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범식 비
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1 Special Report Journal of Korean Epilepsy Society Journal of Korean Epilepsy Society 16(1):1-8, 2012 ISSN Received June 16, 2012 Accepted June 23, 2012 발작과뇌전증에대한개정된용어및개념 : ILAE 의분류및용어관련보고 ( ) 한글판 한림대학교의과대학신경과학교실 1, 가천의학전문대학원신경과학교실 2, 건국대학교의학전문대학원신경과학교실 3, 연세대학교의과대학소아과학교실 4 송홍기 1 박현미 2 김동욱 3 강훈철 4 김흥동 4 Korean Version of Revised Terminology and Concepts for Organization of Seizures and Epilepsies: Report of the ILAE Commission on Classification and Terminology, Hong-Ki Song, MD, Hyun Mi Park, MD, Dong Wook Kim, MD, Hoon-Chul Kang, MD, Heung Dong Kim, MD 1 Department of Neurology, College of Medicine, Hallym University, Chuncheon; 2 Department of Neurology, Gachon University, Gil Medical Center, Incheon; 3 Department of Neurology, KonKuk University School of Medicine, Seoul; 4 Division of Pediatric Neurology, Department of Pediatrics, Pediatric Epilepsy Clinics, Severance Children s Hospital, Epilepsy Research Institute, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea ILAE의용어위원회는발작및뇌전증의분류에관한개념, 용어및접근을개정하였다. 전신발작은양쪽으로연결된대뇌의네트워크를타고빠르게퍼지며발생하는발작으로, 국소 (focal) 발작은한쪽대뇌안에서아주좁은부분혹은좀더범위가넓은네트워크안에서발생하는발작으로각각재정의하였다. 또한전신발작의분류는단순화하였고국소발작은자연분류대신증상의발현양상 ( 예, 주위에대한인식이없는, 국소운동성 ) 에따라서기술되도록하였다. 전신발작과국소발작의의미는전기임상 (electroclinical) 증후군의구분에적용하지않는다. 특발성 (idiopathic), 증후성 (symptomatic), 그리고잠인성 (cryptogenic) 의개념을수정하고유전, 구조-대사, 그리고원인미상이라는용어를대신사용하게되었다. 모든뇌전증이전기임상증후군으로설명될수있는것은아니다. 뇌전증은그특성을바탕으로전기임상증후군, 구조혹은대사원인의비증후군성뇌전증, 그리고원인이밝혀지지않은뇌전증으로구분한다. 이러한구분아래목적에따라서좀더유연하게분류할수있다. 자연적인분류 ( 예, 특정한기저원인, 발병연령, 발작의종류 ) 와실용적인분류 ( 예, 뇌전증성뇌증, 자연완화되는예후를보이는증후군 ) 는기존뇌전증을이해하고새로운종류의뇌전증발견을촉진하는기반을제시할것이다. 핵심단어 : 뇌전증, 분류, 증후군, 발작, 구조화 뇌전증분류의역사는주로자세한논평과전문가의의견에기초하여왔다. 1960년에처음으로시작되어공식적으로발작의분류는 1981년도에 [ 세계뇌전증퇴치연맹의분류및용어위원회, Comission on Classification and Terminology of International League Against Epilepsy (ILAE), 1981], 뇌전증의분류는 1989년에마지막으로개정되었으며 (Comission on Classification and Terminology of International League Against Epilepsy, 1989), 대부분의분류는최신현대영상의학, 유전학기술, 그리고분자생물학적개념에근거하여정립되었다. 초기의분류에참여한연구자들은새로운정보및연구기술의발전에따라뇌전증분류도변화할것을예상하였다. 하지만 1981년과 1989년에사용된분류를수정하기위한시도 (Engel, 2001, 2006) 가있었지만그이후어떠한새로운개정도만들어지지않았다 년위원회가분류를개정한근본적인동기는앞 Address for correspondence: Hong-Ki Song, MD Department of Neurology, College of Medicine, Hallym University, Chuncheon , Korea Tel: , Fax: , hksong@hallym.or.kr Journal of Korean Epilepsy Society Vol. 16 No. 1,

