심장 CT 성균관의대삼성서울병원심장혈관센터이미징센터장 영상의학과최연현 CT는최근에급속히발전하고있으며허혈성심질환의주요진단방법으로서점차인식되는가운데이용이확산되고있다. 문헌에 64-절편 CT의예민도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도는분절별로 79~100%, 91~96%, 5

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1 C a r d i a c & V a s c u l a r N e w s l e t t e r cardiovascular.samsunghospital.com 년월호통권제 61 호 ( 창간 1995 년 6 월 ) Cardiac & Vascular Newsletter Vol. 61 Contents 02 최연현심장 CT 05 한주용새로운항혈소판제 토막강좌 11 오재건 Constrictive Pericarditis: Another important cause for heart failure with preserved ejection fraction 14 송진영심방중격결손, 경피적폐쇄술이대세 전문클리닉소개 17 김덕경말판클리닉 (Marfan Clinic) 병원소식 19 부정맥도내시경으로수술 국내최초도입 22 삼성서울병원심장혈관센터심장마비치료잘하는병원에선정 안 내 23 의료진및진료일정 24 의료인을위한정보교환라인 발행인 : 김영욱 / 편집위원장 : 성지동 / 편집인 ( 위원 ) : 송영빈, 정동섭, 박양진, 장성아, 문혜경발행처 : 삼성서울병원심장혈관센터서울강남구일원동 50( ) _ TEL: _ FAX: 인쇄제작 : 디자인메카 (TEL: ) 본소식지는삼성서울병원심장혈관센터홈페이지 ( 의소식지코너에서열람할수있습니다.

2 심장 CT 성균관의대삼성서울병원심장혈관센터이미징센터장 영상의학과최연현 CT는최근에급속히발전하고있으며허혈성심질환의주요진단방법으로서점차인식되는가운데이용이확산되고있다. 문헌에 64-절편 CT의예민도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도는분절별로 79~100%, 91~96%, 53~95%, 95~100% 였고, 환자별로 95~100%, 75~100%, 81~100%, 91~100% 였다. 심장 CT는동적장기인심장을영상화하는검사이기에방사선피폭이다른장기의 CT에비해많다. 석회가많은병변이나심장의움직임으로인한인공물등진단에장애가되는요소들이있으며최근에급속한기술적발달에의해점차개선되는중이다. 최근에는방사선피폭을현저히줄이면서이중에너지를이용한심근허혈유무를진단할수있는장비가출시되었다. 이러한새로운기술은관상동맥의협착정도를평가하는정도에서나아가발견된병변과연관된심근허혈의유무까지파악할수있는가능성을열어주었다. 즉, multidetector CT(MDCT) 가관동맥질환의형태학적진단뿐아니고생리학적, 기능적정보를제공하는수단으로이용될수있다는것이다. 기존의 64-절편 CT는방사선피폭이높고 ( 유효방사선 4~20 msv), 검사시간도 10초수준에머물렀으나, 최신장비들은 0.5~4 msv 수준의낮은유효방사선량으로 1초이내에심장의촬영이가능하므로심근관류영상획득이가능할것으로기대한다. 환자의선별 심전도 (treadmill test), 심초음파 (stress echo), 핵의학검사, MRI, 카테터혈관촬영술등경쟁적또는보완적인진단기법의위양성이나위음성을고려할때관동맥자체를비침습적으로관찰할수있다는것은 CT의큰장점이며, 다른검사보다우선시행할가치가있다. 특히, 비전형적협심증환자에서심각한협착이없음을확인할수있다. 관동맥질환의위험인자를가진환자군에서관동맥경화반의유무를파악할수있기때문에장래의심각한심장사건을예방하고미리치료할수있는장점이있다. American College of Cardiology (2010) 의적합성지침에의하면허혈성질환진단을위한주요적응증은아래와같다. 1. 비급성흉통평가에있어서심혈관계질환의낮거나중등도가능성이있고, 심전도해석이불가능하고운동부하검 사를시행하기어려운경우또는심전도해석이가능하고운동부하검사를시행할수있으며심혈관계질환의중등도가능성이있는경우 2. 선행운동부하검사가불명확한경우 3. 급성흉통환자에서심혈관계질환의낮거나중등도가능성이있고, 심전도나연속적인심근효소검사의이상이없을때또는심전도진단이어렵거나심근효소의이상유무판단이애매할때 4. 증상이있으며관동맥기형이의심될때 5. 최근에발생한심부전의원인을규명하기위해관동맥형태를파악하고자할때 6. 관동맥우회로술후에는일반적으로증상이있는경우 7. 스텐트삽입후평가에대해서는좌주관동맥스텐트가 3 mm 이상일때 2

3 이러한적응증은장비의발달과인지도의변화에따라계속하여확대되는중에있다. 아직도다른검사의결과에따라서적합성판정이달라지거나 CT검사후에다시다른생리학적검사를추가하는경우가발생하고있다. 장차, CT를우선적으로시행하고최종판정에사용되는경우가늘어날것으로전망한다. 뇌졸중이나말초혈관폐쇄질환환자에는관상동맥협착이동반되므로이러한환자에 CCTA 가유용하며경피적대동맥판막성형술 (TAVI) 의수술전평가에 CT가필요하다. 그외에감염성심내막염, 부정맥의고주파전극도자절제술전후의평가에유용하다. 응급실환자의심근경색이나불안정협심증의진단및대동맥박리증 -폐색전증배제에도이용되고있다. CCTA 적합성판정은 pretest probability에많은연관이있다. 특히, intermediate pretest probability (10~90% pretest probability of coronary artery disease) 에가장적합하다고간주된다. 한편, coronary artery disease (CAD) high risk group 인환자에서비전형적인흉통을호소한다면 CCTA를시행하여 50% 이상의병변이있는지확인해볼수있다. 이경우에병변이없는것을확인한다면더이상의 (invasive) procedure 는불필요할것이다. 그러나상당수의환자에서석회나 soft plaque 을발견할수있을것이며이러한병변에대해서주의를하게될것이다. 이군의전형적인흉통을호소하는환자에대해서는 CAD가있을가능성이매우높기때문에직접침습적관동맥조영술을시행하는것이좋다. 환자의준비 환자에게검사예약시주의시킬사항 검사 3~4시간이전음식섭취금지 물이나맑은액체는신기능보호및탈수방지를위해음용권장 혈압약으로포함한약을평상시와동일하게복용한다. 조영제과민반응이있으면사전약물투여를할수있다. 당뇨환자에서신기능이저하된경우 metformin 을 48시간동안중단한다. CT 조영제사용에관한삼성서울병원지침은아래와같다. 1. egfr60 ml/min1.73m 2 이상 : 조영제사용전후 metformin (DM drug) 중단필요없음 2. egfr 30~60 ml/min/1.73m 2 : 조영제주입후 48시간동안 metformin 사용중단 3. egfr 30 미만은조영제사용금지심박수가 65회이상인환자에서는베타차단제의복용이필요하다. [ 예, metoprolol (50 mg or 100 mg) or verpamil (240 mg) p.o., 1 hour before exam] 베타차단제의부적응증은 sinus bradycardia (< 40 bpm), systolic blood pressure < 90 mm Hg, allergy to the medication, decompensated cardiac failure, asthma and severe COPD on 그림 1. 흉통환자의관동맥 CT 3 차원영상. 양측관동맥의석회가있으나심한협착은없다. 그림 2. 역동적 CT 기법을이용한심근혈류량지도. 좌측영상은정상소견을보이며심근혈류량은심근 100g 당 119 ml/min 이었고, 우측영상의청색부분은이상소견을보이며심근혈류량이 51 ml/min 으로감소되어있었다. 3

