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태우 빙
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2017.08 " 향정약오남용, 전산심사강화가해답은아니다 " 향정약오남용을막기위한심평원의전산심사확 대소식에신경정신과전문의들이불편한심기를 드러내고있다. 건강보험심사평가원은얼마전향정약용법 용량의 ' 치료기간 ', ' 최대투여기간 ' 등을집중적으로따져보는전산심사를 9월부터시행할것이라고밝혔다. 통상향정약의심사기준은특정기간이상장기처방, 과다처방이문제가된다.

1 " 향정약오남용, 전산심사강화가해답은아니다 " 향정약오남용을막기위한심평원의전산심사확 대소식에신경정신과전문의들이불편한심기를 드러내고있다. 건강보험심사평가원은얼마전향정약용법 용량의 ' 치료기간 ', ' 최대투여기간 ' 등을집중적으로따져보는전산심사를 9월부터시행할것이라고밝혔다. 통상향정약의심사기준은특정기간이상장기처방, 과다처방이문제가된다. 1회처방시한달 (30일) 까지만요양급여를인정한다는기본적틀을지켜야삭감을피할수있다. 말기환자, 중증신체장애를가진환자, 중증신경학적질환자, 중증정신질환자 선원, 장기출장, 여행등으로인하여장기처방이불가피한경우에는최대 90일까지급여인정이가능하다. 다만 트리아졸람 ( 할시온정등 ) 은 1회처방시 3주이내 클로랄하이드레이트 ( 포크랄시럽 ) 은 1 회처방시 2주이내 졸피뎀 ( 스틸녹스정10밀리그람등 ) 은 1회처방시 4주이내로기준을지켜야삭감을피할수있다. 현행고시상동일요양기관에서같은환자에게 6개월동안동일성분의약품의투약일수가 214 일을초과해처방하는경우요양급여가불인정된다. 환자가장기출장이나여행으로인해의약품이소진되기전처방을받아야하는경우 약제변경이불가피하거나, 파우더형태조제등으로인해기준처방의약품중특정성분만을구분해별도처방할수없는경우 귀책사유없이약제가소실 변질된경우는예외다. 이에따라해당약제들은허가사항및급여기준범위를벗어나처방될경우자동삭감된다. 삭감은항상의사들에게골칫거리다. 그러나정신과는진료과목특성상, 보다더민감하다. ' 오프라벨 ' 처방빈도가가장높은영역이기때문이다. 가령조현병 ( 정신분열증 ) 치료제는치매와불안증, 강박성장애, 섭식장애, PTSD( 외상후스트레스 ) 등다수정신질환에도처방이이뤄진다. 또장기처방역시심평원이인정하는사례외에도불가피한상황이존재한다. 물론향정약의오프라벨처방에대한효능은아직까지학계에서도갑론을박이이어지는상황이다. 반면허가사항외처방에대한삭감조치역시정부입장에서는당연한조치다

2 다만환자개인의특성에따른치료가중요하고임상현장과행정기준간견해차가넓은정신과약제에대한일괄적인전산심사확대는문제가있다는게전문의들의입장이다. 실제간질치료제인 ' 리보트릴 ( 클로나제팜 )' 은불안증상치료제로흔히쓰여왔는데, 2011년갑작스럽게심평원의전산심사대상으로추가되면서무더기삭감사태를불러왔었다. 경증질환 5 년차당뇨병... 상병코드허위기재여전 당뇨병이경증질환으로분류된지 5년이지난지금도대학병원의상병코드허위기재가발생하고있다. 관련업계에따르면 3차의료기관인빅5 종합병원을비롯해 2차의료기관인종합병원의상당수당뇨전문의들은합병증이심각한환자의진료때상병코드를신부전, 망막증등으로기입한경험을갖고있다. 복지부는환자들의대형병원쏠림현상을막기위해 2012년 10월부터경증질환에대해 ' 약국본인부담률차등제도 ' 를시행했다. 당시부담금이차등적용되는질환으로 ' 당뇨병 ' 이포함되면서관련의료계및환자들의원성을샀다. 이후상급종합병원을찾는당뇨병환자는기존약값보다 67%, 종합병원은 33% 를더지불하게됐다. 환자입장에서 1.5배이상약값이상승하게되는셈이다. A대학병원한내분비내과교수는 " 당뇨만앓고있는환자라면얘기가다르지만제도시행후 3차병원에서치료받는심각한합병증을가진환자의약값부담은크게증가했다 " 며 " 경제적어려움이있는환자에게코드를합병증으로입력했다 " 고말했다. B병원한내과교수역시 " 당뇨병환자중합병증을앓는환자의비율이높다는것은상식 " 이라며 " 결국실상을고려하지않은제도가의사들을괴롭히고있는것 " 이라고토로했다. 한편당뇨병의경증분류가확정됐을때대한당뇨병학회는복지부에공문발송, 성명서발표등방법을동원해강하게항의한바있다. 당시복지부의한공무원이학회관계자에게 ' 코드변경 ' 을해결책으로언급하는일이발생, 논란이되기도했었다

