대한병리학회지 : 제 37 권제 4 호 2003 The Korean Journal of Pathology. 2003; 37: 282-6 고등급림프종으로형질전환된원발성림프절변연부 B- 세포림프종 - 1 예보고 - 김주헌 강동욱 박미자 김진만 1 을지대학교의과대학병리학교실 1 충남대학교의과대학병리학교실 High-grade Transformation of Primary Nodal Marginal Zone B-Cell Lymphoma - A Case Report - Joo Heon Kim, Dong Wook Kang, Mee Ja Park and Jin Man Kim 1 Department of Pathology, Eulji University School of Medicine; 1 Department of Pathology, Chungnam National University School of Medicine, Daejeon, Korea 접수 : 2003년 1월 25일게재승인 : 2003년 7월 7일 책임저자 : 김진만우 301-131 대전광역시중구문화 1 동 6 충남대학교의과대학병리학교실전화 : 042-580-8237 Fax: 042-581-5233 E-mail: jinmank@cnu.ac.kr Primary nodal marginal zone B-cell lymphoma (MZBCL) is recognized as a rare and distinct entity. The rate of histologic transformation into diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) seems lower than the rate of transformation in follicular lymphoma. We herein report a rare case of nodal MZBCL showing transformation into DLBCL. The patient was a 73-year-old female with cervical lymphadenopathy. On the initial biopsy, the lymph node architecture was diffusely effaced with an extensive interfollicular and parafollicular infiltrate of monocytoid B-cells. There were scattered large blastic B-cells without formations of compact sheets. The diagnosis of nodal MZBCL was made. The patient did not receive chemotherapy and was treated with a conservatively supportive regimen. Forty two months later, the patient developed a new cervical lymphadenopathy and a biopsy was performed. Histologically, the lymph node revealed diffuse sheets of transformed large B-cells showing prominent nucleoli. The diagnosis of DLBCL transformed from nodal MZBCL was made. The patient was treated with 3 cycles of combined CHOP chemotherapy and she showed clinical improvement. These observations suggest that an untreated primary nodal MZBCL may undergo high-grade transformation. Key Words : Lymphoma, B-Cell-Transformation-Lymphoma, Large-Cell, Diffuse 원발성림프절변연부 B-세포림프종 (Primary Nodal Marginal Zone B-cell Lymphoma) 은 Sheibani 등 1 에의하여단구양 B-세포림프종 (monocytoid B-cell lymphoma) 으로처음보고되었으며, 최근의세계보건기구 (World Health Organization; WHO) 분류에서다른장기에종양이없이림프절내에서원발성으로발생한림프종으로정의하고있다. 2 이종양의조직학적특징은림프절내에서단구양 B-세포를닮은종양성림프구들이림프동주위, 혈관주위그리고림프여포주위로침윤하는것이다. 최근발표된문헌들에의하면원발성림프절변연부 B-세포림프종은전체비호즈킨림프종들중에서약 1.8% 로낮은발생빈도를차지하며, 이들중약 20% 에서형태학적으로고등급의림프종으로형질전환되었다고보고하였다. 2,3 국내의경우에는아직보고된것이없었다. 다만한등 4 이 11예의원발성림프절변연부 B-세포림프종의조직학적, 면역학적및임상적특징을 분석하여보고하였다. 저자들은 73세의여자환자에서처음에원발성림프절변연부 B-세포림프종으로진단된후별다른치료를하지않고 42 개월이경과된다음고등급의미만형대형세포림프종 (diffuse large B-cell lymphoma) 으로형질전환된예를경험하고문헌고찰과함께보고하고자한다. 증례 73세여자가경부림프절이커져서병원에왔으며, 그림프절의크기는장경 1 cm이었다. 병원에왔을당시생검한림프절의조직학적검색에서종양세포들은림프동주위, 혈관주위, 그리고림프절전반에걸쳐미만성으로침윤하고있었으며부분적 282
