CRS+RAH+Chemo Recurred 59 IVb ERBT Recurred 76 IIa2 ERBT 22 month; disease free Kang et al Ib2 RAH+Chemo RT 12 month; disease free Kumar et al 2 54 IIIb Chemo RT 6 month; disease free FIGO: International Federation of Gynecology and Obstetrics, DOD: died of disease, ERBT: external-beam radiotherapy, RAH: radical abdominal hysterectomy, CRS: cytoreductive therapy, NR: not reported

5 대한산부회지제 53 권제 10 호, 명중 5명은평균 4.9 개월 (2~9.5 개월 ) 만에재발하였고모두 2차치료에반응하지않았다. 또한재발된 5명에서무병기간이매우짧았고암의재발이진단될당시암종이광범위하게퍼져있었으므로, 육종양편평세포암은매우악성도가높다고하였다. 현재까지보고된자궁목육종양편평세포암의임상결과를정리하면 Table 1과같다. 추적검사결과가밝혀진 16명에서평균발병연령은 50 세였고 (29~76 세 ), 이중 9명은폐경상태였다. 16명중 13 명의주증상은질출혈이었고그외허리통증, 골반통증및질분비물을주소로내원하였다. 16명중 4명에서진단후 2년이내사망하였고 5명은치료후재발하였다. 1-5 따라서, 전체의 2/3 정도에서재발하거나사망하였으므로예후는불량하다고생각된다. 본증례에서는 FIGO stage Ib2 였고근치적광범위전자 궁절제술및골반임파선곽청술후 6주간보조방사선치료 5,040 cgy 를시행하였으나약 4개월만에재발하였다. Brown 등 1 이경험한경우에서는재발을하지않은 4명은이른병기였고 (Ib1-IIa2), 그중 3명은방사선치료만, 나머지 1명은수술과항암및방사선치료를시행하였다. Brown 등 1 은재발을하지않은 4명에서모두방사선치료를시행하였지만, 방사선치료가수술보다더나은치료라고하기보다는암의진행정도가이들의예후와더관계있다고하였다. Kumar 등 2 은자궁목육종양편평세포암의치료에있어서충분한경험은없지만자궁목편평세포암에준한광범위치료를하는것이좋겠다고하였다. 저자들은자궁목육종양편평세포암 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하였다. 1. Brown J, Broaddus R, Koeller M, Burke TW, Gershenson DM, Bodurka DC. Sarcomatoid carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 2003; 90: Kumar M, Bahl A, Sharma DN, Agarwal S, Halanaik D, Kumar R, et al. Sarcomatoid squamous cell carcinoma of uterine cervix: pathology, imaging, and treatment. J Cancer Res Ther 2008; 4: Pang LC. Sarcomatoid squamous cell carcinoma of the uterine cervix with osteoclast-like giant cells: report of two cases. Int J Gynecol Pathol 1998; 17: Rodrigues L, Santana I, Cunha T, Felix A, Freire J, Cabral I. Sarcomatoid squamous cell carcinoma of the uterine cervix: case report. Eur J Gynaecol Oncol 2000; 21: 참고문헌 5. Steeper TA, Piscioli F, Rosai J. Squamous cell carcinoma with sarcoma-like stroma of the female genital tract. Clinicopathologic study of four cases. Cancer 1983; 52: Martin HE, Stewart FW. Spindle cell epidermoid carcinoma. Am J Cancer 1935; 24: Kim KI, Flint JD, Müller NL. Pulmonary carcinosarcoma: radiologic and pathologic findings in three patients. AJR 1997; 169: Ishida T, Tateishi M, Kaneko S, Yano T, Mitsudomi T, Sugimachi K, et al. Carcinosarcoma and spindle cell carcinoma of the lung. Clinicopathologic and immunohistochemical studies. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 100: Colby TV, Koss MN, Travis WD, editors. Tumors of the lower respiratory tract. In: Atlas of tumor pathology. 3rd ed. Washington: American Registry of Pathology; p Thompson LD, Wieneke JA, Miettinen M, Heffner DK. Spindle cell (sarcomatoid) carcinomas of the larynx: a clinicopathologic study of 187 cases. Am J Surg Pathol 2002; 26: Clement PB, Zubovits JT, Young RH, Scully RE. Malignant müllerian mixed tumors of the uterine cervix: a report of nine cases of a neoplasm with morphology often different from its counterpart in the corpus. Int J Gynecol Pathol 1998; 17: Kang JJ, Park CS, Song HS, Jang SN, Kim BJ, Kim MH, et al. A case of sarcomatoid squamous cell carcinoma of uterine cervix. Korean J Obstet Gynecol 2004; 47:

6 박영외 6 인. 자궁목의육종양편평세포암 1 예 = 국문초록 = 자궁목육종양편평세포암은조직학적으로편평세포암과육종양기질성분이혼합된종양이다. 이종양은매우드물며일반적으로병의진행이빠르고전이및재발이많아예후가나쁘다고보고되고있다. 저자들은임상병기 Ib2로진단되어수술및보조방사선치료를시행하였으나약 4개월만에재발한자궁목육종양편평세포암환자 1예를경험하였기에임상및문헌고찰과함께보고하였다. 중심단어 : 자궁목, 육종양편평세포암

김범수

김범수 Analysis of Outcomes after Resection of Sarcomatous Hepatocellular Carcinoma Purpose: Sarcomatous hepatocellular carcinoma (HCC) is rare. Therefore, the clinicopathologic characteristics and prognosis