3 15 분심층진찰료급물살 서울 - 지역시범사업검토 대형병원 3분진료타파를위한정부의움직임이속도감이있게진행중에있어주목된다. 보건복지부에따르면, 수도권과지방상급종합병원을대상으로심층진찰료시범사업추진을검토중이다. 앞서심사평가원은 7월초 ' 진찰료체계개편을위한심층진찰료도입방안연구용역 ' 을발주했다. 심층진찰료는짧은설명과처방으로끝나는 3분진료가아닌질병증증도와진료시간을반영해환자에게다각적인진료를펼칠수있는새로운외래진료개념이다. 의료계는그동안의료기관경영양축인외래진찰료와입원료가원가의 80% 미만인저수가라고지적하며수가개선을지속적으로제기해왔다. 복지부가심층진찰료도입을전향적으로검토하는이유가무엇일까. 새정부보건의료정책기조와맞물린다는시각이다. 문재인정부는대선공약으로의원급은외래중심, 병원급은입원중심이라는기조아래상급종합병원외래축소등의료전달체계개편을약속했다. 관건은의료기관수지타산이다. 감기환자까지상급종합병원을찾는현실에서외래축소에따른수가보전이불기피한상황이다. 여기에서울대병원이시범운영중인 15분진료가복지부를움직였다. 2015년 7월호흡기내과를중심으로 15분진료를실시한결과, 환자당검사검수는감소하고의원급과중소병원으로회송률을높아졌다. 환자의만족도는당연히높아졌고, 의료비부담도일정부분줄었다. 복지부고심은중증질환을대상으로진료시간과환자의본인부담비용등을어떤방식으로, 어떻게결정한것인가에대한심층진찰료수가다. 심층진찰료수가를너무높게잡으면환자부담이증가해국민들의거부감이커질수있고, 너무낮게잡으면환자부담이적어경증환자의대형병원쏠림을가중시킬수있다는지적이다. 복지부는서울등수도권과지방으로나눠국립대병원과대학병원등상급종합병원 2곳을대상으로심층진찰료적정수가시범사업을시행한다는방침이다. 상급종합병원의요구가높으면참여병원수를일정부분늘린다는입장이다. 시범사업기간은최소 6개월이상, 내과와소아청소년과 ( 유전질환 ) 중증질환을중심으로수가모델을개발할계획이다.

