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1 Journal of Korean Medicine Rehabilitation Vol. 26 No. 2, April 2016 pissn eissn Original Article 제 4 5 번요추추간판탈출정도와요통의한의학적치료효과의상관성연구 유형진 이현호 정성현 조경상 이기언 이동현 김상민 * 대전자생한방병원한방재활의학과, 대전자생한방병원침구의학과 * The Study on Correlation between the Degree of Herniated Intervertebral Lumbar Disc at L4 5 Level and Improvement of Low Back Pain Treated by Korean Medicine Therapy Hyung-jin Yoo, K.M.D., Hyun-ho Lee, K.M.D., Seong-hyun Jeong, K.M.D., Kyeong-sang Jo, K.M.D., Gie-on Lee, K.M.D., Dong-hyun Lee, K.M.D., Sang-min Kim, K.M.D.* Department of Rehabilitation Medicine of Korean Medicine, Daejeon Jaseng of Korean Medicine Hospital, Department of Acupuncture & Moxibusion Medicine, Daejeon Jaseng of Korean Medicine Hospital* RECEIVED March 18, 2016 REVISED April 8, 2016 ACCEPTED April 14, 2016 CORRESPONDING TO Hyung-jin Yoo, Department of Rehabilitation Medicine of Korean Medicine, Daejeon Jaseng of Korean Medicine Hospital, 644, Tanbang-dong, Seo-gu, Daejeon 35262, Korea TEL (042) FAX (042) hiyoo313@hanmail.net Copyright 2016 The Society of Korean Medicine Rehabilitation Objectives The purpose of this study was to compare the effects between the degree of herniated intervertebral lumbar disc (HIVD) at L4-5 level and improvement of low back pain treated by Korean Medicine therapy. Methods 567 patients who received inpatient treatment from May 2014 to December 2015 in the Daejeon-Jaseng of Korean Medicine Hospital were divided into 6 groups by the degree of HIVD at L4-5 level confirmed with a Lumbar spine magnetic resonance imaging. All patients received a combination of treatment including acupunture, chuna manual therapy, pharmacopunture, herbal medication. They were compared and analyzed on the basis of improvement between measuring Numeric Rating Scale (NRS), Oswestry Disability Index (ODI), EuroQol-5 Dimension Index (EQ5D Index) as they were hospitalized and as they were discharged. The statistically significance was evaluated by SPSS 23.0 for windows. Results After treatment, Normal stage on Intervertebral Lumbar Disc at L4-5 level group s Numeric Rating Scale (NRS), Oswestry Disability Index (ODI), EuroQol-5 Dimension Index (EQ5D Index) improvement was 1.30±1.62, 4.52±11.82 and 0.04±0.11 respectively. Bulging group s improvement was 3.25±2.81, 8.28±13.02 and 0.09±0.17 respectively. Spinal canal occupying ratio (SOR) less than 20 group s improvement was 2.15±1.92, 11.79±17.81 and 0.13±0.23 respectively. SOR 20 to less than 40 stage group's improvement was 2.13± ±15.93 and 0.10±0.26 respectively. SOR 40 to less than 60 group s improvement was 2.16±2.24, 9.80±16.62 and 0.15±0.25 respectively. Surgery group s improvement was 2.47±2.21, 11.64±18.53 and 0.15±0.27 respectively (p< 0.03). But there was no statistically significance between 6 group s improvement after treatment (p>0.05). Conclusions After inpatient treatment by Korean Medicine therapy, Most patient s pain, disability and Health Related Quality of Life was improved significantly. But there was no statistically correlation between the degree of HIVD at L4-5 level and improvement of low back pain. So We think that future research of higher quality and correct statistics shall be necessary. (J Korean Med Rehab 2016;26(2): ) Key words Herniated intervertebral lumbar disc (HIVD), Low back pain (LBP), Non-surgical treatment, Korean Medicine 105

