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서호 위
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1 대한내과학회지 : 제 85 권제 6 호 특집 (Special Review) - 대장게실의제대로알기 대장게실출혈및천공의진단및치료 고려대학교의과대학내과학교실소화기내과 금보라 Diagnosis and Treatment of Diverticular Bleeding and Perforation Bora Keum Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Internal Medicine, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea Diverticular disease is not uncommon problem in clinical practice, and sometimes causes serious complication such as lower gastrointestinal bleeding or perforation. The severity of both diverticular complications can differ. Most of diverticular bleeding stops spontaneously, but if a massive bleeding is presented, quick and optimal decision to find the focus of the bleeding and to treat the bleeding lesion using colonoscopy, abdominal CT, and angiography should be required. It is important to understand which procedure is indicated and what measures should be considered before moving to the next diagnostic or therapeutic procedures in individual cases. Diverticular perforation usually accompanies abscesses or peritonitis. Based on the CT classification of diverticular perforation, antibiotics and percutaneous drainage can be one of the choices for treatment in abscesses without general peritonitis. In case of free wall perforation and generalized peritonitis, it has been thought that Hartmann s procedure should be carried out. However, recently several reports demonstrated that the less invasive procedure such as laparoscopic lavage can be the treatment option for purulent peritonitis without fecal contamination. Clinical diagnosis and treatment of diverticular bleeding and perforation based on current literature are discussed in this review. (Korean J Med 2013;85: ) Keywords: Colon; Diverticulum; Hemorrhage; Perforation 서론대장게실질환으로인한증상은경한하복부통증과불편감에서부터천공으로인한복막염및패혈증까지그범위가매우넓다. 따라서이러한질환상태를크게합병증이동반된 (complicated) 게실질환과합병증이없는 (uncomplicated) 게실질환으로나눌수있다. 합병증이동반된게실질환은 게실로인한출혈, 천공, 협착, 누공, 폐색등이발생한질환을의미하고단순히발열이나백혈구상승 (leukocytosis), 하복부통증등은합병증이없는게실질환으로분류할수있다. 이러한합병증가운데게실출혈이나천공은다른합병증에비해드물지않게발생하여실제임상적으로진단및치료하게되는경우가자주있고경우에따라그합병증의정도가환자에게치명적일수도있어그에대한빠르고정 Correspondence to Bora Keum, M.D. Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Internal Medicine, Korea University College of Medicine, 73 Inchon-ro, Seongbuk-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: , borakeum@korea.ac.kr Copyright c 2013 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

- The Korean Journal of Medicine: Vol. 85, No. 6, 2013 - 확한진단과치료가필수적이다. 본고에서는대장게실의출혈과천공의진단과치료에대해논하고자한다. 본론대장게실출혈전체게실증환자의약 10-25% 에서게실염이발생하는것으로알려져있는반면 [1,2] 게실출혈은 5% 의게실환자에서발생하는것으로보고되었다 [3].

다만우측대장의벽이좌측에비해얇기때문에게실출혈부위는좌측보다는비교적우측대장게실에서많은것으로알려져있다 [4]. 또한이러한대장게실출혈은전체하부위장관출혈원인의 30-40% 를차지하는가장흔한하부위장관출혈질환이며그중재출혈률은 20-40% 정도이고재출혈이발생한환자는다시출혈할확률이 50% 까지증가할수있다 [5]. 진단대장게실출혈환자는혈변또는항문출혈을주소로병원을방문하게된다.

상부위장관출혈을배제하였다면하부위장관출혈원인을찾기위해대장내시경, 복부 CT (computerized tomography), 방사성핵종검사, 혈관조영술등을시행할수있다. 대장내시경대장내시경은하부위장관출혈의진단에가장중요한초기검사이다. 대장내시경은병변을직접육안으로확인할수있고이를통해게실등의출혈원인을명확히감별할수있어진단율이 70-80% 까지이른다.

