대한내과학회지 : 제 56 권 제 2 호 1999 경피경관색전술로 치료한 장티푸스에 의한 장출혈 2예 인하대학교 의과대학 내과학교실, 방사선과학교실* 김성기 권미영 김인한 유종길 장재남 최 원 이돈행 김범수 김형길 김영수 강성권* 으며, 간 및 비장이 촉지되었다. 서

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옥담 연
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1 대한내과학회지 : 제 56 권 제 2 호 1999 경피경관색전술로 치료한 장티푸스에 의한 장출혈 2예 인하대학교 의과대학 내과학교실, 방사선과학교실* 김성기 권미영 김인한 유종길 장재남 최 원 이돈행 김범수 김형길 김영수 강성권* 으며, 간 및 비장이 촉지되었다. 서 검사실 소견 : 입원 당시 시행한 말초혈액 검사상 백 론 혈구 장티푸스는 S a lm on ella 3,000/ (호중구 82.3%, 림프구 9.9%, 단핵구 t y ph i에 의한 장열(en t er ic 6.8% ), 혈색소 6.8 g / d L, 혈소판 16,000/ 이었고, 혈청 fev er )로서 지속적인 발열, 두통, 무력감, 비장비대, 발진 생화학 검사상 B U N 10.0 m g / d L, cr ea tin in e 0.7 m g / d L, 및 백혈구 감소증등을 특징으로 하는 급성 전신성 감염 총단백 4.7 g / d L, 알부민 2.4 g / d L, 총빌리루빈 5.4 증으로 드물게는 장출혈, 장천공등 중증 합병증을 수반 m g / d L, A S T 320 IU / L, A L T 144 IU / L, L D H 1432 하며 이때에는 응급치료를 요하게 된다1). 장출혈의 치료 IU / L, a lk alin e p h os ph a ta s e 1610 IU / L, 전해질 검사는 로는 적절한 항생제 투여 외에 출혈양에 따라서 치료법 N a / K / Cl 이 결정된다. 소량 출혈인 경우에는 가능한 한 수혈과 57% (IN R 1.54), A ctiv a ted pa r tia l t h r om b op la s tin tim e 수액공급등의 최대한 보존요법을 시행하고 대량출혈이 58.6 s ec, am y la s e/ lipa s e 는 51/ 43 U / L 로 정상, 소변검사 나 반복출혈시에는 수술이 권유되나 약한 장조직과 다 상 단백질- t r ace, 빌리루빈 2, 적혈구 11-15/ H P F 가 수의 출혈병소로 수술이 용이하지 않다고 한다2). 이에 배설되었고, 대변검사상 잠혈반응 양성, w id a l tes t 상 O 저자들은 장티푸스에 의해 유발된 대량 장출혈 환자에 A g 1:160 음성, H A g 1:320이상 양성, 혈액 배양검사상 서 선택적 혈관조영술로 출혈 병소를 확인하고 경피경 S a lm on ella ty ph i가 동정되었다. 관색전술로 지혈을 성공적으로 시행한 2예를 경험하고 문헌고찰과 함께 이를 보고하는 바이다. 증 134/ 3.5/ 107 m E q/ L, P rot h r om b in T im e 방사선학적 소견 : 내원시 시행한 흉부 단순 촬영상 양측 흉수의 소견을 보였고, 종합병원 경유시 시행한 복부 례 1 환 자 : 이 희, 여자, 19세. 주 소 : 복통, 발열, 오한, 전신부종 현병력 : 내원 2주전 감기 증세로 약국 및 개인의원에 서 치료받았으나 증세 호전없고, 내원 5일전부터 복통이 심해져 종합병원 경유하여 응급실 통해 입원하였다. 과거력 및 가족력 : 특이사항 없음 이학적 소견 : 내원시 혈압 105/ 60 m m H g, 맥박수 105회/ 분, 호흡수 26회/ 분, 체온 37.7 였다. 급성병색을 보였고, 결막은 창백하였고, 공막은 황달의 소견을 보였다. 호흡음은 감소되었고, 심음은 정상이었다. 복부 청진상 장음은 감소되었고, 촉진상 전체에 걸쳐 압통이 있었 접 수 : 1998년 9월 F ig. 1. c olon os c opic fin d in g. a c tiv e low er g a s tr oin t es t n a l fr om t e rm in a l ileu m. 4일 통 과 : 1998년 11월 24일 b lee din g

S u n g K i K im, e t a l : 2 Ca s e s of T ra n s ca t h e te r E m boliza t ion T h er a py of M a s s iv e Low er G a s t r oin t es t in a l B lee din

ex tra v as a tion from ps eudoan eu ry s m of ileocolic bra n ch (a rrow head), B. s upers election of feeding a rtery of ps eudoa n eur y s m, C.