2 유형진 이현호 정성현 조경상 이기언 이동현 김상민 서론»»» 요통은다른동물과달리인간이진화하여두발로서서활동하기때문에생겨난숙명적질환으로남녀노소구별없이전인구의약 80% 이상이요통을앓은경험이있다고보고되어있다. 요통이란질환의특징적인용어가아니라요부에나타날수있는통증증후군을광범위하게표현하는것으로손상과변성의기회도많아동통질환중가장흔한질환중하나다 1). 대부분의요통은요추부나요천추부에가해지는물리적인스트레스가그원인이되며추간판의퇴행성변화및이로인한추간판탈출증등이선행되어있을때쉽게요통으로발전한다 2). 요통을유발하는여러원인중추간판탈출증은추간판의퇴행성변화에의해, 수핵을싸고있는섬유륜의내측또는외측섬유의파열로수핵의일부또는전부가그사이로돌출되어척수의경막이나신경근을압박하여요통및신경증상을유발하는질환이다 3). 추간판탈출증의대부분은제 4 5요추간에서발생하며제4요추이상에서발생하는경우는 5 10% 로흔하지않으며 20대에서 40대사이에호발하지만청소년이나 60세이상의경우에도볼수있다 4). 한의학적으로腰는 黃帝內經素問脈要精微論 에서 腰는腎의府이며轉搖하지못하는것은腎將이憊하기때문이다. 라고하였고 5) 醫學入門 에서는 腰는腎의外候로一身의轉移開闔者이니그러한까닭에諸經은腎絡於腰脊에통하고비록外感, 內傷, 種種不同이나반드시腎虛而後에邪가능히湊한다. 고하여 6) 腰의생리와병리는腎을바탕으로하며腰痛은腎虛를기본으로風, 寒, 濕등에의해발생된다고하였다. 腰痛에대한고찰은 黃帝內經 에서부터시작되었는데臟腑와經絡별로나누어腰痛을분류하였다. 傷寒雜病論 시기에이르러臟腑와經絡이외에원인별로虛勞, 痰飮에의한腰痛을새로논하였다. 金元代의 蘭室秘藏 에서는처방별로腰痛을분류하였으며, 明代에이르러八綱辨證이정립되면서腰痛병변의부위나성질, 병인에대해심도있는고찰이이루어졌다. 東醫寶鑑 에서는腰痛에대해모든經이腎을관통하여腰脊에연결되어있으므로비록外感과內傷이각양으로상이하지만반드시腎虛한틈을타서病邪가침입하여발생되며, 寒濕의소인이많고, 風熱의소인이적으며, 傍室勞傷으로인한腎虛腰痛이가장많다고하여腰痛의원인및대강을제시하였으며 < 外形篇 - 腰門 >에서는腰 痛에대한기존의분류들을체계화하여 十種腰痛 을제시하였다 7,8). 이에대한서양의학적치료방법은크게보존적인방법과수술적인방법으로나눌수있는데국소마취주사, 소염진통제의복용, 물리치료, 보조기의착용등보존적요법이주를이루며보존적인치료를 6 12주진행하여도효과가없거나하지마비, 대소변장애, 마미증후군, 일상생활에지장을주는동통이지속되는경우수술적요법을시행하지만그정도는 10% 미만이다 2). 한의학의경우보존적인방법으로치료를진행하는데조 9) 등이 2012 년시행한지난 10년간요추추간판탈출증의한의학적치료에대한국내연구동향연구에따르면총 93편의연구중침, 뜸, 추나, 물리요법등을병행한한의학적병행치료법의유효성연구가가장많이시행되었고침연구, 추나요법, 뜸연구, 한약물연구가그뒤를이었으며이는한의학적복합치료가요추추간판탈출증에많은빈도로활용되고있으며그에따라치료효과를보인임상례들이매년보고된다는것으로볼수있다. 그러나이상과같은보존적요법을적절하게선택하기위해서는환자의임상증상외에도방사선학적검사에의한추간판의탈출형태를고려해야하는데이미이 10), 장 11) 등의보고에서추간판의탈출형태는추간판탈출증의치료에영향을미치는원인으로언급된바있다. 하지만한의학계에서보고된이전의연구는김 12), 정 13) 등요추전반에걸쳐탈출된추간판의개수, 탈출된추간판의위치또는탈출정도에따른한의학적치료의효과에대한유의성을검정하는내용이대부분이었으며그마저도영상의학과전문의의소견에근거한분류에불과한연구가대부분이었다. 이에저자는요통을주소로입원하여요추부자기공명영상 (magnetic resonance imaging, MRI) 을촬영하고제4 5 번요추추간판의이상소견을받은환자를대상으로척추관점유비 (spinal canal occupying ratio, SOR) 에따른한의학적복합치료에의한요통의호전정도를비교분석하여유의한결과를얻어이를보고하는바이다. 본론»»» 1. 연구대상본연구는 일부터 일까지대전 106 J Korean Med Rehab 2016;26(2):

3 제 4 5 번요추추간판탈출정도와요통의한의학적치료효과의상관성연구 자생한방병원에요통을주소증으로입원하여요추부 MRI 를촬영하고입원치료를받은환자 1,103명을대상으로진행하였다. 이중요통을호소하지않은환자 125명, 요추제 4 5번이외의레벨에서이상소견을진단받거나수술을시행한과거력이있는환자 263명, 설문에응하지않은환자 148명을제외하고제 4 5번요추추간판의정상소견및팽륜, 돌출, 탈출소견을받은환자와요추제 4 5번척추수술과거력을지닌 567명의환자를추적, 분석하였다 (Fig. 1). 단, 요통을야기할수있는심각한질환 ( 예를들어, 암, 척추골절, 척추감염 ), 치료결과의해석이나치료의효과를방해할수있는만성질환 ( 예를들어, 심혈관질환, 당뇨병성신경증, 섬유근통 ), 진행중인신경학적결손이나심각한신경학적증상들 ( 예를들어, 언어장애, 운동실조, 마비등 ), 침치료에대한부적절하거나불안전한상태 ( 예를들어, 출혈질환, 지혈장애 ), 현재스테로이드약물, 면역억제제, 정신계열약물을복용중인환자, 임신중인환자, 본연구의검사 (X-ray. MRI등 ) 혹은치료식이에대해저항하는환자는연구대상에서배제하였으며협착증과같은압박현상, 척추전방전위증, 척추분리증, 척추증, 후종인대골화증 (ossification of posterior longitudinal ligament, OPLL), 척추의퇴행성병변, 압박골절등요추추간판탈출증과함께요통을유발하고치료과정을지연시킬가능성이있으면서환자로하여금응급상황을초래하지않는다음과같은질환을가진환자는본연구의대상에포함하되, 오직제 4 5번요추추간판의상태를기준으로분류및평가하였다. 2. 치료방법본연구는침구치료, 한약물치료, 약침치료, 추나치료, 부항치료및물리치료등한의학적복합치료를기본으로입원치료를시행하였다. 1) 침치료침치료는 1회용멸균용 stainless steel Free Needle mm ( 동방침구제작소, 한국 ) 을사용하였으며, 取穴은최고통처인근혈위인腎兪 (BL23), 氣海兪 (BL24), 大腸兪 (BL25), 腰部華他夾脊穴 ( 督脈기준선상좌우 寸으로第 1 膀胱經선상 14) ) 및압통처를선택하여 30 mm의심도로직자로자침한후 15분간유침하면서경피적외선조사요법 (infra-red ray apparatus, IR) 을침시술동안환부에照射하였다. 