2 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 85, No. 6, 확한진단과치료가필수적이다. 본고에서는대장게실의출혈과천공의진단과치료에대해논하고자한다. 본론대장게실출혈전체게실증환자의약 10-25% 에서게실염이발생하는것으로알려져있는반면 [1,2] 게실출혈은 5% 의게실환자에서발생하는것으로보고되었다 [3]. 대장게실은대장점막에혈액을공급하는곧은혈관 (vasa recta) 이대장벽근육층을뚫고들어오는부분에서점막과점막하층이탈출 (herniation) 되어발생한다. 때문에게실형성으로인해곧은혈관이급격히꺾이는상태가되면서혈관손상및출혈이발생하게된다. 이러한과정중에염증이관여하지는않기때문에게실출혈이게실염과반드시동반되지는않으며대부분복통이없는출혈증상을보이게된다. 다만우측대장의벽이좌측에비해얇기때문에게실출혈부위는좌측보다는비교적우측대장게실에서많은것으로알려져있다 [4]. 또한이러한대장게실출혈은전체하부위장관출혈원인의 30-40% 를차지하는가장흔한하부위장관출혈질환이며그중재출혈률은 20-40% 정도이고재출혈이발생한환자는다시출혈할확률이 50% 까지증가할수있다 [5]. 진단대장게실출혈환자는혈변또는항문출혈을주소로병원을방문하게된다. 따라서그진단적접근법은대장게실출혈만을진단하는것이아니고일반적인하부위장관출혈 진단접근과동일하다. 우선상부위장관출혈을배제하는것이중요한데서구에서는비위관삽입및세척을통해출혈여부를판단하는것을추천하고있다 [6]. 그러나우리나라에서는상부위장관내시경을사용하는데임상적제한이없기때문에비위관삽입보다는내시경을통해상부위장관을확인하는것이확실하고효율적이다. 상부위장관출혈을배제하였다면하부위장관출혈원인을찾기위해대장내시경, 복부 CT (computerized tomography), 방사성핵종검사, 혈관조영술등을시행할수있다. 대장내시경대장내시경은하부위장관출혈의진단에가장중요한초기검사이다. 대장내시경은병변을직접육안으로확인할수있고이를통해게실등의출혈원인을명확히감별할수있어진단율이 70-80% 까지이른다. 또한병변에따라진단과동시에내시경지혈치료를시행할수도있어안전하고효과적인검사이다 [7,8]. 대장내시경은증상발생후 12시간내지 48시간이내에시행해야하는데일반적으로 polyethylene glycol과같은대장정결제를복용하여준비후시행할수있다. 그러나환자의상태에따라진단을지체할수없다면대장정결없이바로대장내시경을시행할수도있다. 만약대장정결없이검사를시행하다가정결상태로인해상행부위로진행이어려울경우에는 S-상결장경으로전환하여전반적인출혈량을확인하고직장부위기타병변및출혈여부를감별하는것이유용하다 [3]. 내시경관찰시흔히대장내신선한혈액또는혈괴가관찰되는데정확한출혈부위를찾 A B C Figure 1. Endoscopic findings of diverticular bleeding. (A) Fresh blood clot is impacted in the diverticulum, (B) After removal of blood clot, active bleeding from the diverticulum is noted, (C) Slow bleeding can be detected under water examination

