SESSION Ⅲ pissn 1976-3573 eissn 2284-0941 THE KOREAN JOURNAL OF PANCREAS AND BILIARY TRACT Clinical Research Focusing on ERCP 최은광 제주대학교의학전문대학원내과학교실 서론 1) 1968년처음으로내시경역행성담췌관조영술 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography; ERCP) 이소개된이후현재까지 ERCP 는여러담관및췌관질환의진단및치료에유용한도구가되어왔다. 1 ERCP 는담관및췌관의영상학적진단및조직학적진단에도움이되며, 진단과동시에담관담석제거, 담관배액이나췌석제거, 췌관협착치료등이가능하여담췌분야에서는매우유용한내시경시술인것이사실이다. 그러나 ERCP 는다른종류의내시경시술에비해많은합병증을유발할수있는비교적침습적인내시경술기이다. 1980년대에비교적비침습적인내시경초음파검사 (endoscopic ultrasonography; EUS) 나 1990년대에자기공명담췌관조영술 (magnetic resonance cholangiopancreatography; MRCP) 과같은영상학적진단방법의발전으로, 현재단순한진단목적으로의 ERCP 사용은확실히감소하는추세이다. 2,3 그러나비만과연관된수술의증가, 간이식의증가, 여러악성종양의조기진단으로인한소화기암수술건수의증가로이와연관된담관등의합병증의발생이증가하고, 통상의정상적인해부학적구조가아닌변형된해부학적구조하에서시술이필요한환자가증가하는추세이다. 따라서 ERCP 는이전과달리복잡하고다양한악세서리를필요로하는고난이도의술기를요하게되 Correspongding author. 최은광제주시제주대학로 102 제주대학교의학전문대학원내과학교실 Tel : 064)754-3802 Fax : 064)725-2593 E-mail : gibchoi@gmail.com 었다. 또한다른의학의여러분야의발전에따른요구에부응하고간담췌질환의보다정확한진단및치료를위해전통적인방법인십이지장경외에극세경상부위장관내시경 (ultra-slim upper endoscopy) 을이용한 direct peroral cholangioscopy, SpyGlassR direct visualization system, probe-based confocal laser endomicroscopy 등다른여러진단및치료방법들도새로이시도되고있다. 4 본연제에서는이러한시대적변화에따라요구되는향후의 ERCP 임상연구의방향에대해모색해보고자한다. 본론 1. DDW 2012 초록분석최신의 ERCP 연구경향을알기위하여는가장최근학회에서발표된초록을분석하는것이좋은방법중하나이다. 소화기분야에서가장많은초록발표가이루어지는 2012년미국소화기병주간 (Digestive disease week 2012) 에발표된초록중 ERCP 와관련된초록들을조사하였다. 미국소화기내시경학회 (American Society for Gastrointestinal Endoscopy; ASGE) 로발표된초록과미국소화기학회 (American Gastroenterological Association; AGA) 로발표된초록중 ERCP와연관된초록을분석하였다. ASGE 초록 1195개중 179개와 AGA 초록중 18개가 ERCP 시술과연관된초록이었다. 이초록들을주제에따라분류하였다 (Table 1). 전체 197개의초록중 71개가 ERCP 의치료적역할에관한내용이었다. 이중약반수 (35개) 가담췌관의양성또는악성협착의내시경적치료에관한내용이었고, 11개는간이식또는담낭절제수술후에발생한담관협착등의합병증의내시경적치료를다 17
최은광 18 Table 1. 2012 DDW abstracts selected for presentation by ASGE and AGA subjects n Therapeutic ERCP 71 Diagnostic ERCP 36 ERCP complications 21 ERCP methods after altered anatomy (Bariatric or others) 15 ERCP sedation methods 12 Trends, utility and quality of ERCP etc. 12 ERCP methods to improve selective biliary cannulation 9 Cost effectiveness (EUS, MRCP) 9 ERCP related with age, pregnancy 8 Radiation Exposure 1 Others (ERCP Live demonstration risk, reusable accessory) 3 Total 197 루었다. 그외담석치료에서유두부의거대풍선확장술등에관한초록이 11개, 만성췌장염과췌관췌석의치료에관한내용이 7개, SOD의치료가 4개등이었다. ERCP 의진단적역할에관한내용으로총 36개의초록이발표되었다. 