입원당일부터 1일 2회시행하였으며, 침치료는시술자 2인이오전, 오후각 1회씩진행하였다. 2) 한약물치료한약으로는요추추간판탈출증환자의치료시처방하는자생한방병원원내처방인두충, 오가피각 7.5 g, 우슬, 숙지황, 백작약, 강활, 흑두, 방풍, 생강각 3.75 g을기본방 ( 청파전 ) 으로하여증상에맞게약재를가감한청파전신방 (120 ml/ 회 ) 과기본방 ( 청파전 ) 에구척과백출의건조가루 2 g을첨가한청웅바로환, 오가피, 구척, 두충, 우슬, 보골지, 방풍, 구기자, 육종용, 토사자, 강활, 백출등으로이루어진청신바로환을각각투여하였으며입원기간동안 1일 3회, 식후 30분을기준으로복용하게하였다. 3) 약침치료 Fig. 1. Flow diagram of included patients. 약침치료는活血去風止痛, 化濕消腫, 强筋骨, 去風止痛의효능이있는자생한방병원의고유처방인청파전의약물을가감하여증류추출한신바로약침 ( 자생약침연구소, 남양주, 한국 ) 을이학적검사및영상진단을바탕으로추간판탈출부위가가장심한 spine level의양측夾脊穴에일회용주사기 3.0 cc ( 한국백신, 서울, 한국 ) 와멸균주사침 25G 5.0 mm ( 정림, 서울, 한국 ) 을이용하여척추기립근내약 3 cm 깊이로피부에직자로주입하였다. 시술전시술부위감염예방을위해 10% 포비돈요오드용액으로소독하였으며, 치료는입원당일부터시술자 2인이 1일 2회를기준으로진행하였다

4 유형진 이현호 정성현 조경상 이기언 이동현 김상민 4) 추나치료추나기기로는 Ergostyle FX (Chattanooga, Tennessee, USA) 를이용하였으며단순 / 복합후하방장골교정법, 측와위요추회전신전법, 앙와위경추신연법 15) 을입원기간동안주5회, 시술자 1인이 1일 1회실시하였다. 5) 부항치료, 구치료부항치료는督脈과膀胱經背兪穴부위위주로건부항을시술자 1인이 1일 1회실시하였으며구치료의경우天樞 (ST25), 關元 (CV4) 혈위주위로 1일 1회실시하였다. 6) 물리치료물리치료는경근중주파요법 (interference current therapy, ICT), 경근저주파요법 (transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS), 극초단파요법 (microwave, MW), hot pack을환자의상태에맞게적절한치료법을선택하여입원당일부터주 5 6회시행하였다. 3. 연구방법본연구는관찰연구로서, 대전자생한방병원에서요통으로입원치료를받은환자 567명의의무기록을수집하여분석하였다. 본연구에서의모든통계는 SPSS 23.0 for Windows 프로그램을사용하여분석하였으며, 수집한의무기록의세부항목은다음과같다. 1) 성별및연령 2) 키 (cm), 몸무게 (kg) 및 BMI (Body Mass Index) (kg/m 2 ) 3) 입원기간 4) 병력기간 5) 요추추간판수술과거력유무 6) 탈출한추간판의상태및척추관점유비 7) 치료에의한 Numerical rating scale (NRS), Oswestry Disability Index (ODI) 및 EuroQol-5 Dimension Index (EQ-5D Index) 의호전도 (improvement) 4. 분류기준 1) 병력기간병력기간은이 16) 등의분류방법을채용하여발병후 1 주이내는최급성기, 발병후 1주 1 개월간은급성기, 발병후 1개월 6 개월간은아급성기, 발병후 6개월이상은만성기로각각분류하였다. 발병일은허리통증의발병일중연구기간내에가장최근오래된것에근거하여분류하였다. 2) 수술과거력본연구에서는척추후궁절제술 (lumbar laminectomy), 추간판절제술 (discectomy), 후방척추고정술 (posterior spinal fusion) 의과거력이있는환자를포함하며 2개이상의수술을함께받은환자의경우 1명의환자로분류하였다. 3) 추간판탈출단계별분류추간판은연골종판의모세혈관으로부터확산 (diffusion) 에의해영양을공급받는데, 섬유륜의탄력저하가생기거나손상에의해파손되는경우수핵이탈출하게된다 4). 추간판탈출단계별분류는김 17) 등의방법을차용하여섬유륜의상태와탈출된추간판물질의모추간판과연결여부, 후종인대의파열여부에따라 4가지로분류하였다. 팽륜형추간판 (bulging disc): 섬유륜의퇴행성변화에의해추간판이전체적으로팽륜되는경우돌출형추간판 (protruded disc): 수핵이파열된내측섬유륜 (inner annulus) 사이로밀고나온상태로외측섬유륜 (outer annulus) 은온전한상태탈출형추간판 (extruded disc): 외측섬유륜 (outer annulus) 까지파열되어수핵이섬유륜의전층을뚫고탈출되었으나탈출된수핵이추간판중심부수핵과연결되어있는상태격리형추간판 (sequestrated disc): 추간판의일부가자유분절 (free fragment) 로떨어져나온상태를말하고후종인대의파열이동반된경우 4) 추간판탈출정도에따른척추관점유비측정위의추간판탈출단계별분류와숙련된영상의학과전문의의판독소견을바탕으로추간판의돌출 (protrusion) 이상의소견을받은환자의경우, 추간판의돌출및탈출정도에따른척추관점유비를각각 20% 미만, 20% 이상 40% 미만, 40% 이상 60% 미만의 3단계로분류하였다. 추간판의탈출정도는 Signa HDe 1.5T (GE Healthcare, USA) 기기를이용하여 4 mm 두께로촬영한요추부 MRI 상 T2 강조시상면및축상면에서측정하였으며방식은 108 J Korean Med Rehab 2016;26(2):

5 제 4 5 번요추추간판탈출정도와요통의한의학적치료효과의상관성연구 Matsubara 18), 황 19) 등의방법을차용하여가장두드러지게탈출된추간판의 base 부터종축까지의길이와척추관의종축길이의비, 즉척추관점유비을 INFINITT PACS G3 (ver , INFINITT, 서울, 한국 ) 프로그램을이용하여서로다른 2인이 2회측정한후평균값을구하였다 (Fig. 2). 5. 평가방법 NRS, ODI 및 EQ-5D Index를평가변수로설정하였다. 평가자맹검은하지않았고, 평가변수들은시술자 1인이직접평가하였다. 1) Numeric rating scale (NRS) 여러가지통증평가방법중에서 0에서 10까지숫자로통증정도를표현하는방법인 NRS를사용하여기록하였다. 환자가자각적으로느끼는통증강도를측정하는방법으로, 0 10 까지일련의숫자로구성되는데 0은통증이전혀없음을, 10은지금껏느껴본통증중본인이생각하는가장심한통증으로분류한다. 환자는측정하는그순간의본인이생각하는가장가까운통증의강도를선택한다 20). 