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1 부속병원인증지침 - 직군별교육 ( 간호 약무직 ) 수정일 :

2 지침공유방법

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4 필수 정확한환자확인 환자이름, 등록번호 ( 또는생년월일 )(2 가지지표 ) 로확인 병실호수, 위치로확인하면안됨 개방형질문으로확인과정의환자참여환자확인 입원 / 응급실 / 외래수술 : 환자팔찌를통해확인 외래 : 진료카드, 진료예약증, 영수증등 의사소통이어려운경우 의식저하, 인공호흡기치료환자, 언어장애, 소아, 인지장애 보호자에게확인, 보호자없을경우팔찌로확인 환자확인이필요한시점 의약품투여전 혈액제제투여전 검사시행전 진료, 처치 ( 침습적처치 ) 및시술전

5 필수 의료진간정확한의사소통 ( 구두처방 ) 상황 무균적수술 / 시술, 응급상황 (CPR), 전산장애등처방이불가능한상황항암제, 혈액제제는구두처방불가혼동하기쉬운약어가아닌 full name 사용 환자확인 환자이름 + 등록번호 ( 또는생년월일 ) 등록번호또는생년월일확인이어려울경우는주치의명과진단명으로 절차 의사는환자명, 등록번호, 처방내용을완전하고정확하게말한다. 간호사는전화및구두지시를메모한다. 간호사는메모된내용을되읽고, 의사가재확인한다. 의사는 24 시간내에구두지시를확인하고처방을입력한다. 정확하게말하기 메모반복하여읽기확인

6 1.1.2 의료진간정확한의사소통 (PRN 처방 / 혼동하기쉬운부정확한처방 ) 필수 PRN 처방 환자의상태변화에따라수행이예측되는처방 PRN 약품목록관리 연 1회, 약사위원회에서검토하여승인, PRN 으로검색 PRN 처방절차 실시기준 ( 상세이유 ), 1회투여용량, 투여간격, 투여실시가능횟수명시 간호사는 PRN 처방의투여기준을확인 ( 의사와동일하게이해 ) 혼동하기쉬운부정확한처방 의미가명확하지않은처방, 유사발음 유사외관 유사코드의약품처방 처방발행및처방수행시약물의이름을끝까지확인 처방의의미가명확하지않을때처방을수행하는직원이처방의에게질문하여정확히확인

7 필수 수술 시술의정확한수행 (3-1) 표시대상 / 시행자 / 표시시기 좌 / 우구분이있는부위, 다중구조 ( 손가락, 발가락 ), 다중수준 ( 척추 ) 담당의또는설명의사 수술실 시술실로이동하기전 제외 단일장기 ( 위, 자궁등 ), 정중선에위치한개구부 ( 질, 항문, 요도등 ) 에대한수술 시술 수술 시술부위가사전에결정되지않은경우 영상을보면서수술 시술부위를확인하는경우 좌우방향이있는장기이지만전이가능성이있어한군데에표시할수없는경우 응급수술 시술의경우수술 시술하는의사의재량에따라생략가능

8 필수 수술 시술의정확한수행 (3-2) 표시방법 정확한환자확인, 동의서등을포함한 EMR상의자료를점검하여정확성여부확인 수술 : X 표를제외한 V 표나 OP 표시 시술 : X 표를제외한 V 표나 O 표시 수술절개가좌우동일한경우양쪽모두표시 여러부위를수술하는경우각각의부위에표시 절개부위나근접한부위에표시 표시가어려운경우는동일측면손등또는발등에표시 피부소독과멸균포덮은이후에도표시가보여야함 환자참여하에표시 소아나의사소통이불가능한경우보호자참여하에표시