고등급원발성림프절변연부 B- 세포림프종 283 A B C D Fig. 1. (A) Primary nodal marginal zone B-cell lymphoma in the cervical lymph node shows a parafollicular infiltration of monocytoid tumor cells. There is a well-defined mantle area between the tumor cells and the residual germinal center. (B, C) The mononocytoid cells extend into interfollicular area with sinusoidal involvement. (D) There are scattered blastoid cells without sheet formation. 으로위축된림프여포구조가관찰되었다 (Fig. 1A). 종양세포들은작거나중간크기의단구양세포로구성되어있었으며비교적투명하고풍부한세포질을가지고있었고, 여포사이그리고림프동주위로침윤하였다 (Fig. 1B, C). 면역조직화학염색은 CD20 (Dako, Glastrup, Denmark) 에양성이었고, CD3 (Dako, Glastrup, Denmark) 에음성이었다. 그외에 Bcl-2, Bcl- 6, Ki-67에대한염색은시행되지않았다. 이러한조직학적소견들은원발성림프절변연부 B-세포림프종에합당하였다. 중심모세포 (centroblast) 와유사한대세포들이간혹관찰되었지만판또는집단을형성하지는않았으며종양세포의 10% 미만이 었다 (Fig. 1D). 환자는림프절종대이외에별다른소견을보이지않았으며, 일시적인임상증상치료이외에항암치료는받지않았다. 42개월후환자는갑작스럽게발생한 2-3 cm 크기의경부림프절종대때문에다시병원에왔으며진단목적으로림프절생검을받았다. 저배율에서 밤하늘의별 양상 (starry-sky pattern) 을보이는종양세포들의미만성침윤을보였으며, 이들은 3-4개의크고뚜렷한핵소체를갖는큰핵들로구성되어있었다 (Fig. 2A, B). 많은세포분열상이관찰되었으며국소적으로투명한세포질을갖는단구양세포들도관찰되었다. 종양세포들은림프절피막주위로의침윤과부분적인섬유화소견을보였
284 김주헌 강동욱 박미자외 1 인 A B C D Fig. 2. (A, B) The photomicrograph shows a diffuse large cell lymphoma in which the blasts have dispersed chromatin and prominent nucleoli. (C, D) Immunohistochemical staining findings of diffuse large cell lymphoma reveal neoplastic B-cells with high proliferation rate (C: CD20, D: Ki-67). 다. 면역학적검색에서종양세포들은 CD19 (Dako, Glastrup, Denmark), CD20 (Dako, Glastrup, Denmark)(Fig. 2C), bcl-2 (Dako, Glastrup, Denmark) 에양성이었으며, CD3 (Dako, Glastrup, Denmark), CD5 (Dako, Glastrup, Denmark), CD30 (Dako, Glastrup, Denmark), cyclin D1 (Dako, Glastrup, Denmark), bcl-6 (Santa Cruz Biotechnology Inc. CA, U.S.A.) 에는음성이었다. p53 (Dako, Glastrup, Denmark) 에대한염색은 5% 미만의세포에서만양성이었고대부분의종양세포에서는음성이었다. Ki-67 (Dako, Glastrup, Denmark) 에대한면역조직화학염색에서미만성으로분포된대형세포들은 80% 이상에서강양성소견을보였다 (Fig. 2D). 종양세포의골수침범은관찰되지않았으며임상적병기는 Ia이었다. 환자는 3번의화학적항암치료 (CHOP) 를받은후별다른합병증없이 5개월째추적관찰중이다. 고찰원발성림프절변연부 B-세포림프종의기원세포로추정되는단구형 B-세포는일반적으로림프절의림프동을따라분포하며
고등급원발성림프절변연부 B- 세포림프종 285 비교적풍부한세포질과크고작은다양한크기의핵을가지는림프구로서, 면역학적으로세포표면 IgM 양성 ( 드물게는 IgA 또는 IgG 양성 ), IgD 음성, CD20 양성, bcl-2 음성소견을보인다. 5 이러한단구양 B-세포들로구성된반응성림프증식성질환이나림프여포의확장된변연부띠를형성할수있는악성림프종들의경우, 원발성림프절변연부 B-세포림프종과의감별진단에유의하여야한다. 변연부 B-세포림프종은세계보건기구 (WHO) 에서원발성림프절변연부 B-세포림프종 (nodal marginal zone B-cell lymphoma), 림프절외변연부점막관련림프조직형림프종 (extranodal marginal zone B-cell lymphoma of MALT-type), 그리고비장형변연부 B-세포림프종 (splenic marginal zone B- cell lymphoma) 으로분류하며, 이들은발생위치와관계없이유사한형태학적및면역학적소견을공유한다. 2 그러나원발성림프절변연부 B-세포림프종은발견당시진행된임상병기와낮은 5년-생존율을보이는등저분화점막관련림프조직형 (lowgrade MALT type) 림프종과비교하여임상적으로더욱나쁜생물학적악성도를보여하나의독립된질환으로구분하고있다. 2 Campo 등 6 은원발성림프절변연부 B-세포림프종을조직학적및면역학적차이점을기준으로비장형 (splenic type) 과점막관련림프조직형 (MALT type) 으로세분하였다. 