측정자료는환자의입원시점과퇴원시점에각각동일인이수집하였으며증상의호전도는입원당시강도와퇴원시강도의점수차를판단기준으로삼았다. 2) Oswestry disability index (ODI) ODI는 Fairbank 21) 등에의해발전된것으로만성불치 요통환자를평가하기위하여고안되었다. 일상생활의동작과관련된 10개의항목으로구성되어통증정도, 수면방해, 자가치료, 걷기, 앉기, 서있기, 옮기기, 성생활, 사회적인활동, 여행등을포함하는각항목에대한일상생활의장애를 0 5점의 6가지단계로기술하고점수가높을수록장애의정도가심한것으로나타난다. 이는 Mousavi 22) 등의연구에서검사-재검사간신뢰도 (test-retest reliability) 0.91 (p<0.01) 의수준을갖춘것으로보고되었다. 국내의경우평가항목중한국인의정서에부적합하다고평가되는 성생활 항목을생략한김 23) 등연구와유사한연구가대부분이었으나본연구는김 24) 등의연구와마찬가지로 해당시 성생활을함께측정하여기능장애의정도를평가하였다. ODI의측정은환자의입원당일과퇴원일에동일인이시행하였다 (Appendix I). 3) EuroQol-5 dimension index (EQ-5D Index) EQ-5D는운동능력 (mobility), 자기관리 (self-care), 일상활동 (usual activity), 통증 / 불편감 (pain/disability), 그리고불안 / 우울 (anxiety/depression) 과같은 5개항목에대한현상태를 3가지수준즉, 문제가없는, 약간의문제가있는, 심한문제가있는경우중하나로응답하여 35=243 개의건강상태를표현할수있도록되어있는비교적간단한형태의설문도구이다. 국내에서는국민건강영양조사제 3 기 (2005) 조사부터 EQ-5D 를도입하였고, 이를통해우리나라국민들의건강관련삶의질 (Health Related Quality of Life, HRQOL) 수준을파악하고있다. 현재 2009년이후로 5개의수준으로구성된새로운버전인 EQ-5D-5L 한국어판이개발된상태지만아직 EQ-5D-5L 에대한연구결과들은거의없는실정이라앞으로계속적인평가연구들이필요한분야이다 25,26). 이에본연구에서는 EQ-5D-3L 을모델로, 분석에사용한가중치산출공식은 2009년질병관리본부가제시한남 27) 등의 EQ-5D 건강상태에대한한국인질가중치산출연구보고서에근거하였으며아래 <식 1>과같다. Y=1 ( M M SC SC UA UA PD PD AD AD N3) <식 1> Fig. 2. Spinal canal occupying ratio=b/a 100 (%)

6 유형진 이현호 정성현 조경상 이기언 이동현 김상민 M은운동능력, SC는자기관리, UA는일상생활, PD는통증 / 불편, AD는불안 / 우울을뜻한다. 숫자 2는 약간문제있음, 숫자 3은 심각한문제있음 을의미하고, 해당되는경우 1을대입하며그렇지않은경우는 0을대입한다. N3는 심각한문제있음 이하나라도있는경우 1을대입함을뜻한다. 한국어판 EQ-5D 는우리나라의일반인구집단을대상으로타당도와신뢰도를검증한연구에서수렴및판별타당도가확인되었으며, 검사-재검사간의전체적퍼센트일치율 (overall percent agreement, OPA) 이 79 97%, 하부영역별 kappa 계수는 로적당한 (moderate) 수준의신뢰도를갖춘것으로나타났다 26). EQ5D Index의측정은환자의입원당일과퇴원일에동일인이시행하였다 (Appendix II). 6. 자료분석및통계처리방법수집된자료는 SPSS 23.0 for windows 통계프로그램을이용하여통계처리하였으며, 구체적인통계방법은다음과같다. 1) 요통환자의성별, 연령, BMI, 입원기간, 병력기간등일반적특성은실수, 백분율, 평균, 표준편차등의서술통계로확인하였다. 2) 모든자료는정규성검정을진행하였다. 3) 요통환자의요추추간판탈출정도에따른자각적통증지수, 요통기능장애지수, 건강관련삶의질지수의치료전후변화와그유의성은각각비모수검정법인 Wilcoxon Signed Ranks Test로분석하였다. 4) 요통환자의요추추간판탈출정도에따른자각적통증지수, 요통기능장애지수, 건강관련삶의질지수의치료전후변화량의환자군별유의성비교는비모수검정법인 Kruskal-Wallis Test로분석하였다. 유의수준 p<0.05 수준에서유의성을검정하였고위기준을만족할경우통계적유의성이있는것으로판단하였다. 모든측정치는 Mean±S.D. 로표시하였다. 결과값은소숫점셋째자리에서반올림하였으며, p값은소숫점넷째자리에서반올림하였다. 7. 윤리적검토본연구는환자의개인식별정보를기록하지않은후향 적, 전자차트분석연구로, 자생임상시험심사위원회에서 2016 년 01월 29일자승인번호 KNJSIRB 로연구승인을받았으며, 연구에참여하게된환자분들에게는입원당시학술자료활용에동의하는내용으로서면동의를대신하였다. 결과»»» 1. 성별및연령분포 성별분포는남성이 260명, 여성이 307명으로남성과여성의비율은 1:1.18 을보였다. 평균연령은 43.09± 14.46세이며, 연령별분포는 10대가 11명 (2%), 20대가 83 명 (15%), 30대가 180명 (32%), 40대가 109명 (19%), 50대가 103명 (18%), 60대가 51명 (9%), 70대가 24명 (4%), 80 대가 6명 (1%) 로, 30대가가장많은비율을차지하였으며뒤를이어 40대, 50대, 20대, 60대, 10대순이었다. 가장젊은환자는 15세, 가장고령의환자는 83세였다 (Table I). 2. BMI 별분포 BMI별분포는 20 미만이 80명 (14%) 20이상 25미만이 309명 (54%) 25이상 30미만이 155명 (27%) 30이상이 23명 (4%) 으로, 20이상 25미만인환자군이절반이상의수를보였다. 남자의평균 BMI는 24.66±2.95, 여자의평균 BMI 는 22.67±3.55이었다 (Table II). 3. 병력기간별분포 병력기간별분포는 1 주일이내최급성기에발병한환 Table I. Distribution of Patients according to Sex and Age Male (%) Female (%) Total (%) (yr) 8 (1) 3 (1) 11 (2) (yr) 49 (9) 34 (6) 83 (15) (yr) 95 (17) 85 (15) 180 (32) (yr) 60 (11) 49 (9) 109 (19) (yr) 28 (5) 75 (13) 103 (18) (yr) 14 (2) 37 (7) 51 (9) (yr) 5 (1) 19 (3) 24 (4) (yr) 1 (0) 5 (1) 6 (1) Total 260 (46) 307 (54) 567 (100) 110 J Korean Med Rehab 2016;26(2):