3 - Bora Keum. How to approach the diverticular complications - 기위해점막변화, 염증, 허혈성변화, 종양병변등을자세히관찰하여원인질환을감별하는것이중요하다. 또한현재출혈을하고있는지, 그심각도가어느정도인지검사를통해확인해야하고그정보를통해후속진단방법및치료방법을선택해야한다. 대장내시경검사시게실이발견되고현성출혈이관찰되면진단은어렵지않겠지만흔히게실은다발성이므로어느게실에서출혈을했는지찾는것이어려운경우가대부분이다. 따라서현성출혈이없다면게실내혈괴가들어있는곳의혈괴를씻어내고주의깊게살펴야하며이과정중출혈이유발되거나돌출혈관등의확실한출혈의흔적을찾아야한다 (Fig. 1). 검사중게실에서현성출혈이있거나돌출된혈관등확실한출혈의근거가진단되는경우는 10-20% 에불과하지만이러한소견이있는경우에는지속성또는재발성출혈의위험도가높아즉각적인치료가필요하다. 복부 CT, 방사성핵종검사복부 CT는일반적으로위장관출혈을위한검사는아니지만염증, 허혈성변화, 종양병변을감별하는데도움이된다. 또한게실에서출혈량이상당한경우에는조영제가출혈과함께혈관밖으로나오면서출혈부위를찾는데도움이되기도한다 [3]. 방사성핵종검사는 technetium-99m-labeled red blood cell scan로알려져있다. 대장내시경에서명확한게실출혈부위를찾지못하고출혈은소량씩지속될경우고려해볼수있다. 환자혈액으로부터적혈수를뽑아방사성핵종을부착하는과정을거쳐다시환자에게주입한후핵의학카메라로촬영하게된다. 게실에서출혈을하게되면핵종이부착된적혈구가위장관내로흘러나오는것이촬영에서관찰되어게실출혈부위를추정할수있다. 방사성핵종검사는두가지장점이있는데첫째는적은출혈도찾아낼수있다는것이다. 출혈이지속될경우 1분당 0.1 ml의출혈까지촬영될수있다. 둘째는핵종이부착된적혈수는 48시간동안유지되므로초기촬영에서게실출혈부위를찾지못하더라도출혈이있을때다시재촬영이가능하다는것이다 [9]. 그러나게실출혈에서방사성핵종검사는치료를위한정확한출혈위치 (point) 가아닌대략적인출혈부위 (area) 를보여주는결과이기때문에위장관출혈의여부를확인하는것은가능해도확실한치료결정에는도움이되지않는다. 혈관조영술상장간막동맥 (superior mesenteric artery) 과하장간막동맥 (inferior mesenteric artery) 에선택적으로카테터를넣고조영제를주입하여게실출혈이있을경우방사선촬영으로확인할수있다. 출혈량은 1분에 1-3 ml정도이상이면출혈위치를찾아낼수있고일반적인하부위장관출혈에서진단율은 40-80% 이다 [10]. 일단출혈위치가확인되면지혈치료로전환할수있다. 하위동맥까지카테터삽입이가능하므로출혈말단부까지접근하여코일등의색전술을시행할수있다. 치료대부분의게실출혈은저절로멈춘다. 대규모게실출혈연구에서는 77% 의환자에서보존적인치료로출혈이멈춘다고보고하였고 4.4% 는내시경으로, 13% 는혈관조영술로, 5% 는수술로게실출혈을치료할수있었다고하였다 [11]. 그러나무엇보다치료시현재환자의혈역학상태가어떤지, 수액치료를하며여러가지검사를진행할여유가있는환자인지, 게실출혈이맞는지, 위치는어디인지를먼저생각해야한다. 게실출혈환자의 20% 는임상적으로과도한출혈을유발할수있어치료시에혈역학적인지표를확인하면서수액또는수혈치료에유념해야한다 [6]. 특히 65세이상고령자에서는출혈로심각한상태가초래될수있고고혈압, 당뇨, 만성폐색성폐질환, 만성신부전, 심혈관질환이동반된경우에는더욱치명률이높아질수있어치료에주의를요한다. 또한아스피린이나비스테로이드성소염진통제의사용은게실출혈발생과연관성이밝혀져있어중단해야한다. 대장내시경으로현성게실출혈을발견하거나육안적으로혈관, 혈흔이관찰되면내시경방법으로치료하게되는데에피네프린주사, 전기소작술, 밴드결찰술, 피브린주사, 지혈클립등을사용할수있다 [3]. 이러한방법은게실의모양이나크기, 게실에서출혈하는혈관의위치나시술자의경험에따라선택하여단독또는복합적으로시술하게된다. 만약출혈하는게실의입구가넓으면내시경으로정확한위치를확인하면서시술할수있고출혈혈관이게실의입구쪽에있다면에피네프린주사, 전기소작술을포함한다양한방법을선택할수있지만출혈혈관이게실가운데위치한다면시술중천공가능성에주의하며전기소작술보다는지혈클립등을고려해야한다 (Fig. 2). 반면출혈하는게실의입구가좁아내시경접근이불가능하면대부분내시경치료는

- 대한내과학회지 : 제 85 권제 6 호통권제 640 호 2013 - A Figure 2. Endoscopic treatment for diverticular bleeding.

혈관조영술로출혈게실을찾은경우에는선택적카테터삽입으로색전술을시행하게되고그성공률은 80-100% 에이른다. 또한색전술후허혈성합병증도적어안전하게시행할수있다 [12]. 게실출혈은 80% 이상에서자발적으로멈추거나내시경이나혈관조영술로조절이가능하기때문에수술까지하게되는경우는많지않다.

