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윤미 난
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1 대한내과학회지 : 제 77 권부록 2 호 2009 증례 간경변증환자에서화상에의해발생한횡문근융해증과급성간손상 1 가톨릭대학교의과대학내과학교실소화기내과, 신천연합병원 2 내과, 3 외과, 4 방사선과 백정선 1 김민국 1 권선옥 2 오상현 3 장유미 4 양홍준 1 정현정 1 Burn-induced Rhabdomyolysis and acute hepatic disorder in a patient with liver cirrhosis Jung Sun Pack, M.D. 1, Min Kuk Kim, M.D. 1, Sun Ok Kwon, M.D. 2, Sang Hyun Oh, M.D. 3, Yu Mi Jang, M.D. 4, Hong Jun Yang, M.D. 1, and Hyun Jung Jung, M.D. 1 1 Division of GI and Hepatology, Department of Internal Medicine, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul; Departments of 2 Internal Medicine, 3 Surgery and 4 Radiology, Shin Cheon Union Hospital, Siheung, Korea Burns may cause early and late hepatic disorders. Late hepatic disorders are found in the convalescent stage or after recovery from the early hepatic disorder. Possible causes for early hepatic disorder are hypovolemic shock, hypoxemia, and endotoxemia, whereas possible causes for late hepatic disorder are sepsis, malnutrition, hypoxemia, existing hepatic disorder, drugs, anaesthesia with halothane, burns, and post-transfusion hepatitis. The main cause of rhabdomyolysis is trauma and a complication-like compartment syndrome, disseminated intravascular coagulation, acute renal failure, metabolic syndrome, or hepatic dysfunction can develop. Rhabdomyolysis itself can increase AST and ALT. r-gtp is a more sensitive tool for hepatic dysfunction in rhabdomyolysis than AST and ALT. We report burn-induced rhabdomyolysis and acute hepatic disorder in a patient with liver cirrhosis, with a literature review. (Korean J Med 77:S273-S277, 2009) Key Words: Burn; Hepatic disorder; Rhabdomyolysis 서론화상에의한간손상은화상후초기에나타나는조기간손상과초기의간손상이호전된후다시간수치가증가하는후기간손상이보고되고있다 1). 조기간손상의원인은화상에의한저혈량성쇼크나저산소증혹은내독소혈증등이 간기능장애의주요원인으로알려져있으며 2), 후기간손상의원인으로는패혈증, 영양부족, 저산소증, 기존간질환의악화, 약물, 수술시사용되는마취제, 화상자체, 수혈후간염이고려될수있다 1). 횡문근융해증의가장많은원인은외상이며, 합병증으로는구획증후군, 범발성혈관내응고, 급성신부전, 대사성 Received: Accepted: Correspondence to Min Kuk Kim, M.D., Department of Internal Medicine, Shin Cheon Union Hospital, Daeya-dong, Siheung-si, Gyeonggi-do , Korea googy00@naver.com - S 273 -

- The Korean Journal of Medicine: Vol. 77, Suppl. 2, 2009 - 장애, 급성간손상등이동반될수있다 3). 횡문근융해증에서도 AST, ALT의증가가있을수있으나간손상의동반여부는 r-gtp 의증가로확인할수있다 4).

증례환자 : 홍 철, 남자 58세주소 : 양쪽족부의열탕화상현병력 : B형간염에의한간경변증과당뇨병이있는환자로 2일전발생한삼계탕국물에의한양쪽족부의열탕화상으로전신쇠약감과화상부위의통증이발생하였으며통증이심해져응급실을통해입원하였다. 과거력 : 20년전 B형간염에의한간경변증이진단되었으나이후 HBsAg 소실된잠복감염상태이며합병증발생하지않아투약은하지않음.