7 제 4 5 번요추추간판탈출정도와요통의한의학적치료효과의상관성연구 Table II. Distribution of Patients according to BMI Male (%) Female (%) >20 (kg/m 2 ) 15 (3) 65 (11) (kg/m 2 ) 126 (22) 183 (32) (kg/m 2 ) 110 (19) 45 (8) 30< (kg/m 2 ) 9 (2) 14 (2) Total 260 (46) 307 (54) Table III. Distribution of Patients according to the Period of Disease N (%) Most acute stage (Under 1 week) 203 (36) Acute stage (1 week to 1 month) 128 (23) Subacute stage (1 month to half year) 156 (28) Chronic stage (Before half year) 80 (14) Total 567 (100) 자가 203명 (36%), 1주일에서 1개월이내급성기에발병한환자가 128명 (23%), 1개월에서 6개월이내아급성기에발병한환자가 156명 (28%), 6개월이전에발병한만성환자가 80명 (14%) 으로, 최급성기, 아급성기, 급성기, 만성기순으로환자의수가많았다 (Table III). 4. 입원기간별분포 입원기간별분포는 5일이하가 174명 (31%), 6 10일이 48명 (8%), 11 20일이 149명 (26%), 21 30일이 88명 (16%), 31 40일이 71명 (13%), 41 50일이 24명 (4%), 51 60일이 8명 (1%), 61 70일이 4명 (1%), 71 80일이 1명 (0%) 이었다. 최저입원일수는 2일, 최고입원일수는 76일이며평균입원일수는 17.26±13.92일이었다 (Table IV). 5. 척추관점유비에따른분포 제 4 5번요추추간판의정상소견을받은요통환자는 50명 (9%), 제 4 5번요추추간판의팽륜소견을받은요통환자는 118명 (21%), 돌출 (protrusion) 이상의소견을받은요통환자중척추관점유비가 20% 미만인환자는 84명 (15%), 20% 이상 40% 미만인환자는 247명 (44%), 40% 이상 60% 미만인환자는 38명 (7%), 수술과거력이있는요통환자는 30명 (5%) 으로돌출 (protrusion) 이상의 Table IV. Distribution of Patients according to Addmission Days N (%) 2 5 (days) 174 (31) 6 10 (days) 48 (8) (days) 149 (26) (days) 88 (16) (days) 71 (13) (days) 24 (4) (days) 8 (1) (days) 4 (1) (days) 1 (0) Total 567 (100) Table V. Distribution of Patients according to the Degree of HIVD at L4-5 Level N (%) Normal 50 (9) Bulging 118 (21) SOR*<20 84 (15) 20 SOR*< (44) 40 SOR*<60 38 (7) Surgery 30 (5) Total 567 (100) *Spinal canal occupying ratio. 소견을받은요통환자의경우 20% 이상 40% 미만의척추관점유비를나타낸환자의수가대다수임을알수있었다 (Table V). 6. 치료에의한호전 요통환자의치료전후호전도를평가하고치료의유의성을확인하기위해우선모든표본의정규성검정을시행하였고 p<0.05로정규분포를따르지않음을확인하였다 (Table VI). 1) NRS 통증의호전도를평가하고치료의유의성을확인하기위해서치료전후의통증의 NRS 평균점수를각각따로측정하여비모수검정법인 Wilcoxon Signed Ranks Test 를통해확인하였다. 그결과, 요통의치료전후 NRS 변화는환자군전체에서 6.49±1.80에서 4.46±1.97로유의 111

8 유형진 이현호 정성현 조경상 이기언 이동현 김상민 Table VI. Tests of Normality Before Tx p-value* After Tx p-value* Improvement p-value* NRS Normal Bulging SOR < SOR < SOR < Surgery Total ODI Normal Bulging SOR < SOR < SOR < Surgery Total EQ5D Normal Bulging SOR < SOR < SOR < Surgery Total *Using Kolmogorov-Smirnov (Lilliefors Significance Correction), Spinal canal occupying ratio, This is a lower bound of the true significance. Table VII. Changes on NRS between Before and After Treatment Before Tx After Tx Improvement p-value* N Normal 5.60± ± ± Bulging 6.26± ± ± SOR < ± ± ± SOR < ± ± ± SOR < ± ± ± Surgery 7.07± ± ± Total 6.49± ± ± *Using Wilcoxon Signed Ranks Test, Spinal canal occupying ratio. 성있게감소하였으며 (p<0.001), 각각정상소견군에서요통의치료전후 NRS 변화는 5.60±1.85 에서 4.30±1.98 로, 팽륜소견군의요통치료전후 NRS 변화는 6.26±1.76 에서 4.39±1.85로, 척추관점유비 20% 미만인군의요통치료전후 NRS 변화는 6.48±1.73에서 4.32±2.02로, 20% 이상 40% 미만인군의요통치료전후 NRS 변화는 6.60±1.76에서 4.47±1.94로, 40% 이상 60% 미만인군의요통치료전후 NRS 변화는 7.18±1.57에서 5.03±2.22 로, 수술과거력군의요통치료전후 NRS 변화는 7.07± 1.91에서 4.60±2.13으로모두유의성있게감소하였다 (p <0.001) (Table VII, Fig. 3). 2) ODI 통증의호전도를평가하고치료의유의성을확인하기위해서치료전후의 ODI 평균점수를비모수검정법인 Wilcoxon Signed Ranks Test 를통해확인하였다. 그결과, 요통의치료전후 ODI 변화는환자군전체에서 44.04± 에서 34.20±17.21로유의성있게감소하였으며 (p 112 J Korean Med Rehab 2016;26(2):