이중대부분은담관협착의진단에관한것으로, PSC 등과동반된담관협착에서양악성감별을위해시행할수있는진단방법 (FISH, cytology, biopsy) 을비교한초록과 Probe-based confocal laser endomicroscopy, 극세경상부위장관내시경을이용한 direct peroral cholangioscopy, SpyGlassR direct visualization system 등에관한내용이었다. ERCP 합병증에관한내용은총 21개의초록에서다루었는데, 그중 15개가 ERCP 유발췌장염에관한내용으로, rectal indometchacin 등의약제, 예방적췌관배액관, 예비절개술등에관한내용이었다. 최근비만환자유병률의증가와이에따른비만수술의증가로인해통상의정상적인해부학적구조가아닌변형된구조에서 ERCP 를시행해야하는경우가늘고있다. 이때 ERCP 를위해동원되는여러가지방법에관한초록이 15개발표되었다. 2. 향후연구방향제안 Benign biliary stricture 담관의협착은그원인이양성인지악성인지감별이중 요하다. 양성협착의원인으로는간이식을포함한여러간담췌수술후합병증, 만성췌장염이나 PSC와같은염증성질환, 외상등을꼽을수있다. 5 양악성의감별은 ERCP를포함한내시경검사, 각종영상검사및세포병리검사로이루어지는데, 일부환자에서여러검사에도정확한진단이힘든경우가있다. 이경우보다진보된세포검사방법으로 fluorescence in situ hybridization (FISH), DNA flow cytometry, digital image analysis (DIA) 등을이용하거나, SpyGlassR direct visualization system, Probe-base confocal laser endomicroscopy, Optical coherence tomography 등새로운방법이시도되고있으나, 각각의임상적유용성에대해보다많은연구가필요한실정이다. 6 1979년처음으로내시경적플라스틱담관배액관의사용이보고된이후양성또는악성담관협착등의치료에플라스틱배액관이사용되어왔다. 이후배액관의폐색등의문제점을해결하고자 polyethylene, polyurethane, 그리고 polytetrafluoroethylene (Teflon) 등다양한재료와디자인의플라스틱배액관이개발되어왔으나배액관개통기간등에는과거와큰차이가없었다. 그러나비용이싸고, 삽입및제거가용이하다는장점으로인해현재까지도플라스틱배액관은여러질환에서많이사용되고있다. 최근담즙의흐름을보다원활하게하여배액관폐색을줄이고자새로운디자인의플라스틱배액관 (10F winged stent) 이개발되어후향적연구가발표
Clinical Research Focusing on ERCP 19 되었고, 조만간전향적연구결과가나올전망이다. 7,8 자가팽창성금속배액관은처음악성담관폐색의완화치료를위해개발되었으나, 구경이넓고배액관개통시간이길다는장점으로고비용임에도불구하고현재양성담관질환에도사용되고있다. 금속배액관은크게피막형과비피막형이있으며, 양성담관협착에는제거가용이한피막형금속관이주로사용된다. 현재까지의연구에서보면 2-6개월동안피막형자가팽창성금속배액관을삽입하여, 약 60-100% 환자에서배액관제거당시협착이호전됨을관찰하였고, 배액관의일탈은 10-40% 에서관찰되었다. 5 현재다양한디자인의많은피막형자가팽창성금속배액관이개발되어그효과가비교연구되고있으며, 양성담관협착치료에효과가좋으면서합병증이적고제거가간편한가장이상적인금속배액관을찾기위한노력이진행중이다. 최근간이식후발생한담관협착의치료로협착부위의풍선확장및다수의플라스틱배액관을삽입한보고들과자가팽창성금속배액관을삽입한보고들의치료성적을비교분석한보고가있었으며, 저자는이두가지방법에서치료효과는차이가없어금속배액관삽입의이득이없다고말하고있다. 9 반면최근미국의다기관연구에서는다양한원인으로인한양성담관협착환자에서완전피막형자가팽창성금속배액관을평균 95.5일삽입하여치료한성적을보고하였는데, 금속배액관제거당시원인질환에따라 61.2-91.6% 의환자에서협착이호전되었고, 90일이상금속배액관을유지한경우와금속배액관의일탈이없었던경우유의하게치료성적이좋았다고보고하였다. 10 그러나현재까지플라스틱배액관과금속배액관의두가지치료방법에대한전향적무작위대조연구는없는실정이다. 또한양성담관협착환자에서자가팽창성금속배액관치료에대한보다장기간의추적관찰성적과금속배액관에의한 2차적담관협착등에관한추가연구도필요하다. Post-ERCP pancreatitis ERCP 시술후발생가능한합병증중에가장우려되는것중하나는 ERCP 유발췌장염이다. 발생빈도는환자및환자의질환자체가가진위험인자와시술종류에따른위험인자, 그리고내시경시술의사, 시술되는병원의 ERCP 경험등에따라차이가있어, 1% 에서많게는 40% 까지보고된다. 11,12 이러한 ERCP 유발췌장염의위험성과함께비침습적인영상기술의발달로인해진단목적의 ERCP 는확실히감소하는추세이다. 