암증상과피로가소화기암환자의항암화학요법관련인지기능감퇴와우울에미치는영향 421 동안가장흔하고시간이지남에따라감소되는경향이있으나 [3], 17~35% 는장기간지속되거나항암치료후후기에발생한다 [4]. 암환자의인지손상이경미하더라도그대로방치되면일상생활과직무수행에어려움을초래하여삶의질

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1 ORIGINAL ARTICLE 대한간호학회지제 46 권제 3 호, 2016 년 6 월 ISSN (Print) ISSN (Online) X J Korean Acad Nurs Vol.46 No.3, 암증상과피로가소화기암환자의항암화학요법관련인지기능감퇴와우울에미치는영향 삼육대학교간호학과 Effect of Cancer Symptoms and Fatigue on Chemotherapy-related Cognitive Impairment and Depression in People with Gastrointestinal Cancer Oh, Pok Ja Lee, Jung Ran Department of Nursing, Sahmyook University, Seoul,Korea Purpose: The purpose of this study was to test a hypothetical model of chemotherapy-related cognitive impairment (CRCI) and depression in people with gastrointestinal cancer. Methods: A purposive sample of 198 patients undergoing chemotherapy was recruited from November 2014 to July The instruments were Everyday Cognition (ECog), Hospital Anxiety Depression Scale (HADS), Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue (FACIT-F), and M. D. Anderson Symptom Inventory-Gastrointestinal Cancer Module. Data were analyzed using descriptive statistics, correlation, and path analysis. Results: CRCI was directly affected by cancer symptoms (ß=.19, p =.004) and fatigue (ß=.56, p <.001)(R 2 =47.2%). Depression was directly affected by fatigue (ß=.48, p <.001) and CRCI (ß=.27, p <.001). However, The impact of cancer symptoms on depression was confirmed through the mediating effect of CRCI. Conclusion: Results indicate that in patients with gastrointestinal cancer undergoing chemotherapy along with the direct physiologic effects (fatigue, symptoms) of cancer treatment may have altered cognitive function leading to depression. Key words: Mild cognitive impairment; Neoplasm; Fatigue; Depression 서론 1. 연구의필요성 대장암과위암은갑상선암에이어국내암발생률 2~3 위로지속적으로높은증가추세를보이고있고, 최근 5년 (2008~2012) 암생존율이대장암 74.8%, 위암 71.5% 로보고되어암생존자들이증가되 고있음을알수있다 [1]. 암환자는치료목적으로수술을비롯한항암화학요법을적용하게되는데이들치료법은생존율은증가시키지만암치료의부작용으로삶의질에부정적인영향을준다. 그중항암화학요법관련인지장애 (Chemotherapy- related Cognitive Impairment [CRCI]) 는암생존자의 15~70% 에서발생되고있으나 [2], 다른부작용에비해의료진의관심을받지못하고간과되고있다. 이러한항암화학요법관련인지장애는경미하고항암제투여후 1년 주요어 : 경도인지손상, 암, 피로, 우울 * 이논문은 2014년도정부 ( 교육부 ) 의재원으로한국연구재단의지원을받아수행된기초연구사업임 (No.: 2014R1A1A ) * This research was supported by Basic Science Research Program through the National Research Foundation of Korea (NRF) funded by the Ministry of Education (2014R1A1A ) Address reprint requests to : Lee, Jung Ran Department of Nursing, Sahmyook University, 815 Kongnung-dong, Hwarang-ro, Nowon-gu, Seoul 01795, Korea Tel: Fax: jrwin@naver.com Received: October 22, 2015 Revised: January 12, 2016 Accepted: March 30, 2016 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution NoDerivs License. ( If the original work is properly cited and retained without any modification or reproduction, it can be used and re-distributed in any format and medium Korean Society of Nursing Science