9 제 4 5 번요추추간판탈출정도와요통의한의학적치료효과의상관성연구 Fig. 3. Changes on NRS between before and after treatment. Table VIII. Changes on ODI between Before and After Treatment Before Tx After Tx Improvement p-value* N Normal 33.06± ± ± Bulging 42.28± ± ± SOR < ± ± ± SOR< ± ± ± SOR < ± ± ± Surgery 52.63± ± ± Total 44.04± ± ± *Using Wilcoxon Signed Ranks Test, Spinal canal occupying ratio. Fig. 4. Changes on ODI between before and after treatment. <0.001), 각각정상소견군에서요통의치료전후 ODI 변화는 33.06±16.55에서 28.54±14.13으로, 팽륜소견군요통의치료전후 ODI 변화는 42.28±17.83에서 34.00± 17.78로, 척추관점유비 20% 미만인군요통의치료전후 ODI 변화는 44.52±19.88에서 32.72±15.89로, 20% 이상 40% 미만인군요통의치료전후 ODI 변화는 44.11± 113

10 유형진 이현호 정성현 조경상 이기언 이동현 김상민 18.81에서 34.32±17.31로, 40% 이상 60% 미만인군요통의치료전후 ODI 변화는 49.22±19.93에서 39.43± 19.91로, 수술과거력군요통의치료전후 ODI 변화는 52.63±17.39에서 40.99±19.85로모두유의성있게감소하였다 (p<0.006) (Table VIII, Fig. 4). 3) EQ-5D index 치료전후로삶의질이어느정도개선되었는지를알아보기위해치료전후의 EQ-5D Index 값의평균을비모수검정법인 Wilcoxon Signed Ranks Test를통해확인하였다. 그결과, 환자군전체에서치료전후의 EQ-5D Index 값의변화는치료전 0.64±0.27 에서치료후 0.74± 0.22로유의성있게상승하였으며 (p<0.001), 각각정상소견군에서요통의치료전후 EQ-5D Index 값의변화는 0.81±0.48에서 0.85±0.47로, 팽륜소견군요통의치료전후 EQ-5D Index 값의변화는 0.64±0.20에서 0.74± 0.19로, 척추관점유비 20% 미만인군요통의치료전후 EQ-5D Index 값의변화는 0.62±0.25에서 0.75±0.13으 로, 20% 이상 40% 미만인군요통의치료전후 EQ-5D Index 값의변화는 0.63±0.24에서 0.72±0.18로, 40% 이상 60% 미만인군요통의치료전후 EQ-5D Index 값의변화는 0.53±0.26에서 0.68±0.18로, 수술과거력군요통의치료전후 EQ-5D Index 값의변화는 0.56±0.25에서 0.71±0.19로모두유의성있게상승하였다 (p<0.03) (Table IX, Fig. 5). 7. 치료에따른환자군별집단간호전도및한의학적치료의효과에대한유의성비교 제 4 5번요추추간판의상태에따라정상소견군, 팽륜소견군, 척추관점유비 20% 미만인군, 20% 이상 40% 미만인군, 40% 이상 60% 미만인군, 수술과거력군으로환자군을구분하고 NRS와 ODI, EQ5D Index 값의치료전후변화량을측정하여한의학적치료에대한각군의호전도와각환자군별집단간한의학적치료의효과에대한유의성을비교하고자하였다. Table IX. Changes on EQ5D Index between before and after Treatment Before Tx After Tx Improvement p-value* N Normal 0.81± ± ± Bulging 0.64± ± ± SOR < ± ± ± SOR < ± ± ± SOR < ± ± ± Surgery 0.56± ± ± Total 0.64± ± ± *Using Wilcoxon Signed Ranks Test, Spinal canal occupying ratio. Fig. 5. Changes on EQ5D Index between before and after treatment. 114 J Korean Med Rehab 2016;26(2):

11 제 4 5 번요추추간판탈출정도와요통의한의학적치료효과의상관성연구 1) NRS 호전도 통증의호전도를평가하고치료의유의성을확인하기위해서환자군별집단간치료전후 NRS 점수변화량의평균을측정한결과, 환자군전체에서 2.03±1.90, 각각정상소견군은 1.30±1.62, 팽륜소견군은 3.25±2.81, 척추관점유비 20% 미만인군은 2.15±1.92, 20% 이상 40% 미만인군은 2.13±1.92, 40% 이상 60% 미만인군은 2.16± 2.24, 수술과거력군은 2.47±2.21로나타났다 (p<0.001) (Table VII). 그러나환자군별집단간한의학적치료의효과는통계적으로유의성이없었다 (p>0.05) (Table X). 2) ODI 호전도 통증의호전도를평가하고치료의유의성을확인하기위해서환자군별집단간치료전후 ODI 점수변화량의평균을측정한결과, 환자군전체에서 9.84±15.61, 각각정상소견군은 4.52±11.82, 팽륜소견군은 8.28±13.02, 척추관점유비 20% 미만인군은 11.79±17.81, 20% 이상 40% 미만인군은 10.79±15.93, 40% 이상 60% 미만인군은 9.80±16.62, 수술과거력군은 11.64±18.53으로나타났다 (p<0.001) (Table VIII). 그러나환자군별집단간한의학적치료의효과는통계적으로유의성이없었다 (p>0.05) (Table X). 3) EQ5D index 호전도 통증의호전도를평가하고치료의유의성을확인하기위해서환자군별집단간치료전후 EQ5D Index 변화량의평균을측정한결과, 환자군전체에서 0.10±0.20, 각각정상소견군은 0.04±0.11, 팽륜소견군은 0.09±0.17, 척추관점유비 20% 미만인군은 0.13±0.23, 20% 이상 40% 미만인군은 0.10±0.26, 40% 이상 60% 미만인군은 0.15± 0.25, 수술과거력군은 0.15±0.27로나타났다 (p<0.001) Table X. The Improvement of NRS, ODI, EQ5D Index between Patient Groups p-value* NRS Improvement ODI Improvement EQ5D Index Improvement *Using Kruskal-Wallis Test. (Table IX). 그러나환자군별집단간한의학적치료의효과는통계적으로유의성이없었다 (p>0.05) (Table X). 