2 ERCP 로유발되는췌장염의위험인자로는환자와연관된것들과시술과연관된것들이여러연구에서알려져있다. 13 ERCP 유발췌장염의위험성이높은환자나위험성이높은시술술기를사용하게될때췌장염을줄이거나막고자현재까지여러방법이시도되고있다. 이는크게약제에의한방법과, 췌관배액관삽입, wire-guided cannualtion, 누두절개술 (infundibulotomy) 과같은내시경술기에의한방법이있다. 과거로부터많은약제들이 ERCP 유발췌장염의발생을감소시키기위해시도되었으나, 여러메타분석에서그효과는만족할만하지못하였다. 14 최근비스테로이드항염증제 (NSAIDs) 가췌장염예방에도움이됨이밝혀지고, 15 특히 rectal NSAIDs 는저비용으로투여가간편하면서도췌장염의예방효과가뚜렷하다는보고가 NEJM 에실리면서 ERCP 유발췌장염의예방적약제투여는다시관심을끌게되었다. 16 그러나이논문의주대상은 SOD 환자로 ERCP 유발췌장염의고위험군이었고, 따라서중등도내지는저위험군환자에서의효과및역할에대해서는추가연구가필요하다. 또한 NSAIDs 의적절한투여양및투여시간, 횟수, 투여방법과, 각위험군환자에서 rectal NSAIDs 의사용및췌관배액관삽입의상호역할등도흥미로운주제가될것이다. 췌관배액관삽입은여러메타분석에서 ERCP 유발췌장염의발생을확실히감소시키는것으로알려져있다. 17 선택적담관삽관이어려운경우, 지속적으로담관삽관을시도하는것보다는조기에예비절개술을시행하는경우의미있게 ERCP 유발췌장염의빈도가낮다는보고가있으며, 18 선택적담관삽관이힘들고우발적인췌관삽관이이루어지는경우, 췌관배액관삽입후췌관배액관의유도하에예비절개술을시행하는것이담관삽입에용이하고 ERCP 유발췌장염의빈도또한낮다는보고도있다. 19 저자또한이런경우에는 3F 췌관배액관을삽입하고췌관배액관유도하에예비절개술을시행하고있으며, 이경우담관삽관의성공률은높고 ERCP 유발췌장염의빈도는낮았다 (unpublished data). 췌관배액관은이미 ERCP 유발췌장염의예방에효과적인방법으로알려져있으나, 아직많은추가연구가필요하다. 췌장염예방을위해최소한으로필요한췌관배액관의유지기간과어떤재질의췌관배액관이췌장염예방에보다효과적인지, 그리고가장적합한굵기및길이는얼마인지등아직밝혀야할것이많은실정이다. 또한
최은광 20 이러한연구의성과를바탕으로가장이상적인시간에저절로완전하게배출될수있는이상적인췌관배액관의연구개발에도관심을가질만하다. Obesity surgery: ERCP under altered anatomy 우리나라의국민건강영양조사자료에의하면성인에서 BMI 25 kg/m 2 이상의비만인구는 1998년 26.0% 에서 2009년 31.3% 로증가추세에있다. 또한비만수술을고려할수있는 BMI 30 kg/m 2 이상의고도비만인구는 1998년 2.4% 에서 2009년 3.9% 로약 1.5배증가하였으며, 2009년인구중 140만명이 BMI 30 kg/m 2 이상의고도비만으로추정된다. 20,21 비만에대한치료방법은크게식이요법등의비수술적방법과수술적방법으로분류할수가있으나, NIH에서는수술적치료가가장효과있는치료방법으로결론하였다. 22 비만수술은미국에서병적비만환자를대상으로 2008년한해동안 22만명에게시행될정도로비만치료의방법으로널리사용되지만, 23 국내에서는아직은시행건수가그리많지않다. 그러나 2003년처음한국에서비만수술이소개된이후 2011년도에는약 1,000 건정도의비만수술을시행하였다. 24 여러비만수술방법중한국에서는루와이위우회술 (Roux-en-Y gastric bypass; RYGB) 외에도복강경조절형위밴드술 (laparoscopic adjustable gastric banding) 및위소매절제술 (Laparoscopic sleeve gastrectomy) 도많이시행되고있지만현재까지세계적으로 RYGB 가표준술식으로알려져있다. 24,25 한국에서도꾸준한비만환자의증가와함께이와연관된비만수술의증가, 그리고비만수술로인한급격한체중감소로담석질환등의발생위험성이높다는점을감안하면, 향후한국에서도비만수술로인해해부학적구조가바뀐환자에서 ERCP 가필요한경우가증가하리라는것은충분히예측가능하다. 그러나이러한 RYGB 환자에서통상의십이지장경으로바터팽대부에접근하는것은불가능한경우가대부분이어서여러다른방법들이모색되고있다. 이러한여러방법들에대한초록이 2012년 DDW 에서많이소개된사실과현재한국의비만율등을감안하면췌담관질환을다루는한국의내시경의사또한관심을가지고연구할가치가있다고본다. 이러한여러방법들로는 double balloon enteroscopy 등다른장비가필요한경우도있고, gastrostomy 와같은선행시술이필요하기도하며, 수술방에서전신마취하에복강경으로필요한경로를얻기도한다. 26 각시술방법사이에는특유한장단점 이있으므로, 응급을요하는시술인지와반복적인시술을필요로하는경우인지등환자의 ERCP 적응증에따라적절한시술방법이선택되어져야할것이다. 