2 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 77, Suppl. 2, 장애, 급성간손상등이동반될수있다 3). 횡문근융해증에서도 AST, ALT의증가가있을수있으나간손상의동반여부는 r-gtp 의증가로확인할수있다 4). 만성 HBV 감염에의하여간경변증으로진행된후 HBsAg 이소실된 HBV 잠재감염환자에서양쪽족부에표재성 2도화상후횡문근융해증과함께급성간손상이발생하였으며화상이호전됨에따라간기능이호전된예가있어문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 홍 철, 남자 58세주소 : 양쪽족부의열탕화상현병력 : B형간염에의한간경변증과당뇨병이있는환자로 2일전발생한삼계탕국물에의한양쪽족부의열탕화상으로전신쇠약감과화상부위의통증이발생하였으며통증이심해져응급실을통해입원하였다. 과거력 : 20년전 B형간염에의한간경변증이진단되었으나이후 HBsAg 소실된잠복감염상태이며합병증발생하지않아투약은하지않음. 5년전당뇨병진단되어투약중가족력 : 어머니가당뇨병으로투약중사회력 : 술은주 1~2회, 소주 1/2병 / 회, 담배는안함. 약복용력 : 아마릴 2 mg ( 한독, Glimepiride), 베이슨정 0.3 mg ( 씨제이제일제당, Voglibose) 1일 1회투여진찰소견 : 내원당시체온 36.5, 혈압 110/70 mmhg, 맥박 78회 / 분, 호흡 20회 / 분이었고, 의식은명료하였으며공막의황달은관찰되지않았다. 흉부청진시심음은규칙적이 었으며심잡음과호흡음의이상은없었다. 복부검사에서압통과반발통은없었으며장음은정상이었다. 상하지관절부위의압통이나부종은없었으며, 양하지의감각이상은없었다. 양쪽족부의열탕화상은수포와발적을보여표재성 2도화상소견이었다. 검사실소견 : 말초혈액검사에서혈색소 12.4 g/dl, 헤마토크릿 36.2%, 백혈구 4,570/mm 3 ( 호중구 86.6%), 혈소판 57,300/mm 3, 혈청생화학검사에서총단백 6.2 g/dl, 알부민 3.3 g/dl, BUN 20 mg/dl, 크레아티닌 1.0 mg/dl, Na 138 meq/l, K 4.5 meq/l, Cl 100 meq/l, Total Ca 8.3 mg/dl, P 3.2 mg/dl, 혈당 209 mg/dl, Hemoglobin A1 C 5.8%, 총빌리루빈 1.7 mg/dl, 직접빌리루빈 0.8 mg/dl, AST 2468 IU/L, ALT 1228 IU/L, ALP 193 IU/L, r-gtp 297 IU/L, 아밀라아제 44 IU/L 이었고, 프로트롬빈시간은 22.8초 (INR 2.39), aptt 41.2초로연장되어있었다. 갑상선기능검사는정상이었으며소변검사에서단백뇨 (++) 가관찰되었다. 지질검사에서 T-Cholesterol 116 mg/dl, HDL-Cholesterol 64 mg/dl였다. 면역학적검사에서 HBs Ag 음성, HBs Ab 음성, HBe Ag 음성, HBe Ab 양성, anti-hbc IgG 양성, HBV DNA <141,500 copies/ml (<0.5 pg/ml, Digene Hybrid Capture TM HBV DNA assay), AFP 1.43 ng/ml이었다. HCV Ab 음성, IgM anti-hav 음성, HDV Ab 음성이었다. 혈청 CPK 2,014 IU/L, LDH 2066 IU/L로상승되어있었다. 자가항체검사에서 FANA 음성, antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA) 음성, Anti smooth muscle antibody 음성, Liver/kidney microsomal antibody도음성이었다. respiratory syncytial virus (RSV), cytomegalovirus (CMV), herpes simplex virus (HSV), coxsackie virus 등에대 Figure 1. A computed tomographic scan shows surface nodularity of the liver, splenomegaly, and a small amount of ascites. There is focal wall thickening and enhancement at the gallbladder fundus. - S 274 -

- Jung Sun Pack, et al. Burn-induced acute hepatic disorder in a patient with liver cirrhosis - Figure 2. Superficial second degree scald burns occurred on both feet.

경과 : 간경변증에서양쪽족부의 2도화상에의한횡문근융해증과이로인한급성간손상으로판단하고양쪽족부의화상에대한치료와항생제투여및수액공급을중심으로한보전적치료를시행하였다. 항생제는 cefazolin ( 종근당 ) 4 g #4로투여하였으며횡문근융해증에대해적극적인수액요법을시행하였다.

