건강보험제도의 발전과정 비교연구

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1 연구보고서 건강보험제도의발전과정비교연구 최병호한동운이정우이건세신현웅선우덕배성일 한국보건사회연구원

2 머리말 국민건강보험제도는 1977년도입이후조직및재정운영체계의갈등, 수가수준산정의갈등, 보장성강화의갈등등많은굴곡을겪으면서현재에이르고있다. 향후건강보험제도의바람직한방향을정립하기위해서다른나라들의성공과실패의경험에서교훈을얻을필요가있다. 본연구는주요국의건강보험제도의발전과정을비교함으로써정책담당자들에게시사점을제공하고, 향후건강보험제도의선진화를위한정책방향정립에기여하고자한다. 본연구는비교연구를위하여국가별로다음항목들의역사적변화를추적하려하였다. 제도외적환경 ( 소득, 인구, 고령화등 ), 제도유형 ( 탄생배경 ), 재정 ( 보험료율, 국고, 비용통제메커니즘 ), 급여 ( 급여범위 ), 지불보상방식, 관리시스템, 보건의료제도들이다. 비교대상국가는아시아 ( 한국, 일본, 대만, 싱가포르 ), 유럽 ( 영국, 독일, 네덜란드 ) 과미국을선정하였다. 주요국의건강보험제도의역사적인발전과정을살펴봄으로써정책적인판단의기초자료를제공함으로써향후우리나라건강보험제도의선진화를위한정책수립에기여하고자하였다. 본보고서는본연구원의최병호연구위원이연구책임자이며, 영국은한동운교수 ( 한양대 ), 독일은이정우교수 ( 인제대 ), 네덜란드는이건세교수 ( 건국대 ), 미국은신현웅박사 ( 한국보건사회연구원 ), 일본은선우덕박사 ( 한국보건사회연구원 ), 대만과싱가포르는배성일박사 (OECD Asia 센터 ) 등이담당하였다. 본보고서가향후건강보험제도의발전을위한기초자료로활용되기를기대한다. 2005년 12월한국보건사회연구원원장김용문

3 목차 요약 13 Ⅰ. 서론 66 Ⅱ. 영국건강보험의발전과정 서론 본연구의목적 영국의료체계와의료개혁의원인 예산보유일반 (GP fundholding) 의출현 GP Fundholding 제도의폐지와개별의료서비스시범사업, 일차의료그룹및일차의료트러스트의도입 Health action zone(hazs) 토의및결론 78 Ⅲ. 독일의의료보장제도 보건의료비용의급속한증가와경제 사회적환경의변화 공적의료보험제도의태동과주요개혁동향 공적의료보험제도의구성체계 115 Ⅳ. 네덜란드건강보험의발전과정 경제사회환경의변화 보험의료시스템의발전과정및특성 건강보험제도의태동과주요개혁 네덜란드의건강보험제도개요 재원조달및재원배분 장기요양보험제도 142

4 7. 질병금고보험 민간의료보험 건강보험의접근성향상을위한법 사회보장제도내에서의건강보험 교훈및시사점 165 Ⅴ. 미국의건강보험발전과정 의료보장제도의개요 의료보장의시작 관리의료의기원 관리의료의도래 미국의공적건강보험 의료보장현황및개혁동향 183 Ⅵ. 일본건강보험의발전과정 제도의개관 제도의개정 개호보험제도의주요내용 212 Ⅶ. 대만건강보험의발전과정 경제사회환경의변화 : 소득, 인구규모, 고령화 보건의료시스템과건강보험제도의발전과정 건강보험제도의변화 시사점 246 Ⅷ. 싱가포르건강보험의발전과정 경제사회환경의변화 : 소득, 인구규모, 고령화 보건의료시스템및건강보험제도의발전과정 건강보험제도의변화 빈곤층에대한의료급여 (medicaid) 와의관계 264

5 5. 사회보장제도내에서의건강보험 장기요양제도와의관계 시사점 269 Ⅸ. 한국의건강보험발전을위한정책과제 건강보험제도발전의공통적지향점 건강보험의적용대상 보험급여 재원조달 지불보상제도 재정운영및관리방식 279 참고문헌 282

6 표목차 표 Ⅲ 1 보건의료비지출규모의변화추이 (1970~2002년) 82 표 Ⅲ 2 OECD 국가의보건의료지출관련주요지표 (2002년) 83 표 Ⅲ 3 독일공적의료보험제도의평균보험요율, 소득상한선그리고최고보험료의변화추이 (1960년~2005년) 84 표 Ⅲ 4 독일공적의료보험제도의가입자구성에대한연도별변화추이 (1960년~2004년) 86 표 Ⅲ 5 동독지역공적의료보험제도에대한타사회보험제도의재정지원규모 (1991~93년) 98 표 Ⅲ 6 공적의료보험제도가입자의규모와질병금고의수에대한역사적변화과정 117 표 Ⅳ 1 네덜란드의소득수준및의료지출수준 130 표 Ⅳ 2 네덜란드의료보험의구분 134 표 Ⅳ 3 사회보험가입자의보험료부담사례 138 표 Ⅳ 4 네덜란드보건의료재원 ( ) 139 표 Ⅳ 5 보건의료분야별재원의배분 (1999) 140 표 Ⅳ 6 장기요양보험 (AWBZ) 의수입과지출 147 표 Ⅳ 7 질병치료에대한지출 154 표 Ⅳ 8 건강기금재원 156 표 Ⅳ 9 질병금고보험 (Zfw) 일반금고 (AK) 수입지출 159 표 Ⅳ 10 민간의료보험의수입과지출 160 표 Ⅴ 1 보험가입유형별현황 183 표 Ⅴ 2 정부보험유형별현황 184 표 Ⅵ 1 일본건강보험제도의변천 186 표 Ⅵ 2 일본국민건강보험제도의변천 193

7 표 Ⅵ 3 일본의고령자관련보건의료복지정책변화 201 표 Ⅵ 4 노인보건제도에서의노인의료비본인일부부담금내용 (2002년이후 ) 203 표 Ⅵ 5 일본건강보험제도의주요개정내용 ( 국민개보험달성이후 ) 208 표 Ⅵ 6 일본진료보수개정의변천 210 표 Ⅵ 7 일본약가기준개정의변천 211 표 Ⅵ 8 일본개호보험제도의수립과정 215 표 Ⅶ 1 대만의경제수준 224 표 Ⅶ 2 대만의인구변화 225 표 Ⅶ 3 전민건강보험의적용인구현황 228 표 Ⅶ 4 전민건강보험의피보험자와피부양자, 집단가입자범주 229 표 Ⅶ 5 보험대상류별적용인구현황 230 표 Ⅶ 6 외래수진시본인부담률 233 표 Ⅶ 7 입원수진시본인부담률 233 표 Ⅶ 8 본인부담금에대한특정조건면제규정 233 표 Ⅶ 9 중대상병 31종및카드보유자수 234 표 Ⅶ 10 보험료산정방식 235 표 Ⅶ 11 보험료기여율 236 표 Ⅶ 12 총액예산제의적용범위 238 표 Ⅶ 13 연도별요양기관종별계약현황 242 표 Ⅷ 1 싱가포르의경제수준 249 표 Ⅷ 2 싱가포르의인구변화 250 표 Ⅷ 3 연도별주요보건의료계획 252 표 Ⅷ 4 Medisave 적용인구및적립액의변화 253 표 Ⅷ 5 싱가포르의공공병원병상분포및정부보조비율 (1995) 254 표 Ⅷ 6 Medisave 보험료 256 표 Ⅷ 7 Medisave 부담가능급여내용 256 표 Ⅷ 8 본인전액부담금및본인일부부담금 257

8 표 Ⅷ 9 연간 Medishield 및 Medishield Plan 보험료 258 표 Ⅷ 10 Medishield 급여내용및청구상한액 259 표 Ⅷ 11 종합진료소의진료비 262 표 Ⅷ 12 민간의원의진료비 262 표 Ⅷ 13 DIAPE의월급여액 268 표 Ⅷ 14 MSA 제도의장단점비교 269

9 그림목차 그림 Ⅳ 1 65세이상인구비율 (2002년) 129 그림 Ⅳ 2 65세이상비율 (2000~2050년) 129 그림 Ⅳ 3 Gross expenditure on social protection(1999~2000) 163 그림 Ⅳ 4 Net expenditure on social protection(1997년 ) 164 그림 Ⅳ 5 Gross expenditure on social protection, proportions expressed as percentages(2000년 ) 164 그림 Ⅳ 6 Basic health package 결정기준 170 그림 Ⅵ 1 개호보험제도의전반적인구조 213 그림 Ⅵ 2 개호서비스의이용절차 214 그림 Ⅵ 3 서비스유형별이용자본인부담액비교 (2003년) 220 그림 Ⅶ 1 총액예산의구성현황 (2002년) 240 그림 Ⅶ 2 전민건강보험조직계통도 245 그림 Ⅷ 1 CPF 계정의종류와내용 266

10 Abstract A Comparative Study of the Development of Health Insurance 1. Objectives Since its introduction in 1997, the National Health Insurance as it is now has come across numerous difficulties concerning its finances, performance, estimation of fee levels, coverage and benefit levels. While it is important to surmount current problems facing the National Health Insurance, it is also worthwhile to learn lessons from other countries' trials, tribulations and success stories in their efforts to protect their peoples from health risks. This study is aimed at carrying out a comparative examination of the courses of health insurance development in selected countries, with a view to providing necessary policy implications to for the improvement of the National Health Insurance. 2. Method Literature review: OECD, EU, ILO, and ISSA Time series analysis on OECD Health Data The framework of the comparison is based on historical changes in the following items: environmental factors (income, population, aging process), type of health insurance (background), financing method (premium rate, national coffers, cost control mechanism), benefit level (coverage), reimbursement method, management system, and health and medical system. 3. Contents Countries of comparison Asia (Korea, Japan, Taiwan, and Singapore), Europe (the UK, Germany, the

11 12 Netherlands, Sweden), and America (the US and Canada) Comparison of the time series analysis on OECD Health Data Cross-national comparisons are made over items concerning health insurance as well as those concerning health and medical systems and health service providers Assessment of the process of health insurance development in each country Policy implications 4. Expected contribution An in-depth examination of the developmental process of health insurance for a number of countries, this study will provide basic materials needed in policymaking. Also, the study will prove helpful in shaping policy directions for Korea' health insurance

12 요약 1. 연구필요성과목적 국민건강보험제도의바람직한방향을정립하기위해서주요국들의건강보험제도의발전과정을비교함으로써시사점을제공하고, 향후건강보험제도의선진화를위한정책방향을정립함. 국제비교연구의틀로써바람직한것은먼저경제사회환경의변화를살펴보고, 건강보험제도를포괄하는전반적인보건의료시스템의발전과정을짚어보아야함. 이러한전반적인맥락속에서건강보험제도의태동과주요한개혁들 (turning points) 을살펴보아야할것임. 구체적으로는첫째, 적용대상인구의변화, 둘째, 보험급여의확대, 셋째, 재원조달방식및재정 ( 보험료율, 국고 ), 넷째, 지불보상방식및비용통제메커니즘, 다섯째, 관리시스템 ( 통합, 조합, 경쟁등 ) 등에대한변화과정을비교할수있음. 다음으로건강보험과밀접한연관이있는빈곤층에대한의료급여 (medicaid) 와의관계, 사회보장제도내에서의건강보험특히 4대사회보험제도와의비교도중요함. 근래에는장기요양제도 (Long-term Care) 와의관계가중요한논쟁의핵심으로떠오르고있음. 그러나본연구에서는자료의제약상상기비교분석의틀을따르지는못하였음.

13 14 비교대상국가로는유럽지역은 NHS 국가인영국, 조합식사회보험방식국가인독일과네덜란드를선정 자유주의국가인미국을비교의대상으로포함하였으며, 역사적전통과문화가유사한아시아지역국가의비교도중요하기때문에조합식사회보험방식의일본, 통합식사회보험방식인대만, 그리고의료저축방식의싱가포를비교대상국가로선정 2. 영국의건강보험의발전과정 영국은 1948년에국가보건서비스 (NHS: National Health Service) 제도도입 포괄적인의료서비스의제공, 일정기간이상영국에거주하는모든사람은이를이용할수있는권리, 그제공에있어지불능력에의하지않고필요에따른제공을유지 영국일차의료부문의의료정책변화에대한이해를돕기위하여의료개혁의원인을간략히소개하고, 영국의일차의료제도의변화를중심으로소개 1990년대에도입된내부시장 (internal market) 의 GP fundholding( 예산보유일반의 ) 제도의도입배경과그폐지 일차의료집단 (primary care group) 과일차의료트러스트 (primary care trust) 의도입배경과발전과정을소개 마지막으로는이러한변화가우리나라의료제도에주는함의 (implication) 를논의 영국의료체계와의료개혁의원인 1990년초반이전의 NHS제도내에서는지역보건당국 (health authority) 이중앙정부에서할당된보건의료예산으로해당지역의보건의료기관의운영을직접관장하며, 주민에대한보건의료서비스제공에대한책임을짐.

14 요약 15 병원부문의의사들은봉급제로고용되어있고, 일차의료부문의의사 (GP: general practitioner) 는주로병원에제공되고있는전문의서비스에대한 gate-keeper 역할을하며, 정부와계약에의하여자신에게등록된주민에의료서비스를제공 GP에대한진료보수지불방식은봉급제, 인두제및일부행위당수가제등의혼합적인형태를취함. 전통적인 NHS제도하에서는개인의지불능력보다는의료수요에따른의료서비스의분배라는사회계층간의형평성추구가주요한핵심으로추구되어왔음. 그러나효율성측면에서는의료서비스공급측면의비효율은고질적인문제로지적되어왔음. 예를들면, 전국적으로 100만명이넘는수술환자대기자명단 (waiting list) 은국민에게는불만과고통을주고있으며, 영국정치권에도많은부담을주고있음. 그대책으로써 1990대초보수당정부는보건부분내예산에관한부문간의벽을허물고, 서비스제공자들이주어진예산범위내에서일하도록격려한다거나 NHS에 내부시장 (Internal Market) 도입을시도 ' 내부시장 ' 은재원은조세에의존하지만구매자와공급자의구분을통한공급자들간의경쟁이그요체임. 구매자로써지역보건당국 (health authority) 은해당지역의주민을위하여서비스를의료서비스공급자와계약을통해구입 공급자는새롭게도입된병원트러스트와지역사회서비스트러스트인데, 이는기존의 NHS 병원들과지역사회서비스공급자를묶어일정규모의트러스트를설립 * 신제도도입이전에는보건당국이이들을직접운영하였으나이후에는운영의독립성과책임과책무를부여

15 16 예산보유일반의 (GP fundholding) 의출현 내부시장의공급자간의경쟁은일차의료부문에서예산보유일반의 (GP fundholding) 제도의도입을촉진 기본틀 : 지역보건당국 (health authority) 은일정요건을갖춘일반의 ( 들 ) 에게등록된주민들을위하여비응급수술을포함한병원서비스및지역사회의료서비스를구매할수있는예산을지급하였고, 남는예산에대하여자신들의서비스개선등에사용할수있는권한을부여 이제도도입은의료조직간의환경에많은변화를초래 이전에는일반의가자신의환자를병원으로진료를의뢰할경우해당지역의보건당국에의하여이미결정되어있었기때문에등록환자가병원치료가필요한경우진료를의뢰한병원의전문의사 (consultant) 들에게선처를구해야했음. 제도도입이후로는자신의환자들에게양질의서비스를신속하게제공하는병원을선택할수있는권한을갖게되었음. GP Fundholding 제도의폐지와개별의료서비스시범사업, 일차의료그룹및일차의료트러스트의도입 보수당정부에서는예산을갖는일반의 (GP fundholding) 제도의긍정적인측면에고무되어확산을기했으나, 1997년이후노동당정부에서는이제도의부정적인측면을부각시키면서폐지하기에이르렀음. 즉, 서비스구매자로서의일차의료의역할을강조하였음에도불구하고, 일차보건의료조직은서비스제공자로써의그들의역할을확대하였음. 예산보유일반의들은등록환자에서더나은의료서비스에대한접근성을보장하기위하여서비스의범위를확대하였음. 개별적의료서비스 (Personal medical services) 시범사업 서비스제공자로서역할이 1997의 NHS (Primary Care) Act 이후 개별적

16 요약 17 의료서비스시범사업 '(personal medical services pilots) 에서강조되었음. 이전에는일반의사 (GP) 들이 NHS와계약에의해서등록환자에게의료서비스를제공하였으나, 이제도의도입으로일차의료조직에서봉급제로일반의사를고용할수있게되었음. 이러한계약형태의변화를통하여지역보건당국이일반의, 지역및전문의서비스를한데묶는역할을할수있게되었음 ( 예 : 이전에는계약제이기때문에지역당국이일반의를통제할수없었으나, 이후봉직의신분으로바뀌면서병원의사들처럼이들에대한보건당국의개입이용이해졌음 ). 일차의료그룹 (primary care groups) 과일차의료트러스트 (primary care trust) 의도입 Health Act 1999를통하여일차의료그룹 (PCG: primary care group) 과일차의료트러스트 (primary care trust) 를도입 PCG 는노동당정부계획의핵심을이루며상호협조적이고통합적인의료제도로의변화를추구 이를통하여 internal market 도입후영국의기본특징인구매자와제공자간분리를유지 * 일반적으로 PCG는평균 10만명의등록된인구를갖는일반의, 지역간호사들의집단을일컬음 PCG 도입목적 : 지역에서의다양한서비스제공을위해일차의료전문가들의참여를유도하고, 이전의 GP fundholding 제도에서유발된문제 ( 분절성, 불형평성및높은거래비용 ) 에대한해결방안으로설계 PCG 의발전유형유형 1: PCG가보건당국에병원및지역보건의료서비스구매에대하여자문하는역할 * 일반의주도위원회 (GP-dominated committee) 성격의그룹유형 2: PCG가등록주민들을위한서비스의 90% 를구매할수있으며,

17 18 보건당국의하부위원회역할을함 (* 예산을보건당국으로부터위임을받은형태 ). 유형 3: PCT가등록주민들을위한서비스계획과구매및보건당국으로부터위임받은제반업무를수행 PCG들은 PCT 형태로변화될것이며, PCT가보건당국의자원과기능을갖게됨. 유형 4: 유형 3의 PCT 기능이외에지역의료서비스제공을위한책임을짐. PCT는대부분의병원및지역보건의료서비스의구매를담당함. NHS 일차보건의료서비스는 PCT에의해제공됨. 2001년까지잉글랜드지역에 434개의 PCG들과 40개의 PCT들이있고, 2001년 4월에는 124개의 PCG들은 PCT로전환 이전의 4,000여개의서비스구매관련조직은 481개의 PCG들로대체됨. 이전의조직은자발적인참여조직이었으나이일차의료그룹은의무적으로참여해야함. Health and Social Care Bill 은 PCT들이지방행정당국으로부터권한을위임을받아 social care 예산도보유할수있게함. 이를통해일차의료서비스에있어서보건의료 (health services) 와사회복지서비스 (social service) 를통합하는쪽으로변화 일차의료그룹의현재진행과정 효과적인 PCG 조직을발전시키기위해운영위원회를구성하며, 동위원회는일반의사, 간호사, 사회서비스관련자및일반인들로구성됨 아직초기단계로써조직내부적으로많은시간과노력이필요함. 2004년까지모든 PCG들은 PCT들로전환시키려는계획을갖고있어 PCT로의전환이주요안건으로떠오르고있음. Health action zone(hazs) 1997년부터시행된잉글랜드지역의가장취약한지역들중일부에서시행되고있는제도로계층간의건강불평등해소를목적으로하는제도

18 요약 19 HAZs는 NHS, 지역당국, 지역사회그룹, 자선조직및민간부문 ( 사업기관 ) 간의파트너십 공중보건, 보건의지역주민과의연결, 고용, 재개발, 교육, 주거및탈빈곤화활동등을포괄하는광범위한프로그램이며, 이러한제반서비스들을통합하여해당지역의주된활동으로발전시키는접근방안임. 전국 26개의 HAZs에대해보건부는 2005/6년까지예산지원을할예정 HAZ내의 PCT들은 HAZ의자원이사용될방향과 PCT들의관할하는환자들의건강불평등을해소하는데도움이될수있도록제반운영에대해책임을짐. 이들의실적은 Strategic health authorities 에의하여관리됨. HAZs는인구 18만에서 140만까지관장하며총 1300만명을포함하고있음. (* 지역적으로는도시내부나시골, 예전의탄광지역을주대상지역으로함 ) 토의및결론 예산보유일반의제도의폐지와개별의료서비스사업, PCG/PCT 제도및 HAZs의도입을시도함으로써일차의료에서의의료서비스, 지역서비스와사회서비스의통합을통한일차보건부문의효율성증진을추구하고있음. PCG/PCT들은지역주민에필요한서비스를직접제공하고, 이에대한계획과구매를해야함. 이를위해일차의료서비스, 예산및서비스의관리를얼마나효율적으로하느냐에제도의성공여부가달려있음. 영국의일차의료부문의기능과조직의개편을통해추구되어진점을요약하면다음과같음. 첫째, 일차의료그룹이나트러스트와같이일차의료제공자들을단순히일차의료공급자만으로활용하기보다는이들에게의료예산과주민들에대한의료수요를예측하고, 공급계획에참여시키고있는것임. 둘째, 일차의료제공자들의지역내에서조직화임. 여러형태의조직화

19 20 를통해고비용, 불균등한의료공급의지역적분포개선, 취약계층을포함한양질의서비스제공, 예산의효율적사용과비용의절감효과를기대 셋째, 의료서비스제공에있어서, 일반의, 지역및전문의서비스의분절화현상을통합적인관리의료제공시스템에로의전환임. 영국의예산보유일반의제도나일차의료그룹 / 트러스트는미국의메니지드케어 (managed care) 와유사성을발견할수있음. 영국과미국의의료제도는양극단에서발전해왔으나일차의료부문에서의조직변화에서 convergence를관찰할수있음. 한국에주는시사점 일차보건의료조직을중심으로주민들에대한보건의료서비스에대한수요를측정하고, 서비스제공에있어일차보건의료조직이그중심적역할을해야하는점에대해정부, 의료제공자, 국민들이인식을같이하는데에있음. 한국이 1995년부터시작된지역보건소를중심으로한해당지역의의료수요측정과의료서비스공급을위한지역보건의료계획은영국시스템으로부터시사점을얻을수있음. 3. 독일의건강보험제도의발전과정 보건의료비용의급속한증가 독일의보건의료비는 1970년 GDP의 6.2%, 2002년 10.9% 로증가하였고, GDP 대비공공보건의료비비중은 1970년 4.5%, 2002년 8.6% 로증가함. 이는 OECD 회원국가들중가장높은수준을차지 이에따라보험요율은 1960년 8.4% 에서 1980년 11.4%, 2000년 13.5%, 2005년 14.24% 로지속적으로증가

20 요약 21 공적의료보험제도의태동과주요개혁동향 공적의료보험제도의도입이전에도일부의영주국가에서는자체적인법률에의거하여다양한형태의의료보험금고를운영 1883년 6월에제정된 공장근로자의의료보험과관련한법률 (Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter) 은최초의전국적인공적의료보험제도 동제도는질병으로인해근로불능의상태에있는근로자를위한소득보장, 의료보장그리고장제비의지원을주된기능으로하였음. 1908년전체인구의 18% 가적용되었고 22,887개의질병금고에가입 1911년이후대대적인적용대상의확대 ( 농업또는임업부문종사근로자, 비정규직근로자그리고가내수공업자등, 사무직근로자 ) 별도로소득상한선을두어상한선을초과하지않을경우에만당연적용 1918~1933년간바이마르공화국은 1차대전패전이후의상황그리고세계대공황의여파로인한대량실업과고도인플레이션의여파로인하여긴축정책을단행 1930년에는 담당의사제도 (vertrauensärztlicher Dienst) 신설 진료건당 50 Pfennig의본인부담, 상병급여의상한선적용그리고조합별임의급여의제한등 보험의사연합회의설립과총액예산제의도입 나치정권하 1934년에도입된 사회보험재건법(Gesetz über den Aufbau der Sozialversicherung) 종전노사 자치운영의원리 대신소위 지도자의원리 (Führerprinzip) 로대체 개별질병금고의사업 회계 경영에대한감사의권한이주보험청 (Landesversicherungsamt) 으로이관 2차세계대전의와중인 1941년에서 1943년사이개혁조치

21 22 의료보험급여의수급일수제한을완전히철폐 아이를가진취업여성에대한의료보장 1941년연금수급자의의료보험당연적용 사회보험료징수행정의간소화 1942년의료보험, 연금보험그리고실업보험의보험료징수창구가의료보험으로단일화 2차대전전후국가재건시기의공적의료보험 동독지역은공산주의의이념에기초하여모든사회보험제도를단일의국민사회보험으로통합 서독지역은예전의전통적운영원리에입각한분립형사회보험체계를복구하는노력을단계적으로진행 1951년에서 53년간노사자율에의한관리운영의전통이정착됨. 제반사회보험제도는국가의행정기구로부터독립된고유의업무영역을확보 1955년보험의사법의제정 : 보험의사연합회의보험의사임면권한그리고주단위와연방단위의질병금고연합회의법적권한과책임이법률적으로명확하게규정됨. 이러한조직과권한의문제를행정적으로관리할수있도록하기위해 1956년에연방보험청 (Bundesversicherungsamt) 설립 1956년 연금수급자의의료보험적용에관한법률 도입 연금수급자에대해서도일반가입자와완전히동등한적용, 나아가보험료는전액공적연금보험제도에서부담 경제부흥시기의공적의료보험적용확대 1968년모든연금수급자에대해서는아무런전제조건없이공적의료보험제도의당연적용 1971년공적의료보험의적용상한선과소득상한선을공히공적연금제도

22 요약 23 소득상한선의 75% 수준으로책정하고매년재조정 1972년 농민의료보험법 도입으로자영농민, 가족종사자그리고농업을중단한일부의노령계층이제도의보호를받을수있게됨. 이후수차례의법개정을통해현재는임업은물론과수원업, 원예업, 양봉업, 어업및양식업종사자에대해서도당연적용 * 운영재원은가입자의보험료와정부보조금으로충당되며, 정부보조금은개인의재산과소득에따라차등적으로지원 * 관리운영은지역별또는업종별로구분하여독립적인농업질병금고에서전담, 현재전국 9개기관 1975년 장애인의사회보험에관한법률 도입으로 45만명의장애인이공적의료보험의적용 이에따라사회부조제도의재정절감효과 1975년 학생의의료보험에관한법률 에따라대학생과실습생에대하여당연적용, 기타직업교육생에대해임의가입자격부여 1981년 예술가사회보험법 제정으로자유예술가, 작가그리고프리랜스들의노후소득보장과의료보장 ; 재원은피보험자의사회보험료, 예술가사회기부금, 정부보조금으로충당하고, 관리는예술가사회금고가수행 경제부흥기의보험급여의확대 1971년조기검진이법정급여로채택 1974년의료서비스의수급일수제한폐지, 피보험자또는피부양자 ( 주로주부 ) 의상병시가사보조급여도입, 아동간호를위한휴가의신청권과상병급여의지급등 1974년 재활사업조정법 의제정으로재활사업자로서의역할을수행 ; 의료적재활의우선적책임자로서활동 1975년이후부터불임시술과임신중절을위한비용지원 오일쇼크이후의장기적경기침체시기의공적의료보험

23 24 보험요율이 1971년 8.2% 에서 1976년 11.3% 로가파르게인상되어의료보험의재정능력과가입자들의부담능력에대한불안감고조 1977년 1979년 1981년재정절감을위한법률개정, 1981년과 1984년의 종합병원비용절감법 등은총액상한제, 병원운영의합리성과효율성제고, 그리고 재정수입에기반한재정운용정책 의추진등 * 또한연금수급자의의료보험료부담률인상, 본인부담율의상향조정, 급여의부정수급이나과잉수급을방지하기위한제제조치의강화, 의료공급자에대한질병금고의감독권한강화등단행 1977년 재정조정사업 도입으로연금수급자로인한질병금고상호간재정부담의불균형문제를해소 의료보험재정의 40% 가량이공동의재원으로활용 1983년과 1984년에단행된 일반재정긴축법 으로인해더욱강력하게추진 독일의통일과공적의료보험 1991년서독의료보장관련법의적용확대 첫째, 독립적분산관리원칙에입각한다양한종류의질병금고가동독지역에설립 8가지종류의질병금고도입 ; 1994년전주민의 90% 가량이의료보험의적용 둘째, 국가주도의무상의료공급제도에서사회보험의운영원리에입각한수익자부담방식으로전환 셋째, 동독의낙후된의료공급체계를개편 개업의사제도를활성화 1992년 3만명의의사와치과의사가개업을하여동독 1차진료의 80% 를담당 노후화된종합병원현대화위해병원시설의신축또는개조, 최신장비도입 소요재원은 의료보험구조조정법 에의해 1995~2004년

24 요약 25 간연방정부가매년 9억 DM 그리고동일한금액을주정부와질병금고가부담 의약품의생산및공급체계를민영화하여원활한약품의유통 이에따른의료보험재정부담완화위해 1993년까지동독의의약품가격에대해서독의 45% 수준에서결정되도록함. 소요비용은약사 약품도매상 제약회사가공동으로분담 넷째, 동독질병금고의재원조달은통일초기보험료수준의과도한인상을억제하기위하여과도기적으로 12.8% 로고정하여운영 실업자와연금수급자의의료보험료는전액실업보험제도와공적연금제도에서부담 공적의료보험제도의주요개혁동향 수차례의법안들은제도의근본적개혁보다는단순히일시적재정안정을목표로하는미세조정의수준을유지 공적의료보험제도의경우제도의개혁이특히어려운영역으로손꼽히는데, 이유는이해주체의다양성으로인해재정안정화를목표로하는어떠한개혁법안들도종종주체들상호간이해의대립과반목을야기 의료비용의폭발적증가는의료의수요및공급체계와관련한특성그리고정치 경제 사회적측면에서다양한요인들상호간의작용에기인을하고있는것으로판단됨. 공적의료보험의개혁은거시적차원의재정절감정책보다는이해관계의다양성과상호작용들을감안한미시적이고종합적인정책을통해서만그실효성을발휘할수있을것으로판단됨. 1989년의의료보험개혁법 첫째, 의료공급과잉문제 ( 일례로치과와약품부문 ) 는해소하고, 의료공급부족문제 ( 일례로장기요양환자의재가급여 ) 를보완

25 26 둘째, 개인의책임을강화하기위해입원, 보철, 의약품에대한본인부담의인상 셋째, 경제성관점에서진료비심사강화 넷째, 종전제국보험법제2권에수록되었던의료보험관련법률은 1989년이후부터사회법전제5권으로이관 *1989년보험재정의지출규모가전후최초로절감되는성과를달성하였으나, 1990년중반이후재차재정지출이재정수입을초과 이유 : 동독에대한비용부담, 이외에재정절감을위한정책대안 ( 의사의의약품처방기준선설정, 의료보험카드도입, 경영부실종합병원에대한질병금고의계약해지권리등 ) 이제대로실시되지못함. 1993년의의료보험구조개혁법 단기적개혁조치 보험재정의 70% 를차지하는병원, 의원, 치과, 의약품, 시설요양에대한분야별총액예산제한시적도입 최초의총액예산은 1991년의분야별재정지출총액을기준으로 1991 년과 1992년의임금총액상승률을적용하는방식으로결정 이외에치과보철과의약품등에대해수가와가격인하단행 구조적개혁조치 첫째, 종합병원부문에대한개혁 : 1 수가의비용보전원칙을폐지하고, 난이도를감안한건당정액제와특별수당제적용, 2 입원전후의종합병원이용과외래수술허용, ~2004년까지동독지역병원시설투자를위한연방-주정부- 질병금고의공동재정프로그램운영 둘째, 외래진료와관련 년까지수요계획에따라보험의사수를통제, 1999년부터지역별수요에따라보험의사의허가를조

26 요약 27 정,2 보험의사의정년연령을 68세로제한, 3 치과보철치료등에대한진료점수를 10% 인하하고, 치과부문에서기준점수초과시진료점수체감제 셋째, 의약품부문은 1990~1992년간보험재정지출의 24% 를차지하여중점개혁대상이되었음. 1 의사별의약품처방의총량을제한, 기준초과시보험의사와제약회사가비용분담, 년과 1994 년의약품의생산단가를각각 5% 인하, 3 의약품거래의투명성과질적보장을목적으로 의료보험적용의약품연구소 를국회의상임위원회에설치하고, 1995년까지의약품약가표 (positive list) 를제작하도록하는과제를부여, 4 약품낭비를방지하기위해 1994 년부터의약품의포장규격을기준으로본인부담금의수준을결정 넷째, 질병금고행정관리체계의개혁 년까지전체보험가입자의 95% 에게질병금고의선택권을부여하여경쟁을통한보험료인하, 2 질병금고간경쟁의공정성을보장하기위해위험구조조정제도도입 (* 위험요소 : 소득 피부양가족의규모 연령또는성별질병발생확률 ), 3 보험의사의신분이모든질병금고에동일하게적용되는 계약의사 가되도록함, 4 질병금고상호간의합병이용이하도록하고, 주정부차원에서기존의지역질병금고와동업조합질병금고의통합을지원 이전에는주로의료수요의통제를통하여보험재정의안정화를추구하였던것과는달리, 의료공급자와의료수요자가재정안정을위한경제적비용의각각 3/4과 1/4 가량을분담하도록하였음. 분야별로정해둔목표가미달하였을경우해당분야를대상으로정책적개입을할수있는법적근거를마련 ; 개입의결정 방법및수단 주체의선정에대해서는별도의중재위원회가결정을함. 동법시행후의약품부문에서괄목할만한재정절감의효과가나타났으며, 1994년까지이어져제도개혁의성과에대한정치적 사회적주목

