개인(신용)정보의 수집 이용 조회 제공 동의서 1. 개인(신용)정보의 수집ㆍ이용에 관한 사항 소비자 권익보호에 관한 사항 본 동의를 거부하시는 경우에는 보험금 청구가 불가능하며 본 동의서에 의한 개인(신용)정보 조회는 귀하의 신용등급에 영향을 주지 않습니다. 당사 및

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1 외국인근로자전용보험 보험금 신청서 신청 사항 근로자 성명 외국인등록번호 (현재) 여권번호 사업장명 사업자등록번호 사업장담당자 핸드폰 사업장 담당자 핸드폰번호는 보험금 청구서류 미비안내를 위해 반드시 필요한 정보입니다. 보험금 신청내역 (신청보험 및 신청사유에 표시(V)를 해주시기 바랍니다) 수급권자 신청보험 신 청 사 유 상해보험 업무외 상해사망/후유장해 업무외 질병사망/후유장해 근로자 출국만기 귀국비용 출국(일시출국 제외) 체류자격변경 이탈 후 자진출국/강제퇴거 사망 사용자 출국만기 1년미만 근무 체류자격 변경후 계속 근무 이탈( 이전에 근로개시) (근로자) 출국만기보험금 출국후 수령방법 서류미비, 공항미수령, 송금정보 부정확 등이 발생하는 경우 근로자 연락처가 반드시 필요합니다. 해외연락처 중요 : 국내전화번호(핸드폰) : 수령방법 선택 (V) 작성 및 체크(V) 사항 (뒷면의 첨부서류를 반드시 확인후 작성하십시오) 1 현지계좌송금 (영어로 작성) 2 현지은행 직접송금 예금주(Beneficiary) : 계좌번호(Account No.) : 은행명(Bank Name) : SWIFT BIC : 제휴은행 번호 2자리(뒷면 참조) : PIN 번호(6자리) : ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )0000 근로자 이메일 : 3 송금전용계좌 서비스 KEB외환은행 은행 선택(V) 계좌번호 : 우리은행(Woori) 예금주 : 4 공항수령 (환전) 공항 및 은행 선택(V) 인천공항 신한(Shinhan) 우리(Woork) KEB외환 김포공항 우리(Woori) 김해공항 KEB외환 (현재)여권번호 : 출국예정일자 : 출국예정시간 : 공항 미수령 또는 송금 불가등을 대비하여 근로자 본인의 현지계좌(위) 또는 국내계좌(아래) 등 보완 계좌를 기입하십시오. 거래외국환은행을 사전에 지정 변경하십시오. 해외송금 및 공항수령이 제한될 수 있습니다. 1,2번 방식 통화는 USD(미얀마는 EUR)가 원칙입니다. 다른 통화를 원한다면 선택(V) 하십시오. 태국(THB) 인도네시아(IDR) 3번방식의 경우 자동송금 내역을 확인후 송금이 실패하면 환입하여 보완계좌로 재지급 합니다. 외국인고용법 시행령에 따라 사용자는 출국만기보험금이 근로자퇴직급여보장법에 따른 퇴직금의 금액보다 적을 경우에, 그 차액을 외국인근로자에게 지급해야합니다. (근로자) 귀국비용보험, 상해보험 국내계좌 수령방법 (출국후 지급방식 실패시 보완계좌 포함) 근로자 수령 계좌번호 상기의 출국후 수령방법과 동일한 방식을 원하는 경우 표시(V) 국내계좌 은 행 명 예 금 주 (사용자) 출국만기보험(1년미만 근무 등) 수령방법 사업장 수령 국내계좌 계좌번호 은 행 명 보험료 자동이체 통장계좌일 경우 표시(V) 예 금 주 뒷면의 개인(신용)정보의 수집 이용 조회 제공 동의서를 반드시 같이 제출해 주시기 바랍니다. 본 동의를 거부하시는 경우에는 보험금 청구가 불가능하며 본 동의서에 의한 개인(신용)정보 조회는 귀하의 신용등급에 영향을 주지 않습니다. 본인은 위에 기재한 사항이 사실과 다름이 없음을 확인하고 자필서명 하니 해당하는 보험금 및 제지급금을 지급하여 주시기 바랍니다. 작 성 일 년 월 일 작 성 자 [ 의 법정대리인] 성명 : (서명) 반드시 피보험자가 서명하시고, 미성년도, 금치산자, 한정치산자인 경우에는 그 친권자 또는 후견인이 서명하시기 바랍니다. 부모가 공동 친권자인 경우 다른 일방의 의사에 반하지 않는다면 부모 중 일방이 부모 공동명의로 서명할 수 있습니다. 보내는 곳 : 삼성화재 외국인보험 콜센터 < ARS > < Fax > 서울특별시 용산구 한강대로38길 37 유베이스유니티 2층 삼성화재 외국인보험팀 <우 >