2 송홍기 박현미 김동욱 강훈철 김흥동 으로도용어의개정을지속하고, 특정전문가의그늘및단정위주의의견에서벗어나기초및임상에서의모든발전기술들을분류에적용하기위해서이다. 이보고서에 년위원회의요점과심의를논평과함께본문중간중간에삽입하였다. 이논평은여러결정의배경, 설명, 그리고합당한이유및다양한강조되었던고려사항에대한고찰및특정한결정에대한배경을설명하고있다. 비록용어와개념이변경되었으나, 2006년의개정 (Engel, 2006) 을통한뇌전증질병단위 ( 증후군 ) 와관련해서는 ( 명명법이외에는 ) 바뀐것이없다는것을강조하는바이다. 또한이미잘알려진증후군을임상의가새롭게진단된환자들에게적용하는것에실제적인영향을끼치지않는다. 발작과뇌전증의분류를위한용어및개념발작시작방식과발작의분류 전신발작은어떤부위에서시작하여양쪽으로연결된네트워크타고전체로빠르게퍼지는것으로특징지을수있다. 이양측네트워크는피질및피질하구조물로구성되지만, 전체피질을모두다포함하지않을수도있다. 비록각각의발작시작은국소발작처럼보일수있으며발작의국소및편측화각각발작에서서로다를수있다. 전신발작은또한비대칭적일수도있다. 국소발작은한쪽대뇌에국한된네트워크에서시작한다. 이네트워크는아주국소적이거나그보다좀더넓게분포되어있을수도있다. 국소발작은피질하구조에서시작될수도있다. 각각의발작에서발작의시작은모든발작에서일정하며, 특정경로로파급되는경향이있고반대쪽대뇌로파 급될수도있다. 하지만어떤발작에서는하나이상의네트워크혹은여러종류의발작형태를보이기도하나, 각각의발작시작위치는동일하다. 현재까지의국소발작의발생기전에대한이해를통해서는국소발작은어떠한자연분류법으로도분류되지않는다. 1981년개정이후변경된사항은다음과같다. 1. 신생아경련은더이상독립된질병의범주로분류되지않는다. 신생아기의경련은새로운분류방식에따라분류한다. 2. 기존의소발작에대한세부분류는단순화및개정되었다. 근간대경련소발작 (myoclonic absence seizure) 과눈꺼풀근간대경련 (eyelid myoclonia) 이소발작분류에포함되었다. 3. 연축은 1981년분류에는포함되지않았으나이번분류에서는포함되었다. epileptic spasms 이라는용어는기존에알려진영아연축 (Blume et al, 2001) 을포함하지만연축은영아기이후에지속될수있고또한새로발병할수있으므로 (Camfield et al, 2003, Goldstein & Slomski, 2008) 좀더일반적인용어인 epileptic spasms 으로대신하기로하였다. 연축이국소발작, 전신발작혹은양쪽모두로분류되어야하는지에대한결론을내리기에는아직지식이불충분한상태로연축에대한분류는아직미정으로남겨둔다. 4. 국소발작을복합부분발작및단순부분발작으로더이상구분하지않는다. 하지만의식소실 / 지각기능소실이나인지기능이상, 발작위치, 발작의진행양상을아는것은각환자를평가하고특정목적 ( 예, 비뇌전증운동이상과뇌전증발작의구분, 무작위연구, 뇌전증수술 ) 을 주석 : 서론 뇌전증과발작에있어 분류 란용어는최소한세가지를의미한다 : 1. 특정한형태의뇌전증으로알려진질병군 : 비록이전개정에비해발작의종류가단순화되었지만, 전기임상학적증후군의기본바탕에는바뀐것이없다. 2. 목록의구성과표현에내재된개념및구조 : 1989 년의분류는, 뇌전증과발작에대해발전된지식을정확하게표현하지못한다. 따라서현재의구분과개념의기초가되었던내용은폐기되거나개정되었다. 발작과뇌전증을특징짓는구조는실용적이고자연스러워야한다. 덧붙여, 알려진뇌전증증후군들의목록의순서, 구조는독자적이거나, 제한적이거나, 엄격해야할필요는없으며, 오히려현재까지알려진신경생물학적지식, 임상양상, 예후, 실질적인임상이나연구와관련된특징을반영할수있도록유연하여야한다. 3. 질병을인지하고특징짓는방법및과정 : 새로운증후군을적용하는일은전문가의의견에서객관적분석및정확한근거에대한평가를통한방법으로바뀌어져야한다. 이는새로운증후군으로분류될수있도록인도하는데필요할것이며, 과학적인분류를통해자연분류및범위를위한조언이필요할것이다 (Berg & Blackstone, 2006). 앞으로이러한과정들을시작하려고한다. 현재의분류를재검토하고용어와개념을수정하는위원회의작업은 Monreale workshop 의도움을받았다 (Capovilla et al.,2009). 비록좀더단순한발작분류를시작하였지만, 뇌전증의새로운분류를할수있는적절한지식은현재까지는없다고생각하였다. 대신이들주제에대한이해를더잘반영하는새로운용어와개념을제시하였다. 제시원칙은다른개념이나관점이섞이지않고일관된질을유지하기위해명확하고단순할수있도록노력했다. 또다른원칙은우리가결정을내리기에충분한정보를갖고있지못한분야를인정하고추정이나개인적인의견을통해분류하는방법을가능한받아들이지않도록하였다. 새로운개념을제시하지만, 그것은앞으로의발전과증거를위한개념으로서인정될것이다 ( 예, 전신발작과국소발작 ). 2 대한뇌전증학회지제 16 권제 1 호, 2012