2 암증상과피로가소화기암환자의항암화학요법관련인지기능감퇴와우울에미치는영향 421 동안가장흔하고시간이지남에따라감소되는경향이있으나 [3], 17~35% 는장기간지속되거나항암치료후후기에발생한다 [4]. 암환자의인지손상이경미하더라도그대로방치되면일상생활과직무수행에어려움을초래하여삶의질에부정적인영향을준다 [5]. 항암화학요법관련인지기능의변화는인지손상 (cognitive impairment), 인지기능감퇴 (cognitive decline), 신경행동장애 (neurobehavioral disorders), chemobrain, chemofog와같은다양한용어로표현된다 [6]. 이러한항암화학요법관련인지장애는항암제가뇌세포의 DNA를손상시키는데대부분고용량의항암제인경우인지손상의위험이더큰것으로보고된다 [7]. 항암제중우선적으로대사길항제 ( 예, 5 -FU, methotrxate) 와알킬화제 (cyclophosphamide, carmustine) 및파클리탁셀 (paclitaxel) 이신경원조세포 (progenitor) 와중추신경계수초를형성하는희소돌기아교세포 (oligodendrocytes) 에독성인것으로보고된다 [8]. 이러한부작용은항암화학요법암환자를대상으로한영상검사에서전두엽과해마부위의백질이위축되는것을보고하여우선적으로전두 -해마인지손상이우세한것을제시하고있어 [9], 주로기억력과작업기억력 ( 순간기억 ), 실행기능, 집중력및정보처리속도의손상이나타난다 [10]. 대장암과위암의경우 5- fluorouracil (5-FU) 나 oxaliplatin 등의항암제를투여받고있는데이들항암제는뇌혈류장벽을통과하고동물실험에서뇌세포의 DNA를손상시켜조작적학습행위를수행하는데어려움을주는것으로보고되었으나암환자를대상으로한연구는거의없다 [7]. 현재까지암환자의인지기능를관리하기위한기초연구는항암화학요법관련인지감퇴의원인규명에초점이맞추어져있다. 이에는첫째, 항암제용량 ( 표준용량대고용량 ) 및항호르몬요법등항암치료자체가인지기능감퇴에미치는효과를규명하는것으로 [7] 주로유방암환자를대상으로이루어졌다 [10-12]. 따라서, 다른종류의암에서또한항암제사용에따른인지기능의감퇴가나타나는지규명할필요가있다 [7]. 둘째, 항암화학요법관련인지감퇴와질병 / 치료의부작용과의관련성및심리적요인과의관련성에대한규명이다. 질병 / 치료의부작용으로초래되는암환자의피로와빈혈상태에따라인지기능에차이가있다고가정되지만실제수행된연구가많지않다 [13]. 또한암환자의인지기능감퇴와관련하여심리요인의경우우울이나불안이암진단과질병과정에서초래되고이것이인지기능감퇴에영향을주는것으로제시하고있으나, 인지기능의감퇴를인식하면서우울을초래할수있어우울이인지기능감퇴의결과변수로제시되기도한다 [5]. 아직까지인지기능의변화와정서적상태와의관계는명확하지않으며이를검증한연구가부족하다 [7]. 따라서, 본연구는국내외적으로거의연구되지않은대장암과위암환자를대상으로질병 / 치료관련요인이인지기능감퇴및우울 에미치는영향을검증하여암환자의인지기능감퇴와우울을중재하기위한기초자료를제공하고자한다. 2. 연구목적본연구는항암화학요법암환자의빈혈, 암증상, 피로, 인지기능감퇴및우울정도를확인하고, 빈혈, 암증상및피로가대상자의인지기능감퇴및우울에미치는직 간접효과를파악하기위함이다. 3. 개념적기틀본연구는 Hess와 Insel [13] 의항암화학요법관련인지기능변화모델과 Vardy 와 Tannock [14] 의항암화학요법관련인지기능고찰연구를통해가설적모형을구축하였다. Hess 와 Insel 의항암화학요법관련인지기능변화모델은선행연구의고찰을통해구성되었으므로이들개별변수들간의인과적관계는검증할필요가있다. 암환자의인지기능감퇴는암치료와관련하여동반되는질병 / 치료관련요인과암진단에서오는심리적요인에의해영향을받으며결과적으로삶의질에부정적인영향을주는것으로설명한다. 이과정에서개인의인지기능은조절요인 ( 연령, 성별, 교육수준, 공존신경인지질환 ) 에의해차이가있는것으로가정한다. 이모델에서는질병치료관련요인으로항암제의용량, 빈혈및암치료 ( 약물, 방사선치료등 ) 을제시하였다. Vardy 와 Tannock [14] 의항암화학요법관련인지기능고찰연구에서는암환자의인지기능에피로, 우울과불안, 호르몬제제등증상요인, 심리요인및치료관련요인이관련이있는것으로제시하고있다. 따라서, 본연구의가설적모형에서는암환자인지기능감퇴의질병 / 치료관련요인으로암환자가항암화학요법의부작용으로흔히경험하는빈혈과암증상및피로를선정하였다. 피로는항암화학요법으로인해세포가직접적으로파괴되면서생성되는최종산물에의해촉진되며헤모글로빈의감소및식욕부진으로더욱가중되어암환자의 75~95% 가경험하는힘든증상이다 [14,15]. 암증상은암자체와치료의부작용으로초래된세포손상과관련되며소화기증상등다양한증상을포괄하고있어인지기능에영향을주는질병치료관련요인의대표성을갖는다고볼수있다. 빈혈은암치료와관련하여발생하는흔한부작용으로피로를유발하고뇌혈류의산소공급을감소시켜인지기능에영향을줄수있다 [14]. 이러한빈혈과암증상및피로는암환자의인지기능에부정적인영향을주는것으로고려되고있으나아직까지그인과성이충분히검증되지않았다 [7]. Hess와 Insel [13] 의모델에서심리요인의경우위협적인암진단및치료와관련하여우울이촉진되고이것이인지기능에영향을주는것으로가정하고있으나, 선행연구

3 422 에서우울의주요예측변수로암증상을제시하고있고 [16] 인지기능의감퇴를인식하면서우울을초래할수있어 [5], 본연구에서는심리적요인을인지기능의결과변수로설정하여인과적관계를검증하고자하였다. 따라서, 본연구의가설적모형은, 외생변수는빈혈과암증상및피로이며내생변수는인지장애와우울이된다. 가설은빈혈, 암증상및피로는각각인지기능감퇴에직접적인영향을주며, 이들외생변수는인지기능감퇴를매개로우울에영향을주는것으로설정되었다. 또한암증상, 피로및인지기능감퇴는각각우울에직접적인영향을주는것으로설정되었다 (Figure 1-A). 연구방법 1. 연구설계 본연구는항암화학요법암환자의빈혈, 암증상및피로가인지기능감퇴와우울에미치는가설적경로모형을구축하고실증적자료를바탕으로모형의적합도와효과를검정한경로분석연구이다. 2. 연구대상본연구의대상자는서울시에소재하는종합병원에서항암화학요법을받고있는대장암 위암환자를대상으로편의추출하였다. 대상자선정기준은 1) 18세이상의성인대장암 위암환자 2) 현재인지기능감퇴와관련되는것으로제시된 5-FU가병합되어 5-FU +paclitaxel, 5-FU+Oxaliplatin, 5-FU+Irinotecan 의항암제를투여받고있는자이며, 서면으로본연구의목적을설명한후그내용을이해하고자발적으로참여를수락한자로하였다. 제외기준은인지기능에영향을미칠수있는중추신경계질환병력이있는자, 중추신경계에방사선치료나수술병력이있는자, 현재기저질환이있는자 ( 심장질환, 저산소증을초래하는호흡기질환, 조절이안되는당뇨병 ) 이다 [13,14]. 연구에참여한대상자수는 200명이었으나, 응답이불충분하였던 2명을제외하고 198명을대상자로분석하였다. 경로분석을위한표본크기는경로의추정해야할모수수의 20 배가권장되는데 [17], 본연구의가설적모형에서추정해야할모수수는 8개이므로본연구에서사용된표본수 198명은적절하다. 