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93 국내근거기반간호실무지침의주제선정설문 안녕하십니까? 저희는병원간호사회학술위원회의주관으로 국내근거기반간호실 무지침의주제선정및우선순위 에관한연구를준비하고있습니다. 본연구는간호사들이실무를하면서가지게되는임상질문을조사하여 근거기반임상간호지침을개발하기위한기초자료로사용하고자하오니 바쁘시더라도설문지에성의껏답변해주시기를부탁드립니다. 본설문지는익명으로작성되어응답및분석결과를오직학문적인목적 으로만사용하며, 그이외의목적으로는사용하지않을것을약속드립니다. 귀하의솔직하고성의있는응답은논문작성에소중한자료가될것입니 다. 다시한번귀중한시간과도움에깊이감사드립니다. 200 년 8 월 연구자 : 경상대학교간호대학구미옥교수 조명숙삼성서울병원간호본부장외 6 인 * 문의사항이있는분은아래연락처로연락바랍니다세브란스병원박정숙간호팀장 ( 공동연구자 ) pjs6778@yuhs.ac

94 근거간호실무지침에대한주제선정설문지 ( 간호사용 ) 다음은귀하의일반적인사항에대한내용입니다. 해당란에 V 표로기재해주시기바랍니다.. 연령은? 만세 2. 성별은? 남 ( ) 2 여 ( ) 3. 최종학력은? 4. 현병동에서총근무기간은? (200. 9월 일기준 ) 5. 임상총근무기간은? (200. 9월 일기준 ) 6. 현근무병동의종류? ( 진료과와관계없이환자의특성에따라기재합니다.) 3년제간호대학 ( ) 2 4년제간호대학 ( ) 3 RN-BSN/ 학점은행제 ( ) 4 석사졸업또는과정중 ( ) 5 박사졸업또는과정중 ( ) ( ) 년 ( ) 개월 ( ) 년 ( ) 개월 내과계병동 ( ) 2 외과계병동 ( ) 3 모성. 소아병동 ( ) 4 중환자실 ( ) 5 특수병동 ( ) 6 기타 ( ) 7. 현근무병동의주진료과는? - 여러진료과가있을경우가장 환자가많은진료과를표시함 심장, 순환기 ( ) 2 폐식도, 호흡기 ( ) 3 소화기 ( ) 4 뇌신경계 ( ) 5 근골격계 ( ) 6 피부비뇨기 ( ) 7 산부인과 ( ) 8 두경부 ( ) 9 혈액종양 ( ) 0 당뇨, 내분비 ( ) 감염 ( ) 2 재활 ( ) 3 신장 ( ) 4 장기이식 ( ) 5 소아 / 신생아 ( ) ᄀ정신과 ( ) ᄂ기타 ( )

95 다음은간호사들이실무를하면서가지게되는임상질문을찾기위한설문입니다. 귀하나또는동료간호사들이간호행위 ( 간호사정-진단-중재 ) 를하면서 어떠한근거하에행위를하고있는지확신이없거나, 간호사간, 병동간, 병원간일관성이결여되어있다고생각되거나, 최신지식에근거하지않은것으로판단되어개선이필요하다 라고생각되는행위또는상황을 5개이상기술해주십시오. 설문작성을위하여병동간호사의의견을취합하여답을작성하셔도됩니다. * 다음은귀하의생각의흐름을돕기위한답변예이니참고하시기바랍니다. 예 ) 수혈환자에서수혈 5 분후에활력징후를일상적으로측정하고있는데 수혈 5 분후에활력징후를측정하는것에근거가있는가? 예 2) 말초정맥로유지를위해헤파린록을통상적으로사용하였다. 최근연구에서생 리식염수를이용해도동일한효과가있다는연구가있는것으로알고있는데헤파린 록을계속하는것이타당할까?

96 설문에응답해주셔서감사드립니다.

97 근거간호실무지침에대한주제선정 설문지 ( 교육담당자용 ) 다음은귀하의일반적인사항에대한내용입니다. 해당란에 V 표로기재해 주시기바랍니다.. 연령은? 만세 2. 성별은? 남 ( ) 2 여 ( ) 3. 최종학력은? 3년제간호대학 ( ) 2 4년제간호대학 ( ) 3 RN-BSN/ 학점은행제 ( ) 4 석사졸업또는과정중 ( ) 5 박사졸업또는과정중 ( ) 4. 간호교육담당자로근무기간은? (200. 9월 일기준 ) 5. 임상총근무기간은? (200. 9월 일기준 ) ( ) 년 ( ) 개월 ( ) 년 ( ) 개월 6. 직위는? 간호사 ( ) 2 수간호사 / 파트장 ( ) 3 과장 / 팀장 ( ) 4 기타 ( )

98 다음은간호사들이실무를하면서가지게되는임상질문을찾기위한설문입니다. 귀하나또는동료간호사들이간호행위 ( 간호사정-진단-중재 ) 를하거나교육하면서 어떠한근거하에행위를하고있는지확신이없거나, 간호사간, 병동간, 병원간일관성이결여되어있다고생각되거나, 최신지식에근거하지않은것으로판단되어개선이필요하다 라고생각되는행위또는상황을 5개이상기술해주십시오. * 아래사례는귀하의생각의흐름을돕기위한답변예이니참고하시기바랍니다. 예 ) 수혈환자에서수혈 5 분후에활력징후를일상적으로측정하고있는데 수혈 5 분후에활력징후를측정하는것에근거가있는가? 예 2) 말초정맥로유지를위해헤파린록을통상적으로사용하였다. 최근연구에서생 리식염수를이용해도동일한효과가있다는연구가있는것으로알고있는데헤파린 록을계속하는것이타당할까?

99 설문에응답해주셔서감사드립니다.

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102 활력징후 투약간호 지침제목내용 ( 지침에포함될내용 ) 건수 피부반응검사 (skin test) 동맥관관리 중심정맥관관리 정맥주사요법 총비경구영양 (TPN) 수혈간호 Ÿ 일활력증상측정빈도와근거 Ÿ 체온계의정확성 ( 고막, 피부, 수은체온계 ) Ÿ Ÿ Ÿ 고체온의기준 부위 (Arterial BP 와 NIBP 포함 ) 에따른혈압차이 혈압약투약후혈압측정시기 개방한헤파린사용기간 알부민주입시간및중단기준 항생제혼합용액의종류 ( 증류수 vs 식염수 ) 와혼합후유효시간 dobutamin, dopamin 의계산법과투약방법 사용중인항생제에대한반복적피부반응검사근거 항생제피부반응검사결과확인시간 피부반응검사가필요한항생제종류 피부반응검사용약물혼합용액 (N/S vs DW) 과혼합비율 소아에서의피부반응검사의필요성 Ÿ 채혈시 regurgitation 하는혈액양및처리방법 Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ 3 일간교환주기의근거 관개방용액의종류 ( 헤파린, NS) 와농도드레싱시소독제, 교환주기의근거 관개방용액 ( 헤파린, NS) 사용시간, 농도, 근거, 교환시기 중심정맥관 (Hickman, PICC) 의교환주기 Multi lumen 에수액주입방법 중심정맥관을통한채혈방법 chemoport 의개방용액 ( 헤파린, NS) 및사용방법 chemoport의드레싱간격및 Huber needle 교환간격수액병고무마개소독의근거 정맥주입셑트교환주기, 방법 side line 의교환주기 Ÿ 수액종류 ( 예 : lipid 제제 ) 에따른수액교환주기 ( 주입속도 ) Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ 3-way 와헤파린캡의감염예방효과 항암요법시주사바늘크기 정맥주사부위소독제및종류별효과 정맥수액침윤시냉온요법의효과 Ÿ 차광의범위 ( 수액병 vs 수액 line) TPN 셑트의교환주기 필터사용의근거 수혈시주입속도 수혈시적절한주사바늘크기 수혈시활력징후측정시기, 빈도

103 지침제목 내용 ( 지침에포함될내용 ) 건수 Ÿ nebulizer의혼합용액, 소독및사용기간 2 Ÿ 기관절개관의소독방법, 소독제, 교환주기및 ballooning 관리 6 호흡간호 Ÿ E-tube 위치변경근거 2 Ÿ ventilator circuit, O 2 line 의교환주기및관리 7 Ÿ 흉부물리요법의방법및효과 4 Ÿ 가습기사용지침 4 산소요법 Ÿ 산소병의용액및교환시기 5 Ÿ 산소요법의효과확인시기 (ABGA) Ÿ 흡인카테터교환주기 5 흡인간호 Ÿ 흡인방법 ( 시간, 주기, 흡인압 ) 7 Ÿ 흡인시 Ambu bag의사용방법및시간 4 Ÿ L-tube교환주기 3 위관영양 Ÿ 주입방법에따른효과와흡인위험성 8 Ÿ 영양액주입의보류기준 ( 잔류량 ) 섭취량과배설량 Ÿ I/O 측정방법및보고기준 2 관장 Ÿ 정체관장의방법 ( 용액량, 혼합비율, 보유시간 ) 8 Ÿ 환자상태에따른욕창예방위한체위변경시간 36 욕창간호 Ÿ air mattress의사용방법, 물침대와효과비교 8 Ÿ 욕창간호시소독제 ( 베타딘 vs 생리식염수 ) 3 상처간호도뇨관간호관 (tube) 간호통증간호검사시간호검사 : 배양감염간호 : 항생제내성균격리감염간호 : 전파경로별격리 Ÿ 피부소독제종류별효과 2 Ÿ 드레싱별교환의주기 Ÿ 도뇨관삽입방법 ( 소독제, ballooning용액등 ) 9 Ÿ 방광훈련방법및효과 25 Ÿ 도뇨관교환주기 45 Ÿ 회음부소독제별효과 33 Ÿ 회음부간호시기, 빈도, 적응증 2 Ÿ 방광세척방법 3 Ÿ 관종류별교환주기 5 Ÿ 관세척의방법, 사용액 Ÿ 정규및진통제투약관련통증사정시기와주기 4 Ÿ 급성통증과만성통증의중재근거 2 검사별검사전금식시간 5 검사별검사후절대안정시간 37 검사별지혈용모래주머니적용시간 4 배양용검체채취부위 ( 한팔 vs 양팔 ) 5 30분마다 3회검체채취근거 22 검체채취부위의소독방법 6 검체채취후해열제투약의근거 6 Ÿ 코호트격리의근거, 방법, 해제기준 2 Ÿ 보호장구착용기준, 교환주기, 보호자복장등 8 Ÿ 격리술 3 Ÿ 격리대상및격리기간 5 Ÿ 미생물별격리방법 Ÿ 결핵환자격리기간 Ÿ 흡인시비말로인한감염가능성

104 지침제목 내용 ( 지침에포함될내용 ) 건수 Ÿ 멸균, 저균식의타당성 4 감염관리 Ÿ 보호격리시작의기준 2 : 보호격리 Ÿ 정맥주사시소독제및드레싱방법 0 Ÿ 멸균물품유효기간및관리 8 Ÿ 일회용멸균물품재사용및교환주기근거 2 감염관리 Ÿ 린넨류소독기준, 세탁주기등 2 : 소독및멸균 Ÿ 소독제 3 Ÿ 5 구강간호 Ÿ 구강함수제의종류별효과 9 Ÿ 구강간호의빈도 5 Ÿ 냉요법의근거, 적용방법, 효과, 효과확인시간 33 고열환자간호 Ÿ 오한시냉, 온요법의적용 5 Ÿ 냉요법적용이필요한체온기준 2 냉온요법 Ÿ 좌욕물의종류, 온도, 소독방법 2 심부정맥혈전증 심부정맥혈전증예방중재간효과비교예방간호 ( 압박스타킹 vs DVT machine vs 헤파린등 ) 2 체위간호 Ÿ 안과수술후체위간호 ( 망막-가스주입술 ) 3 Ÿ 일시적혈압저하시체위, 시간, 효과 7 낙상간호 Ÿ 사이드레일 ( 침대난간 ) 의낙상예방효과 5 억제대간호 Ÿ 환자에따른억제대효과 ( 섬망, 불안정환자에서 ) 운동간호 Ÿ 환자상태에따른운동권고의기준 정신건강간호 Ÿ 자살및자해위험환자관리 Ÿ 환자상태별수술후식이시작시기 22 Ÿ 수술후절대안정시간과체위 222 Ÿ 수술후조기이상의시기, 기준, 효과의근거 7 Ÿ 수술후활력징후측정시기와빈도 4 수술환자간호 Ÿ 수술후산소제공의근거 5 Ÿ 수술후심호흡빈도, 심호흡을위한수면제한기간 2 Ÿ 강화폐활량계사용빈도 3 Ÿ 수술후항색전간호의방법 5 Ÿ 수술부위드레싱제재, 방법 ( 폐쇄, 개방 ), 교환간격 3 유방절제술간호 Ÿ 수술후수술팔보호기간 (BP, 채혈금지 ) 3 신생아간호 Ÿ 황달시광선치료의근거, 방법 6 Ÿ 황달과모유수유, 포도당수유의영향 3 Ÿ 제대소독시소독액의종류와농도 2 당뇨환자간호 Ÿ BST 검사 7 Ÿ 인슐린펜 needle 반복사용횟수 야간근무관리 Ÿ 야간의병동내조도와소음관리 Ÿ 밤근무시오류발생과예방활동

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110 형식 AHRQ A B C D E 제목 Enteral nutrition practice 위관삽입및영양간 recommendations 위관영양경장영양경관영양호중위관영양간호 -Enteral nutrition administration 2 경관영양간호 JPEN ; 2009 업무신입간호사 source 서, CHECKLIST, Bibliographic A.S.P.E.N 2 ; 2009 임상간호실무지침간호실무지침서, 간호부업무표준, 간호실무지침서표준화 20 -질병/ 상태 -가이드라인범주 Scope Methodology - 임상적특수성 - 주요사용자 - 가이드라인목적 - 적용대상자 - 고려할중재및실무 - 고려할주요결과들 - 근거수집및채택방법 - 근거수집및채택방법의설명 - 근거제시자료의수 - 근거의질과강도의평가방법 - 근거의강도평가체계 -GRADE 를이용한근거의질평가 - 권고를만든방법의제시 - 권고의강도체계 (A, B, C) -경장영양액의안전 P r a c t i c e -경장영양의시작과진행 2 Recommendati -미숙아를위한고려사항 2 on -경장영양주입펌프 2 목적 준비물품 목적 사전지식 준비물품 목적 준비물품 목적 적응증 준비물품 없음참고문헌없음없음없음 방법 - 경관영양준비 - 주입전준비 - 환자의체위 방법 / 근거및주의점 시행전 - 의뢰및수령 - 준비 방법 - 경관영양준비 - 주입전준비 - 환자의체위 간호수행 - 준비 -튜브위치, 잔류량 -주입전준비 확인 방법 - 경관영양준비 - 환자의체위