9 필수 수술 시술의정확한수행 (3-3) 수술 시술환자확인 병동 ( 외래 ) 간호사 환자확인 + 수술부위표시여부확인 + 수술전처치및간호상태확인표 기록 수술실간호사와담당의료진 환자참여하에환자명 + 등록번호 + 수술명 + 수술부위표시확인 + 수술전처치및간호상태확인표 기록 Time out 환자확인 + 수술 시술명 + 수술 시술부위표시를확인하는것 마취과의료진, 수술의, 순회간호사 / 시술실간호사 마취유도전, 피부절개전, 퇴실전 / 시술전 이의가없으면마취과의료진, 수술의, 순회간호사는 / 시술실의모든팀원 예 로대답 순회간호사 / 시술실간호사는 Time-out 에참여한의료진의성명 / 시술실 time out 기록 시술표시대상 : Lung, Kidney 검사코드검사명검사코드검사명 RA 7170L PCN Lt RA 7211R PCD chest Rt RA7170R PCN Rt RA 7216 PCD pneumothorax, Lt RA 7211 PCD chest Lt RA 7216R PCD pneumothorax, Rt

10 필수 낙상예방활동 ( 입원환자 ) 낙상위험도평가도구 / 분류 만 18 세이상 : 존스홉킨스병원도구번역 / Moderate risk 6 점이상낙상예방활동실시 만 18 세미만 : Humpty Dumpty Fall Scale / High risk 12 점이상낙상예방활동실시낙상위험도평가주기 입원후 24 시간이내초기사정 재평가 : 주 1 회, 움직임이나의식변화발생시, 수술후, 낙상발생시, 중환자실과병동간전동시낙상위험군환자의낙상예방활동 정보공유 : EMR 의 [ 간호메인창 ] 낙상표시, [ 간호업무계획지 ] 낙상위험환자명단 낙상예방안내문제공및교육, [ 낙상주의 ] 노란색스티커표식적용 주간 : 근무조당 1 회순회 / 침대난간올리기, 간호과정 ( 중등도 -1 회 / 일, 고위험 -3 회 / 일 ) 야간 (22:00~08:00): 모든입원환자에 2 시간마다 [ 순회 ]+ [Side Rail 적용 ]+ 임상관찰기록지에기록 취침전에배뇨, 배변하도록함

11 필수 낙상예방활동 ( 외래및검사실 ) 낙상위험군분류 보행보조기구사용환자 진정제투여환자 산동제투여환자 낙상위험군환자의낙상예방활동 낙상예방안내문제공및교육, 낙상주의팔찌착용 검사실, 양성자치료실, 재활치료실은부서별낙상예방활동준수

12 필수 낙상예방활동 낙상발생시대처 간호사 : 환자상태사정, 의사에게보고, 직원 : 환자상태확인, 외래나응급실진료안내 의사 : 환자상태확인, 필요한진료수행 의사, 간호사또는발견자는낙상사고보고서작성 낙상예방활동성과관리 낙상발생보고율 지표를매월모니터링하여개선활동수행 ( 그룹웨어에서 임상질지표 검색 ) 낙상예방활동성과를그룹웨어게시판을통해전직원과공유 낙상예방활동성과를매월경영진에게보고, 분기별로질향상실무위원회에보고 EMR 간호메인 그룹웨어부서행정 환자안전관리 행정기본 - 공통 QI 보고서 QI 보고서

13 필수 손위생수행 (2-1) 손위생이필요한 5 가지경우 (WHO 규정 ) 행위직전 / 직후반드시시행 혈액, 체액등의눈에보이는오염이있을경우 : 반드시물과비누 (40~ 60 초 ) 를이용하여손위생눈에보이는오염이없을경우 : 알코올소독제 (20~30 초 ) 나물과비누를이용한손위생장갑은손위생을대신할수없다

14 필수 1.15 손위생수행 (2-2) 환자접촉전 환자의이동을돕는경우, 체위변경, 활력징후측정, 청진, 복부촉진등 청결 / 무균처치전 투약시, 수술 / 시술전후 점막접촉 ( 구강간호 ) 피부통합성이손상된부위에대한관리 ( 상처드레싱 ) 침습적인시술 ( 카테터삽입 ) 폐쇄된시스템을유지해야하는의료기기의개방 ( 흉관배액관 ) 체액 / 분비물에노출될위험이있는행위후 체액, 분비물, 점막, 손상된피부, 상처드레싱접촉한후 대소변물 / 구토물을치울때 환자와접촉후 환자의이동을돕는경우, 체위변경, 활력징후측정, 청진, 복부촉진등 환자의주변환경접촉후 침상린넨교환후, 상두대청소후, 수액속도조절후