N o a ct iv e bleedin g a fter em boliza tion th era py 전산화단층 촬영상 간 및 비장 종대와 함께 복수의 소견 증 례 2 이 관찰되었다.

지내오던 사람으로 회맹부 판막에 궤양이 동반되었으며, 회장말단부에서 회 내원 1주일전 시작된 선혈변으로 개인의원에서 치료받 맹부 판막으로 출혈이 되고있었으며 시야확보가 어려워 다가 5일전 다시 선혈변 발생하여 본원 일반외과 외래에 내시경적 전기소작술에 의한 지혈은

2 S u n g K i K im, e t a l : 2 Ca s e s of T ra n s ca t h e te r E m boliza t ion T h er a py of M a s s iv e Low er G a s t r oin t es t in a l B lee din g du e t o T y ph oid F ev er A B C D F ig. 2. S M A a n g iog r a ph y a n d em b oliz a t ion A. ex tra v as a tion from ps eudoan eu ry s m of ileocolic bra n ch (a rrow head), B. s upers election of feeding a rtery of ps eudoa n eur y s m, C. em boliza tion w ith con tou r a nd coil(a rrow h ea d), D. N o a ct iv e bleedin g a fter em boliza tion th era py 전산화단층 촬영상 간 및 비장 종대와 함께 복수의 소견 증 례 2 이 관찰되었다. 치료 및 경과 : 입원후 수액공급, 수혈 및 항생제 투 환 자 : 박 홍, 남자, 37세 여등의 보존요법 치료중 내원 3일째 대량 선혈변 발생하 주 소 : 어지러움증 및 대량 선혈변 여 시행한 대장내시경상 전 대장에 걸쳐 선혈이 있었고, 현병력 : 환자는 평소 건강하게 지내오던 사람으로 회맹부 판막에 궤양이 동반되었으며, 회장말단부에서 회 내원 1주일전 시작된 선혈변으로 개인의원에서 치료받 맹부 판막으로 출혈이 되고있었으며 시야확보가 어려워 다가 5일전 다시 선혈변 발생하여 본원 일반외과 외래에 내시경적 전기소작술에 의한 지혈은 불가능하였다(F ig. 서 검사중 상기 주소로 응급실로 내원하였다. 1). 이어 시행한 상장간막동맥조영술상 회결장동맥 분지 내에 p s eu doa n eu r y s m 의 소견을 보여 con tou r pa rt icle 과거력 및 가족력 : 평소 폭음하는 음주력이 있고 특 이한 과거병력은 없었다. 과 coil을 이용하여 색전술을 시행하였다(F ig 2). 이후 이학적 소견 : 내원시 혈압 90/ 60m m H g, 맥박수 100 반복출혈은 없었으며 계속적인 항생제 투여등의 보존요 회/ 분, 호흡수 18회/ 분, 체온 38.8, 급성병색을 보였고, 법으로 호전되어 입원 20일째 퇴원하였다. 결막은 창백하였다. 흉부소견상 이상 소견은 보이지 않

a la rg e am oun t of fres h blood in d es c en d in g c olon. 았고, 복부 촉진상 간이나 비장은 만져지지 않았다. 직장 수지 검사상 선혈변이 보였고, 항문부위에 돌출된 종괴 가 관찰되었다.