4 보험급여과관계자는전문기자협의회소속기자들과만나 " 심층진찰료는선택진료폐지와무관한새로운트랙 " 이라며 " 새정부정책기조를반영해상급종합병원외래축소에따른수익감소분을중증질환진료로적정하게보존하자는의미가담겨있다 " 고설명했다. 이어 " 심층진찰료수가를무작정높일수없는만큼해당병원의어느정도적자가발생할수있다. 이를입원료인상으로보상하는방안도검토하고있다 " 면서 " 시범사업계획은 9월초건강보험정책심의위원회에상정할계획 " 이라고말했다. 심층진찰료전국확대와시행을위해서는적정한수가모형과의료기관종별합의도출이필요하다는점에서 2~3년후제3차상대가치점수개편시기와맞물릴것으로전망된다. " 현지조사기간줄였다 " 법원문두드린의사패소 정부가현지조사대상기간을줄여의사에게불리하게과징금을산정했다며법원문을두드린의사의호소가통하지않았다. 서울행정법원은최근경기도 A의원원장이보건복지부를상대로제기한과징금부과처분취소소송에서원고패소판결을내렸다. 건강보험공단의현지확인을받은후현지조사까지받게된 A의원원장. 당초현지조사대상기간은건보공단이부당청구가의심된다고의뢰한기간인 2012년 1~3월 (3개월) 과최근요양급여비청구가있었던 2014년 2월, 3월, 5월등 3개월이었다. 4월에는 A의원이요양급여비를청구하지않았기때문에조사대상기간에서제외됐다. 복지부는현지조사를진행하던중조사대상기간을 4개월더늘렸다. 6개월에서 10개월로조사기간을확대한것. 현지조사결과 A의원은점을제거하고환자에게비급여로비용을받은후상세불명의가려움등상병에대한요양급여비도타갔다. 이렇게타간부당청구금액은 557만원이었고, 부당비율은 7.49%. 복지부는업무정지 59일에갈음하는과징금 2789만원처분을내렸다. A의원원장은 " 현지조사대상기간이 2011년 12월부터 2014년 5월까지총 30개월임에도 20 개월은배제해과징금을불리하게계산했다 " 고지적했다. 하지만법원은 A의원원장의주장을받아들이지않았다. A의원원장이서명한사실확인서, 현지조사를 200번이상참여했던건강보험심사평가원직원의증언이주요한증거로작용했다. 심평원직원은현지조사대상기간설정은현지조사지침에따른것이라며조목조목증언했다. 현지조사지침에서현지조사대상기간을건보공단에게의뢰받은 3개월에최근요양급여비가지급된 3개월을더해총 6개월로정하고있다. 또현지조사도중부당청구가확인되면조사대상기간을연장할수있는데 A의원원장이 '2011년 12월부터 2012년 6월까지부당청구를했다 ' 는취지의사실확인서를작성했기때문에조사대상기간을확대했다

5 재판부는 " 건보공단이의뢰한기간 3개월과최근요양급여비 3개월사이기간은원칙적으로조사대상기간에서배제해현지조사하는것은배제해현지조사하는것은장기간이뤄진많은현지조사에의해관행으로확립됐다고보인다 " 라고설명했다. 이어 " 현지조사대상기간에서특정일을제외한것은현지조사지침에따른것 " 이라며 "A의원에불리하게과징금을산정했다고볼수없다 " 고밝혔다. 칸데사르탄 로수바스타틴복합제등급여기준신설 고지혈증과고혈압복합치료제인칸데사르탄 / 로수바스타틴경구제가신규등재되면서급여기준이신설된다. 판성건선등에사용되는세쿠키누맙주사제등역시신규등재되는신약들의급여기준도새로마련되는데, 롤리무맙주사제등의급여기준교체투여성분에도추가된다. 개정안을보면, 먼저신규등재예정인고혈압-고지혈증복합제인 Candesartan/Rosuvastatin 경구제 ( 로칸듀오정등 ) 의급여기준이고혈압-고지혈증복합제세부인정기준과동일하게설정된다. 품명은로칸듀오정, 로타칸정, 콤비로칸정, 투게논정등이다. 또판상건선, 건선성관절염, 강직성척추염등에사용하는 Secukinumab 주사제 ( 코센틱스주사등 ) 는제외국평가결과등을참조해투여대상및평가방법을설정하고, 관련약제급여기준을따라교체투여등을명시하기로했다. 투여대상은 6개월이상지속되는만성중증판상건선환자 (18세이상성인 ) 다. ' 판상건선이전체피부면적 (Body surface area) 의 10% 이상 ' 등 4가지요건중 3가지를충족해야한다. Vedolizumab 주사제 ( 킨텔레스주 ) 도급여등재에맞춰급여기준이신설된다. 궤양성대장염, 크론병에사용하는약제로학회의견등을참조해투여대상및평가방법을설정했다. 관련약제급여기준을따라교체투여도명시했다. 투여대상은 궤양성대장염 : 1종이상의종양괴사인자알파 (Tumor Necrosis Factor-α) 억제제치료에반응을나타내지않거나, 반응이없어지거나, 또는내약성이없는중등도-중증의궤양성대장염환자 크론병 : 1종이상의종양괴사인자알파 (Tumor Necrosis Factor-α) 억제제치료에반응을나타내지않거나, 반응이없어지거나, 또는내약성이없는중등도-중증의활성크론병 ( 크론병활성도 (CDAI) 220이상 ) 환자다. Golimumab 주사제 ( 심퍼니프리필드시린지주50밀리그램등 ), Adalimumab 주사제 ( 휴미라주등 ), Infliximab 제제 ( 레미케이드주등 ) 등은 Secukinumab( 코센틱스 ), Vedolizumab( 킨텔레스 ) 주사제등의신규등재에맞춰교체투여부분에해당성분명을추가한다. Ustekinumab 주사제 ( 스텔라라프리필드주 45mg), Etanercept 주사제 ( 엔브렐주사등 ) 등의경우교체투여성분명에 Secukinumab( 코센틱스 ) 주사제만신설된다. Leukotriene 조절제. Montelukast 경구제 ( 싱귤레어정등, 싱귤레어츄정등, 메디루카건조시럽등, 싱귤레어세립등, 싱귤로드속붕정등 ) 는 Montelukast 및 levocetirizine 복합제 ( 몬테리진캡 슐 ) 가등재되면서허가사항에반영된내용이급여기준으로설정된다