26 결론 영상진단기술의발전으로현재 ERCP 는진단적목적보다는치료적인목적으로그유용성이변화하고있다. 또한전반적인의학의발전으로과거보다는훨씬복잡한상황에서고난이도의술기가요구되고있다. 그러나미래의 ERCP 시술이나아가야하는이상적인방향은시술자에게는비교적간단하고높은성공률을보이면서환자에게는합병증이없이안전하며, 가격또한저렴한기구및술기일것이다. 이러한이상적인 ERCP 시술을이루어가기위하여앞으로도지속적인연구및도구의개발이필요하겠다. 참고문헌 1. Nandi P, Scheman J. Endoscopic management of biliary disease. Curr Opin Gastroenterol 1997;13:432-438. 2. Jamal MM, Yoon E, Saadi A, Sy T, Hashemzadeh M. Trends in the utilization of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in the United States. Am J Gastroenterol 2007;102:966-975. 3. Cot GA, Singh S, Bucksot LG, et al. Association between volume of endoscopic retrograde cholangiopancreatography at an academic medical center and use of pancreatobiliary therapy. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:920-924. 4. Kim DC, Moon JH, Choi HJ. The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography at an academic medical center in the era of less-invasive diagnostic tools. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2012;6:549-551. 5. Chan CH, Telford JJ. Endoscopic management of benign biliary strictures. Gastrointest Endosc Clin N Am 2012;22:511-537. 6. Yoon WJ, Brugge WR. Endoscopic Evaluation of Bile Duct Strictures. Gastrointest Endosc Clin N Am 2013. 7. Khashab MA, Hutfless S, Kim K, et al. A comparative evaluation of early stent occlusion among biliary conventional versus wing stents. Dig Dis Sci 2012;57:1708-1716. 8. Raju GS, Sud R, Elfert AA, Enaba M, Kalloo A, Pasricha PJ. Biliary drainage by using stents without a central
Clinical Research Focusing on ERCP 21 lumen: a pilot study. Gastrointest Endosc 2006;63:317-320. 9. Kao D, Zepeda-Gomez S, Tandon P, Bain VG. Managing the post-liver transplantation anastomotic biliary stricture: multiple plastic versus metal stents: a systematic review. Gastrointest Endosc 2013;77:679-691. 10. Kahaleh M, Brijbassie A, Sethi A, et al. Multicenter Trial Evaluating the Use of Covered Self-expanding Metal Stents in Benign Biliary Strictures: Time to Revisit Our Therapeutic Options? Clin Gastroenterol 2013. 11. Freeman ML, Guda NM. Prevention of post-ercp pancreatitis:a comprehensive review. Gastrointest Endosc 2004;59:845-864. 12. Cooper ST, Slivka A. Incidence, risk factors, and prevention of post-ercp pancreatitis. Gastroenterol Clin North Am 2007;36:259-276. 