고찰»»» 요통은 허리가아프다 는말로표현되는요추부에존재하는통증을말하는데주로하요추부병변에의하며요통의원인은심인성, 내장기성, 혈관성, 신경성, 척추성으로크게구분할수있다. 하부요추통증의평생유병률은 60 80% 로보고되고있으며요통의연간발생빈도 (annual incidence) 는대략 5 20% 정도이다 3). 요통은병원을방문하는가장빈번한이유중의하나로특히방사통을동반하는요통의가장흔한원인은요추추간판탈출증인데 2) 추간판이국소적으로추간판공간의정상적인경계를넘어선것을추간판탈출증이라고한다 28). 요추추간판탈출증과연관된한국의의료비용을살펴보면 2014 년건강보험통계연보의질병소분류별다빈도상병급여현황자료 ( 한의분류제외, 급여일수, 진료비와급여비는약국포함 ) 에의하면요추추간판장애 (ICD 상병코드 M51) 환자수는 1,879,098 명, 총연간진료비는수진기준으로약 6,254 억원, 한방치료이용에있어서도요추추간판장애환자수 187,492 명, 수진기준의진료비도약 541억원에달했다 29). 이는모두급여에해당되는통계로비급여항목과질병으로인한사회경제적생산손실을생각하면그규모는더크다고볼수있다. 추간판탈출증은그형태에따라서팽윤추간판 (bulging disc), 돌출추간판 (protruded disc), 탈출추간판 (extruded disc), 격리추간판 (sequestrated disc) 으로분류되며 3) 요추추간판탈출증의가장흔한증상은통증으로요통과함께동반되는방사통이보다전형적으로치료를요하는사항에해당된다 4). 요추추간판탈출증은한의학에서보통腰痛, 腰脚痛, 痺症, 痲木症, 脚氣등으로본다 13). 요각통에대한최초의기록은腰痛이라하여 黃帝內經ㆍ素問ㆍ氣交變大論 에서찾아볼수있으며, 東醫寶鑑 에서허준은요통의원인을腎虛, 痰飮, 食積, 挫閃, 瘀血, 風, 寒, 濕, 濕熱, 氣의十種으로나누고그에따른치법을제시하고있다 8). 요추추간판탈출증의서양의학적치료는크게보존적치료방법과수술적방법으로나뉘는데여러보고에의하면수술의절대적응증이나마미증후군등으로수술을하는경우는

12 유형진 이현호 정성현 조경상 이기언 이동현 김상민 3% 에불과하며근력약화와같은상대적인적응증에의한수술빈도도 20% 를넘지않고있어보존적치료방법의의존도가매우큰것을알수있으며, 한의학적치료법은보존적치료방법에해당한다 3). 이에저자는제 4 5번요추추간판의탈출정도에따라한의학적치료를받은환자들의통증호전및요통기능장애의개선, 삶의질의향상에관한후향적연구를시행하였다. 본연구에서시행한한의학적치료에는침구치료, 한약물치료, 약침치료, 추나치료, 부항치료및물리치료등이포함되어있으며이는김 30) 등의연구보고에서그효과가입증되고있다. 본연구에서연구관찰하여얻은결과는다음과같다. 환자들의성별및연령분포는남성이 260명 (46%), 여성이 307명 (54%) 으로남성과여성의비율은 1:1.18 이었으며평균연령은 43.09±14.46세이다. 연령별분포는 10대가 11명 (2%), 20대가 83명 (15%), 30대가 180명 (32%), 40대가 109명 (19%), 50대가 103명 (18%), 60대가 51명 (9%), 70대가 24명 (4%), 80대가 6명 (1%) 로 (Table I), 30대가가장많은비율을차지하였으며뒤를이어 40대, 50대, 20대, 60대, 10대순이었다. 이는장 31) 등의연구와같은결과로, 요통을호소하는여성의비율이남성보다앞섰으며, 사회적활동이왕성한 30, 40, 50대에서요통이빈번하게나타남을알수있다. BMI별분포는 20미만이 80명 (14%), 20이상 25미만이 309명 (54%), 25이상 30 미만이 155명 (27%), 30이상이 23명 (4%) 으로, 20이상 25 미만인환자군이절반이상의수를보였으며남자의평균 BMI는 24.66±2.95, 여자의평균 BMI 는 22.67±3.55 이었다 (Table II). 병력기간별분포는연구기간내에서허리통증의발병일중가장최근오래된것에근거하여분류하였으며최급성기 (1주일이내 ) 에발병한환자가 203명 (36%), 급성기 (1주 1개월이내 ) 에발병한환자가 128명 (23%), 아급성기 (1개월 6 개월이내 ) 에발병한환자가 156명 (28%), 만성환자 (6개월이전 ) 가 80명 (14%) 으로 (Table III), 최급성기, 아급성기, 급성기, 만성기순으로환자의수가많았다. 이는급성기, 아급성기요통환자의비율이높았던이 32) 등의연구와상이한결과이다. 평균입원일수는 17.26±13.92 일이며, 입원기간별분포는 5일이하가 174명 (31%), 6 10일이 48명 (8%), 11 20일이 149 명 (26%), 21 30일이 88명 (16%), 일이 71명 (13%), 일이 24명 (4%), 51 60일이 8명 (1%), 61 70일이 4명 (1%), 일이 1명 (0%) 이었다 (Table IV). 입원기간 5일이하의환자수가가장많은비율을차지한것은병원의특성상입원치료뿐아니라영상촬영을목적으로입원치료를진행한환자의수가반영된것으로보인다. 요추부 MRI 소견에근거한요추추간판탈출증의형태별분포는정상소견군이 50명 (9%), 팽륜소견군이 118명 (21%), 척추관점유비가 20% 미만인군이 84명 (15%), 20% 이상 40% 미만인군이 247명 (44%), 40% 이상 60% 미만인군이 38명 (7%), 수술과거력군이 30명 (5%) 이었다 (Table V). 환자군별요통의치료전후 NRS 변화는환자군전체에서 6.49±1.80에서 4.46±1.97로유의성있게감소하였으며 (p<0.001), 각각정상소견군은 5.60±1.85에서 4.30± 1.98로, 팽륜소견군은 6.26±1.76에서 4.39±1.85로, 척추관점유비 20% 미만인군은 6.48±1.73에서 4.32±2.02 로, 20% 이상 40% 미만인군은 6.60±1.76에서 4.47±1.94 로, 40% 이상 60% 미만인군은 7.18±1.57에서 5.03±2.22 로, 수술과거력군은 7.07±1.91 에서 4.60±2.13 으로모두유의성있게감소하였다 (p<0.001) (Table VII). 환자군별요통의치료전후 ODI 변화는환자군전체에서 44.04± 에서 34.20±17.21로유의성있게감소하였으며 (p <0.001), 각각정상소견군은 33.06±16.55에서 28.54± 14.13으로, 팽륜소견군은 42.28±17.83에서 34.00±17.78 로, 척추관점유비 20% 미만인군은 44.52±19.88에서 32.72±15.89로, 20% 이상 40% 미만인군은 44.11±18.81 에서 34.32±17.31로, 40% 이상 60% 미만인군은 49.22± 19.93에서 39.43±19.91로, 수술과거력군은 52.63±17.39 에서 40.99±19.85로모두유의성있게감소하였다 (p <0.006) (Table VIII). 