6 ' 아스피린민감성천식또는타천식약제로증상조절이되지않는 2단계 ( 경증지속성 ) 이상의천식환자중 1차항히스타민제투여로개선이되지않는비폐색을동반한알레르기성비염에인정한다 ' 는내용이다. Ambrisentan 경구제 ( 볼리브리스정등 5mg, 10mg), Bosentan hydrate 경구제 ( 트라클리어정등 ), Sildenafil 경구제 ( 파텐션정 20밀리그램등 ) 등은허가사항등을참조해 ' 문맥고혈압이동반된폐동맥고혈압 (Pulmonary arterial hypertension associated with portal hypertension)' 을급여대상환자에추가한다. 코센틱스 킨텔레스주급여기준신설 건선치료제코센틱스주와궤양성대장염치료제킨텔레스주등신규등재되는신약들의급여기준이신설됐다. 파텐션정, 트라클리어정등은문맥고혈압이동반된폐동맥고혈압환자도급여대상에새로추가됐다. 보건복지부는 ' 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 ( 약제 )' 고시를개정하고 8월1일부터시행한다고밝혔다. 개정내용을보면, 먼저고혈압-고지혈증복합제인 Candesartan/Rosuvastatin 경구제 ( 로칸듀오정등 ) 의급여기준이고혈압-고지혈증복합제세부인정기준과동일하게설정된다. 해당약제는로칸듀오정, 로타칸정, 콤비로칸정, 투게논정등이다. 또판상건선, 건선성관절염, 강직성척추염등에사용하는 Secukinumab 주사제 ( 코센틱스주사등 ) 는제외국평가결과등을참조해투여대상및평가방법을설정하고, 관련약제급여기준을따라교체투여등을명시했다. 품명은코센티스주사 / 센소페디펜 / 프리필드시린지 3개품목이다. 투여대상은 6개월이상지속되는만성중증판상건선환자 (18세이상성인 ) 다. ' 판상건선이전체피부면적 (Body surface area) 의 10% 이상 ' 이고, 'PASI(Psoriasis Area and Severity Index) 10 이상 ' 이면서 'MTX(Methotrexate) 또는 Cyclosporine을 3개월이상투여했는데도반응이없거나부작용등으로치료를지속할수없는경우 ' 또는 ' 광화학치료법 (PUVA) 또는광선치료법 (UVB) 으로 3개월이상치료하였음에도반응이없거나부작용등으로치료를지속할수없는경우 ' 중하나를충족해야한다. 코센틱스프리필드시린지와코센틱스센소레디펜은자가주사제제인점을고려해 ' 환자용투약일지 ' 를환자가작성해이를요양기관이관리해야한다. 장기처방시 1회처방기간은퇴원할경우및외래의경우에는 4주분까지로하며, 원내처방을원칙으로한다. 다만최초투약일로부터 24주이후에안정된질병활동도를보이고부작용이없는환자의경우최대 8 12주분까지인정한다. 궤양성대장염, 크론병에사용하는 Vedolizumab 주사제 ( 킨텔레스주 ) 도투여대상및평가방법이신설되고, 관련약제급여기준을따라교체투여할수있는근거도마련됐다