3 발작과뇌전증에대한개정된용어및개념 : ILAE 의분류및용어관련보고 ( ) 한글판 주석 : 발작의분류및용어 개정위원회는뇌전증발작을 ) 뇌에서발생하는비정상적인과도한혹은동시화된뇌활동에의한일시적인증후및증상 으로규정하였다 (Fisher et al, 이는뇌전증발작을설명하는데국한되어있어임상의가비뇌전증성이상행동과뇌전증발작을구별하는데도움을주지못하였다. 이는진단매뉴얼에서향후더설명할것이다. 국소 와 전신 이라는용어는발작과뇌전증에서이분법적분류로사용되어왔다. 사실 1800 년대말 Hughlings-Jackson 는부분방전에의해서도국소및전신발작이모두유발될수있다고하였다 (York & Steingerg, 2009). 개정위원회는현재의지식에근거하면발작에있어이두용어가명확하게양분되지않는다고인정하였지만, 실제적으로는이용어들을유지하는것이필요하다고느꼈다. 전신발작을양쪽으로연결된네트워크안에서발생하거나빠르게전달되는것으로설명한개념은부분적으로는, 국소병변에의해서도연축이라는명백한전신발작형태로발생될수있다는점을강조하기위해서이다. 이는기저원인과발현양상을구분하는개념으로비약적전진을이루어냈다. 연축이부분발작, 전발작혹은양쪽모두에분류되어야하는지에대해여러차례열띤토론을하였고때로는의견의불일치를보였다. 결국, 불충분한정보로인하여개정위원회의회원들의다양한의견을반영하는포괄적인개념을정립하지못하고, 이작업을차후에정확하게정립하기로하였다. 따라서연축은개개인의의견에따르기로한다 년분류에서단순부분발작, 복합부분발작그리고부분발작에서전신발작으로진행하는발작이라는용어를사용하였다 (Commission, 1981). 이용어들은정교하지못하고 단순 과 복합 의개념은자주오용되고오해되었다. 게다가이를테면운전과같은현실적으로사회적으로중요한활동에서의식및지각소실에대한정확한구별은불가능하다 (Gloor, 1986). 이차 전신발작이라는용어도잘이해되지않았으며일관되게사용되지못하였다. 지금으로서는국소발작에대한과학적인분류를하기에정보가불충분하다. 대신, 개개인의목적에맞게가장유용한방법으로표현하기를권유하였다. 예를들면, 비뇌전증성이상행동을구분해내거나수술전평가에서는발작의특정모습이나이행되는양상의순서대로기술하는것이유용하다 (Luders et al, 1993). 독자들중에는경련에의해서발생하는신체장애에대해서술하는용어를원할지모른다. 이들용어의좀더세밀한사용을위해서임상발작형용어집 (Blume et al, 2001) 을참고하기바란다. Table 1. 발작의분류 * 전신발작강직간대발작 ( 어떤조합도가능 ) 소발작전형비정형특정한형태의소발작근간대경련소발작눈꺼풀근간대발작근간대발작근간대근간대무긴장근간대강직간대발작강직발작무긴장발작국소발작미분류발작연축 * 이분류에서명확하게분류되지않는발작은향후더많은정보가가능할때까지미분류상태로둔다. 위해중요하다. 국소발작증상에대한표현방법은이보고서의제안을포함하여어떠한다른방법으로도설명할수있다. 5. 근간대경련무긴장발작 ( 이전분류로기립불능발작 ) 도새롭게분류하였다. Table 1 은발작분류를나열하고있다. 국소발작에대한기술 실용적인목적및 1981년발작분류의연속성을위하여, 국소발작증상을설명하는용어들이목적에따라, 각각혹은다른표현법들과조합되어사용될수있다. 1981년발작분류 Table 2. 발작중의식장애정도에따른국소발작의기술 * 의식이나지각장애가없는경우 관찰가능한운동및자동증의요소가있는경우. 이는대략적으로단순부분발작의의미와비슷하다. 국소운동 과 자동증 은경련양상에따라이러한개념을적절하게전달할수있다 주관적감각이나정신증상만관련될때. 이들은 2001 년용어집에서의조짐의개념과일치한다. 의식이나지각장애가동반될때. 이들은대략적으로복합부분발작의개념과비슷하다. 인지이상 은이러한개념으로제안된용어이다 (Blume et al., 2001). 양측성, 발작적 ( 강직, 간대및강직간대성향을포함 ). 이표현은 이차전신발작 용어를대신한다. * 이기술에대한정확한정의를더알아보고표현방법에대해알려면, Blume et al (2001) 을참조할것. 발작적 이란용어집만의용어로생각되었다. 하지만이용어는의료계에서다양한형태로사용되어있고다양한언어로번역되고있어서사용하기로결정하였다. 의연속성을위해임상발작형용어 (Blume et al., 2001) 를사용하여발작표현에대한예시들을보여주고있다 (Table 2). 뇌전증지속증의분류는향후에다시독립된주제로보고될것이다. 원인에따른분류 특발성, 증후성그리고잠재성이란용어대신에아래의세가지용어와그와관련된개념을권장한다. 1. 유전적 : 가장적절한유전성뇌전증의개념은규명되었거나추정되고있는유전적결함의직접적결과로발작이핵심증상인질병이다. 잘재현되고진단적가치가있다고확립된특정분자유전검사 ( 예, SCN1A 와 Dravet syndrome ( 예를들어, SCN1A 와드라벳증후군 ) 나잘기획된가계연구에서유전적요소가질병의중요원인인것이입증되면원인이 Journal of Korean Epilepsy Society Vol. 16 No. 1,

4 송홍기 박현미 김동욱 강훈철 김흥동 주석 : 기저원인에대한용어및개념 특발성, 증후성, 그리고잠재성이라는용어는다양한의미및때로는한단어에여러개념이섞인함축된의미로사용되었다. 이때문에상당한모순과혼란이생겼다. 특발성이라는용어는 1989 년에는 특발성뇌전증은유전적외에다른원인이없고발생연령, 임상및전기생리적특성, 발병원인이유전적으로추정가능한상태 로정의되었다. 특발성뇌전증으로분류될수있는질환은소아소발작뇌전증, 보통염색체우성야간전두엽뇌전증그리고 Dravet 증후군이다 년분류에서는 Dravet 증후군은특발성뇌전증에포함되지않았으나현재는유전성뇌전증으로분류된다. 특발성 이라는용어는약물에의해잘조절되는뇌전증의종류를표현하는데도사용되었다. 관습적으로 특발성뇌전증 은일정한나이에이르면완화 (remission) 되고, 소수에서다양한정도의인지기능장애및행동장애등의다른장애들을동반할때도있지만대부분다른장애를동반하지않는다고일반적으로받아들여졌다. 이번개정에서기저원인이란한가지차원만포함하고다른개념들을내포해선안되는것으로결정하였다. 기저원인은더이상예후와같은의미가아니며 특발성 은더이상 양성 을뜻하지않는다. 