111 -환자의자세 2 -관세척(Flushes) 2 -경장영양주입관련오류들 2 -위잔류량측정 -주입방법 -관세척 -잔류량확인 -잔류량확인 -관세척시행중 -주입 -환자의체위 -주입방법시행후 -환자의체위 -모니터링및간호 -주입방법 -관세척 -잔류량확인 -주입, 관세척 -주입백사용 -기록 - 관세척 - 잔류량확인 Practice Recommendation 경장영양액의안전경장영양주입- 시작과진행 AHRQ A B C D E.contamination: 영양액주입시일회용장갑. 손을씻은후준시행전. 손을씻는다. 손을씻는다. 손을씻는다 ( 알콜 을착용한다 (A). 2.hang time: 개봉한 EN(Enteral nutrition) 은 8시간이내에주입한다. 신생아는 4시간이내제한한다 (B). 3.stability: EN에다른것을혼합할경우 4시간이내에주입한다 (C). 폐쇄방식의 EN은제조사의지침에따라 24-48시간주입가능하다 (A). 비한다.. 손을씻는다. 젤또는비누 ) 2. 물품을준비한다. 6. 알콜젤로손을닦고비닐장갑을낀다. 4. 환자를 확인하고 2. 따뜻한 영양액 (37 2. 음식물을준비한 2. 환자에게목적과 3. 환자를 확인한다 목적과방법을설명 -38도), 물품준비 다 ( 실온 정도 유방법을설명한다. ( 개방형질문또는 한다. 3. 환자를확인한다. 지 ) 환자인식팔찌 ). 4. 목적과방법을설명 3. 환자를확인한다 4. 목적을설명하고 한다. ( 등록번호또는생 협조를구한다

112 미숙아에대한특수한고려경장영양주입펌프 / 주입량 년월일 ). 4. 목적, 방법을설명한다.. 모든 EN 환자는 aspiration위험성을평가해 2. 장음을청진한다. 5. 장음을청진한다. 6.50cc주사기와연 5. 무의식환자, 7. 비위관이제위치 야한다 (A). 7. 비위관의 길이와 6. 삽입된관의위치결하여위내용물기도분비물 에있는지확인한다 2.feeding 시작하기전튜브가적절한위치에구강내에관이꼬였확인 : 공기주입하며을흡인하거나공흡인이필요시 ( 왼쪽상복부에청진 있는지확인한다 (A). 는지확인, 위내용물상복부, 측부와하부기를주입하여위흡인한다. 기를 대고 enema 흡인하여 소화여부를청진한다. 부위에서 청진한 6. 튜브의위치를 syringe로 0-20cc 확인. 비위관위치는공기 20 cc를넣어청진기로확인한다. 다. 확인한다. 의공기를비위관으로주입하면서소리를들어본다.).500g미만이나 NEC(nectrotizing enterocollitis) 위험이있는미숙아는 모유수유를권장한다 (A). 2. 초극소, 극소미숙아는최소량 (0.5-ml /kg/day 에서시작하여 20ml/kg/day로증량한다 (B). 3. 초극소및극소미숙아는 일 0-20ml/kg를진행한다 (C). 없음 없음 없음 없음 없음. 경장영양공급을위한펌프는처방된양의 3. 영양액 ( cc 9. 백에음식물을준비 7. 잔여량을 3. 적당하게 -feeding tube에 0% 오차범위내에서공급되어야한다 (B). 정도 ) 과온도를한다. 공기가들어가중력에의해다시데운다. 2. 신생아와소아의경우공급펌프로 5% 이내확인한다. 지않게한다. 넣고물 30ml를 -관끝에오차범위내에서공급되어야한다 (C). 5. 영양액을주입용기주입중천천히주입한후주사기를 3. 공급펌프는주기적으로정확도를점검해야에담고공기를끝부. 간헐적주입 : 2-3시유동식을 50ml 연결하여위한다 (B). 분까지제거하고건간에걸쳐중력에의주사기에담아내용물을 4. 저속으로모유수유를하는경우주사기펌프다. 해주입. 크램프로속중력에의해흡인하거나공기로주입하되주사기끝이올라간채로주입하 9. 비위관에주입세트도를조절한다. 들어가도록하거나 20cc를넣어도록한다 (C). 를연결하여영양액 2. 지속적주입 : 처방된백에넣어청진기로위치를 유동식을넣고 drip chamber에 /2 정도를채워공기를제거한다. -feeding bag을경관끝에연결하여주입속도를조절한다 ( 시간이상 )

113 환자의자세위내잔류량측정 (gastric volume residual, GVR) 5. 성인은 일 3-8회정상농도로 8-2시간에을서서히주입하면펌프속도를설정한다주입한다. 공기가걸쳐 60-20ml씩증가시켜목표량에도달하서환자의반응을관 3. 주사기주입시중력들어가지않도록 확인한다. -물이 주입되면 게한다. 주사기로일회주입시 5분이내, 간찰한다. 30분이상이용한다. 주의한다. 유동식을 주사기 헐적으로주입용기나주머니를이용할경우중력에의해주입되 에넣고중력으로 30-45분이내주입한다. 도록하며기침, 청색증등을관찰한다. 주입한다. 3. 환자체위 : 주입하는동안금기가아닌경우 6. 환자를반좌위또 -반좌위또는좌위를 -좌위또는반좌위 4. 좌위나 반좌위, 5. 좌위나 반좌위를 최소 30도, 가능하면 45도의반좌위 (A). 반좌는 30도로상체를올취한다. 를취한다 머리를옆으로돌취한다 ( 금기시에는 위가불가할경우역트렌델렌버그자세 (C), 리고고개를옆으로 -주입중 30-45도를 0. 주입끝난지 30 린다. 머리를옆으로돌린 시술이나의학적문제로머리를내린경우가한다. 유지한다. 분-시간정도앉 -주입후 30분- 다 ) 능한빨리복귀한다 (C). -주입후 30-60분상아있도록한다. 시간 정도 같은 3. 주입후 30분이 체를 30-45도유지한 -신생아, 영아는자세를유지한다. 상앉아있도록한다. 다. 트림을시킨다.. 위관영양시작후 48시간은 60ml 주사기를 8. 흡인된 내용물은 0. 주사기를연결하여 -위내용물이 -흡인된내용물이 8. 위내용물의잔류 이용하여 4시간마다잔류량을측정한다 (A). 중력에의해위로주위내용물을흡인한다 ml이상 00cc 이상이면량을 확인하여 2. 주입량이목표에도달하면중환자가아닌경입하며 50cc이상일 -잔류량확인 : 간헐적나오면의사와 영양공급을 중단 feeding여부를평가 우 6-8시간마다잔류량을측정한다 (C). 경우영양공급을중주입은주입직전, 지상의한다 한다. 한다. 비위관을꺽어 3. 중환자는 4시간마다측정한다 (B). 단한다. 출혈이있을속적주입시근무조마 -출혈이있을경쥐고 enema 4. 성인에서 GVR 2회측정하여 250ml 넘으면경우보고한후배액다 회 우보고한후공 syringe를연결하여 promotility agent를고려한다 (A). 한다. -확인방법 급을중단한다. 흡인 (50cc이상이면 5.GVR이 500ml이상이면 EN을중지하고신체 )00ml 나올때까지 의사에게보고 ) 후잔 사정, GI 평가, 당조절평가, 진정제의최소화, 확인후다시주입한 류량을다시주입한 장운동촉진제미사용시고려한다 (B). 다. 다. 6. 지속적주입하는소아는 GVR를 4시간마다 2) 기준량 00ml이상 측정하여시간당주입량이넘으면중지한다. 이면 2시간중단하고 bolus 주입시에 GVR이다음주입시간직전에 다시 확인하여 계속 전시간주입량의 /2이상이면주입을중지 넘으면 한끼 식사를 한다 (C). 중지한다

114 Flushes: 경장영양주입관련오류기타. 지속적주입시 4시간마다간헐적주입시주 0. 주입이끝나면 3. 삽입된관으로물 9. 유동식 주입후 -주입전튜브끝. 유동식주입이끝 입전후 30ml의물로통과시킨다 (A) cc의물을 30ml를통과시킨다. 약 30ml의 물을에물 cc 나면 주입bag에 2. 잔류량측정후물 30ml로통과시킨다 (B). 공급하여위관이 주입한다. 를붓고조절기를 30ml 의물을주입 3. 신생아나소아는관이깨끗해지는정도의소막히지않도록한다. 5. 주입후 30-50ml 물 풀면서약 30cm 하여튜브를씻어낸 량의물을통과시킨다 (C).. 관끝을 잠근후주입후고정한다. 위로튜브를올린다 ( 중력을이용한다 ) 4. 약물투여전후에멸균수를통과시킨다 (C). 역류를예방하기위해 다. 5. 신생아와소량을서서히주입할경우펌프를 30분동안 반좌위로 -주입후 사용한다 (C). 쉬게한다. cc 물을넣고잠 6. 면역억제환자의경우안전이담보되지않을 근다. 경우멸균수를이용한다 (C).. 튜브연결시오류가발생될가능성을충분히 3. 환자교육 4. 갑작스런기침, 구토 8. 주입중복부 -주입속도가높으 2. 튜브끝을막은후 고려하여지침을만든다 (C). -팽만감, 오심, 구토증상을관찰한다. 팽만감, 오심, 구토면위벽을자극하환의에안전하게고 2. 비전문가나방문객은튜브를연결하지않고있으면알린다. 호소하면속도를 여오심, 구토를정한다. 의료인에게알리도록훈련한다 (C). - 보호자교육 줄이거나중지한다유발한다. 3.IV나주입용기를변형시키지않는다 (C). 4. 튜브를다시연결할때시작지점부터연결부 위까지확인한뒤연결한다 (C). 5.feeding 튜브와연결부위에라벨이나색깔 테이프를부착하여구분한다 (C). 6.Fomular 백에 Enteral only-not for IV use' 라는라벨을붙인다 (C). 2. 물품을정리, 주 주입후 2. 사용한물품을 -기록: 주입량을 - 물품정리 ( 주사기, 입량, 환자반응기록주입용기를 세척하여정리한다. 임상관찰기록 섭주입백은사용시마다 한다. 영양액이남아있지않 3. 음식물주입시취량-경구-튜브란미지근한물로깨끗 게맑은물로통과, 간, 종류, 양, 환자에기록한다. 이씻어완전히건조 자연건조시킨다. 주사의반응, 관찰사항 시키고매일마지막 기는 24시간마다교체을기록한다. 사용후식기용세제 한다. 로세척하여미지근

115 -간호기록과내용 -모니터링항목체중, 섭취및배설량, 혈청혈당, 위장관기능, 장음 (8시간마다), 매일구강간호, 코점막 한물로헹군후건조시켜보관한다 ) 5. 주입백과세트교환주기를안다 ( 육안상지저분해보거나적어도 회 / 주 ) 6. 손을씻는다. 7. 기록 ( 시간, 종류와양, 환자의반응 ) 형식 AHRO A B C D E Guideline for prevention of catheter 제목유치도뇨유치도뇨유치도뇨유치도뇨유치도뇨 associated urinary tract infections 2009 Bibliographic CDC, 2009 임상간호실무지침서, 간호실무지침서, 간호부업무표준, 신입간호사업무간호실무지침서 200 표준화 source CHECKLIST,20 -질병/ 상태 -가이드라인범주 Scope methodology - 임상적특수성 - 주요사용자 - 가이드라인목적 - 적용대상자 - 고려할중재및실무 -고려할주요결과들 -근거수집및채택방법 - 근거수집및채택방법의설명 - 근거제시자료의수 - 근거의질과강도의평가방법 - 근거의강도평가체계 목적 준비물 목적 준비물 목적 준비물 목적 적응증 준비물품 없음참고문헌참고문헌없음없음 - 0 -

116 -GRADE 를이용한근거의질평가 - 권고를만든방법의제시 - 권고의강도체계 (ⅠA,ⅠB,ⅠC,Ⅱ, no recommendation/unresolved) -적절한도뇨관의사용 -적절한도뇨관삽입의기술 Recommendati -적절한도뇨관유지의기술 ons -질향상프로그램 -적용인프라 -발생감시 방법방법방법 -도뇨관삽입및유 -시행전, 중, 후 -도뇨관삽입, 유지지, 기록 -유치도뇨관관리 -도뇨관환자의간호 -교환기준, 장기사용, -유치도뇨관의제거세척, 검체채취, 제거 -검사물채취 -환자모니터링 -간호기록 간호수행 ( 유치도뇨관의삽입 ) 기록 - 유치도뇨관삽입 - 유치도뇨관관리 Practice Recommendation 의비교 주제 AHRQ A B C D E I. 적절한도뇨관의사용 A. 카테터는적절한경우, 필요한기간만큼만삽입하고제거한다 (category IB).. 모든환자에서도뇨관의사용과사용기간을최소화한다. 특히카테터관련요로감염의고위험군이나여성, 노인, 면역손상환자로도뇨로인한사망률이높은군에서는특히그렇다 (category IB). 2. 실금관리를위한도뇨관사용을피한다 (category IB). 3. 수술환자는정규보다필요시에도뇨관을사용한다 (category IB). 4. 수술환자가지속적사용의지시가없는한 - -