4 beta-agonist inhalers, active bronchospasm, second- or third degree atrioventricular block 등이다. Nitroglycerin은혈관을확장시켜진단에도움이된다 [subligual capsule (0.4 mg) or spray (2 puffs)]. 부적응증은 hypotension (< 90 mmhg), early myocardial infarction, severe anemia, increased intracranial pressure, hypertrophic obstructive cardiomyopathy, constrictive pericarditis, hypersensitivity to nitroglycerin, 최근 2~3 일이내발기부전치료약물투여등이다. 최근의발달 High-definition CT technology, iterative reconstruction technique 으로 stent 나 calcium 의인공물 (blooming effect) 을줄이고유효방사선량을감소시킬수있다. 이중에너지기술은 iodine map를추출함으로써심근허혈의진단을돕는다. 또한저선량체계와결합하여아데노신부하상태의스트레스관류 CT를시행하는것이시도되고있다. 즉 CT에서발견한병변의생리학적의미까지평가할수있는검사로혁신되고있다. CCTA 는석회나스텐트의인공물, 심장의움직임에의한인공물에의해검사의정확도가감소할수있다. Bamberg 등에의하면, CCTA 의혈류역학적으로의미있는협착의양성예측도는 49% 로낮았으나역동적 CT 검사법으로얻은심근혈류량값으로재분류하였을때양성예측도가 78% 로상승하였다. 요약 CCTA 는비침습적으로관동맥을직접영상화한다는점에서핵의학검사나스트레스심초음파, 운동부하심전도에비해장점이있다. 비폐쇄성동맥경화판은 CCTA 를시행해야만발견할수있는것이며심혈관계위험요소를통제하고환자의행동을교정함으로써이러한병변에의한미래의심장사건을예방할수있을것으로기대한다. 관상동맥의형태학적진단과더불어발견된병변의생리학적중요성을동시에평가하는스트레스 CT검사가보편화될것으로생각한다. 참고문헌 1. Taylor AJ, et al. ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/ SCAI/SCMR 2010 Appropriate Use Criteria for Cardiac Computed Tomography. A Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, the Society of Cardiovascular Computed Tomography, the American College of Radiology, the American Heart Association, the American Society of Echocardiography, the American Society of Nuclear Cardiology, the North American Society for Cardiovascular Imaging, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Cardiovasc Comput Tomogr Nov-Dec;4(6):407.e American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents, Mark DB, Berman DS, Budoff MJ, Carr JJ, Gerber TC, Hecht HS, Hlatky MA, Hodgson JM, Lauer MS, Miller JM, Morin RL, Mukherjee D, Poon M, Rubin GD, Schwartz RS. ACCF/ACR/AHA/NASCI/ SAIP/SCAI/SCCT 2010 expert consensus document on coronary computed tomographic angiography: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol Jun 8;55(23): PubMed PMID: Meijboom WB, van Mieghem CAG, Mollet NR et al. 64-Slice Computed Tomography coronary angiography in patients with high, intermediate, or low pretest probability of significant coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2007;50: Hoffmann U, Pena AJ, Moselewski F, et al. MDCT in early triage of patients with acute chest pain. AJR Am J Roentgenol Nov;187(5): Durmus T, Rogalla P, Lembcke A, Mühler MR, Hamm B, Hein PA. Low-dose triple-rule-out using 320-row-detector volume MDCT--less contrast medium and lower radiation exposure. Eur Radiol Jul;21(7): Bamberg F, Becker A, Schwarz F, et al. Detection of hemodynamically significant coronary artery stenosis: incremental diagnostic value of dynamic CT-based myocardial perfusion imaging. Radiology 2011;260:

5 새로운항혈소판제 성균관의대삼성서울병원심장혈관센터 순환기내과한주용 1. 서론 항혈소판치료는관상동맥의일차예방과관상동맥중재술이후재협착및스텐트혈전증예방에있어핵심적인역할을하고있으며그중요성이점차증가하고있다. 특히, 아스피린과클로피도그렐 (clopidogrel) 의이중항혈소판치료 (dual antiplatelet therapy) 는급성관상동맥증후군이있었거나스텐트를삽입한환자들에게표준적인치료로자리잡아왔다. 1) 하지만, 표준적인이중항혈소판치료를받고있는환자에서도심혈관계사건이재발하는비율이상당한것으로알려져있다. 이글에서는클로피도그렐과관련된여러가지제한점과이를극복하기위해개발되고있는새로운항혈소판제에대해살펴보고자한다. 2. 본론 2.1. 클로피도그렐의작용기전과제한점 Adenosine diphosphate( 이하 ADP) 는혈소판의강력한 agonist인데, 클로피도그렐은바로 ADP에대한수용체인 P2Y12 를비가역적으로차단하여효과를나타낸다 ( 그림 1). 2) 하지만, 항혈소판효과가중등도이고, 개인간효과가매우다양하게나타나며, 작용이늦게시작된다는제한점이있다. 클로피도그렐은체내에서두단계의 cytochrome P (CYP)-450 의존적인대사과정을거쳐 active metabolite 로변화되어야약물효과가나타나기때문에, CYP2C19 과같은유전자의다형성 (polymorphism) 에영향을받고약물-약물상호작용을일으킬가능성이있다 프라수그렐 (prasugrel) 프라수그렐은클로피도그렐과마찬가지로 thienopyridine 계열의약물로 P2Y12 수용체에대한비가역적차단제이다. 프라수그렐도체내에서대사과정을거쳐야효과를나타내기는하지만, 한단계의 CYP 의존적인대사과정을거치면되기때문에클로피도그렐에비해보다강력한항혈소판효과를보이고, 개인간반응의차이가작으며효과가빨리나타나는것으로보고되었다. 3) TRITON-TIMI 38 연구는급성관상동맥증후군 (acute coronary syndrome) 으로관상동맥중재시술 (percutaneous coronary intervention) 을시행받는환자 13,000 여명을대상으로프라수그렐과클로피도그렐을비교한무작위, 전향적, 이중맹검, 국제연구였다. 4) 이연구에서, 프라수그렐이클로피도그렐에비해심혈관사망, 비치명적심근경색, 혹은비치명적뇌경색의발생을유의하게감소시켰다 (hazard ratio, 0.82; 95% confidence interval [CI], 0.73 to 0.93; p = 0.002) ( 그림 2). 이러한효과는매우초기부터관찰되어첫 3일째양군간의차이가유의하였고, 이후 3일부터연구종료까지의성적도유의한차이를보였다. 또한프라수그렐군에서심근경색, 응급혈관재개통술및스텐트혈전증의발생도유의하게적었다. 하지만, 이연구에서는클로피도그렐의 loading dose 가 300 mg이었고, 대부분환자에서관상동맥중재시술직전혹은직후에 loading 이이루어져클로피도그렐이실제임상에서사용되는패턴을잘반영하지못했다는비판이있었다. 또한프라수그렐군에서주요출혈 (major bleeding) 이유의하게증가함이관찰되었고 (2.4% 대 1.8%, hazard ratio, 1.32; 95% CI, 1.03 to 1.68; p = 0.03), 총사망률에서는양약제간에유의한차이가관찰되지않았다. 특히, 과거뇌졸중또는일과성허혈성발작이있었거나, 75세이상혹은체중이 60 kg 미만인군에서 5

6 는출혈위험이증가하고프라수그렐의이득이관찰되지않아주의가요구된다. 미국 FDA 의공인을받았고, 현재국내에서는급성관상동맥증후군으로관상동맥중재시술을시행받는환자에게급여인정을받고있다. 급성관상동맥증후군환자이지만관상동맥중재시술을시행받지않은환자이거나안정형협심증환자에서는아직적응증을얻지못한상태이다 티카그렐러 (ticagrelor) 티카그렐러는 cyclo-pentyl-triazolo-pyrimidine 계열의약물로최초의가역적경구용 P2Y12 수용체차단제이다. 가장큰특징은체내에서대사될필요없이바로작용을나타낼수있다는점이다. 따라서항혈소판효과가강력하고개인간반응차이가작으며효과가매우빠르다. 5) 하루두번복용하도록권고되고있으며, 약물복용중지후에는클로피도그렐에비해혈소판기능이빨리회복되는것으로보고되었다. PLATO 연구는급성관상동맥증후군환자 18,000 여명을대상으로티카그렐러와클로피도그렐을비교한무작위, 전향적, 이중맹검, 국제연구였다. 6) 이연구에서, 티카그렐러가클로피도그렐에비해심혈관사망, 비치명적심근경색, 혹은비치명적뇌경색의발생을유의하게감소시켰다 (hazard ratio, 0.84; 95% CI, 0.77 to 0.92; p < 0.001) ( 그림 3). 이러한효과는 ST 분절상승환자나비상승환자군모두에서관찰되었으며, 관상동맥중재시술을시행한환자들뿐만아니라관상동맥우회수술이나내과적치료 (medical treatment) 만을시행받은환자들에서도동일하게관찰되었다. 이연구의장점은클로피도그렐의 loading 이 600 mg까지허용되었고 TRITON 연구에비해보다이른시점에무작위배정이시행됨으로써클로피도그렐이실제임상에서사용되는패턴을잘반영했다는것이다. PLATO 연구에서또한가지주목할만한것은양군간에주요출혈 (PLATO major bleeding) 비율이티카그렐러군과클로피도그렐군에서유사하였다는사실이다. 결과적으로 PLATO 연구에서는티카그렐러군에서총사망률이유의하게감소하는것이관찰되었다. 하지만, 몇가지주의해야할만한약물유해반응이보고되었는데, 티카그렐러군에서호흡곤란및심전도상 ventricular pause 가유의하게높은비율로발생되었다. 따라서중증의천식이나만성폐쇄성폐질환및서맥과관련된사건의가능성이 있는환자에서는주의가필요하다. 또한티카그렐러군에서크레아티닌이증가하는현상이관찰되었으므로약물개시 1개월후에크레아티닌검사가필요하다. 이런크레아티닌증가는약물투여종료후정상으로돌아오는것으로알려져있다. 미국 FDA 의공인을받았고현재국내에서는일부병원에서비급여로사용가능하다. 안정형협심증환자에서는아직까지잘확립된연구가없는실정이다 캥그렐러 (Cangrelor) 캥그렐러는 adenosine triphosphate (ATP) 유사체로정맥으로투여되며대사과정없이직접 P2Y12 수용체를가역적으로차단하는약물이다. 따라서, 신속하고강력하게혈소판을억제할수있다. 혈장에서반감기가 3~6분정도로약물투여를중지하면 30~60분후에혈소판기능이정상화된다. 클로피도그렐을장기적으로복용하고있는환자의혈소판에 in vitro 상태에서캥그렐러를투여하면추가적인혈소판억제효과를보인다. 캥그렐러에대한대규모임상연구는 2개가발표되었다. 하나는 CHAMPION-PCI 연구로 9,000 명에가까운관상동맥중재시술을시행받는환자를대상으로시술전캥그렐러정맥투여와클로피도그렐 600 mg 경구투여를비교한무작위, 전향적, 이중맹검, 국제연구였다. 7) 이연구는 48시간째사망, 심근경색또는허혈로인한혈관재개통 (ischemia-driven revascularization) 을연구의일차종결점 (primanry end point) 으로설정했는데예상과달리양군사이에유의한차이가관찰되지않았다 ( 캥그렐러군 7.5% 대클로피도그렐군 7.1%; odds ratio, 1.05; 95% CI, 0.88 to 1.24; p = 0.59). 마찬가지로캥그렐러는 30일째도우수한효과를보이지못했다. TIMI 주요출혈 (TIMI major bleeding) 이나생명을위협하는출혈은양군에서유의한차이가없었으나 ACUITY 연구의주요출혈을기준으로했을때는캥그렐러군에서출혈이증가하는경향을보여주었다 (3.6% vs. 2.9%; odds ratio, 1.26; 95% CI, 0.99 to 1.60; p = 0.06). 또하나의연구는 CHAMPION-PLATFORM 연구로 5,000 여명의관상동맥중재시술시행환자를대상으로시술전혹은시술중투여된캥그렐러의효과를위약과비교한무작위, 전향적, 이중맹검연구였다. 8) 양군에서공히클로피도그렐 600 mg 투여가뒤따랐다. 이연구에서도기대와달리캥그 6