2 개인(신용)정보의 수집 이용 조회 제공 동의서 1. 개인(신용)정보의 수집ㆍ이용에 관한 사항 소비자 권익보호에 관한 사항 본 동의를 거부하시는 경우에는 보험금 청구가 불가능하며 본 동의서에 의한 개인(신용)정보 조회는 귀하의 신용등급에 영향을 주지 않습니다. 당사 및 당사 업무수탁자는 개인정보보호법 및 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 에 따라 귀하의 개인(신용)정보를 다음과 같이 수집 이용하고자 합니다. 개인(신용)정보의 수집 이용 목적 보험금지급 심사(보험금청구서류 접수대행 서비스 포함, 구상업무 관련) 및 보험사고 조사 (보험사기 조사 포함), 보험금지급관련 민원처리 및 분쟁대응 금융거래 (보험료 및 보험금 등 출 수납을 위한 금융거래 신청, 자동이체 등 접수) 관련 업무 수집 이용할 개인(신용)정보의 내용 개인식별정보 (성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 전자우편주소 등), 계좌정보, 가족관계 증명(상해보험에 한함) 보험사고 조사(보험사기 조사 포함) 및 손해사정업무 수행과 관련하여 취득한 개인(신용)정보 [경찰, 공공기관, 의료기관 등으로부터 본인의 위임을 받아 취득한 각종조사서,증명서, 진료 기록 등에 포함된 개인(신용)정보 포함] (상해보험에 한함) 개인(신용)정보의 보유 이용 기간 수집 이용 동의일로부터 거래종료 후 5년까지(단, 거래종료 후 5년이 경과한 후에는 보험금 지급, 금융사고 조사, 보험사기 방지 적발, 민원처리, 법령상 의무 이행을 위한 경우에 한하여 보유 이용하며, 별도 보관) 2. 개인(신용)정보의 조회에 관한 사항 당사는 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 에 따라 귀하의 개인(신용)정보를 다음과 같이 신용정보집중기관 및 보험요율산출기관으로 부터 조회하고자 합니다. 개인(신용)정보 조회목적 보험금 지급 심사(보험금청구서류 접수대행 서비스 포함) 및 보험사고 조사(보험사기 조사 포함) 조회할 개인(신용)정보 : 보험계약정보, 보험금지급 관련 정보(사고정보 포함) 질병 및 상해 관련 정보 (상해보험에 한함) 조회동의 유효 기간 및 조회자(제공받는 자)의 개인(신용)정보 보유 이용기간 수집 이용 동의일로부터 거래종료 후 5년까지(단, 거래종료 후 5년이 경과한 후에는 보험금 지급, 금융사고 조사, 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행을 위한 경우에 한하여 보유 이용하며, 별도 보관함)

3 3. 개인(신용)정보의 제공에 관한 사항 당사는 개인정보보호법 및 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 에 따라 귀하의 개인(신용)정보를 다음과 같이 제3자에게 제공하고자 합니다. 개인(신용)정보를 제공받는 자 신용정보집중기관 : 생명보험협회, 손해보험협회 등 신용정보집중기관 공공기관 등 : 금융위원회, 국토해양부, 금융감독원, 보험요율산출기관 등 공공기관, 법령상 업무 수행기관(위탁사업자 포함) 보험회사 등 : 생명보험사, 손해보험사, 국내 국외 재보험사, 공제사업자, 체신관서(우체국보험), 금융거래 관련 계좌개설 금융기관, 금융결제원 업무수탁자 등 : 보험금지급 심사 및 보험사고조사 등에 필요한 업무를 위탁받은 자 (상해보험에 한하여 보험사고조사업체, 손해사정업체, 의료기관 의사, 변호사, 위탁 콜센타 등) 개인(신용)정보를 제공받는 자의 이용목적 신용정보집중기관 : 보험계약 및 보험금지급 관련 정보의 집중관리 및 활용 등 신용정보집중기관의 업무 공공기관 등 : 보험업법 법령에 따른 업무수행(위탁업무 포함) 보험회사 등 : 보험사고조사(보험사기 조사 포함) 및 손해사정서비스(상해보험에 한함) 등 계약 이행에 필요한 업무, 보험금청구서류 접수대행 서비스 - 상해보험에 한하여 진료비심사, 의료심사 및 자문 금융거래업무(보험료 및 보험금 등 출 수납) 제공할 개인(신용)정보의 내용 1. 개인(신용)정보의 수집 이용에 관한 사항 의 정보 내용(단, 각 제공받는 자의 이용목적을 위해 필요한 정보에 한함) 제공받는 자의 개인(신용)정보 보유 이용기간 개인(신용)정보를 제공받는 자의 이용목적을 달성할 때까지 (최대 거래종료 후 5년까지) 각 제공대상기관 및 이용목적의 구체적인 정보는 당사 홈페이지[ 확인할 수 있습니다. 4. 민감정보 및 고유식별정보의 처리에 관한 사항 당사 및 당사 업무수탁자는 개인정보보호법 및 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 에 따라 상기의 개인(신용)정보에 대한 개별 동의 사항에 대하여 다음과 같이 귀하의 민감정보(질병 상해정보) 및 고유식별정보(주민등록번호 외국인등록번호)를 처리(수집 이용, 조회, 제공)하고자 합니다. 이에 동의하십니까? 질병 상해정보 처리(상해보험에 함함) 주민등록번호 외국인등록번호 처리 동의함 동의함 동의자 : (인)