27 28 을받게됨. 그러나 1995년이후다시의료비용의증가로인한보험재정의적자문제와보험료의인상문제가발생 1997년의보험료경감법과두차례의료보험개편법 1997년 의료보험의보험료경감을위한법률, 그리고 일차및이차의공적의료보험자치운영과자기책임재규정에관한법률 첫째, 본인부담을대폭인상하고, 정액본인부담금을연동화하여재정지출에서본인부담비중을기존 4% 에서 6% 로인상 둘째, 보험료의인상과본인부담의인상을상호연계하여작동 셋째, 일부법정급여 ( 교통비, 방문간호, 요양비등 ) 를임의급여로전환, 보험료의환불제도, 부가급여에대한특별보험료의징수등질병금고별자율적운영사업을확대 1999년의의료보험연대강화법 1998년 10월총선을통하여쉬뢰더를수상으로하는사민당과녹색당의연정출범 ; 1999년의료보험연대강화법은이듬해인 2000년의의료보험대개혁을위한예비적단계의조치 첫째, 본인부담의포괄적인상과매년도의자동적재조정폐지 둘째, 질병금고별로보험료인상과본인부담인상상호간연계장치폐지 셋째, 민영보험적요소 ( 예, 보험료환불제도, 비용의사후보전제도, 부가급여등 ) 를폐지 급여제한조치의일부완화 ; 의약품포장규격별본인부담금의수준을인하하고, 치과보철에대한지원방식을기존의정액지원방식에서현금급여로전환 의료보험개혁 2000 부담가능한보험료로양적 질적으로충분한의료서비스의제공 을목표로총 16개의영역에서의료자원의낭비를초래하는적자요인제거

28 요약 29 동시에질병금고상호간그리고의료공급자상호간경쟁을활성화함으로써의료시스템의효율성과질적능력을제고 의료보험개혁법안의주요내용 1 외래와입원간연계성강화, 2 가정의역할강화, 3 종합병원의질병군별포괄수가제 (DRG) 도입, 4 건강증진사업의활성화, 5 환자의권리확대, 6 진료과정에서의료기술적용의적절성심사, 7 외래 입원 처방약품으로구분된예산상한제를전국적인총액예산제로전환 모든관련단체들이광범위한지지의사를표현하였으나, 법안의입안과정에서의료공급자들이총액예산제로인한경제적피해와진료권의침해등을이유로반대세력으로활동 총액예산제와일부법안의내용은주정부의대표자로구성된연방상원의동의가반드시필요로하였으나, 연이은지방선거에서사민 녹색연립정부의패배로원안대로의통과가불가능하게되었음. 따라서연립정부는논란이되었던주요개혁대안들을제외한상태에서의료보험개혁법안을의회에제출하여 2000년 1월제정 그결과, 당초의총액예산제대신영역별예산제를채택하고, 질병금고와의료공급자간수가계약의책정시보험료의안정성을일차적으로고려하도록의무화하였음. 종합병원의질병군별포괄수가제는주정부의반대로도입이좌절되었으며, 환자의인적정보와진료비정보를상호연계하고자하였던방안또한도입이될수없게되었음. 새로제정된의료보험개혁법의주요내용 첫째, 의료공급영역별 자체의질적관리 를의무화하고동시에공급자상호간연계체계를강화 둘째, 위원회의활동영역을확대하기위하여의사 / 치과의사연방위원회와보험의사연방위원회이외에별도로종합병원연방위원회를새로이

29 30 신설 개별영역상호간조정능력을활성화하기위해별도로조정위원회운영 셋째, 예방 건강증진 환자상담등과관련한사업이활성화될수있도록하고, 이러한업무는질병금고연합회에서담당 2001년의료보험의법률조정법제정 서독과동독으로구분운영되어오던제반규정 ( 대표적으로회계방식, 위험구조조정등 ) 들을통일적으로적용 2003년 종합병원에대한질병군별포괄수가제도입에관한법률 제정 관련제도의도입과경과규정에대한내용을명시 의약품부문에있어서예산제폐지되고, 관련당사자간자율적계약을통하여비용의절감이이루어질수있도록하였음. 의약품에대한본인부담금수준은한시적으로연방보건복지부에서별도로규정을통하여결정 이러한조치에도불구하고 2001년과 2002년에는이미의료보험재정지출의증가율에비해재정수입의증가율이현저하게둔화 연방정부는 2003년 1월 1일 보험료안정화법 제정 보험재정적자를해소하기위한긴급대안들을마련하고, 재정안정을위한질병금고의결정권한을확대하는조치를단행 2004년의의료보험현대화법 재정절감조치를통하여재정안정과보험료의절감을도모 첫째, 환자의자주권을강화하기위하여환자대리인제도, 그리고의료정책의결정과정에서환자또는장애인단체의참여권도입 둘째, 의료의질과경제성연구소 를설립하여급여내용을심사할수있도록하고, 모든의료인력에대한보수교육을의무화 셋째, 분업과협업의차원에서의원과병원의연계체계를강화하고,

30 요약 31 의학과전통의학의협진이용이하게이루어질수있도록함. 넷째, 기존의총액보수제는 2007년부터질병의종류별로구분된표준보수제로전환 다섯째, 의약품에대한현행의정액부담제를변경하고, 의사의처방의무가없는의약품에대해서는원칙적으로급여항목에서제외 여섯째, 치과보철에대해서는 2005년부터상태별로정액의보조금이지급되도록하고, 이에대해가입자가별도로납부하는정액의보험료를통하여충당하도록함.( 그러나시행과정에서정액보험료는소득비례추가보험료의형태로변경 ) 일곱째, 장제비, 출산수당, 불임시술, 안경, 인공수정, 교통비등에대한급여는대폭적으로축소조정 ; 상병급여에대해서는 2006년부터가입자 ( 사용주는제외 ) 가전액부담하는추가적인보험료를통하여지원이될수있도록함. 여덟째, 모든의료서비스에대해서는비용의 10% 를환자가부담하도록하고, 최고 10 Euro를초과할수없도록함. 외래진료의경우환자는의사에게분기당 10 Euro의방문료를지불, 다만본인부담금은연간가계소득의 2% 를초과할수없도록함. 만성질환자의경우그비율을 1% 를상한으로함. 아홉째, 산전후휴가급여의재원은일반조세에서충당하도록하고, 그비용은담뱃세에서충당하도록함. 열번째, 환자용영수증의발급을의무화하고, 나아가 2006년부터전자의료보험카드가발급되도록함. 2004년 98억 Euro의재정지출을삭감함으로써의료보험료의수준이평균적으로전년도 14.3% 에서 13.6% 로인하되는효과를기대 중장기적으로 2007년에는치과보철과상병급여에대한재정조달방식의변경등을통하여전체적으로대략 230억 Euro의보험재정을절감하여

31 32 의료보험료가 12.15% 의수준으로인하될것으로전망 종합병원별로달리운영해오고있는수가체계를 2009년부터전국적으로통일된기준에의하여적용되는포괄수가제도를도입 순수한보험목적이외의사업들 ( 일례로통일비용, 분배적비용등 ) 로인한비용에대하여국가가최초로재정보조를할수있도록하는규정을둠. 국가는 2004년 10Euro, 2005년 25억Euro 그리고 2006년부터는매년 42억Euro를보조금의형태로지급 21세기의의료보장을위한정당별개혁모델의논쟁 기민당 (CDU) 과기사당 (CSU) 의 연대적건강보험료모델, 그리고사민당 (SPD) 과녹색당 (Die GRÜNEN) 의 국민보험모델 ) 이있으며, 공히추구하여야하는기본목표는, 첫째, 장기적으로재정적지속가능성보장 둘째, 경제성장과고용에미치는부작용억제 셋째, 연대성과분배정의유지 넷째, 의료시장의전반적영역에걸쳐경쟁의원리활성화 보수정당 ( 기민당과기사당 ) 의연대적건강보험료모델 * 사회보장위원회는 2003년 6월 건강보험료모델 을골자로하는보고서제출, 동년 12월제17차전당대회에서공식당론으로확정 첫째, 장래에도첨단의의료서비스를모두에게제공 둘째, 의료비용의투명성확보, 보험자상호간경쟁강화 셋째, 의료비지출과인건비상호간연계성가급적배제 넷째, 고령화에도불구하고보험재정의수입기반안정적확보 구체적인내용 개인적건강보험료 : 보험료를월 109Euro로책정하고, 아동에대해보험료의면제 ; 개인은근로소득의 7% 를보험료로납부하되최고

32 요약 Euro를초과할수없도록함. 109 Euro를미달하게될때에나머지차액에대해별도의특별기금에서충당 사용자보험료 : 6.5% 고정률유지 사용자보험료와타사회보장제도의재정지원 ( 예, 연금수급자등사회보장수급자들의의료보험료 ) 은별도특별기금에서관리 특별기금은모든가입자들이보험료 109 Euro를납부할수있도록하기위한재원으로활용 총액건강보험료 : 개인적건강보험료와사용자보험료로구성되며, 모든개인에게동일하게적용되는정액의인두세보험료로기능 (* 가입자 1인당평균비용은월 169 Euro) 아동에대한보험료의면제 : 조세재원에서충당 미래에대비한적립금의운영 경쟁의활성화 : a) 의료공급영역에있어서경쟁관계강화 : 외래부문에서보험의사연합회의독점적권한을제한하고전문의의공급체계를재조정 b) 병원부문의질병금고와종합병원간개별적인계약체결허용 c) 외래-입원-재활을연계하는통합의료체계활성화하고, 이를하나의단위로질병금고와계약이체결되도록함. d) 가입자의확보를위한민간의료보험상호간의경쟁을원활화 : 민간의료보험자는보험료의일정부분을가입자개인별적립금으로조성 보험자변경시이전이가능하도록함. 사민당과녹색당의국민보험모델 2003년 11월전당대회에서연대성, 공정성, 경제성을기본목표로하는국민보험모델을당론으로확정 전국민에대한국민보험의적용 ; 민간의료보험에대해서도동일한조건으로국민보험을운영할수있는권한을부여

33 34 근로소득과자산소득에비례하는보험료부과 일층보험료는근로소득은물론자영소득, 연금또는실업급여등사회보장급여에대하여부과하고, 현행과같이소득상한선을적용 이층보험료인자산소득비례보험료는이자소득, 배당소득, 임대소득등에대하여부과 (* 자산소득에대한기초공제, 현재가치를기준으로 1,340 Euro/ 년적용 ) * 다른대안으로서 자산세모델 은자산소득에대한별도의목적세 모든개인에게질병금고또는민간의료보험에상관없이보험자를임의로선택할수있는권한을부여 (* 보험자는 ' 가입자의선별권 ' 없음 ) 모든보험자는국민보험에서정한급여의내용과수준을동일한조건으로제공 의료서비스의질제고를위한경쟁강화 ; 질병금고-보험의사-종합병원간직접계약, 통합의료체계와전문적진료프로그램실현을위한제도적기반확충, 환자의의사선택권확대, 의료서비스의질적수준을반영할수있는수가체계도입 4. 네덜란드건강보험의발전과정 네덜란드의료제도의특성 첫째, 재원조달에있어공공재원과민간재원의조합 국민의 2/3는강제적사회보험적용, 1/3은민간보험가입 일반조세재원조달은 10% 미만, 환자의직접부담재원은 7% 공공재원 ( 사회보험, 법적민간보험, 조세 ) 은전체재원의 85% 둘째, 민간중심의의료서비스공급 의료시설대부분은비정부기관에의해소유 운영, 개원의사의경우독자적인경영

34 요약 35 셋째, 보건정책에있어협동주의정책 (corporatist policy) 보건의료에있어다양한이해집단의공식적대표자는자문기구를통해정책의형성과집행에참여 의료공급자가주도적인위치를차지하고있으며때론이들의반대에부딪혀의료개혁이늦추어지거나이루어지지않기도함. 건강보험제도의태동과주요개혁 (turning points) 경과 1964년질병금고보험법제정 (ZFW) 1968년장기요양보험법제정 (AWBZ) 1980년보건의료수가법 (Health Tariff Act, WTG): 수가 (tariffs) 와보상, 예산을통제 1982년보건의료시설계획법 (WZV): 지역의의료수요에대한예측에기초하여시설을설립 1986년건강보험에관한접근성향상법 (WTZ) 1987년대커위원회 (Dekker Committee) 개혁추진보고서 (Willingness to Change) 1989년일차개혁법 (First Reform Act) 제정 1991년이차개혁법 (Second Reform Act) 제정 1991년 Dunning 위원회의보건의료의선택에대한보고서 : medical prodecures 에대한경제성평가를통해급여우선순위선정 * 우선순위 : 필요성 (necessity), 효과 (effect), 효율 (efficiency, cost-effectiveness), 개인적책임성 (individual responsibility) Basic health package 에활용 1991년의약품참조가격제도입, 의료시설질에관한법 (Quality of Health facilities Act)

35 년의료전문가법 (BIG): 전문가의학력과인증을규제 1994년반오터류법 (Van Otterloo Act): 저소득층노인의급성기치료에대한질병금고보험 (ZFW) 에대한접근성더욱확대 1995년의약품가격법 (Pharmaceuticals Prices Act) 네덜란드의건강보험제도개요 3개의영역으로구분 제1영역 : 장기 (long-term) 또는고액 (catastrophic) 의료를보장하는장기요양보험 (AWBZ) 제2영역 : 급성기치료 (acute care) 를보장하는건강보험제도 ( 소득수준에따라사회보험제도와민간보험제도로구분 ) 제3영역 : 보충적보험 (supplementary) 표 1 네덜란드의건강보험의구조 3rd compartment (3% health expenditure) 2nd compartment (53% health expenditure) 1st compartment (44% health expenditure) Sickness fund (compulsory) Complementary health insurance Private health insurance (mostly voluntary) National health insurance for catastrophic risks (AWBZ) (compulsory) 1st compartment: 장기요양보험 (AWBZ) 1968년장기요양시설에적용되기시작하여정신적, 신체적장애인을위한가정간호 (home care), 주간간호 (day care), 재활을위한입원시설, 외래시설, 모자보건, 예방접종까지확대 모든거주자가강제가입해야하는사회보험 사회적연대에기초하여소득에기초한기여금 (income related contribution) 납부

36 요약 37 2nd 영역 : 건강보험제도 (Social and private health insurance) 저소득층을위한사회보험과자발적인가입의민간보험으로구분 국민의 64% 는사회보험기금의가입자이며, 35% 는민간보험가입자 * 이원화운영의이유 : 사회보험은역사적으로사회적인취약계층인노동자를보호하기위한질병금고 (sickness funds) 에서출발하였고, 이런집단을제외한사회적인고소득층은적용대상이되지않음. 그런데네덜란드의민간보험은민간보험에서나타날수있는 역선택 ', 단물빼먹기 '(cream skimming) 는나타나지않고있음. 국가의통제와사회적인연대의식 (solidarity) 이이런것을방지하고있음. 2nd 영역중사회보험 (Sickness fund insurance) 1940년이전 1,000개의질병금고 ; 1941년질병금고법령으로저소득노동자의강제가입 1964년질병금고법으로통합이진행되어 1980년대에는 60여개의질병금고, 1999년 30개의질병금고 (*6개의거대조합이국민의약 60% 인 1천만명가입자확보 ) 1994년저소득층노인의가입을확대 1999년저소득층자영업자의가입을허용 예산은중앙의보험위원회 (Health Insurance Board(CVZ)) 에서받으며이예산은가입자의연령, 성, 지역, 장애수준을고려하여배정 자본투자에대하여별도로지원을받으며고위험집단에대한초과비용을보상받음. 사회보험기금은또한가입자를대신하여장기요양보험 (AWBZ) 의행정적인업무를실시 건강보험위원회 (the Health Insurance Board, CVZ) 는질병금고보험 (ZFW) 과장기요양보험 (AWBZ) 의중앙기금을운영 ; 사회보험기금과민간보험을감독, 관리

37 년이후감독기능은분리되어건강보험위원회 (CVZ) 와는독립적인건강보험감독위원회 (Supervisory Board for Health Insurance(CTU)) 가사회보험기금의운영상태를감독 민간보험은재무부의감독하에있는 Central Insurance Chamber에서감독, 통제 2nd 영역중민간보험 (Private health insurance) 사회보험의가입조건에해당하지않는고소득층은 50여개의민간보험가운데하나를선택 의무가입은아니지만대부분이민간보험에가입 민간보험은전적으로위험률에기초하여보험료를부과하지는않음. 1970년초반한민간보험은학생을대상으로싼보험을제안 다른회사들도이정책을따랐음. 따라서노인에게비싼보험료부과 결국악순환적인보험료의차별 (differentiation) 과위험선택 (risk selection) 을불러일으켰음. 이에따라정부는민간보험의노인이나고위험가입자를위한별도의보험인건강보험접근성향상제도 (WTZ) 를도입 적용범위는사회보험과대부분동일하고가입자들은별도의정부관리보험료를납부함. 부족한비용의조달을위해모든민간보험가입자들이의무적으로비용분담 3rd 영역 사치적입원시설 (luxury hotel service) 의이용, 성인의일부치과치료, 장기적인물리치료와같은부분 별도의보충적 (supplementary) 인민간보험을가입 위험률에기초한기여금을지불 사회보험가입자의 90% 이상이보충적민간보험에가입

38 요약 39 민간보험의약 2/3는다양한형태의보충적보험을판매 재원조달및재원배분 장기요양보험 (AWBZ) 강제기여금으로세금과같이징수, 2000년세금공제전수입 28,000유로의경우 10.25% 가기여금 징수된기여금은중앙의보험기금에전달되고질병기금위원회 (Sickness Fund Council) 는개별보험기금에배분 사회보험 33,000유로이하의소득을갖는피고용자의경우모두가입 2000년세금공제전소득 25,000유로의경우 8.1%( 고용자부담 6.35%, 피고용자 1.75%) 중앙의질병기금위원회 (Sick Fund Council) 로납부되어, 중앙에서각질병금고로배분 별도로자신이가입한각사회보험기금에일정률의기여금 (flat rate premium) 을납부 ; 2000년 1인당 1년평균 188유로 (* 보험기금별로기여금을달리정함 ) 민간보험 위험률에기초한보험료납부 ; 1년에평균 990유로 특정위험집단의경우건강보험접근성향상제도 (WTZ) 에의해정부가관리하는기금에최대 1인당월 115유로납부 재원배분및보수지불체계 보건의료의연간총지출상한 (as a quasi budget) 을잠정결정한뒤에보건복지부는보건의료의부분별로예산을할당 (global sectoral budgets) 단계화된예산배분모형 (cascading budgeting model) 하에서보험자와의료공급자는서비스의양, 질, 가격을협상

39 40 개업의 (General physician) 에대한보수지불은등록환자의연간등록비 (annual capitation fee) 에기초함. 비용은의사소득 (income), 진료비용 (practice costs), 보수교육비용 (costs of postgraduate course), 연금등을포함. 민간보험환자는행위별수가제에기초하여보수지불 병원에대한보수지불 1982년까지일당제 (per-diem rate) 로운영, 1983년에예산체계 (budget based financing system) 를도입, 1988년 budget model을도입하여유사한기능의병원간평균비용의개념을도입 (* 병원의 target costs를추정하는 formula 가있음 ) 표 2 네덜란드의건강기금재원의구성 ( 단위 : 백만유로 ) 2002 비율 (%) 장기요양보험 (AWBZ) 질병금고보험 (Zfw) 민간보험 (Private insurance) 정부 환자기여금및기타수입 합 계 교훈및시사점 사회보험을통한공공재원조달, 민간중심의의료서비스공급은형식상으로우리와비슷한것같지만그성격에많은차이가있음. 특히보건의료정책에서협동주의접근방식은우리나라에서찾아보기어려움. 민간중심의공급자는우리와형식상비슷하지만일반의를중심으로하는일차진료영역과입원을중심으로하는병원영역이구분되어있음. 특히병원수용능력 (capacity) 에대한규제가강하여정부의허가를얻어야함.

40 요약 41 사회보험과같은공공재원으로병원을지원하기도함. 사적투자의대상으로병원의운영과경영이이루어지지않으며건강보험은병원의시설에대한지원을통해사회적인통제를함. 일정소득이상의국민은민간보험에가입하지만민간보험에서나타날수있는 위험선택, 단물빼먹기 '(cream skimming) 를방지하기위해국가가개입 건강보험접근성향상을위한법 (The Medical Insurance Access Act 1998) 은민간보험에대한정부개입의대표적인사례로사회적취약계층의건강보험접근성향상을위해정부가민간보험에개입 민간보험이제공할표준화된기본최소한의급여기준을규정함. 사회보험과민간보험을통해사회적인약자를사회적으로보장하기위해부담을감수함. 사회적연대 (solidarity) 는매우중요한역할을함. 고액진료나장기요양입원이가계의파탄을가져오지않도록보장함. 네덜란드국민의 86% 는소득수준에관계없이의료가형평하게접근되어야한다고생각함. 국가전체예산가운데보건의료분야에할당되는예산이결정되고이것에따라보건분야의각세부영역에예산이배분됨. 이에기초하여병원, 개원의, 기타시설등에서공급이이루어짐. 5. 미국의건강보험발전과정 개관 공적건강보험제도는 65세이상노인과장애인을대상으로한메디케어 (Medicare) 제도가있음.

41 42 저소득층을대상으로조세재원으로운영하는메디케이드 (Medicaid) 제도를운영 미국은의료비가급증하면서비용을억제하면서도관리효율과질을보장하기위한의료관리시스템을도입하였으며, 그대표적인관리방식이 관리의료 (managed care) 임. 관리의료방식은공적의료보장영역에서도확산되어왔음. 관리의료방식 은보험자-환자-의료공급자 3자간선택을통한경쟁적인시스템으로이해할수있음. 즉, 환자는낮은비용으로좋은서비스를약속하는보험자를선택할수있고, 의료공급자역시좋은조건을제시하는보험자와계약할수있고, 보험자는실력있으면서도낮은보상을감수하는의료공급자와계약할수있음. 관리의료하에서는행위별수가보상이아닌인두당정액제 (capitation) 를주로채택함으로써과잉진료를줄이려함. 행위별수가제하에서는높은본인부담을유지하는것이의료비억제기전이었으나, 관리의료의정액제하에서는환자부담을높게유지할필요가없어환자부담이경감됨. 한편으로관리의료는과소서비스나질의하락을단점으로지적받고있어적절한의료서비스의양과질의유지, 불필요한서비스의감축등이과제로제시되고있음. 관리의료의주요내용은 1 의료에있어서공사의역할분담, 2 의료분야에있어서경쟁원리도입, 3 의료의표준화및증거에기초를둔의료 (EBM) 의실천, 4 진료가이드라인과의료의기술평가 최근관리의료의성장세는두드러지게나타나고용주가의료보험을제공할경우 70% 이상이 HMO, PPOs(Preferred Provider Organizations), 의사연대 (Physician networks) 등의형태로관리의료를실시

42 요약 43 미국의료보장의시작 1960년대이전은의사의환자서비스는양자간자율에맡겨져있었으며, 주로행위별수가제를통해진료비를지불 이러한전통적인시장에맡겨진의료는비효율성을야기하였고, 비효율의원인으로도덕적해이 (moral hazard) 와수요유인 (demand inducement) 을꼽았음. 그외비효율의원인으로새로운의료기술, 비용을보상하는지불제도, 의료군비전쟁 (medical arms race) 이라는유해한경쟁등 1970년대에정부의의료비증가억제대책에도불구하고 1982년에의료비지출이 GDP의 10% 를초과, 1990년에 GDP의 12.6%, 2004년 16% 임. 증가하는비용에대한부담을지게되는쪽은주로민간건강보험의구매자인기업들이었음 ( 미국기업이다른나라기업에비해경쟁력이떨어지는하나의원인이되기도함 ). 이때문에 1990년대이후관리의료 (managed care) 가가장중요한특징으로자리잡았음. 관리의료의기원 관리의료의기원을의사들이공제조합과노동조합등에게선불제의료서비스를제공하기로한 1890년대로추정 의사들은가입회원당매년 1달러에서 2달러를받고무제한적인의료혜택을제공 1920년에이르러서는오레곤과워싱턴의약 24개의클리닉들이노동자집단들에게비슷한선불제도를제공 실질적인관리의료의시초라고일컬어지는것은 1927년에오클라호마농부연맹 (Famers' Union) 과계약을맺고운영 선불제민간보험의대명사처럼되어있는카이저재단건강보험의전신은 1930년대블루크로스보험이출현한것과비슷한시기에나타남.

43 44 남부캘리포니아의의사인시드니가필드는카이저의보험사업자가근로자한명당하루 5센트의선금을치른다면, 그는카이저건축노동자들에게산업재해진료를제공해주고, 5센트를더내면, 산업재해와관련없는진료도제공 관리의료의도래 1970년대중반주로서해안지역의기업가와학자들로구성된집단이 HMO 개념을전파하기시작 HMO란이름은 1970년 Paul Ellwood 가제안 : 환자가건강해야의료이용을적게하고병원과의사들이모두행복하기때문에의료제공자들이환자들의건강을유지시키려고노력할것이라고판단하여 건강유지조직 (Health Maintenance Organization)' 이란이름을제안 일차진료의사수련을받은 Ellwood는 1960년대이래로 HMO의지지자였으며, 대부분의미국인을 HMO에가입시킬계획이었던닉슨대통령의국민건강보험정책구상에영향력을행사 실질적으로관리의료가확대되기시작한것은 1973년닉슨행정부이며 HMO Act를제정 선불정액제보험을금지하는주들의법률들을무효화시켰으며, 25인이상노동자를고용하고있는기업중의료보험을제공하고자하는기업은반드시 HMO를선택사항중하나로포함하도록규정 관리의료의유형 HMO HMO의다양한유형을구분하기위해 Paul Ellwood는의사들을조직하는방법에따른 4개의유형설정 : Staff 모델, Group 모델, IPA (Independent Physician Association) 모델, Network 모델 Staff 모델 HMO는의사를고용하는보험회사 ; 이러한 HMO에속한의

44 요약 45 사는봉급을받기때문에수요를유인하거나환자의도덕적해이에편승하려는직접적인재정적인센티브를가지지않음. Group 모델 HMO는거대의사그룹과계약하여전문적서비스및때때로부가적인서비스를제공하는보험회사 *Staff 및 Group 모델에속한의사는자신이소속된 HMO를위해서만일하였음. 1980년에는전체 HMO의 60퍼센트를차지했고, HMO 가입자의 80퍼센트이상이그에속해있었음. * 그러나대부분의의사들이선불을고집스럽게거부하였기때문에 1980 년대에새로운 Staff 및 Group모델 HMO는거의만들어지지않았음. IPA는기존의진료방식과독립성을유지하기를원하는의사그룹들이형성 ; IPA는마치보험회사처럼일정한보험료를받아 IPA에속한의사에게배분 대부분의초창기 IPA는행위별수가제로지불하였고, 이때문에많은 IPA들이매우높은비용때문에파산하는경우가많았음. Network 모델 HMO는기존의지역및전국적보험자들이자사와이미계약하고있는수많은사업주 / 고객의수요를충족시키기를원하였기때문에만들어졌음. 이들보험자들 (Blue Cross, Blue Shield, Aetna, Prudential 등 ) 은의사개인및의사그룹과계약 한의사가여러 HMO와계약하는것과 HMO 이외의환자들에게도치료를계속하는것을허용 많은네트워크보험자가의사들에게행위별수가제로지불하였지만, 통상적인것보다는낮은진료비를지불 IPA, Network, 그리고다른 Mixed' 모델 (IPA와 Network 의특징을결합한모델 ) 이 HMO 가운데서가장큰성장을이룩했음. 환자들이이들을더선호하는이유는전통적인형태의보건의료에최소한의변화만을초래하기때문임.

45 46 의사들도선호하는데, 지역및전국적고용주들은특히원스톱쇼핑의편리함때문에지역및전국적보험자가제공하는보험을선호 PPO(Preferred Provider Organization) 1978년자체보험을제공하는사업주들을위한제3의관리자 (TPA: third-party administrator) 인 AdMar는로스앤젤레스지역의병원들과선택적계약을하기시작 AdMar는병원들과선택적으로계약할때진료비할인을요구함으로써 PPO의전형적인모델이됨. AdMar는근로자가비계약관계의병원을방문할때는본인부담액 (copayment) 을내도록요구했으며, 이것은근로자가 지정된 (preferred) 병원에방문할동기를부여 미국의공적건강보험 1930년대대공항시기에사회보장의양대축인의료보장과국민연금 ( 소득보장 ) 을도입하려하였으나의료보장제도는반영되지못하고 1935년사회보장법 (Social Security Act) 에의해사회연금제도만반영 이후에도전국민을대상으로한공적의료보장제도를도입하고자하였으나민간보험업계나의료계등의반대로성사되지못하였음. 1965년에야메디케어와메디케이드프로그램제정 65세이상노인과장애인등근로능력이없는계층에한정적으로공적의료보장제도 (Medicare) 도입 일정소득이하의빈곤층을대상으로하는메디케이드 (Medicaid) 도함께도입 메디케어 메디케어는크게 4부분

46 요약 47 병원입원과관련된관리비용을보장하는강제가입인파트 A( 병원보험또는입원보험 : Hospital Insurance); 사용자와피용자가각각소득의 1.45% 납부 의사서비스에대해보장하는임의가입인파트 B( 보충적의료보험 : Supplementary Medical Insurance); 정부예산 75% 와가입자보험료 25% 로운영 파트 C: Medicare + Choice 라불리며, 전통적인행위수가제에의한메디케어를선택하거나, HMO류의관리의료방식을선택할수있음. MSA 방식을선택할수도있음. 외래처방약에대한급여를대상으로하는파트 D가 2006년부터시행 메디케이드 빈곤층에게의료서비스를제공하는연방정부와주정부의공동프로그램 연방정부는법령, 규칙, 정책, 지침등을통하여전국적인일관성 주정부는실제프로그램을운영 ; 대상자기준설정, 급여의유형, 양기간범위등의결정, 서비스에대한보상수준결정, 프로그램의행정, 관리등을모두담당함. 이러한구조적원인때문에메디케이드는대상자기준, 급여의내용, 지불방식등이주별로천차만별임. 미국의료보장현황및개혁동향 의료보장현황 2004년기준인구의 68.1% 가민간보험에가입, 27.2% 가메디케어나메디케이드등의공적의료보장에가입 보험이없는경우가 15.7% 인구의 59.9% 는직장을통해서민간보험에가입 인구의 9.3% 는자영자등개인단위에서민간보험에가입

47 48 표 3 미국의보험가입유형별현황 연도인구 ( 만명 ) ,115 28,828 27,951 계 24,533 24,332 23,971 보험가입자 민간보험 계직장개인기준 19,826 19,786 20,106 17,417 17,402 17,784 주 : 민간보험과정부보험은상당수중복가입되어있음. 2,696 2,648 2,654 정부보험 7,908 7,675 6,903 무보험자 4,582 4,496 3,980 표 4 미국의의료보장제도의가입자현황 연도계메디케어메디케이드군인보험등 ,908 7,675 6,903 3,974 3,945 3,774 주 : 메디케어와메디케이드는상당수중복가입되어있음. 3,751 3,564 2,953 1, 년전체의료비는 1조 8,776억불로서 GDP 대비 16% 로사상최고치를기록 (1인당의료비는 6,280불 ) 개혁동향 첫째, 건강저축계정 (Health Saving Accounts) 운영확대 둘째, 의료제도의투명성제고를위해의료서비스산업이나건강보험산업주체들도환자에게신빙성있는정보를제공하도록함. 셋째, 정보기술을의료시스템에적용하여국민들이전자의료정보를소지할수있도록 10년계획을추진 넷째, 소규모기업의의료비부담을경감하기위해유사소기업끼리의풀을만들어위험분산 다섯째, 의료소송제도개혁을추진

48 요약 일본건강보험의발전과정 개관 1922년건강보험법제정 ( 피용근로자및피부양가족 ) 1927년전면시행 : 정부를보험자로하는정부관장건강보험 ( 중소기업중심 ) 과조합을보험자로하는조합관장건강보험 (700인이상종업원 ) 1938년국민건강보험법제정 ( 자영자등지역주민 ) 1958년국민건강보험전면시행 ( 시정촌이보험자이지만, 동종의사업또는업무에종사하는자를조합원으로하는국민건강보험조합운영 ), 급여율 50% 1961년국민개보험달성 1963년요양급여기간의제한폐지, 국민건강보험세대주급여율 70% 1968년국민건강보험세대원급여율 70% 1972년노인복지법개정 : 노인의료의무료화 1973년에실시 1973년가족의보험급여율 70%, 고액요양비제도의창설, 정부관장건강보험의국고보조정률화 (10%) 1975년고액요양비제도의완전실시 1981년가족입원보험급여율 80% 1983년노인보건제도실시 1984년피보험자본인 90% 급여, 퇴직자의료제도설립 1991년노인보건제도일부부담인상, 노인방문간호창설 1992년 5년정도를중심으로한중기재정운영시도 1994년간병간호 / 개호개선, 재택의료의명확화및방문간호확대, 입원시식사요양비설치, 환자식사일부부담도입, 육아휴업중의피용자보험료면제

49 년본인 80% 급여, 외래약제에대한일부부담도입, 6세미만아동약제비본인부담면제 2001년노인보건 90% 급여, 노인외래약제일부부담폐지 2002년본인 70% 급여, 총보수제, 외래약제일부부담폐지, 노인보건대상연령 75세로상향조정, 3세미만영유아급여율 80%, 시정촌국보의광역화지원기금설치, 고액요양비공동사업확충및제도화 주요보험급여내용 요양급여 : 비용의 70% 보장, 3세미만은 80%, 70세이상은 90%( 단, 고소득자는 80%) 입원시식사비 : 일당본인부담 780엔인데, 저소득자는일당 650엔 ( 단, 연간 90일초과입원시일당 500엔 ), 70세이상저소득자는 650엔또는 500엔 ( 일정기준의경우 300엔 ) 특정요양비 : 특정승인보험의료기관에서고도선진의료를받은경우그기초적인부분에대해지급 방문간호요양비및가족방문간호요양비 : 의사지시로지정방문간호사업자로부터지정방문간호를받을때에비용의 70% 보장, 3세미만영유아는 80% 보장, 70세이상자는 80~90% 보장 상병수당금 : 표준보수일액의 60% 이고, 지급기간은 1년6개월까지임. 출산수당금 : 출산일이전 42일부터출산일이후 56일간일당표준보수일액의 60% 를지급 출산육아일시금및가족출산육아일시금 : 본인, 피부양자를불문하고아동 1인당 30만엔정액지급 장제비및가족장제비 : 표준보수의 1개월분지급, 피부양자사망시 10만엔 가족요양비 : 비용의 70% 보장, 3세미만영유아는 80%, 70세이상자는 90% 상당액지급