7 렐러정맥투여가연구의일차종결점인 48시간째사망, 심근경색또는허혈로인한혈관재개통을유의하게감소시키지못했다 ( 캥그렐러군 7.0% 대위약군 8.0%; odds ratio, 0.87; 95% CI, 0.71 to 1.07; p = 0.17) ( 그림 4). 하지만캥그렐러군에서위약군에비해스텐트혈전증 ( 캥그렐러군 0.2% 대위약군 0.6%) 과사망 ( 캥그렐러군 0.2% 대위약군 0.7%) 은유의하게감소되는것으로보고되었다. 양군에서수혈의빈도에는차이가없었으나, 역시 ACUITY 기준주요출혈은캥그렐러군에서유의하게증가하는것으로보고되었다 ( 캥그렐러군 5.5% 대위약군 3.5%). 비록 2개의대규모연구에서캥그렐러가연구의일차종결점을유의하게감소시키는것을증명하는데는실패했지만빠르고강력한항혈소판효과와사망이나스텐트혈전 증을감소시키는결과가관찰되었으므로향후추가연구의결과를지켜봐야할것으로판단된다 보라팍사 (Vorapaxar) 보라팍사는혈소판의 protease-activated receptor 1 (PAR-1) 을경쟁적으로차단하여트롬빈 (thrombin) 에의한혈소판의활성화를억제하는새로운기전의경구약물이다. 기존의약물들이주로 P2Y12 수용체를차단하는기전을가진것과대비된다. 혈소판의강력한 agonist 중하나인트롬빈은 PAR-1 과 PAR-4 라는두개의수용체를통해혈소판을활성화시키는데, 이중 PAR-1 이더낮은농도의트롬빈에의해활성화되고보다빠른혈소판활성반응을나타내는것으로알려져있다. 9) 동 그림 1. 클로피도그렐, 프라수그렐및티카그렐러의작용기전 ng

8 그림 2. T T T 3 연구 ng 물실험에서는선택적인 PAR-1 차단이강력한혈소판억제효과를보이면서도혈소판의일차적인지혈기능은보존하는것으로보고되었다. 보라팍사를대상으로진행된대규모연구는 TRACER 연구이다. 10) 이연구에서는 ST분절비상승급성관상동맥증후군환자약 13,000 명을대상으로표준적인치료를시행하고있는상태에서보라팍사와위약을비교한무작위, 전향적, 이중맹검, 국제연구였다. 거의모든환자에서아스피린이투여되었고, thienopyridine 계열의항혈소판제가 90% 가까운환자에서사용되었다. 이연구에서, 보라팍사가위약에비해일차연구종결점인심혈관사망, 심근경색, 뇌경색, 허혈의재발로인한재입원혹은긴박한관상동맥재개통술의발생을감소시키는경향을보였으나 (18.5% 대 19.9%; hazard ratio, 0.92; 95% CI, 0.85 to 1.01; p = 0.07) 연구가조기에종료되었다. 그이 유는중등도이상의출혈 (7.2% 대 5.2%; hazard ratio, 1.35; 95% CI, 1.16 to 1.58; p < 0.001) ( 그림 5) 과두개내출혈 (1.1% 대 0.2%; hazard ratio, 3.39; 95% CI, 1.78 to 6.45; p < 0.001) 이보라팍사군에서위약군에비해유의하게증가되었기때문이다. 현재, 만성동맥경화성심혈관질환을가진환자들을대상으로보라팍사의효과와안전성을평가하기위한 TIMI 50 연구가진행중에있는데, 이들환자에서는이중항혈소판치료를받는비율이급성관상동맥증후군환자에비해떨어질것으로예상되기때문에어떤결과가나올지주목을끌고있다. 3. 결론 위에서살펴본것처럼, 현재다수의새로운항혈소판제가개발되고있다. 기존의표준적인이중항혈소판치료인아스피린 + 클로피도그렐이아스피린단독치료에비해우수한효과를보여주었지만, 전술한대로클로피도그렐의여러가지제한점이제기되고있기때문이다. 새로운항혈소판제들은클로피도그렐에비해이론적으로여러가지장점이있어클로피도그렐을대치하거나, 새로운기전의약물로표준적인이중항혈소판치료에더하여우수한효과를보일수있을것으로기대되어왔다. 하지만, 지금까지진행된대규모연구에서알수있듯이일부약물들은기존의표준적인이중항혈소판치료에비해우수한효과를보였지만일부약물들은우수성을입증하는데성공 그림 3. L T 연구 ng

9 그림. C L T 연구 ng

10 그림 5. T C 연구 ng 하지못했다. 또, 대부분의약물에서허혈성사건을더효과적으로막는대신출혈을증가시키는것으로보고되고있기때문에안전성측면에서특별한주의가요구된다. 따라서대규모임상시험의결과를숙지하고각약물의장단점을잘파악하는것이중요하다. 클로피도그렐은여전히표준적인이중항혈소판치료이며안정형협심증환자에서는유일하게적응증을가지고급여인정을받는다. 아무튼심장과혈관을치료하는의사입장에서는기존에비해여러가지새로운무기가생긴것은틀림없는사실이고, 각환자의특성이나임상양상에따라제일알맞은약물을적시에사용함으로써치료성적을향상시킬수있을것을기대한다. 참고문헌 1. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001;345: Schomig A. Ticagrelor--is there need for a new player in the antiplatelet-therapy field? N Engl J Med 2009;361: Wiviott SD, Trenk D, Frelinger AL, et al. Prasugrel compared with high loading- and maintenance-dose clopidogrel in patients with planned percutaneous coronary intervention: the Prasugrel in Comparison to Clopidogrel for Inhibition of Platelet Activation and Aggregation- Thrombolysis in Myocardial Infarction 44 trial. Circulation 2007;116: Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007;357: Storey RF, Husted S, Harrington RA, et al. Inhibition of platelet aggregation by AZD6140, a reversible oral P2Y12 receptor antagonist, compared with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2007;50: Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;361: Harrington RA, Stone GW, McNulty S, et al. Platelet inhibition with cangrelor in patients undergoing PCI. N Engl J Med 2009;361: Bhatt DL, Lincoff AM, Gibson CM, et al. Intravenous platelet blockade with cangrelor during PCI. N Engl J Med 2009;361: Shah R. Protease-activated receptors in cardiovascular health and diseases. Am Heart J 2009;157: Tricoci P, Huang Z, Held C, et al. Thrombin-receptor antagonist vorapaxar in acute coronary syndromes. N Engl J Med;366:

11 토막강좌 Constrictive Pericarditis: Another important cause for heart failure with preserved ejection fraction Cardiac and Vascular Center, Samsung Medical Center, Professor of Medicine, Mayo Clinic 오재건 토막강좌 <<< Pericardium is a two-layered (visceral and parietal layer) membranous structure surrounding the heart and the proximal portion of the great arteries. (Figure 1) It does not have an essential function since one can survive without the pericardium. However, inflammation and/or thickening of the pericardium can create profound debility or even death due to unbearable chest pain or refractory heart failure unless correctly diagnosed and managed. Constrictive pericarditis is caused by non-compliant pericardium. The pericardium is usually, but not always, thickened and/or calcified (Figure 2) so that it limits the stretching of the heart causing a problem with diastolic filling. Since diastolic filling is limited, a patient develops predominantly systemic venous congestion (jugular venous distention, edema, and ascites) and sometimes pulmonary venous congestion (pleural effusion and pulmonary venous congestion). The etiology of constrictive pericarditis is very diverse, including previous viral/infectious (including tuberculosis) pericarditis, cardiac surgery, collagen vascular diseases, radiation, and trauma. In developing countries, cardiac surgery is now the most common cause, but tuberculosis continues be a major reason for constriction where it is prevalent. Clinical manifestations are similar to many other myocardial or valvular abnormalities which makes its detection a diagnostic challenge.however, with recent advances in cardiac imaging, it has become easier and more reliable than before. Chest X-ray can be helpful if it shows pericardial calcification, but it is present in only 25% of the patients with constriction. The pericardial thickness is best Figure 1. A schematic diagram of the pericardium. Figure 2. A cross-sectional view of the heart from a patient who died after suffering from constrictive pericarditis. The pericardium is thickened, surrounding the entire heart. 11

12 토막강좌 >>> 토막강좌 measured by computed tomography (CT), and CT is a very helpful tool to diagnose constriction in patients presenting with symptoms and signs of right heart failure (Figure 3). It must be, however, remembered that 20% of the patients with constriction do not have increased pericardial thickness. Therefore, the definite diagnosis of constriction must be based on unique noninvasive or invasive hemodynamic features. These unique diagnostic features are differential ventricular filling with respiration due to the discrepant intrathoracic and intracardiac pressure changes with inspiration and expiration. These features are shown as characteristic mitral inflow, tricuspid inflow, and hepatic vein flow Figure 3. Computed tomography from two patients with constrictive pericarditis: Left The pericardium is thickened and there is bilateral pleuraleffusion. Right The pericardium is calcified like an egg-shell. Figure 4. Typical Doppler echocardiographic findings in constrictive pericarditis. Left Mitral inflow velocity has a respiratory variation. Early diastolic velocity is reduced with inspiration (arrow). Right Hepatic vein Doppler has increased diastolic flow reversal with expiration. 12

13 토막강좌 토막강좌 <<< Figure 5. Cardiac magnetic resonance imaging from 2 patients with constriction demonstrating marked pericardial inflammation (white rim around the heart on right image) in one patient compared to no visible inflammation in another patient (on left image).. The patient on the right was treated with steroid for 3 months and was cured with no recurrence. The patient on the left underwent pericardiectomy with no response to a medical therapy. velocities using 2-D and Doppler echocardiography (Figure 4). In addition, tissue Doppler imaging shows normal or increased early diastolic velocity of the mitral annulus which is reduced in all forms of myocardial diseases. Cardiac catheterization shows discordant LV and RV systolic pressure change with respiration in constriction whereas those pressures change concordantly in all forms of myocardial diseases. Traditionally, surgical pericardiectomy has been the treatment of choice for constriction. However, in a subset of patients, constriction can be reversed by anti-inflammatory medical therapy. The reversibility is related to increased pericardial inflammation (as opposed to scars) as a predominant cause for constriction, suggested by increased pericardial delayed enhancement on cardiac MRI (Figure 5) and increased inflammatory bio-markers such as C-reactive protein and Sedimentation Rate. Another constrictive entity is effusive constrictive pericarditis. This condition happens when a patient remains constrictive with persistent elevation of filling pressures in both LV and RV after removal of hemodynamically significant pericardial effusion. This condition is diagnosed by demonstrating persistent elevation of right atrial, RV/ LV end-diastolic pressures or echocardiographic features of constriction mentioned above. Usually, this condition resolves spontaneously in 2 to 3 months, but some require anti-inflammatory medications. A minority of the patients with this condition may progress to chronic constrictive pericarditis if left untreated. In summary, constrictive pericarditis is a treatable and possibly curable disease if this condition is accurately diagnosed using above mentioned diagnostic criteria and a proper treatment is applied. In order for us to accomplish timely diagnosis and treatment, this condition needs to be considered always in patients with heart failure and normal ejection fraction. 13

14 토막강좌 >>>토막강좌 심방중격결손, 경피적폐쇄술이대세 성균관의대삼성서울병원심장혈관센터 소아청소년과송진영 선천성심장병의약 10% 를차지하는 [1] 심방중격결손의치료는약 45년동안수술적폐쇄가전통적인치료법으로인정되어왔다. 그러나 1976 년 King and Mills 가처음으로시도한이후 [2] 최근에는대부분의경우경피적폐쇄술이시행되고있다. 이미알려진수술적폐쇄의높은성공률과안정성에도수술로인한 morbidity 의감소와수술로인한흉터를극복할수있는잇점뿐만아니라수술보다저렴하다는이유로월등한선호를보이고있다. 본원은국내에서도상당한수의시술을기록하고있고이는매년증가추세에있다 ( 표 1). 이와같은경피적폐쇄술의증가에는 device 의발달이주요한요인으로 2001 년 FDA 로부터안정성이인정된 Amplatzerseptaloccluder (AGA medical) 가그주인공이다 ( 그림 1). 심방중격결손의경피적폐쇄술은우리나라에서도 2009 년부터보험적용이되어수술보다도저렴한가격으로활발히이루어지고있다. Amplatzerseptaloccluder 는 nitinol 로만들어진형상합금으로좌심방과우심방에양쪽날개를가지고있고그사이 3~4 mm 길이의허리가결손에걸치게되어있다 ( 그림 2). 그림 1. m 심장내장착전 표 1. 본원심방중격결손경피적폐쇄술건수그림 2. m 심장내장착후 14

15 토막강좌 심방중격결손의정체좌심방과우심방은심방중격으로완벽하게분리되어있어야한다. 그러나심방중격에결손이있어서피가좌심방에서우심방으로섞이게되는경우가심방중격결손이된다. 결손의위치에따라일차공 (primum), 이차공 (secundum), 정맥동 (sinus venous), 관상정맥동 (coronary sinus) 형으로구분할수있다 ( 그림 3). 경피적폐쇄술의적용 [3] 보편적으로경피적시술은수술적치료가필요한환자에게서이루어지게된다. 즉심방중격결손이너무커서우심방우심실의확장을일으키거나심방중격결손으로인한합병증즉부정맥이나우심실기능부전등이생겼을경우이다. 경피적시술은모든형의심방중격결손에가능한것이아니고대표적으로이차공심방중격결손에한하여가능하다. 다른형의심방중격결손의경우일부에서시도해볼수는있으나일반적으로해당이되지않는다. 이차공인경우도결손주위의남아있는심방중격이약 5 mm 이상존재하여야 device 가안정적으로고정될수있다 ( 그림 1). 특히, device 의안정적인고정을위해서는하대정맥과연결된후하방 (posterior-inferior) 중격이충분하여야한다. 마지막으로현재 Amplatzerseptaloccluder 의크기가 40 mm까지있는관계로그이상의큰결손에대하여서는경피적폐쇄가불가능하다. 절대적으로경피적폐쇄술을시도해서는안되는경우가있는데이 는폐동맥고혈압이심하여아이젠멩거증후군이발생한경우이다.[4] 이를감별하기위해시술전심초음파에서폐동맥압력을정확하게측정하여야하고정확한폐쇄여부를알기위해심도자술을시행하여폐동맥고혈압의가역성을조사하기도한다. 간혹수술로완전폐쇄가아닌구멍을일부남겨두는폐쇄가필요한경우이를경피적폐쇄술에도적용할수도있다. 하지만이변형의장기적인결과는아직조사되지않았다. 또한기본적으로심방중격결손외에다른심장내기형혹은혈역학적이상, 예를들어심한삼첨판역류를함께치료해야할경우는수술적치료가필요하다고하겠다. 다만최근에심방중격결손과동반된심방부정맥의경우과거수술로심방중격결손과부정맥을함께치료하였던것과다르게경피적폐쇄술과경피적부정맥전도차단술혹은내시경치료로수술을하지않고치료하는방법들이시행되고있다. 경피적폐쇄술을시행할수있는나이는비교적제한이없다고할수있으나보통시술에필요한도관이들어감에따라적정한크기의대퇴부혈관을확보해야하기때문에약 15 kg 이상을선호하고있다. 그러나증상이있는심방중격결손의경우체중증가가어렵기때문에그보다적은체중에서도비교적안전하게시행할수있다. 최근선천성심장병의수술이빠른나이에시행됨에따라서경피적폐쇄술역시좀더빨리시행하는경향이있다. 토막강좌 <<< 그림 3. 심방중격결손모식도 15