3. 연구도구 1) 빈혈본연구에서는혈액내헤모글로빈의수치 (g/dl) 로측정하였다. 2) 암증상 M. D. Anderson Symptom Inventory- Gastrointestinal Cancer Module (MDASI- GI)[18] 의한국어판으로측정하였다. MDASI- GI 는 M. D. Anderson Symptom Inventory 척도에위장계암증상을추가한 18개증상항목으로구성되어있다. 각문항은 0점 ( 없음 ) 에서 10점 ( 상상할수없을정도로심함 ) 척도로점수의범위는최저 0 점에서최고 180점까지로구성되며점수가높을수록증상이심한것을의미한다. 각항목에서 5, 6점은중등도의증상경험을, 7점이상은중증의증상경험을의미한다. 개발당시도구의신뢰도 Cronbach s α는.80[18], 본연구에서 Cronbach s α는.93이었다. 도구는 M. D. Anderson Cancer Center의 symptom research team으로부터구입하여사용하였다. 3) 피로 Cella 등 [19] 이개발한 Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue (FACIT-F) 의한국어판 [20] 에서측정하였다. FACIT-F 에서피로를측정하는문항은총 13문항으로 5점척도로구성되어있다. 각문항은 0점 ( 전혀그렇지않다 ) 에서 4점 ( 매우그렇다 ) 까지이며점수가높을수록피로가높음을의미한다. 개발당시도구의신뢰도 Cronbach s α는.94 였으며, 본연구에서 Cronbach s α 는.92 였다. 도구는 에서배부하는 FACIT-F 도구를사용하였다. 4) 객관적인지기능 Flostein 등 [21] 이개발한 MMSE의한국어판 K-MMSE (Korean Mini- Mental State Examination)[22] 로측정하였다. 지남력 10점 ( 시간 5점, 장소 5점 ), 기억등록 3점, 주위집중및계산 5점, 기억회상 3점, 언어능력 8점, 그리기 1점으로총 30점으로구성되어있다. 인지장애의정도는 24점이상은정상, 18~23 점은경도인지장애, 17점이하는중증인지장애로분류하며점수가낮을수록심한인지장애이다. 본연구에서암환자대상의선행연구 [23] 에따라 23점미만, 24~26 점, 27~30 점으로환자를분류하였다. 선행연구에서검사자간신뢰도는 0.96 이었고, 검사 -재검사일치도는 0.86 이었다 [22]. 본연구에서사전검사의검사자간신뢰도는 0.83 이었다. 5) 주관적인지감퇴 Farias 등 [24] 이개발한 39문항의 Everyday Cognition (ECog) 을한국어로번역하고검증한도구를사용하였다 [11]. 도구는총 39문항 6개하부영역으로기억, 언어, 실행기능 -계획, 실행기능 -조직, 실행기능 -분배주의력, 시공간및지각능력으로구성되어있다. 각문항은일상생활의인지기능이전과비교하여 변화없다 의 1점부터

4 암증상과피로가소화기암환자의항암화학요법관련인지기능감퇴와우울에미치는영향 423 매우떨어진다 의 4점척도로점수가높을수록인지기능감퇴정도가높음을의미한다. 선행연구 [11] 에서도구의신뢰도 Cronbach s α는.98 이었고, 본연구에서 Cronbach s α는.98 로나타났다. ECog 도구는원저자와번안한저자로부터사용승인을받은후사용하였다. 6) 우울 Zigmond 와 Snaith [25] 가개발한 Hospital Anxiety Depression Scale (HADS) 를 Oh 등 [26] 이한국어로표준화한도구중우울에대한 7문항으로측정하였다. 이도구는개발당시환자의치료와연관되어흔히발생되는피로, 체중감소, 수면부족등의신체적증상과중복되지않는문항들로구성되어있어환자대상으로흔히사용되는도구이다 [26]. 각문항은 0점 ( 없음 ) 에서 3점 ( 심함 ) 으로구성되었으며점수가높을수록우울이높음을의미한다. 점수의의미는 0~7점은우울이없는상태, 8~10 점은경한우울, 11~21 점은중등도이상의우울을뜻한다. 본연구에서신뢰도 Cronbach s α는.88 이었다. 측정도구는 Granada Learning Education Group 으로부터도구를구입한후사용하였다. 4. 자료수집방법및윤리적고려자료수집은서울시소재종합병원의임상연구심의위원회의승인 (IRB N0: K ) 을받은후 2014 년 10월부터 2015 년 5월까지본연구참여에동의를하고서명날인한자 200명을대상으로하였다. 자료수집은입원병동이나외래항암주사실에서항암제를투여중인환자중연구에적합한대상자에게연구의설명문에따라연구동의서서명을받았다. 연구의설명문에는설문지응답도중언제라도참여를중단할수있는자유, 참여중단으로인한불이익이없는점, 연구참여방법과소요시간, 설문지에개인적정보노출이없는점, 수집된자료는연구목적이외에사용하지않는점등이포함되어있고설문지와수집된모든정보는연구종료후에분쇄폐기처리할것임을알려주었다. 이후연구원이객관적인지기능을측정하고그외변수측정은대상자가직접구조화된설문지에기록하도록하였다. 설문지총 200부에서응답이불충분하였던 2명을제외하고 198부 (99.0%) 를실제분석자료에이용하였다. 5. 자료분석방법수집된자료는 SPSS 21.0 과 AMOS 21.0 을이용하여분석하였다. 대상자의특성, 암증상, 피로, 인지기능및우울에대한기술통계를분석하였고, 연구변수간의다중공선성은 Pearson 상관계수와분산팽창지수로산출하였다. AMOS 21.0 을이용하여항암화학요법암환자의인지기능감퇴와우울에대한경로모형검증에서모형의적합도는절대적합지수인 Chi-square, Chi-square/degrees of freedom (=3.00), GFI (goodness of fit index=.90), AGFI (adjusted goodness of fit index=.90), RMSR (root mean-squared residual=.10) 와 RMSEA (root mean square error of approximation=.10), 중분적합지수인 TLI (Tucker-Lewis index=.90), CFI (comparative fit index=.90) 와 NFI (normed fit index=.90) 를사용하여검증하였다 [27]. 연구결과 1. 대상자의일반적인특성및질병특성 대상자의특성을파악하기위하여성별, 연령, 결혼상태, 종교, 학력, 직업유무, 소득, 암종류, 병기, 활동정도및항암화학요법의횟수를분석한결과는다음과같다 (Table 1). 대상자는총 198명중남자 123(62.1%), 여자 75명 (37.9%) 이었고, 평균연령 57.34±9.95세로 51세 ~60세이하가 40.4% 로가장많은것으로나타났다. 