4 외국인근로자전용보험 보험금 신청 시 첨부서류 안내 귀국비용 : 출국예정사실확인서, 근로자 명의 통장사본 상해보험 : 별도의 안내서류 참조 출국만기 근로자 수령(1년이상 근무한 경우 출국후 지급) : (공통) 출국예정사실확인서, 외국인등록증 사본 현지계좌송금 : 현지계좌 사본, 여권 사본 현지은행 직접송금 : 여권 사본 송금전용계좌 : 송금전용계좌(국내계좌) 사본, 거래외국환은행 지정 확인서(은행 발급), 여권 사본 공항수령(환전) : 거래외국환은행 지정 확인서(은행 발급),여권 사본 출국만기 근로자 수령(상기 외) : 체류자격변경, 사망 등을 확인할 수 있는 서류, 외국인등록증 사본 출국만기 사용자 수령 : 사업자등록증 사본, 법인 명의 통장사본 (법인사업장), 대표자명의 통장사본(개인사업장) 기존에 보험료를 납부하시던 통장으로 수령하실 경우 통장사본을 첨부하지 않으셔도 됩니다. 공항지급 서비스 안내 신청 시기 : 출국예정일로부터 1개월 이내에 고용센터에서 출국예정신고 후 출국일 전일까지 보험사에 보험금 신청 콜센터를 통한 팩스 신청은 연중무휴 가능하나, 서류 접수 및 보험금 지급을 위한 심사는 평일 09~18시에 가능 출국일이 토/일요일, 공휴일인 경우 전일 오전까지 보험금을 신청하셔야 보험사에서 접수/심사후 공항 은행에 사전 입금 공항지급의 경우 은행(외환, 우리, 신한)에서 거래외국환은행을 사전에 지정 변경하셔야 하며, 그러하지 않을 경우 공항수령이 제한될 수 있습니다. 공항 수령방법 보험사에 보험금 신청서(공항지급 선택) 제출 및 출국만기보험 지급지시서 수령 : 삼성화재 콜센터 및 16개 고객지원센터 출국일 당일 공항(인천, 김포, 김해공항) 출국장 환전소(신한, 외환, 우리은행)에 지급지시서(여권, 항공권)를 제출하고 환전수령증 수령(연중무휴 06:00~20:00) 출국심사대를 통과 후 면세구역 내 해당은행 환전소에서 환전수령증 및 여권을 제출한 후 환전된 금액을 수령(연중무휴 06:30~21:00) 공항 환전소 위치 : 출국일자가 토요일, 일요일, 공휴일인 경우에도 공항수령 가능 공항 은행 출국장(일반구역) 환전소 (06:00 ~ 20:00) 면세구역 환전소 (06:30 ~ 21:00) 신한은행 체크인카운터 B(1번 출국장), G(3번 출국장) 3층 면세구역 11번, 43번 Gate 인천공항 한국외환은행 체크인카운터 D(1번 출국장), L(4번 출국장) 3층 면세구역 29번 Gate 우리은행 체크인카운터 F(2번 출국장), J(3,4 출국장) 3층 면세구역 25번 Gate 김포공항 우리은행 국제선 2층 2번 Gate 3층 면세구역 36번 Gate 김해공항 한국외환은행 국제선 1층 1번 Gate 2층 면세구역 은행별 "현지은행 직접송금" 가능 국가의 제휴은행 현황 (아래의 제휴은행을 확인 후 앞면에 번호 기입) 국가 우리은행(Woori Bank) KB국민은행(KB Kookmin Bank) 중국 베트남 1. 중국우리은행법인 2. 우리은행 하노이지점 3. 우리은행 호치민지점 13. Vietnam Joint Stock Commercial Bank for Industry and Trade 14. Vietnam Bank for Agricultural and Rural Development 25. Mekong Housing Bank(MHB) 인도네시아 4. 인도네시아우리은행법인 15. Bank Negara Indonesia(BNI) 스리랑카 네팔 태국 방글라데시 필리핀 몽골 미얀마 5. Hatton National Bank 6. Himalayan Bank 7. Everest Bank 8. Bangkok Bank 9. BPI Philippine 10. Land Bank 11. Khan Bank 12. United Amara Bank 16. Bank of Ceylon(BOC) 17. Commercial Bank of Ceylon PLC 18. National Development Bank PLC 19. Global IME Bank Ltd 20. NMB Bank LTD 21. Nabil Bank Limited 22. United Commercial Bank Ltd 23. China Banking Corporation 24. Bank of the Philippine Islands 26. BDO Unibank Inc(BDO) * 우즈베키스탄, 캄보디아, 파키스탄, 키르기스스탄, 동티모르, 기타 국가는 해당 제휴은행 없음