7 투여대상은 궤양성대장염 : 1종이상의종양괴사인자알파 (Tumor Necrosis Factor-α) 억제제치료에반응을나타내지않거나, 반응이없어지거나, 또는내약성이없는중등도-중증의궤양성대장염환자 크론병 : 1종이상의종양괴사인자알파 (Tumor Necrosis Factor-α) 억제제치료에반응을나타내지않거나, 반응이없어지거나, 또는내약성이없는중등도-중증의활성크론병 ( 크론병활성도 (CDAI) 220이상 ) 환자다. Golimumab 주사제 ( 심퍼니프리필드시린지주50밀리그램등 ), Adalimumab 주사제 ( 휴미라주등 ), Infliximab 제제 ( 레미케이드주등 ) 등은 Secukinumab( 코센틱스 ), Vedolizumab( 킨텔레스 ) 주사제등의신규등재에맞춰교체투여부분에해당성분명을추가한다. Ustekinumab 주사제 ( 스텔라라프리필드주 45mg), Etanercept 주사제 ( 엔브렐주사등 ) 는교체투여성분명에 Secukinumab( 코센틱스 ) 주사제가신설된다. Leukotriene 조절제. Montelukast 경구제기준에는 Montelukast 및 levocetirizine 복합제 ( 몬테리진캡슐 ) 가등재되면서허가사항에반영된내용이신설된다. 구체적으로는 ' 아스피린민감성천식또는타천식약제로증상조절이되지않는 2단계 ( 경증지속성 ) 이상의천식환자중 1차항히스타민제투여로개선이되지않는비폐색을동반한알레르기성비염에인정한다 ' 는내용이다. Ambrisentan 경구제 ( 볼리브리스정등 5mg, 10mg), Bosentan hydrate 경구제 ( 트라클리어정등 ), Sildenafil 경구제 ( 파텐션정 20밀리그램등 ) 등은허가사항등을참조해 ' 문맥고혈압이동반된폐동맥고혈압 (Pulmonary arterial hypertension associated with portal hypertension)' 을급여대상환자에추가한다. 프로톤펌프억제주사제중 Omeprazole sodium( 오메큐주사 ) 과 Benzathine penicillin G 주사제 ( 몰다민주 ) 는각각같은성분의로르딘주, 벤제타실주가신규등재되면서품명뒤에 ' 등 ' 이추가된다. 알쏭달쏭 자보심사 억울한삭감줄이려면 건강보험심사평가원이위탁중인자동차보험심사규모는 2014년 1조4234억원에서 2015년 1조5557억원, 2016년 1조6586억원으로매년커지고있다. 건강보험영역과분리돼별도청구가이뤄지는과정속에서심사시스템의변화등다양한개선작업이이뤄지고있지만심평원에청구를해야하는의료계입장에서는여전히헷갈리는부분이존재한다. 애매한기왕증영역자동차사고시환자가과거에경험한질병을뜻하는 기왕증 은중요한부분이다. 통상의사의진단서를기반으로이뤄지기때문에심평원은내년 4월구축예정인자동차보험차세대심사시스템에건강보험영역을연계하려는계획을세웠다. 하지만자보와건보영역이구분돼야한다는요지의행정자치부유권해석등으로기왕증연 계건은철회된상태다