그다음으로 61세이상 36.4%, 30~50 세는 23.2% 순으로나타났다. 연령의경우 68세이상이 60세이하보다인지기능감퇴가크고 (F=7.39, p <.001), 30~50 세보다암증상을더많이경험하는것으로나타났다 (t=2.97, p =.021). 159 명 (80.3%) 의대상자가기혼인것으로나타났으며, 대상자의 106명 (53.5%) 이종교를가지고있는것으로나타났다. 학력은중졸이하 68명 (34.3%), 고졸 86명 (43.4%), 대졸이상 44명 (22.3%) 으로나타났다. 중졸이하인경우고졸이상에비해암증상경험이많았고 (F=6.04, p =.003), 인지기능감퇴가컸으며 (t=5.02, p =.007) 우울정도가높았다 (t=3.62, p =.028). 직업은없는사람이 129명 (65.2%) 으로많았고, 소득정도는 200만원미만이 108명 (54.8%) 으로가장많았다. 소득정도가 200만원미만인경우 200만원이상보다암증상경험이많았고 (t=5.17, p =.002), 피로정도가높았으며 (t=4.59, p =.004), 인지감퇴 (t=5.24, p =.002) 와우울정도가 (F=6.07, p =.001) 높은것으로나타났다. 대상자의질병특성으로대장암환자는 155명 (78.3%), 위암환자는 43명 (21.7%) 으로나타났으며, 진단시암병기는 1, 2기 45명 (22.7%), 3기 111 명 (56.1%), 4기 42명 (21.2%) 으로나타났다. 대상자의활동정도는미국동부지역종양내과의사그룹 (Eastern Cooperative Oncology Group [ECOG]) 의기준으로 [28] 96.0% 의대상자가반나절이상거동이가능한것으로나타났다. 현재까지받았던항암치료횟수는평균 5.53±6.28 회이었고, 6회이하 135명 (68.2%) 로가장많았다. 항암화학요법의횟수는 7회이상인경우암증상경험이많았으나 (F=3.40, p =.036), 피로, 인지기능감퇴및우울정도에는유의한차이가없었다.

5 424 Table 1. Cancer Symptoms, Fatigue, Cognitive Function, and Depression according to General Characteristics of Participants (N =198) Variables Categories n (%) or Cancer symptoms Fatigue t or F (p) Scheffé t or F (p) Scheffé Objective cognitive function t or F (p) Scheffé Perceived cognitive decline t or F (p) Scheffé Depression t or F (p) Scheffé Gender Male Female 123 (62.1) 75 (37.9) 48.82± ± (,961) 18.76± ± (.116) 28.20± ± (.350) 65.54± ± (.005) 8.30± ± (.190) Age (yr) 30~50 a 51~55 b 56~60 c 61~67 d (23.2) 37 (18.7) 43 (21.7) 38 (19.2) 34 (17.2) 35.76± ± ± ± ± (.021) a<e 17.59± ± ± ± ± (.078) 29.07± ± ± ± ± (<.001) a, b, c, d>e 58.04± ± ± ± ± (<.001) a, b, c<e 7.74± ± ± ± ± (.132) Martial status Married Not married 159 (80.3) 39 (19.7) 48.27± ± (.605) 19.13± ± (.124) 28.20± ± (.140) 68.80± ± (.415) 8.39± ± (.131) Religion Yes No 106 (53.5) 92 (46.5) 49.91± ± (.668) 19.54± ± (.792) 28.21± ± (.387) 69.92± ± (.827) 8.17± ± (.130) Education Middle school a High school b College c 68 (34.3) 86 (43.4) 44 (22.3) 60.49± ± ± (.003) a>b, c 22.29± ± ± (.061) 27.16± ± ± (<.001) a<b, c 77.41± ± ± (.007) a>b 9.74± ± ± (.028) a>c Occupation Employed Unemployed 69 (34.8) 129 (65.2) 42.93± ± (.077) 18.86± ± (.417) 28.62± ± (.004) 65.22± ± (.084) 8.55± ± (.855) Monthly income (10,000 won) <200 a 200~399 b 400~599 c (54.8) 57 (28.9) 24 (12.2) 8 (4.1) 57.47± ± ± ± (.002) a>b 22.36± ± ± ± (.004) a>b 27.55± ± ± ± (.002) a<b 76.03± ± ± ± (.002) a>b 9.85± ± ± ± (.001) a>b, c Cancer type Colorectal Stomach 155 (78.3) 43 (21.7) 45.93± ± (.022) 18.29± ± (<.001) 28.14± ± (.442) 67.12± ± (.012) 8.25± ± (.022) Cancer stage Ⅰ,Ⅱ Ⅲ Ⅳ 45 (22.7) 111 (56.1) 42 (21.2) 41.32± ± ± (.255) 17.87± ± ± (.324) 28.31± ± ± (.565) 67.13± ± ± (.736) 7.87± ± ± (.398) ECOG 0 a 1 b 2 c 3 d 46 (23.2) 73 (36.9) 71 (35.9) 8 (4.0) 33.80± ± ± ± (.010) a<c 16.22± ± ± ± (.015) a<d 28.70± ± ± ± (.003) a, b, c>d 64.17± ± ± ± (.085) 7.26± ± ± ± (.112) Number of chemotherapy cycles 6 a 7~12 b 13 c 135 (68.2) 39 (19.7) 24 (12.1) 44.74± ± ± (.036) 19.27± ± ± (.289) 28.51± ± ± (<.001) a>b, c 67.54± ± ± (.225) 8.47± ± ± (.220) ECOG=Eastern cooperative oncology group.