유전적원인은발작이외에부차적으로다른영향을끼칠수있으나, 이런다른영향들은경련에의해발생하는것은아니다. 증상성 이라는용어는진부한표현이다 ; 모든뇌전증에서어느정도는 증상성 을보인다. 이용어는나쁜예후를의미하는뜻으로대신사용되기도한다. 구조및대사적 이라는용어는뇌전증과연관성이직접적이지않은독립된질환을강조하여말할때사용되었다. 구조및대사이상질환을함께묶어서설명하는것은유전적인질환과구별하기위함이다 ( 예, 유전적원인대기타원인 ). 목적에따라서는구조적원인그리고대사적원인으로따로분류하는것이필요하며이분류내에서도좀더세부적으로구분될수있다 ( 예, 기형, 신경교종, 사립체세포병증 ). ILAE 내다른그룹과전세계여러그룹에서이러한주장에대해반대하기도한다. 잠재성은 1989 년에 증후성으로추정되는 혹은명백하게는 병변이존재하는 이라는개념으로설명되었다. 이런 잠재성 뇌전증에서유전성뇌전증증후군에속하는보통염색체우성야간전두엽뇌전증 (ADNFLE) 과 autosomal dominant epilepsy with auditory features (ADEAF) 가발견되었다 (Scheffer et al, 1995; Ottman et al, 1999). 잠재성 용어를 원인미상 으로변경하면서위원회는임상적인직감이과학적인분류의근거가될수있다는생각을지양하기로하였다. 원인미상 으로분류되었던증후군에영아이주부분발작과영아근간대발작 ( 기존의 benign myoclonic epilepsy in infancy, Engel, 2006) 이포함되었다. 현재로는기존에 특발성 으로분류되었던모든뇌전증증후군을원인불명의분류로포함하는것이타당하다. 여기에는 bening rolandic epilepsy (Vadlamudi et al, 2006), Panayiotopoulos 증후군, 그리고 benign occipital epilepsy of the Gastaut type (Taylor et al 2008) 등을포함한다. 이들뇌전증증후군에는유전적요소들이관여하는것으로생각된다. 최근의연구 ( 예, 형제간에같은뇌전증증후군에동일하게이환될가능성이낮거나없는가능성 ) 들에서는유전적요소가가장중요한요인이라고생각되지는않는다. 이에관해서는유전적인원인에의해발생한다는가설을뒷받침하는충분한증거가발표되면다시논의될것이다. 뇌전증에관여하는새로운유전적원인이알려지게되면서, 기존의분류에의존해서는특징을잘설명하기가어려울때가있다. 이를테면, ARX, 유전자는 West 증후군과평평뇌증 (lissencephaly) 을포함한다양한표현형과연관이있다 (Stromme et al, 2002). STXBP1 유전자는시냅스간포낭분비에관여하는단백질의정보를조절하며 Ohtahara 증후군과연관이있다 (Saitsu et al, 2008). 앞의두뇌전증증후군은모두심각한뇌전증성뇌병증을동반하고있다. West 증후군에서 ARX 돌연변이를구조적 / 대사적이상질환으로분류할수있다. STXBP1 은, 단백질의기능문제이므로이질병을유전적뇌전증으로도분류할수있다. 현재에는각각의경우에서어떠한결론도내리지못하였다. 대신에, 특정유전적결함의결과는꼭규명되어야한다. 하지만충분한증거가없다면, 특정유전적결함이항상어떤질병의발생과꼭관련되어야할필요는없다. 여기서는발생기전에좀더중점을두었고, 이러한관점은궁극적으로는뇌전증의자연분류를가능하게할것이다. 향후단순화된개념인 유전성 대 구조성 - 대사성 의분류는기저원인에대한더욱자세한특징들로대치될것이다. 유전볼수있다. 질환의기본성향이유전적이라하여도환경적인요소들이질병의발현에기여할수있다는가능성을배제하지못한다. 현재로선특정한환경적영향이뇌전증의원인이나유발인자된다는실질적인증거는없다. 2. 구조적 / 대사적 : 뇌전증의발생위험을상당히증가시킬수있다고밝혀진특정한구조및대사이상이나질병으로개념화될수있다. 구조적원인으로는뇌졸중, 뇌손상, 감염같은후천적인질환을포함한다. 구조적원인에는유전성질환 ( 예결절성경화증, 여러종류의피질발달기형 ) 도있다 ; 또한유전적원인과뇌전증사이에다른별개의질병이덧붙여질수있다. 3. 원인미상 : 원인미상이란의미는애매모호하거나기저원인을아직까지는모를때를뜻한다 ; 아마기본적으로유전적소인이있거나아직까지는알려지지않은원인에의한것일것이다. 뇌전증분류및정보를위한중요성기저질환과발현양상을구분하고자증후군내에서는국소발작과전신발작을구분을하지않는다. 각증후군들과환자들은발병나이, 인지및발달상태, 뇌파소견, 유발요인및수면과관련된발작양상과같은많은요인으로분류한다. 질병, 증후군, 그리고뇌전증질병과증후군비록질병과증후군의개념을구분할필요가있지만, 이들용어들은간혹서로혼용된다. 이들용어는맥락과관습에따라따로혹은같이지속적으로사용되겠지만이제부터뇌전증에관해서는질병과증후군이라는용어를구분하지않 4 대한뇌전증학회지제 16 권제 1 호, 2012