4 - 대한내과학회지 : 제 85 권제 6 호통권제 640 호 A Figure 2. Endoscopic treatment for diverticular bleeding. (A) A small arterial pumping is noted at the dome of the diverticulum, (B) Bleeding is stopped by endoclipping. 어려우므로지속적으로출혈이발생할경우혈관조영술, 수술등의다른치료를준비해야하고이를위해지혈클립으로출혈게실위치를표시하면후속치료나추적에도움이된다. 혈관조영술로출혈게실을찾은경우에는선택적카테터삽입으로색전술을시행하게되고그성공률은 % 에이른다. 또한색전술후허혈성합병증도적어안전하게시행할수있다 [12]. 게실출혈은 80% 이상에서자발적으로멈추거나내시경이나혈관조영술로조절이가능하기때문에수술까지하게되는경우는많지않다. 그러나수술치료를고려해야하는경우는첫째, 24시간에네개이상의수혈이필요한경우, 둘째, 다른치료에반응이없거나불가능한재발성게실출혈, 셋째, 수혈치료등에반응이없는혈역학적불안정상태이다 [6]. 출혈이조절되지않는상태로응급수술을하게될경우사망률은 10-20% 로알려져있다. 게실출혈위치를확인한경우수술방법은선택적대장부분절제술 (segmental resection) 을시행할수있으나재출혈률이 14% 에이를수있다는보고도있다 [13]. 따라서가능하면수술전대장내시경으로출혈게실뿐아니라다발성게실이존재하는부분을확인하여수술시우측대장절제술 (right colectomy) 이나좌측대장절제술 (left colectomy) 를시행해야한다. 만약게실출혈부위를확인할수없는다량출혈의경우에는아전대장절제술 (subtotal colectomy) 를시행해야하는데수술후합병증및사망률이높아질수있다 [6]. 대장게실천공 B 진단대장게실천공은미세농양에서부터심각하게대변으로 Table 1. Modified Hinchey classification Stage 0 Mild clinical diverticulitis Stage 1a Confined pericolic inflammation-phlegmon Stage 1b Confined pericolic abscess (within mesocolon) Stage 2 Pelvic, distant intra-abdominal or retroperitoneal abscess Stage 3 Generalized purulent peritonitis Stage 4 Generalized fecal peritonitis 오염된복막염까지매우다양한형태를보일수있다. 일반적으로대장게실염환자의 15% 에서게실천공으로인한농양이발생하게되는데환자는복통, 압통, 반발통, 발열등의증상과함께백혈구증가소견을보일수있고복부 CT검사가대장게실천공진단과감별진단그리고심각한정도평가에가장중요한검사이다. 최근에는대장게실천공의복부 CT촬영소견을기준으로 Hinchey classification를평가하고그정도에따라치료방법을선택한다 [14]. Hinchey I 천공은농양이천공된곳근처에있는경우 (pericolic abscess limited by mesocolon), Hinchey II 천공은농양이천공에서어느정도떨어진골반이나후복강에있는경우 (remote pelvic of retroperitoneal abscess) 이다. Hinchey III 천공은복강내화농성복막염이있는경우 (generalized purulent peritonitis), Hinchey IV 천공은대변으로오염된복막염인경우 (fecal peritonitis) 이다 (Table 1, Fig. 3). 이러한 CT소견에서심각한정도는수술후환자의예후나수술을하지않은경우재발율과상관관계가있다고보고되었다 [15]. 다만 classification III과 IV는 CT에서명확하게구분하기는어렵다는제한점이있다 [16,17]. 환자진찰소견과복부 CT에서게실염또는천공이의심되면대장내시경검사는금기이다 [17]. 이는대장내시경검사로인해미세천공이현저한천공으로진행될수있기때문이다. 치료 대장게실천공의원칙적인치료는 Hartmann 수술을시행하고장루를유지하다가염증이가라앉고나면 2차수술로대장을복원하는것이었다. 그러나점차수술범위를줄이고자하는노력들이이루어지고있다. 게실천공이되었더라도그정도에따라경피적또는복강경을이용한시술을통해천공부위염증을줄여응급수술보다는환자회복부담이적고사망률이낮은대기수술을계획할수있고 2차수술없이한번의수술만으로치료할수있다. 즉, 대장게실천공

- 금보라. 대장게실합병증의임상적접근법 - A B C D E Figure 3.

tissue changes, (B) Class Ib, pericolic/mesocolic abscess,

retroperitoneal abscess, extraluminal air without open

5 - 금보라. 대장게실합병증의임상적접근법 - A B C D E Figure 3. CT findings of diverticular perforation by Hinchey classification. (A) Class Ia, colonic wall thickening with pericolic soft tissue changes, (B) Class Ib, pericolic/mesocolic abscess, (C) Class II, retroperitoneal abscess, (D) Class III, retroperitoneal abscess, extraluminal air without open communication with bowel, (E) Class IV, free perforation, open communication with bowel lumen. 환자를치료계획할때어떤환자에서항생제만으로치료가능할것인지, 혹은경피적배액술을시행해야하는지, 어떤환자에서응급수술을시행해야하는지명확히알아야한다. 대장게실천공의복부 CT촬영소견기준상 Hinchey I 천공과 Hinchey II 천공은수술하지않고광범위항생제를사용해치료할수있다. 그러나농양크기가 4-5 cm 이상이되