6 암증상과피로가소화기암환자의항암화학요법관련인지기능감퇴와우울에미치는영향 빈혈, 암증상, 피로, 인지기능및우울정도 3. 빈혈, 암증상, 피로, 인지기능및우울간의관계 연구변수들의서술통계결과는다음과같다 (Table 2). 헤모글로빈수치는평균 12.12±1.48 g/dl ( 범위 : 8.8~15.6) 이었고, 12 미만은 88명 (44.4%), 12 이상은 110명 (55.6%) 이었다. 암증상점수의평균은 48.91( 범위 : 0~147) 으로나타났고, 피로점수의평균은 19.73( 범위 : 0~52) 으로나타났다. 객관적인지기능검사 (K- MMSE) 의인지기능은평균 28.08( 범위 : 19~30) 으로나타났고, 23 점이하의인지장애를나타내는대상자는 11명 (5.6%), 24~26 점이 25명 (12.6%) 로나타났다. 주관적인지기능감퇴정도에서는평균 69.54( 항목평균 1.84) 로나타났고, 항목별감퇴정도에서는분배주의력항목에서평균 2.04, 기억력평균 2.02, 언어평균 1.80, 수행기능 ( 조직 ) 평균 1.68, 수행기능 ( 계획 ) 평균 1.66, 시공간지각능력평균 1.54 순으로일상활동의인지감퇴가있는것으로나타났다. 우울은평균 8.63( 범위 : 0~21) 으로나타났다. 7점이하의우울이없는상태는 81명 (40.9%), 8~10점의경미한우울은 50명 (25.3%), 11점이상의중등도이상의우울은 67명 (33.8%) 로나타났다. 우울의항목평균은 0점 ( 없음 ) 에서 3점 ( 심함 ) 의범위에서 1.24 점으로나타났다 (Table 2). 경로분석을시행하기전, 변수들간의다중공선성을확인한결과변수간의 Pearson correlation coefficients 의범위는절대값이.15( 객관적인지기능 ) 에서.67( 주관적인지기능감퇴 ) 사이에있었고, 분산팽창지수가모두 10 이하 (1.14~2.14) 이어서다중공선성의문제는없었다. 연구대상자의빈혈은암증상, 피로, 객관적인지기능, 주관적인지기능감퇴및우울과상관관계가없었다. 암증상은피로 (r=.61, p <.001), 객관적인지기능 (r= -.27, p <.001), 주관적인지기능감퇴 (r=.53, p <.001) 및우울 (r=.50, p <.001) 과유의한상관관계가있는것으로나타났다. 피로는객관적인지기능 (r= -.23, p =.001), 주관적인지기능감퇴 (r=.67, p <.001) 및우울 (r=.67, p <.001) 과유의한상관관계가있었다. 객관적인지기능은주관적인지기능감퇴 (r= -.33, p <.001), 우울 (r= -.15, p =.035) 과유의한양의상관관계가있었다. 주관적인지기능감퇴와우울은유의한상관관계가있었다 (r=.60, p <.001)(Table 3). Table 2. Descriptive Statistics of Cancer Symptoms, Fatigue, Objective Cognitive Function, Perceived Cognitive Decline, and Depression (N =198) Variables Categories n (%) Hemoglobin (g/dl) < (44.4) 110 (55.6) Possible range Actual range Mean of item±sd - 8.8~ ± Cancer symptoms 0~180 0~ ± ±1.92 Fatigue 0~52 0~ ± ±0.85 Perceived cognitive decline 0~156 26~ ± ±0.69 Everyday memory 0~32 7~ ± ±0.87 Language 0~36 9~ ± ±0.80 Executive function: planning Executive function: organization Executive function: divided attention 0~20 3~ ± ±0.69 0~24 2~ ± ±0.75 0~16 2~ ± ±0.89 Visuospatial abilities 0~28 1~ ± ±0.68 Objective cognitive function 23 24~ (5.6) 25 (12.6) 162 (81.8) 0~30 19~ ± Depression 0~7 (normal) 8~10 (mild) 11~21 (moderate-severe) 81 (40.9) 50 (25.3) 67 (33.8) 0~21 0~ ± ±0.65

7 426 Table 3. Correlations among Cancer Symptoms, Anemia, Fatigue, Objective Cognitive Function, Perceived Cognitive Decline, and Depression (N =198) Cancer symptoms Objective cognitive function Perceived cognitive decline Variables Fatigue Depression r (p) r (p) r (p) r (p) r (p) Anemia.05 (.529) -.04 (.626).11 (.131) -.02 (.832) -.01 (.924) Cancer symptoms 1.61 (<.001) -.27 (<.001).53 (<.001).50 (<.001) Fatigue (.001).67 (<.001).67 (<.001) Objective cognitive function (<.001) -.15 (.035) Perceived cognitive decline 1.60 (<.001) Depression 1 4. 암증상과피로가항암화학요법관련인지기능감퇴와우울에미치는효과 1) 가설모형의검정본연구가설모형의적합도를검정한결과절대적합지수인 Chisquare=.12(p =.724), GFI =1.00, AGFI=.99, SRMR=.01, RM- SEA=.00, 중분적합지수인 TLI=1.02, CFI=1.00, NFI=1.00 으로적합도의기준을충족시키는것으로나타났다. 