3 대한내과학회지 : 제 56 권 제 2 호 통권 제 462 호 1999 F ig. 4. G I b le ed in g s ca n ( T c - 99m R B C ). pos it iv e u p ta k e in r ig h t low e r q u a d r a n t a r ea (c om p a t ib le w it h a ct iv e b lee d in g in ileu m ) F ig. 3. c olon os c opic fin d in g. a la rg e am oun t of fres h blood in d es c en d in g c olon. 았고, 복부 촉진상 간이나 비장은 만져지지 않았다. 직장 수지 검사상 선혈변이 보였고, 항문부위에 돌출된 종괴 가 관찰되었다. 치료 및 경과 : 경피경관색전술 후 반복출혈은 없었 으며, 3주 후 재시행한 대장내시경검사상 회장말단부에 검사실 소견 : 입원 당시 시행한 말초혈액 검사상 백 혈구 용하여 색전술을 시행였다( F ig.5). 6,400/ ( 호중구 60.5%, 림프구 다수의 크고 작은 원형의 pu n ch - ou t 궤양을 볼 수 있었 31.2%, 단핵구 으며 궤양 주위는 발적과 부종이 동반되었다( F ig.6). 환 7.4% ), 혈색소 11.3 g / d L, 혈소판 33,000/ 이었고, 혈청 자는 계속적인 항생제 투여등의 보존요법으로 증세가 생화학 검사상 B U N 10.0 m g / d L, crea tin in e 0.9 m g / d L, 호전되어 입원 28일째 퇴원하였다. 총단백 6.4 g / d L, 알부민 3.3 g / d L, 총빌리루빈 1.1 m g / dl, A S T ph os ph a ta s e IU / L, A L T IU / L, 전해질 210 IU / L, 검사는 alk a lin e Na/ K / Cl 고 안 장티푸스 환자의 약 1% 에서 치명적인 합병증인 장천 130/ 3.5/ 95 m E q / L, P r ot h rom b in T im e 97% (IN R 1.02), 공, 장출혈이 수반되며, 증상이 호전되는 시기인 2-3주에 A ct iv a ted p a rt ial th r om b op la s tin tim e 45.0 s ec, 소변검 나타난다. 장출혈의 정도는 잠혈정도에서 대량출혈까지 사상 단백질- t ra ce, k et on e- tr a ce, R B C 2-3/ H P F 가 배설 다양하며 chloram ph en icol 사용전에는 7-20% 의 발생빈도 되었고, 대변검사상 잠혈반응 양성, w id al t es t상 O A g 를 보였으나3) ch loam ph en icol 사용후 약간 감소된 경향은 1:160 음성, H A g 1:320이상 양성, 혈액 배양검사상 보이나 대체로 % 정도로 보고되고 있다4-6). 장티푸스에 의한 장출혈의 진단은 과거력, 임상증상, S alm on ella ty p h i가 동정되었다. 내시경적 소견 : 하부내시경상 대장내에 선혈이 가득 하여 진행하지 못하였다(F ig.3). 이학적소견, 검사실소견등으로 비교적 쉽게 추측할 수 있으나 출혈이 지속되는 경우 출혈 병소의 확진은 대단 방사선학적 소견 : 흉부 및 복부 단순 촬영상 특이소 히 어렵다. 긴급내시경의 개념이 도입됨에 따라 대장내 견 보이지 않았고, 복부 초음파 촬영상 만성 간질환의 시경 검사로 회장말단하부의 병변까지 관찰이 가능하게 소견과 b leed in g 되었으나7-9), 대량 활동성 출혈의 경우에는 시야 확보에 s ca n (T c- 99m R B C )상 회장내의 활동성 출혈에 합당한 어려움이 있어 적절한 검사가 불가능할 경우도 있다. 최 소견을 보였고(F ig.4), 상장간막동맥조영술상 회장동맥 근에는 T c- 99m R B C b leed in g s ca n 10) 및 선택적 혈관조 분지에서 출혈소견이 있어 con t ou r pa r ticle과 coil를 이 영술이 사용되기도 하며11), 혈관조영술에 의한 출혈부위의 함께 비장종대가 관찰되었다. GI

김성기 외 10인 : 경피경관색전술로 치료한 장티푸스에 의한 장출혈 2예 A B C D F ig. 5.