8 심평원자보센터관계자는 기왕증을확인하는과정에서건보와의연계가있다면더수월한 심사가가능할것이라고판단했지만유권해석을받아들여없던일로하기로했다. 기존의방 식으로진행될것 이라고밝혔다. 국토교통부고시및자동차보험진료수가에관한기준에근거해기왕증은자보청구가가능하다. 진료수가를인정받을수있다는얘기다. 다만, 자동차사고와인과관계가없는기왕증에대한진료비는수가를인정받지못한다. 이경우에는자보청구가불가능하며건강보험또는의료급여로청구해야한다. 의료기관은자동차사고에따른진료비와의사의기왕증진료비를각각구분해청구해야정확한판단을받을수있다. 자보에서부각되는한방심사 건강보험과달리자동차보험에서한방진료비는문제의영역이다. 의 치과진료비는 2014년 1조1512억원에서 2016년 1조1988억원으로 4% 증가한반면한방진료비는 2722억원에서 4598억원으로 69% 증가했다. 한방진료비규모가급격하게늘어나면서심평원자보심사센터에서는한의원, 한방병원중부당청구를주로하는기관들의리스트를꾸려현지확인등별도관리를진행하고있다. 심평원관계자는 자동차보험현지확인심사는심평원장이의료기관의청구내역에대한사실여부를확인할필요가있다고인정하면진행한다. 행정조사영역이아니기때문에자체적관리체계를구축한상태 라고말했다. 급격하게늘어난한방진료비심사시에는판단해야할여러항목이있다. 대표적으로첩약과추나요법관련문의가많았다. 국토부고시및자동차보험심사공개심의사례등에따르면, 한방첩약은환자의증상및질병의정도에따라필요적절하게투여해야하며, 1회처방시 10일, 1일 2첩이내에한해산정이가능하다. 부득이한경우를제외하고는처방된첩약이소진된이후치유경과, 증상등에따라적절하게투여해야한다. 즉, 먼저처방된첩약이소전되기전재처방해야하는등할부득이한경우에는참조란에사유등을기재해청구를진행하는게바람직하다. 교통사고환자치료를위해시행하는추나요법은학회등관련단체의견을참조해자세평가및근력검사를포함한사진 ( 四診 ) 및이학적검사를통해환자상태를확인하고치료부위와방법을결정하게된다. 환자교육을포함치료효과를위해서는보편적으로 1부위당 10분이상실시함이타당하므로진료기록부등관련자료를참조해심사하게된다

9 다만추나요법, 도인운동요법, 근건이완수기요법은 1일 2회 (2종) 이상실시했다하더라도 1회 (1종) 만산정한다. 비급여행위시가격산정법건강보험에서는급여기준을벗어난행위지만, 자동차보험에서는사례별로급여비청구를인정한다. 자동차보험진료수가심사업무처리규정등에따르면비급여대상및신의료기술등에대해서는요양급여대상에대체가능한행위가없거나환자의증상및질병의정도에따라진료상반드시필요한경우사례별로인정한다. 이경우의료기관은해당신의료기술등에대한가격 ( 행위는실제비용, 치료재료는실구입가 ) 을기재한비용산정목록표를심사평가원에제출해야한다. 심평원관계자는 진료에소요된실제비용을확인하는것은심사업무의일환이라는법적판단에의거해자료를제출받고있다 고설명했다. 이어 비용산정목록표신고는양식에따라인건비, 장비비, 기타소요비용등으로산정해진료비청구전에신고해야한다 고덧붙였다. 출처 : 데일리팜 / 데일리메디컬 / 메디칼타임즈 - 8 -

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요양기관 현지조사 지침(수정).hwp

요양기관 현지조사 지침(수정).hwp C o n t e n t s 1. 현지조사개요 1 2. 현지조사유형 5 3. 현지조사대상기관선정 9 4. 현지조사실시 17 5. 현지조사결과처리 27 6. 현지조사사후관리 31 붙임 1. 국민건강보험공단의조사의뢰세부기준및절차 39 2. 건강보험심사평가원의조사의뢰세부기준및절차 42 3. 보장기관 ( 시 군 구 ) 조사의뢰세부기준및절차 45 4. 요양기관자율시정통보제도운영지침