50 요약 51 고액요양비 : 본인부담한도액초과액을지급하며, 본인부담한도액은, 일반소득자 : 72,300엔 +( 의료비 241,000엔) 1% 표준표수월액 56만엔이상인상위소득자 : 139,800엔 +( 의료비 466,000 엔 ) 1% ( 단, 특정요양비에대한특별요금, 입원시의식사에따른표준부담액은대상이되지않음 ) 그외다른예외적인고액요양비제도운영 (* 국민건강보험의경우개인단위에대해외래의일부부담금만이대상이되고본인부담한도액 12,000엔초과시초과금지급 ; 세대단위에대해개인단위의고액요양비를지급한후입원의일부부담금을포함한세대전체의일부부담금을대상으로본인부담한도액 42,000엔초과시초과금지급 ) 퇴직자의료제도 대상은피용자연금법에의해노령 ( 퇴직 ) 연금또는통산노령 ( 퇴직 ) 연금수급자및그피부양자 보험급여는국민건강보험과동일 보험료는일반피보험자와동일방법으로부과 고령자의료보장 1963년노인복지법제정 ( 특별양호노인홈개설 ); 장기요양서비스를노인복지법에의해제공. 그이전에는빈곤 / 영세민노인을대상으로한생활보호, 양로원입소보호만제공. 1970년지자체별로노인의료본인부담무료화실시 1973년노인의료무료화제도제정 ( 지자체가고령자의건강보험본인일부부담금을대납해주는방식 ) 1982년노인보건법제정 (1983년시행 ), 노인진료보수신설, 노인병원의제도화- 건강보험제도에치료와더불어간병수발비용포함

51 년노인보건시설 ( 계약형재활요양시설 ) 신설 1989년골드플랜 ( 고령자보건복지추진10개년전략 ) 실시, 재가복지서비스의강화 1990년노인복지법개정, 고령자복지에대한권한이지자체로이양 1992년방문간호스테이션개설, 개호력강화병원개설 1994년요양형병상군형태로일부병원을장기요양시설화, 신골드플랜제정, 공적장기요양보험제도구상 2000년공적개호보험제도의도입실시 7. 대만의건강보험제도발전 건강보험제도의발전과정 최초의법은 1950년노동보험, 1958년공무원보험 1970년대보건정책은우선적으로보건의료자원의공급을증가하는것에전념했음. 그러나보건의료의재정적장벽을제거하는문제는진척이없었음. 당시노동보험과공무원보험이있었으나, 건강보험은 1980년대까지겨우인구의 16% 에적용 1986년 9월 28일, 민주진보당 ( 현집권당 ) 이결성되고사회정책과마찬가지로정치적자유의문제에관해국민당을공격 이에따라 1985년에정부는먼저농민건강보험을전략적으로시행하였고, 1990년저소득가구보험, 전민건강보험목표연도를 1995년으로앞당김. 1995년전민건강보험 (NHI) 실시 1995년이전에는공무원보험 노동보험 농민보험등을포함한 12가지의사회보장프로그램이있었는데, 전인구의 59% 에만적용

52 요약 53 단일보험자방식의사회보험제도로중앙건강보험국이운영 총액예산제의전면도입에성공하여, 총액예산내의행위별수가제 전국의료기관의 93.8% 에해당하는 17,022개의의료기관과계약 건강보험제도에대한대국민만족도는 2005년현재 72% 이상 적용 최소 4개월이상거주한모든국민에대한강제가입 피보험자의고용상태에따라 6개집단으로분류 1종 ( 공무원, 공공기관, 공 사립학교정규직원, 고용주혹은자영업주, 전문직업인 ), 2종 ( 자영업자, 선원 ), 3종농어민, 4종군인, 5종사회부조대상자, 6종퇴역군인및유가족 보험급여 외래진료, 입원진료, 중의학, 치과진료, 분만, 재활치료, 보건예방프로그램, 재가서비스, 만성정신질환자의재활, 가정방문서비스 40세이상에대한각종예방검사, 14회까지산전진찰, 6회까지의영유아성장발육검진등 CT, MRI, ESWL( 체외충격파쇄석기 ) 등대부분의고가의료장비와개심술등고가수술 반면, 예방접종, 성형수술, 치열교정, 인체실험, 병실차액, 지정진료료, tube feeding 이외의식사, 의치 의안 안경 보청기등비치료성보장구등은급여가되지않음. 본인부담 외래 : 본인부담률은 20%(* 진료의뢰서없는경우지구병원은 30%, 지역병원은 40%, 종합병원은 50%) 급성질환병동의 30일이하및만성질환병동의 180일이하일경우본인부담상한은입원당 NT$23,000

53 54 본인부담상한의연간한도는 2002 년이후 NT$39,000 입원당본인부담상한은평균국민소득의 6% 에근거하여산출되고, 누적입원에대한본인부담상한은평균국민소득의 10% 로산출 표 5 대만의외래본인부담 (2004년 3월현재 / 단위 : NT$) 의료기관의종류 외래 치과 중의 응급 Clinic District Hospital Regional Hospital Academic Hospital 표 6 대만의입원본인부담률 본인부담률 병실별 5% 10% 20% 30% 급성병실 - 30일이내 31일-60일 61일이상 만성병실 30일이내 31일-90일 91일-180일 181일이상 2001년 7월약제비와빈번한이용자, 재활치료에대해서는추가본인부담금을부과 장기진료나고가의진료를요하는 1 중대상병, 2 분만, 3 소정의예방보건서비스의수급, 4 도서벽지지구의수진에해당하는경우본인부담면제 중대상병카드는 2004년 8월현재전민건강보험전체가입자 2,180만여명중 3.1% 에해당하는 68만여명에게발급 ( 건강보험재정의 25% 를전체보험가입자 3.1% 에불과한중대상병에사용 )

54 요약 55 재원조달방식및재정 보험료부과 근로자 : 소득월액 보험료율 근로자기여율 (1 + 피부양자수 ) 지역주민 : 피보험자평균보험료 보험료기여율 (1 + 피부양자수 ) 표 7 대만의피보험자별보험료분담 (%) 분담비율 보험대상류별피보험자가입단위중앙정부지자체 ( 사용자 ) ( 省 / 縣 ) 공무원 제1류 사립학교교직원 또는 35 사업장피고용자 ( 공공, 민간 ) 또는 5 사용자, 자영자 제2류직종별협회소속자영자, 외항선원 또는 40 제 3 류농민, 어민, 농전수리회회원 /40 10/30 제4류군인, 대체복무기간중공익요원 제5류성 ( 省 ) 단위저소득층 광역시단위저소득층광역시정부 100 제 6 류 퇴역군인퇴역군인의피부양자제 1 내지 5 류, 퇴역군인등의피보험자및그피부양자외의세대호주및대표 국가보훈처상동 2001년평균피부양자수는 0.78명이며, 피부양자수는 3명이상한 2004년보험료율은 4.55% 이며, 사용자 정부는전국평균피부양율 0.78 만큼을일률부담 가입자는피부양자 3명인경우최고본인부담보험료율은 5.46% 보험료율은피부양자수에따라최저 7.0% 최고 11.1% ( 평균피부양자수 0.78을고려할경우전체평균은 8.1%)

55 56 지불보상방식및비용통제메커니즘 총액예산제하의행위별수가제이며, DRG 50개와도서산간에서의인두제 (capitation payment) 도이용 1980년대후반부터총액예산제도를도입하기위해정부, 의료계및보험자의공동노력 1998년에치과부문을시작으로 2000년한방부문, 2001년의원부문, 2002년 7월에는병원부문에적용 총액설정과정및배분 행정원위생서 ( 우리의보건복지부 ) 에서연도시작 6개월전에의료계대표, 전문학자, 건강보험국과건강보험의료비용협정위원회가연구그룹을결성하여총액의범위에대한초안을잡고행정원에심사결정을신청 건강보험의료비용협정위원회에서총액, 증가율, 배분 formula 등에대한협정안을연도시작 3개월전에위생서에제출하여심사결정신청 협정실패시위생서에서최종결정을하게되며, 중앙건강보험국에서는이에따라보험료를산정하고지역별로예산을배정 전국단위의총액예산이결정되면다시 4개의부문예산으로배분되고, 부문예산은 6개지역으로인구수에따라배분 지역내에서는의사별로행위별수가제에의해서, 병원의일부진료에대해서는포괄수가제에의해배분 ; 산간및도서지역주민과정신과진료에대해서는인두제방식으로예산배정 반면, 병원예산은지역별배분을하지않음 ( 급성 중증질환비용, 약제비 외래 입원비율, 행위수가 포괄수가범위, 질근거지불배분 ) 중앙건강보험국은협회와계약내용에대해집단적으로협상을한후병원, 의원과개별적으로계약 즉, 포괄적집단협상을통한개별계약방식

56 요약 57 개별로계약을하는이유는집단적으로건강보험을거부할수있기때문임. 현재의계약기간은 2년 의료기관중계약을하지않는기관은주로매우유명한의사이거나성형외과, 비만클리닉처럼보험급여가되지않는진료과목, 그리고행정처분등으로인해계약을할수없는기관등 약국의계약률이다른종별에비해매우낮음. 이유는요양기관에서약사를고용하면의약분업으로인정하는직능분업을하기때문임. 계약률은대형병원은거의 100%, 지역병원은 98%, 의원급은 90% 내외, 치과의원 97%, 약국 50% 미만 관리시스템 정부가단일보험자의역할 위생서 ( 보건복지부 ) 는전민건강보험감리위원회, 전민건강보험쟁의심의위원회, 전민건강보험의료비용협정위원회, 중앙건강보험국등을두고있음. 전민건강보험감리위원회 (Supervisory Committee) 시사점 건강보험시장에서정부가독점이므로가격조절이가능하며, 국민들에대한완벽한의료이용정보를수집 그러나정부기관인중앙건강보험국이행정부와입법부로부터의막대한정치적간섭을막을수없음. 건강보험의지출규모는 GDP의 5.3~6.3% 정도로 OECD 국가들의평균보다도낮음. 총비용에대한증가율은 2002년부터시행된총액예산제이후 5~6% 정도로통제 행정비용은 1995년 3.1% 에서 2003년 1.76% 로감소 건강보험에대한국민만족도는 70% 이상, 환자들의의료의질에대한평가는 80~88% 수준

57 58 8. 싱가포르의건강보험발전 싱가포르의연혁 1819년에는영국이네덜란드의동인도회사를견제할목적으로싱가포르를사들여자유무역항으로건설 1921년영국이군사기지를건설, 영국의동아시아식민지의교두보 1959년 6월자치권획득, 1963년에는말레이연방, 사바, 사라와크와함께말레이시아연방에가입, 1965년 8월영연방으로부터분리독립 인구는 2004년 424만명, 65+ 인구 8% 건강보험제도의발전과정 1965년영국으로부터독립이후 NHS 제도가의료보장체계의근간이며, 대부분의의료서비스는공적의료기관에의해제공되었고재원도일반조세에의해조달 1970년대에급격한의료비증가, 국영병원체계에의한의료공급의비효율성과저생산적의료구조, 공급자중심의의료환경, 지나친관료주의폐단등이개혁과제로대두 1980년에심각해진보험재정악화를해결하기위해 MSA 제도도입을적극검토 1984년 Medisave 제도도입 (* 건강보험에의료이용자선택권부여, 자기책임과자기신뢰성강조, 가능한자유로운시장경제체제의도입 ) 1990년 Medishield 제도도입 : Medisave의급여대상에서제외되거나비용을충당할수없는중증고액질환위험에대비하는제도 1993년 Medifund 제도도입 : 대략 10% 에육박하는빈곤층을위한건강보험기금대출제도 (*1993년에정부가예산에서출자하여 15억 US 달러의기금을조성, 이자수입으로운영 ); 병원이나의료사회사업가가자산조사를거쳐대상자선정, 병원메디펀드위원회 (Hospital Medifund

58 요약 59 Committee) 의심의ㆍ의결을거쳐자금을대출 2002년 Eldershield 도입 : 노인장기요양에대비 적용대상인구 : Medisave 적용인구는총인구의 70% 공공의료비율이 80% 이며, 공공병원의등급별분포와운영비용중정부의보조비율은다음과같음. 표 8 싱가포르의공공병원병상분포및정부보조비율 (1995) 병상의종류 분포비율 (%) 정부보조비율 (%) 비고 A 급 7 0 최고급호텔수준 B1 급 B2 급 C 급 재원 중앙적립기금 (CPF; 강제적인사회보장저축기금 ) 에서관리 3개의개인저축구좌 : 보통구좌 (Ordinary Account), 의료저축계좌 (Medisave Account), 특별구좌 (Special Account) 보통구좌 : 주택구입, 가정보호, 교육및투자를위해활용 의료저축계좌 : 의료비지불만을위해활용 특별구좌 : 노후, 불의의사고에따른소득보장 Medisave 중증및장기질환으로많은비용이소요되는진료비를제외한입원비용을조달하기위해개인별계좌에일정금액을적립 개인저축이기때문에위험분산 (risk-share) 과재정통합 (financial pooling) 기능이전혀없음.

59 60 보험료는소득의 6~8% 를저축계정에적립 자영자는정부부처소관별로 46개직종을구분하여자영자면허를허가하고이직종에속하는자영자중연간소득이 6,000SG$ 이상인자는매월 6~8% 의보험료를부담 46개직종외에종사하며일정소득과세자료를보유하지않은자영자는연령에따라일정액을적립 적립액은 55세에인출가능하나최소한의법정비용만큼은보유 납입액이상한적립액인 3만SG$ 을초과할경우에는상위계정인중앙적립기금 (CPF) 으로이전되어주택, 교육, 투자등다른용도로전용 Medisave로급여를받고자할때는국공립병원과요양기관으로인정을받은기관을이용해야함. Medishield 와 Medishield Plus 장기간입원을요하는중증질환으로치료비가많이소요되는경우에대비하여 Medishield와 Medishield Plus제도가보충 ( 보험방식 ) 둘중한가지만가입이가능하고 70세이전에가입하여 75세까지만급여를보장 ; 소득과는무관하게연령이높을수록보험료상승 선택가입방식으로써 99년말 Medisave 가입자의 78% 만이가입 전액본인부담금제 (deductible) 와본인일부부담금제 (co-insurance) 를채택 엄격히급여를제한시킬뿐만아니라급여가가능한항목을선정하고각항목에대한급여금액을고시 본인부담금은 Medisave와민간보험등으로해결하고그것으로도부족할때는직접현금으로부담 Medifund 빈곤층의진료비보조해주기위해별도의자금으로운영

60 요약 61 Medisave 로해결할수없을때최후적으로의존한다는점에서공적부조 (public assistance) 로서의성격 그러나 Medisave 에가입하여야한다는점과수혜대상자를획일적으로미리선정해두지않는다는점에서공적부조와는성질이다름. 공공의료기관및정부가지정하는의료기관 (Voluntary Welfare Organization 등 ) 에서진료를받아야함. 정부의보조금을많이받는 B2급이하의병실서비스를이용하여야함. 보조금은환자의소득, Medisave 등대체재원의다소, 진료비의규모등을고려하여결정 의료기관에소속된사회복지사들 (Social Worker) 이 병원 Medifund 심사위원회 (Medifund Committee) 에상정하여동위원회의결정에따라보조금결정 의료전달체계 1차의료의 20% 는공공종합진료소 (polyclinics) 에서제공하며, 80% 는개인의원의사가제공 2, 3차전문의료는개인병원이나공공병원에서제공되며 80% 는공공병원이, 20% 는민간병원이담당 응급시에는공공병원에존재하는 "24시간 Accident & Emergency Ambulance Service" 를이용 정부의역할은병상의공급을조절하고 high-tech/high-cost medicine 의도입, 그리고공공부문의비용상승률을조절 장기요양제도 (Eldershield) 기초적인일상생활 3가지이상을할수없는고령자에게매달 300SG$ (60개월까지 ) 를제공 ; 환자들과그들의가족에게재정적부담을덜어주며, 가정이나시설에서간호나의료지불에이용

61 년 9월중앙적립기금 (CPF) 계좌를소지한 40세와 69세사이의모든싱가포르시민과영주권자는자동적으로가입 Eldershield의보험료는피보험자의 Medisave 계좌나배우자, 부모, 자녀또는손자의계좌로부터공제될수있음. IDAPE(Interim Disability Assistance Programme for the Elderly) 적용대상은 2002년 9월 30일에 70세이상인싱가포르시민으로 6가지 ADL -씻기, 먹기, 옷입기, 화장실이용, 움직이기, 이동하기- 중 3가지이상을수행할수없는자에한정, 월가계소득이 1,000SG$ 이하인경우 고령또는이전의신체장애때문에 Eldershield에자격미달인싱가포르시민을대상으로하며, 일생동안 60달까지 100SG$ 또는 150SG$ 를개인수급자에게제공 시사점 건강에대한개인및가족책임으로개인이의료이용시 97% 의본인부담지불 MSA 제도는포괄적인보험급여보다는중증질병보험중심을지향하며 MSA 급여는종합병원으로한정 어떤새로운제도의도입도 CPF 체계를이용할수있어새로운조직비용을줄일수있고, 가입자등록, 보험료징수, 급여등핵심적관리비용을절감 현행의료보장제도는주로입원및중증질환에한정하여의료저축계정의인출허용및보험급여를지급함에따라외래진료부분에대한보장성이약함. 자영자의경우전체가입자중 47% 만이저축금을완납하고 36% 는일부미납, 17% 는전혀저축금을납부하지않고있어자영자의의료비조달문제가대두

62 요약 한국의건강보험발전을위한정책과제 건강보험제도발전의공통적인지향점 첫째, 의료적접근의사회적형평 ( 혹은사회연대 ) 과함께제도운영의시장원리 ( 경쟁을통한효율성 ) 를조화 둘째, 의료공급과건강보험제도간에적절한조화를통한효과적인의료정책을추진함. 의료공급이공공화되어있으면건강보험은효율을추구하고, 반면에의료공급이민간화되어있으면건강보험은형평을추구 셋째, 제도의개혁은끊임없이지속되고있음. 한번에끝나는완전한개혁은없음. 넷째, 의료서비스혹은제도관리양측면에서통합 ( 포괄화 ) 의방향으로움직임. 건강보험의적용대상 전국민에대한강제적용은이론적이고실리적인판단이외에역사적인맥락과국민의정서, 그리고정치적인판단이개입됨. 현재직장과지역으로이원화된적용체계보다는다원화된관리체계로운영하는방안을검토 ; 지역내대상집단의성격이유사한집단별로구분하여관리하는것이효율적일수있음. 직장근로자로써퇴직한경우지역가입자로편입하지않고계속해서직장에서관리하는방안을검토 의료급여대상자를건강보험에편입하는방안도검토 ; 건강보험의보장성이강화되고소득수준을감안한본인부담상한제가실효성있게도입된다면의료급여대상자의보호는건강보험의틀내에서도확보가능 자격및징수실적에대한성과관리가이루어져야하고, 현재의통합적인방식내에경쟁적성과관리시스템이들어와야할것임.

63 64 보험급여 우선적으로질병위험으로부터가계를보호할수있도록본인부담의상한을두는것이중요함. 환자부담의구조를진료부문별로, 환자의사회적계층별로재조정하여꼭필요한곳의환자부담은대폭줄이고우선순위가떨어지는곳은환자부담을상향하는구조조정을고려함. 의료서비스의영역을다층혹은다원적으로분리하여접근할것을검토함. 보험급여를여러개의주머니로분리관리하는것이의료보장제도가지향하는여러목적들을달성하는데에효과적일수있음. 재원조달 현재의징수시스템이앞으로도과연지속가능할것인지에대해회의적인의견들이많음. 많은국가들에서징수전문조직인국세청에서징수하고있는점은시사하는바가큼. 다른대안은조세방식의재원조달이며, 조세방식의득실을고려하여신중한결정이필요함. 조세방식으로전환하게되면건강보험재정은예산제로운용해야할것이고, 의료비에대한상당한통제가가해질것임. 지불보상제도 현재지출총액의한도가정해지지않은 open-ended 방식으로지불보상하는시스템을계속유지하기어려울것임. 의료부문별로이윤이적정하게보상되는기전을마련하면서총액을제한하는방식으로나아가야할것임. 의료부문별보상이적절한균형을이루어야할것이고, 보건정책적으로육성이필요한곳에는지불보상측면에서의유인이필요할것임.

64 요약 65 재정운영및관리방식 건강보험의재정운영및관리방식은대체로의료비용을억제하고경쟁시스템을도입하려는방향으로개혁되어왔음. 우리나라의경우민간중심의공급시스템을유지하고있으면서재정운영은공공성을강화하려함으로써균형을맞추고있음. gatekeeper 로서의일차의료의역할이제대로정립되어있지못하고, 의료기관유형별역할이미분화된상태에서의료기관간고객확보와수익성경쟁이가열되고있는상황임. 의료시설이나병상의증설에대한규제가거의없어공급요인으로부터비롯된의료비증가에노출되고있음. 따라서의료공급에대한올바른규제와더불어재정측면에서의통제가필요할것임. 전체자원중에서의료자원에대한투입의적정선을설정하여의료자원투입량내에서적절한의료부문간효율적이고공평한배분이이루어져야할것임.

65 Ⅰ. 서론 국민건강보험제도는 1977년도입이후조직및재정운영체계의갈등, 수가수준산정의갈등, 보장성강화의갈등등많은굴곡을겪으면서현재에이르고있다. 향후건강보험제도의바람직한방향을정립하기위해서는당면한과제들을해결해나가는것도중요하지만, 건강보험을보장하기위한다른나라들의성공과실패의경험에서교훈을얻을필요가있다. 본연구는주요국의건강보험제도의발전과정을비교함으로써정책담당자들에게시사점을제공하고, 향후건강보험제도의선진화를위한정책방향정립에기여하고자한다. 국제비교연구에는비교연구의틀이필요하다. 주로다음항목들의역사적인변화를추적하는것이바람직하다고생각하였다. 먼저경제사회환경의변화즉, 소득, 인구규모및인구구조의변화추세등을살펴보는것이좋다. 다음으로건강보험제도를포괄하는전반적인보건의료시스템의발전과정을짚어보아야할것이다. 이러한전반적인맥락속에서건강보험제도의태동과주요한개혁들 (turning points) 을살펴보아야할것이다. 보다구체적으로건강보험제도의부문별변화과정을살펴보는데, 첫째, 적용대상인구의변화, 둘째, 보험급여의확대, 셋째, 재원조달방식및재정 ( 보험료율, 국고 ), 넷째, 지불보상방식및비용통제메커니즘, 다섯째, 관리시스템 ( 통합, 조합, 경쟁등 ) 등에대한변화과정을비교할수있다면좋을것이다. 다음으로건강보험과밀접한연관이있는빈곤층에대한의료급여 (medicaid) 와의관계도중요한연구의대상이된다. 나아가서는사회보장제도내에서의건강보험특히 4대사회보험제도와의비교주1) 도중요한사안이된다. 근래에는장기요양제도 (Long-term Care) 와의관계가중요한논쟁의핵심으로떠오르고있다. 주 1) 4 대사회보험의재원을통합하여조달하는국가와제도별로분리하는국가들이있음. 그리고모성급여 (maternity benefits) 를건강보험에서제공하는국가와 family allowances 에서제공하는국가가있음.

66 서론 67 비교대상국가로는유럽지역은 NHS 국가인영국, 조합식사회보험방식국가인독일과네덜란드를선정하였으며, 자유주의국가인미국을비교의대상으로포함하였다. 역사적전통과문화가유사한아시아지역국가의비교도중요하기때문에조합식사회보험방식의일본, 통합식사회보험방식인대만, 그리고의료저축방식의싱가포르를비교대상국가로선정하였다. 비교대상국가별로연구를담당한연구진은영국은한양대학교예방의학교실의한동운교수, 독일은인제대학교사회복지학과의이정우교수, 네덜란드는건국대학교예방의학교실이건세교수, 대만과싱가포르는 OECD Asia 센터의배성일박사, 미국은보건사회연구원의신현웅박사, 한국의비교대상국가로부터의시사점및종합정리는보건사회연구원의최병호박사가담당하였다. 본보고서의순서는대상국가별로서술하는방식을취하였다. 영국, 독일, 네덜란드, 미국, 다음으로아시아국가인일본, 대만, 싱가포르순으로배열하였다. 마지막으로외국으로부터의시사점과평가및발전과제를제시하도록하였다.

67 Ⅱ. 영국건강보험의발전과정 1. 서론 전세계적으로보건의료체계는지역을기반으로한보건의료일차보건의료제도의개선과확대를계속하고있다. 이는세계각국에서공통적으로보이는보건의료수요의변화와보건의료부문에의재원부족에대한대응방안으로, 서구의주요선진국들이직면하고있는중요한의료계의현안인보건의료제도의적절성, 효율적및형평성제고를위한개선책이기도하다. 이는영국도예외는아닌것같다. 영국은 1948년에국가보건서비스 (NHS: National Health Service) 제도를도입하였으며, 현재까지같은 NHS제도를유지하고있는대표적인나라중의하나로, 50년이지난지금에있어서도그기본적인틀 - 포괄적인의료서비스의제공, 일정기간이상영국에거주하는모든사람은이를이용할수있는권리, 그제공에있어지불능력에의하지않고필요에따른제공을유지하고있다. 1990년도초부터 NHS의고질적인문제인비효율성의개선과지속적으로증가되는의료비용지출의절감을위하여새로운보건의료정책수립과시행을통해국가적인실험과새로운의료제도의개발을계속하고있다. 특히일차의료조직의구성과역할의변화를위한새로운제도의도입으로영국의보건의료계는많은변화가가시화되고있다. 물론보건의료부문의개혁에미치는중요한요인이보건의료부문자체에내재한문제만국한되는것이아니라국가지원복지프로그램이나또다른사회부문의개혁의좀더광범위한구조적인노력의일부분이기도하다. 즉, 각국의보건의료개혁에미치는요인은의료자체요인과의료외적으로요인으로구분될수있다. 그러나본고에서는논의는의료부문자체에대한서만국한할것이다.

68 영국건강보험의발전과정 본연구의목적 본연구의목적은영국일차의료부문의의료정책변화에대한이해를돕기위하여, 의료개혁의원인을간략히소개한후, 영국의일차의료제도의변화중 1990년대에도입된내부시장 (internal market) 의 GP fundholding( 예산보유일반의 ) 제도의도입배경과그폐지, 일차의료집단 (primary care group) 과일차의료트러스트 (primary care trust) 의도입배경과발전과정을소개하고, 마지막으로는이러한변화가우리나라의료제도에주는함의 (implication) 를논의하고자한다. 이를위하여영국의 GP fundholding( 예산보유일반의 ) 제도, 일차의료집단 (primary care group) 과일차의료트러스트 (primary care trust) 평가관련문헌의체계적고찰 (systemic review) 을하였고, 또한일차보건의료관련조직 (Health action zone 등 ) 관련영국정부의웹사이트, 관련문헌도포함하였다. 3. 영국의료체계와의료개혁의원인 영국의의료제도는최근의우리나라의의료개혁의여파로세간에비교적잘알려져있는것같다. 영국의국가보건서비스 (NHS) 는 1948년에도입되었고, 세가지주요특징- 의료서비스이용의무료, 보편성및포괄성이있다. 이제도하에의료서비스는그재원과서비스공급에있어서주로공공부문에의존하고있다. 모든보건의료서비스를보건영국정부의보건의료부문에대한이제도이전부터있어왔으며, 그개입의정도에있어서다른나라에비하여상당히높다. 1990년초반이전의 NHS제도내에서는지역보건당국 (health authority) 이중앙정부에서할당된보건의료예산으로해당지역의보건의료기관의운영을직접관장하며, 주민에대한보건의료서비스제공에대한책임을지고있었다. NHS에의해서제공되어지는서비스에있어서는기본적으로병원, 지역보건의료서비스및가정의서비스 ( 일반의, 치과의, 약사및안경사 ) 를포함한다. 병원부문의의사들은봉급제로고용되어있고, 일차의료부문의의사 (GP:

69 70 general practitioner) 는주로병원에제공되고있는전문의서비스에대한 gate-keeper 역할을하며, 정부와계약에의하여자신에게등록된주민에의료서비스를제공한다. 이 GP에대한진료보수지불방식은봉급제, 인두제및일부행위당수가제등의혼합적인형태를취하고있다. 그러나일차보건의료부문에있어, 1970년대부터그업무량이증대되어왔고, 노령인구의증가, 정신질환자와같은취약계층에대한지역보건의료부문의건강증진, 질병예방프로그램의도입과영국정부의보건의료정책은일차보건의료부문에더많은업무량의증가를야기하였다. 1960년대와 1970년대에일차보건의료부문에의문제가때때로문제화되었으나 1980년대에이러한이슈가절정에달하였다. 당시보수당정부는일차보건의료부문의발전에대한많은관심을가졌는데, 이는앞서언급한병원부문에의문제해결을위하여일차보건의료부문에서대체병원서비스제공으로병원서비스수요감소나 NHS 재정적인부담을감소시킬수있을것으로믿고있었기때문이다. 전통적인 NHS제도하에서는형평성측면에서보면, 의료비의급격한증가없이모든국민에게필요에따른포괄적인의료서비스에대한접근성이보장되어왔다. 즉, 영국의의료정책에있어서는개개인의지불능력에보다는의료수요에따른의료서비스의분배라는이용에대한사회계층간의형평성추구가주요한핵심으로추구되어왔다. 그러나효율성측면에서는, 영국의료부문에서도입시기부터의료서비스공급측면의비효율성은고질적인문제로지적되어오고있다. 그한예로전국적으로 100만명이넘는수술환자대기자명단 (waiting list) 은국민에게는불만과고통을주고있으며, 영국정치권에도많은부담을주고있다. 이와같이증대되는국민의불만과의료수요증가에따른의료비의지속적인증가에대한대책의일환으로 1990대초영국의보수당정부는보건부분내예산에관한부문간의벽을허물고, 서비스제공자들이주어진예산범위내에서일하도록격려한다거나, NHS에 ' 내부시장 (Internal Market)' 제도의도입을시도하였다. 특히이 ' 내부시장 ' 도입은보건의료서비스시장에서그재원에있어

70 영국건강보험의발전과정 71 조세에의존하지만구매자와공급자의구분을통한공급자들간의경쟁이그요체이다. 이제도시작초기에는구매자로는지역보건당국 (health authority) 이해당지역의주민을위하여서비스를의료서비스공급자와계약을하였다. 공급자로는새롭게도입된병원트러스트와지역사회서비스트러스트인데, 이는기존의 NHS 병원들과지역사회서비스공급자를묶어일정규모의트러스트를설립하여, 이신제도도입이전에는보건당국이이들을직접운영하였으나이후에는운영의독립성과책임과책무가부여되고있다. 4. 예산보유일반의 (GP fundholding) 의출현 이후내부시장의공급자간의경쟁은일차의료부문에서의또다른조직을도입함으로써촉진되었다. 즉, 예산보유일반의 (GP fundholding) 제도의도입이그것이다. 이제도도입전에는기존의일반의 (GP) 들은주로해당지역의일차의료기관 (health center) 에서 NHS의근간을유지하는일차의료제공자로 NHS와계약에의해진료하는의사였고, 앞서설명한바와같이전문의 (consultant) 치료에대한 gate-keeper 역할을하고있었다. 그러나보수당정부는 GP fundholding의성공적인도입을위하여초기에는비교적단순형에서복잡한형태에이르기까지여러형태의 GP fundholding 제도를제안하여많은일반의들의참여를얻어내었다. 이제도하에서의기본틀은다음과같다. 한지역의보건당국 (health authority) 은해당지역의일반의들가운데일정한요건을갖춘일반의 ( 들 ) 에게해당등록된주민들을위하여비응급수술을포함한일정한병원서비스및지역사회의료서비스를구매할수있는예산을지급하였고, 남는예산에대하여자신들의서비스개선등에사용할수있는권한을부여하였다. 이제도의도입은의료조직간의환경에많은변화를초래하였다. 특히예산보유일반의들이근무하고있는일차의료기관들 (health center) 과병원들사이의관계변화는주목해볼만하다. 이러한제도이전에는일반의가자신의환자를

71 72 병원으로진료를의뢰할경우해당지역의보건당국에의하여이미결정되어있어, 즉, 의뢰병원에대한선택권이없었기때문에, 자신에게등록된환자가병원치료가필요한경우진료를의뢰한병원의전문의사 (consultant) 들에게선처를구해야했다. 그러나이제도도입이후로는자신의환자들에게양질의서비스를신속하게제공하는병원을선택할수있는권한을갖게되었다. 이제도전후의의료계의한에피소드가그당시널리알려졌는데, 이는이제도도입전후의의료계분위기의변화를쉽게이해할수있다. 즉, 이제도시행전에는일반의가연말인사로병원의전문의사 (consultant) 에게크리스마스카드를보냈으나이제도의시행후에는병원의전문의사가예산보유일반의들에게크리스마스카드를보내고있다는것이다. 5. GP Fundholding 제도의폐지와개별의료서비스시범사업, 일차의료그룹및일차의료트러스트의도입 1990년도보수당정부에의해시작된 ' 일차의료가주도하는 NHS'(primary care led NHS) 가발전하면서일차예산보유일반의들은그규모가커졌고, 의료서비스구매자로서의역할을즐겼다. 더군다나이일차의료조직은포괄적인서비스제공을위한예산과계획에대한필요성을인지하기시작하였다. 그러나새로도입된의료정책의취지는서비스구매자로서의일차의료의역할을강조하였음에도불구하고, 일차보건의료조직은서비스제공자로써의그들의역할을확대하였다. 한예로많은연구결과가보고한바와같이, 이제도를통하여예산보유일반의들은그들에게등록된환자에서더나은의료서비스에대한접근성을보장하기위하여, 그들이제공하는서비스의범위를확대하였고, 통합된연계서비스제공의일부분으로일차의료서비스를발전시켰다. 이제도도입의초기에상반된연구결과에도불구하고, 보수당정부에서는예산을갖는일반의 (GP fundholding) 제도의긍정적인측면에고무되어확산을기했으나, 1997년이후노동당정부에서는이제도의부정적인측면을부각시

72 영국건강보험의발전과정 73 키면서폐지하기에이르렀다. 그러나이제도의시행으로일차의료기관중구매자의역할을하는기관이잉글랜드지역만관련된약 4000개의조직 ( 보건당국, GP fundholding, locality commissioning group) 이남게되었다. 가. 개별적의료서비스 (Personal medical services) 시범사업앞서지적한바와같이일차의료조직들은서비스구매자로서의역할보다는서비스제공자로서역할이 1997의 NHS (Primary Care) Act 이후 개별적의료서비스시범사업 '(personal medical services pilots) 에서강조되었다. 이제도는실제적으로 82개의첫번째개별적의료서비스시범사업형태로 1998 년 4월부터 3년예정으로시행되었으며, 이당시 400명의 GP들이약 60만명이상의환자들을관리하였다. 2002년현재잉글랜드지역의 GP 중 22% 가 1700 여개의시범사업에참여하고있었고, 현재는 2500여개의시범사업에 9300명의 GP가가담하고있다. 이새롭게도입된제도는잉글랜드지역의일반의들이진료하고있는일차의료기관과병원트러스트가새로운방법으로일차의료서비스를확대발전할수있는기회를제공하였다. 더중요한점은보건당국과일차의료서비스제공기관간의새로운방식의계약관계를토대로해당지역의보건당국이일반의, 지역및전문의사서비스의통합에보다더적극적인역할을할수있게하였다. 이제도전에는일반의사 (GP) 들이 NHS와전통적인계약, 즉, 독립적인계약에의해서 NHS내에서자신에등록된환자에의료서비스를제공하였으나, 이제도의도입으로일차의료조직에서봉급제로일반의사를고용할수있게되었다. 이로인하여이제도시행초기에 NHS내의조직과보건의료의전문적영역에많은변화가유발되었다. 즉, 이제도의도입으로인하여, 의사들도고용되어간호사등다른보건의료전문가들과같이봉직의신분으로동일한의료서비스제공조직에근무하게때문에, 이들의활동에일반의들의더많은참여를볼수있었다. 이제도의도입의또다른이유로는일차의료에서의인력수급에있어서기존계약관계의비유연성감소가그것이다.