15 필수 1.2 직원안전관리활동 (2-1) 직원의건강유지활동 : 비사무직매년 / 사무직격년 일반건강진단, 야간근무자 특수건강진단직무중감염노출감염관리 : 주사침에찔린경우 : 손상된부위를즉시흐르는물과비누로세정 : 눈에혈액이나체액이튀었을경우 : eye wash station 상해및질병발생 응급실및외래진료 보건관리자신고 업무상재해발생보고서 작성 ( 그룹웨어 - 전자결재 - 인사관련 ) 보건관리자접수처리 ( 인사관리팀 1961) ( 협력업체직원은소속업체로신고 ) 3 일이내요양진료비공상처리종료 4 일이상요양근로복지공단요양급여신청결과통보 감염노출사고발생 응급조치 [ 찔린경우흐르는물에비누로세정 ] [ 눈에튄경우 eye wash station] 직무중감염노출보고서 작성 (EMR- 메뉴 - 직무손상 ) 정규시간 ( 평일 08:00 ~ 17:00) 여부 Yes 감염관리실방문 ( 필요한검사및투약시행 ) NO 응급실방문 ( 필요한검사및투약시행 )

16 필수 1.2 직원안전관리활동 (2-2) 직원건강과안전관리 가정의학클리닉 ( 1168) 직원상비약지급, 진료 정신건강클리닉 ( 1270) 업무중자살목격등과같은사고발생시정신과상담 인사관리팀 ( 세부사항협의중 ) 직장내성희롱신고 건강증진프로그램운영 체력단련실운영, 동호회활동독려

17 필수 1.3 화재안전관리활동 (5-1) 화재시행동요령 화재 신고 / 전파 화재발견 초기발견자는 불이야 라고주변사람들에게육성으로알린다 신고 1 층방재실 ( 1119) 로통보또는옥내소화전위에발신기버튼을누른다 전파 가까이있는직원에게알린다 소화 피난유도

18 필수 1.3 화재안전관리활동 (5-2) 분말소화기로초기진압 화재확대시 소화전을사용하여화재진화 코드레드발생층, 발생부서 방송 소방서 ( 119) 로신고 비상계단을이용하여대피 소화기몸통을잡고 바람을등지고호스를뽑아서 안전핀을뽑고 손잡이를꽉쥐고빗자루로쓸어내듯이 화재확대방지조치요령 가연성가스의밸브잠금, 위험물제거 연소확대방지를위해출입구및계단방화문, 방화셔터등을닫음 배연구, 배연창 (2 라인 31~33 호,37~39 호 ), 계단전실댐퍼를조작하여연기환기및제연

19 필수 1.3 화재안전관리활동 (5-3) 대피요령 1 층건물밖 ( 옥외 ) 으로대피, 대피가불가피한경우옥상층 수건등을물에적셔, 입과코를막고, 숨을짧게쉬며, 낮은자세로, 엎드려, 비상구유도표시방향에따라대피 계단실문은닫고, 승강기는탑승금지 ( 단, 휠체어, 침대환자의이송시비상용승강기를이용 ) 병실복도계단건물밖, 옥상층 피난유도 ( 화재시업무 ) 피난시점 방송 ( 코드레드발생층, 발생부서 ), 임의판단 피난경로 화재로부터먼방향으로유도등을따라피난계단으로 피난장소 건물밖, 대피가불가피한경우에는옥상층 환자피난유형별피난유도계획에따른다.