가설적모형의경로유효성을검증한결과암환자의인지기능감퇴에직접적인영향을준경로는암증상 (ß=.19, p =.003) 과피로 (ß =.55, p <.001) 이었으며, 우울에직접적인영향을준경로는인지기능감퇴 (ß=.25, p <.001) 와피로 (ß=.44, p <.001) 로나타났다. 그러나빈혈에서인지기능감퇴 (ß= -.02, p =.720), 암증상에서우울 (ß=.09, p =.137) 로가는 2개경로는유의하지않았다 (Figure 1-A). 따라서, 빈혈에서인지기능감퇴로가는경로와암증상에서우울로가는경로를제거하여모형을수정하였다. 빈혈은암치료와관련하여피로를유발하며 [14] 모형내에서피로가인지기능감퇴에강한영향요인으로제시됨에따 라빈혈에서인지기능감퇴로가는경로는삭제하였다. 또한암증상에서우울로가는직접적인경로는본연구에서는암치료로발생한암증상이인지기능감퇴를촉진하고 [13] 인지기능감퇴를매개로하여우울을심화시키는것에의미를두어삭제하였다. 2) 수정모형의검정수정모형의적합도는절대적합지수인 Chi-square=2.20 (p =.138), GFI=.99, AGFI=.95, SRMR=.19, RMSEA=.08, 중분적합지수인 TLI=.98, CFI=1.00, NFI=.99 으로모든지수에서적합도기준을만족시키는것으로나타나수정모형을채택하였다. 수정모형의경로유효성을검증한결과수정모형에포함된 4개경로는모두유의하였으며, 검증결과는다음과같다 (Table 4). 항암화학요법암환자의우울에대하여암증상은직접효과가유의하지않았으며, 인지기능감퇴를매개변수로하는간접효과 (ß=.05, p =.005) 에서유의한것으로나타났다. 피로는우울에대하여직접효과가유의하였으며 (ß=.48, p =.002), 인지기능감퇴를매개변수로하는간접효과 (ß=.15, p =.002) 역시유의하여가장큰총효과 (ß=.64, p =.002) Figure 1-A. Path diagram of the hypothetical model.

8 암증상과피로가소화기암환자의항암화학요법관련인지기능감퇴와우울에미치는영향 427 Table 4. Total Effect, Direct Effect, and Indirect Effect Endogenous variables Predictor variables B SE CR p Direct effect Indirect effect Total effect β (p) β (p) β (p) SMC Perceived cognitive decline Cancer symptoms Fatigue < (.009).56 (.003) (.009).56 (.003).47 Depression Cancer symptoms Fatigue Perceived cognitive decline <.001 < (.002).27 (.002).05 (.005).15 (.002) -.05 (.005).64 (.002).27 (.002).49 SE=Standard error; CR=Critical ratio; SMC=Squared multiple correlations. 를갖는것으로나타났다. 인지기능감퇴는우울에통계적으로유의한직접효과와총효과를나타냈으며 (ß=.27, p =.002), 암증상과피로가우울에영향을미치는경로를매개하는역할을하였다. 이들변수가우울을설명하는정도는 48.6% 로나타났다 (Figure 1-B). 항암화학요법암환자의인지기능감퇴에대하여암증상 (ß=.19, p =.009) 과피로 (ß=.56, p =.003) 가유의한직접효과를나타냈으며. 이들변수가인지기능감퇴를 47.2% 설명하였다 (Figure 1-B). 논의 본연구는 Hess와 Insel 의항암화학요법관련인지기능변화모델 [13] 과 Vardy 와 Tannock [14] 의항암화학요법관련인지기능에대한고찰연구를토대로인지기능감퇴와우울이내생변수가되는가설적모형을설정하고외생변수인암증상과피로간의인과관계를분석함으로써암환자의인지기능감퇴와우울을중재하기위한기초자료를제시하고자하였다. 본연구대상자의항암화학요법관련인지기능감퇴정도는객관적측정 (K-MMSE) 에서암환자대상의선행연구 [23] 에기초하여분류했을때 23점이하의인지기능감퇴를나타내는대상자는 11명 (5.6%), 24~26 점이 25명 (12.6%) 으로대상자의 18.2% 는인지기능의감퇴가있는것으로나타났다. 한편, 주관적인인지기능감퇴정도는문항평균 2점 ( 가끔인지장애 ) 이상의대상자가 72 (36.4%) 로 객관적으로사정한인지기능에비해인지장애를크게지각하고있었다. 이러한결과는암환자의인지기능감퇴가경미하여객관적으로측정한경우는정상범위를나타내지만일상생활에서대상자가지각하는인지기능감퇴는더심하다는선행연구결과와일치한다 [5]. 본연구의대상자들은평균연령이 57세이고 50세이상이 76.8% 임을고려할때고령화와더불어인지기능의감퇴가촉진될수있다. 특히, 대상자들의인지기능감퇴가여러행동이나정보의처리를동시에집중해서할수있는분배집중력 (divided attention) 에서대상자의 117 명 (59.1%) 이가장흔한장애로경험하고있었고그다음은기억력감퇴를 98명 (49.5%) 이경험하는것으로나타나주의깊게관리해야하는간호문제로보인다 [2]. 현재까지선행연구는대부분유방암환자를대상으로인지기능의감퇴가보고되었는데대장암과위암환자를대상으로한본연구결과는치료항암제는다르지만인지기능의감퇴는유사한것으로나타났다. 이는 17 개인지기능영역중에서유방암은 15개영역, 대장암은 7개영역의손상이있는데이중수행기능 / 집중력, 기억력, 언어기억력 (verbal memory) 및회상기억력 (recall) 4개영역이공통적으로손상되는영역이기때문이라생각된다 [7]. 본연구에서내생변수인인지기능감퇴에대한경로분석결과주관적인지기능감퇴에암치료와관련된피로와암증상이유의하게영향을주는것으로나타났고, 이들변수가 47.2% 를설명하였다. 이러한결과는선행연구에서피로와주관적인지기능감퇴간에유 Figure 1-B. Modified path diagram of the study.