117 24 시간이내에, 수술후가능하면빨리제거한 다 (category IB). A. 도뇨관삽입, 혹은카테터장치혹은부위의. 손을씻고필요한. 손을깨끗이씻는. 손을씻는다, 손위생을한다. 준손을씻거나알코올 I. 도뇨관삽입에바른기술을아는, 적절하게훈련된직원에게대한적절한기술책임을준다 (category IB). C. 급성치료병원에서무균적인기술과무균적 I 도뇨관삽입에 대한적정한기술 조작전후에즉각적으로손위생을실시해야한물품을준비한다. 다 (category IB). B. 무균적으로카테터삽입과유지에대한올 인기구를사용하여도뇨관을삽입한다 (category IB).. 멸균장갑, 방포, 스폰지, 요도관주변을청 결히하기위한적절한무균혹은멸균수와삽 입을위한일회용윤활젤리를사용한다 (category IB). 2. 정규적으로소독된윤활제를사용하는것은 필요하지않다 (category II). 3. 카테터삽입전에요도주변을청결히하기 위하여소독용액이나멸균용액이나식염수의 사용에대한추후연구가필요하다 (no recommendation/unresolved issue). D. 만성적으로간헐적인도뇨가필요한환자를 위해서, 청결기술이멸균기술에대하여수용할 만하고, 보다실무적인대안이다 (category IA). E. 움직임과요도견인을예방하기위하여삽 다 비된물품을환자의젤로닦는다 방으로가져간다 -도뇨는외과적무균. 소독장갑을무균 5. 손위생을하고, 무 -Foley set 멸균포의 법을필요로한다 2. 물품을준비한다. ) 세트에멸균주사 기, Foley catheter 를 무균적으로담는다. 2) 종지에소독솜과멸 균증류수를무균적으 로담는다 3) 소독거즈를무균적 으로담고윤활제를 떨어뜨린다. 윤활제의 처음것은버리고나 중것을담는다. 적으로낀다. 릎사이에유치도뇨관가장자리만을만져환 셑을놓고푼후멸균자의회음부앞에서 장갑을낀다. 관의펼쳐서무균영역을 5cm 가량에윤활제를만든다. 바르고 hemostat를 -멸균장갑을무균적 가지고소변이나오는으로낀다. 출구를잠근다. 입후에유치도뇨관을적절히안정화한다지않도록여자의경당겨보아빠지지않는어졌으면, 저항을느겨빠지지않는지확느낌이있을때까지 (category IB). 3, 카테터가당겨지 7. 도뇨관을부드럽게 2. 공기주머니가만들. 도뇨관을조금당 -catheter가 우대퇴부에남자의지확인한다. 경우음경과고환각 8. 다시조금밀어넣카테터를빼본후다어넣는다. 걸리는 낄때까지조심스럽게인한뒤다시약간밀살짝당겨보고다시 밀어넣지않는다

118 II 도뇨관삽입에액을지속하고, 방광경과요도관의상해를최소 대한적절한기술 F. 임상적으로지시된것이아니라면, 좋은배 화할수있는가능한가장작은구멍이있는 카테터를사용한다 (category II). G. 간헐적인도뇨가이루어진다면, 방광의과다 팽창을예방하기위하여, 규칙적인간격으로수 행한다 (category IB). H. 소변량을사정하고, 불필요한카테터삽입을 줄이기위하여, 간헐적인도뇨가이루어진다면, 소변량을사정하기위하여이동식초음파기구 를사용할것을고려한다 (category II). A. 도뇨관의무균적삽입에이어서, 폐쇄적배 액체계를유지한다 (category IB).. 무균술이안되거나, 연결이빠지거나, 누출 III. 도뇨관의유지이발생하면, 카테터와수집백을멸균적으로교를위한적절한기환한다 (category IB). 술 2. 미리연결된, 봉인된카테터-튜브연결연 결부를가진도뇨체계를사용하도록한다 도에열공이생기지은후도뇨관과소변시조금밀어넣는다. 3. 도뇨관과배뇨관을 않도록하복부한쪽에주머니를무균적으로 25. 카테터를대퇴안연결하여환자가움직 여유를두어고정시킨연결한다. 다.. 활동시불편을느 25. 카테터가당겨지만큼여유를두고 ( 여 끼지않도록여유를거나음경과고환각성은대퇴부위, 남성 두고대퇴부위에반창도에열공이생기지은하복부, 복부수술 고로도뇨관을고정시않도록하복부에여유은대퇴부위 ) 도뇨관 킨다. 쪽에고정시킨다. 를두어고정한다. ) 정기적으로도뇨관 26. 소변백의배수구 이나소변주머니를교가잠겼는지확인한 환할필요없으나새거다. 나막히거나이상이 있을경우교환한다. 2) 교환시도뇨관과소 변주머니전체를교 여도당져지지않을 을고정시킨다. (category II). 환한다. III. 도뇨관유지를 B. 소변흐름이막히지앟도록유지한다 4. urine bag은침 2) 소변주머니는방광 26. 소변백의배수가 4. 소변이잘배출되 -urine bag은환자의 - 3 -

119 (category IB). 상보다낮게위치하도아래쪽에위치하도록잠겼는지 확인하고도록 urine bag을침허리보다아래에위치. 카테터와 collecting tube가꼬이지않도록록하고배출관이꺽하고도뇨관및소변소변백이병실바닥에상에고정시킨다. 하도록고정하고카테 유지한다 (category IB). 이지않도록해주며주머니의줄이꼬이거닿지않도록침대에 6. 소변백은항상유터가당겨지지않도록 2. 항상 collecting bag은방광의아래쪽으로바닥에닿지않도록나접히지않도록주고정 ( 환자의방광보다치도뇨관삽입높이보환부를피해대퇴부 놓이도록한다. 바닥에주머니를두지않는다주의한다. 의한다. 아래 ) 한다. 다낮게유지하도록안쪽에고리를만들어 (category IB). -소변주머니가 바닥 교육한다. 붙이거나 STAT lock 3. 환자에게 분리되고 깨끗한 collecting 에닿지않도록한다 으로고정한다. container를사용하여규칙적으로 collecting tube을비워준다 ; 한꺼번에비우는것을피하고, 멸균되지않은 collecting container에배액꼭지가닿지않도록한다 (category IB). ( 근거및주의점 ). 환자에게주의사항을설명한다 ( 소변주머니를바닥에닿지않게할것, 소변역류하지 위한적절한기술 않도록허리아래로내릴것, 배출구를맨 손으로만지지말것 ) uremeter 와 urine bag은절대분리하지 않는다. urine bag은방광보 다낮게하고끝이바 닥에닿지않도록유 지한다. 역류가예상되는경우 에는반드시 clamp로 잠근다. C. 카테터나 collecting system의조작동안에 5. Foley set을펴고시행중 9. 소독장갑을무균법 5. 손위생을하고무릎물품을정리하면서장 III. 도뇨관유지를장갑의사용과적절한가운착용을포함하여표소독장갑을낀다 2. 소독장갑을낀후으로낀다. 사이에유치도뇨관갑바깥쪽이손에닿 위한적절한기술 준예방법을사용한다 (category IB). 2. Foley 카테터와주사기에 증류수를 set을놓고푼후멸지않게주의하면서 D. 복잡한소변배액체계 ( 배액포트로멸균적카 urine bag을연결시 5-0cc를재고멸균 균장갑을낀다. 주사장갑을벗는다

120 트리지등과같은박테리아침입을줄이는기키고장갑을벗는다. 전의사용 ) 는 routine 사용에는필요하지않다 (category II). E. 유치도뇨관이나배액주머니를일상적으로 교환할때, 고정된간격은권고되지않는다, 오 히려감염, 폐색혹은폐쇄체계가위협을받을 때등과같은임상적지시에기초하여카테터 나배액주머니를교환하도록한다 (category II). 상적으로전신항생제를사용하지않는다 III. 도뇨관의유지 (category IB). 를위한적절한기 G. 카테터가놓여져있을때는상행성요로감 술 F. 만일임상적지시가없다면 ( 예, 비뇨기수술 후에제거된카테터에박테리아성소변이있는 환자등 ) 단기혹은장기간의도뇨가필요한환 자에서상행성요로감염을예방하기위하여일 염을예방하기위하여소독제로요도주변을청 결히하지않는다. 일상적인위생 ( 예, 매일목 욕이나샤워시에 meatal surface 의청결 ) 이적 절하다 (category IB). 내지를개봉하여그안 기로 증류수를 5cc 에있는 Foley를꺼내 balloning을확인한다. 정도넣어서도뇨관의풍선이정상인지확인하고증류수는다시 빼놓는다. 관의끝 5cm 가량에윤활제를 바르고 hemostat를 가지고소변이나오는 출구를잠근다. ) 정기적으로도뇨관 30. 카테터와소변백의 유치도뇨관의교환주 이나소변주머니를교교환은환자상태에따 기를설명할수있다 환할필요는없으나라 다르다 (rubber ( 카테터교환시소변 새거나막히거나이상 5-7일, silicon 개월, 주머니도 교환, 이있을경우에는교소변백은카테터교환 rubber: 주, silicon: 환을한다 시교환하되필요시 개월 ) 조절한다. ) 유치도뇨관을가진 30-ㄴ. 하루에 2회이 생리식염수혹은증류 환자의삽입부위는상회음부간호를해 수를묻힌거즈로요 일 회물과비누를준다 ( 근거-요도를통 도구주위에묻은윤 사용하거나생리식염하여방광에세균이 활제와남은소독제를 수솜을사용하여분침입됨을막기위함이 닦는다 ( 위에서아래로 비물을세척한다. 다 ) 회씩사용후버린다 ) - 5 -

121 H. 폐색이예견되지않는다면 ( 예, 전립선이나방광수술후출혈발생 ), 방광세척은권고되지않는다 (category II).. 폐색이예견되면폐쇄적인지속적세척이권해진다 (category II). I. 항생제로방광의일상적인세척은권고되지않는다 (category II). J. 배액주머니로소독제나항생제용액을일상적으로주입하는것은권고되지않는다 (category II). K. 제거되기전에유치도뇨관을 clamping하는것은필요하지않다 (category II). III. 도뇨관의유지 L. 만성적도뇨관사용환자에게요도감염를위한적절한기예방을위하여 nonpathogenic bacterial 술-재료 strain을사용한다 (no recommendation/ unresolved issue). M. 카테터관련요로감염률을줄이기위한포괄적인전략을수행한후에카테터관련요로감염률이줄어들지않는다면, 항생제 / 소독제가발라진카테터의사용을고려한다 (category II).. 증상이있는요도감염의위험을줄이기위하여항생제 / 소독제가발라진카테터의효과에대해서추후연구가필요하다 (no recommendation -정기적인도뇨관세 척은 하지 않으나, blood clot이나점액 제거를위해일시적으 로할수있다. -정기적인도뇨관세 척이필요한경우도 뇨관을 3way 도뇨관 으로교환하여시행한 다 4) 대퇴에붙인반창고 3. 대퇴에붙인반창 를제거한다. 고를제거한다. 5)0cc 주사기로 4. 공기주머니내에있 balloon의 증류수를는증류수를주사기로 뺀다. 빼낸다. 6) 도뇨관을 조심스럽 5. 카테터를 조심스럽 게빼낸다. 게빼용기에담는다 - 6 -

122 /unresolved issue) N. hydrophillic 카테터는간헐적인도뇨가필요한환자을위한표준적인카테터로선호된다 (category II). O. Silicon은자주폐색이일어나는장기간카테터를가지고있는환자에서외피형성위험을줄이기위한대안으로선호할수있다 (category II). III. 도뇨관의유지 Q. 폐쇄가일어나고카테터재료가막힘에기를위한적절한기여한다면카테터를교환한다 (category IB). 술 -폐쇄의관리 III. 도뇨관의유지 U. 무균적으로소변샘플을채취하기 (category 를위한적절한기 IB). 술 -검사물채취. 신선한소변의적은양이검사 ( 예, 소변분석, 배양 ) 를위해서필요하다면, 소독제로포트를세척한후에무균적인주사기 / 캐뉼라 adapter로 needleless sampling port로부터소변을빨아낸다 (category IB). 2. 특정한분석을위해서배액주머니로부터많은양의소변을채취한다 (category IB). ) 검체가 모아지도록 )24시간소변은소 소변주머니를 clamp 변백에서직접받을 한다. 수있다. 2) 도뇨관과 소변주머 2) 기타소변검사물은 니의연결부위를소독카테터를약 5-20분 제 (0% povidone) 로간잠궈소변이고이 소독한다 3) 도뇨관과 도록한후채취한다. 소변주머 3) 밀폐식체계를그대 니연결부위에서주로유지하면서카테터 사기를이용하여검체끝을 0% 베타딘솜 를채취한다. 혹은스틱으로닦고 4) 검체체취후 clamp 말린후 0cc 주사기 를연다. (23gauge) 로 검사물 을채취한다. 유치도뇨관삽입 9. 음순을벌린채오여자여자 -소독된겸자로남자왼손으로소음순을벌른손으로 Foley 카테. 한손은엄지와검 4. 카테터끝 5-8cm 의경우소독솜을잡리고 catheter가삽입 - 7 -

123 터그대로를집어생지로대음순을벌려서윤활제를바른다. 아서요도를둥글게될때까지손을떼지 리식염수나윤활제를요도구를볼수있게 % 클로르헥시한번닦고버린다. 않는다. 묻힌뒤카테터의끝한다. 딘솜으로외음순주위 -여자의경우위에서여성 을요도구에삽입한 2. 다른손으로 forcep 를닦는다. 아래로대음순에서소 -오른손으로 kelly를 다. 소변이나오는것을잡고소독솜을집 -오염된손의엄지와음순순서로닦는다. 이용해 povidone ball 을확인하면켈리로어서회음부주위를검지로대음순을벌리도뇨관은소변이나오을잡아양쪽대음순 막는다. 위에서아랫방향으로, 고, 오염되지않은손기시작한지점보다 -소음순-요도구-항문 밖에서부터안으로 5 으로 forcep을사용하 2.5-5cm 더깊이삽전까지위에서아래 회정도닦는다. 여하나씩소독솜을입한다. 로소독한다. 3.forcep을잡았던손치골부위에서항문쪽으로유치도뇨관의끝을향하여닦는다. 5cm까지윤활제를바 -소음순을같은방법 남성 -왼손으로음경을쥐고오른손은 kelly을 른다. 으로닦는다. 이용하여 povidone 4. 유치도뇨관을약 7 -피부를 만진 손의 ball을 집어 음경의 -8cm 정도부드럽게엄지와중지로소음순 끝에서부터치골부위 요도구에삽입한다. 남자 을위쪽으로당기면서요도구를노출시키고 를향해나선형의동작으로소독한다.. 한손은엄지와검지닦는다. 로음경의포피를요 -오염되지않은손으도구가보이도록몸로카테터가불결되지 성별에따른요도길이를알고윤활제를카테터끝에묻힌다. 쪽으로당긴다. 않도록요도구에 5-8 ( 여성 4-5cm, 남성 2. 다른손으로 forcep cm 정도삽입한다. 을잡고소독솜을집 -kelly를풀어소변이어서요도구주위를나오는지확인후다위에서원을그리면서시잠그고카테터를안에서부터밖으로 cm 가량더삽 5-20cm) kelly로 Foley 카테터의소변배출구부위를 clamp한다. Foley 카테터를손으 -3회정도닦는다. 입한다. 로잡은후환자에게 3.forcep을잡았던손남자 아소리내도록한다