ex tr a v a s a t ion fr om b r a n c h of ile a l a r te r

s u p er s e lec t ion of b r a n ch of ilea l a r t er y,

4 김성기 외 10인 : 경피경관색전술로 치료한 장티푸스에 의한 장출혈 2예 A B C D F ig. 5. S M A a n g iog ra ph y a n d e m b oliza t ion A. ex tr a v a s a t ion fr om b r a n c h of ile a l a r te r y ( a r r ow h ea d ), B. s u p er s e lec t ion of b r a n ch of ilea l a r t er y, C. e m b oliza tion w ith con tou r a n d coil(a r row h e a d ), D. N o a ct iv e b lee d in g a ft er e m b oliza tion th er a p y F ig. 6. follow - u p c o lo n o s c o p ic fin d in g a fter 3 w eeks. m ultiple. rou nd pun ch - out ulcers of v a ry in g s ize s urroun ded by m ucos al h yperem ia a nd edem a on term ina l ileum

5 K ore a n Jou rn a l of M e dic in e : V ol. 56, N o. 2, % Baum 12) 1971 Ros ch 13) Bau m N us b au m 14).,..,,,,,,,, 15, 16)., 17),,,,.,,, T reitz 18). (S u perselection ) 19, 20). 3.0 F ren ch coax ial catheter in ch platin u m tipped steerable g uidew ire, Roy 21) ,., 22). 23), 24)., 25), 26).,. 2. = A b s t r a c t = 2 C a s e s o f T ra n s c a t h e t e r E m b o l iz a t i o n T h e ra p y o f M a s s iv e L o w e r G a s t ro i n t e s t i n a l B l e e d i n g d u e t o T y p h o i d F e v e r S u n g K i K im, M.D., M i Y o u n g K w on, M.D. In H a n K im, M.D., J on g K il Y oo, M.D. J a e N a m J a n g, M.D., W on C h oi, M.D. D on H a e n g L e e, M.D., P u m S u K im, M.D. H y u n g G il K im, M.D., an d Y ou n g S oo K im, M.D