3 - Jung Sun Pack, et al. Burn-induced acute hepatic disorder in a patient with liver cirrhosis - Figure 2. Superficial second degree scald burns occurred on both feet. Most lesions were composed of a stasis zone. 한항체도음성이었다. HIV, VDRL 모두음성이었다. 방사선학적검사 : 단순흉부와복부사진은정상이었으며복부전산화단층촬영소견에서간표면의결절성변화를동반한간경변증소견과비장종대그리고담낭기저부벽의비후와조영증대가관찰되었다 ( 그림 1). 경과 : 간경변증에서양쪽족부의 2도화상에의한횡문근융해증과이로인한급성간손상으로판단하고양쪽족부의화상에대한치료와항생제투여및수액공급을중심으로한보전적치료를시행하였다. 항생제는 cefazolin ( 종근당 ) 4 g #4로투여하였으며횡문근융해증에대해적극적인수액요법을시행하였다. 2병일에양쪽족부의 2도화상에대하여수포제거술시행하고 ( 그림 2) 상처의감염을막기위해밀봉치료를시행하였으며이후매일상처부위를소독하였다. 5병일에양쪽족부의통증은감소하였으며 AST 175 IU/L, ALT 254 IU/L, LDH 346 IU/L, CPK 305 IU/L 로검사실소견또한빠른속도로호전되었다. 14병일검사에서 AST 76 IU/L, ALT 74 IU/L, LDH 459 IU/L, CPK 487 IU/L 로검사소견이완전히정상화되지는않았으나계속호전을보였고, 양쪽족부의화상도양호하여가피절개술, 근막절개술, 피부이식등은시행하지않았으며외래에서경과를관찰하기로하고퇴원하였다. 퇴원후 22병일에검사한 AST 28 IU/L, ALT 32 IU/L, LDH 249 IU/L, CPK 121 IU/L, 혈소판 156,000/mm 3, 총빌리루빈 0.6 mg/dl, 직접빌리루빈 0.3 mg/dl, r-gtp 65 IU/L, 알부민 4.0 g/dl, 프로트롬빈시간은 12.4초 (INR 1.03) 로모두정상화되었으며양쪽족부의화상도거의완치되었다 ( 그림 3) AST(IU/L) ALT(IU/L) LDH(IU/L) CPK(IU/L) Figure 3. There were decreasing laboratory values according to hospital day (HD). 고 화상에의한간손상은화상후초기에나타나는조기간손상과초기의간손상이호전된후다시간수치가증가하는후기간손상이보고되고있다 1). 조기간손상의원인은화상에의한저혈량성쇼크나저산소증혹은내독소혈증등이간기능장애의주요원인으로알려져있으며화상시수반되는심박출량의감소, 혈액점성의증가, 내장혈관의수축등과화상과관련된혈관내용혈현상과근육조직의손상혹은신기능손상에따른간효소의소변배출감소등의요인들도화상초기의간효소변화와밀접한연관이있다 2). 후기간손상의원인으로는패혈증, 영양부족, 저산소증, 기존간질환의악화, 약물, 수술시사용되는마취제, 화상자체, 수혈후간염이고려될수있다 1,5). 찰 - S 275 -