124 으로유치도뇨관의끝 -카테터끝 2-8cm 20cm까지 윤활제를에윤활제를바른다. 바른다. -요도구를 0.5% 헥시 4. 유치도뇨관을약 5 딘 솜으로 둥글게 -25cm정도부드럽게 3-4회닦는다. 요도구에삽입한다. -요도구에 2-8cm 5. 삽입하는동안음경정도삽입한다. 이직선이되도록유 -잠궈둔 kelly를풀 지한다. 어소변이나오는지 확인하여소변이나오 기시작하면 kelly를 다시잠그고카테터를 2.5-5cm 가량더삽 입한다. 적절한삽입길이와방법을안다. -여성-3cm 이상요도의후상방으로삽입한다. 남성-왼손으로음경을들어올린다음 25cm이상삽입한다. kelly를풀고소변이흘러나오는지확인한후다시 kelly로 clamping한다. 증류수로채운 syringe로 balloon한다

125 형식 AHRQ A B C D E 제목 Prevention of fall-health care protocol 안전간호 ( 낙상 ) 낙상예방을위한안낙상예방및관리안전간호 ( 낙상 ) 전관리 낙상예방및관리 Bibliographic ICSI, 2008 임상간호실무지침서 간호실무지침서, 간호부업무표준, 간호실무지침서, 간호실무지침서, source, Scope -질병/ 상태 -가이드라인범주목적 -임상적특수성 -주요사용자목적목적정의목적 -가이드라인목적 -적용대상자준비물품적응증책임영역 -고려할중재및실무 -고려할주요결과들 없음 -근거수집및채택방법 -근거수집및채택방법의설명 -근거제시자료의수 -근거의질과강도의평가방법 Methodology -근거의강도평가체계 -GRADE를이용한근거의질평가 -권고를만든방법의제시 -권고의강도체계 (A, B, C, D, M, R, X) -입원시환자의낙상위험을평가하기위한과정 -표준화된낙상위험사정도구 -다른위험요인을파악하기위한방법 -위험요인에대한의사소통 Practice -위험요소에대한중재수행 Recommendati -관찰및추적조사 on -기록, 지속적개선을위한방법 없음참고문헌참고문헌없음없음 방법 -사정도구( 성인 / -환자, 보호자교육간호수행 -환자, 보호자교육 소아 ) -환자이동/ 소아환 -환자, 보호자교육 -낙상위험도사정 -고위험환자기준 자이동시주의사항 -낙상위험도사정 -손상위험요인 -호출기사용 -환자/ 가족교육 -낙상예방물품 -환경관리 -위험환자일반관리 -손상위험요인 -호출기사용 -낙상예방중재 -방법/ 근거, 주의점 -고위험환자관리 -낙상예방중재 -기록. 일반적관리지침 2. 고위험관리지침 -사고발생보고 -간호기록 -낙상위험사정 -낙상보고, 관리 -간호기록 -기록 -기타고려사항 -낙상위험사정 -재사정 -낙상사정도구( 성인 / 소아 ) -낙상예방교육 -낙상방지안전관리

126 Practice Recommendation AHRQ A B C D E -의사, 간호사, 보조원, 이송원과그외 3. 낙상위험정도를사. 모든입원환자를낙 -입원시초기사정 3. 낙상위험요인을사. 모든입원환자에게 모든직원이환자의낙상가능성에대해정한다. 상사정도구를 이용하 -모든환자매일 정한다. 낙상위험평가를실시 질문한다 (M). 2.( 고위험대상 : 노인, 여낙상위험군을사정 회이상재사정, 한다.. 이환자가낙상이력이있는가? 혼미, 마비환자, 경련한다. 환자상태변화있을 2. 낙상위험재사정은 2. 낙상할것같이보이는가? 임상적으로환자, 안절부절못하는 2. 매일 회이상재사때사정 주회실시한다. 24 걸음이나균형잡는데문제가있는가? 환자 ) 정, 간호사판단에따 -낙상위험환자는시간이내재사정대입원환자의낙 3. 낙상손상이발생한다른위험요소가라환자상태변화시, 주일마다재평가상 : 수술직후, 전동, 상위험평가있는가? 전동시에재사정한다. -응급실모든환자침습적검사및시술 침상에있는응급환자초기사정및 45점 직후, 급격한신체상 도포함한다. 이상매일 회 태 악화 ( 혈압저하 ), 재사정 진정수면목적으로향 정약복용시작또는 증량시 -타당성이입증된도구. 성인은 MFS(Morse.7세이상 MFS -낙상위험요인 평가.8세 이상 성인.Hendrich Ⅰ&Ⅱ, Johns Hopkins, Falling Scale) 를이용이용, 낙상위험 표 (JC, 2005) 를이용 MFS(5점이상고위 Innes, Morse, STRATIFY, Downton, 하여낙상위험군사정사정 ( 고위험 45점 하여 2점이상인경험군 ) Tinetti and Schmidt ( 고위험 5점이상 ) 이상 ) 우고위험군으로분 2.8세미만아동 4점표준화된사정 2. 낙상손상에대한이차사정을한다. 2. 소아낙상도구 (MFS, 류 /9점이상고위험도구 ) 환자개별낙상손상위험을사정한다. CHAMP) 이용하여사 3. 낙상제외고위험군 2)85세이상고령, 골다공증, 뼈전이암, 외과적절개부위가벌어질수있는수술환자는예방에우선순위를둔다 (D, M). 정 (6세미만, 고위험 30점이상 ) 은사정없이예방활동시행 위험요인사정 -인지적장애 : 섬망, 치매 (B) 3. 수면제, 항우울제, 3. 간호사의판단 ( 무의 2.6세미만은고위험 2. 고위험대상 : 노인, 3. 낙상고위험군 - 2 -

127 위험요소의 의사소통 -기동성장애 진정제같은약물을식, 혼미, 정서불안, 군으로분류, 별도로혼미, 마비환자, 경련 -7세미만, 65세이상,. 보행장애, 쇠약, 하지운동의감소, 균복용한경우약물의경련우려, 시력 / 청력사정하지않는다. 환자, 안절부절못하는통원수술실, 회복실, 형감상실은낙상위험요소이다 (M). -약물복용 부작용을사정한다. 장애등감각이상, 약 3. 낙상고위험환자물복용 ( 항우울제, 항불관리 환자 정신과, 소아및신생아중환자실, 응급센.4종류이상복용하는환자는낙상위험 안제, 항정신치료제, -약물복용환자 터, BMT/ 암센터주사 도가높다 (D). 최면진정제, 마약제제, -저혈압환자 실, 성분수혈실, 인공 2. 항경련제, 항우울제, 항정신성약, 부정 이뇨제복용 ) -배설/ 배뇨장애 신장실, 진정 / 수면을 맥약, 벤조다이아제핀, 디곡신, 마약제와 -낙상기왕력 -전신쇠약환자 목적으로향정약복 진정제는노인낙상위험을높인다 (M,R). -현기증및체위성저 -기동성, 평형, 거동 용을시작하거나용 3. 졸피뎀, 메프로바마이트, 칼슘차단제는낙상위험과연관이있다. -환경. 바닥의매트가없거나화장실에손잡이가없거나잘못된매트등은낙상위험을증가시키는요인이다 (R). 혈압환자 장애환자 -어지럼증, syncope -수면장애환자 -지남력, 의식혼미 -시각/ 지각결손 -초조환자 량이증가되었을때등 -시각적의사소통. 입원시환자와. 모든 환자 입원시. 입원시낙상예방. 입원시환자와. 낙성저위험군은노. 병실, 화장실표지, 팔찌나스티커등 보호자에게낙상교육낙상예방교육 ( 침대난안내와생활수칙을 보호자에게낙상교육란색낙상주의푯말 위험을알리는시각적자료를부착한다. 을실시한다. 간, 간호사호출기사설명한다 ( 콜벨, 침상을시행한다. 적용, 낙상예방리플 2. 의료진간, 직원, 환자가족이나 2. 환자와보호자에게용법 ) 을한다. 난간사용법 ). 2. 환자와보호자에게 렛을이용하여환자, 방문객은직원을불러야할상황을 침대보조난간사용법 2. 고위험환자 명단을 7. 낙상우려가있는 침대보조난간사용법보호자교육을한다. 교육받아야한다. 을교육한다. 출력한다. 낙상고위험환자명단을카덱스에을교육한다. 2.65세이상, 7세미 3. 누구든지환자의낙상위험정도를 2. 낙상사고 위험환환자임을알리는표식정리하여인수인계시 3. 보호자에게환자를 만, 의식명료못하거 인지하고직원에게즉시알려야한다. 자에게 낙상주의 팻을병실입구환자이정보를교환한다. 혼자두지않도록 나 irritable한환자, (C). 말을부착한다. 름표와침상에적용, -낙상위험환자침상교육한다. 낙상과거력있는환 -환자와가족에대한의사소통 핑크색환자 ID band 에낙상주의안내문 3. 낙상가능성이있자는낙상고위험군. 입원시환자와가족에게낙상위험을 적용한다. 이나 sign board를 는환자가검사, 처치으로빨간색푯말을 알린다. 3. 낙상위험 요인 및부착 등다른부서에갈적용하고예방활동을 2. 기관의낙상예방프로그램을설명하고 낙상예방에대해교육 때병력등을알린다. 한다

128 환자와보호자가시각적자료를인지하도록교육한다. 3. 기관의기대를분명히한다. 4. 환자와가족이낙상예방을위해어떻게할지, 언제직원을불러야하는지설명한다. 5. 낙상위험과예방에대한교육을기록한다 (B). -환자교육. 낙상예방환자교육이권고된다 (D). 2. 다양한교육방법이환자의학습경험에도움이된다 (D). DVD/video(A) -환자를대하는의료진과직원간의사소통. 환자가다른병동으로전동또는다른부서로갈경우실무담당자의정확한의사소통이필요하다 ( 국가환자안전관리지침 ). 2. 고위험환자가방사선과, 검사실, 수술장, 물리치료실등으로이송시시각적표식을한다 ( 슬리퍼색상, 낙상표시, 팔찌구분등 ). 모든직원들이이러한내용을알아야한다. 3. 간호사변경시명확하게인계한다. 4. 약물복용 ( 미다졸람, 로라제팜 ) 을한경우직원간 SBAR (Situation-Background -Assessment-Recommendation) 자료를이용하여환자와보호자를교육한다 ( 성인 / 소아 / 낙상고위험환자로구분 ). 보호자가바뀌면추가교육 0. 혼돈, 섬망등인지장애환자는알람매트사용, 혼자일어날때경고음울리게한다. 2. 통제안되는경우정신과협진의뢰, 약물요법을의사와상의한다. 2. 낙상사고위험환자에게 낙상주의 팻말을부착한다

129 에의해명확히의사소통한다. 이런 위험요소중재수행위험요소중재수행 환자는 24시간동안잘관찰해야한다. -공통적인낙상중재 4. 환자침대옆에 -엄격한낙상주의및중재 간호사호출기를. 환자의문앞에 Please help prevent 두어손쉽게도움을 falls' sign을세운다. 요청할수있도록 2. 화장실에갈때직원이반드시함께 한다. 한다. 5. 환자에게필요한 3. 화장실 / 코모도사용을돕거나깨어 물건을가까이두어 있는동안매시간소변기를보조한다. 물건을잡기위하여 4. 침대주변에서이동벨트를사용한다. 균형을잃지않도록 5. 가정의안전성을평가하여신체적, 한다. 작업적치료를의뢰한다. 6. 보조난간이필요한 6. 의자나침상알람을사용한다. 환자 (5세미만, 혼미, -행동적중재 정서불안, 수면중. 치매환자는낙상예방을위해행동적 환자, 무의식환자 중재가필요하다. 흥분이나충동장애가 등 ) 에게보조난간을 촉발되는요인을확인한다. 올려준다. -거동장애에대한중재 (M, R) 7. 환자운반용. 운동은노인낙상을감소시킨다. 카트로이동시 근강도저하, 거동과보행장애는낙상 보조난간을올린다. 예측요인이다 (M). 8. 고장난보조난간, 2. 미끄럽지않은신을신어야한다. 휠체어, 운반용카트 3. 천천히일어나도록교육한다. 가있는지확인한다. 4. 고위험환자는조기이상과규칙적운동 9. 휠체어나운반용 을한다. 카트는바퀴를 5. 환자와가족에게안전교육을반복시행고정시키고목발은 6. 고위험환자이송시돕는다. 미끄러지지않게 -일반적관리지침. 필요시보호자를상주시킨다. 2. 의사의지시에따라억제대를적용한다. 3. 응급실, 중환자실은별도지침에따른다. 4. 취침전순회시모든환자의침대난간을올린다. 호출기와필요한물품을이용하기쉽게배치한다. 5. 바닥에물이엎지러지면즉시닦는다. 6. 환자를카트로이동시잠금장치를한뒤이동한다. 7. 침대, 장의자, 상두대의바퀴잠금장치를하여미끄러지지않게한다. 전기코드, 주변물품을정리하여넘어지지않게한다. 8. 소아환자가 -환자보호자교육.65세이상노인, 5세미만환아, 의식명료못하거나 irritable한환자, 수술환자, 어린이 4. 환자침대옆에간호사호출기를두어손쉽게도움을요청할수있도록한다. 5. 환자에게필요한. 필요시의사처방에따라억제대적용 ( 억제대지침준수 ). 2. 야간이나환자혼자침상에누운경우보조난간을 섬망환자는침상난간물건을가까이두어 모두올린다. 수면중 을올려주고필요시억제대를적용한다. 2. 야간이나환자있을때난간을 물건을잡기위하여균형을잃지않도록한다. 6. 보조난간이필요한 깨어서화장실에갈경우간호사나보호자의보조를받고내려오게한다. 올린다. 3. 수면전화장실을 환자 (5세미만, 혼미, 3. 바닥에미끄러운정서불안, 수면환자, 용액이나물을 다녀오도록권장한다무의식환자등 ) 에게 흘리지않도록한다. 4. 수면중깨어화장 보조난간을올려준다. 바닥청소나왁스는 실에갈때반드시간호사나보호자의도움을받도록한다. 5. 절대안정환자가침대에서내려오지않도록교육한다. -이동시주의사항. 카트나휠체어로이동시난간을올리고바퀴를고정한다. 2. 오랜침상안정후 7. 환자운반용카트로이동시보조난간을올린다. 8. 고장난보조난간, 휠체어, 운반용카트를확인한다. 9. 휠체어나운반용카트는바퀴를고정, 목발끝에고무를부착한다. 0. 병원바닥에 통행적은시간에반씩나누어하고표시한다. 미끄럽지않는슬리퍼를신는다. 4. 침상부속기구, 전깃줄을잘정리, 보행이동에지장이없도록한다. 5. 카트로환자이동시침상난간을올린다