73 74 이시범사업의기본적인실시방안은다음과같다. 즉, 사업의우선순위선정에있어, 해당지역에의한결정과이사업운영에있어서유연성을확보하고, 병원이외에서제공되어지는제반의료서비스의범주를넓히는데관심을기울였다. 이시범사업은일반의사 (GP) 들이 NHS와의계약관계를벗어나고, 보건당국이어떠한형태의 NHS 공급자로부터일차의료나관련서비스를구매할수있게허용되었다. 예를들어일반의사를통상적인계약에의해서구할수없는의료취약지에서봉급제의사를고용할수도있다. 이러한계약형태의변화를통하여지역의보건당국이일반의, 지역및전문의서비스를한데묶는역할을할수있게되었다. 즉, 개별적의료서비스시범사업을통하여영국의료제도의구성의일부분및일반의서비스의일부를기능적으로분리 ( 한예로, 일반의경우계약제이기때문에지역당국이이들에대해서는이제도도입이전에는통제할수없었으나일부봉직의신분으로바뀌면서병원의의사들처럼이들에대한보건당국의개입이용이해졌다 ) 할수있게되었고, 이를통하여그동안단일한관리의료체계로통합을하게하고있다. 나. 일차의료그룹 (primary care groups) 과 일차의료 트러스트 (primary care trust) 의도입 영국의 NHS는 Health Act 1999를통하여일차의료그룹 (PCG: primary care group) 과일차의료트러스트 (primary care trust) 도입하였다. 특히 ' 일차의료그룹 ' 은현노동당정부계획의핵심을이루는것으로, 좀더상호협조적이고통합적인의료제도로의변화를추구하고있다. 결국이를통하여 internal market 도입후영국의료제도의기본적인특징인구매자와의료제공자의분리를유지하고있다. 이 ' 일차의료그룹 ' 은예산보유일반의 (GP fundholding) 제도의폐지에따른후속조직으로영국의료정책의주류인일차의료중심의 NHS로의개편을위한재정비를하고있다. PCG들을도입한목적은지역에서의서비스제공의다양한형태를구성하고

74 영국건강보험의발전과정 75 교섭하는과정에일차의료전문가들의참여유도하여, NHS내에서이러한경험들을축적하는것이었다. 동시에이 PCG들은노동당정부에의해서이전의모델 (GP fundholding) 에서유발된문제들 ( 분절성, 불형평성및높은거래비용 ) 대한해결방안의하나로설계되었다. 일반적으로 PCG들은평균 10만명의등록된인구를갖는일반의, 지역간호사들의집단을일컫는다. 이 PCG는현제세단계의발전과정을거치고있다. 첫째단계로는일반의사들과지역간호사들이보건당국에조언하는역할을한다. 즉, 해당지역의보건당국에병원및지역보건의료서비스구매에대하여자문을하고있는일반의가주도하는위원회 (GP-dominated committee) 성격의그룹이다. 현재 PCG의약반이이형태를유지하고있다. 두번째단계는일반의사들과지역간호사들이그해당그룹에게등록된주민들을위한서비스의 90% 를구매할수있다. 이그룹은보건당국의하부위원회역할을한다. 이를위한예산까지보건당국으로부터위임을받은형태이다. 세번째단계에서는일반의사들과지역간호사들이포함된그들에게등록된주민들을위한서비스의계획과구매및보건당국에의해위임된제반업무에대해설명의의무가있다. 대부분의 PCG들은 PCT 형태로변화될예정으로되어있다. 이 PCT가현재대부분의보건당국의자원과기능을갖게될것이다. 네번째단계에서는세번째단계의 PCT의기능이외에지역의료서비스제공을위한책임이있다. PCT는대부분의병원및지역보건의료서비스의구매를담당하게되고, 향후 NHS 일차보건의료서비스는 PCT들에의하여제공될것이며 NHS에서가장중요한역할을할예정이다. 그러나실제적으로는이그룹들의크기는다양하며, 5만에서 25만명의주민을대상으로한다. 그기능에있어서도이전의구매조직 (GP fundholding, locality commissioning group 등 ) 의모델보다더넓은범위의서비스구매에대한책임을갖고있다. 즉, PCG와 PCT들은한정된예산범위내 (cash limited budget) 에서그들에게등록된환자들의보건의료서비스사용, 즉, 병원및지역의보건의료서비스, 일반가정의사및약처방등에관해지불을하고있다. 2001년까지잉글랜드지역에 434개의 PCG들과 40개의 PCT들이있고, 2001년

75 76 4월에는 124개의 PCG들은 PCT로되었다. 결국이제도의도입으로이전의 4000여개의서비스구매관련조직은 481의 PCG들로대체되었다. 이전의조직은자발적인참여조직이었으나이일차의료그룹은의무적으로참여해야하는점이서로간에다르다. Health and Social Care Bill 또한 PCT들이지방행정당국으로부터권한을위임을받아 social care 예산도보유할수있게하고있다. 이를통하여일차의료서비스에있어서보건의료 (health services) 와사회복지서비스 (social service) 를통합하는쪽으로변화하고있다. 다. 일차의료그룹의현재진행과정일차의료그룹들이직면하고있는현재의의무는 ' 어떻게효과적인이들의조직을발전시킬것이냐?' 이다. 이를위하여우선적절한하부구조를구성해야하는데, 정부는 PCG들에공식적인운영위원회구성을권고하고있다. 이위원회는해당지역에서임명된위원장에의해운영되며, 일반의사, 간호사, 사회서비스관련자및일반인들로구성되어진다. 그러나아직초기단계이기때문에아직도이를구성하기위하여조직내부적으로많은시간과노력이필요로하고, 또한해당그룹은실제적인운영과관련된문제, 자금조달, 그구성인력이자립적인독립조직의구성원으로같이일하는서로배우는일이그들업무의주류를이루고있다. 이러한초기의준비단계에겪어야하는일들로인하여, 그그룹이실행하여야하는기본적인기능을하기가어렵고, 소수의그룹만이요구되어지는서비스에대한계획과구매를하고있다. 또한, 이들은일차의료관련서비스, 예산의관리및서비스관리준비등에서미숙함을보이고있다. 그러나최근 PCG들은의료서비스수요관리에있어서진전을보이고있다. 예를들어, 이들그룹들은점수제도를도입하여병원으로의환자의뢰를줄이고, 조기퇴원을권장하고있고, 지역에서는다분야지역지원팀을구성하여지역사회의주민을지원함으로써해당지역의환자의병원입원과퇴원에있어서

76 영국건강보험의발전과정 77 효율성이증대되고있다고보고되고있다. 향후영국정부는 2004년까지모든일차의료그룹들은일차의료트러스트들로모두전환시키려는계획을갖고있다. 따라서최근대부분의 PCG들간에 PCT로의전환이주요한안건으로떠오르고있다. 아직많은 PCG들은개발단계에있으나, 이를통하여그규모가커지고조직간의통합이이루어지고있다. 이는영국의 NHS 도입이후처음으로일차의료서비스와지역사회서비스가단일조직에의하여통합되었고, 이는향후일차의료서비스개발의주요한결정인자가될것이다. 또한이를위하여 PCG/PCT들은지역의보건당국뿐만아니라행정당국과의새로운 'Partnership' 이필요로한다. 이를통하여많은프로그램을도입하고있다. 그한예로, 최근영국정부는 Primary Care Access Target ( 일차의료접근목표 ) 를설정하고, 이를달성하기위하여모든 PCT조직들에게 Primary Care Access Fund( 일차의료접근기금 ) 를배정하였으며, 이를사용하여주민들이일차의료를 24/48내에이용할수있게일차의료에있어능력증대나제공할수있는서비스의확대일차및이차의료에서의의료수요를관리하게하고있다. 6. Health action zone(hazs) Health action zones(hazs) 은 1997년부터시행된잉글랜드지역의가장취약한지역들중일부에서시행되고있는제도로, 계층간의건강불평등해소를그목적으로하는제도이다. HAZs는 NHS, 지역당국, 지역사회의그룹, 자선조직및민간부문 ( 사업기관 ) 간의파트너십이라할수있고, 그활동에있어공중보건, 보건과의지역주민과의연결, 고용, 재개발, 교육, 주거및탈빈곤화활동등을포괄하는광범위한프로그램이다. 이 HAZs의주된목적은이러한제반서비스를통합하고, 이러한활동들이해당지역의주된활동으로발전하게하는접근방안이다. 이를위하여 NHS내부의조직이나외부조직들이지역주민들의건강증진을

77 78 위해합의된전략을수행하며, 기대되는효과로는이프로그램운영을통하여, 건강불평등과같은지역사회의문제를제고하며, 해당지역의환자나취약계층들에게보다책임있는지역보건의료서비스를발전시키는것이다. 영국전역에 26개의 HAZs가있으며, 보건부는 2005/6년까지예산지원을할예정이다. 특히 HAZ들내의 PCT들은 HAZ들의자원들이사용될방향과, 이들의활동이 PCT들의관할하는환자들의건강불평등을해소하는데도움이될수있게하는제반운영에대하여책임을진다. 이들의업적은 strategic health authorities에의하여관리된다. 이러한 HAZs은인구 18만에서 140만까지관장하며, 총 1300만명을포함하고있다. 지역적으로는도시내부나, 시골, 예전의탄광지역을주대상지역으로하고있다. 7. 토의및결론 앞서소개한바와같이, 영국은일차의료분야에서예산보유일반의제도의폐지와개별의료서비스사업, PCG/PCT 제도및 HAZs 의도입을시도함으로써일차의료에서의의료서비스, 지역서비스와사회서비스의통합을통한일차보건의료부문의효율성의증진을추구하고있다. PCG/PCT들은지역주민에필요한서비스를직접제공하고, 이에대한계획과구매를해야한다. 이를위하여일차의료서비스, 예산및서비스의관리등을얼마나효율적으로하느냐에이제도의성공여부가달려있다고볼수있다. 앞서설명한영국의일차의료부문에서의그기능과조직의개편을통해추구되어진점을요약하면다음과같다. 첫째, 일차의료그룹이나트러스트와같이일차의료제공자들을단순히일차의료공급자만으로활용하기보다는이들에게의료예산과주민들에대한의료수요에대한예측하고, 그에대한공급수준을계획에참여시키고있다는것이다. 둘째, 일차의료제공자들의지역내에서조직화이다. 이들의여러형태의조

78 영국건강보험의발전과정 79 직화를통하여의료계의문제점인고비용, 불균등한의료서비스제공자들의지역적인분포등을개선, 취약계층을포함한주민들에게양질의서비스를제공하고, 주어진예산의효율적사용과비용의절감효과를기대할수있다. 셋째, 의료서비스제공에있어서, 지역의일반의, 지역및전문의서비스의분절화현상을계약형태의변화등을통하여통합적인관리의료제공시스템에로의전환이다. PCG/PCT와같은일차보건의료조직은해당지역의주민들에게좀더책임감을갖고, 양질의서비스를제공하기위한통합적인지역의료체계로의발전을위한한과정을구성하였다. 마지막으로, 앞서설명한바와같이, 영국의일차의료제도의변화를보면재미있는점을관찰할수있다. 즉, 예산보유일반의제도나일차의료그룹 / 트러스트는미국의메니지드케어 (managed care) 와유사성을발견할수있다. 영국의일차의료그룹 / 트러스트와미국의메니지드케어 (managed care) 와는양극단의의료제도하에서발전해왔으나그기능에있어매우유사한점이발견되고있다. 즉, 최근십수년간의영국의경험으로미루어볼때, 일차의료부문에서의조직변화에서하나의 convergence를관찰할수있다. 이러한시도는영국 NHS제도의근본적인개혁을의미한다. 1997년후반의 IMF이후 6년이지난지금한국의보건의료계내에는많은어려움과문제점이도출되고있다. 특히의약분업이후지속되고있는정부 / 보험자와의료제공자들간의갈등, 지역약사와일차의료기관간의갈등, 지역일차의료기관, 중소병원및대형병원간의역할중복및경쟁, 인력난및경영난, 급성병상과잉과장기요양시설의부족, 또한최근정부의공공보건의료확충등이보건의료부문에부담을주고있고, 제도적인변화를요구하고있다. 이는어떤의미에서의료수요와공급에대한관리체계의미흡에서빗어지는현상일수도있다. 이러한의료제도상의국면에서우리는영국의일차의료부문의개혁을통하여무엇을배울수있을까? 이에대한대답은그리간단하지않은것같다. 즉, 한국의의료제도역시이들국가와는매우다른토대위에서발전한의료제도를갖고있다. 우리나라의경우의료보험의경우단일조직으로운영되고, 의료공급자의경우일차의료

79 80 조직이나병원조직이대부분민간중심이고, 조직운영의측면에서, 이들이각각의독립적운영체계로운영하고있어이들간의관계의단절화등상당한상이성을갖고있다. 그러나의료제도에있어서미국과영국간의그상이성에도불구하고일차의료기관에게일정한예산을관리및운영에대한권한의부여를통한의료제도의통합및효율화를추구하고있으며, 영국의일차의료그룹의경우해당지역의주민에대한의료수요와공급에대한계획과서비스제공자와의구매에대한책무가부여되는점에서이제도의장점으로부각되고있다. 따라서우리가배워야하는것은, 일차보건의료조직을중심으로한영국정책의기조는주민들에대한보건의료서비스에대한수요를측정과그제반서비스제공에있어일차보건의료조직이그중심적역할을해야한다는점에대한인식을정부나의료제공자, 국민들이같이하고있는것이다. 마지막으로, 이들의경험에비추어우리의보건의료부문에서이러한개념을도입, 발전시킬수있을까? 우리나라에서도이와같은추세가전혀새로운것은아닌것같다. 1995년부터시작된지역보건소를중심으로한해당지역의의료수요측정과의료서비스공급을위한지역보건의료계획이그것이다. 또한보건의료부문의환경변화 - 즉, 노령인구의증가, 질병양상의변화, 보건의료조직과인력구성의변화등 - 는보건의료서비스제공체계에있어변화를요구하고있다. 우리나라의경우이러한지역공공부문의활동이지역보건의료공급체계에직접적인영향을미치기는아직미흡하다고볼수있다. 그러나그수립과정에있어서해당지역의의료서비스제공자들, 자선단체, 지역보건의료전문가및지역주민들이참여하고있어, 지역의보건의료수요와공급체계개선을위한지역중심의활동을우리는이미경험하고있다. 즉, 이미지역주민이필요로하는보건의료서비스의예측과공급에있어제한적이나마공공보건의료조직 ( 일차보건의료조직 ) 이그중심적역할을하고있으며, 이에대한법적, 제도적변화도시스템이있다고볼수있다. 따라서영국에서의일차의료조직관련의료정책의도입과그실행과정의경험

80 영국건강보험의발전과정 81 과그결과들을신중하게검토하고연구하여, 우리나라의지역중심의통합적인보건의료서비스제공체계를발전시켜나가기위하여, 기존의지역의료보건계획수립에관한제도를잘보완발전시켜나가는것이미래우리사회의포괄적인지역보건의료서비스제공체계수립의한방안이아닐까?

81 Ⅲ. 독일의의료보장제도 1. 보건의료비용의급속한증가와경제 사회적환경의변화 독일은 OECD 국가들가운데보건의료부문에상대적으로많은재원을투입하고있는국가로손꼽히고있다. 아래의 < 표 Ⅲ 1> 은보건의료부문에대한지출규모의연도별변화추이를보여주고있다. 이에따르면독일의보건의료비용지출규모는 1970년 217억 Euro로같은해 GDP의 6.2% 를차지하였던것으로나타나고있다. 그러나이후그규모는지속적으로증가하여 2002년에는 2,300 억 Euro로, 이는단순히명목금액을기준으로볼때 1970년대비약 10.6배상승한것으로기록되고있다. 그리고이러한지출규모를다시 2002년도의 GDP 와대비해볼때그비율은 10.9% 로나타나고있다. 이상과같은사실에서볼때독일의보건의료비지출규모는절대적인금액의측면에서는물론상대적비율의측면에서도매년지속적으로증가하여국민경제적차원에서상당한부담요인으로작용을하고있다. 뿐만아니라보건의료비의지출규모가증가하면서전체보건의료비지출가운데공공부문이차지하는비중도 1970년 72.8% 에서 2002년 78.5% 로증가한것으로기록되고있다. 이러한현상에따라 GDP 대비공공보건의료비의지출규모도 1970년 4.5% 에서 2002년 8.6% 로대략 2배증가한것으로나타나고있다. 표 Ⅲ-1 보건의료비지출규모의변화추이 (1970~2002 년 ) 전체보건의료비지출 금액 (10억 Euro) GDP대비비율 (%) 공공보건의료비지출 전체보건의료비지출중비율 (%) GDP대비비율 (%) 자료 : OECD Health Data 2004

82 독일의의료보장제도 83 OECD 회원국가들의보건의료관련재정지출현황들을비교해보면아래의 < 표 Ⅲ 2> 와같다. 국제간비교에있어서독일의 GDP 대비보건의료비지출규모는 2002년현재 10.9% 로미국의 14.6% 다음으로높은수준으로나타나고있다. 이이외에도같은해독일의전체보건의료비지출중공공의료비지출이차지하는비율은 NHS 국가들을제외한사회의료보험 (SHI) 국가들중상당히높은수준인 78.5% 로집계되고있다. 그리고 2002년독일의 GDP 대비공공의료비지출비율은 8.6% 로 OECD 회원국가들중가장높은수준을차지하였던것으로기록되고있다. 그로인한결과로서독일의전체보건의료비중민간의료보험이차지하는비중은 8.6% 로독일이대체형및보충형민간의료보험모두를허용하는국가임을고려한다면상대적으로낮은수준이라고할수있다. 표 Ⅲ-2 OECD 국가의보건의료지출관련주요지표 (2002 년 ) GDP 대비전체보건의료비지출 (%) 전체보건의료비대비공공의료비지출 (%) GDP 대비공공의료비지출 (%) 전체보건의료비대비의약품비지출 (%) 전체의약품비지출중공공약제비 (%) 전체보건의료비대비민간의료보험지출 (%) 호주 9.1 (A) 68.2 (A) 6.2 (A) 13.8 (A) (A) 캐나다 프랑스 독일 이탈리아 일본 7.8 (A) 81.7 (A) 6.4 (A) 18.8 (A) (A) 한국 네덜란드 (B) 5.5 (B) (D) 17.1 스웨덴 영국 (B) 66.6 (D) 3.3 (C) 미국 주 : (A) 2001년 ; (B) 1997년 ; (C) 1996년 ; (D) 1990년출처 : OECD HEALTH DATA 2004, 3rd. edition

83 84 독일정부의발표에따르면지난 30년동안보건의료비지출의증가율은같은기간동안 GDP 그리고임금총액의성장률보다각각 3.6배와 3.2배이상높게이루어졌던것으로조사되고있다 (Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung, 2005). 이러한경향에따라공적의료보험제도의재정지출또한빠르게증가하게되었으며, 그재원은아래의 < 표 Ⅲ 3> 에서보는바와같이주로보험요율과소득상한선의인상을통하여충당해왔다. 그리고보험요율과소득상한선의점차적인상으로인해나타나게된결과로서소득상한선의가입자가납부하게되는최고보험료또한빠르게증가하여그수준은 1960년 665 DM에서 2005년에는무려 6,024 Euro에달하고있다. 표 Ⅲ-3 독일공적의료보험제도의평균보험요율, 소득상한선그리고최고보험료의변화추이 (1960 년 ~2005 년 ) 연도평균보험요율소득상한선 % 10.50% 11.38% 12.53% 13.24% 13.52% 13.58% 14.02% 14.35% 14.28% 14.24% 7,920 DM 25,200 DM 37,800 DM 56,700 DM 70,200 DM 77,400 DM 40,034 Euro 40,494 Euro 41,400 Euro 41,850 Euro 42,300 Euro 주어진소득상한선에서최고보험료 665 DM 2,646 DM 4,302 DM 7,105 DM 9,294 DM 10,464 DM 5,429 Euro 5,669 Euro 5,941 Euro 5,976 Euro 6,024 Euro 자료 : Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung, Übersicht über das Sozialrecht, 이상에서살펴본보건의료비지출의급속한증가는경제 사회의측면에서다양한변수들의상호작용으로인해나타나게된결과로판단된다. 아래에서는

84 독일의의료보장제도 85 이와관련한내용을간략하게정리해보고자한다. 가. 경제환경의변화전후독일은급속한경제성장과 3차산업을위주로하는산업구조의변화과정을거치게되었다. 이러한상황에서먼저경제성장을통한국민소득의증대는의료수요의확대에기여를하게되었으나, 동시에보건의료부문의경우그특성상가격에의한시장의조절기능이제한적으로작용을하게되어각종의료자원배분의왜곡현상과의료비지출의증가문제를초래하게되었다. 다음으로 3차산업의발전은특히보건의료부문에있어서인력수요의증가와함께그에따른부작용의하나로서종종의료공급의과잉문제를야기하게되었다. 보건의료부문에대한수요의증대는일반적으로의료비지출의확대를초래하게되는경향을보이게된다. 그러나여기서특히주목하여야할점은의료비증가의원인이단순히화폐적차원에서가격인상으로인한효과뿐만아니라, 오히려실물적차원에서의료공급의양적 질적팽창에기인을하고있다는점이다. 이러한사실은한편으로는환자의의료수요에있어서의료공급자가영향력을행사하게되는의료수요의이중성문제그리고다른한편으로는의료기술의발전등으로인해나타나게되는현상으로판단된다. 여기서무엇보다도의료기술의발전은부단히새로운의료수요의영역을창출하게되고, 이는다시의료비지출의증대를초래하게되는문제를가지고있다. 나. 인구구조의변화독일의경우 1960년중반이후출산율의급격한하락그리고평균수명의지속적인연장추세등으로인해인구구조의고령화문제가심각한사회문제로등장해오고있다. 그리고이러한고령화의현상은아래의 < 표 Ⅲ 4> 에서보는바와같이공적의료보험제도에서도마찬가지로발견할수있다.

85 86 표 Ⅲ-4 독일공적의료보험제도의가입자구성에대한연도별변화추이 (1960 년 ~2004 년 ) 연도 가입자 1) (A) 이중당연가입자상병급여수급자일반가입자연금수급자 B/A (B) 비율 2) 1,000명 % % 당연가입자 100 명당연간상병일수 미확정 주 : 1) 보험료를납부하는당연가입자와임의가입자를합계한수치임. 2) 매년도당연가입자중당해연도에상병급여를수급한경력이있는사람의비율임. 자료 : Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung, Statistisches Taschenbuch 위의표에따르면매년도보험료의납부를통하여가입자격을획득하게되는사람들가운데연금수급자가차지하는비중은 1960년 20.3% 에서매년꾸준히증가하여 2004년에는 33.2% 를기록하고있는것으로나타나고있다. 일반적으로노령가입자의경우일반가입자에비해상대적으로낮은보험료로상대적으로많은의료서비스관련급여를수급하게되어그들의비중이높아지게되면보험재정에상당한부담을주게되는문제가발생하게된다. 일례로한연구결과 (Frerich, 1991) 에따르면독일공적의료보험제도에가입하고있는평균적인연금수급자가납부하게되는보험료로자신의의료비지출을충당하는자급비율 (Selbstdeckungsgrad) 은 1975년 71.5% 에서 1985년 42.6% 로하락한것으로조사되었으며, 이러한추세는의료기술의발전등제반의환경적요인으로인하여이후에도지속적으로이어진것으로짐작된다.

86 독일의의료보장제도 87 다. 질병구조의변화인구의고령화는단순히그자체로서의료비지출의증가요인이될뿐만아니라, 국가전체적으로질병발생의양상 (Krankheitspanorama) 을변화시키게되어또다른차원에서의료비용의가파른증가를야기하게되는문제가있다. 지난수십년동안의질병양상을살펴보면응급성질환은점차감소하고있는반면, 만성퇴행성질환의비중은꾸준히증가해오고있는경향을보이고있다. 그리고이러한경향은평균수명의연장추세에따라앞으로도더욱심화될것으로전망이된다. 일반적으로만성퇴행성질환은치유가어렵고단지증상의완화만가능하게되는특성을보이고있다. 이러한특성으로인하여만성퇴행성질환의경우의학적치료의기간이장기적이고또한비용집약적인속성을보여중장기적으로국민경제의의료비부담이가중되는문제가발생할수있다. 2. 공적의료보험제도의태동과주요개혁동향가. 공적의료보험제도의성립과발전과정 1) 성립배경 독일의공적의료보험제도는 100년이넘는역사를가지고있으며, 독일의사회보험제도들가운데에서도가장오래된제도이다. 이러한공적의료보험제도의도입이전에도일부의영주국가에서는자체적인법률에의거하여다양한형태의의료보험금고를운영해왔던것으로알려지고있다. 여기에는대표적으로 1845년프로이센의공제금고 (Unterstützungskasse) 그리고 1876년의제국법률에의해도입된부조금고 (Hilfskasse) 등이있으며, 이들은주로수공업자와도제그리고공장노동자들을대상으로의료보장의업무를수행하였다. 1883년 6월에제정된 공장근로자의의료보험과관련한법률 (Gesetz betreffend

87 88 die Krankenversicherung der Arbeiter) 은독일에있어서최초로전국을대상으로적용의효력을가진공적의료보험제도가도입되게되었다는의미를가지고있다. 동제도는질병으로인해근로불능의상태에있는근로자를위한소득보장, 의료보장그리고장제비의지원을주된기능으로하였다. 그리고피부양가족의의료보장에대해서는질병금고 (Krankenkasse) 별로정관을통하여보호가이루어질수있도록하였다. 제도의도입초기의료의수급기간은보험재정의상황을감안하여최고 13주로제한하였으며, 이후 1903년에는그기간이 26주로확대되었다. 보험료는사용주가일괄적으로납부를하도록하되, 그비용은사용주 1/3 그리고근로자 2/3의비율로분담되도록하였다. 도입당시의주된의료보험자는지역질병금고, 직장질병금고, 건설질병금고, 동업조합질병금고그리고광산질병금고등으로구성되었으며, 법률에의한당연적용의대상자가어느금고에도해당되지못하였을경우자치단체의책임으로운영되는자치단체의료보험 (Gemeinde-Krankenversicherung) 에서관리가될수있도록하였다. 공적의료보험제도의도입이후적용대상이지속적으로확대되었으며, 1908년의경우전체인구의 18% 에해당되는 13.2백만명가량이총 22,887개의질병금고에가입을하였던것으로조사되고있다. 2) 바이마르공화국에서의공적의료보험 1918년바이마르공화국의창설이전인 1911년에는전체사회보험간체계성과연계성을강화하기위한일환으로서제국보험법 (Reichsversicherungsordnung) 이제정되었다. 이에따라의료보험을포함하여연금보험과산재보험이제국보험법전에포함되었으며, 의료보험은동법전의제2권에수록되었다. 제국보험법의규정에따라자치단체의료보험이폐지되었으며, 동업무는지역질병금고나 ( 새로이도입된 ) 주질병금고 (Landkrankenkasse) 로이관되었다. 그리고이시기대대적인적용대상의확대가이루어지게되어 6-7백만명가량의농업또는임업부문종사근로자, 비정규직근로자그리고가내수공업자등에대해서도제도의보호가이루어질수있게되었다. 나아가사무직근로자에대해서도비로소제

88 독일의의료보장제도 89 도의보호가이루어질수있게되었으나, 별도로소득상한선을두어연간소득이 2,500 Mark를초과하지않을경우에만당연적용의대상이될수있도록하였다. 그리고이후이러한소득상한선은점차상향조정되어 1927년에는 3,600 Mark의수준에서책정되었다. 1918년에서 1933년의기간동안집권한바이마르공화국은 1차세계대전패전이후의긴급상황그리고세계대공황의여파로인한대량실업과고도인플레이션의여파로인하여각종의긴축정책을단행하였으며, 이러한현상은공적의료보험제도에서도적용되었다. 이에따라 1930년에는오늘날의주치의제도와유사한 담당의사제도 (vertrauensärztlicher Dienst) 가신설되었으며그이외에도진료건당 50 Pfennig의본인부담, 상병급여의상한선적용그리고조합별임의급여의제한등의조치가단행되었다. 또한이시기에들어와보험의사연합회의설립과총액예산제의도입이이루어지게되었다. 이러한현상과는반대로비록제한적이나마급여의확대가이루어지게되어종전조합별임의급여의형태로운영되어왔던가족간호급여 (Familienkrankenpflege) 가최초로법정급여로전환되었다. 그리고산전 산후의출산급여가양적 질적측면에서확충되었으며, 이는피부양자에게도동일하게적용될수있게되었다. 독일공적의료보험제도의도입이후질병금고와보험의사상호간의계약관계의불공정성이꾸준히문제점으로지적되어왔다. 그배경으로는모든질병금고가자체적으로수가를결정하고이에기초하여의사개인별로계약을체결하였기때문이다. 이에따라질병금고연합회와보험의사연합회는제국보험법의발효에즈음하여보험의사의선정과수가계약의결정과정에있어서의사들의동등한권리가반영이될수있도록하고, 별도의분쟁조정위원회를설치할것을합의하였다. 그리고이러한내용은 1920년대의수차례에걸친입법을통하여정착되었으며, 오늘날보험의사법 (Kassenarztrecht) 의핵심적근간이되고있다. 3) 히틀러치하의공적의료보험나치정권은자신들의정치 경제적이데올로기에기초하여독일의료보험제도의개혁을단행하였다. 그일환으로서 1934년에도입된 사회보험재건법

89 90 (Gesetz über den Aufbau der Sozialversicherung) 은제국보험법의내용을대대적으로수정하여종전노사의자율적책임에입각한 자치운영의원리 (Selbstverwaltungsprinzip) 를폐지하고, 대신소위 지도자의원리 (Führerprinzip) 로대체되도록하였다. 이에따라이후독일의공적의료보험제도는행정관리체계, 재정운영그리고감독권의차원에서대대적인수정을경험하게되었다. 대표적으로개별질병금고의사업 회계 경영에대한감사의권한이주보험청 (Landesversicherungsamt) 으로이관되게되었으며, 의료보험의사업들가운데상당부분도공적연금제도에위임되게되었다. 2차세계대전의와중인 1941년에서 1943년사이의료보험제도의중요한개혁조치가단행되었다. 첫째, 의료보험급여의수급일수제한이완전히철폐되게되었다. 둘째, 아이를가진취업여성에대한의료보장그리고상병급여의내용이대폭적으로개선되게되었다. 셋째, 1941년연금수급자의의료보험당연적용이최초로이루어지게되었다. 넷째, 사회보험료징수행정의간소화를통한전시의인력동원을확충하기위한일환으로서 1942년의료보험, 연금보험그리고실업보험의보험료징수창구가의료보험으로단일화되었다. 4) 전후국가재건시기의공적의료보험 2차세계대전의패전이후독일은나치정권잔재의철폐와전후의복구를위해노력을하였으며, 이는공적의료보험제도에서도동일하게적용되었다. 그러나독일의분단으로인하여동독지역은공산주의의이념에기초하여모든사회보험제도를단일의국민사회보험으로통합을하였으며, 서독지역은예전의전통적운영원리에입각한분립형사회보험체계를복구하는노력을단계적으로진행하였다. 독일연방공화국의설립에따라공적의료보험제도도새로운발전의계기를맞이하게되었다. 대표적으로 1951년에서 53년의기간동안종전의료보험의자치운영을저해하였던사회보험재건법이단계적으로폐지되었으며, 다시노사자율에의한관리운영의전통이정착되게되었다. 그리고같은시기 사회보험의

90 독일의의료보장제도 91 관할권 (Sozialgerichtsbarkeit) 을명문화하는법률이최초로도입되어의료보험을포함한제반의사회보험제도는국가의행정기구로부터독립된고유의업무영역을확보할수있게되었다. 이에따라전쟁의피해를입은국가의보훈대상자 ( 일례로전쟁원호대상자, 귀환자, 추방자등 ) 들에대한공적의료보험제도의책임을명시하는각종의규정들이단계적으로폐지되었으며, 이들에대해서는새로운법률을통해보호가이루어질수있도록하였다. 1955년보험의사법의제정에따라의사와질병금고의관계가새로이정립되게되었다. 이에따라보험의사연합회의보험의사임면권한그리고주단위와연방단위의질병금고연합회의법적권한과책임이법률적으로명확하게규정될수있게되었다. 이러한조직과권한의문제를행정적으로관리할수있도록하기위한일환으로서 1956년에연방보험청 (Bundesversicherungsamt) 이설립되었다. 그리고같은해 연금수급자의의료보험적용에관한법률 (Gesetz über die Krankenversicherung der Rentner) 이도입되어연금수급자에대해서도일반가입자와완전히동등한적용이이루어질수있도록하고, 나아가이들의보험료는전액공적연금보험제도에서부담하도록하였다. 5) 경제부흥시기의공적의료보험경제부흥시기독일의공적의료보험은제도의발전과관련하여수차례의중요한전환과정을거치게된다. 다음에서는이와관련한내용을간략하게정리해보고자한다. 가 ) 두차례의의료보험개혁법안좌절 1957년의연금대개혁 (große Rentenreform) 이후독일의공적의료보험제도에있어서도대대적인개혁이요구되었다. 이에따라 1959년정부에의해제출된의료보험개혁법안은본인부담제도의도입, 공장근로자와사무직근로자의동등한제도적용, 보험의사의허가제한폐지등을주된내용으로담고있었다. 그러나동법안은본인부담제의도입에대한노동조합과의료계의강력한반대로인하

91 92 여좌절을겪게되었다. 이에정부는 1961년재차예전의법안에사용주의임금보전의무와아동수당을새로이추가한사회연대법안을제출하였으나이번에는사용주까지도반대세력에가세하여법안의통과가실현될수없게되었다. 따라서이러한두차례에걸친개혁법안의좌절로인하여독일의공적의료보험은이후 25년동안근본적인제도개혁이없이운영되게되어제도내적 외적모순적상황이점차누적되게되는결과를초래하게되었다. 나 ) 사용주의임금보전의무도입상병급여 (Krankengeld) 는질병으로인해소득단절의문제가발생하게될경우별도의대체소득을보장하기위한목적으로운영되는제도로서의료보험재정의상당부분을차지해왔다. 독일은일정한상병기간 ( 현재 6주 ) 동안사용주가임금보전 (Lohnforzahlung) 을해주도록하고, 그이후의최고 78주에대해서는의료보험이부담하도록하는취지의법안을단계적으로도입을하여최종적으로 1969년에오늘날과같은형태를갖추게되었다. 이러한법률은의료보험의재정을획기적으로절감하게되어, 그유휴재원으로의료서비스의확충을위한기반을제공할수있게되었다. 그리고동법률은공장근로자와사무직근로자의구분이없이동등한법적보호가이루어질수있도록하였다는점에서그의의를가지고있다. 이상과같은취지와는달리산전후휴가급여에대해서는다음과같은절충방안을적용해오고있다. 즉, 여성근로자의소득을기준으로의료보험이일정부분 ( 현재는 13Euro/ 일 ) 을지원하고, 나머지에대해서는사용주가부담하도록하는방식을채택하고있다. 주2) 다 ) 적용대상의점진적확대전후의폭발적경제성장을기반으로하여독일의공적의료보험제도는적용대상을지속적으로확대해왔다. 다음에서는이와관련한중요한사항들을정리 주 2) 이는 2005 년관련법률의개정에따라지원방식의변화가발생하게되었음.