환자군별치료전후의 EQ-5D Index 값의변화는환자군전체에서치료전 0.64±0.27 에서치료후 0.74±0.22로유의성있게상승하였으며 (p <0.001), 각각정상소견군은 0.81±0.48에서 0.85±0.47 로, 팽륜소견군은 0.64±0.20에서 0.74±0.19로, 척추관점유비 20% 미만인군은 0.62±0.25에서 0.75±0.13으로, 20% 이상 40% 미만인군은 0.63±0.24에서 0.72±0.18로, 40% 이상 60% 미만인군은 0.53±0.26에서 0.68±0.18로, 수술과거력군은 0.56±0.25에서 0.71±0.19로모두유의성있게상승하였다 (p<0.02) (Table IX). 환자군별집단간치료전후 NRS, ODI, EQ5D Index의변화량은모두통계적으로유의한호전을보였으나 (p<0.001), 환자군별집단간한의학적치료의효과는통계적으로유의성이없었다 (p>0.05) (Table X). 이상의연구를통해제 4 5번 116 J Korean Med Rehab 2016;26(2):

13 제 4 5 번요추추간판탈출정도와요통의한의학적치료효과의상관성연구 요추추간판탈출증환자에대한한의학적복합치료가환자의통증을조절하고운동기능의회복을도울뿐아니라더나아가삶의질개선에도효과가있음을알수있었다. 요통에있어최소임상적중대변화 (minimum clinically important change, MCIC) 상급성통증의 NRS 감소량이적어도 3.5 이상, 만성통증의 NRS 감소량이적어도 2.5 이상일경우임상적으로유의한치료효과가있고, ODI 수치감소량이적어도 10 이상의결과인경우임상적으로유의한차이를보인다는 Raymond 33) 등의연구와비교해보았을때, 본연구의결과에서 NRS의변화량은 2.03±1.90으로최급성, 급성, 아급성과만성요통의분포상통계적으로도, 임상적으로도의미있는수치로볼수있으며, ODI의경우 9.84±15.61의감소를보여통계적으로뿐만아니라임상적으로도유의미한효과를나타냈음을알수있었지만제 4 5번요추추간판의탈출정도에따라분류된환자군간의한의학적복합치료에대한효과는통계적으로유의성이없었다. 본연구는한의학적복합치료와다른치료방법과의대조연구를진행하지못하여한의학적치료의유효성을객관적으로비교하지못하였고퇴원이후의추적관찰을통한효과의지속성및변화를확인하지못한점, 또한제 4 5번요추추간판탈출증이외요통을유발할수있는다른병리상태를배제한연구라는점에서한계를보였다. 결론»»» 2014년 05월 01일부터 2015년 12월 31일까지대전자생한방병원에요통을주소로입원한환자들중요추부 MRI를촬영한환자 567명을대상으로분석하여다음과같은결론을얻었다. 1. 환자 567명의남녀성비는 1:1.18 이었으며, 연령별분류에서는 30대가 180명 (32%) 으로가장비율이높았다. BMI에서는 20이상 25미만이 309명 (54%) 으로가장비율이높았으며, 평균입원기간은 17.26±13.92일이었다. 병력기간별분류에서는최급성기 (1주일이내 ) 에발병한환자가 203명 (36%) 으로가장많았다. 2. 요추부 MRI상판독소견에근거한요추추간판탈출증의형태별분포는정상소견군이 50명 (9%), 팽륜소견군이 118명 (21%), 척추관점유비가 20% 미만인군이 84명 (15%), 20% 이상 40% 미만인군이 247명 (44%), 40% 이상 60% 미만인군이 38명 (7%), 수술과거력군이 30명 (5%) 이었다. 3. 한의학적복합치료결과요통의 NRS는치료전후유의미한감소를나타내었으며, 일상생활에서환자의기능장애정도를나타내는 ODI 점수도유의미한감소를나타내었다. 또한, 건강관련삶의질의정도를나타내는수치인 EQ-5D Index 역시유의미한상승을나타내었다 (p<0.03). 4. 한의학적복합치료결과요추부 MRI 판독소견에근거한환자군별집단간한의학적치료전후 NRS, ODI, EQ5D Index 변화량은모두통계적으로유의한호전을보였으나 (p<0.03), 환자군별집단간한의학적치료의효과는통계적으로유의성이없었다 (p>0.05). 5. 위연구를통해한의학적복합치료가요추추간판탈출증과함께동반된요통에있어유의미한치료효과를보였으나요추제 4 5번추간판의탈출정도에따른치료의효과에는유의미한차이가없었음을알수있다. References»»» 1. Korean Acupuncture & Moxibustion Society Textbook Compilation Committee. The Acupuncture and Moxibustion Medicine : 3rd vol. Seoul : Jipmoondang. 2008: The Korean Orthopaedic Association. Orthopedics : The 6th edition. Seoul : Choisin Medical Books. 2006: Suk SI. Textbook of Spinal Surgery : The 3rd edition. Seoul : Choisin Medical Books. 2011: Korean Spinal Neurosurgery Society. The Textbook of Spine : The 2nd edition. Seoul : Koonja Publisher. 2013: 金達鎬外. 黃帝內經素問. : Seoul : Eui Seong Dang. 2001:( 上 ) ,( 下 ) 李梴. 醫學入門 VI : Seoul : Namsandang. 1996: Jeong Sun-Hee, Lee Jae-Dong, Park Don-Suk. Literatural Study on the Cause of Lumbago, Aacupuncture, and Moxibustion. The Journal of Korean Acupuncture & Moxibustion Society. 1996;13(1): Kwak Hyun-Young, Nam Dong-Woo, Kang Jung-Won, Kim Eun-Jung, Kim Kap-Sung, Choi Do-Young, Lee Jae-Dong. A Bibliographic Study on Low Back Pain and Related General Symptoms in Classical Literatures - Standardization for Classification and Diagnosis of Low Back Pain-. The Journal of Korean Acupuncture & Moxibustion Society. 2010;27(1):

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