16 토막강좌 >>> 토막강좌 경피적폐쇄술의과정과추후관리무엇보다도먼저정확한진단이우선이므로경흉부심초음파를통하여심방중격결손을진단하게된다. 이를통해경피적폐쇄술의적합성을파악하게되고결손의크기도평가하게된다. 시술전흉부조영단층촬영을통하여보다정확한결손의모양과크기를확인할수있다. 시술은혈관내심초음파혹은경식도초음파를보면서이루어지게되는데경식도초음파를사용하는경우전신마취가필요하게된다. 그러나대부분본원에서는혈관내심초음파나경흉부심초음파를이용하기때문에전신마취를하는경우는매우드물다. 시술후안전한장착을확인하고약 6개월동안항응고제인 aspirin 을기본적으로복용하게된다. 드물게늦은혈전이나이탈이보고되기때문에이기간동안적절한외래관찰을받아야한다.[5] 경피적폐쇄술의결과매우좋은단기적결과가이미알려져있다. Knepp 등 [6] 은 15 년간 94명의환자들을시술한결과를발표하였는데소아및성인모든환자를통틀어 5년후에 97% 의완전폐쇄율을보고하였다. 8년여를관찰한다른보고에의한결과역시완전폐쇄율을 100% 보고하고있고동반된사망이나심장천공및이탈등의현상이전혀없었음을보고한다.[7] 이는수술과비교하여유의하지않은차이를보이고있을뿐아니라수술과비교하여매우낮은 morbidity 와짧은입원일수를확인할수있다.[8, 9] 다만기구로인한심장의천공, 혈전혹은이나지연이탈이간간히보고되는바이다. 그러나그빈도에있어서는아직심각한정도로받아들여지지않는정도이지만지속적인관찰이필요하다고할수있다. 경피적지속성난원공폐쇄와뇌졸중뇌졸중이발생하는원인가운데지속성난원공이관심을받고있다. 비록그원인관계에관하여충분한검증자료가부족한편이고아직논란의여지가있으나현재로써는비교적무증상이라고하더라도최대한의약물치료를했음에도불구하고반복적인뇌졸중이발생하는경우이를경피적시술로막아주는것이 바람직하다고권장되고있다.[10] 이는국내의료보험에서도인정 되는바이기때문에현재이루어지고있고방법은심방중격결손 의경피적폐쇄술과동일하다. 참고문헌 1. Carlgren, L.E. The incidence of congenital heart disease in children born in Gothenburg Br Heart J, 1959;21(1): p King, T.D., et al. Secundum atrial septal defect. Nonoperative closure during cardiac catheterization. JAMA, 1976;235(23): p Marie Valente, A., and Rhodes, J.F. Current indications and contraindications for transcatheter atrial septal defect and patent foramen ovale device closure. Am Heart J, 2007;153(4 Suppl): p O Donnell, C., et al. Progressive pulmonary hypertension post atrial septal defect device closure-early symptomatic improvement may not predict outcome. Heart Lung Circ, 2010; 19(12): p Olabiyi, O.O., Morales, D.L., and Franklin, W.J. De Novo Thrombus on an Atrial Septal Defect Device 3 Years After Its Implantation. Pediatr Cardiol, Knepp, M.D., et al. Long-term follow up of secundum atrial septal defect closure with the amplatzer septal occluder. Congenit Heart Dis, 2010;5(1):p Masura, J., Gavora, P., and Podnar, T. Long-term outcome of transcatheter secundum-type atrial septal defect closure using Amplatzer septal occluders. J Am Coll Cardiol, 2005;45(4): p Hughes, M.L., et al. Prospective comparison of costs and short term health outcomes of surgical versus device closure of atrial septal defect in children. Heart, 2002;88(1): p Vida, V.L., et al. Surgical versus percutaneous occlusion of ostium secundum atrial septal defects: results and cost-effective considerations in a low-income country. J Am Coll Cardiol, 2006;47(2): p Sacco, R.L., et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke, 2006;37(2): p

17 말판클리닉 (Marfan Clinic) 성균관의대삼성서울병원심장혈관센터 순환기내과김덕경 삼성서울병원심장혈관센터에서는 2007 년말판클리닉개설이래약 500 명의말판증후군 (Marfan syndrome: MFS) 환자를치료하여명실상부한국내최대최고의말판질환진료경험및성적을가지고있습니다. 말판증후군의증상은크게 7개의기관별로나눌수있으며 ( 표 1), 이들기관의이상여부를종합하여진단하게되는데이를 겐트진단기준 (Ghent criteria) 이라합니다. 최근이를개정한 개정겐트진단기준 (revised Ghent criteria) 이새로이제시되었고후자에서는상행대동맥의확장, 수정체탈구, 피브릴린유전자의돌연변이를진단의가장중요한기준으로하고있습니다 ( 표 2). 그간말판증후군의진단은키가크고, 손발이길고, 특히대동맥합병증이있으면말판증후군을의심하지만확진하지못하였으나본원클리닉에서는유전자진단을포함한겐트진단기준에따른정확한진단을하기위하여최선의노력을하고있습니다. 본원말판클리닉은순환기내과, 소아청소년과, 흉부외과, 정형외과, 안과, 산부인과, 진단검사의학과등의전문의로구성되어있습니다 ( 표 3). 이렇게여러관련전문의로구성된말판클리닉에서는환자의심혈관계, 안과, 정형외과계합병증의진단및치료, 유전자검사및유전상담, 환자또는배우자의임신시출생전진단, 산전후관리및환자교육등을포괄적으로시행함으로써질높은의료제공은물론환자의삶의질을향상시키고자노력하고있습니다. 실례로최근말판증후군과유사질환인로이- 디에츠증후군 (Loyes-Dietz syndrome) 환자가제일병원과협력으로산전유전자진단 (PGD: prenatal genetic diagnosis) 을통하여자궁외수정방법으로건강한아기를선별하여태어나게된것은저희클리닉의쾌거라할수있습니다. 또한저희클리닉에서는여아환자의큰고민거리중하나인키가너무크는것에대하여호르몬치료를통한성장억제를유도하여적절한신장이유지되도록도와주고있습니다. 그간저희삼성서울병원에서는유전자진단기술을확보하여현재는유전자진단이약 90% 의환자에서가능하게되었습니다. 최근까지약 180 명의환자가대동맥또는심장수술을받았고, 46명의환자가판막보존술 (valve sparing; 대동맥판막은그대로두면서대동맥을인조혈관으로바꾸어주는방법 ) 을이용한수술을받았으며, 30일수술관련사망률은전체수술사망률각각대동맥및심장수술 0.77% 로, 판막보존술 0% 로국내 외적으로매우뛰어난성적을보여주고있습니다. 또한저희클리닉에서는말판환우모임을정기적으로개최하여교육과더불어환자들의고민걱정을생생하게듣고도와주는프로그램을운영하고있습니다 ( 제3회말판환우모임개최 ). 최근말판증후군의분자유전학적인연구의발달로상염색체우성유전질환인말판증후군의원인은결체조직인피브릴린 (Fibrillin) 유전자의돌연변이이며, 이로인하여성장인자인 transforming growth factor-beta (TGF-β) 의작용이항진되어여러가지임상증상이발현됨이보고되었습니다. 또한혈관수축제인 angiotensin 은 TGF-β 의생산을촉진하므로혈압약으로사용되는 angiotensin 수용체길항제인 Losartan 이말판증후군의증상을줄일수있음이동물실험에서입증되어현재미국에서는말판증후군환자를대상으로 Losartan 을투여하는대규모임상시험이진행중으로이임상시험이성공할경우말판증후군치료의신기원을이룰것으로생각됩니다. 모든진료는연구가뒤따르지않으면높은질을유지할수없습니다. 저희클리닉에서는활발한연구활동을통하여말판클리닉의수준을높이고자매진하고있습니다 ( 표 4). 과거와달리이제말판증후군환자의평균생존기간은정상인에비하여뒤떨어지지않는것으로알려져있어, 이를위하여는정확한조기진단과예방목적의베타차단제투여, 대동맥수술, 환자교육이매우중요하며, 질병을숨기기보다는적극적으로치료를하는것이매우중요합니다. 따라서중요관련의료인이모여이루어진삼성서울병원심장혈관센터말판클리닉은말판증후군환자들을체계적으로관리하고교육, 치료하여말판증후군환자들이자신의질환을조절가능한질환으로생각하고생활에적응하여행복한삶을누릴수있도록최선을다하고있습니다. 17