13. Moon SH, Kim MH. Prophecy about post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis: From divination to science. World J Gastroenterol 2013;19:631-637. 14. Testoni PA. Facts and fiction in the pharmacologic prevention of post-ercp pancreatitis: a never-ending story. Gastrointest Endosc 2006;64:732-734. 15. Ding X, Chen M, Huang S, Zhang S, Zou X. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for prevention of post-ercp pancreatitis: a meta-analysis. Gastrointest Endosc 2012;76:1152-1159. 16. Elmunzer BJ, Scheiman JM, Lehman GA, et al. A randomized trial of rectal indomethacin to prevent post-ercp pancreatitis. N Engl J Med 2012;12:1414-1422. 17. Choudhary A, Bechtold ML, Arif M, et al. Pancreatic stents for prophylaxis against post-ercp pancreatitis: a meta-analysis and systematic review. Gastrointest Endosc 2011;73:275-282. 18. Cennamo V, Fuccio L, Zagari RM, et al. Can early precut implementation reduce endoscopic retrograde cholangiopancreatography-related complication risk? Meta-analysis of randomized controlled trials. Endoscopy 2010;42:381-388. 19. Kubota K, Sato T, Kato S, et al. Needle-knife precut papillotomy with a small incision over a pancreatic stent improves the success rate and reduces the complication rate in difficult biliary cannulations. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013;20:382-388. 20. Korea Centers for Disease Control and Prevention. Progress report on the national health and nutrition survey 2009 (health examination). Cheongwon. 21. 한국보건의료원구원. 고도비만환자를대상으로시행되는비만수술의효과및경제성분석. 2011. 22. The National Institutes of Health. NIH Publication No. 96-1468. Weight Control Info Network 1996. 23. American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Metabolic & Bariatric Surgery (Fact Sheet). 2011. 24. Heo YS, Park JM, Kim YJ, et al. Bariatric surgery versus conventional therapy in obese Korea patients: a multicenter retrospective cohort study. J Korean Surg Soc 2012;83:335-342. 25. Needleman BJ, Happel LC. Bariatric surgery: choosing the optimal procedure. Surg Clin North Am 2008;88:991-1007. 26. Choi EK, Chiorean MV, Cot GA, et al. ERCP via gastrostomy vs. double balloon enteroscopy in patients with prior bariatric Roux-en-Y gastric bypass surgery. Surg Endosc 2013.