본예의경우는림프동주위, 혈관주위, 그리고여포주위를따라침윤하는비교적특징적인소견을보이는점막관련림프조직형에해당하였다. 한등 4 은 Campo 등이제시한비장형과점막관련림프조직형의진단기준을이들의분류에적용할때정확하게일치되지않는한계점이있을수있다는점을지적하였다. 그리고비장형과점막관련림프조직형에대한조직학적, 면역학적차이점과종양의생물학적악성도에대한연관성에대한추가적인연구가이루어져야할것으로제안하였다. 원발성림프절변연부 B-세포림프종에서도여포성림프종 (follicular lymphoma), 만성림프구백혈병 (chronic lymphocytic leukemia) 및림프절외변연부점막관련림프조직형림프종등과같이저등급에서고등급의악성림프종으로형질전환이일어날수있다. 7,8 형질전환은하나이상의잘발달된대세포판또는집단이관찰되거나대세포가종양세포의 20% 이상을구성하고있을경우로정의되고있다. 그러나형질전환시진행되는세포학적또는유전학적연구결과를찾아보기어려우며, 좀더명확한진단적조직소견이나임상적의의에대한경험이필요하다.7,8 Lai 등 9 은정상또는반응성단구양 B-세포는 bcl-2 단백에대하여음성소견을보이나원발성림프절변연부 B-세포림프종의 62% 에서양성반응을보인다고하였다. 미만형대형세포림프종으로형질전환된본예의경우 bcl-2에미만성양성반응을보였으며, bcl-6의경우음성이었으나원발성림프절변연부 B-세포림프종에서고등급의미만형대형세포림프종으로의형질전환시 bcl-6의발현양상에대한문헌자료는찾을수가없었다. 본증례에서는최초의조직검사에서종양세포가대부분작거 나중간크기의단구양 B-세포로구성되어있었다. 간혹대세포들이산재하여관찰되었지만판또는집단을형성하지는않았으며종양세포의 10% 미만이었으므로저등급림프종에해당된다. 42개월후의생검에서는뚜렷한핵소체를갖는종양세포들의미만성침윤을보였고, 많은세포분열상이관찰되었으며국소적으로단구양세포들도관찰되었으므로저등급의림프종에서고등급의림프종으로형질전환된것임을알수있다. 또한 Ki-67 에대한면역조직화학염색에서고등급의악성림프종으로형질전환된조직에서미만형으로 80% 이상의강양성의소견을보였다. 본예와더불어한등 4 이보고한바와같이대부분의비장형이긴임상병력, 낮은병기, 그리고낮은 Ki-67 양성도를보인반면에, 점막관련림프조직형중합병증으로사망한증례에서 Ki-67 양성도가높았다는점으로미루어보아 Ki-67 에의한종양증식도검색은림프종의진단과환자의예후를판정하는데도움이될것으로생각한다. 저자들은원발성림프절변연부 B-세포림프종에서고등급의미만형대형세포림프종으로형질전환된 1예를경험하고조직학적및면역학적소견을문헌고찰과함께보고한다. 참고문헌 1. Sheibani K, Sohn CC, Burke JS, Winberg CD, Wu AM, Rappaport H. Monocytoid B-cell lymphoma. A novel B-cell neoplasm. Am J Pathol 1986; 124: 310-8. 2. Isaacson PG, Harris NL, Nathwani BN, et al. Nodal marginal zone B-cell lymphoma. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, eds. Pathology & Genetics. Tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. World Health Organization classification of tumours; Lyon: IARC Press, 2001; 161. 3. The Non-Hodgkin s lymphoma classification project: A Clinical evaluation of the International Lymphoma Study Group classification of non-hodgkin s lymphoma. Blood 1997; 89: 3909-18. 4. Han JJ, Ko YH, Cho EY, Kim MK, Kim NH, Ree HJ. Primary nodal marginal zone B-cell lymphoma: Clinicopathologic analysis of splenic and mucosa-associated lymphoid tissue type. Korean J Pathol 2001; 35: 470-6. 5. Hernandez AM, Nathwani BN, Nguyen D, et al. Nodal benign and malignant monocytoid B-cells with and without follicular lymphomas: A comparative study of follicular colonization, light chain restriction, bcl-2, and t(14:18) in 39 cases. Hum Pathol 1995; 26: 625-32. 6. Campo E, Miquel R, Krenacs L, Sorbara L, Raffeld M, Jaffe ES. Primary nodal marginal zone lymphomas of splenic and MALT type. Am J Surg Pathol 1999; 23: 59-68. 7. Nathwani BN, Anderson JR, Armitage JO, et al. Marginal zone B-cell lymphoma: A clinical comparison of nodal and mucosa-associated
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