9 428 의한상관관계가있다는것을지지하고있으며 [29], 암환자의인지기능을증진하기위한중재는암증상과피로를동시에관리하는것이필요하다는것을제시하고있다. 피로는질병 / 치료관련요인중암환자의인지기능감퇴와의관련성에대해가장많이보고되었는데객관적으로사정한인지기능보다는주관적인지기능감퇴와상관관계가있는것으로나타났다 [14]. 본연구에서도피로는주관적인지기능감퇴의유의한영향요인으로제시되었으나객관적인지기능과는상관성이낮았고인지기능을설명하는영향요인이되지못했다. 피로는항암화학요법으로인해세포가직접적으로파괴되면서생성되는최종산물에의해촉진되므로 [15], 피로의정도는항암화학요법이신체에미치는부정적인결과를간접적으로볼수있게한다. 본연구에서피로정도는 점 /52 점으로유방암환자에게같은도구를이용해측정한선행연구의결과 으로유사하게나타났다 [29]. 이는선행연구는대상자가모두여성유방암환자이고, 본연구의대상자는대장암과위암환자로구성되어있고, 남자가 62.1% 로많았지만피로는암종류와성별에상관없이암환자에게영향을준다고생각된다. 한편, 암자체와치료의부작용으로동반되는암증상은주관적인지기능감퇴에실질적인영향을주었지만, 피로에비해서는효과크기가낮았다. 이는본연구에서암증상은 18개항목중 3개항목 ( 식욕부진, 입맛변화, 피로 ) 에서만 50% 이상의대상자가중증도를경험하는것으로나타났고그외증상은비교적경미한것과관련된다고생각된다. 본연구에서암증상에는소화기계증상이 50% 포함되어있는데, 이것이영양장애와관련되어인지기능에영향을준것으로생각된다. 이는암환자의영양상태와식이가인지기능에영향을주며 [14], 헤모글로빈수치로측정한빈혈정도가인지기능에영향을준다는선행연구를지지하고있다 [13]. 그러나본연구에서는헤모글로빈정도는평균 g/dl( 범위 : 8.8~15.6) 로 12 g/dl 미만인경우가 44.4% 로나타났으나빈혈이경로분석에서인지기능감퇴의영향요인으로나타나지않아수정모델에서삭제되었다. 이러한암환자의인지기능은질병 / 치료요인인암증상과피로이외에대상자의일반적특성중연령, 교육수준및소득수준에서유의한차이가있었다. 본연구에서는인지기능과질병 / 치료요인과의관련성에초점을두고경로분석이이루어졌으므로추후연구에서는이들변수가인지기능의조절요인으로작용하는지검증할필요가있다. 본연구에서내생변수인우울에대한경로분석결과, 암치료와관련된피로와인지기능감퇴가암환자의우울에직접적으로유의한영향을주었고, 암증상은인지기능감퇴를통해간접적으로우울에영향을주는것으로나타났다. 이러한연구결과는항암화학요법관련인지기능의개념틀에서질병 / 치료관련요인이인지기능감퇴를촉진하는요인임을지지하고있고인지기능감퇴를인식하면 서우울이심해진다는것을지지하고있다 [5]. 선행연구에서암증상이우울의주요예측요인으로제시되었으나 [16] 본연구에서암증상은인지기능감퇴를매개로하여우울에영향을주는것으로나타나선행연구의결과를확장시키는것으로나타났다. 이는인지기능감퇴의심리사회적결과에대한연구가거의수행되지않은상태에서 [14] 본연구의결과는우울은항암화학용법관련인지기능의감퇴로초래되는결과변수로제시되었다. 본결과에서인지기능감퇴 (ß =.27) 는암환자의우울에유의한영향을주었으나피로 (ß=.48) 보다는효과크기가낮았다. 피로는주관적인지기능감퇴에직접적인영향을주고, 주관적인지기능감퇴를통해간접적으로우울에영향을미쳐설명력이큰변수로나타났다. 이러한결과는치료과정에서흔히경험되는피로증상이우울증의증상과밀접하게연관되는것과관련된다고생각된다. 본연구에서우울이있는대상자는 59.1% 로나타났다. 이러한결과는대장암환자를대상으로한선행연구 [30] 의우울대상자 64.6% 보다다소낮았으나약물치료가필요한중등도이상의우울은대상자의 36.9% 로선행연구 32% 보다많았다. 이러한실태는암환자의우울에대한선별검사와관리가필요하다는것을제시하고있다. 암환자에게있어서우울은암환자에게흔한심리적디스트레스로암자체로인한증상이나치료의부작용과우울증을감별하기어려워적절한관리를받기어렵다. 본연구결과를통하여주목해야할부분은항암화학요법암환자의인지기능감퇴와피로가우울에직접적인영향을준다는것이므로암환자의우울중재에인지기능감퇴와피로정도를고려할것을제시하고있다. 본연구의제한점은항암화학요법관련인지기능감퇴의가설적모형이객관적인인지기능이아닌주관적인인지기능감퇴로검증되었다. 이는본연구에서객관적인인지기능측정도구로사용된 K- MMSE가인지기능감퇴가미미한암환자의인지기능사정에민감하지못한것과관련된다. 따라서, 추후연구에서는경도인지장애대상자를선별하는표준화된 MOCA (Montreal Cognitive Assessment) 도구를 MMSE 대신사용할것을제언한다. 결론 본연구는대장암 위암환자의항암화학요법관련인지기능감퇴과우울에관한가설적모형에서암증상과피로를촉진요인으로설정하고이들변수간의관계를분석함으로써암환자의인지기능감퇴와우울을중재하기위한기초자료를제시하고자하였다. 본연구에참여한대장암 위암환자의인지기능감퇴는경미한수준으로나타났고, 객관적으로측정한인지기능보다주관적으로느끼는인지기능감퇴가더큰것으로나타났다. 인지기능의감퇴는선행연

10 암증상과피로가소화기암환자의항암화학요법관련인지기능감퇴와우울에미치는영향 429 구의유방암환자와유사하게일상생활에서여러행동이나정보를동시에집중해서처리하는분배집중력과기억력에서가장크게느끼는것으로나타났다. 우울은대상자의 59.1% 에서있었으며치료가필요한중등도이상의우울도 36.9% 로많은것으로나타났다. 본연구에서내생변수인인지기능감퇴와우울에관한경로분석을실시한결과주관적인지기능감퇴에암치료와관련된피로가심하고암증상이많을수록인지기능의감퇴가심한것으로나타났다 ( 설명력 47.2%). 그러나본연구에서연령, 교육수준및소득수준에따라인지기능감퇴에차이가있었으므로추후이들변수의조절효과를고려하여검증할필요가있다. 본연구에서인지기능감퇴는피로와더불어우울을가중시키는것으로나타났고, 암증상은인지기능감퇴에영향을주어간접적으로우울에영향을주는것으로나타났다 ( 설명력 48.6%). 이러한결과는암환자의인지기능감퇴와우울이대상자의일상생활에영향을주며이를관리함에있어피로와암증상등증상관리를선행해야함을제시한다. 또한인지기능감퇴가우울에직접적인영향을주는것으로제시되어암환자우울관리에인지기능감퇴를스크린하고관리할필요가있다. CONFlCTS OF INTEREST The authors declared no conflict of interest. REFERENCES 1.Ministry of Health & Welfare, Korea Central Cancer Registry, National Cancer Center. Annual report of cancer statistics in Korea in Seoul: Ministry of Health & Welfare; Report No: Gehring K, Roukema JA, Sitskoorn MM. Review of recent studies on interventions for cognitive deficits in patients with cancer. Expert Review of Anticancer Therapy. 