130 위험요소 중재수행 7. 보행기나지팡이, 보조기구를사용한다. 8. 규칙적으로배뇨를계획하고돕는다. 9. 팔걸이가있는의자를사용한다. 0. 손상우려시엉덩이보호대를사용한다.. 주간과야간에적절히조명을유지하여일어날경우보이도록한다. 2. 활동중보행벨트나이동벨트를사용한다. - 환경적중재. 복도나환자가있는곳을순회하여위험하거나용액이흐른곳을확인하고제거한다. 환자의보조기구를정기점검한다. 2. 간호사는환자병실을점검하여위험요소가없는지확인한다. 모든직원은안전하지못한상황이있으면즉시처리하도록교육한다. 목발끝에고무를댄다. 0. 발에맞고바닥이미끄럽지않은신발을착용하도록교육한다.. 의식이혼미하거나정서불안환자는억제대를사용한다. 성인병동에입원시침상난간커버를 처음보행시작시보행기를이용하고, 미끄러운용액이나물을흘리지않도록 6. 휠체어를이용할때사용법을미리 덧대어낙상하지않게간호사도움을받는 하며, 만일흘렀을 설명하고, 돕는다. 한다. 가능한한쪽벽으로배치한다. 침상커튼을열어두어 다. 3. 미끄럼예방슬리퍼를사용한다. 경우즉시닦도록한다.. 의식이혼미 7. 오랜침상안정후처음보행시작시보행기를이용하고, 관찰이쉽게보호자를 4. 이동시 IV stand를하거나정서불안 간호사의도움을 교육한다. -고위험환자관리 이용한다. -소아환자이동 환자는억제대를사용한다. 받는다. 8. 통목욕, 샤워시. 화장실에가거나. 보육기 ( 문을잘 -침상부속기구, 전기미끄럼방지메트를 코모도사용시보조. 닫고, 체중측정시 코드정리 깐다. 판단력장애시혼자 한손으로애기를 -오랜 침상안정 후 9. 보육기에있는 화장실이나코모도에 잡고측정한다 ) 처음보행시보행기아기를떨어뜨리지 두지않는다. 2. 아기이동시이동용를이용하고, 간호사않도록주의한다. 2. 소변기를손이닿는보육기사용 의도움을받는다. ( 문닫고, 체중측정시 곳에비치한다. -환경관리 -통목욕, 샤워시바닥주의, 아기를안고 여성용소변기를제공. 바닥에용액, 물을에미끄럽지않은매이동시주의 ) 한다. 흘리지않는다. 트를사용한다. 3. 보행보조기구적용, 2. 왁스는반씩시행, -억제대사용시억제 이동시부축한다. 4. 이뇨제는수면시간을고려하여투여한다 5. 손상위험이높은환자이동시보조대 통행적은시간에. 3. 바닥물기는삼각대로표시한다. 4. 화장실, 샤워실에미끄럼방지매트를 대지침을적용한다. ( 헤드기어 ) 를착용한다사용한다. 6. 침대에서일어나기전다리부터내린다. 5. 병실바닥의물품, 수액라인을정리한다 7. 야간에간접등을켠 -위험환자일반관리

131 관찰및발생 감시 -매시간순회로환자상태변화확인한다 (C). -매시간순회할때배뇨보조를하면 (C) 낙상발생이 60% 감소한다 (D). -순회시확인사항 : 통증정도, 배변 / 배뇨, 자세및안위, 콜벨, 전화, 소변기등, 방조명과온도, 옷이나물공급, 환경적위험요소, 필요한것이없는지반드시질문한다. -Sitters: 낙상감소에도움이되었다는근거가상반된다. 다. 8. 발에맞는신발을착용한다. 9. 침대높이를낮춘다.. 처치실로이동, 자주관찰한다. 2. 환자를혼자두지않도록교육한다.. 협조안되는고위험 환자는처치실에서 매트를사용한다. -간호직원은정기적인 병동순회를하여환자 상태를 관찰하고 배 변, 배뇨등필요한 도움을예견하여제공 한다. 야간배뇨가필 요한 환자는 마지막 배뇨시간과 예상시간 을 기록하여 인계한 다. 기록및 개선활동 -일어난상황, 위험요소, 손상여부, 낙상 3. 안전간호시행사정기적으로고위험환 - 낙상고위험환자의안전간호시행사항과사정내용, 발생시중재적용여부, 향후대책항을간호기록에남자상태를파악하고기낙상예방간호를시행환자, 보호자에게교기록 -이러한기록을가지고지속적으로개선긴다. 록한다. 하고기록한다. 육한내용을간호기할때낙상예방에도움이된다 (D). - 사고발생시보고 -낙상발생시주치의, 록에남긴다.. 환자상태를정확히간호관리자에게보고사정하고응급조치후한다. 담당의, 당직의에보고, 응급의학과호출 2. 간호부에보고한다. 교육내용

132 3. 가족상주하지않을경우가족에게알린다 4. 사고예방을위한간호제공과환자상태를자세히기록한다. 형식 AHRO A B C D E 제목 assessment and management of stage I to IV 욕창간호 pressure ulcers 욕창간호 욕창간호 욕창간호 없음 Registered Nurses' Association of Ontario(RNAO, Bibliogr 2007) a p h i c Wound,Ostomy,and Continence Nurses Society 없음 없음 없음 없음 없음 source (WOCN, 200) 2 -질병/ 상태 -가이드라인범주 -임상적특수성 -주요사용자 Scope -가이드라인목적 -적용대상자 -고려할중재및실무 -고려할주요결과들 -근거수집및채택방법과설명 -근거자료의수 Method -근거의질과강도의평가방법 (Ia, Ib, IIa, IIb, III, IV) ology -근거의강도평가체계, -GRADE를이용한근거의 질평가 -권고를만든방법의제시 목적 목적정의책임영역 정의 목적 욕창위험사정 준비물 사전지식 욕창단계분류 욕창위험사정도구욕창예방관리및욕 -욕창단계와호발부위욕창예방간호 -욕창발생위험시기및체위변경, 위험사정 창발생환자의관리 집단 욕창드레싱 없음 참고문헌 참고문헌 없음 없음

133 -권고의강도체계 (A, B, C) 2 - -사정 -원인또는기여요인관리 방법 -욕창의사정 방법 -욕창사정 방법 -욕창예방간호 욕창관리 -욕창평가 -욕창위험사정욕창예방관리및발 R e c o m -국소상처관리( 사정, 궤사제거, 감염조절, 상처세척, 접근 -욕창예방 -욕창예방 -체위변경 -욕창예방활동 생환자관리 mendati 방법, 부수적치료, 외과적중재, 치료종료, 환자교육 ) -욕창간호 -욕창간호 -욕창위험사정 -욕창간호 ons -교육적권고사항 -조직/ 정책권고사항 -예방 2 -환자모니터링, 간호 -별첨 -욕창드레싱 - 욕창발생보고체계및관리 Practice recommendation의비교주제 AHRQ A B C D E. 과거력과초점화된신체사정 (IV) 욕창의사정욕창단계욕창위험사정. 욕창위험사정도구 -욕창위험도조기.2 환자의치료목적과능력, 치료계획에대한이해 -욕창의호발부위욕창의호발부위사정도구 : Braden (Braden Scale) 사정-모든입원환와이행동기를결정하기위한심리사회적인사정 -진행단계욕창발생의위험시기 Scale 2. 위험요인 ( 의식상태, 자, 신생아사정 (IV) -욕창의넓이, 깊이및집단나이, 위생상태유지, -욕창위험도재사.3 환자의관점에서삶의질에대한사정 (IV) -분비물의양, 색, 냄새. 욕창발생위험시기욕창위험환자간호지혈역학적상태 ) 정.4 개인적인바램과일치하는정도로현존하는영 -욕창부위의상태및 -입원후 -2주에발생침 3. 대상 : 욕창이발생 -욕창위험도재사 I. 사정양부족을보충하거나, 영양부족을예방하기위한적감염정도 ( 상처주변의열 -수술후 3일이내 -욕창위험사정및한환자정은 회 /주실시절한식이섭취보장 (III) 감, 부종, 괴사, 화농성 2. 욕창발생위험집단평가 4. 욕창평가 : 욕창위한다..5 다음중하나혹은그이상을통하여최적의영분비물등 ) 를관찰하고 3. 욕창사정 ( 아래표 ) -일반병동은입원시치, 욕창단계, 욕창크 -환자상태의변화양지지를확실하게함으로서임상적영양부족을사정한다. -Braden scale 사정하고일주일마다기 ( 최대길이 x 최대시재사정을실시예방 -초기사정은중환자를 6점이하위험군재사정한다. 너비 x 깊이 :cm) 등을한다. -사정을위하여자격있는영양사와상담 (IV) 포함한모든환자입원입원시, 입원후정기적 -중환자실은입실시평가한다. -욕창위험도평 -연하상태를사정하기위하여소리언어병리학자시시행, 응급실은침상으로평가하고, 환자상사정, 근무조별 회 5. 기록 : 간호진단-피가도구 :

134 원인 / 기여요인관리 와상담 (IV) -다양하고균형잡힌식이 (IV) 배정된모든환자에게태가악화되었을때평사정한다. 부통합성장애, 욕창 Braden Scale사용 -필요하다면, 영양적보충제를공급 (Ia) 시행한다. 가한다. -특이시술이나환자간호를사용하여욕평가내용 : 감각인 -복합비타민과무기질제재 (Ib) -장관영양(IV) -재사정: 입원환자는주 -나이, 체온상승, 영양상태변화가있는경창간호기록을시행지, 습한정도, 활 -경구적영양 (IV) -영양학적섭취, 임상검사결과, 회, 중환자실 / 응급실은결핍, 혈역학적불안정우재사정한다. 한다. 동정도, 기동력, 영 인체측정자료의지속적인모니터링 (IV) 매일 회 등다른주요요인들이 6. 욕창이 발생하면양상태, 마찰력과.6 욕창또는치료와관련된통증에대한사정 (IV).7 기저질환, 신경말단의노출, 국소적인상처간호의효용성, 심리적요구등을결정하기위하여통 있다면위에서제시한평가보다훨씬더위험하다. 파트장, 주치의담당응전력의사에게보고, 필요시상처전문간호사에 증의부위, 빈도, 강도를사정 (IIb) -이미 욕창을 가지고 게협의진료의뢰하.8 현존하는욕창을가진모든환자에게욕창위험을예측하기위한 Braden Scale 을사용하여추가적인욕창의진행에대한위험도를결정하기위한사정 (IV).9 다른부위의욕창발생의위험성이높다면, 중등도에서고도의위험성을가진환자에게는표준적인 있거나과거욕창의병력이있는경우욕창발생고위험군에속한다. -환자의병력을평가한다. 특히과거병력에대 고적절한치료를받도록한다. -욕창위치 -욕창크기 -욕창의단계 -상처기저부의색깔 병원 매트리스 대신에 고도의 세분화된 foam 해서평가해야한다. -삼출물 mattress가 욕창을예방하기위하여사용되어야 침상관리-적합한 지지 한다 (Ia)..0 임상적사정, 촉지되는족부맥박, 모세혈관충 표면을제공하고있는지확인한다. 전, 발목 / 상완압지수, 발가락압력등과같은혈관계사정이하지의욕창을가진환자에서혈관손상을배제하기위한사정으로권고된다 (IV). 2. 치료목표, 환자의침상에서의움직임, 이동, 간 -관절범위운동을시행피부간호를 제공하고 -새로욕창이발생하 병인의영향, 사용의편리성, 비용 / 이득등을고려한하여관절가동성과혈혈액순환여부를확인 지않도록피부에발 전반적인치료계획에가장적합한 support surface 액순환을촉진시킨다 한다. 적이생기기쉬운부 를선택한다. 만일상처가아물지않는다면 위의압박점을미리 surface를교체하기전에전체적인치료계획을고 보호한다 려해야한다 (IV). -고단백음식섭취를

135 국소 간호 사정 2.2 침상에있는동안발꿈치의압력관리는 support surface와는독립적으로고려되어야한다 (III). 2.3 수술후에욕창의발생을감소시키기위하여수술장에서환자를위한압력관리를사용한다 (Ia). 2.4 앉아있는면에욕창이있다면앉은자세의사정이필요하다 (IV). 2.5위험환자는적절한다학제적팀요원들에게의뢰한다 ( 앉아있는환자의자세를결정하기위해서는앉은자세, 자세의배열, 체중, 균형, 안정성의분배와압력의관리에대해서전문성을가진사람들을이용한다. support surface가적절하게사용되고, 적절히유지되는것을확실히한다 (IV). 2.6 엉덩이나전자부에욕창을가진환자는움직임을최적화해야한다. 욕창압력이관리될수있다면참을수있을때까지앉아있도록격려한다 (IV). 3.a 치료를계획하고, 그효과성을평가하고, 초기에욕창의다음사항을사정한다 (IV). -단계/ 깊이 -위치 -표면적(length x width) 상처 -냄새 -누공/ 패임 / 터널링 -삼출물 -상처기저부의모양 -주변피부 ( 상처주변부 ) 와상처가장자리의상태 3.b 상처의진행과치료계획의효과성을매주철저히재사정한다. 드레싱교환시변이를모니터한다 증가한다. -수분섭취를증가한다. -배변배뇨조절이안되는경우속옷은즉시갈아입히고피부를건조하게유지한다. -침대에서일어나거나움직일때몸을끌지말고항상들어준다. -주름이없도록홑이불을팽팽히당긴다. -발생부위에마사지를해주어운동및혈액순환을돕는다. -누워있는환자는 2 시간마다체위변경을한다

136 (IV). 3.2a 감염의치료는필요시상처세척, 전신적인항생제, debridment로관리한다 (IV). 3.2b 하지의궤양에대한 debridement 전에완벽한임상적사정, 촉지되는족부맥박, 모세혈관충전, 발목 / 상완압지수, 발가락압력등 ) 과같은혈관계사정이하지의욕창을가진환자에서혈관손상을배제하기위한사정으로권고된다 (IV). 3.2c debridement가환자와상처를위해적절한지를결정한다 (IV). 3.2d debridement가지시되었다면, 적절한방법을선택한다 (IV). debrideme -치료의목표 ( 예, healability) nt -환자의상태 ( 예, 임종기, 통증, 출혈위험, 환자선호등 ) -형태, 양, 괴사조직의위치 -자원의유용성 3.2e sharp debridement는악화되는봉와직염혹은패혈증, 증가되는통증, 삼출물, 냄새등과같이조직요구가급박할때선택된다. sharp debridement는자격있는직원이수행한다 (IV). 3.2f 욕창의 debridement을위하여무균적인기구를사용한다 (IV). 3.2g debridement와연관된통증을예방하거나관리한다. 통증관리전문가에게상담한다 (IV). 3.3.a 감염치료는상처청결, 전신항생제, 박테리아 / 감 debridement 등을사용함으로서관리한다 (Ib). 염의통제 3.3b 오염원으로부터욕창을보호한다 ( 예, 대변 )(IIa)