18 표 1. 말판증후군의임상소견 1) 심혈관계 : 대동맥의확장, 박리, 대동맥판막폐쇄부전증, 승모판막폐쇄부전증 2) 골격근계 : 키가크다. 손발이길다. 가슴기형 ( 오목가슴, 볼록가슴 ), 골반내돌출비구, 갈고리나망치형발가락, 평발, 유연한관절, 척추측만증, 척추후만증, 척추전위증 3) 안과계 : 수정체탈구, 큰굴절오차, 각막곡률감소, 조기발병백내장, 녹내 장, 망막박리, 사시 4) 호흡기계 : 기흉, 심첨부공기주머니 5) 피부 : 탈장, 피부갈라짐 6) 신경계 : 경막확장증 7) 유전자돌연변이또는가족력 : 피브릴린 1(fibrilin 1: 공식유전자표기로는 FBN1) 의돌연변이, 말판증후군의가족력 표 2. Revised Ghent criteria 가족력이없는경우 1. Ao (Z 2) AND EL = MFS 2. Ao (Z 2) AND FBN1 = MFS 3. Ao (Z 2) AND Syst ( 7pts) = MFS 4. EL AND FBN1 with known Ao = MFS 가족력이있는경우 5. EL AND FH of MFS (as defined above) = MFS 6. Syst ( 7 pts) AND FH of MFS (as defined above) = MFS 7. Ao (Z 2 above 20 yrs old, 3 below 20 yrs) + FH of MFS (as defined above) = MFS 비고 : Ao: sinus of Valsalva diameter, Z: Z score, EL: ectopia lentis, FBN1: fibrillin-1 유전자돌연변이, Syst ( 7pts): systemic score 의합이 7 점이상 Systemic score Wrist and thumb sign: 3 점 Wrist OR thumb sign: 1 점 Pectus carinatum deformity: 2 Pectus excavatum or chest asymmetry: 1 Hindfoot deformity: 2 Plain flat foot: 1 Pneumothorax: 2 Dural ectasia: 2 Protrusion acetabulae: 2 Reduced uppersegment/lower segment and increased arm span/ height: 1 Scoliosis or thoracolumbar kyphosis: 1 Reduced elbow extension: 1 Typical facial features: 1 Skin striae: 1 Myopia: 1 Mitral valve prolapse: 1 표 3. 말판클리닉구성 진료과 교수명 전문분야 순환기내과 김덕경 진단, 관리, 교육, 약물치료, 클리닉운영 소아청소년과 강이석, 허준, 송진영 ( 심장 ) 진동규 ( 내분비 ) 소아환자진단, 관리, 약물치료여아환자의성장조절호르몬치료 흉부외과성기익, 박표원대동맥심장수술 진단검사의학과기창석유전자진단 정형외과이종서골격근게합병증의진단및치료 안과정태영안과계합병증의진단및치료 산부인과 오수영최두석 영상의학과최연현영상진단 산모및태아산전, 산후관리여아환자의성장조절호르몬치료 심장혈관센터문주령 ( 전문간호사 ) 환자관리및교육 사회복지실박희선 ( 사회복지사 ) 사회복지관련상담 표 4. 말판클리닉연구논문 1. Yang JH, Han H, Jang SY, Moon JR, Sung K, Chung TY, Lee HJ, Ki CS, Kim DK. A comparison of the Ghent and revised Ghent nosologies for the diagnosis of Marfan syndrome in an adult Korean population. Am J Med Genet A ;158A(5): Kim EK, Choi ER, Ko SM, Jang SY, Choi SH, Ki CS, Choe YH, Kim WS, Sung K, Oh JK, Kim DK. Comparison of aortic dissection in Korean patients with versus without the Marfan syndrome. Am J Cardiol. 2012;109(3): Yang JH, Ki CS, Han H, Song BG, Jang SY, Chung TY, Sung K, Lee HJ, Kim DK. Clinical features and genetic analysis of Korean patients with Loeys-Dietz syndrome. J Hum Genet Jan;57(1):52-6. Erratum in: J Hum Genet. 2012;57(6): Sohn GH, Jang SY, Moon JR, Yang JH, Sung K, Ki CS, Oh JK, Choe YH, Kim DK. The usefulness of multidetector computed tomographic angiography for the diagnosis of Marfan syndrome by Ghent criteria. Int J Cardiovasc Imaging. 2011;27(5): Kim EK, Choi ER, Song BG, Jang SY, Ko SM, Choi SH, Sung J, Sung K, Choe YH, Oh JK, Kim DK. Presence of simple renal cysts is associated with increased risk of aortic dissection: a common manifestation of connective tissue degeneration? Heart. 2011;97(1): Yoo EH, Choi SH, Jang SY, Suh YL, Lee I, Song JK, Choe YH, Kim JW, Ki CS, Kim DK. Clinical, pathological, and genetic analysis of a Korean family with thoracic aortic aneurysms and dissections carrying a novel Asp26Tyr mutation. Ann Clin Lab Sci. 2010;40(3): Yoo EH, Woo H, Ki CS, Lee HJ, Kim DK, Kang IS, Park P, Sung K, Lee CS, Chung TY, Moon JR, Han H, Lee ST, Kim JW. Clinical and genetic analysis of Korean patients with Marfan syndrome: possible ethnic differences in clinical manifestation. Clin Genet. 2010;77(2): Erratum in: Clin Genet. 2010;78(5): Min HK, Yang JH, Kim WS, Jun TG, Lee YT, Park PW, Park BJ. Can intraoperative motor-evoked potentials predict all the spinal cord ischemia during moderate hypothermic beating heart descending thoracic or thoraco-abdominal aortic surgery? J Card Surg. 2010;25(5): Kim SW, Sung K. Lee YT, Kim WS, Park SW, Jun TG, Yang JH. Aortic false lumen patency following the adventital inversion technique for acute Debakey type I aortic dissection. J Card Surg. 2010;25(5): Shin IS, Kim JM, Kim KL, Jang SY, Jeon ES, Choi SH, Kim DK, Suh W, Kim YW. Early growth response factor-1 is associated with intraluminal thrombus formation in human abdominal aortic aneurysm. J Am Coll Cardiol. 2009;53(9): Lee ST, Kim JA, Jang SY, Kim DK, Kim JW, Ki CS. A novel COL3A1 gene mutation in patient with aortic dissected aneurysm and cervical artery dissections. Heart Vessels. 2008;23(2):

19 삼성서울병원 심혈관센터 부정맥 치료 새 역사 쓴다 기존 방법으로 치료 불가능한 환자도 정상맥박 되찾고 뇌졸중 예방 환자 부담은 줄이고! 효과는 높이고! 일석이조 불규칙하게 뛰는 심장 탓에 불안해하던 A씨. 일상적인 호흡곤란이나 흉통, 피로감은 뒤로 하더라도 심각한 합 병증인 뇌졸중 걱정에 잠 못 이루는 날들이 많았다. 예순을 훌쩍 넘긴 나이, 수술이 부담스러워 내과적 치료를 시도했었지만 맞지 않았다. 유일한 남은 가능성은 가슴을 열고 심장을 직접 수술하는 방법밖에 없다는 의료진 의 설명에 낙담하던 그는 단비와 같은 희소식을 들었다. 내시경을 통해서도 심방세동을 간단하게 치료할 수 있 는 길이 국내에서도 열렸다는 것이다. 19 병원소식 <<< 부정맥도 내시경으로 수술 국내 최초 도입

20 병원소식 <<< 가장흔한부정맥중하나인심방세동치료법에패러다임의전환이일어나고있다. 내시경을통해심장에직 접접근하는수술법이국내에서처음으로도입돼부정맥치 료의새이정표로들어섰기때문이다. 삼성서울병원온영근 ( 순환기내과 ) 정동섭 ( 흉부외과 ) 교수 팀은심방세동환자에게 양극성고주파를이용한흉강경하 부정맥수술 ( 내시경적부정맥수술, Total Thoracoscopic Ablation, TTA) 을도입, 현재 5 명의환자에게서기대이상의 성적을거두고있다고밝혔다. 내시경적부정맥수술은 개흉수술에비해흉터가작고 회복속도가빠르며수술위험도가현저히낮은장점과 내 과적시술에비해와파린복용을끊을수있고, 재발률이낮 아미국과유럽등의료선진국에서확산되고있는최신치료 법이다. 특히, 내과적치료가어려운심방변형이심한만성심방세 동환자또는기존치료법이잘듣지않았던환자나개흉수 술이불가능한환자에게도적용가능하다는게내시경적부 정맥수술의가장큰장점으로꼽힌다. 치료결과는매우고무적이다. 대표적인사례는지난 2 월 첫환자로등록해수술을받았던한모씨 (66 세 / 남자 ) 다. 한씨 는수술후다섯달이지난 6 월항응고제복용을중단하고 현재건강을회복했으며다른환자들도항응고제복용을끊 을계획이다. 기존치료법한계뛰어넘어 환자부담최소화절개부위 5mm 에국한시켜수술후 반창고 만붙여도된다 그동안국내에서는심방세동환자를치료할경우약물투 여또는심장에전기적충격을주거나고주파절제술를통해 정상박동으로되돌리는방법을택하는게대부분이었다. 그러나이경우에도부정맥이재발하는빈도가여전히높 을뿐더러혈전이가장잘발생하는부위인좌심방이 (left atrial auricle) 에대한치료가어렵다는단점을안고있었다. 뿐만아니라환자들의가장큰불편중하나인와파린과 같은항응고제를쉽게중단할수없는데다흔하지는않지만 시술자체가가진치명적합병증 ( 심장천공, 폐정맥협착및폐쇄, 심방- 식도루등 ) 도간간히보고되고있다. 이론적으로성공률이가장높다고알려진개흉수술도한계점은뚜렷했다. 개흉수술의경우가슴중앙을절개한후심장을정지시킨상태에서심폐기 (* 체외순환장치 ) 를사용해야만한다. 이경우환자부담이높은데다수술자체가가진위험성탓에판막수술등다른심장수술과병행하는게일반적이다. 그러나이번에삼성서울병원온영근 정동섭교수팀이선보인내시경을통한부정맥수술은이러한제약들을뛰어넘었다. 우선심폐기사용가능성을완전히배제할수있게됐다. 내시경적부정맥수술은일반적인개흉수술과달리내시경삽입과수술도구를사용을위한구멍 (port) 3곳만을환자몸에뚫게된다. 이때문에심장외부에서심폐기를사용하지않아도내시경적부정맥수술의기본원리인양극성고주파기구를심장에접근시킬수있다. 즉, 환자의심장이뛰고있는상태에서최소한의침습만으로도수술이가능하다는의미다. 실제로수술후흉터역시 5 mm로거의눈에띄지않을정도로작아봉합없이반창고만붙여도될정도다. 덕분에기존개흉수술이 5시간이상걸렸던것에반해내시경적부정맥수술은 2시간정도면마칠수있으며, 수술후 4일뒤에는퇴원할수있다. 특히, 부정맥재발시혈전이발생해환자를심각한상태에빠트릴수있는좌심방이 (left atrial auricle) 를함께절제함으로써수술후재발의증거가없으면항응고제 ( 와파린 ) 복용을중단할수있다. 환자들의삶또한보다윤택해질것으로기대되는대목이다. 이번에온영근 정동섭교수팀에게수술을받았던또다른환자 (55 세 / 남자 ) 도이러한환자들중하나였다. 이환자는선천적으로심장에구멍이생긴심방중격결손을앓고있었던탓에이미심방중격폐쇄술을받았었다. 하지만심방세동과같이부정맥으로병이더깊어지면서더이상손쓸방법이없다는말에낙담하다이번에내시경적부정맥수술을받은뒤로는이러한걱정이사라졌다. 상 20