4 - 대한내과학회지 : 제 77 권부록 2 호 화상에의한간기능장애에관한성등의연구에서는화상후 SGOT, SGPT 및 r-gtp 가증가한경우는전체대상환자 185명중각각 114명 (61.6%), 93명 (50.3%), 93명 (50.4%) 으로나타났다. 화상 8~12일을전후하여 SGOT, SGPT, r-gtp 수치가정상범위를넘어유의하게증가하였다가화상후 20일경정상수준으로회복되는양상을보였으며, 일부예에서는다시간효소수치의등락을반복하는후기간손상이동반된경우도있었다. 다만저혈량성쇼크에의한간기능부전환자에서화상직후 SGOT, SGPT 및 r-gtp 가현저하게증가하였다. 그리고 SGOT의경우, 손상된조직이많은것으로판단되는중증의화상환자에서화상범위및화상깊이에비례하여화상직후 SGPT에비하여간효소수치가증가하였다가화상후 1~2일경과하여정상범위로회복되는경향이있었다. LDH 는화상범위가많고전층화상으로인한조직괴사가많을수록증가하는양상을보였으나 SGOT 및 SGPT의경우와달리시간경과에따라특징적으로변화하는양상은없었다. 한편빌리루빈의경우 185명중 45명 (24.3%) 에서증가하였는데대부분환자들은화상당일에서화상후 2~5일째까지총빌리루빈수치가상승하였으며화상후 3일째부터정상범위로회복되는양상을보였는데, 대부분화상범위가넓고화상이깊은환자로주로간접빌리루빈의수치가증가하여화상초기의적혈구용혈에의한것으로판단되었다 2). 화상환자에서는유효순환혈장량이감소하고혈액농축이발생하게되는데화상후 12시간이내에가장심하다. 그리고화상직후에심박출량이감소하게되는데화상후 24 시간이상지속되며기전은아직불분명하다 6). 본증례에서는화상후전신쇠약감과화상부위의통증이발생하였으며 2일뒤검사에서 SGOT, SGPT, r-gtp가증가를보였는데, 간경변증환자에서는유효순환혈장량이감소한상태이므로화상에의하여유효순환혈장량과심박출량이감소하면서저혈량성쇼크에쉽게노출되었을것이며이로인하여간기능부전이발생하였을것으로보인다. 횡문근융해증은여러가지원인으로인해손상된근육세포로부터세포내용물이혈장내로유리되어근육효소와근색소의혈중농도가증가하는질환으로이로인한증상으로근육통, 근육부종과전신쇠약감등이있으며자가증상이없는경우도적지않다. 횡문근융해증의원인으로는외상이가장많은원인이며이외에도과도한운동, 경련, 열사병, 허혈등근육에직접적인손상을유발하는경우와약물, 알코올, 외인성독소, 감염증, 부적절한혈류공급, 전해질이 상, 저산소증, 대사성질환, 일산화탄소중독, 고삼투압성비케톤성혼수, 사교상, 다발성근염과같은결체조직질환등이있다 7,8). 유발약물로는항정신성약품, 항우울제, 진정제, 지질강하제, 마약, fenoverine, ephedrine, paraquat 등이있다 3,7-9). 주요한합병증으로는구획증후군, 범발성혈관내응고, 급성신부전, 대사성장애등이있으며 3) 이증례에서처럼급성간손상이동반될수있다. 혈액검사에서 CPK, LDH, AST, aldolase 등의근육효소가증가하며혈중마이오글로빈의상승과마이오글로빈뇨가동반된다. 이중 CPK는근육손상의정도를가장잘반영하며특히 MM 분획이증가할경우진단적가치가있다 8). 치료로서가장중요한방법은질환의초기에적극적인수액요법과요의산성화의방지, 전해질불균형의교정을통해급성신부전의합병을방지하는것이다. 횡문근융해증에서도 AST, ALT의증가가있을수있으나간손상의동반여부는 r-gtp 의증가로확인할수있다 4). 김등에의하면간경변환자에서횡문근융해증은치명적인결과를초래할수있는질환으로특히비대상간경변이발생한환자와경과중핍뇨와급성신부전이발생한경우에서사망률이높았다 7). 간경변증환자에서일반적으로간경변증이진행할수록유효순환혈장량과사구체여과율의감소, 수분과전해질불균형의대사장애가존재하게되는데이로인해횡문근융해증치료의주축인수분및전해질대사의교정이충분히이루어지지않아예후가좋지않게된다 8). 또한허혈성심질환을가지고있는상태에서허혈성간손상의동반가능성이커지는데특히심부전의증상이있을경우에더많다. 특히우측심부전에의한간의울혈은저혈압에노출됐을때간손상을촉진시킨다 10). 본증례에서는허혈성심질환과심부전이동반되어있지는않았다. 만성 B형간염의급성악화는자발적으로발생할수있으며, 간독성약물복용, 음주, 다른간염바이러스에의한중복감염, 항바이러스치료, 면역억제치료후혹은 precore mutant 같은변이형의발생등다양한원인에의해일어날수있다. 자발적악화는다른간손상의원인없이 HBeAg 혈청전환시기전후로발생할수있고바이러스복제의증거가없던환자에서바이러스재활성화로나타날수있다 11). HBV 잠재감염은혈청 HBsAg 음성자의혈액, 간조직혹은말초단핵구에 HBV DNA가저농도로존재하는경우로정의된다 12,13). 잠재감염자에서 HBV 농도는혈액에서는대부분 10 3 copies/ml 이하이며간조직에서도추출된 DNA 1ug당 1,000 copy 정도의저농도로존재한다. 본증례에서는바이 - S 276 -