5 외국인근로자 상해보험 지급절차 안내 1. 삼성화재 외국인보험 콜센터 접수 < ARS > 필요서류 안내 가족관계 서류, 신분증 사본, 보험금 지급 위임장, 병원, 경찰, 관공서 정보공개 신청용 위임장, 통장사본 등 안내 : 반드시 영어/국문 번역 사망, 후유장해 발생건 손해사정 부서 신속이관(서류미비건 손해사정부서에서 추가징구) 2. 사망, 후유장해건 손해사정부서 이관 면,부책 검토 : 사고 명확건(부검감정서, 사고경위서 등 확인건) 상속서류 검토 : 서류 완비시 자체 종결 사고 조사건 및 상속서류 미비건 조사 위임 중점조사내용 사업장내 사고, 출,퇴근중 사고 업무상 재해(과로사) 여부 확인 원인 미상 사고(자살, 상해, 질병 사망 여부 검토) 상속관계 미확인(배우자, 자녀 별거중 유족 청구건) 피보험자의 국가내에서 사고건(고의 또는 허위 청구 확인건) 미확인 사고(사업장내 사고등 숨기고 청구)의 후유장해 청구건 및 후유장해 적정성 평가 3. 사고 조사 (손해사정 법인) 상속서류 검토 상속서류, 위임장 적정여부 검토 상속서류 추가 : 콜센터, 대사관, 유족에 요청후 청구 대사관에 사고 조사위임 및 진행사항 즉시 통보(대사관,유족, 보험금청구권자 등) 병원, 경찰, 검찰 정보공개 신청 회사관계자 조사(업무상재해 여부 확인) 대사관 상속관계 공증 확인 유족 보험금 입금계좌 추가 확인 지연사유 발생 및 추가서류 징구시 반드시 대사관, 유족, 보험금청구권자 등에 통보 종결 보고서 제출 대사관, 유족, 보험금청구권자 등에 결과 통보 보험금 입금 확인서 징구 유족, 대사관에 지급 확인서 송부

보험금청구를위한필수동의서 소비자권익보호에관한사항 본동의를거부하시는경우에는보험금청구관련서비스가일부제한될수있고본동의서에의한개인 ( 신용 ) 정보조회는 귀하의신용등급에영향을주지않습니다. 1. 개인 ( 신용 ) 정보의수집ㆍ이용에관한사항 당사및당사업무수탁자는 개인정보보호법 및

보험금청구를위한필수동의서 소비자권익보호에관한사항 본동의를거부하시는경우에는보험금청구관련서비스가일부제한될수있고본동의서에의한개인 ( 신용 ) 정보조회는 귀하의신용등급에영향을주지않습니다. 1. 개인 ( 신용 ) 정보의수집ㆍ이용에관한사항 당사및당사업무수탁자는 개인정보보호법 및 사고보험금 ( 급여금 ) 청구서 * 우편접수주소 : 서울특별시강남구테헤란로 507( 삼성동, 일송빌딩 ) 미래에셋생명 4층고객지원센터 / 우편번호 : 06168 ( 대표전화 :1588-0220) * 보험금청구를위한필수동의서를작성하여사고보험금 ( 급여금 ) 청구서및청구서류와함께제출하여주시기바랍니다. * 접수번호 * 접수일자보험대상자 ( 사고자 ) 인적사항 성명주민등록번호주소직장명하시는일

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보험금청구를위한필수동의서 소비자권익보호에관한사항 본동의를거부하시는경우에는보험금청구관련서비스가일부제한될수있고본동의서에의한개인 ( 신용 ) 정보조회는 귀하의신용등급에영향을주지않습니다. 1. 개인 ( 신용 ) 정보의수집ㆍ이용에관한사항 당사및당사업무수탁자는 개인정보보호법 및 사고보험금 ( 급여금 ) 청구서 * 우편접수주소 : 서울특별시구로구새말로 97( 구로동 ) 신도림서부금융센터 11층보험금접수담당자앞 / 우편번호 : 08288 ( 대표전화 : 1588-0220) * 보험금청구를위한필수동의서를작성하여사고보험금 ( 급여금 ) 청구서및청구서류와함께제출하여주시기바랍니다. * 접수번호 * 접수일자 주민등록증 발급일자 : 년월일 발급기관명

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