92 독일의의료보장제도 93 해보고자한다. 첫째, 1968년법률을개정하여모든연금수급자에대해서는아무런전제조건없이공적의료보험제도의당연적용이이루어질수있도록하였다. 이와는달리 1956년의관련법률에서는연금수급자가이전에일정한기간동안공적의료보험의가입경력을갖춘경우에만적용이될수있도록하여가입자격의제한이존재하였다. 둘째, 1971년에는공적의료보험의적용상한선 (Versicherungspflichtgrenze) 과소득상한선 (Beitragsbemessungsgrenze) 이공히공적연금제도소득상한선의 75% 수준으로책정하고, 이후매년도관련지표의변화에따라재조정될수있도록하였다. 이와는달리이전의경우두종류의상한선은정치적고려에따라수시적인조정이이루어져왔다. 이상과같이공적의료보험적용상한선과소득상한선의인상에따라사무직근로계층의 60% 에상당하는약 710만명이제도의적용을받을수있게되었다. 셋째, 1972년 농민의료보험법 (Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte) 의도입에따라자영농민, 가족종사자그리고농업을중단한일부의노령계층이제도의보호를받을수있게되었다. 그리고이후수차례의법률개정을통하여현재는임업은물론과수원업, 원예업, 양봉업, 어업및양식업종사자에대해서도당연적용이이루어지고있다. 동제도의운영재원은가입자의보험료와정부보조금으로충당되며, 정부보조금은개인의재산과소득에따라차등적으로지원되고있다. 그리고제도의관리운영은지역별또는업종별로구분하여독립적인농업질병금고 (landwirtschaftliche Krankenkasse) 에서전담을하고있으며, 현재전국적으로 9개의기관이존재하고있다. 넷째, 1975년 장애인의사회보험에관한법률 (Gesetz über die Sozialversicherung der Behinderten) 의도입에따라전국적으로약 45만명의장애인이공적의료보험의적용을받을수있게되었다. 그리고그이전부터보호작업장장애인의신분으로당연적용을받아왔던사람들의경우본인의희망에따라가입자격의선택이가능하도록하였다. 이상과같은조치에따라독일의사회부조제도 (Sozialhilfe) 는상당한수준의재정절감의효과를누릴수있게되었다. 왜냐하

93 94 면그이전이들가운데상당수가사회부조제도의보호를받아왔기때문이다. 다섯째, 1975년에도입된 학생의의료보험에관한법률 (Gesetz über die Krankenversicherung der Studenten) 에따라대학생과실습생에대하여당연적용이이루어지게되었다. 그리고기타의직업교육생에대해서는의료보험에임의로가입을할수있는자격이부여되었다. 여섯째, 1981년 예술가사회보험법 (Künstlersozialversicherungsgesetz) 의제정에따라자유예술가, 작가그리고프리랜스들의노후소득보장과의료보장이이루어질수있게되었다. 이러한예술가사회보험의재정은피보험자의사회보험료, 예술가사회기부금 (Künstlersozialabgabe) 그리고정부보조금으로충당된다. 자유예술가와작가들은일반근로자들의경우와같이의료보험료와연금보험료의절반을부담하고, 나머지의절반은각각예술가사회기부금납부의무자와정부가분담하게된다. 여기서예술가사회기부금은예술가와작가의작품을상업적목적으로사용하는사람들이부담하게되며, 이는예술가사회보험한해지출총액의대략 25% 를차지한다. 그리고예술가사회보험법에준한행정업무는예술가사회금고가수행하게된다. 이때예술가사회금고는사회보험의실행주체가아니라, 피보험자와공적사회보험 ( 즉, 공적의료보험과공적연금보험 ) 상호간의업무를중재해주는대행기구로서의역할을담당하게된다. 라 ) 급여의내용과수준확대경제부흥시기에이루어진급여확대의내용은다음과같이정리해볼수있다. 그리고이를위한재원의상당부분은 1 경제성장을통한소득증대 2 상병시최초 6주간사용주의임금보전 3 소득상한선의매년도재조정등을통해충당되었던것으로조사되고있다. 첫째, 1971년예방사업의일환으로서조기검진이의료보험의법정급여로채택되었다. 둘째, 1974년법률의개정에따라의료서비스의수급일수제한폐지, 피보험자또는피부양자 ( 주로주부 ) 의상병시가사보조급여 (Haushaltshilfe) 의도입, 아

94 독일의의료보장제도 95 동간호를위한휴가의신청권과상병급여의지급등이이루어지게되었다. 셋째, 1974년 재활사업조정법 (Rehabilitationsangleichungsgesetz) 의제정에따라공적의료보험은신규로재활사업자로서의역할을수행하여야하는의무를가지게되었다. 나아가공적의료보험은질병의발생원인이모호하여책임소재가불분명할경우의료적재활의우선적책임자로서활동을하여야한다. 넷째, 1975년이후부터법률로허용되는범위의이내에서불임시술과임신중절을위한비용이의료보험의재정에서지원될수있게되었다. 6) 오일쇼크이후의장기적경기침체시기의공적의료보험경제부흥시기정책적중점과제로추진된적용대상과급여의확대는의료비지출의폭발적증가 (Kostenexplosion) 를초래하였으며, 이러한현상과함께 1970 년대중반이후의장기적경기침체로인하여독일의공적의료보험제도는심각한재정위기에직면하게되었다. 특히 1972년종합병원에대한수가책정방식의개혁조치이후병원에대한의료보험재정지출의규모가매년 25% 가량상승하게되었다. 그로인한결과로서전체질병금고의평균적인의료보험요율이 1971년 8.2% 에서 1976년 11.3% 로가파르게인상되어점차의료보험의재정능력과가입자들의부담능력에대한불안감이고조되게되었다. 1977년 1979년 1981년재정절감을위한세차례의법률개정그리고 1981년과 1984년의 종합병원비용절감법 (Krankenhaus-Kostendämpfungsgesetz) 등은보험료의안정을목표로총액상한제, 병원운영의합리성과효율성제고그리고 재정수입에기반한재정운용정책 (einnahmenorientierte Ausgabenpolitik) 의추진등을핵심적정책수단으로채택하였다. 이시기연금수급자의의료보험료부담률인상, 본인부담율의상향조정, 급여의부정수급이나과잉수급을방지하기위한제제조치의강화그리고의료공급자에대한질병금고의감독권한강화등이재정안정을위한일환으로단행되었다. 그리고 보건의료의공동위원회 (Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen) 가설립되어공적의료보험의재정현황과중장기전망그리고보건의료부문의구조적결함발굴과대안제시등을

95 96 주된임무로하여활동하게되었다. 1977년에는 재정조정사업 (Finanzausgleich) 이도입되어연금수급자로인한질병금고상호간재정부담의불균형문제를해소하고자하였다. 이러한조치에따라전체의료보험재정의 40% 가량이공동의재원으로활용이될수있게되었다 (Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung, 2005). 의료보험의재정절감을위한일련의조치들은연방정부의재정불안을계기로 1983년과 1984년에단행된 일반재정긴축법 (Haushaltsbegleitgesetz) 으로인해더욱강력하게추진되게되었다. 이상에서설명한제반의조치에힘입어공적의료보험제도의보험료가일시적으로안정을유지하다가, 1984년이후재차가속적으로증가하게되었다. 이에따라제도의근본적개혁에대한사회적요구가점차증가하게되었다. 7) 독일의통일과공적의료보험사회주의동독의의료보장제도는계획경제의체제이념에의거하여국가에의해관리 운영되어왔다. 이에따라재원의배분그리고의료자원의생산및분배는철저히중앙에의해통제되었다. 의료인력또한공무원으로서국가가임면권을행사하였다. 이러한국가관리에의한의료보장체계는제도운영의비효율성을초래하여의료수급의불균형과재원의낭비그리고의료시설의노후화문제에직면하게되었다 (Sachverständigenrat, 1994). 1991년 1월 1일서독지역의료보장관련법의적용확대에따라동독지역의료보장체계에획기적인변화가발생하게되었다. 이와관련한사항은다음과같이정리해볼수있다. 첫째, 독립적분산관리의원칙에입각하여다양한종류의질병금고가동독지역에도설립될수있게되었다. 서독지역의료보험제도의분류기준에준하여 8 가지종류의질병금고가도입되었으며, 1994년의경우대략전체주민의 90% 가량이의료보험의적용을받고있는것으로조사되었다. 둘째, 과거국가주도의무상의료공급제도에서사회보험의운영원리에입각한

96 독일의의료보장제도 97 수익자부담방식 ( 보험료의납부의무와의료비용의일부에대한환자본인부담등 ) 으로전환이이루어지게되었다. 그러나통일과도기동독지역의경제적여건을감안하여저소득가입자의경우의료비용의본인부담율이경감또는완화될수있도록하는보완적조치를실시하였다. 셋째, 과거동독지역의낙후된의료공급체계를개편하여양질의의료서비스가충분한수준으로제공될수있도록하였다. 그일환으로서먼저개업의사제도를활성화하여지역단위의의료공급기반이될수있도록하였다. 이에따라통일 2 년후인 1992년의경우대략 3만명의의사와치과의사가개업을하여동독지역전체 1차진료의 80% 를담당하였던것으로파악되고있다 (Sachverständigenrat, 1994). 다음으로동독지역의노후화된종합병원을현대화하기위하여병원시설의신축또는개조가대대적으로이루어졌으며동시에최신장비도속속도입될수있게되었다. 그리고이러한사업을위한소요재원은 의료보험구조조정법 (Gesundheitsstrukturgesetz) 에의거하여 1995년부터 2004년까지연방정부가매년 9억DM 그리고동일한금액을주정부와질병금고가부담하도록하였다. 마지막으로의약품의생산및공급체계를민영화하여원활한약품의유통이이루어질수있도록하였다. 그리고이에따른의료보험재정의부담을완화하기위한일시적조치로서 1993년까지동독지역의의약품가격에대해서는서독지역의 45% 수준에서결정되도록하고, 그비용은약사 약품도매상 제약회사가공동으로분담하도록하였다. 넷째, 동독지역질병금고의운영에필요한재원조달과관련한사항이다. 원칙적으로개별질병금고는독립채산의단위로서전적으로가입자의보험료로운영비용을충당하여야만한다. 그러나통일초기보험료수준의과도한인상을억제하기위하여보험요율은동독지역질병금고에대하여과도기적으로 12.8% 로고정하여운영하였다. 나아가동독지역의경우예외적으로실업자와연금수급자의의료보험료는전액실업보험제도와공적연금제도에서부담하도록하였다. 아래의 < 표 Ⅲ 5> 에서제시된바와같이이러한타사회보험제도의재정지원규모는 1993년의경우약 87억DM로같은해동독지역전체의료보험재정수입의 24% 가량을차지한것으로조사되고있다.

97 98 표 Ⅲ-5 동독지역공적의료보험제도에대한타사회보험제도의재정지원규모 (1991~1993 년 ) ( 단위 : 억 DM, %) 연도 재정지원총액 공적연금 동독지역질병금고 실업보험 동독지역질병금고 금액비율 1) 금액비율 1) 금액비율 1) 주 : 1) 매년도동독지역전체질병금고재정수입대비재정지원액의비율을나타내는수치임. 자료 : Henke und Leber, Territoriale Erweiterung und wettbewerbliche Neuordnung der gesetzlichen Krankenversicherung, Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung, Sozialbericht, 나. 공적의료보험제도의주요개혁동향전후독일의사회보험들은급속한정치 경제 사회적환경변화에적응하기위한목표로대폭적인구조개혁을단행하였다. 대표적으로공적연금제도의경우 1957년, 산재보험제도의경우 1962년그리고실업보험제도의경우 1962년에각각단행된개혁조치들이여기에해당이된다. 이와는달리공적의료보험제도의경우앞서설명한바와같이각각 1959년과 1961년의개혁법안들이이해집단들의반발로인하여좌절을겪게되었다. 그리고이후수차례의법안들은제도의근본적개혁보다는단순히일시적재정안정을목표로하는미세조정의수준을유지하였다. 따라서모순적인제도체계를유지하는상태에서보험재정의안정을위한일련의개혁법안들은단지일시적인효과만발휘할뿐재차비용의폭발적증가로이어지는결과를초래하게되었다. 다른일반사회보험제도와는달리공적의료보험제도의경우제도의개혁이특히어려운영역으로손꼽히고있다. 그주된이유로서해당영역의경우이해주체의다양성으로인해재정안정화를목표로하는어떠한개혁법안들도종

98 독일의의료보장제도 99 종주체들상호간이해의대립과반목을야기하게되어실현가능성이제약을받을수있기때문이다. 나아가전후의기간동안지속되어온의료비용의폭발적증가는의료의수요및공급체계와관련한특성그리고정치 경제 사회적측면에서다양한요인들상호간의작용에기인을하고있는것으로판단된다. 이상과같은점들을감안해볼경우공적의료보험의개혁을위한법률은단순히거시적차원의재정절감정책보다는, 이해관계의다양성과상호작용들을감안한미시적이고종합적인정책을통해서만그실효성을발휘할수있을것으로판단된다. 1) 1989년의의료보험개혁법 (Gesundheits-Reformgesetz) 1989년의의료보험개혁법은독일공적의료보험제도의구조적결함을해소하기위한목적으로단행된최초의법률로평가를받고있다. 그러나동법률은전통적기본원리 ( 일례로연대의원리, 자치운영의원리, 조합주의의원리등 ) 에기초하여제도개혁을시도하여근본적개혁대안의제시에있어서는일정한한계를가지게되었다. 의료보험개혁법은의료보험재정의안정화를목표로다음과같은주요정책방안을추구하였다. 첫째, 의료공급체계의불균형을해소하기위한목적으로한편으로의료공급의과잉문제 ( 일례로치과와약품부문 ) 를해소하고, 다른한편으로부문별로의료공급의부족문제 ( 일례로장기요양환자의재가급여 ) 를보완할수있도록하였다. 둘째, 의료수요에있어서개인의책임을강화하기위하여입원, 보철그리고의약품에대한본인부담의인상이이루어질수있도록하였다. 셋째, 경제성의관점에서진료비심사가강화되었다. 넷째, 독일의공적의료보험제도가완전히새로운법률에기초하여운영이될수있도록하는전기를마련하였다. 의료보험개혁법의중요한의의는동법의발효에따라독일의공적의료보험제도가전적으로새로운법률체계로편입될수있도록하였다는점이다. 구체적으로종전제국보험법제2권에수록되었던의료보험관련법률은 1989년이

99 100 후부터사회법전 (Sozialgesetzbuch) 제5권으로이관되었다. 이에따라향후의의료보험개혁은전체사회보장법률체계와의연계성을유지하는상태에서이루어질수있도록하는계기를마련하게되었다. 의료보험개혁법의발효에따라 1989년보험재정의지출규모가전후최초로절감되는성과를달성하게되었으나, 이듬해 1990년중반이후재차재정지출이재정수입을초과하게되는현상이본격적으로나타나기시작하였다. 그주된이유로서무엇보다도통일직후동독지역에대한보건의료체계의구축및확충으로인한비용부담의증가가지적될수있다. 나아가이이외에도재정절감을위한당초의정책대안들 ( 대표적으로의사의의약품처방기준선설정, 의료보험카드의도입, 경영적으로부실한종합병원에대한질병금고의계약해지권리등 ) 이제대로실시되지못한점도재정부실의중요한요인으로작용을하였던것으로조사되고있다. 2) 1993년의의료보험구조개혁법 (Gesundheitsstrukturgesetz) 1990년대초반의료보험재정지출의가파른상승과보험료의불안정문제에대처하기위하여 1993년의료보험구조개혁법이제정되었다. 동법률은정책수단의내용별구분에따라단기적조치와구조적조치로나누어살펴볼수있다. 가 ) 단기적개혁조치의료보험구조개혁법은보험재정의안정성을회복하기위한단기적방안으로서전체보험재정의 70% 를차지하는병원, 의원, 치과, 의약품, 시설요양에대한분야별총액예산제 (Budgetierung) 를한시적으로도입하였다. 그리고이러한총액예산제는질병금고의관리운영비에도비슷한방법으로적용될수있도록하였다. 여기서최초의총액예산은 1991년의분야별재정지출총액을기준으로 1991년과 1992년의임금총액상승률을적용하는방식으로결정되었다. 이이외에도치과보철과의약품등에대해서는각각수가와가격의인하가직권으로단행되었다.

100 독일의의료보장제도 101 나 ) 구조적개혁조치의료보험구조개혁법은분야별로다음과같은구조적개혁을단행하였다. 첫째, 종합병원부문에대한개혁방안과관련한사항이다. 여기에는대표적으로 1 종합병원에대한수가책정방식으로서종전비용보전의원칙 (Selbstkostendeckungsprinzip) 을폐지하고, 대신난이도를감안한건당정액제 (Fallpauschale) 와특별수당제 (Sonderentgelte) 를 1995년부터적용 2 의원과병원의연계체계를강화하기위한목적으로입원전후의종합병원이용과외래의수술허용 년부터 2004년까지동독지역의병원시설투자를위해연방, 주정부그리고질병금고의공동재정프로그램운영등이있다. 둘째, 외래진료와관련한사항으로서대표적으로 년까지수요계획에따라보험의사의수를통제하도록하고, 1999년부터는지역별수요에따라보험의사의허가를조정할수있도록함 2 보험의사의정년연령을 68세로운영함 3 치과보철치료등에대한진료점수를 10% 인하하고, 치과부문에있어서일정한기준점수를설정하여그이상에대해서는진료점수가체감되도록함. 셋째, 의약품부문의경우 1990년에서 1992년사이전체보험재정지출의 24% 가량을차지하여의료보험구조개혁법에서중점적인개혁대상이되었다. 이와관련한조치들로는대표적으로 1 의사별로의약품처방의총량을제한하도록하고, 만약그기준을초과하게되었을경우보험의사와제약회사가그비용을분담하도록함. 2 연대적기여의차원에서 1993년과 1994년의약품의생산단가를각각 5% 인하하도록함. 3 의약품거래의투명성과질적보장을목적으로 의료보험적용의약품연구소 를국회의상임위원회에설치하고, 1995년까지의약품약가표 (positive list) 를제작하도록하는과제를부여함. 4 약품의낭비문제를방지하기위하여 1994년부터의약품의포장규격을기준으로본인부담금의수준을결정하도록함. 넷째, 질병금고행정관리체계의개혁과관련한사항이다. 여기에는대표적으로 년까지전체보험가입자의 95% 에게질병금고의선택권을부여함으로써경쟁을통한보험료인하의기반확충 2 질병금고간경쟁의공정성을보

101 102 장하기위한목적으로개별보험가입자의위험을균등화할수있는위험구조조정제도 (Risikostrukturausgleich) 를도입하도록함. 여기에반영될수있는위험요소로서소득 피부양가족의규모 연령또는성별질병발생확률이반영될수있도록함. 그리고 1995년부터기존의연금수급자에대한재정조정사업을위험구조조정제도로대체함. 3 보험의사법을질병금고의종류에상관없이동일하게적용하도록함. 그리고이에따라기존보험의사의신분을개선하여모든질병금고에동일하게적용되는 계약의사 (Vertragsarzt) 가될수있도록함. 4 질병금고의자치운영기구를 1996년부터법률에서정하는바에따라새로이개편하도록함. 5 자율적인차원에서질병금고상호간의합병이용이하게이루어질수있도록하고, 특히주정부의차원에서기존의지역질병금고와동업조합질병금고의통합을지원함. 이전의의료보험개혁법이주로의료수요의통제를통하여보험재정의안정화를추구하였던것과는달리, 의료보험구조개혁법은의료공급자와의료수요자가재정안정을위한경제적비용의각각 3/4과 1/4 가량을분담하도록하였다. 그리고동법률에서는분야별로정해둔목표가미달하였을경우해당분야를대상으로정책적개입을할수있는법적근거를마련해두었으며, 개입의결정 방법및수단 주체의선정에대해서는별도의중재위원회가결정을할수있도록하였다. 나아가비용절감의일환으로서의료보험구조개혁법은의료시설및설비의과잉문제를제한하기위하여행정적지침의마련과질병금고의권한을강화하고, 공급자가의료재원을효율적으로활용할수있도록하는경제적유인을제고하였다. 끝으로무엇보다도의료보험구조개혁법의중요한의의는질병금고상호간경쟁체제를도입함으로써장차모든의료공급부문에서도경쟁이활성화될수있는기반을마련하였다는점에서찾아볼수있다. 의료보험구조개혁법의도입이후의료의공급및행정등많은부문, 특히의약품의부문에서괄목할만한재정절감의효과가나타날수있게되었다. 그리고이러한긍정적추세는 1994년까지이어져제도개혁의성과에대한정치적 사회적주목을받게되었으나, 1995년이후부터다시의료비용의증가로인한보험재정의적자문제와보험료의인상문제가점차본격적으로발생하게되었다.

102 독일의의료보장제도 103 3) 1997년의보험료경감법 (Beitragsentlastungsgesetz) 과두차례의의료보험개편법 (GKV-Neuordnungsgesetze) 1997년 의료보험의보험료경감을위한법률 (Gesetz zur Entlastung der Beiträge der gesetzlichen Krankenversicherung): 약칭으로보험료경감법 그리고 일차및이차의공적의료보험자치운영과자기책임재규정에관한법률 (erstes und zweites Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung): 약칭으로의료보험개편법 이제정되었다. 이러한법률은보험료의상승을억제하고보험재정의적자문제를방지하기위한목적으로도입되었다. 중요한정책적내용들을정리해보면다음과같다. 첫째, 본인부담을대폭적으로인상하고, 정액본인부담금을연동화하여전체적으로의료보험재정지출에서본인부담이차지하는비중이기존의 4% 에서 6% 로인상될수있도록하였다. 둘째, 질병금고의재정안정화유인을제고하기위하여보험료의인상과본인부담의인상이상호연계하여작동될수있도록하는제도가도입되었다. 셋째, 질병금고의자율권을확대하고재정안정을도모하기위한목적으로일부의법정급여 ( 교통비, 방문간호, 요양비등 ) 를임의급여로전환하였다. 그리고보험료의환불제도, 부가급여에대한특별보험료의징수등질병금고별로자체적으로운영할수있는사업의내용을확대하였다. 4) 1999년의의료보험연대강화법 (GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz) 1998년 10월총선의승리를통하여쉬뢰더를수상으로하는사민당과녹색당의연정이출범함에따라보건의료정책의방향에있어서상당한변화가발생하게되었다. 그일환으로 1999년의의료보험연대강화법은이듬해인 2000년의의료보험대개혁을위한예비적단계의조치로서다음과같은목적으로도입되었다. 첫째, 이전의정권에서채택한본인부담의포괄적인상과매년도의자동적재조정이폐지되도록하였다. 둘째, 질병금고별로보험료의인상과본인부담의인상상호간의연계장치역시폐지되도록하였다. 셋째, 공적의료보험제도에

103 104 포함되어있는민영보험적요소 ( 일례로보험료의환불제도, 비용의사후보전제도, 정관에의해별도의보험료재원으로운영되는부가급여등 ) 를폐지하도록하였다. 의료보험연대강화법은이전정권에서재정절감을목적으로추진한급여제한의조치들가운데일부를완화하였다. 대표적으로의약품의포장규격별로적용되던본인부담금의수준을인하하고, 치과보철에대한지원방식을기존의정액지원방식에서현금급여로전환하는조치가단행되었다. 5) 의료보험개혁 2000(GKV-Gesundheitsreform) 과의료보험의법률조정법 (Gesetz zur Rechtsangleichung in der GKV) 사민당과녹색당연합정부는의료보험체계의총체적개혁을위한일환으로 1999년 6월의료보험개혁법안을의회에제출하였다. 동법안은 부담가능한보험료로양적 질적으로충분한의료서비스의제공 을목표로총 16개의영역에서의료자원의낭비를초래하는적자요인제거하고동시에질병금고상호간그리고의료공급자상호간경쟁을활성화함으로써의료시스템의효율성과질적능력을제고하고자하였다. 의료보험개혁법안의주요내용을살펴보면다음과같다 : 1 외래와입원간연계성강화 2 가정의의역할강화 3 종합병원의수가체계를단순화하기위하여질병군별포괄수가제 (DRG) 도입 4 건강증진사업의활성화 5 환자의권리확대 6 진료의과정에서의료기술적용의적절성심사 7 외래 입원 처방약품으로구분하여적용되던예산의상한을하나의총액으로설정하여전국규모로예산을결정하도록하는총액예산제 (Globalbudget) 의도입등. 의료보험개혁법안의기본방향에대하여모든관련단체들이광범위한지지의사를표현하였으나, 이후법안의입안과정에서의료공급자들이총액예산제로인한경제적피해와진료권의침해등을이유로반대세력으로활동을하였다. 나아가이러한총액예산제와일부법안의내용은주정부의대표자로구성된연방상원 (Bundesrat) 의동의가반드시필요로하였으나, 연이은지방선거에서사민

104 독일의의료보장제도 105 녹색연립정부의패배로원안대로의통과가불가능하게되었다. 따라서연립정부는논란의대상이되었던주요개혁대안들을제외한상태에서의료보험개혁법안을의회에제출하여마침내 2000년 1월 1일제정이될수있게되었다. 의료보험개혁법은당초의총액예산제대신영역별예산제를채택하고, 질병금고와의료공급자간수가계약의책정시보험료의안정성을일차적으로고려하도록의무화하였다. 그리고종합병원의재정안정과경영효율성을제고하기위한목적의질병군별포괄수가제는주정부의반대로인하여도입이좌절되었으며, 환자의인적정보와진료비정보를상호연계하고자하였던방안또한도입이될수없게되었다. 새로이제정된의료보험개혁법의주요내용을정리해보면다음과같다. 첫째, 의료의질적수준을제고하기위하여의료공급의영역별로 자체의질적관리 (interne Qualitätsmanagement) 를의무화하고동시에공급자상호간연계체계를강화하도록하였다. 둘째, 위원회의활동영역을확대하기위하여의사 / 치과의사연방위원회와보험의사연방위원회이외에별도로종합병원연방위원회가새로이신설되었다. 그리고개별영역상호간조정능력을활성화하기위한일환으로별도로조정위원회 (Koordinierungsausschuss) 가운영이될수있게되었다. 셋째, 예방 건강증진 환자상담등과관련한사업이활성화될수있도록하고, 이러한업무는질병금고연합회에서담당하도록하였다. 2001년에는의료보험의법률조정법이제정되어, 종전서독지역과동독지역으로구분하여운영되어오던제반의규정 ( 대표적으로회계방식, 위험구조조정등 ) 들이통일적으로적용될수있도록하였다. 그리고 2003년 종합병원에대한질병군별포괄수가제의도입에관한법률 (Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser) 이제정되어관련제도의도입과경과규정에대한내용을명시해두었다. 그리고의약품부문에있어서는예산제가폐지되고, 대신관련당사자간자율적계약을통하여비용의절감이이루어질수있도록하였다. 대신의약품에대한본인부담금의수준은한시적으로연방보건복지부에서별도로규정을통하여결정을하도록하였다. 의료보험개혁법과이후제정된일련의법률에도불구하고 2001년과 2002년에

105 106 는이미의료보험재정지출의증가율에비해재정수입의증가율이현저하게둔화되는현상을보이게되었다. 이에연방정부는 2003년 1월 1일 보험료안정화법 (Beitragssicherungsgesetz) 을제정하여보험재정의적자를해소하기위한긴급대안들을마련하고, 동시에재정안정을위한질병금고의결정권한을확대하는조치를단행하였다. 6) 2004년의의료보험현대화법 (GKV-Modernisierungsgesetz) 의료보험현대화법은독일의료보장제도의구조적개혁을통하여의료공급체계의효율성, 질적수준제고그리고의료보험의재정안정을목표로 2004년 1월 1일발효되었다. 동법안은사전에여당과야당의상호합의를바탕으로작성이되었기때문에의회의심의과정에서별다른이견이없이통과될수있게되었다. 의료보험현대화법은대대적인재정절감조치를통하여재정안정과보험료의절감을도모하고자하였다. 정부의재정전망에따르면동법안의발효에따라 2004년총 98억 Euro의재정지출을삭감함으로써의료보험료의수준이평균적으로전년도 14.3% 에서 13.6% 로인하되는효과가발생할것으로기대하고있다. 나아가중장기적으로 2007년에는치과보철과상병급여에대한재정조달방식의변경등을통하여전체적으로대략 230억 Euro의보험재정을절감하여의료보험료가 12.15% 의수준으로인하될것으로전망되고있다. 의료보험현대화법의기본방향은개략적으로본인부담의내용과수준확대, 사용자의비용부담경감, 급여의대폭적삭감그리고보충적의료보험의도입으로정리해볼수있다. 이에근거한세부적내용을살펴보면다음과같다. 첫째, 환자의자주권을강화하기위하여환자대리인제도 (Patientenbeauftragten) 그리고의료정책의결정과정에서환자또는장애인단체의참여권 (Mitbestimmungsrecht) 이최초로도입되었다. 둘째, 의료서비스의질적개선을위하여독립적인 의료의질과경제성연구소 를설립하여급여의내용을심사할수있도록하고, 나아가모든의료인력에대한보수교육을의무화하였다. 셋째,