5 발작과뇌전증에대한개정된용어및개념 : ILAE 의분류및용어관련보고 ( ) 한글판 주석 : 뇌전증증후군의개념재정립및진단에서의정확성평가 증후군 : 1989 년의보고에는 증후군 과 뇌전증 두용어가거의혼용되었다. 그결과증후군이라는용어는넓고부정확한개념으로사용되었고아주특징적이며개념이확실한질병 ( 예를들면소아소발작뇌전증 ) 과잘정립되어있지않은뇌전증 ( 예 cryptogenic parietal lobe epilepsy) 모두에적용되어이들진단이비슷한정도의진단적정확도를지니는것으로다루어졌다. 그결과보고서는겉으로는모든뇌전증이비슷한정확성을지닌것으로보여주었다. 하지만뇌전증증후군은임상양상, 증상등이포괄되어아주특징적이고구분된임상적질환이다. 이는유전, 신경, 정신, 뇌영상학적특징뿐만아니라치료방법선정에핵심이될수있다 (Scheffer et al., 1998, 2008; Guerrini et al., 2007; Ottman et al., 2008). 또한발병시기, 특징적뇌파소견, 발작종류및그외특성을통해명확한진단을내릴수있다. 이들뇌전증증후군에서는치료법, 조절방법및예후등을예측할수있다. 예를들어전두엽에발작초점이있다하여도달리특정지워지지않는다면이를 증후군 으로분류하는것은적절하지않다. Table 3 의앞부분에발병연령에따라현재알려진증후군을분류하고있고이는현재로는가장특징적이고임상적으로분류할수있는방법이지만이는여러분류법중에한가지예일뿐이다. 질병군 : 이질병군은증후군에포함되어야할지증후군으로분류되지않은뇌전증의종류에포함되야할지에대해서는아직합의에이르지못했다. 궁극적으로이들질병은임상양상으로판단되어야한다. 이들이그룹으로불리는것은임상적중요성을떨어뜨린다. 구조및대사이상과관련된뇌전증 : 이전에는모두 증후성국소발작 으로구분되었고해부학적위치에따라나뉘어졌다. 해부학적위치에너무치중하지말고구조혹은대사이상의기저원인에더욱집중할것을제안한다. 증후성측두엽발작 이란용어는좀더길지만정확한 측두엽의피질이형성에의한국소뇌전증 으로대체되어야한다. 해부학적위치는원인이나예후를이해하는데있어중요한요소가아니다. 병변의종류, 발병나이, 국소화가능성, 발작종류, 특징적인발작기및비발작기뇌파소견및기타특징등에대한이해가이더중요하다. 원인미상의뇌전증 : 이들은전체뇌전증의 1/3 이상을차지하며가장잘이해되지않고있으며앞으로영상및유전학연구가아마가장활발할것으로예상되는영역이다. 잘알려지지않은뇌전증중에서추가적인유전성증후군이발견될수있을것이다 ( 예를들면 ADNFLE 와 ADEAF); 하지만충분하게밝혀지기전까지는인정될수는없을것이며, 이러한시도는유전적원인이아닌뇌전증에대해규명하는것도촉진할것이다. 주석 : 다른방식에의한뇌전증분류및정보 위원회는뇌전증개념을바꾸기위해전신발작및국소발작이라는용어를사용하지않기로결정하였다. 전신발작 인연축 (spasm) 은 West 증후군에서국소병변에의해서도발생할수있고 Drave 증후군과같은유전질환에서도국소발작이발생하는점은이러한용어들이충분히뇌전증을설명하지못하고있음을잘나타내고있다. 또한관습적인차원에서특성외에각각의증후군및환자들은, 기본적인검사나증후군의다른대표적인특성에의해특징지워질수있다. 이런특징으로는인지및발달이력및결과, 운동및감각력에대한평가, 뇌파특징, 유발인자및수면과관련된발작양상등이해당된다. 또한 특발성전신뇌전증 이라는중요한뇌전증증후군이있지만앞으로는 유전적전신뇌전증 이라고부르는것을권장한다. 자연경과 : 뇌전증성뇌병증. 뇌전증성뇌병증이라는용어는특정뇌전증증후군및각각의환자들에게사용될수있다. 뇌전증성뇌병증이란뜻은뇌병증으로이환이뇌전증의발생당시나이후에아주높다는점이다. 또한이들그룹은약물에잘반응하지않는다. 뇌전증성뇌병증에속하는뇌전증증후군의환자들에서항상뇌병증이함께발병하는것은아니다. 하지만뇌병증발생의위험은아주높다. 이들환자들이뇌병증양상을보인다고진단하는것은환자들의발달의정체및퇴행을확인하여야한다. 뇌전증성뇌병증은어떠한연령에서도발병할수있다. 전반적인지기능장애가발생할수있는영아기및유아기에서가장흔하고심각하지만성인들도조절되지않는발작을통하여인지기능이손상될수있다 (Hermann et al., 2006). 이런성인에서의영향은영아기및유아기에서초기발달에끼치는영향과비슷하거나혹은다른기전으로인지기능에영향을미칠것으로생각되며이런성인에서의인지기능손상을놓쳐서는안될것이다. 뇌전증성뇌병증에서발작의조절을통하여인지및행동장애를호전시킬수있다. 효과적인조기치료는여러예를 (Jonas et al.,2004; Freitag & Tuxhorn, 2005; Jonas et al., 2005; Lux et al., 2005) 통해알수있듯이발작의조절및발달의호전을가져온다. 뇌전증성뇌병증 에서뇌전증이뇌기능에미치는영향을더욱정확히이해하고발달하고있는뇌에미치는지속적인악영향에대하여이해해야한다. 그러나뇌병증의원인을정확히아는것은대부분어렵다는점을인지하여야한다. 어려운원인은기전원인에의해서일수도있고뇌전증의진행양상일수있으며이들둘모두에의해서이기도하다. 양성 이라는용어에대한논쟁,: National Institutes of Health 의뇌전증에관한최신연구주제로는뇌전증과동반된다양한질환, 즉사망을포함하여인지, 행동장애및정신질환에대한이해이다 (Kelly et al., 2009). 돌연사의기전을이해하고환자및가족에게이러한위험성을교육하고어떻게대처할것인지에대한국제적인노력도진행중이다. 또한뇌전증과관련된장애에대한기초의학및임상연구가증가하고있다. 자연호전 : 특발성 및 양성 이란용어는중요한임상특징을나타내고있다. 특정뇌전증증후군을 양성 으로결정해버리는대신양성의의미를표현하는다양한양상들을인지하고이를뇌전증의각종류에특징적이며일관적으로적용하는것을제안한다. 양성의양상중에는자연적으로질병의소실을예측할수있는것이포함된다. 양성이라는용어대신일정한나이에이르면저절로소실하는성향을지닌다는의미인 자연적으로소실되는 이라는좀더기술적인용어를사용하기를권장한다. 약물에반응하는 : 특발성으로분류된뇌전증증후군의대부분은약물에잘반응한다. 이러한증후군으로진단하는것은상당한확신아래발작이적절한약물에의해빠르게조절될수있을것임을예측할수있다. 하지만완벽한예측을할수는없어서환자들중일부는약물에대한반응이떨어질수있다. 임상적인예측은절대정확한과학은아니다. 이러한뇌전증증후군을약물에잘반응하는증후군으로표현하는것은임상의에게더욱의미가있을것이며 특발성 이라는설명이가족에게예상되는질병의경과를제공해줄수있다. 뇌전증의자연경과를설명하는여러특징은엄밀히말하면뇌전증의자연분류보다반복되는관찰과이해에기초하고있다는포함하는점은중요하다. 이는실용적인목적을가진다. Journal of Korean Epilepsy Society Vol. 16 No. 1,