6 S u n g K i K im, e t a l : 2 Ca s e s of T ra n s ca t h e te r E m boliza t ion T h er a py of M a s s iv e Low er Ga s t r oin t es t in a l B lee din g du e t o T y ph oid F ev er D e p artm e nt of I nte rnal M e dicine, I nha U niv e rsity, Colle g e of M e d icine, I nchon, K ore a S u n g K w on K a n g, M.D. D e partm e nt of R ad iolog y T y ph oid fev er is still en dem ic in dev elopin g cou ntries an d th e cau se of m uch m orbidity an d m ortality. Com plica tions s uch as intestina l hem orrha g e, in tes tin al perforation, hepa titis, py eloneph ritis, cholecy stitis, osteom y elitis a re kn ow n to occur. T he cla s sical a pproa ch to m a na g em en t of intes tina l hem orrha g e due to ty phoid ulceration ha s b een con serv ativ e. In, h ow ev er, the ev en t of m as siv e, pers is tent a nd life- th rea tenin g h em orrhag e not res pon ding to cons erv a tiv e m ea su res, ea rly su rg ica l interv ention is life- sa v ing. But su rg ical in terv en tion is difficult due to m u ltiple bleedin g s ites an d fria ble dis tal ileum a nd colon. T hes e tw o ca ses are reported in order to dra w attention to the us efuln es s of m es en teric a rteriog ra phy a nd th e effectiv enes s of tran s ca th eter em boliza tion th era py in m a ss iv e intes tin a l hem orrha g e due to ty phoid fev er. Key W ords : T yphoid F ever, Gastrointestinal Bleedin g, T ra ns catheter Em b oliza tion T h erapy R E F E R E N C E S 1), : : , ) :. 25: , ) S tua rt BM, P ullen RL: T y p hoid ; C linical analy sis of thre e hu nd re d and sixty case s. A rch Int M e d 78:629, ),,,, : :647, ),,,, : 168 A :488, ),,,,, : (6): , ) T ea g ue RH, S alm on P R, Read A E: F ibe rop tic e xam of the colon ; a re v ie w of 225 cas e s. Gu t 14: , ) Bra nt LJ, Boley S J: T he role of colonoscop y in the d iag nosis and m anag e m e nt of lowe r inte s tinal ble e d ing. S cand J G astroe nte rol 19(su pp l 102) :61-70, ),,, : 3. 28(2): , ) W inzelberg GG: S cintig rap hic d e te ction of GI ble e d - ing ; a re v ie w of cu rre nt m e thod s. A m J G astroe n- te rol 78: , ),,,,, :. 22:12-18, ) Bau m S, N us ba um M, Bla kem ore W S, et al: T he p re op e rativ e rad iog rap hic d e m onstration of intraabdom inal blee ding from undeterm ined sites by p e rcutane ous se le ctiv e ce liac and su pe rior m e se nte ric arte riog rap hy. S urg e ry 58: , ) Rosch J, Dotter CT, Rose RW : S e le ctiv e arte rial infus ion of v asocons trictors in acu te g astrointe stinal ble e d ing. R ad iolog y 99:27, ) Bau m S, N u sba um M : T he control of g astrointe stinal he m orrhag e by se le ctiv e m e se nte ric arte rial infus ion of v as op re ss in. R ad iolog y 98: , ) S pieg el RM, S chu ltz RW, Cas a rella W J, W olff M : M ass iv e he m orrhag e from je junal d iv e rticu la. R ad iolog y 143: , ) Greenfield A J, W altm a n A C, A tha na soulis A C: V as op re s sin in control of g as trointe stinal he m o- rrhag e : com plication of selective intra- arterial v e rsus sy ste m ic infu sion. G astroe nte rolog y 76:1114, ) Gom es A S, Lois JF, M ccoy RD: A ng iog rap hic tre atm e nt of g as trointe stinal he m orrhag e : Com p arison of v asopre ssin infusion and e m boliz ation. A m J R oe ntg e nol 146: , ) P a lm az JC, W alter JF, Ch o K J: T he rap e u tic e m boliz ation of the sm all bow e l arte rie s. R ad iolog y 152: , ) K eller F S, Ros ch J: E m boliz ation for acute d uod e nal he m orrhag e. S e m in I nte rv e nt R adiol 5:32-38, ) M a ndel S R, Jaqu es P F, M a uro M A, S an ofs ky S : N on- operative m anag e m ent of peripancre atic arte rial ane ury sm. A 10- y e ar e x p e rie nce. A nn S urg 205: , ) Roy LG, K a th rin LA, Robert K K, M a rk W W, Jea nn e M L, et a l: S e le ctiv e arte rial e m boliz ation for the control of lowe r g astrointe stinal ble e d ing. A m J S urg 174:24-28, ),,,, : , ) Collin s W J, Ball RE, D ors ey T J : T y p hoid ile itis with he m orrhag e. A m J D ig D is 20:94-96, ) W ig JD, M a lik A K, K ha nn a S K, T alw a r BL, S huk la N K, S ek ar N : M assiv e lowe r g astrointe stinal ble e d ing in patie nts with ty phoid fe v e r. A m J

7 10 : 2 G astroe nte rol 75(6): , ) Ca rlos E E, S aa doon K, Cra ig A B, Cy n thia S P : G astrointe stinal ble e d ing ; tre atm e nt with arte rial e m boliz ation. R ad iolog y 183: , ),,, :. 30(5): ,

334 退溪學 과 儒敎文化第 55 號角說 에서는 뿔이 난 말과 고양이라는 기형의 동물을 소재로 하여 당대 정치 상 황을 비판하였고, 白黑難 에서는 선과 악을 상징하는 색깔인 白 과 黑 이 서로 벌이 는 문답을 통하여 옳고 그름의 가치관이 전도된 현실세

334 退溪學 과 儒敎文化第 55 號角說 에서는 뿔이 난 말과 고양이라는 기형의 동물을 소재로 하여 당대 정치 상 황을 비판하였고, 白黑難 에서는 선과 악을 상징하는 색깔인 白 과 黑 이 서로 벌이 는 문답을 통하여 옳고 그름의 가치관이 전도된 현실세 南坡洪宇遠 의 논설류 산문 연구 禹芝英 *1) 차 례. 서론. 친근한 소재를 통한 공감의 확대. 문답의 서술방식을 통한 논리성의 강화. 우언의 서술방식을 통한 현실 비판. 결론 국문초록 南坡洪宇遠 은 仁祖 에서 肅宗 연간에 활동한 문인 관료이다. 홍우원의 문집인 南坡集 은 시와 상소문이 대부분의 비중을 차지하고, 記說序 등의 산문