106 독일의의료보장제도 107 분업과협업의차원에서의원과병원의연계체계를강화하고, 의학과전통의학의협진이용이하게이루어질수있도록한다. 넷째, 기존의총액보수제 (Gesamtvergütung) 는 2007년부터질병의종류별로구분된표준보수제 (Regelleistungsvolumina) 로전환을하도록한다. 다섯째, 의약품에대한현행의정액부담제를변경하고, 의사의처방의무가없는의약품에대해서는원칙적으로급여항목에서제외하도록한다. 여섯째, 치과보철에대해서는 2005년부터상태별로정액의보조금이지급되도록하고, 이에대해서는가입자가별도로납부하는정액의보험료를통하여충당하도록한다. 일곱째, 장제비, 출산수당, 불임시술, 안경, 인공수정, 교통비등에대한급여는대폭적으로축소조정하도록한다. 그리고상병급여에대해서는 2006년부터가입자 ( 사용주는제외 ) 가전액부담하는추가적인보험료를통하여지원이될수있도록한다. 여덟째, 모든의료서비스에대해서는비용의 10% 를환자가부담하도록하고, 최고 10Euro를초과할수없도록한다. 그리고외래진료의경우환자는의사에게분기당 10Euro의방문료 (Praxisgebühr) 를지불하여야한다. 다만개별가정의경제적부담을경감해주기위한보완적조치로서본인부담금은연간가계소득의 2% 를초과할수없도록하고, 만성질환자의경우그비율을 1% 의수준으로적용하고있다. 아홉째, 산전후휴가급여의재원은일반조세에서충당하도록하고, 그비용은담뱃세에서충당하도록한다. 열번째, 환자용영수증의발급을의무화하고, 나아가 2006년부터전자의료보험카드가발급되도록한다. 의료보험현대화법의시행과정에서치과보철에대한정액보험료에대한문제가지적되어소득비례추가보험료의형태로변경이되었다. 이에따라치과보철그리고상병급여에대한추가보험료는 2005년 7월부터 0.9% 의수준에서부과될수있도록하였다. 그리고법률의개정을통하여현재종합병원별로달리운영해오고있는수가체계를 2009년부터전국적으로통일된기준에의하여적용되는포괄수가제도를도입한다. 의료보험현대화법의중요한특징가운데하나로서순수한보험목적이외의사업들 ( 일례로통일비용, 분배적비용등 ) 로인한비용에대하여국가가최초로재정보조를할수있도록하는규정을두었다는점을지적할수있다. 이에따

107 108 라국가는 2004년 10Euro, 2005년 25억Euro 그리고 2006년부터는매년 42억Euro 를보조금의형태로지급하게됨으로써보험재정의안정에기여를할수있게되었다. 7) 21세기의의료보장을위한정당별개혁모델의논쟁가 ) 독일의료보장체계에대한근본적개혁의필요성과개혁의기본방향독일의현행의료보장체계는구조적결함의문제에직면하고있다. 먼저의료기술의발전과고령인구의급속한증가에도불구하고비효율적인의료시장의환경은자원의낭비와함께국민경제의의료비부담을가중하고있다. 다음으로단기적으로는높은실업률에따른고용의불안정과경기침체그리고중장기적으로인구의고령화추세로인한생산인구의감소등은의료보험의재정적기반을위협해오고있다. 이러한근본적인모순구조에대한대수술이없는상태에서그동안단행되어왔던일련의개혁조치들은단지일시적인차원에서만재정안정의효과를가져왔을뿐일정한시차를두고재차의료비지출의가속적증가를초래하게되는한계를보이고있다. 특히보험료의인상은공히노동시장의수요와공급의측면에서부정적인영향을미치게되어재정수지의불균형으로인해또다시보험료의인상이필요로하게되는악순환의문제를야기하고있다. 이상에서언급한독일의료보장체계의구조적모순에대한인식과사회적위기감으로인하여대대적인제도개혁의필요성에대한공감대가점차확산되어가고있다. 이에대처하여현재독일에서는다양한개혁방안들이논의되고있으며, 대표적으로기민당 (CDU) 과기사당 (CSU) 의 연대적건강보험료모델 (Solidarisches Gesundheitsprämien-Modell) 그리고사민당 (SPD) 과녹색당 (Die GRÜNEN) 의 국민보험모델 (Bürgerversicherungs-Modell) 이실현가능한대안으로다루어지고있다. 의료보장체계의개혁방안에대한이질성에도불구하고공히추구하여야하는기본목표는다음과같이정리해볼수있다 (Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung, 2005). 첫째, 중장기적으로인구구조와경제

108 독일의의료보장제도 109 사회적환경의변화에도불구하고재정적지속가능성이보장될수있어야한다. 둘째, 부대적인건비의증가로인해경제성장과고용에미치는부작용이억제될수있도록하여야한다. 셋째, 독일의료보장의기본원리가되는연대성과분배정의가유지될수있도록하여야한다. 넷째, 의료시장의전반적영역에걸쳐경쟁의원리가활성화될수있도록하여야한다. 나 ) 기민당과기사당의연대적건강보험료모델독일의보수정당인기민당과기사당은 의료보험의개혁을위한사회보장위원회 를결성하여다음과같은기본방향을충족할수있는개혁방안의마련을의뢰하였다. 첫째, 장래에도첨단의의료서비스가모두에게제공될수있도록하고, 동시에이를위한비용은사회적으로공정한방법으로분담이될수있는방안이강구되어야한다. 둘째, 의료비용의투명성이확보되어야하고, 보험자상호간경쟁이강화될수있는제도적기반이강구되어야한다. 셋째, 의료비지출과인건비상호간연계성이가급적배제될수있도록하여야한다. 넷째, 인구의고령화에도불구하고보험재정의수입기반이안정적으로확보될수있도록하여야한다. 이상과같은과제를충족하기위하여사회보장위원회는 2003년 6월 건강보험료모델 을주요골자로하는보고서를제출하였으며, 이는같은해 12월제17차전당대회에서공식적인당론으로확정이되었다. 연대적건강보험료모델은현행의보험료부과체계를폐지하고, 대신새로이총액건강보험료 (Gesamt-Gesundheitsprämie) 를도입하고, 이는개인적건강보험료 (persönliche Gesundheitsprämie) 와사용자보험료 (Arbeitgeberprämie) 로구성이될수있도록하는것을핵심적내용으로하고있다. 아래에서는동모델의주요특징에대해간략하게설명해보고자한다. (1) 개인적건강보험료개인적보험료는성인을대상으로현재가치로월 109Euro로책정하고, 대신아동에대해서는보험료의면제혜택이주어질수있도록한다. 제도의구체적

109 110 인내용을살펴보면모든개인은자신의근로소득을기준으로 7% 의보험료를납부하여야하며, 그금액은최고 109Euro를초과할수없도록하고있다. 이에따라중산층이상의고소득자는현행의제도에비해상당한보험료의경감혜택을누릴수있게되며, 이는근로유인의측면에서는물론의료보장에대한개인적자율성의측면에서도긍정적인효과를가져다줄수있을것으로기대가되고있다. 반대로개인이납부하게될보험료가 109Euro를미달하게되었을경우나머지의차액에대해서는별도의특별기금 (Sondervermögen) 에서충당이되도록한다. 공적의료보험제도의적용대상은현행과같이유지하고, 이에따라공무원이나고소득자는제도의강제적용에서제외가될수있도록한다. 그리고소득이없는전업주부에대해서는배우자의소득을반분 (Ehegattensplitting) 하여이를기준으로개인적건강보험료의납부가이루어질수있도록한다. 이러한방안은소득상한선이상의고소득자들가운데상당수가제도의강제적용에서제외되는것을방지하게되는효과를가져다줄수있을것으로예상이된다. 나아가자영업자들에대해서는현행과같이임의적용을허용하고, 일반가입자들의경우와는달리개인적보험료만으로공적의료보험의가입이이루어질수있도록한다. (2) 사용자보험료보험료의노사반반부담의원칙을폐지하고, 대신사용자보험료는원칙적으로 6.5% 의수준에서고정이될수있도록한다. 이에따라사용자보험료는인구의고령화나의학기술의발전에따른의료비지출의증가에도불구하고일정한수준을유지할수있도록함으로써기업의인력채용에긍정적인작용을할수있을것으로예상이된다. 그리고중장기적으로사용자보험료는세제혜택을통해보전해주는방안을강구하도록함으로써기업의인건비부담이획기적으로경감될수있도록한다. 사용자보험료와타사회보장제도의재정지원 ( 일례로연금수급자등사회보장

110 독일의의료보장제도 111 수급자들의의료보험료 ) 은별도의특별기금에서관리가될수있도록한다. 그리고특별기금은모든가입자들이자신의소득에상관없이동일한수준의개인적보험료 (109Euro) 를납부할수있도록하기위한재원으로활용이되도록한다. 이러한방안은한편으로는소득의재분배를통하여제도의연대적기능에기여를할수있고, 다른한편으로는모든가입자가개인별평균비용에상당하는금액의보험료를납부하게됨으로써질병금고상호간공정한경쟁의기반을조성해줄수있다는점에서그의의를찾아볼수있다. (3) 총액건강보험료총액건강보험료는개인적건강보험료와사용자보험료로구성이된다. 여기서총액건강보험료는가입자개인별로자신의소득수준, 연령, 건강상태, 성그리고가족구성에상관없이모두에게동일하게적용되는정액의인두세보험료 (Kopfprämie) 로기능을하게된다. 그리고총액건강보험료는질병금고가가입자 1인당평균적으로지급하는비용을충당하는수준에서결정이되며, 현재의기준으로그금액은월 169Euro가된다. 나아가이러한기능에따라총액건강보험료는현행과같이자의적이고객관적기준을결여하고있는위험구조조정사업을대체하도록함으로써행정비용의절감효과는물론모든질병금고들이가입자의확보를목표로공정한경쟁을할수있는여건을마련해주는효과도가져다줄것으로기대가되고있다. (4) 아동에대한보험료의면제아동은세대간연대적기능을바탕으로운영되는사회보장제도의존립을위해필수적인전제조건이되므로이들에대해서는보험료가면제될수있도록한다. 그리고그에상당하는비용은부담의공정성을위한차원에서전액조세재원에서충당하도록한다. 다만연대적건강보험료모델의도입초기소요재원의책정을위한일환으로당해연도에한해서예외적으로사용자보험료에서지원이될수있도록한다.

111 112 (5) 미래에대비한적립금의운영연대적건강보험료모델은미래의료비지출의일정부분을충당할수있는적립금 (kapitalgedeckte Vorsorgeelemente) 의조성을제시하고있다. 그리고이를위한재원은특별기금에서충당하도록하고있다. (6) 경쟁의활성화질병금고상호간경쟁은보험자들이가입자개인별선호에상응하는다양한보험상품을저렴한가격으로운영할수있도록하는압력으로작용을할수있다. 나아가연대적건강보험료모델은의료공급주체들상호간에도경쟁관계가활성화될수있는다양한대안을제시하고있다. 이상과관련한내용을간략하게정리해보면다음과같다. 첫째, 모든의료공급의영역에있어서경쟁관계가강화될수있도록하기위하여계약체결방식이자율화될수있도록한다. 그일환으로서먼저외래부문의경우보험의사연합회의독점적권한을제한하고전문의의공급체계를재조정하도록한다. 다음으로병원부문의경우질병금고와종합병원간개별적인계약체결이허용될수있도록한다. 둘째, 외래-입원-재활을연계하는통합의료체계가활성화될수있도록하고, 이를하나의단위로하여질병금고와계약이체결될수있도록한다. 셋째, 가입자의확보를위한민간의료보험상호간의경쟁이원활하게이루어질수있도록하여야한다. 그일환으로서민간의료보험자는보험료의일정부분을가입자개인별적립금 (kapitalgedeckte Vorsorgeanteile) 으로조성하여야하며, 보험자의변경시이의이전이이루어질수있도록한다. 다 ) 사민당과녹색당의국민보험모델녹색당의정책적공조하에서사민당은 2003년 11월전당대회에서연대성, 공정성, 경제성을기본목표로하는국민보험모델을당론으로확정을하였다. 이와관련하여먼저연대성의차원에서모든사람들이자신의능력에따라보험료를부담할수있도록하는의료보험체계가확립되어야한다. 다음으로공

112 독일의의료보장제도 113 정성의차원에서의료보험의재원은근로소득을포함한모든소득원에대하여부과될수있도록하여야한다. 마지막으로경제성의차원에서모든가입자들에게보험자 ( 질병금고또는민간의료보험 ) 의선택권을보장함으로써완전한경쟁의기반을확립하고, 이를통하여보험재정의절감효과와보험료의안정이장기적으로유지될수있도록한다. 이상과같은기본목표를추구하는국민보험모델의주요내용을정리해보면아래와같다. (1) 전국민에대한국민보험의적용국민보험모델은모든국민을적용대상으로하고, 그일환으로서기존의 보험적용의상한선 (Versicherungspflichtgrenze) 을폐지하도록한다. 그리고질병금고는원칙적으로국민보험의적용을받도록하고, 민간의료보험에대해서도동일한조건으로국민보험을운영할수있는권한을부여한다. 가입자들의확보를위한보험자들상호간경쟁이공정하게이루어질수있도록하기위하여개인별수지율 ( 즉, 보험료대비급여 ) 을표준화할수있는위험구조조정사업을강화하도록한다. 국민보험의운영에있어서개별보험자에게부과되는최소한의조건은다음과같다. 첫째, 근로소득과자산소득에비례하는보험료가부과되도록하고, 근로소득에연계된보험료에대해서는노사반반부담의원칙이적용되어야한다. 둘째, 보험자는 가입자의선별권 (Rosinenpickerei) 을행사할수없으며, 따라서개인이가입을신청을하면조건없이이를수락하여야한다. 셋째, 모든보험자는국민보험에서정한급여의내용과수준을동일한조건으로제공할수있어야한다. 넷째, 소득이없는부양가족에대해서는현행과같이보험료의부담이없이의료보험의혜택을부여하여야한다. 다섯째, 현물급여의원칙이준수되어야한다. 국민보험모델은모든개인에게질병금고또는민간의료보험에상관없이보험자를임의로선택할수있는권한을부여하고있다. 그리고종전부터민간의료보험에가입을해왔던사람에대해서는기존의계약관계를유지하거나해당보험자가제공하는국민보험에가입이가능하도록하고있다. 그러나신규의

113 114 의료보험적용자는반드시국민보험에만가입을하여야하며, 이경우에도질병금고또는민간의료보험을본인의희망에따라선택할수있다. (2) 의료보험료의이원화국민보험모델은개인별로각각근로소득과자산소득에비례하는보험료의부과방안을제안하고있다. 이러한의료보험료의이원화와전국민에대한국민보험의적용확대는부대적인건비를경감하여노동시장에도긍정적인효과를가져다줄수있을것으로기대가되고있다. 그리고국민보험은소득상한선 (Beitragsbemessungsgrenze) 의적용을제안하고있다. 국민보험모델에따르면먼저근로소득에비례하는 일층의보험료 (erste Säule der Beiträge) 는근로소득은물론자영소득, 연금또는실업급여등사회보장급여에대하여부과하고, 현행과같이소득상한선을적용하도록한다. 다음으로자산소득에비례하는보험료는이자소득, 배당소득, 임대소득등에대하여부과하도록한다. 국민보험모델은구체적인보험료의부과방식과관련하여아래와같은두가지의대안을제시하고있다. 구체적으로 이층의보험료 (zweite Säule der Beiträge) 부과방식은별도의소득상한선까지보험료를부과하고, 조세법에근거하여자산소득에대한기초공제 ( 현재가치를기준으로 1,340Euro/ 년 ) 를적용하도록한다. 그리고이러한보험료는국세청의소득자료에기초하여부과를하도록한다. 또다른대안으로서 자산세모델 (Kapital-Steuer-Modell) 은자산소득에대한별도의목적세를도입하여국민보험의재원으로충당하도록하는방안을제안하고있다. 그리고이러한모델에서는조세의특성을감안하여소득상한선이적용될수없도록하고있다. (3) 의료서비스의질적수준제고를위한경쟁의강화모든국민에게양질의의료서비스를제공하기위한일환으로서의료공급자상호간경쟁이활성화될수있도록하여야한다. 그일환으로서질병금고, 보험의사그리고종합병원상호간직접적인계약이이루어질수있도록한다. 그리고통합의료체계와전문적진료프로그램등이원활하게실현될수있는제도적

114 독일의의료보장제도 115 기반을확충하도록한다. 나아가환자의의사선택권이확대될수있도록하고, 동시에의료서비스의질적수준을반영할수있는수가체계가도입될수있도록한다. 3. 공적의료보험제도의구성체계가. 제도운영의기본원리 약 120년에걸친독일공적의료보험제도의역사에서핵심적으로유지되어온기본원리로는현물급여의원리, 연대성의원리, 자치운영의원리그리고분산관리의원리가언급될수있다. 이러한기본원리는일부의경우과거중세시대의전통으로부터유래된것도있고, 동시에일부는비스마르크의입법당시특별한정책적의도에서채택된것도있는것으로알려지고있다. 따라서이러한기본원리들에대한고찰은오늘날독일의료보장제도의고유한특성을이해하는데도움이될수있을것으로판단된다. 1) 현물급여의원리현물급여의원리 (Sachleistungsprinzip) 는공적의료보험제도의도입당시모든가입자들이원칙적으로과도한경제적부담이없이의료서비스를받을수있는제도적환경을구축하기위한정책적의도로채택되었다. 그리고이러한현물급여의원리가원만하게작동될수있도록하기위해서는공적의료보험자인질병금고는의료의공급자들과의료서비스및수가등과관련한별도의계약을필요로하게된다. 현물급여의원리는소득수준에상관없이모든가입자에게동등한의료보장의혜택이돌아갈수있도록하고, 동시에질병의발생시환자개인별로가장적절한의료서비스를제공해줄수있다는장점을가지고있다. 그러나이러한현물급여는가격기능의불완전성과비용책정의불투명성등으로인하여한정된의료자원을효율적으로활용할수있는경제적유인이제대로작동을할수없

115 116 는문제를보일수있다. 이와는달리비용보상의원리 (Kostenerstattungsprinzip) 는환자개인이의료서비스의비용을일차적으로부담을하고, 사후적으로영수증을토대로비용의전부또는일부를보전받을수있도록하는방안이된다. 일반적으로공적의료보험자인질병금고의경우지원의수준은기존의현물급여에상당하는금액에서결정이되는반면, 민간의료보험의경우대개약관에서정한바에따라비용의일정비율로지급이된다. 그리고지불방식으로서비용보상의원리가채택될경우한편으로는환자들의비용인식과가격결정의투명성이제고될수있으며, 다른한편으로의료보험자와의료공급자상호간별도의계약체결이필요로하지않아행정비용의절감효과가발생할수있는장점이있다. 2004년의료보험현대화법의발효에따라현행현물급여의원리에대한보완대책의일환으로일부의의료서비스항목에대하여비용보상의방식이적용될수있도록하였다. 2) 연대성의원리공적의료보장제도에있어서 연대성의원리 (Solidarprinzip) 는다음과같은방식으로적용되고있다. 먼저비용부담의측면과관련한사항이다. 모든가입자가자신의소득에비례하여납부하여야하는 능력의원칙 (Leistungsprinzip) 이적용되고있다. 이러한능력의원칙은보험료의부담에있어서고소득계층과저소득계층상호간소득의이전이이루어질수있도록하는 수직적재분배 (vertical income redistribution) 그리고개인별로나이, 건강상태, 성그리고가족구성등에상관없이보험료를부과하는 수평적재분배 (horizontal income redistribution) 를실현할수있는기반으로작용을하게된다. 다음으로급여의측면과관련한사항으로서여기서연대성의원리는소위 필요의원칙 을바탕을두고있다. 구체적으로모든가입자는자신이납부한보험료에상관없이개인별로질병의치료를위해요구되는의료서비스를제공받을수있다. 이상의내용을요약하면독일의공적의료보험제도에있어서개인은자신의능력을기준으로비용을부담하게되는반면, 급여는질병의치료를위한필요를기준으로제공이될수있도록하는특성을보이고있다.

116 독일의의료보장제도 117 3) 조합주의에바탕을둔분산관리의원리 독일의공적의료보험제도는다수의질병금고에의해분산운영되는특성을보이고있다. 질병금고는직역별 직종별 지역별특성에따라크게 8가지의종류가있으며, 2004년현재총 280개의질병금고가법적으로독립된공공법인의형태로운영되고있다. 이와관련한세부적내역을살펴보면 1 17개의지역질병금고 2 222개의직장질병금고 3 19개의동업조합질병금고 4 9개의농민질병금고 5 7개의사무직근로자대체금고 6 4개의공장근로자대체금고 7 1 개의해양질병금고 8 1개의광산금고가공적의료보험제도의보험자로활동을하고있다. 아래의 < 표 Ⅲ 6> 에서보는바와같이질병금고의수는 1908년총 22,887개에서규모의경제를위한국가의노력에따라꾸준히줄어들어왔으며, 특히의료보험구조개혁법과의료보험현대화법의발효에따라이러한경향이두드러지게나타나게되었다. 표 Ⅲ-6 공적의료보험제도가입자의규모와질병금고의수에대한역사 적변화과정 연도 가입자수 ( 백만명 ) 질병금고의수 ) ,887 13,500 6,000 4,600 1,992 2,070 2,028 1,815 1,319 1,147 1, 주 : 1) 1991년부터의자료는통일이후전체독일지역을대상으로집계된것임. 자료 : Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung, Übersicht über das Sozialrecht, 2005.

117 118 공적의료보험제도의분산관리방식은제도도입당시합리성이나효율성을목표로하는어떠한정책적의도보다는, 길드제도에바탕을둔동업조합의기능을계승 발전시키기위한차원에서채택이되었다. 이러한분산관리체계는다음과같은장점을가지고있다 ( 이정우, 2002). 첫째, 민주적제도운영과가입자들의다양한욕구를수렴할수있는기반이될수있다. 둘째, 직역 직종 지역별로특수한수요를제도의운영과정에서반영해줄수있는장점이있다. 셋째, 분산관리방식은개별질병금고의단위로보험료의부과와급여의지급이이루어지게되므로비용의분담과정에서가입자의반발을최소화할수있다. 반대로분산관리방식은다음과같은단점을보이게된다. 첫째, 다보험자에의한제도의운영으로인하여행정관리비용이과도하게발생하게되는문제가있다. 둘째, 분산관리방식은한편으로는동일한제도체계하에서질병금고별로차별적인보호가이루어지게되는형평성의문제, 다른한편으로는제도의복잡성에따른국민들의불편을초래할수있다. 셋째, 다보험자방식으로인하여공동체의규모가상대적으로작아서위험분산의기능과분배적기능이제한을받게되는문제가있다. 4) 자치운영의원리공적의료보험제도의관리주체가되는질병금고는법적으로독립된공공법인으로서노사의자율적참여를바탕으로하는자치운영의원리 (Selbstverwaltungsprinzip) 에입각하여운영이되고있다. 여기서제도운영에대한참여는개별질병금고에소속된가입자와사용자가매 6년마다실시되는 사회보험선거 (Sozialwahl) 을통하여선출한대의원들에의해이루어지게되는간접적방식을적용해오고있다. 이에따라질병금고의자치운영은가입자와사용자를대표하는대의원들이각자의판단과책임을바탕으로자율적으로제도를운영하도록하고, 대신국가는법률에근거하여총괄적인감독권을행사하는방식을채택하고있다. 이상과같은자치운영의원리는다음과같은기본정신을바탕으로하고있다

118 독일의의료보장제도 119 (Blüm, 1993). 첫째, 참여민주주의의원칙이다. 구체적으로자치운영의원리는개별질병금고의경영과중요한정책사안과관련한의사결정의과정에서가입자및사용자의대표를참여하도록함으로써제도운영의민주성을확보할수있다. 둘째, 권력분산의원칙이다. 자치운영의원리는조합운영과재정운용에있어서독립성을보장함으로써관료화의문제와정치적목적의제도개입을방지할수있다. 셋째, 다원주의의원칙이다. 자치운영의원리는다양한사회계층에게제도참여의기회를제공함으로써다양한사회적욕구가민주적인절차와방법으로수렴될수있도록하고있다. 나아가자치운영의원리는내부적인이해조정의절차를통하여각종의이해갈등을자체적으로해결할수있는제도적기반을조성해줄수있다. 나. 적용대상독일의공적의료보험제도는최초로산업근로계층만을대상으로하는노동자사회보험으로출발을하였으며, 이후점차적용대상을확대하여전국민을대상으로하는일반사회보험으로그기능을확대하였다. 오늘날전체국민의 90% 가량이공적의료보험제도의적용을받고있으며, 여기에해당이되는않는나머지의국민들대다수는민간의료보험, 전쟁피해자보훈제도그리고의료급여제도 (Krankenhilfe) 등을통하여의료보장의혜택을받고있는것으로알려지고있다. 공적의료보험제도의적용은크게당연적용, 임의적용그리고피부양가족의적용으로구분하여운영이되고있다. 그리고이러한적용의구분을위한구체적인조건들은법률로정해두고있다. 다음에는이러한내용에대해간략하게설명해보고자한다. 1) 당연적용당연적용 (Versicherungspflicht) 은개인의의사와는상관없이의무적인제도가입이이루어지게되는것을의미하며, 여기에해당되는대상은다음과같다 : 1

119 120 근로자그리고근로소득을대가로직업교육에종사하는자 2 실업자 3 자영농민과가족종사자 4 예술가와자유기고자 5 청소년보호시설이나재활시설등에서근로활동이나기타고용증진사업에참여하는자 6 장애인보호작업장이나이와유사한시설에서활동하는장애인 7 대학생과직업교육참여자 8 연금수급자. 자영업을주업으로하는상태에서임금근로를부업으로하고있을경우당연적용의대상에서제외가되도록하고있다. 그리고연금수급자의경우자신의전체취업활동주기를기준으로후반부기간의 90% 이상에상당하는의료보험가입경력을보유하고있었을경우에만당연가입이이루어질수있게된다. 자영농민의경우농업경영의규모가일정수준이상이되고동시에농업을주업으로종사하였을경우에만농민질병금고의당연적용대상이될수있다. 그리고가족종사자에대해서는만 15세부터당연가입이이루어지게되며, 전직농민으로서농민연금을수급하고있거나일정한수준이상의연금가입경력을확보하였을경우에도당연가입의자격이부여되고있다. 당연적용의대상으로서다음과같은요건에해당되는사람들의경우본인이희망을할경우 적용의자유 (Versicherungsfreiheit) 가주어지고있다 : 1 근로자로서자신의근로소득이일정한상한선을초과하는사람. 그러나선원에대해서는소득수준에상관없이당연가입이적용됨 2 공무원이나공무원연금수급자그리고사립학교교사 3 성직자 4 자영농민과예술가를제외한모든자영업자. 이들에대해제도적용의자유가주어지게되는배경은해당계층의경우스스로의능력으로자신의의료보장문제를해결할수있는능력을갖추고있다고판단이되기때문이다. 2) 임의적용공적의료보험제도의임의적용 (freiwillige Versicherung) 은원칙적으로종전가입경력을보유하였던사람에게만주어지게된다. 구체적으로당연가입의신분에서탈퇴직전 12개월동안지속적으로보험에가입을하였거나, 지난 5년간최소 24개월이상의보험가입경력을보유하였을경우본인의신청에따라임의

120 독일의의료보장제도 121 가입이허용된다. 이이외에다음과같은요건에해당되는사람에대해서도임의적용이이루어질수있다 : 1 직장초년생으로입사즉시소득상한선을초과하게된사람 2 외국에서돌아와 2달이내에직업에종사하게된사람등. 원칙적으로이러한임의적용은요건을충족하는사람이 3개월이내에신청을할경우에만허용이될수있도록하고있다. 3) 피부양가족의보험적용피부양가족의보험적용 (Familienversicherung) 은배우자 ( 또는이와유사한관계를유지하고있는상대방 ) 그리고아동을대상으로별도의보험료부담이없이보험가입의혜택을부여하기위한목적으로운영되는제도이다. 이경우개인은독일에거주를하여야하며, 동시에자신의소득이전체연금가입자평균소득의 1/7을초과하지않아야한다. 아동의경우원칙적으로만 18세까지보험혜택이부여되며, 만약학업또는대체복무에종사할경우최고 25세까지연장이허용된다. 그리고장애아동에대해서는이러한연령제한의적용이없이보험의혜택이제공될수있도록하고있다. 다. 보험급여 1) 급여의종별구성과내용사회보장법전제5권의의료보험에서가입자에게제공되는급여의종류와그내용은다음과같이정리해두고있다. 첫째, 건강증진과질병예방을위한급여로서이는동법제20조~24조에서명시되어있다. 여기에는개략적으로예방이나재활을위해활동을하는자조그룹에대한경제적 행정적지원, 아동을대상으로하는치과질환, 산모를위한예방지원그리고기타의예방사업등이있다. 둘째, 건강검진사업의일환으로제공되는급여로서이는동법제25조~26조에서그내용을수록하고있다. 이와관련한대표적인사업으로는만 35세이

121 122 상의성인을대상으로매 2년주기의건강검진, 20세이상의여성그리고 45세이상의남성에대한매 1년주기의암검진, 아동의정상발육과구강질환에대한정기적건강검진등이있다. 셋째, 요양급여는질병의치료를목적으로하는제반의급여로서그내용은법률제27조~52조에상세히정리되어있다. 여기에는대표적으로의과적또는치과적진료, 치열교정, 의약품 보조약품 보장구의지급, 자택에서의요양치료지원, 가사보조 (Haushaltshilfe), 입원치료, 재활등이있다. 이중가사보조는가입자인부모가입원등으로인해만 12세미만의아동이나장애아동의보호와가사문제가발생하게되었을경우지원되는급여가된다. 넷째, 임신과출산과관련하여제공되는급여로서이는별도로제국사회보험법제195조~200조에명시되어있다. 여기에해당되는급여로는대표적으로각종의검진 ( 질병검사, 유전병조기발견, 양수검사등 ), 산전-출산-산후의의료지원, 가사원조그리고산전후수당 (Mutterschaftsgeld) 등이있다. 이중산전후휴가급여는총 14주동안의출산휴가기간 ( 일반적으로산전 6주와산후 8주 ) 에대하여지급되는급여를의미한다. 이는근로여성의종전 3개월동안의순임금을기준으로질병금고에서일당최고 13Euro 그리고사용자가나머지의차액을보전해주는방법으로지급이된다. 그러나이러한내용은 비용조정법 (Aufwendungsausgleichsgesetz) 의제정에따라 2006년 1월 1일부터다음과같은방식으로변경이되게되었다. 구체적으로산전후휴가수당으로인한비용부담의공정성을제고하기위하여모든사용자는일종의보험료인분담금 (Umlagebeitrag) 을공적의료보험에납부하여야하며이렇게조성된기금에서급여가지급될수있도록한다. 그리고이러한비용의일정부분은국가가부담하도록하고, 그재원을충당하기위하여담배세가인상될예정에있다. 다섯째, 상병수당 (Krankengeld) 은질병으로인해근로불능의상태에있거나입원을하였을경우별도의대체소득을목적으로지원되는급여로서의료보험법제44조~51조에근거하여운영이된다. 이러한상병수당은원칙적으로당연가입자에대해서만제공이되며, 임의가입자에대해서는질병금고별정관에급여의수급자격배제또는일정한대기기간의적용을명시하여운영할수있도

122 독일의의료보장제도 123 록하고있다. 상병수당은 3년의기간동안최고 78주간지급이되며, 이중최초로 6주에대해서는사용자가임금보전법에따라제공하고나머지의기간에대해서는공적의료보험에서부담을하게된다. 이이외에도상병수당은보험의적용을받는 12세미만아동의상병으로인해부모가근로활동을할수없게되었을경우에도지급이된다. 이경우상병수당은매아동당연간 10일까지 ( 최고 25일로제한 ) 그리고한부모가정의경우매아동당연간 20일까지 ( 최고 50일로제한 ) 제공이될수있다. 이상에서설명한상병수당은부모의총임금을기준으로 70% 의수준에서지급이되며, 어떠한경우에도순임금의 90% 를초과할수없도록하는제한규정을적용하고있다. 2) 본인부담제도 2004년 1월 1일의료보험현대화법의발효이후대부분의급여에대해원칙적으로본인부담금이부과되게되었다. 그러나이러한본인부담금의확대실시에따른개별가정의경제적부담을완화해주기위한보완적조치로서연간총수입의 2% 를초과하는금액에대해서는본인부담상한제가적용되도록하였다. 이이외에도만성질환자에대해서는본인부담상한제를총수입의 1% 로낮게적용하고, 나아가아동에대해서는예전과같이본인부담이면제가되도록하였다. 본인부담제도의내용에대해간략히살펴보면다음과같다. 첫째, 18세이상의모든피보험자는의사의방문시분기당 10Euro의방문료를부담하여야한다. 그러나건강검진이나예방을위한차원의진료에대해서는방문료가면제되도록하고있다. 둘째, 입원진료의경우 1일당 10Euro를부담하여야하며, 이러한본인부담은연간최고 28일까지로제한이되도록하고있다. 셋째, 교통비는외래진료의경우원칙적으로지급되지않도록하고, 입원진료의경우 5Euro ~10Euro를초과하지않는범위에서교통비의 10% 를본인이부담하도록한다. 넷째, 의약품의경우에도마찬가지로 5Euro~10Euro를초과하지않는범위에서약가의 10% 를본인이부담하여야한다. 다섯째, 치과보철의경우개인의예방노력을반영하여비용의 35%~50% 를본인이부담하도록한다.