6 송홍기 박현미 김동욱 강훈철 김흥동 발병연령 : 발병연령으로분류하는것은가장보편적으로추천하며 ; 신생아 ( 제태연령 44 주미만 ), 영아 (1 세미만 ), 소아 (1-12 세 ), 청소년 (12-18 세 ) 및성인 (18 세이상 ) 으로구분한다. 특정목적에따라서노인 (60 세혹은 65 세이상 ) 을따로구분할수도있다. 연령의범위는근사치를나타내며이미알려진뇌전증의특징을표현하는데편리하게사용될수있다. 정확한발병연령및최대한정확하게추정된발병연령이사용되면뇌전증증후군의진단의정확도가높아진다. 다른특성들 : 많은관점및특성들이궁극적으로는다양한종류의뇌전증을설명, 분류및구분하는것에이용될수있다. 예를들면 QT 연장증후군 (Johnsons et al.,2009) 에서이온통로병증과특정이온통로유전자를기저원인으로밝혀낼수있다. 둘째대안으로발병나이로뇌전증을세부분류를하고이를피질이형성의특정분류와연관할수있다 (Lernet et al., 2009). 또한발작및발작간기뇌파소견, 뇌영상소견, 신경학적검사결과및인지기능및정신상태에대한특징도여기에포함될수있다. 뇌전증증후군은많은요소들로특징지어진다. 뇌전증증후군진단명을통해서그뇌전증의가장핵심적인정보, 예를들면주된발병연령, 뇌파소견, 약물에대한반응, 인지및발달상태등을얻을수있다. 다른차원의많은특징을이들뇌전증증후군에대한우리들이가지고있는정보와정리할수있다. 진단과정의발전을위해이러한접근의이점은중요하다. 특정뇌전증증후군에포함되지않고구조및대사적원인을가진뇌전증에대한가장자연스럽고의미있는접근방법은특정한기저원인및구조적병변에대하여접근하는것이다. 부분적이거나제대로밝혀지지않은뇌전증에대해잘정립되지않은분류를강요하는것은현재보다좀더나은지식이필요함을시사하고발전을지연시킨다. 아직잘밝혀지지않은질병을알아내기위한연구를촉진하기위해서는각각의환자특성을충분히아는데많은노력이행해져야한다. 이러한정보들은앞으로새로운 증후군 을객관적으로분석하는데기본적으로사용될수있다 (Berg & Blackstone, 2006). 이는잘조직된진단법의사용을촉진하고, 이진단법은특수한정의및예시를통해임상의가특정진단을하거나감별하기위해모든환자들을필수적이고정확히진찰하는것을도와줄것이다. 주석 : 향후분류 발작및뇌전증에대한이전분류는주로전문가의의견및주장에의해좌우되었다. 모든영역에서의발전 ( 역학, 전기생리학, 영상, 발달의학, 유전학, 전산신경과학및신경화학 ) 은이렇게단순하고권위적인접근으로는기저의발달및생리적인과정의복잡함을잘설명하지못한다는것을분명히하였다. 그러므로이위원회에의한제안된어떠한분류도유연하게발작및뇌전증에대한현재우리의이해를요약해주는방법으로바라보아야하며새로운요구에즉각호응하며새로운정보가발생하면추가될수있도록충분히유연해야한다. 기로한다. 대신다음과같이최소세개혹은네개로단위로구분하여설명하고자한다. 증후군 : 앞으로는 증후군 용어의사용은일련의특성들이확인된질병에만한정될것이다. 특정한증후군의기준에적용되지않는환자들은대신다양한임상특성 ( 예, 병인과발작형태 ) 에의해설명될수있을것이다. 질병군 : 특정한뇌병변이나다른원인들로인해임상적으로특징지어질수있는여러질병군이있다. 이러한분류는뇌전증진단및임상적치료, 특히수술방법결정에도움을준다. 여기에는측두엽뇌전증 ( 해마경화증이동반된 ), 웃음발작과동반된시상하부과오종, 반경련-반신마비-뇌전증, 그리고 Rasmussen증후군이있다. 구조적 / 대사적원인의뇌전증 : 비록현재까지는증후군으로분류되지못하지만향후변동될수있으며구조적, 대사이상에의한이차뇌전증을의미한다. 따라서, 이들질병단위는앞의두그룹보다특이성은더낮다. 원인미상의뇌전증 : 이는과거에잠재성으로불리었는데이제는 원인미상 으로바뀌어질것이다. 질병의자연경과뇌전증을특징짓는여러요소중에서자연경과가여기서강조되었는데이는뇌전증의전체특성를이해하는데매우 중요하기때문이다. 뇌전증성뇌병증 (epilepstic encephalopathy) 뇌전증성뇌병증이라는개념이널리인정되고사용되고있다. 이는정식으로 2006 년보고부터사용되기시작했고이제이보고서에서도다음과같이정의하고있다. 발작활동자체가기저질환 ( 예 : 피질발달기형 ) 에서예상되는장애를훨씬넘어서는심각한인지및행동장애를일으키고이는시간이경과함에따라더욱악화될수있다. 이들장애는전반적인장애이거나좀더특수한장애일수있으며일정한범위를지닌다. 비록특정뇌전증증후군들은종종뇌전증성뇌병증으로분류되기도하지만어떤종류의발작이나뇌전증에서도잠재적으로뇌병증이발생할수있다. 기타개념및용어악성및양성이라는용어는추천하지않는다. 악성이라는용어는강한감정적경향을내포하고있어진단및분류의용어로는적절하지않다. 양성이라는용어는점점더알려지기시작한뇌전증뿐아니라연관된갑작스런사망, 자살및다양한종류의뇌질환 ( 인지, 행동, 정신적질환 ) 에대한이해도를떨어뜨린다. 양성 이라는용어는잘못이해될수있으며의사, 환자및가족들이뇌전증과관련된질환들을인식 6 대한뇌전증학회지제 16 권제 1 호, 2012