137 상처세척 3.3c 욕창치료할때 Body Substance Precautions (BSP) 혹은의료체계와환자상태에적합한등가의프로토콜을따른다 (IV). 3.3d 의료적관리는아물지않거나적절한환자간호후 2-4주간이지난후에도삼출물이지속적으로나오는깨끗한욕창의초기에국소적인항생제를 2 주간사용하는것을포함된다. 항생제는그람음성, 그람양성, 혐기성미생물에효과적이다 (Ib). 3.3e 의료적관리는박테리아혈증, 패혈증, 악화되는봉와직염, 혹은골수염환자에게적절한전신항생제치료를포함한다 (Ib). 3.3f 상처배양을위해서식염수로상처를씻고, wound bed, not eschar, slough, exudate or edge를면봉으로채취한다 (IV). 3.3g 상처조직의박테리아를줄이기위해서세포독성소독제를사용하는것은일반적으로권고되지않는다 (IIb). 3.4a 피부청결제나소독제 ( 예, povidone iodine, iodophor, sodium hypochlorite solution, hydrogen peroxide, acetic acid) 를궤양상처를깨끗이하기위해사용하지않는다 (III) 3.4b 생리식염수, Ringer's lactate, 멸균수혹은비세포독성상처청결제를상처청결을위해서사용한다 (IV). 3.4c 청결을위해서사용할용액은실온정도로데워져야한다 (III). 3.4d 드fp싱을교환할때마다상처를세척한다 (IV). 3.4e 표면의박테리아와조직의상해를줄이기위 -감염이없으면멸균 -욕창이발생하였을식염수로세척한다. 경우피부를생리식 -감염이있으면0.5% 염수로소독한다. 클로르헥시딘솜이나 betadine용액을적신거즈로소독한다. -irrigation dressing -saline으로 nelatone catheter를끼운 50 cc나 30cc 주사기 (2-5psi 압력 ) 를

138 관리법 하여상처는 00-50ml 정도의용액으로부드럽게세척해야한다 (IV). 3.4f 상처기저부의손상을일으키지않고상처세척을하기위하여충분한세척압을사용한다. 안전하고효과적인궤양세척은평방인치당 4-5pound(psi) 정도의세척압으로한다. 4-5psi 압력은다음과같다 (IIa). -9gauge angiocath에 35ml syringe -single-use 00ml saline squeeze bottle 3.5a 상처관리를위하여다음을고려한다 (IV). -무균술을사용하여욕 -상처의원인창부위의드레싱을교 -환자의일반적건강상태, 선호, 치료의목적, 환경환한다 -생활양식 -삶의질 -상처의위치 -연약한조직이나치유 -깊이와패임을포함한상처의부위과정에있는육아조직 -통증 -상처구멍을느슨하게채우는드레싱은가능한공기를쐬어 -삼출물: 양과유형 -감염의위험성건조하게유지한다. -재발의위험성 -개입된조직의유형 -상처회복과정의단계 -드레싱교환의빈도 -편안하고미용적인외모 -어디서누구에의하여드레싱이교환되는지 -유용성생산 -근접한치료 3.5b 습기를보존하는드레싱이국소적상처환경을최적화하고회복을증진한다 (Ia). 3.5c 드레싱을선택할때보조자의시간을고려한다 (Ib). 3.5d 상호작용적인드레싱을선택할때다음의기준을고려한다 -촉촉한환경을유지한다 (Ia). 이용하여세척한다. -습윤드레싱 -saline으로상처를 세척한다. -infection이없으면 -피부에드레싱을적 식염수로 wet 용하고매일드레싱 dressing을한다. 의적용상태를관찰 -infection있을때 한다. 0% betadine 적절한습도, 침윤, solution과 saline을 독성물질로부터보호, :0으로희석한 감염없음, 적정온도 용액을이용하여 wet 37, 괴사된부위조직 dressing 방법으로 제거, 드레싱교환시 공동에채운다. 손상방지를고려하여 -마른거즈로생리식적절한드레싱을선택 염수의물기를제거 한다. 한다. 2Cover dressing -상처표면에습윤 vs. filler dressing, 드레싱재료를 흡수량, 접착력, 부착하고필요시에 비용을고려한다. 필름이나얇은 하이드로콜로이드 시트로이차드레싱을

139 -상처삼출물을조절하고, 상처기저부를촉촉하게유지하고, 주변부의피부는건조하게유지한다 (IV). -열절연장치를제공하고, 상처온도를안정화시킨다 (IV). -외부의미생물의오염을막는다 (IV). -통합성을유지하고, 상처안에섬유질혹은이물질을남기지않는다 (IV). -제거시상처기저부에상해를입히지않는다 (IV). -환자의선호 (IV). -다루기쉽고, 비용과시간면에서경제적이다 (IV). 3.5e 항문주위의드레싱을모니터하는데, 그이유는 한다. -드레싱교환은삼출물에따라조절한다 (2-5일간격 ) -4 x 3 gauze와 surgical pad로 wound를덮고반창고로고정한다. -2시간마다체위를변경하며상처부위는 제대로 유지하기가 어렵기 때문이다. 특별한 베개로지지한다. sacral-shaped 드레싱의사용을고려한다 (Ib). 4. 치료장소간이동시에는다음의정보가제공되어야한다 (IV). 병동에서수술실로이동시 수술전처치및 -규명된위험요인 간호상태 확인표 에서 -압박점에대한세부사항과이동전의피부상태 -압박관리/ 이동장비 ( 예, support surface, seating, 치료장소의특별한이동장비, heel boots 등 ) 에대한요구 욕창유무및욕창위험요인을기록한다. 수술시간이 2시간이상 퇴원 / 전동 -회복된궤양에대한세부사항 -현존하는궤양에대한모양, 위치, 크기 -궤양의과거력, 과거의치료와사용된드레싱 넘거나욕창위험요인을가진환자는수술후환자피부상태를확인 -사용하고있는드레싱의유형과교환의빈도 하고 수술간호기록에 -드레싱물품에대한알러지여부 -지속적인영양적지지에대한요구 피부통합성에문제가있는부위를표시한다. 5. 욕창간호와예방전략과대안들에가능하면환. 환자및보호자를교육 환자교육 자와가족원을함께참여시킨다. 통증, 불편감, 가능 한다. 한결과와치료기간등에관한정보를포함시킨다. 5가족 / 돌봄제공자에게피부파괴의증상 에대해교육한다

140 교육적 고 기록 교육의다른영역으로는다양한의료전문가들의역할과함께적절한 support surface에관한환자정보를포함한다. 욕창의예방과치료를위한계획의설계와수행을위하여환자, 가족, 간병인과협력한다 (IV). 6. 간호의연속성을반영하는교육적프로그램을계획, 개발그리고수행한다. 프로그램은예방에대해서구조적이고, 포괄적이고조직적인접근으로시작해야하고, 재발예방과같이회복을증가시키는효과적인치료프로토콜로끝나야한다 (IV). 6.2 적절한의료제공자, 환자가족구성원, 간병인을목표로한교육적프로그램을개발한다. 기억 ( 보유 ) 을최대화시키고, 실무적용을활성화시키기위하권여적절한수준의정보를제공한다 (IV). 6.3 욕창의치료에대한교육프로그램을개발할때, 다음의정보를포함한다 (IV)-다학제적팀의역할, 원인과병태, 위험요인, 피부간호, 삶의질, 통증관리에대한개별화된프로그램, 상처치유원리등 6.4 지속적으로욕창의사정과관리에관련된최신의지식과기술을최신화한다. 조직은최선의실무지침과관련된전문직개발을위한기회를제공하고, 실무에서사용을지지하여야한다 (IV). -매근무조별 2회이상보고및관리체계 욕창발생시의보고체욕창예방간호기록- 체위변경등에대해기 -욕창환자발생시 계및관리활동 욕창발생위험군 록한다. 주치의, 간호부에 -최초발생시의보고 (Braden Scale 8 체위변경표에는자세, 보고한다. -상처전문간호사 -적정진료-사건사고- 점이하 ) 환자에사건사고보고서식대해서매근무조 실시자서명을기록한 또는타부서의협진이작성 별 회이상욕창

141 예방 다. 필요한경우의뢰한다 -욕창발생건수및욕예방간호를실시하 욕창예방및관리계획수행내용을 -정기적으로욕창발생건수와 창으로인한상해의고기록한다. 심각성등의자료분 7) 피부관찰, 피부 기록한다. 욕창상태를관리한다. 석및개선활동을마사지, 체위변경 연 회이상실시한은근무조별로 기록 -욕창위험환자인경 다. 회이상시행하고, 간호수행기록에기 우간호를시행하고 록한다. 기록한다. -체위변경에대한기 록은체위변경금기환 자인경우제외한다.. 진행되는욕창의위험을감소시키기위하여측 -환자상태에따라체환자에게가해지는압 대상 : 욕창발생위 ) 욕창예방관리 정을수행한다 (C). 위변경스케쥴을붙여력을최소화한다. 험이나발생환자 -잠재적 위험군 2. 침상의머리는 30도이하로유지시켜, shearing 놓고 -2시간마다체 -침상이나의자에서생 내용 : 피부상태관 (8점이하 ) 과고 -related injury를예방한다 (C). 위를변경시킨다. 활하는경우정기적으 찰, 자세변경, 필요시위험군 ( 사지마비 3. 규칙적으로체위변경을한다 (B). -호발부위를 관찰하면로체위변경을한다 기타예방활동 환자등 ) 은욕창 4. 개인의해부학, 자세, 체중분산, 발의지지등에서필요시피부압박을 -완전 측위시 쿠션과 ) 체위변경 예방간호를시행 특별한주의를기울여서앉아있는환자의자세를제거하는 보조기 ( 크레베개를이용하여 30도 가 ) 30도옆자세 한다. 특히의식이 잡는다 (C). 들, 패드, 특수매트리이하측위를취함으로 지지표면 ( 쿠션, 베없는환자는방치 5. 발뒤꿈치보호장치는완전하게발뒤꿈치를띄워스, 양털, stryker 서골반부위의접촉면 개, 매트리스, 매트리해두면 족저굴곡 야한다 (C). frame) 을사용한다. 을넓혀압력을분산시 스겉깔개등 ) 을이용 (foot drop) 이나 6. 압력을재분산하기위한 support surface를이 -피부를 청결히 하고킨다. 하여압력을받는접압력으로인한신 용한다. 압력재분산장치는단지보조적으로사용해건조하게유지한다. -앉은자세는누운자 촉면적을넓게한다. 경손상및욕창을 야하고, 재위치의프로토콜을대신해서는안된다 -배변배뇨나실금, 땀을세보다압력이훨씬크 290도측위보다쿠일으키기쉽다. (C). 흘리거나목욕후에는기때문에더잦은체 션과베개를이용한아래사항에유의 7. 위험에있는개인은압력재분산 surface에놓여습기를완전하게제거위변경이필요하다. 30도측위를취한다. 하여예방한다. 져야한다 (C). 하여피부자극이나손 -침상옆에체위변경표 4무릎등다리사이 ) 욕창발생유무

142 8. 압력재분산 surfaces는욕창의진행이높은위상을 방지한다 ( 피부가를비치하고체위변경 험상태에있는수술장환자에게사용되어야한다 (B) 건조하여손상될가능을실시한다. 9. foam ring, foam cut-outs, donut-type device 성이높은부위는비누체위변경시지지표면을 을피한다 (C). 사용을금하고목욕오이용하여압력을받는 0. 피부보호제의사용은잦은대변실변혹은실일을사용한다 ) 접촉면적을넓게한다. 변과실금이같이있는경우에권고된다 (C). -압박부위에 조직손상 -뼈돌출부위에 매트리. 영양과욕창의위험이잇는대상자에게는최소이없으면부드럽게맛스나 겉깔개를더깐 한하루에체중당 30-35kg,.25-.5g/kg/day단백사지하여혈액순환을다. 링쿠션은사용하지 질, ml/kcal/day의 수분 섭취를 제공한다증가시킨다. 않는다. (C)(National Pressure Ulcer Advisory Panel and -침상을 항상 주름이 -장딴지아래에쿠션을 European Pressure Ulcer Advisory Panel, 없도록팽팽하게펴주대어발뒤꿈치가침대 2009). 고홑이불은건조하고에닿지않도록한다. 2. 환자와간병인에게욕창의진전에대한원인, 청결하게유지시킨다. -환자체중에눌린지지 위험요인과위험을최소화하기위한방법들에대해 -질병에금기사항이아표면두께를평가한다. 서교육한다 (C). 니면적절한식이 ( 고단 -고위험환자수술시압 백, 비타민, 적당한수력경감기구를사용한다. 분 ) 등을섭취하도록한 -환자를 잡아당기거나 다. -혈액순환을 끌지않는다. 촉진시키 -머리위에손잡이를잡 기위하여가능하면수고환자스스로침상에 동적, 능동적관절운동서움직이도록한다. 을시행한다. -상체를올려야할경 -필요시손상받은피부우침상머리를 30도이 에피부보호연고를발하로유지하고발끝도 라과도한자극을감소동일하게올린다. 시킨다 -식사 혹은 경관식이 -계속적인욕창예방법제공 시간후에는침 을시행하고, 그중요성상머리를낮춘다. 와뼈돌출부위에쿠를자주관찰한다. 션을대어서로닿지노인환자는 피부 않게한다. 탄력성및영양상 5쿠션을장딴지아래태가 떨어지므로 에대어뒤꿈치가바유의하여관찰, 사 닥에닿지않게한다. 정한다. 6도우넛방석은사용 2) 압력을받을수 하지않는다. 있는 돌출부위나 나 ) 바로누운자세 맞닿는부위를자 정상혈액순환을가주마사지하여베 진환자가같은체위개나부드러운솜 의최대허용시간은 2 뭉치같은것을만 시간이다. 들어대어준다. 2상체를 30도올린 3) 발치에 foot 자세를취할때에는 board를 대주어 다리쪽도똑같이 30 foot drop을예방 도올린자세를한다. 하되 heel sore를 3뼈돌출부위는과도유발할수있으므 하게마사지를하지로유의한다. 않는다. 4) 피부와피부주 4 실금시피부를깨위에심한압축이 끗하게닦고건조시킨나마찰을줄수 다. 있는 외부장치를 5환자의체중에눌린제거하고열, 냉요 지지표면의두께를평법시사용하는장 가한다. 다 ) 앉은자세 치를통한자극을최소화한다. 앉은자세는누워있 5) 의식이없거나