2012;12(2): Kaiser J, Bledowski C, Dietrich J. Neural correlates of chemotherapy-related cognitive impairment. Cortex. 2014;54: Ahles TA, Saykin AJ, Furstenberg CT, Cole B, Mott LA, Skalla K, et al. Neuropsychologic impact of standard-dose systemic chemotherapy in long-term survivors of breast cancer and lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2002;20(2): Hutchinson AD, Hosking JR, Kichenadasse G, Mattiske JK, Wilson C. Objective and subjective cognitive impairment following chemotherapy for cancer: A systematic review. Cancer Treatment Reviews. 2012;38(7): Kanaskie ML. Chemotherapy-related cognitive change: A principlebased concept analysis. Oncology Nursing Forum. 2012;39(3):E241- E Krynetskiy E, Krynetskaia N, Rihawi D, Wieczerzak K, Ciummo V, Walker E. Establishing a model for assessing DNA damage in murine brain cells as a molecular marker of chemotherapy-associated cognitive impairment. Life Sciences. 2013;93(17): Hyrien O, Dietrich J, Noble M. Mathematical and experimental approaches to identify and predict the effects of chemotherapy on neuroglial precursors. Cancer Research. 2010;70(24): de Ruiter MB, Reneman L, Boogerd W, Veltman DJ, Caan M, Douaud G, et al. Late effects of high-dose adjuvant chemotherapy on white and gray matter in breast cancer survivors: Converging results from multimodal magnetic resonance imaging. Human Brain Mapping. 2012;33(12): Lange M, Rigal O, Clarisse B, Giffard B, Sevin E, Barillet M, et al. Cognitive dysfunctions in elderly cancer patients: A new challenge for oncologists. Cancer Treatment Reviews. 2014;40(6): Chung BY, Cho EJ. Correlates influencing cognitive impairment in breast cancer patients receiving chemotherapy. Asian Oncology Nursing. 2012;12(3): Park JH, Bae SH, Jung YS, Jung YM. Prevalence and characteristics of chemotherapy-related cognitive impairment in patients with breast cancer. Journal of Korean Academy of Nursing. 2015;45(1): Hess LM, Insel KC. Chemotherapy-related change in cognitive function: A conceptual model. Oncology Nursing Forum. 2007;34(5): Vardy J, Tannock I. Cognitive function after chemotherapy in adults with solid tumours. Critical Reviews in Oncology/Hematology. 2007;63(3): Cella D, Davis K, Breitbart W, Curt G. Cancer-related fatigue: Prevalence of proposed diagnostic criteria in a United States sample of cancer survivors. Journal of Clinical Oncology. 2001;19(14): Deimling GT, Kahana B, Bowman KF, Schaefer ML. Cancer survivorship and psychological distress in later life. Psycho-Oncology. 2002;11(6): Mun SB. Basic concepts and applications of structural equation modeling. Seoul: Hakjisa Corp.; Wang XS, Williams LA, Eng C, Mendoza TR, Shah NA, Kirkendoll KJ, et al. Validation and application of a module of the M. D. Anderson symptom inventory for measuring multiple symptoms in patients with gastrointestinal cancer (the MDASI-GI). Cancer.

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