7 발작과뇌전증에대한개정된용어및개념 : ILAE 의분류및용어관련보고 ( ) 한글판 하지못하거나대처하지못하도록한다. 이번개정에서뇌전증증후군내의명명법은아직바꾸지않았다. 뇌전증분류의가안 1989년의분류이후새로운분류를발표한조직은아직없다. 대신특정목적에따라다양한형태의뇌전증에대한분류가 ( 다양한특징을지닌 ) 생겨났다. 이들분류는 1989년의 Table 3. 뇌전증증후군과그외뇌전증 증후군은발병나이에따라나열되었음 * 신생아기양성가족성신생아발작조기근간대뇌병증 Ohtahara증후군영아기영아이주부분발작 West증후군영아근간대뇌전증양성영아뇌전증양성가족성영아발작 Dravet증후군비진행뇌병증에병발된근간대경련소아기열발작플러스 ( 영아기때부터발생가능 ) Panayiotopoulos증후군 Epilepsy with myoclonic atonic( 이전에 astatic) seizures 중심-측두극파를동반한양성소아뇌전증상염색체우성야간전두엽뇌전증특발소아후두엽뇌전증 (Gastaut 형 ) 근간대소발작 Lennox-Gastaut증후군서파수면시의지속적극서파를동반한뇌전증 후천뇌전증실어증 (Landau-Kleffner증후군) 소아소발작뇌전증청소년기-성인청소년소발작뇌전증청소년근간대뇌전증 Epilepsy with generalized tonic-clonic seizures alone 진행근간대뇌전증 Autosomal dominant epilepsy with auditory features (ADEAF) 기타가족성관자엽뇌전증발병나이와관련성이적은뇌전증 Familial focal epilepsy with variable foci ( 소아기-성인기 ) 반사뇌전증특수질환해마경화증을동반한측두엽뇌전증 Rasmussen증후군시상하부과오종과동반된웃음발작반경련-반신마비-뇌전증증후군분류에속하지않는뇌전증은확인된구조적혹은대사장애의유무및발작발생의주된양상 ( 전신발작대국소발작 ) 에기초하여구분되어진다. 구조및대사이상의원인을가진뇌전증피질발달기형 ( 예, 반쪽거대뇌증, 피질이소증 ) 신경피부증후군 ( 예, 결절성경화증, Sturge-Weber증후군 ) 종양감염외상혈관종허혈손상뇌졸증기타원인미상의뇌전증관습적으로뇌전증으로분류되지않은발작양성신생아발작열성경련 * 증후군의배열은기저원인에따른것이아니다. 때로는전기적뇌전증지속증으로언급되기도한다. Journal of Korean Epilepsy Society Vol. 16 No. 1,

8 송홍기 박현미 김동욱 강훈철 김흥동 분류 ( 발작위치, 원인및발병나이 ) 와비교될수있는데다양한계층적분류, 좀더세밀해진분류및필요에따라서는완전히다른차원의분류들로이루어져있다. Table 3은 2006년분류및용어위원회에서만들어진뇌전증의목록을특징및발병나이에따라보여주고있다. 원문요약 Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: Report of the ILAE Commission on Classification and Terminology, * Anne T. Berg, Samuel F. Berkovic, Martin J. Brodie, Jeffrey Buchhalter, #** J. Helen Cross, Walter van Emde Boas, Jerome Engel, Jacqueline French, Tracy A. Glauser, ## Gary W. Mathern, *** Solomon L. Moshé, Douglas Nordli, Perrine Plouin, and Ingrid E. Scheffer * Department of Biology, Northern Illinois University, DeKalb, Illinois, U.S.A.; Department of Neurology, Epilepsy Center, Northwestern Children s Memorial Hospital, Chicago, Illinois, U.S.A.; Epilepsy Research Centre, University of Melbourne (Austin Health), West Heidelberg, Victoria, Australia; Epilepsy Unit, Western Infirmary, Glasgow, Scotland; Department of Neurology, Phoenix Children s Hospital, Phoenix, Arizona, U.S.A.; # Neurosciences Unit, UCL-Institute of Child Health, Great Ormond Street Hospital, London, United Kingdom; ** National Centre for Young People with Epilepsy, Lingfield, United Kingdom; Department of EEG/EMU, Epilepsy Clinic Meer & Bosch, Heemstede; Stichting Epilepsie Instellingen Nederland, Hoofddorp, The Netherlands; Department of Neurology, UCLA, Los Angeles, California, U.S.A.; Department of Neurology, New