6 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 85, No. 6, 거나이보다작은 2-4 cm이더라도발열, 복통, 백혈구증가소견이지속된다면 CT 유도경피배액술을시행해야한다 [18-20]. 농양의크기뿐아니라모양이나위치가경피배액술의성공률에영향을미칠수있는데일반적으로게실천공대장주변에발생한농양이골반이나후복강에발생한농양보다예후가좋다. 골반이나후복강에농양이발생한경우는게실천공이커서대장천공부위에서부터염증이파급되었을가능성이높고경피배액술을시행할때도일반적인복부를통한배액이어려워둔부 (transglureal), 회음부 (transperineal), 직장 (transrectal) 등을통한접근을해야할수도있다. 따라서비교적큰천공과기술적인어려움으로배액술의성공률이낮아질수있다. 또한농양의모양이단순하고내부격막이없으면배액성공률이 80% 이상될수있으나복잡한모양과내부격막이있는경우나누공이동반된경우에는성공율이낮아질수있다 [21,22]. 이러한보존적인치료를시행하였을때약 40-50% 의대장게실천공에서수술없이호전될수있다. 그러나나머지환자가운데농양의크기나모양으로배액술에실패하거나누공등의합병증으로완전배액이되지않고재발하는경우에는보존적치료에이어수술치료를고려해야한다 [6]. Hinchey III, IV천공은게실염환자의 1% 에서발생할수있다. 이러한확연한대장게실천공에서는게실천공부위를절제하고감염부위를제거하는 Hartmann 수술을시행한후장루를복원하는추가수술을하는것이원칙이다. 최근 1차수술로장루없이바로문합을하는방법이 Hartmann 수술보다좋다는연구들이보고되었으나이에대한재검토와메타분석에서는어떤방법이우월하다고할수없고지속적인논란이있으며수술방법은환자상태에따라결정되어야한다고하였다 [23]. 특히게실천공환자에서혈역학적으로불안정, 넓은복막염범위, 수술부위허혈성변화동반, 빈혈, 영양상태불량, 면역저하환자등에서는 Hartmann 수술을시행해야한다. 한편 Hinchey III 천공환자를대상으로한몇몇연구에서는대장절제를하지않고복강경세척술 (laparoscopic lavage) 만으로치료한예를모아보고하였다 [24,25]. 약 90명의환자에서 4명만이농양등게실염관련합병증이발생하여화농성복막염이동반된게실천공의환자일부는대장절제없이복강경세척술로만치료할수있다는가능성을제시하였다. 또다른연구에서는약 200명의합병증이동반된게실염환 자에서복강격세척술로 40% 의환자에서 Hartmann 수술을 1차수술및문합으로전환할수있었다고보고하여향후대장게실천공에서이러한덜침습적인치료방법이선호될수도있음을시사하였다 [26]. 맺음말 대장게실의대표적인합병증인출혈과천공은혈변및복통과같은소화기증상을보이는환자에서감별해야할중요한질환으로초기진단시반드시염두에두어야할것이다. 게실출혈의경우에는많은경우에서저절로출혈이멈추게되나과도한출혈이동반된경우에는신속한진단및치료방향결정이매우중요하다. 따라서대장내시경, 복부 CT, 혈관조영술등을적절한시기에시행하여그결과를정확히파악하고환자상태까지고려하여치료를결정해야한다. 게실천공은농양등의복강내감염을동반하게되므로정도를정확히파악하기위해복부 CT를시행하고그결과에따라항생제, 농양배액술, 수술치료등을고려한다. 특히복막염까지진행하지않은경우에는내과적치료만으로호전될수있으므로치료와함께환자의경과를자세히추적관찰하면서추가적인수술치료방법여부를결정해야한다. 중심단어 : 대장 ; 게실 ; 출혈 ; 천공 REFERENCES 1. Rafferty J, Shellito P, Hyman NH, Buie WD; Standards Committee of American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum 2006;49: Stollman N, Raskin JB. Diverticular disease of the colon. Lancet 2004;363: Psarras K, Symeonidis NG, Pavlidis ET, et al. Current management of diverticular disease complications. Tech Coloproctol 2011;15(Suppl 1):S Wong SK, Ho YH, Leong AP, Seow-Choen F. Clinical behavior of complicated right-sided and left-sided diverticulosis. Dis Colon Rectum 1997;40: Lewis M; NDSG. Bleeding colonic diverticula. J Clin Gastroenterol 2008;42: Hall J, Hammerich K, Roberts P. New paradigms in the management of diverticular disease. Curr Probl Surg 2010; 47:

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노영남

노영남 Purpose: Delayed massive hemorrhages from pseudoaneurysm rupture of the peripancreatic large arteries, after pancreaticoduodenectomy, are fatal. We reviewed the clinical course and outcome of bleeding