123 124 3) 진료비지불제도진료비지불제도는의료서비스의제공에따른보수체계를결정하는방식으로의원과병원으로구분하여달리적용되고있다. 구체적으로일반의원에대해서는총액예산방식그리고병원에대해서는특수진료보수, 진단군별보수, 진료과목별일당진료비그리고 1일의기본요양비등 4가지의지표를혼합하여운영이되고있다. 독일의진료비지불방식은원칙적으로행위별수가제를기반으로하고있으나, 주요부문별로예산총액을미리정하여운영하는부문별예산제를적용하고있다. 여기서부문별예산은외래부문, 병원부문, 약제비부문, 치료용구부문, 완화요법부문등으로구분하여각각별도로책정을하게된다. 먼저외래부문에대한진료비지불방식은총액계약제를토대로운영이된다. 이에따라개별질병금고는별도의계약에근거하여주단위의보험의사연합회에진료비예산총액을일괄적으로지불을하게되고, 이후보험의사연합회는전체총액의범위내에서진료보수점수표에따라행위별보수의형태로배분을하게된다. 이에따라공적의료보험의차원에서는별도로진료비심사를위한행정기구가필요로하지않게된다. 다음으로병원부문에대한진료비지불계약은원칙적으로병원별로이루어지게된다. 병원에대하여적용되는보수체계는포괄화된보수의형태로서진단군별보수와특수진료보수그리고환자개인별로정액의형태로적용되는진료과목별일당진료비그리고 1일기본요양비로구성이되어있다. 여기서진단군별보수는질병별로통상적으로예상되는진료행위에따른비용을포괄적으로평가하여보수를결정하는방식으로서주로외과적치료부문에적용이된다. 특별진료보수는장기이식이나심장수술등난이도가높고비용집약적인외과수술에한하여특별히적용되는보수방식으로서통상적으로진단군별보수와통합하여운영이된다. 그리고진단군별보수와특별진료보수가적용되는진료의영역그리고보수는병원협회와질병금고연합회에서주별로결정을하게된다. 이상과는달리일반적인병원진료영역의경우보수는질병금고와병원간개별

124 독일의의료보장제도 125 적계약을통하여결정이되며, 여기에해당되는진료과목별진료비와기본요양비는환자개인별로 1일당정액의형태로지급이된다. 여기서진료과목별진료비는과목별로정해진진료비및간호에대한보수가되며, 기본요양비는병실료, 식비, 병원행정그리고각종의운영비용을충당하기위한목적으로지원이된다. 라. 재원조달보험재정은질병금고별독립채산의원칙에기초하여운영이되며, 여기서보험료는재정의수지균형을위한핵심적재원이된다. 이에따라개별질병금고는원칙적으로매 1년마다자체적으로보험요율을결정하게되며, 특별한경우회계연도의도중에도보험요율의변경이허용되고있다. 보험재정은보험료수입은물론사안별로농민질병금고, 광산질병금고, 학생, 병역의무자에대한국고보조금그리고모성보호법 (Mutterschutzgesetz) 에의한산전후휴가수당에대한국가의분담금등을통하여충당이되고있다. 그리고이이외에도연금또는실업급여등사회보장급여수급자의의료보장을위해해당기관이제공하는재정지원그리고위험구조조정사업의일환으로실시되는질병금고상호간또한재정조정또한중요한수입원이작용을하고있다. 공적의료보험제도의보험료는원칙적으로노사반반부담의원칙이적용되지만, 월 400Euro 미만의경미한근로자에대해서는사용자가보험료의전부를부담하게된다. 연금수급자의경우본인과연금관리공단에서각각보험료의절반씩부담을하고있는반면, 실업급여수급자의경우연방고용에이전트가보험료의대부분을지원하고있다. 그리고사회부조제도의생계급여수급자에대해서는일반가입자와같은의료보험카드가발급되며, 동등한수준의급여가제공이된다. 그러나다만이들의신분은일반가입자와다르게취급이되고있다. 그리고만약의료보험의임의가입자가보험료를납부할능력이없게되었을경우사회부조제도에서생계급여의일환으로보험료의지원이주어질수있도록하고있다. 끝으로법정소득상한선이상의고소득근로자가민간의료보험에가

125 126 입을하게되었을경우사용자는소득상한선을기준으로하여책정된보험료의절반을지원하여야한다. 마. 관리운영체계개별질병금고는재정적으로나행정적으로독립된자치운영의단위가된다. 이러한자치운영기구는질병금고별로운영위원회 (Verwaltungsrat) 와전문직이사회 (hauptämtlicher Vorstand) 로구성이되어있다. 여기서먼저운영위원회는사회보험선거를통하여선출된사용자의대표와가입자의대표가동수의대의원으로활동을하게되며, 개별질병금고의최고의사결정기구가된다. 의료보험구조개혁법에따라운영위원회는최고 30인이내로구성이된다. 이러한운영위원회의기능은질병금고의정관제정, 보험료의결정, 사업예산및회계의심의및승인, 전문직이사회의위원임면권그리고질병금고별부가급여의실시에대한승인권을행사하게된다. 다음으로전문직이사회는 6년의임기로활동을하게되며, 질병금고의실질적운영자로서대외적으로는법적대변인의역할을담당하게된다. 이사회의위원수는 50만명이내의가입자를가진질병금고의경우최고 2명그리고그이상의경우 3명이내로제한하고있다. 그리고운영위원회의대의원은명예직위원으로활동을하게되는반면, 전문직이사회의위원은보수를받는전문가로구성이된다. 국가는개별질병금고에대한감독권을행사하게된다. 이경우감독권은개별사업의세부적내용이대상이아니라, 업무의적법성 (Rechtsmäßigkeit) 여부등을중심으로이루어지게된다. 세부적으로먼저공적의료보험제도의주관부서인연방보건복지부 (2005년 12월부터연방보건부 ) 는최소한 5년마다연방질병금고최고연합회와연방보험의사협회의업무, 회계및경영내역등에대한감사를실시하게된다. 다음으로주정부는주단위의질병금고연합회, 보험의사협회, 질병금고의설립승인권과경영및회계등에대한감독권을행사하게된다. 마지막으로연방보험청은연방정부의국고보조금을일정한기준에따라개별질병금고별로배분하는역할과질병금고간위험구조조정사업의수행자로서역할을하게된다.

126 독일의의료보장제도 127 바. 사회보험징수업무의공동관리독일의경우산재보험제도를제외한나머지 4대사회보험제도의보험료는개별근로자가가입한질병금고에서총사회보험료 (Gesamtsozialversicherungsbeitrag) 의형태로통합징수하고있다. 여기서질병금고는공동징수한보험료를타사회보험제도에이체하는업무뿐만아니라, 해당근로자가개별사회보험제도의당연적용대상자인지를판단하고보험료를결정하는업무도수행하게된다. 총사회보험료는사용자와근로자가절반씩부담하지만, 사용자가책임을지고질병금고에보험료를납부하여야한다. 이에질병금고는징수할총사회보험료를일일단위로연금관리공단과연방고용에이전트로전달하여야한다. 통상적으로이체금액은가입자개인별보험료기준이아니라, 개별사회보험간합의한기본비율 (Schlüsselzahl) 에의해총액단위로이루어지게된다. 여기서기본비율은개별사회보험자의지난달징수총액을기준으로산정을하게된다. 그리고질병금고는매달 20일까지지난 1달동안타사회보험자간의거래금액을실질적회계에기초하여정산을하게된다. 총사회보험료의징수비용에대하여질병금고는연금관리공단과연방고용에이전트로부터징수액의 2% 를위탁수수료지급받고있다.

127 Ⅳ. 네덜란드건강보험의발전과정 1. 경제사회환경의변화가. 개요 네덜란드는영국과같은입헌군주제의국가체계 (The Kingdom of the Netherlands) 를가지고있다. 여왕이존재하며정부는내각책임제이다. 지방자치가발달한나라로 12개의광역자치단체 (province) 와 646개의기초단체 (municipalities) 가있다. 의회 (States General) 는상원 (the First Chamber) 및하원 (the Second Chamber) 양원제이다. 다수당이존재하며이들의연합으로정부가구성된다. 1950년이후 70년대초까지온건중도파인기민당 (Christian Democratic Party) 이정부를주도하였다. 1973년노동당 (Labour Party) 의승리로연합정권이성립된다. 1994년이후정부는노동당, 자민당등으로구성되었다. 최근에는정당은온건중도파인기민당 (CDA) 과중도좌파인노동당 (PvdA), 우파인자민당 (VVD) 이다수당이며이외에도소수당으로녹색당 (GL), Pim Fortuyn당, 사회당, 민주66당이있다. 정당연합에의한정부성격은의료정책, 의료개혁의뱡향과속도에도많은영향을미친다. 나. 인구및면적네덜란드의 2000년국토면적 ( 내해수면포함 ) 은 41,548평방 Km이며바다보다낮은지형으로인해내해수면 (inland water) 이 20% 를차지한다.( 내해수면제외시면적 : 37,305 평방 Km). 2000년현재인구는약 1천5백9 십만명으로약 80% 가도시지역에거주하고있다. 65세이상인구는 13% 이다 (Statistics Netherlands, 2004).

128 네덜란드건강보험의발전과정 129 그림 Ⅳ-1 65 세이상인구비율 (2002 년 ) 그림 Ⅳ-2 65 세이상비율 (2000~2050 년 ) 유럽연합국민가운데 65세이상인구는평균 16% 를차지한다. 20년후에는노인의인구비율은 28% 로증가할것이다. 네덜란드는다른유럽연합국가에비하여노인인구비율이낮은편이다.

129 130 다. 소득수준네덜란드의인구는약 1,600만명이며 GDP는 4,011억유로로서일인당 GDP 는 25,200유로이다. 2000년을기준으로우리나라와비교하였을때국민일인당소득은매우높은수준이다. 표 Ⅳ-1 네덜란드소득수준및의료지출수준 대한민국 (A) 네덜란드 (B) 비율 (A/B*100) 인구 ( 천명 ) 45,985 15, % 면적 (km2) 99,460 37, % 국민소득 GDP( 백만 $) 457, , % 국민1인당소득 ($) 9,943 23,380 43% 전체의료비지출 ( 백만 $) 20,848 30,947 67% 국민1인당의료비지출 ($) 453 1,948 23% 자료 : 2000 년기준. 인구, 면적 : 통계청, Statistics Netherlands. 국민소득 GDP, 전체의료비지출 : OECD data 2. 보건의료시스템의발전과정및특성가. 네덜란드의료제도의특성 네덜란드의료제도는첫째, 재원조달에있어공공재원과민간재원의조합, 둘째, 민간중심의의료서비스공급, 셋째, 보건정책에있어협동주의정책 (corporatist policy) 의독특한특성을갖고있다 (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2002). 1) 공공재원과민간재원의조합급성기치료 (acute care) 의경우 2/3의국민이강제적사회보험 (sickness fund

130 네덜란드건강보험의발전과정 131 insurance) 에의해적용받는다. 1/3의국민은민간보험을가입할수있다. 민간보험은강제가아니지만대부분가입하여보험가입이되지않은국민은전체의 1% 정도이다. 일반조세 (tax) 에의한재원조달은 10% 미만이며, 환자의직접부담에의한재원조달은 7% 정도이다. 공공재원 ( 사회보험, 법적민간보험, 조세 ) 은전체재원의 85% 를차지한다. 2) 민간중심의의료서비스공급의료서비스는민간중심으로공급된다. 유럽의다른나라처럼오랜전통으로자선단체, 비정부기관이의료서비스를공급하고있다. 유럽은역사적으로지역사회, 교회, 수도원이노인, 병자, 부랑자 (homeless), 정신질환자를위한병원을설립하였다. 2차대전후사회보험의확대와복지국가지향으로의료시설의기획과자원의배치등에있어정부의개입은증가하지만, 의료시설은대부분비정부기관에의해소유, 운영되고있으며개원의사의경우독자적인경영 (self-employed) 을하고있다. 3) 협동주의정책 (corporatist policy) 네덜란드의사회정책분야는협동주의적전통을가지고있다. 보건의료에있어다양한이해집단의공식적대표자는자문기구 (advisory bodies) 를통해정책의형성과집행에참여한다. 의료의공급자가주도적인위치를차지하고있으며때론이들의반대에부딪혀의료개혁이늦추어지거나이루어지지않기도한다. 3. 건강보험제도의태동과주요개혁 (turning points) 가. 최근의주요변화 의료서비스의공급자들은대부분민간의료기관이지만정부는건강보험과의료서비스의공급에서중요한역할을한다. 급성기치료를중심으로하는질병

131 132 금고보험 (Ziekenfondswet, ZFW) 와장기요양을중심으로하는장기요양보험 (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, AWBZ) 인 2개의사회보험은피보험자와급여범위, 의료및보험에대한접근성, 보험기금의행정적인운영에대한원칙과세부적인지침을제공한다. 1986년정부는민간보험의가입자에게나타날수있는위험선택과접근성제약을해결하기위해건강보험접근성향상법 (the Health Insurance Access Act (Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen, WTZ) 을실시하였다. 병원및의료시설의설립에관한특별법인보건의료시설계획법 (Health Facilities Planning Act, WZV) 을신설하여지역의의료수요에대한예측에기초하여시설을설립하게하였다. 또다른법 (Wet tarieven gezondheidszorg, WTG) 은수가 (tariffs) 와보상, 예산을통제한다. 독립자율적인조직인보건의료수가협회 (the College for Health Care Tariffs, CTG) 는보건의료시설에대한예산집행과평가를담당하고있다. 의료공급자와보험자는전체의료비, 지역별의료비의배분에대한협상을한다. 1989년까지가정의는새로운진료행위를위해서는지역당국에허가를받아야했지만이제는이것을적용하지않는다. 대신 1993년에실시된의료전문가법 (The Individual Health Care Professionals Act (Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg,wet BIG) 에의해전문가의학력과인증을규제한다. 또한 1991년의의료시설질에관한법 (Quality of Health Institutions Act (Kwaliteitswet zorginstellingen) 은의료시설에의해제공되는서비스의질적수준을통제한다. 이법의원칙은의료서비스의제공자자신이서비스의질에대한일차적인책임을갖고있어야한다는것에입각하고있다. 다음은 2차대전전후네덜란드의의료제도의발전에중요한역할을한법, 정책및자문보고에대한것들이다. < 네덜란드의보건의료정책의주요연대기 (1941~2000)> 1964 질병금고보험법제정 (Sickness Fund Act, Ziekenfondswet, ZFW) 1966 공중보건에대한백서

132 네덜란드건강보험의발전과정 장기요양보험법제정 (Exceptional Medical Expenses Act, AWBZ) 1974 보건의료구조개편에대한정책백서 1980 보건의료수가법 (Health Tariff Act, WTG) 1982 병원기획법 (Hospital Planning Act, WZV) 1986 건강보험에관한접근성향상법 (Health Insurance Access Act, WTZ) 1987 대커위원회 (Dekker Committee) 개혁추진보고서 (Willingness to Change) 1988 보건의료개혁에대한정부보고서 1989 일차개혁법 (First Reform Act) 제정 1991 이차개혁법 (Second Reform Act) 제정 1991 더닝위원회 (Committee Dunning) 보건의료의선택에대한보고서 1991 의약품참조가격제도입 1991 의료시설질에관한법 (Quality of Health facilities Act) 1994 반오터류법 (Van Otterloo Act) 1995 의약품가격법 (Pharmaceuticals Prices Act) 4. 네덜란드의건강보험제도개요가. 의료보험 네덜란드와우리나라는사회보험방식의의료제도를갖추고있다. 우리나라는하나의보험자 (single insurer) 가대부분의국민에적용되는국가보험 (National Health Insurance) 인데비하여네덜란드는사회보험과민간보험의병행하는형태이며, 각각의보험자도여러개가있다. 네덜란드의의료보험은 3개의영역 (compartment) 으로구분되어있다. 제1영역 (first compartment) 은장기 (long-term) 또는고액 (catastrophic) 의료를보장하는장기요양보험 (AWBZ) 이며, 제2영역 (second compartment) 은급성기치료 (acute care) 를보장하는건강보험제도 ( 소득수준에따라사회보험제도와민간보험제도로구분 ), 그리고제3영역 (third compartment) 은보충적보험 (supplementary) 이다.

133 134 표 Ⅳ-2 네덜란드건강보험의구분 Complementary health insurance Third compartment(3% health expenditure) Sickness fund (compulsory) Private health insurance (mostly voluntary) From. Lamers LM, et al Second compartment(53% health expenditure) National health insurance for catastrophic risks (AWBZ) (compulsory) First compartment(44% health expenditure) 1) First compartment: 장기요양보험 (AWBZ) 1968년장기요양시설에적용되기시작한이장기요양보험 (AWBZ, Exceptional Medical Expense Act) 은이후정신적, 신체적으로장애가있는사람을위해가정간호 (home care), 주간간호 (day care), 재활을위한입원시설, 외래시설, 모자보건, 예방접종까지확대되었다. 이것은네덜란드의모든거주자가강제가입해야하는사회보험이다. 사회적연대 (solidarity) 에기초하여모든가입자는수입에기초한기여금 (income related contribution) 을납부한다. 그러므로수입이없는사람은기여금을납부하지않는다. 2) Second compartment: 건강보험제도 (Social and private health insurance) 제2영역은소득수준에따라구분되는데저소득층을위한사회보험과자발적인가입의민간보험으로구분된다. 국민의 64% 는사회보험기금의가입자이며, 35% 는민간보험가입자이다. 사회보험가입자와민간보험가입자는위의장기요양보험 (AWBZ) 의적용을받는다. 제2영역을이와같이구분한것은유럽에서사회보험의역사적인발전과밀

134 네덜란드건강보험의발전과정 135 접히관련되어있다 (Leichter HM, 1979). 사회보험은역사적으로사회적인취약계층인노동자를보호하기위한질병금고 (sickness funds) 에서출발하였으며노동운동의발전과밀접히관련되어있다. 사회보험은사회적취약계층의의료에대한보장을목적으로하기때문에이런집단을제외한사회적인고소득층은적용대상이되지않는다. 독일과같이이들은민간보험의적용대상이된다. 그러나네덜란드의민간보험은민간보험에서나타날수있는 역선택 '(adverse selection), ' 단물빼먹기 '(cream skimming) 는나타나지않고있다. 국가의통제와사회적인연대의식 (solidarity) 이이런것을방지하고있다. 가 ) 사회보험 (Sickness fund insurance) 유럽의다른나라와같이오랜전통을가진사회보험은 1940년이전 1,000개의질병금고 (sickness fund) 가있었다. 1941년질병금고법령 (Sickness Fund Decree) 에의해저소득노동자의경우강제로가입하도록하였다. 1940년대초 200여개의질병금고는 1964년질병금고법 (the Sickness Fund Act) 에의해통합이더욱진행되어 1980년대에는 60여개의질병보험기금이존재하였다. 1999년 30개의질병금고는평균 30만명의가입자를가지고있지만적게는 1천명에서많게는 1백만명까지다양하였다. 시장에서전략적인위치를차지하기위해질병금고는통합되어 1999년 1백만명이상의가입자를갖는 6개의거대한보험조합이생겼으며이 6개의조합은네덜란드국민의약 60% 인 1천만명의가입자를확보하고있다. 네덜란드국민의약 64% 가가입된사회보험기금은일정소득수준이하의저소득층피고용자 (employee) 를대상으로했지만 1994년저소득층노인의가입을확대하였고, 1999년저소득층자영업자의가입을허용하여가입자를확대하였다. 이것은전통적인 Bismarck 성격의사회보험의변화를의미하는것으로고용상태 (employment) 가더이상핵심적인가입의적용조건이되지않고수입수준이적용조건이되는것을의미한다. 이사회보험기금은가정의사 (GP), 전문의, 병원에서제공되는급성기치료뿐아니라치과진료, 의료장비및보장구 (medical aids and appliances), 산과및모

135 136 자보건 (obstetric and maternity care), 응급수송및이동 (ambulance and transportation) 등을포함한다. 사회보험기금은독립된법적조직이다. 예산은중앙의보험기금위원회 (Health Insurance Board(CVZ)) 에서받으며이예산은가입자의연령, 성, 지역, 장애수준 (disability) 을고려하여배정된다. 실제적인지출이이예산을초과하는경우연말에별도의충원을받는다. 자본투자 (capital investment) 에대하여별도로지원을받으며고위험집단에대한초과비용을보상받는다. 사회보험기금은또한가입자를대신하여장기요양보험 (AWBZ) 의행정적인업무를실시한다. 이런행정관리업무는지역사무소 (regional office) 에서일괄담당한다. 건강보험기금위원회 (the Health Insurance Board, CVZ) 는질병금고보험 (ZFW) 과장기요양보험 (AWBZ) 의중앙기금을운영한다. 이조직은보험기금의예산을책정하며, 기금을각사회보험기금과기관에배정하고, 선불예산을초과하는지출에대하여지불보상을한다. 사회보험기금과민간보험을감독, 관리하고있다. 1999년이후감독기능은분리되어건강보험기금위원회 (CVZ) 와는독립적인건강보험감독위원회 (Supervisory Board for Health Insurance(CTU)) 가사회보험기금의운영상태를감독하고있으며, 민간보험의경우재무부의감독하에있는 Central Insurance Chamber에서감독, 통제를받는다. 나 ) 민간보험 (Private health insurance) 사회보험의가입조건에해당하지않는고소득층은 50여개의민간보험가운데하나를선택할수있다. 의무는아니지만대부분이민간보험에가입하고있다. 노인에게높은보험료를부과할수있지만네덜란드의민간보험은전적으로위험률에기초하여보험료를부과하지는않는다. 1970년초반한민간보험은학생을대상으로싼보험을제안하였다. 다른회사들도이정책을따랐다. 따라서노인의경우비싼보험료가부과되었다. 이것은결국악순환적인보험료의차별 (differentiation) 과위험선택 (risk selection) 을불러일으켰다. 민간보험자가이것을해결하는데실패하자정부는이문제에

136 네덜란드건강보험의발전과정 137 관여하여민간보험의노인이나고위험가입자를위한별도의보험인건강보험접근성향상제도 (WTZ) 를도입하였다. 이건강보험접근성향상제도 (WTZ) 적용범위는사회보험과대부분동일하고가입자들은별도의정부관리보험료를납부한다. 그러나이보험료로비용을감당하기어렵기때문에모든민간보험가입자는이것의비용부담에의무적으로참여한다. 다 ) Third compartment 이영역은제1영역, 제2영역에포함되지않은사치적입원시설 (luxury hotel service) 의이용, 성인의일부치과치료, 장기적인물리치료와같은부분이다. 원하는경우별도의보충적 (supplementary) 인민간보험을가입할수있다. 이것은위험률에기초한기여금을지불한다. 사회보험에가입된사람의 90% 이상은이보충적민간보험에가입되어있다. 민간보험의약 2/3는다양한형태의보충적보험을판매하고있다. 법적으로사회보험과민간보험은운영, 재정에서차이가있고, 다른기관의감독을받지만, 실제적으로시장에서우월한위치를차지하고보다많은가입자를확보하기위해사회보험과민간보험은매우긴밀히협조한다. 1980년대후반분산된보험조합을단일한보험자로통합하기위한대커 (Dekker) 개혁안이제안되었으나받아들여지지는않았다. 5. 재원조달및재원배분가. 재원조달 장기요양보험 (AWBZ) 을위한재원은강제적인기여금으로조달되며이것은세금과같이징수된다. 2000년세금공제전수입 28,000유로의경우 10.25% 가기여금이다. 징수된기여금은중앙의보험기금에전달되고질병기금위원회 (Sickness Fund Council) 는개별보험기금에배분한다. 장기요양보험 (AWBZ) 에

137 138 의한상환지불은각질병금고에서직접공급자로이루어진다. 사회보험은 33,000유로이하의소득을갖는피고용자의경우모두가입한다. 소득수준에따른기여금과상대적으로적은비중을차지하는일정률기여금이있다. 소득에기초한 (income related) 기여금비율은 2000년세금공제전소득 25,000유로의경우 8.1% 이다. 이가운데고용자의부담은 6.35%, 피고용자는 1.75% 이다. 소득에기초한이기여금은고용자에의해납부되며중앙의질병기금위원회 (Sick Fund Council) 로납부되고이기구의감독에따라각질병금고로배분된다. 이것과는별도로자신이가입한각사회보험기금에일정율의기여금 (flat rate premium) 을납부해야한다. 2000년한사람당 1년평균 188유로를납부하였다. 각보험기금은이기여금을각자정할수있다. 민간보험가입자는위험률에기초한보험료 (risk related premium) 를납부하며평균 1년에 990유로를납부하였다. 특정위험집단의경우건강보험접근성향상제도 (WTZ) 에의해정부가관리하는기금에최대한사람당한달에 115유로를납부한다. 다른가입자들은비용초과를보완하기위해정기적인기여금이외에 1998년의경우 1년평균한사람당 180유로를납부하였다. 표 Ⅳ-3 사회보험가입자의보험료부담사례 Complementary health insurance Third compartment(3% health expenditure) Sickness fund : 678유로 = 본인부담 (1,75%) = 490 유로 ( 나머지 (6.35%) 1,778 유로고용자부담 ) 2 일정률기여금 188 유로 Private health insurance (mostly voluntary) Second compartment(53% health expenditure) AWBZ : 28,000 유로 = 2,870 유로 First compartment(44% health expenditure) 주 : 사회보험가운데고용자부담은제외 (2000 년기준세금공제전연소득 28,000 유로의경우 )

138 네덜란드건강보험의발전과정 139 위의예에서사회보험가입자 2000년기준세금공제전연소득 28,000유로의경우 1유로를약 1,300원으로환산하였을경우, 즉, 세금공제전 36,400,000원 ( 월평균약 3백만원 ) 의소득자의경우연 3,548유로, 즉, 1년에 4백6십만원 ( 월평균약 38만원 ) 을납부한다. 제3영역의보충적보험을가입하였을경우더납부할것이다. 고소득민간보험가입자의경우소득에기초하여기여금을납부하기때문에이것보다훨씬많은금액을지불할것이다. 세금공제전소득이라는것과다른연금을납부하는것을고려하면적지않은비율이보험료로지불된다. 사회보험과민간보험은네덜란드의료서비스의중요한재정조달원이다. 약 85% 가전체보건의료재원을담당하고있다. 일반조세로정부가일정부분담당하는것과직접환자의부담하는것은전체의료비지출의약 7% 를차지한다. 전체의료비부담의상대적인비율이변화하였다. 1986년내각은피고용자가아닌노인을중심으로한자발적인민간보험 (the voluntary sickness fund scheme) 을중지하고많은노인들이건강보험에가입하는것을허용하였다. 이것으로민간보험이부담하는재정비율이감소하였다. 1994년의 Van Otterloo Act는저소득층노인의급성기치료에대한질병금고보험 (the ZFW scheme) 에대한접근성을더욱확대하였다. 1999년시행된다른법은저소득자영업 (self-employed) 자가이건강보험에가입하는것을허락하여사실상고용상태가건강보험의가입조건으로더이상작용하지는않았다. 1990년대초기의지속적인의료개혁으로급성기건강보험과민간보험에서담당하던급여는장기요양급여 (AWBZ) 로옮겨가기도하였다. 표 Ⅳ-4 네덜란드보건의료재원 (1980~2000) ( 단위 : 백만유로 (Millons of euros)) a) 장기요양보험 (Long term care insurance, AWBZ) 6,406 7,108 11,553 12,980 b) 질병금고보험 (Sickness fund insurance, ZFW) 3,904 6,824 7,471 13,065 c) 민간의료보험 (Private health insurance) 4,209 3,480 3,307 4,919 d) 정부 1,572 2,298 2,700 1,799 e) 직접부담 (Direct payments) 1,178 2,134 2,142 2,194 합 계 17,269 21,844 27,174 35,097

139 140 표 Ⅳ-4 계속 ( 단위 :%) a) 장기요양보험 (Long term care insurance, AWBZ) b) 질병금고보험 (Sickness fund insurance, ZFW) c) 민간의료보험 (Private health insurance) d) 정부 e) 직접부담 (Direct payments) 합 계 Sources: MoH 1987; MoH 1992a; MoH 1996a; MoH 1998a; MoH 2000a; (One Euro=Dfl. 2,20371) 나. 재원배분및보수지불체계 1) 분야별보건의료재원배분 의료시설과분야에걸친재원을배분하는것은정부의중요한역할이다. 이예산배분은몇단계를걸쳐일어난다. 우선, 전체경제및예산의한부분으로보건의료부분의일년전체적인지출범위 (annual overall expenditure ceiling (as a quasi budget) 를잠정적으로결정한다. 일단내각이전체적인예산에동의하면보건복지부는보건의료의특정세부부분에예산을할당한다. 이배분은부분의총괄예산 (global sectoral budgets) 으로볼수있다. 각범위내에서보건복지부는각세부영역에배분되는예산을결정한다. 이와같은점차세분화된예산배분 (cascading budgeting model) 에서보험자와의료공급자는제공되어야할서비스의양적수준, 질, 가격을협상한다. 표 Ⅳ-5 보건의료분야별재원의배분 (1999) ( 단위 : 백만유로 ) a) 병원, 일반의, 다른급성기치료 28,419 12,892 (40%) b) 간호요양소, 요양시설, 가정간호 15,736 7,141 (22%) c) 의약품과의료보조기 7,668 3,480 (11%) d) 장애인등에대한요양 6,303 2,860 (9%) e) 정신보건 5,198 2,359 (7%) f) 공중보건및예방 1,219 0,553 (2%) e) 행정 6,567 2,980 (9%) 합 계 71,126 32,276 (100%)

140 네덜란드건강보험의발전과정 141 2) 개업의 (General physician) 에대한보수지불네덜란드에서 개원의 는우리나라의 가정의 (family physician) 와동일하다. 다른전문의도일부개업하지만일차진료를담당하지않는다. 네덜란드의개원의는 19세기후반부터증가하기시작했으며 1956년가정의학전문학회의설립으로전문적인과정으로성립되었다. 네덜란드일차의료의 3가지기본적인원칙은등록 (listing), 문지기역할 (gatekeeping), 가족중심 (family orientation) 이다 (de Melker, RA, 1997). 개업의에대한비용지불은영국과같이의사에게등록된환자의연간등록비 (annual capitation fee) 에기초하여이루어진다. 비용지불산정방식에는의사의수입 (income), 진료비용 (practice costs), 보수교육과정비용 (costs of postgraduate course), 연금등을포함하도록되어있다. 민간보험환자의경우행위별수가제에기초하여보수지불을한다. 표준수입 (standard income), 표준비용 (standard costs), 표준업무량 (standard workload) 을고려하여의료서비스에대한수가 (tariff) 가계산된다. 표준수입은각전문가에대하여중앙정부에서결정된다. 표준수입에는급여 (salary), 휴일수당 (holiday allowance), 보험, 사회보험및연금기여금등이포함된다. 각항목은국가가정한지침에의해계산된다. 표준비용은각전문가집단에따라진료에소요되는비용으로차량, 전화, 진료지역, 장비, 전산화등을고려한다. 이것역시표준화되어있고매년보정된다. 표준업무량 (standard workload) 은처방수, 환자방문수, 분만건수와같은것으로보정한다. 지침에의해결정된전문가의수가는전국적으로동일하다 (Scheerder R.L.J.M, 1997). 3) 병원에대한보수지불네덜란드는민간에의해의료서비스가공급되고사회보험에의해재원조달되는체계이며병원계획은공공의책임 (public responsibility) 하에있다 (de Folter RJ, 1997) 대부분의병원은비영리조직, 자선단체에의해소유되어있고, 정부는이들

141 142 병원에대한계획, 통제역할을담당한다. 특히병원의수용 (capacity) 능력에대한규제가강하여정부의허가를얻어야한다. 사회보험과같은공공재원으로병원을지원한다. 1982년까지병원, 간호요양원 (nursing home) 은일당비용 (per - diem rate) 으로지불되었으며공급되는서비스의양에는제한이없었다. 이와같은개방적재원구조 (open-ended financing system) 는재원기간을늘릴수밖에없었다. 이것은비용절감과는거리가먼방식이었다. 1983년재정에기초한예산체계 (budget based financing system) 를도입하였다. 초기에는문제도있어효율적인병원이불리하기도했으나 1988년 budget model을도입하여유사한기능의병원간평균비용의개념을도입하였다. 각병원의 target costs를추정하는 formula가있다. 병원예산의약 15% 는병원의진료권지역인구 (catchment's population) 에따라배분된다. 35% 는병원의전문의와병상수와같은병원규모지표 (capacity parameter) 에의해배분되고, 50% 는입원수, 환자재원일, 낮치료, 외래초진환자수와같은생산성지표 (production parameter) 에의해배분된다. 생산성과관련된서비스의양과가격의설정은매년병원과사회보험기금과민간보험대표와의협상을통해결정된다. 6. 장기요양보험 (The Exceptional Medical Expenses Act, AWBZ) 제도 1962년보건복지부장관인 Veldkamp 전체국민을대상으로중요한질병에대한재정적부담을감소하려는보험에대한계획을수립하였다. 이것은심각한선천적인장애, 정신장애등으로장기적인요양과간호를받아야하는사람을염두에둔것으로이런질병이발생할위험요인이특별히크지는않지만이런질병이발생한경우누구도이런비용을감당하기어렵기때문에 예외적인의료적비용 이라는용어를사용하였다. 장기요양보험 (The Exceptional Medical Expenses Act (AWBZ) 은 1967년입법화되어 1968년부터실시되었다.

142 네덜란드건강보험의발전과정 143 이보험은강제적용이되며가입자는법에의한기여금을납부해야한다. 이법에의한급여이용여부와관계없이보험에가입되어야한다. 1999년네덜란드의연금이나다른사회보험의적용을받아급여의대상이되지만외국에살고있어실제적으로혜택을받을수없는사람들을위하여보험가입에대한법을제정하여 2000년부터자발적인장기요양보험제도 (The Voluntary AWBZ Insurance Act) 가시행되었다. 가. 적용대상자장기요양보험 (AWBZ) 은국가보험으로다음의경우보험가입자가된다. 네덜란드거주자 : 네덜란드에살고있는사람은국토범위에살고있는사람을의미하지만다른곳에살고있는사람도가능할수있다. 네덜란드에고용되어있어세금을납부해야하는비거주자. 1999년법에의해국가보험의가입이제한되는비거주자이적용에서네덜란드국민인지아닌지는중요하지않지만국민이아닌경우법적으로네덜란드의거주가허용되어있어장기요양보험 (AWBZ) 의적용에문제가없어야한다. 이법에의한급여를받기위해서는사회보험, 민간보험, 공무원보험과같은실제적인보험에등록되어야한다. 이런보험은장기요양보험 (AWBZ) 을등록하도록되어있다. 이들보험은장기요양보험 (AWBZ) 을적용하는실제적인보험자로서역할을한다. 이들이사회보험이나민간보험을종료하면장기요양보험 (AWBZ) 는자동으로종료된다, 외국에거주하는사람은장기요양보험 (AWBZ) 에가입신청을해야한다. 가입기간은 1년이며매년개신하는것으로되어있다. 가입자가사전에가입을원치않는다는것을통보하지않으면매년자동으로가입하는것으로되어있다.