21 태가말끔히호전돼정상맥박은물론건강한삶도되찾은것이 다. 수술을맡았던정동섭교수는 많지않은사례지만가장드 라마틱한결과를보여준환자였다 며 내시경수술의장점과 가능성을분명하게보여준셈 이라고강조했다. 선진국서는안전 효과모두챙겨널리시행국내서도차세대수술법으로자리매김기대 내시경적부정맥수술은국내에서는이제막걸음마를뗀상 태지만미국이나유럽등일부선진국에서는이미수년전부터 시행중이어서충분한잠재력을지녔다는평가를받고있다. 재발이흔하다고알려져있는만성심방세동에서도완치지 표인정상심장박의전환율이 85% 를상회한다는연구결과가 있을정도다. 지난해건강보험심사평가원이이치료법을신의 료기술로인정해준것도그래서다. 특히, 기존치료법중하나인경피적부정맥시술의실패이후 더이상치료법을찾지못했던환자들에게도비슷한성적이외 국학계에보고된바있어이러한환자들에게는새로운희망으 로떠오를것으로보인다. 우리나라역시개흉수술이외에뾰족한방법이없던만성심 방세동환자가늘고있는만큼, 앞으로내시경적부정맥수술이 차세대치료법으로자리매김할것으로예측할수있는대목이 다. 정동섭교수는 최근선진국을중심으로내시경적부정맥 수술시행빈도가점차늘고있다 면서 나라마다 5 년정도의 중기성적도매우고무적이어서국내에서도장기적으로전망이 밝을것 이라고강조했다. 내 외과적술기간융합 하이브리드치료 로발전부정맥치료의패러다임전환기대 내시경적부정맥수술은내과술기와도융합이가능하다는 점에서앞으로하이브리드부정맥치료라는새로운장을열것 으로기대된다. 하이브리드치료는내시경수술과동시에미흡한부분이있 으면전통적인내과적치료방법인고주파전극도자절제술등 을통해보완하는형태를말한다. 내외과로분리돼있던부정맥 치료를같은장소에서한번에할수있다는점에서이상적인 치료방법이라고할수있다. 하지만국내에서는이러한하이브리드부정맥치료를제대로 볼수없었다. 심장내과와심장외과의손발이맞아야만그효 과를제대로발휘할수있는데다, 기반술기인내시경적부정 맥수술자체가배우기까다롭고, 시술하기는더욱어렵기때문 이다. 게다가두가지술기를모두구현가능한하이브리드수 술장을갖추려면만만치않은투자비용이발생해일선의료기 관들입장에서는그동안망설여왔다. 그러나삼성서울병원은최근내시경적부정맥수술의성공 에힘입어현재하이브리드치료의초기형태인선 ( 先 ) 수술후 ( 後 ) 보완을바탕으로한협진체제를선보인데이어, 조만간 하이브리드부정맥치료만을위한공간을별도로마련한다는 계획이다. 온영근교수는 현재내외과적치료의단점을보완하는방향 으로본격적인하이브리드치료가이뤄질것 이라며 이로인 해부정맥치료의성공률을높이는것은물론치료과정및치 료후합병증을대폭감소시켜환자들의만족도가더욱높아질 것 이라고전했다. 그러면서 하이브리드부정맥치료에대한연구와환자사례 가늘어간다면임상적용범위가넓혀질것 이라며 이를통해 심방세동의유병률을낮춤으로써혈전색전증특히뇌졸중의 빈도를대폭감소시켜줄것으로믿는다 고덧붙였다. * 참고사항심방세동이란? 심방세동은그자체로생명에위협 을주지는않지만만성피로, 심부전, 그리고뇌졸중을 유발할수있습니다. 이중가장흔하고도위험한합병 증은뇌졸중입니다. 심방이너무빠르거나규칙적으 로펌프역할을제대로수행하지못한다면심방에혈액 이쉽게뭉쳐지게되고뭉쳐진혈액이뇌혈관으로들 어가동맥을막으면서뇌졸중이발생하게되므로반드 시치료를받아야합니다. 병원소식 <<< 21

22 병원소식 <<< 삼성서울병원 급성심근경색 적정성 평가 4년 연속 1등급 심장마비 치료 잘하는 병원에 선정 삼 성서울병원이 시간을 다투는 급성심혈관질환 환자들에게 신속하고 정확한 응급대처로 심평원으로부터 급성심근경색(심장마 비)을 잘 치료하는 우수병원에 선정됐다. 12월 3일 건강보험심사평가원이 시행한 2012 가감지급사업 평가결과, 삼성서울병원은 급성심근경색 분야에서 의료의 질이 높은 1등급(4년 연속) 병원으로 발표했다. 국내외 돌연사의 가장 큰 원인인 급성심근경색증은 증 상이 나타났을 때 최대한 빨리 치료받는 것이 가장 중요한데 이번 가감지급대상 평가에서는 응급대처항목을 가장 중요하게 봤다. 심평원은 급성심근경색에서 병원 도착 후 30분 이내 혈전용해제 투여율 90분 이내 경피적 관상동맥 중재술 실시율 입 원 30일 이내 사망률 등 전체 9개 항목을 평가했다. 심평원 평가에서 병원들이 받는 점수가 갈수록 높아지고 있어 그만큼 1등급 이나 2등급을 받기도 어려워지고 있다. 심평원 박영미 차장은 전체 9등급 중 1~3등급이면 치료를 잘하는 병원 이라며 멀리 있 는 유명 대학병원에 가는 것보다 좋은 평가를 받은 가까운 병원을 찾아 빨리 치료를 받는 게 훨씬 낫다 고 말했다. 이번 평가에서는 구급차를 이용하면 병원에 훨씬 빨리 도착한다는 사실도 재확인됐다. 급성심근경색 환자의 경우 구급차 이 용 시 평균 130분이 걸렸지만 그러지 않은 경우는 50분이 더 걸렸다. 22