143 을환자및가족에게도 -시간이상, 또는 30 교육한다. 도이상상체를올려야할경우천골부위를자주평가해야한다. -실금시마다피부를더깨끗이닦고건조시킨다. -오염된피부를부드럽게세척한다. -필요시보습제, 피부보호제를사용한다. -실금환자를위한장, 방광훈련프로그램을개발하여적용한다. 는자세보다작용하는사지마비가있는압력이훨씬크기때장기환자의경우문에더자주체위변공기침대를사용경이필요하다. 하여욕창방지에 2기댄자세에서는지도움을주도록한지표면을이용하여다다. 리를올린상태가가 6) 환의와시트는장압력을적게받는자주교환하고청자세이다. 결을유지한다. 3 깊숙하게등을대고앉는것이가장압력이적게받는다. 4침대에똑바로 시간이상앉지않도록제한한다. 5시간이상앉아있는경우에는지지표면과미골또는천골부위를자주평가한다. 2) 피부와점막변화를관찰하고기록한다

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159 (N=882) 대분류중분류소분류주제대상자질문수 측정시간밤근무시잠자는환자를깨워활력징후측정이필요한지 3 활력징후 측정빈도 일활력증상측정빈도와근거, 변화가없는환자에게 일 2 회 -3 회활력증상측정의근거 6 일 회체온, 맥박, 호흡측정의근거소아환자 수동식측정과기계측정의정확성 ( 예 : 수은혈압계와전자혈압 계, 수은체온계와고막, 이마체온계 ) 활력징후 측정정확성 피부체온계의정확성 고막체온계의정확성 액와체온의정확성 체온 고막체온과액와체온중더정확한체온측정법소아환아 측정방법 아기에게체온센서를부치는위치, 또한위치에따른측정치 에변화가있는지 2 측정시간액와체온계 분이내측정과 4 분측정간의차이 고체온기준고체온기준 2 심박수정상범위정상으로볼수있는심박수의범위

160 혈압측정의 Arterial BP와 NIBP 측정중정확한측정정확성 중환자실 환자 2 혈압 측정방법 상박의길이와두께에따른혈압커프의크기를달리해야하는근거 supine/erect BP 측정시중간휴식시간의간격 2 혈압을재측정시 분후에하는근거 측정시기혈압약투여후혈압측정시기 2 보고기준혈압이낮다고보고할기준 계 4 30 dexa 투여시간의근거, 헤모콘틴의취침전복용의근거 2 투약간호 투약 gaster/curan약물주입시혼합의근거 ( 생리식염수 2cc, 0cc, 단독투여 ) 투약방법 Foy Futhan 을단독라인으로투여하는것에대한근거 항구토제투여시점이항암제투여전이라는근거 알약을가루약으로주는경우약효변동에대한근거

161 Mg sulfate, Ca gluconate, potasium phosphate를보충할때 NS 00cc에혼합하여통상 2시간이상투여하는근거 L - t u b e metoclopramide, lerosulpride같은식전약들을 L-tube f e e d i n g feeding시에도식전에투여하는근거환자 cefa와 aminoglycoside계약물투여시간 : 동시혹은 cefa 시간후 aminoglycoside계를투여하는근거 병원간약물투여시간을통일하는것은어떠한지 와파린투약시간 : 저녁 8 시또는아침식후투약의근거 면역억제제 일 2 회투약시간 : 9A, 9P 의근거이식환자 투약지침 의사처방 : 2일에 회 ( 즉같은영양제가 48시간주입 ) 가적절한지추가약투약지침이필요함 ( 예 : 7pm에추가된경우다음날부터투약될수있음 ) 환자가복용해오던시간대로투약시간을정하는것에대한근거 ( 예 : 식전약인데환자가식후로복용해온경우 ) 환자에따라 일 회투약비타민제제는왜시간대를다르게주어야하는지 병동에서자가약투약혹은중지에대한지침

162 항균제, 앰플에약을미리희석해놓았을때약효유효기간, 미리혼합한경우효과저하에대한근거 ( 희석후몇시간까지 가유효한지 ) 8 투약관리 투약오류방지시스템은없는지 vial 혼합시고무가미세하게떨어져약과혼합될때대처는 어떻게하는가 2 아트로벤트 0.5mg/2ml 를 NS 3ml 에 mix 처방의적절성 HTGE 시가나마이신 g 혼합의근거간성혼수 주사약희석용액의정량, 양에따른효능차이 투약간호 투약 혼합방법 비타민 K를 IV 혼합하는방법의근거 (NS 0, 20 00cc) Aril, Iceto, Tridol, meto 등의약제들에대한생리식염수희석비율의근거 IVIG( 면역글로부린 ) 수액셑팅시 5%DW 셑팅의근거 tridol, tarasyn, dexa 등수액요법 (IV push, 희석 ) 의근거 mucomyst 의희석비율에대한근거

163 NTG 주사제를 bag 에혼합 / 병에혼합하는근거 N T G 주사 제환자 사정 anaphylaxis 가능성높은약물주입시 ( 예 : ATG) 5 분활력징 후측정의필요성 Mg, KCl 투여시 EKG 모니터링의근거 병용약제 sodium bicarbonate를다른수액 (inotropic제제) 와함께투여심장마비할때의효과환자 MPD, Pd사용환자에게속쓰림이없어도무조건제산제를처 MPD, Pd 방하는근거사용환자 병용방법 G-CSF는항암치료전후 24시간동안투여를금지하는경우와항암치료그렇지않은경우의근거환자 MG-TNA 같은지질수액과알부민을같이투여하지못하는근거 nasal nasal fusidine ointment 의적용근거 MDRP 환 자 투약간호 투약 투약효과 진정제사진정제사용의근거용 bolus 주입과 NS 00cc mix 주입시약효차이 ( 예 : morphine, mexolon)

164 약물관리 약봉지약을빼서반환해도되는지 ( 약오염문제 ) epinephrine 의냉장보관의근거 셑트관리영양수액 mix 시 filter 사용여부 Dobu, Dopa 의계산방법, 투약방법의근거 3 dopamine Dobutamine, Dopa 투약방법 dubutamin 수액주입시 tapering 해서중단하는근거 수액주입환자 dubutami : mix 와 :2mix 가정맥염에미치는영향에대한근거 n fluid 환 자 투약지침응급약물 ( 예 : dobu, dopa) 계산법의정확한지침 수액주입 주입속도 Dosi-flow를사용하여주입되는수액이 2x 이상일때적량주입을위한주입속도 infusion pump 전용셑사용의근거 근육주사투약방법 Z track injection 의근거, 엉덩이를때리지말라는근거 2 주사 혼합방법혼합주사용제에대한근거 주사부위소독주사삽입부위소독제 : 베타딘 / 알코올근거

165 병용방법 inotropic/sedative 를같은 line 으로투여하지못하는근거 투약지침 구토시 ( 약복용후구토시간에따라 ) 다시약을복용하는것에 대한근거 경구약 투약방법 경구약복용시물의양 ( 식도에영향을미치는약제 ) 식후 30 분에복용이유 3 투약관리 사용하고남은항생제보관 vial 입구를알코올로닦는것의근거 2 항생제 투약방법 항생제투여시 NS 00ml에혼합하는것혹은직접주사중적절한방법 antibiotics locking therapy의정확한기준, 효과 streptomycin 의투여경로 (IM, IV) 의근거 주입속도주입속도를지켜야하는근거 혼합방법 항생제혼합시 NS 의적정용량근거 적절한혼합용액 : 증류수혹은식염수중어느것이타당한지,

166 혼합용액량의근거, 피기백주입시혼합용액및용량근거, aminoglycoside 계항생제 ( 이독성있음 ) 의식염수혼합용량 항생제바이얼의혼합용액량소아 셑트관리항생제주입시마다수액세트교환해야하는지 혈압약 병용약제 마취전에이뇨제가혼합된혈압약을투여하지않는근거 마취전환자 투약중지 혈압약을복용하는고혈압환자의혈압이 90/50일때혈압약을중지하는근거 항암제투여순서에대한근거 항암제투 여 저용량주입시 taxol set 사용의근거 투약방법 taxol set 을사용하여도 taxol 을단독라인사용하는근거 2 항암제 항암제주입시 infusion or push 중적절한방법 약제와약제사이 flushing 하는수액을생리식염수혹은 NS 혹은 5%D/W 로일반화시켜도되는지, 항암제주사후 5%D/W 와생리식염수관류후제거근거 투약관리 투여시간호사가장갑, 마스크를착용하는근거와효과, 환자 와보호자에게도필요한지 4-6 -

167 taxol, padexol 에서 non PVC line 사용이필요한지 병용방법병용투여시투여순서를정하는기준 투약효과경구용항암제를녹여서투여시효과 사정알부민주입시 BP 30 분측정의근거 투약방법 폐수술환자에게 4시간정도로투약하는근거 폐수술환자 적정한주입시간 알부민 반드시 single line 으로주어야하는근거 2 합병증관리 체온측정이필요한지, pheniramine 투약근거, 라식스투약 근거 2 주입시간 ( 몇시간내 ), 주입중단시키는고열기준과이유 병용약제알부민투여시함께투여할수있는수액종류 안약 유효기간 개봉후 30일유효의근거 투약방법 여러안약을같은시간대점안시 5분간격점안과한꺼번에점안하는것의차이

168 헤파린 유효기간 개방한헤파린의사용기간이 일인근거 2 P-cathete 집에가는경우 :00 헤파린을섞어서보내는데, 헤파린의 rization환유효기간 (일/달) 자 사정 APTT f/u 시간 (4 시간혹은 6 시간 ) 투약관리 헤파린 mix 용액의냉장보관시안정기간이정해지는기준 open 보관은실온인데, :00 헤파린은냉장보관인이유 진통제사정진통제투여후반응평가시간 합병증 합병증관리 약물이셀때 hyaluronidase의적용근거 항암환자 Methysol 투여시 BST의근거 methysol therapy 계 피부반응검 사 검사 검사대상 소아에게피부반응검사의근거 소아 / 3 개월미만 5 피부반응검사가필요한항생제종류, cefa 계항생제에서피부반응검사시행근거 0 검사근거 피부반응검사의근거, 피부반응검사와 shock 과의관련성, Yamatetan skin test 의근거, anaphylactic shock 유발가능 약물에서피부반응검사의근거

169 사용중인항생제에대한반복적피부반응검사의근거, 피부 반응검사의반복간격 ( 반복간격이다양 ) 24 검사방법 피부소독시알코올 / 보릭의차이 3 피부반응검사가음성이어도부작용이많은약제시다른 screening 방법에대한근거 혼합용액이증류수 / 생리식염수의차이 혼합방법 혼합비율 :3000/:5000 (AST 농도 ), 적절한희석방법의근 거 22 피부반응검사결과확인시간 -5 분후확인의근거 7 검사판정 AST 양성결과시생리식염수로다시 AST 하는근거 결과가양성이라고할수있는근거 계 5 92 동맥관관리채혈채혈방법 생리식염수사용시채혈시역류시켜야하는양 (electro 에영 향을주지않기위해 ) 역류한혈액사용의근거 3 line 교환교환주기 3 일마다교환의근거

170 line 개방성 개방용액 헤파린사용의타당성, 생리식염수만으로유지가능한지 5 헤파린농도 (NS L 와헤파린 2,000 unit mix) 의근거 2 계 드레싱 드레싱의소독제와교환주기 ( 테가덤, 필름드레싱, 메딕스, 거 36 소독제와교환즈 ) 근거주기개방또는폐쇄드레싱중어느것이적절한지 소독소독제클로르헥시딘, 70 % 알코올, 베타딘소독효과차이 면역저하 환자 2 중심정맥관 관리 :00 mix 된 heparin 일사용가능시간 line 개방성 관개방용액 헤파린용액, 희석비율, 용량, 사용주기, 사용근거 26 PICC 관리 : 헤파린의투여용량 5 생리식염수, SASH 방법, 헤파린중효과적인방법 20 IABP cath: 시간마다헤파린혼합된수액으로 flushing 하는 근거

171 2 lumen 시안쓰는 lumen 관류시헤파린과생리식염수의효 과차이 3 소독제중심정맥관교환시베타딘과알코올의감염률차이 line 교환 교환주기 히크만카테터는정맥로를교환하지않고유지되는근거 c-line, PICC 의교환주기 ( 달 ) 의근거 c-line, PICC: 72 시간교환의근거 4 heparin lock 교환주기 heparin lock: 주 회교환근거 교환 수액주입 주입방법 섞이면안되는수액을 2 or 3 lumen 에연결하는근거 중심정맥관수액교환의특별한기술이필요한지 채혈방법 : open or needling 의근거 micro extention 의끝에서 povidone 으로닦고 sampling 을하 채혈 채혈방법 는것과 c-line끝을 aseptic하게시하는것의차이 마스크와장갑착용후실 베타딘사용의근거 채취전버려야할혈액량에대한근거

172 투약무균술중심정맥관으로투약시바이얼을베타딘으로닦는근거 셑트관리 line 관리 캡을열고 set에연결하는것과 needling을통해 set에연결약물주입하는것에대한근거시 개방성유지를위한헤파린용액 (:00) 5cc 주입간격 ( 케모포트 회 /4주, 중심정맥관 회 / 주 ) 근거 0 line 개방성 헤파린 :00주입전혈액을빼고주입하는것과바로주입의차이에대한근거 케모포트 개방용액 기능확인주기 헤파린혹은생리식염수, 수액주입후 NS push 혹은 heparin mix push의필요성, 일반주사후에만 push가필요한지근거 3 드레싱드레싱교환주기 2 needle 관리 후버 needle 의주 회교환근거 7 V-port 삽입후 needle 삽입후퇴원하는것의위험성 계 정맥주입요무균술소독수액병고무마개내부를알콜솜으로닦는근거

173 멸균용액관리 flushing 용생리식염수를 8 시간전에만개방하는근거 line 개방성 개방용액생리식염수 flushing 의간격 ( 일 회 ) 72 시간교환의근거 27 교환주기 ( 수액종류에따른 : 고농도, TPN 등 ) 수액세트의교환주기, 0% 이상고농도수액주입시매일 set 변경의근거, 성인과 아동에서교환주기의차이 22 법 정맥주입의교체기간이정해지지않은이유 permanen t cath 환 자 셑트관리 라인이막혔을때 pumping 의근거 / 부작용 2 line 관리 side line 매일교환의근거 2 누출시 extension tube 까지교환하는근거 hepabig 투여시단독 line 유지여부와지속시간 간이식환 자 무균술 3-way, 헤파린캡중더무균적인것 주사바늘관리 side shooting( 천공의위험없이 ) 을위한 gauge