143 144 나. 급여범위장기요양보험 (AWBZ) 은간호및일반요양, 정신보건급여, 장애인급여, 예방급여를제공받을수있다. 급여조건은규정에의해조절된다. 여기에는절차에대한규정에따라급여대상자가해당서비스의요구에적합한지사전에파악하는적응성평가단 (an indication body) 의과정을거쳐야한다. 적응증에대해서는급여적응기준 (the Care Indication Decree) 이제시되어있다. 어떤경우에는보험가입자가비용에대한지불의조건하에급여가가능하다. 이것은비용에대한부담및관련규정 (the Decree on Personal Contributions to the Cost of Care and the associated Regulations on Personal Contributions to the Cost of Care) 에따라정해져있다. 요양시설에입소에대한비용, 가정간호비용, 심리치료 (psychotherapy) 등에대한비용은재산의평가를통해부담한다. 1) 간호및요양서비스 (Nursing and general care) 간호및요양서비스는신체적장애가있는사람이나의학적조건이나사회심리적문제가연관되어이것을요구하는사람에게제공되는서비스를포괄한다. 이것은검사, 검진, 일반요양 (general care), 간호, 감독및치료를포함하며시설이나환자의가정에서제공될수있다. 시설을이용하는것은전일, 부분시간 (part-time) 적용되면이런서비스는간호요양원, 거주시설, 가정간호조직, 신체적장애인을위한가족형거주시설, 낮요양시설등에서제공된다. 이런기관은동일한유형의서비스를제공하지않으며각각시설에적합한전문화된서비스를제공한다. 2) 정신보건 (Mental health care) 정신보건서비스는정신적인장애와심리적인이상으로고통받는사람들에게제공된다. 검사와검진, 상당, 정보제공, 치료, 감독, 간호, 일반요양서비스를포함한다. 기관이나다른조건에서도제공가능하다. 정신병원, 일반병원의

144 네덜란드건강보험의발전과정 145 정신병동, 통원정신보건기관, 요양거주시설, 정신과의외래등을포함한다. 3) 감각장애를위한요양 (Care for people with sensory disabilities) 시각장애, 청각장애, 의사소통의장애가있는사람들에게제공되며검사와검진, 치료, 감독, 일반요양서비스를포함한다. 4) 정신장애를위한요양 (Care for people with mental disabilities) 정신장애가있는사람을위한것으로시설, 가족형거주시설을포함하여검사, 검진, 치료, 감독, 간호, 일반요양서비스를포함한다. 5) 예방사업 (Organised prevention) 임신이나영유아시기에제공되는예방적서비스로서감독, 정보제공, 기타서비스를포함한다. 페닐케톤요증, 선천성갑상선기능저하증과같은선천성대상이상검사와디티피, 엠엠알, 폴리오, Hib와같은예방접종을포함한다. 6) 다른요양급여식이상담, 대학병원및일반병원, 재활시설의입원에대한급여를제공한다. 식이상담은의학적인상황과식습관에대한정보제공을포함한다. 입원의경우장기요양보험 (AWBZ) 의범위내에서적용가능하다. 환자의처음 365일입원의경우다른사회보험이나민간보험을통해적용가능하다. 이것이경과한이후의입원은요양보험에서적용하며입원시설의경우전문의학적시설, 요양시설 (paramedical care), 의약품및의료장비의제공을포함한다. 거동장애가있는사람을위한재활센터의경우에도처음 365일은다른보험에서적용되며이후의입원에대한검사, 검진, 치료, 상당, 행동요법, 재활용법등에대한급여를제공한다.

145 146 다. 재원조달및기금질병금고보험 (Zfw) 법에의해다음의경우에건강보험기급위원회 (CVZ) 는장기요양보험 (AFBZ) 에게기금을조성하도록하고있다. 1) 장기요양보험 (AWBZ) or 질병금고보험 (Zfw) 에포함하도록제안된급여로서예를들면성병 (STDs) 환자의외래치료 2) 다른급여에제안된것을대체하는시설에대한것으로당뇨병환자의교육을포함한근육성질환환자에대한가족의감독에대한급여. 3) 혁신적인정신보건사업에대한연구프로젝트 4) 독립적인개인비용의조성에의한환자의건강관리 5) 장기요양보험 (AWBZ) or 질병금고보험 (Zfw) 의운용을위한연구. 비용-효과에대한대학병원의연구 6) 기타다른목적에의한것으로유산치료서 (abortion clinics), 산전산후 B형간염검사, 인플루엔자백신, 유방암조기검진, 자궁암조기검진등을포함한다. 장기요양보험 (AWBZ) 의비용은보험가입의기여금과비용지불에서충당된다. 요양보험의기여금은다른보험의기여금과같이세금과함께걷는다. 매년정부는요양보험의기여금의비율을설정한다. 피고용인의경우고용자가기여금을납부하며자영업자의경우평가에따라기여금을납부한다. 대부분의경우수입에관련되어기여금을납부하지만장기시설에입소하여자신의집에대한비용지출이감소하는것과같이요양의결과환자가경제적인편익을얻게되는경우에는환자는기여금을지불한다. 국세청은수거한기여금을 the 장기요양보험 (AWBZ) 에게전달하고이기금은건강보험기급위원회 (CVZ) 가관리한다. 환자로부터기여금을받은기관 (executive bodies) 도이기금을장기요양보험 (AWBZ) 에게전달한다. 건강보험기급위원회 (CVZ) 는환자의치료에사용되는비용을장기요양보험 (AWBZ) 을통해

146 네덜란드건강보험의발전과정 147 의료공급자에게전달하고조합의운영에필요한경비를위해요양보험관리기관 (the executive bodies) 에게지급된다. 표 Ⅳ-6 장기요양보험 (AWBZ) 의수입과지출 ( 단위 : in millions of euros) AFBZ 지출 (Expenditure) 15, ,223.6 요양급여제공및기금 15, ,079.3 관리비용 수입 (Income) 16, ,242.6 수입관련기여금 (Income-related contributions) 12, ,189.2 환자기여금 1, ,769.8 정부기여금 할인비용에대한기여금 (Contributions to the 1, ,391.0 Cost of Discounts) 다른수입 운영균형 (Operating balance) 장기요양보험 (AFBZ) 자본 기여금에따른지불가능한수입 (millions) 202, ,708.3 기여율 (Contribution rate, %) Source: VWS. 라. 관리운영 건강보험, 민간보험과공무원보험은장기요양보험 (AWBZ) 을실제운영하는주체이다. 건강보험은자동적으로요양보험의운영주체가되며, 공무원보험은보건복지부에등록만을필요로한다. 민간보험의경우에는인증절차를거치게된다. 장기요양보험 (AWBZ) 을집행하는것, 특히의료공급자와계약하거나환자의기여금을거두는것은 31개지역집행사무소 (regional health care offices) 에위

147 148 임되어있다. 요양보험은가입자들이제공받을수있는급여를제공하는체계이다. 집행사무소는의료공급자나기관들과계약을해야한다. 그러나집행사무소는공급자들과직접협상하는것을허용하지않는다. 특별한경우허가를받아야하며, 국가수준에서공급자와보험자를대표하는조직에게자문을받는다. 이자문이성공적이지않으면협상을통해요양보험급여를결정한다. 의료수가법 (the Health Care Charges Act (Wtg) 에따라요양급여수가는국가수가기준위원회 (the National Health Tariffs Authority, CTG) 의승인을받아야한다. 2001년건강보험감독위원회설치법 (the Supervisory Board for Health Care Insurance Establishment Act) 의집행으로질병금고보험 (Zfw) 과요양보험의감독은기존의조직인건강보험기급위원회 (CVZ) 에서조직적으로분리되어독립적인건강보험감독위원회 Supervisory Board for Health Care Insurance (CTZ) 가담당하게되었다. 건강보험기금위원회 (CVZ) 는장기요양보험 (AWBZ) 과질병금고보험 (Zfw) 조직의운영에대한이사회조직으로역할을한다. 보험조직에기금을배분하고전체보험의운영의틀내에서이들보험조직을관리운영한다. 보험정책의방향설정과관련된주요역할은다음과같다. 장기요양보험 (AWBZ) 과질병금고보험 (Zfw) 의집행에대한조정 다른공공보건정책과사회보장정책과의조정 요양보험집행사무소, 보험자와의료공급자에대한보험정책의변화등에대한정보제공 장기요양보험 (AWBZ) 과질병금고보험 (Zfw) 의새로운정책의시행가능성, 효율성에대한평가보고 장기요양보험 (AWBZ) 과질병금고보험 (Zfw) 에대한보건복지부장관의정책에대한실제적개발 건강보험기금과집행조직에대한인정 건강보험의의무이행, 기금의집행에대한인증

148 네덜란드건강보험의발전과정 149 협상과국가자문의결과에대한인정 의료공급기관에대한인증관리및재정 (Management and finance) 에관한주요역할은다음과같다 일반기금 (the General Fund (AK) 과 the AFBZ의관리 이기금에서집행되어야하는자원에관한보고 수입과관련하여부과되는기여금의수준에관한보고 보건복지부의정책에근거한예산수립에대한지침제시 집행사무소에대한 the executive bodies 예산지급 기금조성건강보험감독위원회 (Supervisory Board for Health Care Insurance) 는장기요양보험 (AWBZ) 질병금고보험 (Zfw) 의운영에대한합법성과효율성을모니터한다. 개별적인요양보험집행사무소를정기적으로감독한다. 일반적인감사를통해장기요양보험 (AWBZ) 과질병금고보험 (Zfw) 을운영을감독한다. 보건복지부장관과보험위원회에운영의합법성과효율성에대한매년보고서준비한다. 제안된정책이나법안의감독과집행에서시행가능성에대한보고서작성, 장기요양보험 (AWBZ) 과질병금고보험 (Zfw) 의합법적인정 (authorisation) 의철회등에대한자문등을한다. 7. 질병금고보험 (The Health insurance Act, Zfw) 제도 질병금고보험법 (The Health Insurance Act(Zfw) 은사회보험으로 1964년제정되어 1966년부터시행되어왔다. 이법에따른보험은강제적인것으로기준에해당하는모든사람은자동적으로보험에가입하여기여금을부담해야한다. 1998년부터 65세이상의노인이나아직사회보험에가입하지않은사람이가입할수있으며이들의연간세금부과이전의소득은 2002년기준 EUR 19,550 이다.

149 150 가. 적용대상다음의사람들이건강보험의가입자가된다. 1) 질병금고법 (Sickness Benefits Act) 에의한피고용인으로서 2002년기준년소득 EUR 30,700 이하인사람 2) 네덜란드에거주하고있으며일반유족보상법에적용대상자 (the General Surviving Dependants Act), 업무장애보험 (Incapacity Insurance) 에가입되어 45% 이상장애로급여를받고있는자영업자 (Self-Employed Persons Act (Waz), 장애실업자 (Young Disabled Persons), 그리고출산급여 (maternity benefit) 를받고있는사람 3) 업무장애보험에가입된 65세이전의자영업자로 2002 EUR 19,650 이하소득인사람 4) 퇴직연금이나급여를받고있는특정집단 5) 65세에도달했을때이전의국가에의한건강보험을적용받던사람 6) 65세도달했을때국가보장건강보험에가입되지않았으나 2002 EUR 19,550 이하인사람가운데보험가입을원하는사람 7) 가족법에의해일상생활유지수당 (maintenance payment (alimony) 을받거나 2002년 EUR 19,650 이하인사람네덜란드의국적을갖고있는가그렇지않은가는보험적용에중요한것은아니지만네덜란드에합법적으로거주하고있어야한다. 피보험자의파트너와어린이또한같은조건으로보험에가입된다. 파트너는법적인배우자나등록된동거인, 동성또는이성으로지속적으로가계를유지하고있는개인이다. 보험가입자가급여를받기위해서는등록을해야하며이것은권리와의무를구체화하기위한행정적인절차이다. 가입자는선택한건강보험에등록해야하는데선원이나외국에살고있는사람을제외하고는특별한제약이없어네덜란드에있는보험가운데선택할수있다.

150 네덜란드건강보험의발전과정 151 등록은 1년기간동안유효하며다음해에도지속적으로개신된다. 다른보험으로변경을할수있으며사전에통보를통해변경할수있으며 2개월이전에통보해야한다. 나. 보험급여질병금고보험 (Zfw) 은일반의, 의료기사 (paramedical care), 산과진료, 모성보건, 의약품, 의료기구, 치과진료, 전문의진료 ( 병원등 ), 보청기, 혈액투석, 유전적검사, 재활치료, 예방적혈전용해, 이송등에대한급여를제공한다. 이용가능한급여, 서비스의성격은구체적으로건강보험의규정에자세히기술하고있으며적용분야에따라다르고어떤경우에는본인이부담하는수준에따라차이가나는서비스도있다. 1) 일반의진료 (General practitioner care) 개업의에의한내과적, 외과적진료이며상담, 방문, 처방, 전문의의뢰, 단순수술등을포함한다. 2) 의료지원서비스 (Paramedical care) 물리치료, 언어치료등을포함하며 1년에각적응증에따라 9번 (session) 까지가능하다. 일반의나전문의가의뢰할경우보험자는사전허가를통해 9번이상제공할수있다. 3) 산과적진료 (Obstetric care) 일반의나산파 (midwives) 에의해제공되는산과적진료 4) 모성진료 (Maternity care) 모성진료는 2가지유형이있는데첫째는모성진료센터에서파견된인력 (maternity assistant) 에의해산모와영아를위해가정에서제공되는것으로최대

151 152 10일동안적게는 24시간에서 80시간의서비스가제공된다. 둘째, 모성진료센터와병원에서제공되는것으로시간당또는일당본인부담을지불하며병원의경우추가부담을지불한다. 5) 의약품급여 (Pharmaceutical care) 의약품, 치료목적의식이적제품 (dietary products) 에대한급여로서의약품은치료적목적에따라동등한군으로구분된의약품으로구분되며각군에따라급여에포함되는양적수준이정해져있다. 급여수준은각군의평균가격이다. 6) 의료장비 (Medical devices) 일차적으로가정에서사용하는항목들로개인적인물품 ( 당뇨검사기, 기저귀 ) 에서보조기구 ( 보청기, 의족기 ) 까지포함한다. 이동장비를빌리는것도가능하다. 급여범위와수준에제약이있으며어떤경우본인부담금이있다. 최소한기간을사용하며최대한평균수준에사용하는것을일반적인규칙으로하고있다. 어떤경우수리비용은급여포함되며사용자가정상적인운영에필요한비용을부담하는것을원칙으로한다. 7) 치과진료 (Dental care) 구강진료는예방적인것과구강수술에해당한다. 해당하는환자는보철을할수있다. 18세까지해당하는젊은사람들은 5세부터 1년에두번불소도포 (fluoride application) 나치주질환 (periodontal care) 관리를받을수있다. 신체적, 정신적장애가있는사람이나의학적치료결과치아및구강에비정상적인이상이있는사람은포괄적인구강진료를받을수있다. 8) 전문의진료 (Specialist medical care) 가 ) 병원에서제공되는전문의진료, 간호, 일반요양, 의료기사서비스, 의약품이며, 이식수술과관련된비용도포함나 ) 병원을이용하지않은전문의진료

152 네덜란드건강보험의발전과정 153 처음 365일은질병금고보험 (Zfw) 에서적용하지만이후의병원입원에관한비용은장기요양보험 (AWBZ) 으로청구된다. 입원이필요없고간호요양소에입소해야하는환자가적절한시설을찾지못하면질병금고보험 (Zfw) 에서 4주동안병원입원을연장할수있다. 이후에발생하는비용은장기요양보험 (AWBZ) 으로청구된다. 9) Audiological care 청력검사센터의청력기능검사와자문을포함하며보청기의사용을포함한다. 10) Genetic testing 유전적이상에대한검사, 상담, 전문기관에서관련된심리적지지를포함한다. 11) Non-clinical haemodialysis 가정이나투석센터에서혈액투석. 가정에서할경우관련인력의훈련이나장비의이송도급여에포함한다. 가정의수리및특별위생시설의설치도급여에포함한다. 12) Chronic intermittent ventilation 호흡기센터 (ventilation centre) 에서제공하는치료를포함하며가정에서사용하는장비도포함한다. 13) Rehabilitative care 전문의, 의료기사, 행동치료사등의재활관련검사, 치료, 상당을포함한다. 일반요양이나간호시설에서제공될수도있으며처음 365일은질병금고보험 (Zfw) 에서지급하며이후의비용은장기요양보험 (AWBZ) 에서지불한다.

153 154 14) Thrombosis prevention 예방적혈전용해술을급여화하며혈액응고시간을결정하기위한정기적인혈액검사, 임상검사를포함한다. 15) Transportation 의학적인적응에해당하는앰뷸런스, 택시, 개인자가용의이용에사용한비용을급여에포함한다. 의사는이를확인해야한다. 의료시설에서사용할수있는가장저렴한대중교통수단에대한비용을보험에서지급한다. 특별한경우에는헬리콥터와같은특별이송수단도급여로제공할수있다. 사전허락을취득한경우외국에서치료하기위해이동하는데소요되는비용을지불할수있다. 표 Ⅳ-7 질병치료에대한지출 ( 단위 : 백만유로 (millions of euros)) 일반의진료 (GP care) 11, ,356.3 보건소 (Health centres) 치과진료 (Dental care) 물리치료 (Physiotherapy) 도수요법 (Remedial therapy) 언어치료 (Speech therapy) 에르고요법 (Ergotherapy) 산과치료 (Obstetric care) 모성치료 (Maternity care) 일반사회적지원 (General social support) 일반병원및전문병원치료 7, ,419.1 대학병원치료 2, ,668.5 기타다른치료 전문의치료 1, ,268.7 전문의치과치료 앰블란드서비스 다른이송 기타예비 합 계 15, ,400.4 Source: VWS

154 네덜란드건강보험의발전과정 155 다. 재원조달및기금건강보험은질병금고보험 (Zfw) 아래의목적을위한일반기금 (General Fund, AK) 조성을할수있다. 1) 장기요양보험 (AWBZ) 이나질병금고보험 (Zfw) 에포함할것으로제안된급여. 시험관수정 (In vitro fertilisation), 로봇수술 (Robot manipulation) 2) 급여에있는기존에치료를대체하는형태의대체치료 ("flexi-care") 3) 혁신적치료. 아직은없다. 4) 환자들의독립적인진료를받을수있도록지원하는장비 5) 장기요양보험 (AWBZ) or 질병금고보험 (Zfw) 운용과관련된연구기금 6) 기타다른목적의기금사업건강보험기급위원회 (CVZ) 에의해허가를받은의료기관, 시설, 의료공급자는질병금고보험 (Zfw) 급여를제공할수있다. 보험가입된사람은보험기금과협약된의사나의료기관을방문할수있다. 피보험자는의료기관이나개업의를선택할수있지만개업의의경우에는등록체계를가지고있다. 피보험자는보험과협약된개업의를선택할수있으며개업의는등록된환자의수에따라일년동안정해진기금을받는다. 질병금고보험 (Zfw) 에대한지출은주로수입에관련된기여금으로충당되며, 이것외에도노인건강보험을위한공동기금법 (MOOZ, the Elderly Health Insurance Act Beneficiaries (Joint Financing Act (MOOZ), 정부보조금으로충당된다. 모든재원은기금은건강보험기급위원회 (CVZ) 에의해관리되는국가보험기금에모인다. 가 ) 기여금 (Contributions) 65세이전까지는수입에기초한일정비율을기여금으로납부해야한다. 2002년 7.95% 이었다. 1989년부터수입에기반을둔기여금외에도명목적인기여금을납부한다. 강제적인사회보험에가입된사람이 2002년 1년에납부한

155 156 금액은 EUR 28,188 이었다. 소득수준이아주낮은사람은비율이아니라책정된금액만을납부하며명복적인기여금의납부도면제된다. 각보험조합은명목기여금을자율적으로정하기만피보험자는매달일정액을납부한다. 나 ) 노인건강보험을위한공동기금 (MOOZ contributions) 65세이후의사람들이국가보험에가입하기위해서는정년퇴임이전민간보험에도지속적으로가입되어있어야한다. 그러나 65세이상의노인에서민간보험보다국가보험에가입되어있는사람들의비율이더높다. 노인건강보험공동기금은민간보험에가입된사람들이국가보험의많은노인비율로인한비용지출에기여하기위한것이다. 민간보험에가입자에게할당된기여금은 2002년 20세-65세까지사람은 EUR 81.60, 20세까지사람은 EUR 40.80, 65세이상의사람은 EUR 이었다. 표 Ⅳ-8 건강기금재원 Source: VWS ( 단위 : 백만유로 ) 2002 % 장기요양보험 (AWBZ) 질병금고보험 (Zfw) 민간보험 (Private insurance) 정부 환자기여금및기타수입 합 계 다 ) 정부기여금 (Government contribution) 1996년의료보험접근성개선법 (The Medical Insurance Access Act) 과노인건강보험을위한공동기금 (MOOZ contributions) 으로정부의보험운영에대한기여는증가하였다. 이규모는매년일정액결정된다.

156 네덜란드건강보험의발전과정 157 라. 관리운영질병금고보험 (Zfw) 은전체보험운영을인증된각건강보험조합에할당한다. 1992년부터보험조합들은스스로업무를결정할수있다. 건강보험조합이의료서비스를제공할수는없다. 그러나대부 (loan) 를하는것은가능하며보험조합이보다효율적으로의료서비스를제공할수있도록하기위해기회를확대하고있으며의약품을공급하는것은가능하게되었다. 실제적인보험서비스범위를벋어나는것에대한보험급여기회를확대하기위해추가적인보충보험을제공할수있다. 각보험조합은추가적보험의서비스범위를스스로결정할수있으며대부분의경우치과치료, 대체의학 (alternative medicine), 외국의치료비등을포함하고있다. 개별건강보험조합은국민건강보험의운영과관련된재정적인부담을공동으로지고있으며이것은우선서비스의제공과비용상환과관련되어있고다음으로는보험의운용, 관리와관련되어있다. 1991년이후보험을통해제공받을수있는급여와지불규모를명확히하였다. 예산은배분기준에따라범위가결정되었다. 제공되는서비스의가격, 질적수준, 양적수준과관련된보험조합의조정을해야한다. 보험조합은대상자의의학적조건과무관하게가입을원하는사람을수용해야한다. 가입자의위험수준 (risk profile) 을고려한예산배정이이루어진다. 1) 예산 (Budget formulation) 보건복지부장관은매년말다음해에사용될보험예산을설정하고세부적인예산배분의일반원칙을제시하여보건분야세부적인배분이이루어진다. 이것에따라건강보험기급위원회 (CVZ) 는개별보험조합에예산에대하여정보를제공하고일반기금 (AK) 에서매월일정액을지급한다. 보험조합에지급되는금액으로서비스의제공, 비용상환을모두조달할수없어각보험조합은명목기여금을받는다. 사전에조합에배분되는예산을알기때문에보합은명복기여금의수준을결정하는데이것을결정하는방식과조합원의가입을유도하는

157 158 과정에서보험조합간의경쟁이이루어진다. 보험조합은지출보다수입이많을경우각각의재정적보충기금 (financial reserves) 에적립한다. 2) 재정배분 (Allocation criteria) 건강보험기급위원회 (CVZ) 가각보험조합에예산을배분할때는규범적인기준 (normative criteria) 을적용하는데이것은가입된사람수와이들의위험요인 (risk profile) 과관련되어있다. 그러나 1993년연령과성을포함하여예산배분을고려하였다. 이후법적기준 (legal grounds criterion) 을추가하여산업재해피해자, 피고용인, 보충적급여수혜자 (supplementary benefit recipients), 다른급여수혜자, 65세이상의노인을포함하고있다. 2002에는다른배분기준을추가하여의약품소비를반영한의약품비용집단 (Pharmacy Cost Group(FKG) 을포함하였다. 3) 의료기관재정배분 (Division model) 예산은보험조합뿐아니라병원, 재활센터와같은의료기관에도배분된다. 보험조합은집합적으로의료기관의재정을지급해야한다. 그러나의료기관과협의를통해예산규모가결정되어야가능하다. 의료기관의예산은지역적비용 (location costs), 고정 (fixed) 비용, 반고정 (semi-fixed) 비용, 가변비용으로구성되어있어보험자는의료기관과특히가변비용에대하여협상한다. 이것이의료기관예산의기초가된다. 그러나보험자는건축의증설에관련된고정비용에는아무런영향력을행사할수없다. 이것은보험조합은병원예산을지원해야하는이중적인예산의어려움 (double budgeting problem) 을해결하기위해병원의고정자산과관련된재정적위험을피할수있도록마련된조치이다. 그러므로 1996년부터 2001년까지보험자가부담해야하는위험은병원에입원하는환자수, 외래환자수와같은것으로고정비용과무관하다. 그러나 2002년이후환자에게부과되는비용은기관에따른두가지비용으

158 네덜란드건강보험의발전과정 159 로구분된다. 하나는기관의고정비용에서나오는비용이고다른하나는보험자가지급하는가변비용에관련된것이다. 건강보험기급위원회 (CVZ) 는병원의고정비용에대한기금의보조금을지급한다. 4) 재정불균형조정 (Correction mechanisms) 보험조합이지출해야하는실제비용과예산할당의차이를해결하기위한다양한기전이있었다. 일반평준화 (generic equalisation) 조정은평균비용의수준에서조정하는것이며, 회계기간말경추가적인자원을배정하는후향적조정 (a retrospective adjustment) 방법이있으며, 1997년이후고액진료비조정 (high cost equalisation, HKV) 방법이있다. 1984년이후보험조합은별도의예산으로관리운영비용을배정받는다. 보건분야의예산배분과같은방식으로보건복지부장관은배분지침을제시하고이것에따라예산이결정되면매월선불로이비용을각보험조합에지급한다. 표 Ⅳ-9 질병금고보험 (Zfw) 일반금고 (AK) 수입지출 Source: VWS ( 단위 : 백만유로 ) 지출 (Expenditure) 12, ,223.4 치료 11, ,677.2 관리 후향적조정 ( 치료 ) 후향적조정 ( 가입자수 ) 기타 수입 (Income) 13, ,448.0 수입관련기여금 9, ,884.7 노인공동기금 (MOOZ) 정부기여금 3, ,295.4 다른수입 운영균형 일반기금자본

159 160 보험조합은의료기관뿐아니라개별적인일반의, 전문의와도협약을맺어야했다. 그러나 1992년이후개별의사를대상으로한협약을하지않아도된다. 그러나병원과같은기관과는아직도협약을맺어야한다. 이협상은보험자와의료기관이상호균형적인입장에서의료의효과와질에향상하는방향으로진행하도록한다. 건강보험기급위원회 (CVZ) 는국가수준에서장기요양보험 (AWBZ) 과질병금고보험 (Zfw) 의운영을관리하는역할을한다. 건강보험기급위원회 (CVZ) 는법적으로효율적으로보험조합과장기요양보험 (AWBZ) 집행사무소가질병금고보험 (Zfw) 과장기요양보험 (AWBZ) 이추진되는지모니터한다. 8. 민간의료보험 (Private health insurance ) 표 Ⅳ-10 민간의료보험의수입과지출 ( 단위 : 백만유로 ) 지출 (Expenditure) 5, ,717.8 급여지급 4, ,190.5 관리비용 수입 (Income) 5, ,578.8 기여금 4, ,887.1 건강보험접근성향상 (Wtz) 기여금 다른수입 Source: VWS 국가보험과는달리민가보험은개인의계약에의해성립되고정부는직접적인통제를하지않는다. 민간보험은자신의기준을적용하고사람들은소득에기초한것이아닌명목적보험료 (nominal premium) 를지불하는데이것은 1년에약 EUR 900 정도이다. 그러나민간보험에가입된사람도 1998년신설된건강보험접근성향상법

160 네덜란드건강보험의발전과정 161 Medical Insurance Access Act 1998 (Wtz 1998) 과 MOOZ 에의해할당된기여금을납부해야한다. 9. 건강보험의접근성향상을위한법 (The Medical Insurance Access Act 1998) 건강보험접근성향상법 (Medical Insurance Access Act, Wtz) 은국가건강보험의조건에맞지않고또한민간보험에가입할만한수준이되지않는고위험군에게 표준화된보험급여 (standard insurance package) 를제공하기위해제정되었다. 1986년정부는자발적으로가입하는노인의국가보험을폐지하였다. 그결과이전에보험에적용되는몇몇집단들은민간보험에가입할수밖에없었다. 이런집단의적절한보험에대한접근성을향상하기위해이법안이만들어졌다. 이법에따라민간보험은표준화된형태의보험급여 (a standard Wtz policy) 를민간보험의상품의하나로선택반듯이포함해야한다. 보험가입자의가입조건, 부담해야하는위험수준, 가입자가납부해야하는기여금수준에대한법적규정이있다. 이보험은민간보험에관한정책이므로민간보험에의지해야하는사람에게는법적인강제조항이없어가입은자유이다. 그러나민간보험회사는법적인조건이충족한다면표준화된보험에가입자를거부할수없도록되어있다. 법에의해표준화된민간보험에가입이가능한사람들은이전의국가보험에가입되어있다가탈퇴한사람들, 65세이상의노인, 네덜란드에거주하게된외국사람들, 의료보험이없는사람들이다. 표준화된급여에의해제공되는급여범위는실제적으로국가보험과동일하다. 그러나환자본인이부담해야하는비용의할당에약간의차이가있어환자의서비스에대한기여에차이가있다. 보험가입자는병원, 전문의, 치과의사, 개원의사, 산파, 물리치료사, 직업치료사등다양한의료공급자를자유롭게선택할수있다. 그러나전문의서비스나물리치료, 운동치료와같은다양한서비스를받기위해서는일반의로부터의의

161 162 뢰서가반드시필요하다. 이법에따라재원은보험가입자들의기여금과다른부분에할당된기여금이다. 보험가입자는기준에일정수준의기여금을납부한다. 2002년기준으로이전의자발적국가보험가입자로서 65세이하는매월 EUR , 65세이상표준보험급여 (Wtz) 가입자는매월 EUR 136, 65세미만의표준보험급여 (Wtz) 가입자는매월 EUR 136, 학생재정지원금을받는학생의경우최대한매월 EUR 정도이다. 할당기여금 (The apportionment contribution) 은표준보험급여에가입된사람들이납부한기여금이부족한것을충당하기위해부과된것으로모든민간보험에가입된 65세미만의사람들이부족한부분을납부한다. 2002년일년에 20세미만의경우 EUR , 20세에서 65세경우 EUR 를납부하였다. 민간보험의지출에대한감독은연금보험감독원 (Pension and Insurance Supervisory Board(PVK) 이담당한다. 개별보험가입자의표준화된급여제공에관한모니터는보건복지부가담당하며표준보험급여의기여금에대한변동은재정경제부가책임을담당한다. 10. 사회보장제도내에서의건강보험 사회보장체계 (social protection system) 의관점에서네덜란드의복지는 20세이초반직업성상해급여 (work injury benefits (1901) 를출발점으로볼수있다. 2차대전까지직장을단위로한피고용보험 (employee insurance) 으로확대되어재해보장, 실직및퇴직보장, 상해보장까지확대되었다. 사회보장은질병, 실직, 장애로인한근로불능, 퇴직등으로인해스스로수입이없는사람을보호하기위한것으로 1) 사회보호 (social security, national insurances and employee insurances), 2) 공적, 사회적부조 (social assistance), 3) 노인연금 (old age pension provisions) 을기본으로한다. 국가보험 (National insurance) 은노인연금 (AOW), 유족연금 (survivors pensions, ANW), 자녀급여 (child benefits, AKW), 젊은사람을대상으로

162 네덜란드건강보험의발전과정 163 하는장애급여 (Wajong), 자영업자장애급여 (WAZ) 이다. 이보험은강제가입이며기여금은수입에기초하여부과되며, 급여는일정률로제공된다. 국가보험은사회보험은행 (Social Insurance Bank, SVB) 피고용자보험 (Employee insurance) 은실직 (WW), 장기적장애 (WAO), 질병 (ZW) 의위험에대한대책이다. 이보험은강제가입이며기여금은임금의일정비율로적용되며급여는임금과관련되어있다. 사회적부조 (Social assistance) 는모든시민이가능하며보험의가입이가능하지않을경우기초적인수입수준을보장하기위한것이다. 이것은세금에의한일반기금으로충당되며지방자치단체가책임을가지고있다. 일반적으로다양한사회보장급여의제공은최소한의임금과관련되어있으며이임금은평균임금의상승과도연관되어있다. 경제후퇴와고령인구의증가는네덜란드의사회보장에상당한압력을가하고있다. 그래서정책은사회보장체계가자생적인역량을강화하는것을목적으로한다. 정부정책의중요한원칙가운데하나는일할수있는능력이있는사람은일을해야한다는것이다. 다양한방법을통해이원칙은실행되고있다. 그림 Ⅳ-3 Gross expenditure on social protection( )

163 164 그림 Ⅳ-4 Net expenditure on social protection(1997 년 ) GDP의비율에서사회보장을포함한건강보험등사회적안전망을위한지출은네덜란드가유럽의다른나라와같이높은수준을차지하고있다. 그러나네덜란드의급여는총합 (gross amount) 으로지출되고있어순합 (net amount) 으로지불되는다른나라에비하면네덜란드는가장낮은수준이다. 그림 Ⅳ-5 Gross expenditure on social protection, proportions expressed as percentages(2000 년 )