23 의료진및진료일정 진료팀명진료과교수명세부전공분야 관상동맥질환팀 심장판막질환심부전팀 혈관질환팀 선천성심질환팀 부 정 맥 질 환 팀 오전 진료일정 순환기내과박정의협심증, 심근경색증, 심장혈관중재시술, 고지혈증수, 목월 순환기내과 홍경표 임상심장학, 관상동맥질환, 심장재활 수, 금 월, 화 (2,4주) 순환기내과 이상훈 협심증, 심근경색증, 심장혈관중재시술 월, 화, 금 목 흉부외과 이영탁 관상동맥수술, 판막수술, 보조인공심장수술 수 수 (2주) 순환기내과 권현철 심장혈관중재시술, 협심증, 심근경색증 화 화, 목 흉부외과 김욱성 관상동맥수술, 판막수술, 대동맥수술, 심장종양 해외연수중 (12년 7월 ~13년 6월 ) 순환기내과 성지동 고혈압, 고지혈증, 심장질환예방, 심장재활 월, 수, 금 순환기내과최승혁협심증, 심근경색증, 대동맥질환 ( 대동맥류, 대동맥박리 ), 말초혈관질환, 심장혈관중재시술, 대동맥및말초혈관중재시술월, 수화, 수 순환기내과최진호심장혈관중재시술, 심근경색증, 협심증, 심장혈관중환자월, 목월 순환기내과한주용심장혈관중재시술, 협심증, 심근경색증목월, 화 순환기내과송영빈심장혈관중재시술, 협심증, 심근경색증화목, 금 흉부외과박표원판막성형수술, 판막치환수술, 부정맥수술, 심장이식, 만성폐혈전수술, 성인선천성심장질환화, 금화 순환기내과전은석심부전, 심장이식, 심근질환, 심근염수, 목월, 수 순환기내과박승우심장판막증, 심근경색증, 협심증, 성인선천성심질환화, 금수 순환기내과이상철고지혈증 ( 고콜레스테롤혈증 ), 심근질환, 비후성심근증, 심부전, 심장판막증, 협심증, 고혈압수목 흉부외과 성기익 대동맥수술, 관상동맥수술, 판막수술, 심장보조장치, 심장종양 목 목 (2,4주) 순환기내과 최진오 심부전, 심근질환 ( 심근병증, 심근염 ), 심장이식, 심장판막증 해외연수중 (12년 7월 ~13년 6월 ) 흉부외과 정동섭 최소침습심장수술, 판막수술, 관상동맥수술, 부정맥수술 ( 흉강경 ), 심낭질환 금 순환기내과박성지여성심혈관질환, 심장판막증, 임산부심장질환, 심부전, 성인선천성심질환, 고혈압, 고지혈증목화, 수 순환기내과장성아폐동맥고혈압, 폐고혈압, 폐동맥색전증, 심낭질환, 성인선천성심질환, 심부전, 심장판막증, 고혈압화수, 금 혈관외과김영욱 복부대동맥류, 경동맥협착증 ( 경동맥수술 ), 경동맥소체종양, 하지동맥우회로술, 신동맥, 장간막동맥수술, 기타복잡한혈관수술및동맥수술후재수술, 흉곽출구증후군및상지동맥수술, 대정맥혹은신정맥재건수술 순환기내과김덕경혈관내과 ( 동맥, 정맥, 대동맥질환 ), 말판증후군, 혈관염 ( 타카야수씨병 ), 폐동맥고혈압, 정맥혈전증 / 폐동맥색전증월, 목, 금수 영상의학과 도영수 인터벤션영상의학, 중재적심혈관시술, 혈관기형 월 (3,5주) 혈관외과 김동익 줄기세포치료 ( 버거씨병, 동맥폐색증 ), 뇌졸중예방수술 ( 경동맥협착증 ), 텐트그라프트삽입술 ( 복부대동맥류 ), 하지정맥류 ( 레이저수술, 경화요법 ), 당뇨병성족부질환, 선천성혈관기형, 레이노드병, 심부정맥혈전증, 림프부종 수 영상의학과박홍석인터벤션영상의학, 중재적심혈관시술, 혈관기형, 복부인터벤션 흉부외과 김욱성 관상동맥수술, 판막수술, 대동맥수술, 심장종양 해외연수중 (12년 7월 ~13년 6월 ) 흉부외과 성기익 대동맥수술, 관상동맥수술, 판막수술, 심장보조장치, 심장종양 목 목 (2,4주) 순환기내과 최승혁 협심증, 심근경색증, 대동맥질환 ( 대동맥류, 대동맥박리 ), 말초혈관질환, 심장혈관중재시술, 대동맥및말초혈관중재시술 월, 수 수 혈관외과박양진 대동맥질환 ( 복부대동맥류 ), 말초혈관질환, 대동맥및말초혈관중재시술, 경동맥협착증, 하지정맥류, 레이저치료, 당뇨성혈관질환, 혈액투석용혈관수술 진단검사의학과김희진혈액응고질환의유전진단및검사전 후상담 목 오후 화 월, 수 금목 (2,4 주 ) 흉부외과박표원판막성형수술, 판막치환수술, 부정맥수술, 심장이식, 만성폐혈전수술, 성인선천성심장질환화, 금화 순환기내과박승우심장판막증, 심근경색증, 협심증, 성인선천성심질환화, 금수 흉부외과전태국선천성심장질환, 소아심장, 신생아복잡기형금 소아청소년과강이석선천성심장병, 심도자치료술, 태아심장질환, 성인선천성심장질환, 가와사끼병화, 금월 순환기내과이상철고지혈증 ( 고콜레스테롤혈증 ), 심근질환, 비후성심근증, 심부전, 심장판막증, 협심증, 고혈압수목 소아청소년과허준청소년 성인선천성심장병 (GUCH), 선천성심장병, 중환자관리, 소아부정맥, 소아심근병증, 소아심부전, 실신, 인공심장박동기, 심장이식, 가와사끼병화 (2,4 주 ), 수목 흉부외과양지혁 동맥관개방, 복잡선천성심장병, 부정맥, 선천성심장병재수술, 성인선천성심장병, 팔로사징, 소아심장이식, 심방중격결손, 심실중격결손, 심장수술후흉곽기형및상처관리, 최소절개심장수술, 소아심부전 순환기내과박성지여성심혈관질환, 심장판막증, 임산부심장질환, 심부전, 성인선천성심질환, 고혈압, 고지혈증목화, 수 순환기내과장성아폐동맥고혈압, 폐고혈압, 폐동맥색전증, 심낭질환, 성인선천성심질환, 심부전, 심장판막증, 고혈압화수, 금 소아청소년과송진영비수술적결손폐쇄, 심도자치료술, 소아청소년고혈압, 가와사끼병, 폐동맥고혈압, 태아심장질환월, 목금 순환기내과김준수부정맥, 실신, 인공심장박동기, 심방세동화, 금목 순환기내과온영근부정맥, 실신, 인공심장박동기, 심방세동, 심장돌연사월, 수수 소아청소년과허준청소년 성인선천성심장병 (GUCH), 선천성심장병, 중환자관리, 소아부정맥, 소아심근병증, 소아심부전, 실신, 인공심장박동기, 심장이식, 가와사끼병화 (2,4 주 ), 수목 순환기내과박승정부정맥, 실신, 인공심장박동기, 심방세동목월, 화흉터클리닉흉부외과양지혁심장수술후흉곽기형및상처관리월 월 전문간호사 관상동맥질환및심장재활 장미자 전화 : (02) 관상동맥수술분야 최남경 전화 : (02) 판막수술및심장이식 최지연 전화 : (02) 혈관질환 김나리 전화 : (02) 소아심장 선천성심장질환 문주령 전화 : (02)

24 의료인을위한정보교환라인 심장혈관질환환자의응급중재술, 응급수술, 중환자치료가필요한경우순환기내과또는심장외과와 24 시간직접연결됩니다. 문의전화 : ( 순환기내과 ) ( 심장외과 ) 진료의뢰센터 전국의의료기관으로부터의뢰된환자의당일진료 ( 진료예약및입원진료 ) 및검사수탁의뢰가가능하도록연결하며, 진료후의뢰한선생님께진료결과를회신하여드립니다. 문의전화 : ( 수신자부담 ) 팩스번호 : 응급환자의헬기이송 국내유일의응급의료전용헬리콥터를이용전국의응급환자를수송하고있습니다. 이송요청은 24시간가능하며, 이송시간은일몰이전으로국한하고있으며, 사용료는무료입니다. 문의전화오전8시-오후5시 ( 응급계장전성한 ) 오전9시-오후5시 ( 상황실간호사 ) 오후5시-오전9시 ( 응급의학과레지던트 ) 팩스번호 심전도판독의뢰 판독이어려운심전도를팩스로전송하면판독해드리고있습니다. 문의전화 : ( 심전도실설현숙 ) 팩스번호 : 심장핵의학검사수탁의뢰 심근관류스캔 (Thallium Scan 등 ) 문의전화 : ( 핵의학검사실접수처 ) 심근양전자단층촬영술 (Positron Emission Tomography) 문의전화 : (PET 실 ) 결과는팩스와우편회신 Hot Line 각검사실문의전화 심혈관조영실 : 영상의학과혈관조영실 : 심장 MRI, 혈관 MR Angiography 심장 CT, 관동맥 CT Angiography 관동맥 calcium score 검사 혈관및대동맥 CT angiography 문의전화 : 팩스번호 : 담당교수 : 영상의학과최연현 ( , yh-choe@samsung.com) 심장기능검사실 : ( 심장초음파검사, 운동부하검사, 기립경사검사 ) 혈관검사실 : 심장혈관센터인터넷주소 심장혈관센터의모든정보와전문의상담코너가있으며기타국내외유용한심혈관질환관련정보사이트와연계되어있습니다. 의학정보센터이용안내 외부의료인의진료와연구에도움이되고자소장자료및각종의학전문테이터베이스를개방하고있으며, 가입등록절차및이용은다음의연락처로문의하시면됩니다. 문의전화종합안내및자료복사신청 정보검색 팩스번호 : , 3929 인터넷주소 :