York University, New York, New York, U.S.A.; Department of Neurology, Cincinnati Children s Hospital, Cincinnati, Ohio, U.S.A.; ## Department of Neurosurgery, UCLA, Los Angeles, California, U.S.A.; *** Department of Neurology, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, New York, U.S.A.; and Department of Neurology, Hôpital Necker Enfant Malades, Paris, France SUMMARY The International League Against Epilepsy (ILAE) Commission on Classification and Terminology has revised concepts, terminology, and approaches for classifying seizures and forms of epilepsy. Generalized and focal are redefined for seizures as occurring in and rapidly engaging bilaterally distributed networks (generalized) and within networks limited to one hemisphere and either discretely localized or more widely distributed (focal). Classification of generalized seizures is simplified. No natural classification for focal seizures exists; focal seizures should be described according to their manifestations (e.g., dyscognitive, focal motor). The concepts of generalized and focal do not apply to electroclinical syndromes. Genetic, structural-metabolic, and unknown represent modified concepts to replace idiopathic, symptomatic, and cryptogenic. Not all epilepsies are recognized as electroclinical syndromes. Organization of forms of epilepsy is first by specificity: electroclinical syndromes, nonsyndromic epilepsies with structural-metabolic causes, and epilepsies of unknown cause. Further organization within these divisions can be accomplished in a flexible manner depending on purpose. Natural classes (e.g., specific underlying cause, age at onset, associated seizure type), or pragmatic groupings (e.g., epileptic encephalopathies, self limited electroclinical syndromes) may serve as the basis for organizing knowledge about recognized forms of epilepsy and facilitate identification of new forms. Epilepsia 2010;51: Keywords: Epilepsy, Classification, Syndrome, Seizure, Organization 8 대한뇌전증학회지제 16 권제 1 호, 2012

1. 발작간간질형방전 (Interictal epileptiform discharges) 2. 주기성일측성간질형방전 (Periodic lateralized epileptiform discharges) Interictal epileptiform discharge IEDs

1. 발작간간질형방전 (Interictal epileptiform discharges) 2. 주기성일측성간질형방전 (Periodic lateralized epileptiform discharges) Interictal epileptiform discharge IEDs KISEP Reviews 생물정신의학 Vol. 8, No. 2, December 2001 간질의평가와진단 - 발작간뇌파소견을중심으로 - 박건우 * Interictal EEG in Diagnosis and Assessment of Epilepsy Kun-Woo Park, M.D., Ph.D. * ABSTRACT T KEY WORDS 뇌파검사의유용성 Department