174 항암요법시 needle gauge(22g, 20G, 8G) 암환자 2 control셑트관 control set의시간당주입되는양의정확성 리 N/S 00cc 로혼합한주사액을 three way 로주입후 three way cap 재사용에대한근거 three way관리 3-way 연결부위를거즈 + 베타딘으로싸는것 three way 로여러개의약을이어서주사시약효과가 00 % 나타나는지, 섞이지말아야할약물에대한지침 유효기간즉시혼합과 2 시간혼합의근거 2 수액교환 수액교환주기 2 시간또는매일교환의근거 lipid 가섞 인수액 3 수액관리 수액준비 5 %D/W+DPM 혼합시혼합용량만큼용매를빼는근거 무균술 새로운수액세트로교체해서사용하였을때의감염위험성은 없는지 재사용할수액에알콜솜을붙여서보관하는것의근거 주입방법 정맥주입시공기가들어가는경우의안전에대한근거

175 다른종류의약제를한 route 로주입하는것에대한근거 ampule 제제약물준비시 filter 사용의기준 수액걸대의높이의기준 차광약물관리 차광이필요한약물에서수액병은차광하고, 수액 line 은차광 하지않는것의타당성, adelavin 의차광필요성여부 4 차광약물에서일반 extension 사용의근거차광약물 소독제 Y set side 로항생제주입전에알코올솜소독의효과에대 한근거 소독제알코올, 히비탄 / 생리식염수, 포비돈으로소독효과 4 소독정맥염부위를드레싱시사용해야할소독제 주입관리 고정을위해 film dressing/plastic dressing, 거즈드레싱의 유용성 2 드레싱 드레싱종류별, 카테타종류별드레싱주기 ( 거즈 + tegaderm, tegaderm) 2 베타딘소독후거즈로 IV line packing 근거

176 수액주입속도 수액주입의최대속도 ( 신장기능정상시 ) 2 고농도수액시 I-Vac 사용 합병증 문제 ( 부종, 발적 ) 시대처방법 삽입부위드레싱종류에따른정맥염의발생근거 냉 / 온요법 정맥염관리의냉요법또는온요법시용의근거 정맥염환자 5 침윤시 warm bag과 ice bag의효과차이근거 7 약물이셀때 ice bag 적용의근거 채혈채혈방법헤파린캡이나 3-way 상태에서 sampling 이가능한지 투약약물주입방법 colistimate, foy 는단독라인투여의근거 계 교환주기 TPN 교환시기 (24 시간마다 ) 0 총비경구영셑트관리양 (TPN) 필터사용 micro filter IV set 사용의근거 2 차광수액 line 차광의필요성 수액관리수액농도 TPN 제제를말초정맥주입시사용가능한농도에대한근거 - 7 -

177 투약 약물주입 side 로항생제를연결하면안되는근거 주입시간영양제주입시 24 시간이내주입의근거 관개방성개방용액헤파린을섞는근거 2 계 활력징후측정시기, 빈도 FFP, PC, 투여시매 unit 마다 5 분활력징후측정의근거, 혈장수혈시시작전, 5 분, 종료시 V/S 측정근거 9 수혈간호 주입속도 FFP 주입시간, PRBC 주입시간, platelate concentrate, 4 FFP, Pheresis의주입속도의근거혈소판주입시간 (full drop or 시간이내 ), PRC주입시 P/S 를 mix해서 시간내주입의근거 2 주입관리 수혈방법 PC 수혈시여러 pint를병동에서 transfer bag에담아서한번 PC수혈환에연결하는근거자 혈소판농축액수혈시 6-8unit를 pooling해서주는근거, 또는 unit씩 6-8unit를환자옆에서연결해주는것의근거 주입방법 RBC, FFP 수혈시기계로주는근거

178 수혈불출후 start 시간, 시간내수혈의근거 2 수혈세트를생리식염수로관통시키고혈액을연결하는근거 % NS 를수혈 line 으로투여하는근거 수혈시심혈관계부담을줄이기위해다른수액을모두중단해야하는근거 PRC를제외한 FFC, PC수혈시 8G IV cannular 수혈의근거 2 주사바늘관리 20 G 이상사용근거 4 성인 : 혈소판 22G, RBC 20 G 근거 셑트관리 교환주기 P-RBC bag을교환하는주기 (회/주일) 2 P-RBC pack당수혈 set 교환의근거 P- RBC주입환자 필터사용수혈필터사용수액제제, 필터크기에따른필터링정도 혈액관리 혈액보관 혈액마다보관방법, 사용시간, 필터교환주기 PRC, FFP 를혈액은행에갈때 ice box 에얼음을넣는근거

179 투약수혈전투약수혈전 pheniramin 투여효과 검사 검사시간수혈후 2 시간에 f/u Lab 의근거 2 검체관리집합시험용검체의유효기간 자가수혈 자가수혈방법자가수혈시양, 주입속도의근거 무균술 CBC 자가수혈이 aseptic 한지 업무관리수혈동의서수혈동의서의근거 계 드레싱 기관절개술드레싱을매일교환하는근거 기관지절 개술환자 분비물관리생리식염수분무요법이가습기와비교한효과차이 tracheal stenosis 를예방하기위해 balloon 의 호흡간호 기관절개술 tube 관리 inflation/deflation 의효과 2 기관절개관교환주기근거 tracheost omy 환자 7 기관절개관을 5 일마다교환하는근거 튜브교환, closed suction 카테터를 주일마다교환근거 교체 개월의근거

180 ventilation 을하다일반병동으로온환자에게 2 시간동안 5 분간 deballooning, 55 분간 ballooning 의근거 소독 T-canular 세척과소독방법의근거 T-canula r환자간호 근무시마다내관소독근거 2 소독제 ( 베타딘솜또는히비솔, 과산화수소수 ) 2 합병증관리 장기간의기관절개술의유지가해로운근거 기관절개 술 체위 head elevation 30 도의근거 prone position 의효과 chest tube 흡인압 압력기준 -T/S 압력만을기준으로하는근거 thoracic suction 시압력 2 E-tube tube 관리 E-tube 의위치변경 ( 근무조당 회씩오른쪽왼쪽교환 ) 근거 2 E -tube ballooning 이 0cc 인이유 세척 세척시흡인을예방할수있는생리식염수사용량

181 흡인시생리식염수세척의근거 4 사정추후 x-ray 촬영시간의근거 투약 ETT 를통한흡입시 mucomyst, mucomyst+ns 의효과, vibrator 효과폐간호시 vibrator 의사용근거 흉부물리요법방법및효과 intermittent pneumotic 사용방법 compression 흉부물리요법의 회시행시간, 일횟수, 효과 intermittent pneumotic compression 기계를 7 일사용하는근 거 전신마취, 호흡기질 환, 미숙아, 무기폐환 아, 호흡기 문제환자 4 소독 nebulizer 사용후키트소독의근거 nebulizer 혼합용액 벤톨린, 아트로벤트, 풀미코트를생리식염수에섞어쓰는근거 6 분무흡입제의단독또는복합사용효과 사용및사용가장효과적인 nebulizer inhalation time 기간

182 매일키트교환의근거 nebulizer 사용및사용기간의근거수술환자 2 효과 inspirometer 효과 E-nebulizer 적용이일반 nebulizer로 NS 흡입과의효과비교수술후환자 inspirometer의효과 Thoracos copy 환자 8 vent 필터관리 vent filter 교환주기 계면활성제체위 흡입 계면활성제사용시적절한체위 p, 3p, 5p 의근거 체위흡인예방을위한상체를 30 도이상으로유지하는근거 분비물관리가습기의적정온도 ventilator 교환주기 ventilator 5 일마다교환근거 제거 tube 관리 제거시 nebulizer에증류수 +mucomyst +epi 5A +solumedrol 25 mg mix해서사용하는근거폐렴을예방하기위해근무마다 cuff pressure를시행하는근거 소아 ventilator 가습을위하여 ventilator circuit 를분리또는분리

183 하지않는것에대한근거 circuit 교환주기 7 일의근거, circuit 만교체또는피스톤까 지교체, VAP 발생률과의관계, circuit, N-P, V-Iu 교환간격 5 사용방법 CPAP 모드에서 positive r. 또는 FiO 2(PSV) 적용시차이 pacifier pacifier 적용근거소아 투약 진정제, 근이완제, 마약류사용시환자 sedation 정도를확인하소아 는적절한지표 사정 호흡기변경 (intubation, extubation, ventilation mode 변경 ) 후 30 분에 ABGA f/u 하는근거 L-ube 적용이가스감압에미치는효과 합병증관리가온가습 circuit 적용과인공호흡기관련폐렴발생율관계 home ventilator 소독 ventilator 진동자소독시스팀소독과 EO가스소독의효과비 교소독주 회 circuit 소독교환의근거 4 가습기 사용지침 가습기사용근거 3 가습기적용일수에따라가습 % 가다른이유 초극소미숙아

184 효과 가습기또는그밖의방법의분비물배출효과근거 기관절개 술환자 인공기도식도 발성장치 소독 인공기도식도발성장치소독 : 생리식염수또는과산화수소수 또는니스타틴사용근거 운동 효과 하지근력강화의호흡재활치료에대한근거 계 효과 산소요법의효과에대한근거 MI환자 2 산소병 (O 2 bottle) 교환시기 ( 현 5일 ) 산소병 O 2flowmeter bottle에증류수를채우는근거 중환자실은 회용증류수를사용하고, 병동은산소통을매일교환하지않고증류수만교환하는근거 2 산소요법 산소공급 산소병의물교환시간간격 비강카테터를통해산소를투여할때가습을위해증류수를통과할때의가습정도근거 산소공급기구 O2 를 3L 이상적용시 nasal prong/facial mask 적용의근거 venturi mask 의크기 비강캐뉼라, 산소 tip 의산소포화도증가에대한효과환아 산소공급 수술후 2 시간동안 O 2 4 시간투여근거 갑상선절 제술후

185 산소 0L이상을주지않는근거 응급상황 검사 ABGA검사 산소투여변동시 ABGA검사를 30분후에하는근거 계 F-cannular balloon 흡인위험성 최고 sow training에서흡인위험성 E - t u b e, E-tube, T-cannular 환자의흡인순서 (E-tube, T-cannular T-cannul 흡인후구강흡인 ) 의근거 ar환자 기관절개술 흡인방법 T - t u b e, 흡인전후 ambu bagging의근거 E - t u b e, O 2inhalati 4 on 환자 흡인간호 구강흡인흡인방법구강내흡인시 suction tip 의삽입정도에대한근거 적응증흡인이필요한시점에대한근거 ( 소량의가래부터 ) 사정 suction 시분비물양상 ( 양, 점도등 ) 에대한객관적근거 흡인 흡인경로별흡인압력 (pressure) 정도 2 흡인방법 흡인기압력 50-75mmHg, 20mmHg 의근거소아 2 open suction/close suction 의효과차이 3 poly glove 사용의근거

186 생리식염수세척의효과근거 3 흡인시가래양상, tube patency 유지를위한효율적방법 튜브삽입시젤리 / 생리식염수의효과비교 기관내흡인과구강흡인시캐뉼라를바꾸는이유 2 suction 시시간간격 흡인환자, 인공기도 삽관환자 3 흡인기를통한객담배출시스트레스를증가시키지않을정도소아환자 의흡인기사용시간 카테터관리 suction 서킷의교환주기를 주일로하는근거 2 구강흡인시카테터교환주기 3 suction tip 에 side hole 을뚫는근거 무균술 suction 시오염되지않은통, 세척하는통사용에대한근거 2 suction set/ 크린조병사용의근거 계 영양간호 영양관리 영양제 식사를잘하는사람에게 MVI IV fluid 주입의근거 수액주입 IV fluid 중단시기에대한근거-SFD 섭취또는 SBD 섭취할위암수술때환자 - 8 -

187 구강영양구강으로오렌지쥬스섭취의효과 K 낮은환자 위장관운동 NCR을지속적으로수액공급하는환자에게 5%D/W로소량의 tropic feeding을하는것이위장관움직임에효과를미치는소아 근거 인공수유분유섭취미숙아에게분유를먹이는기간의근거 ( 체중기준 ) 미숙아 전해질보충방법전해질 replace regimen 의근거 계 P E G, tube 관리 feeding line 의교환주기근거 L-tube 삽 2 입환자 continuous feeding 과 bolus feeding 의효과차이 feeding 시 500cc 를 2-3 시간에주는근거 2 위관영양 L-tube feeding 주입방법 continuous feeding 의근거 N I C U, feeding 후물을넣어주지않는근거 PICU에서전동오는 환아 합병증관리 continuous feeding/sitting bolus feeding사이의 aspiration 위험성 잔류량식사를보류해야하는잔류량의근거

188 위내용물흡인시 50cc 이상시중단의근거 4 영양방법 L-tube 로영양결핍이우려되면일반상식을갈아서주입하는 것의근거 gastrostomy feeding 영양주머니관 L-tube로영양주머니교환시기근거 (주일/2주일) 리 2 구강간호 L-tube feeding환자의구강간호를클로르헥시딘 0.02% 소독의근거 주입방법 feeding전위잔류량측정후물 50cc투여의근거 gastrosto my 환자 2 계 측정근거일반적으로시행되는 I/O 측정의필요성 소변을시원하게봤어요할때 300cc 라고하는것의근거 섭취량과배 설량 측정 측정방법 I/O 측정시설사 + 대변량측정 식이섭취하는환자에서 I/O 의정확성 3 항생제희석시 I/O 에포함범위 수액 bag 겉면의눈금으로남은수액량을측정할때의 intake check 의정확성 수분함량표와무게측정중 I/O 를정확히할수있는방법 3 I/O check 의정확한측정방법

189 평가보고기준 I/O 확인후의사에게보고하는기준에대한근거 8 시간소변량이 0.5ccc/kg/hr 미만보고기준의타당성 2 계 관장액용량, 용액종류, 직장관삽입의근거 3 관장 관장방법관장통의높이성인 30-45cm, 영아 7.5cm의근거 관장효과 매일변보는아기에게가스배출을위해매일관장하는것의효과 kalimate enema, lactulose enema의시간간격, 관장액희석, 4 정체관장관장방법효과관장 kalinimcote enema의 20%D/W 혼합의근거 2 정체관장시관장액보유시간 2 청정관장 관장방법 청정관장 L를주입하는근거, 청정관장시보유액및보유시간에대한근거 글리세린관장관장방법 글리세린관장시관크기의근거 글리세린관장시용액의희석비율의근거 고장액관장 관장방법 hypertonic glucose관장을시행하는가장효과적인빈도와방법 계 욕창환자, 체위변경 2시간의근거, 환자상태에따른시간간격의차이. 체 ICU 환자, 욕창간호욕창예방체위변경위변경시간과욕창발생율관계초극소미 36 숙아 체위변경도구 ( 베개, 각도, air mattress), air mattress 적용 에따른체위변경시간차이