5 - 백정선외 6 인. 간경변증환자에서화상에의해발생한급성간손상 - 러스재활성화도보이지않았으며, 간독성약물복용, 음주, 다른간염바이러스에의한중복감염, 항바이러스치료, 면역억제치료, 항암요법, 원발간암등이없어만성 B형간염의악화는아님을확인할수있었다. 또한감별해야할질환으로근염에의한간손상이있다. 간질환환자에서근염이동반된경우간손상을유발하는기전으로는신전성질소혈증의원인중하나인 myoglobinuria 유발과그에따른간신증후군의유발, 근마비에의한호흡부전, 산및전해질평형이상등을들수있다. 만성간질환환자에서간기능의악화와근염을동반하는감염성질환은치사율이높은불량한예후를보인다. 따라서간및근육을침범하는 coxsackievirus 감염은기존의간질환을더욱악화시키고불량한경과를유도하는것으로사료되며그예후는잔존의간기능및근육의침범정도와밀접한관련이있을것으로생각된다 14). 만성 HBV 감염에의하여간경변으로진행된후 HBsAg 이소실된 HBV 잠재감염환자에서양쪽족부에표재성 2도화상후횡문근융해증과함께급성간손상이발생하였다. 급성간손상의원인으로는화상과횡문근융해증이고려되며화상이호전됨에따라간기능이회복되었다. 매우작은부위의표재성 2도화상임에도불구하고화상직후에급성간손상이동반되었으며혈소판감소, 저알부민혈증, 프로트롬빈시간증가등을보여간경변증환자에서화상손상시각별한주의가필요할것으로보인다. 요약화상에의한조기간손상에서는화상 8~12일을전후하여 SGOT, SGPT, r-gtp 수치가정상범위를넘어유의하게증가하였다가화상후 20일경정상수준으로회복되는양상을보이는데저혈량성쇼크에의한간기능부전환자에서화상직후 SGOT, SGPT 및 r-gtp 가현저하게증가하게된다 2). 간경변증환자에서는유효순환혈장량과사구체여과율의감소, 수분과전해질불균형의대사장애가존재하여화상손상시에저혈량성쇼크에빠지기쉬워급성간손상이쉽게동반되게된다 8). 만성 HBV 감염에의하여간경변증으로진행된후 HBsAg 이소실된 HBV 잠재감염환자에서양쪽족부에표재성 2도화상후횡문근융해증과함께급성간손상이발생한예가있어보고하는바이다. REFERENCES 1) Miyoshi K, Tsukada S, Yasuda Y, Kawakami S, Sakurai T, Matsuda Y, Ito T, Matsuno H. Hepatic disorder in burn patients. Burns Incl Therm Inj 12:49-53, ) Sung MS, Kim JH, Nam-Koong Y, Park YK, Kim DK, Yoon DW. Analysis of the change of hepatic enzyme and factors affecting liver dysfunction after burn injury. J Korean Burn Soc 4: , ) Park SY, Lee KJ, Song JH, Lee SW, Kim MJ. Fenoverine-induced rhabdomyolysis in a patient with liver cirrhosis. Korean J Nephrol 20: , ) Pertusi R, Dickerman RD, McConathy WJ. Evaluation of aminotransferase elevations in a bodybuilder using anabolic steroids: hepatitis or rhabdomyolysis?. J Am Osteopath Assoc 101: , ) Coursaget P, Levesque P, Baudet JP, Leroy G, Greco JM. Non-A, non-b hepatitis in burn patients. Lancet 1: , ) Pharm TN, Cancio LC, Gibran NS. American Burn Association practice guidelines burn shock resuscitation. J Burn Care Res 29: , ) Kim MJ, Lee HS, Kim KJ, Choung RS, Yim HJ, Lee SW, Choi JH, Kim CD, Ryu HS, Hyun JH. Clinical characteristics of nontraumatic rhabdomyolysis in patients with liver cirrhosis. Korean J Gastroenterol 46: , ) Yim HJ, Lee HS, Oh SN, Kim YS, Choi CW, Park CH, Jeen YT, Chun HJ, Um SH, Lee SW, Choi JH, Kim CD, Ryu HS, Hyun JH, Suh YL. Two cases of rhabdomyolysis developed in patients with liver cirrhosis. Korean J Gastroenterol 41: , ) Bates DE, Baylis BW. Rhabdomyolysis and hepatotoxicity in a female body builder. J Trauma 60: , ) Nugent N, Mccormick PA, Orr DJ. Severe acute hepatitis in a burns patient. Burns 30: , ) Chae MJ, Kim BH, Jeong KH, Kim NH, Dong SH, Kim HJ, Chang YW, Lee JI, Chang R. Etiology and clinical consequence of spontaneous acute exacerbation of chronic hepatitis B. Korean J Hepatol 10:99-107, ) Kim YS, Jang JY, Eun SH, Chen YK, Kim YS, Moon JH, Cho YD, Jin SY, Shim CS, Kim BS. Detection of intrahepatic HBV DNA in HBsAg-negative liver diseases. Korean J Hepatol 12: , ) Cho SW. Prevalence and clinical implications of occult hepatitis B virus infection. Korean J Hepatol 12: , ) Kim DG, Lee JK, Lee EH. Exacerbated hepatitis accompanied by myositis in patients with chronic liver disease: suggestion of Coxsackievirus B as a causative agent. Korean J Hepatol 4: , 1998 중심단어 : 화상 ; 간손상 ; 횡문근융해증 - S 277 -

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<30382EC0C7C7D0B0ADC1C22E687770> 대한내과학회지: 제 76 권 제 2 호 2009 의학강좌-개원의를 위한 모범처방(Current Clinical Practice) 간기능검사의 이해와 적용 인제대학교 의과대학 일산백병원 내과학교실 김 경 아 Understanding and application of liver function tests Kyung-Ah Kim, M.D. Department of