20 필수 1.3 화재안전관리활동 (5-4) 업무협의진행중 화재시업무분담 경보반 ( 초기발견자 ) 지휘, 경보 구내전파 방재실 ( 1119) 신고 발신기버튼을누른다. 환자유형별대피방법 소화반 소화, 급수 자체소방시설을활용한소화활동 초기소화 : 소화기 확대시 : 소화전 대피유도반 대피, 반출, 방호, 복구 환자및보호자대피층으로대피유도 중요한서류및물품을반출한다. 1 군보행가능환자 2 군부축보행가능환자 3 군일반침대환자 보호자를동반하여주계단및비상계단을이용하여 1 층또는옥상층으로대피 보호자, 간호사의대피지원을받아주계단및비상계단을이용하여 1 층또는옥상층으로대피 간호사및대피지원을받아들것, 휠체어, 매트리스, 시트및커튼을이용하여 1 층또는옥상층으로대피 4 군 중환자 ( 인공호흡기사용침대환자 ) 이동형산소및앰부백을체결하여의료인과함께이동침대또는침대로대피

21 필수 1.3 화재안전관리활동 (5-5) 환자유형별대피계획 대피우선순위 1 순위 : 화재발생층의발화층 2 순위 : 화재발생층의직상층 3 순위 : 화재발생층의상층부 화재안전관리예방 소화기및소화전의위치파악 피난시설의위치와피난경로파악 비상구및피난대피로에물건적재및장애물이없도록 비상구는폐쇄금지및내부에서항상개방되도록 의료가스안전한보관 / 취급방법 포터블용기는세워서보관 지정된안전한보관소에보관 사용시떨어지지않도록견고하게고정 의료가스차단 1 차적으로현장에서중간밸브를폐쇄 2 차적으로주관로밸브를시설관리팀에서차단

22 필수 1.3 금연 국립암센터전체가금연구역입니다 환자, 보호자, 방문객에안내 안내판게시 흡연발견시 환자및보호자, 내원객 : 금연구역임을알리고협조요청 직원 : 부서장에게통보하고금연콜센터를이용하여금연종용 운영지원팀 시설관리팀 간호본부 교육훈련팀 원내게시판을통한금연공지 보안순찰강화로흡연자적발및계도 원내금연건물표지판설치 환자입원시환자및보호자에게국립암센터경내금연공지 전공의교육을통하여경내금연교육

23 2.2 질향상활동 질향상활동 : 근무부서의 QI, CQI 활동숙지 도구 : PDCA Start Plan Do Check Act 변화를위한계획수립변화 ( 개선활동 ) 를실행변화분석및평가, 효과파악변화수정및유지관리, 조치 Feedback

24 필수 2.3 환자안전보고체계 환자안전사고의정의 적신호사건위해사건무해사건근접오류 질병의자연적인경과와상관없이사건의결과로예기치않은사망이나신체기능의영구적인손실을가져온경우가 질병과관계없이치료과정때문에발생한사건으로환자에게위해가발생되고중재가요구되는경우 질병과관계없이치료과정때문에발생한사건이환자에게도달하였으나해가없는경우 문제발생전에발견되어결과에는영향을미치지않았으나발생시심각한결과를초래할수있는시스템이나업무과정상의문제 적신호사건관리와 RCA( 근본원인분석 ) 1 발생즉시해당부서장 / 주치의보고 2 사건보고및병원장에게보고 근접오류관리와 FMEA( 고장유형영향분석 ) 1 환자안전사건보고 2 데이터로정리, 오류의유형을분석 3 3 사건발생후 45 일이내근본원인분석완료 필요시즉시개선 4 4 개선활동수행 최소 1 년에 1 회 FMEA 활동수행

25 필수 2.3 환자안전보고체계 환자안전사고의종류 잘못된시술및수술 검사, 수술, 시술, 치료, 식이관련오류 투약오류, 자살 / 자해, 낙상 마취, 진정관련오류 진료와관련된감염이나전염성질환발생 형사사건 ( 폭행, 강간, 살인등 ) 수혈관련 ( 혈액제제종류나혈액형확인과정오류등 ) 기타환자안전에영향을주는사항 ( 탈원, 화재, 화상등 ) 의료가스, 의료전기관련사고, 의료기기관련사고등 환자안전사고보고체계

26 2.4 지표관리 지표관리담당직원교육 연 1회이상부서지표관리담당자및관련직원온라인교육 대상 해당부서지표관리담당자등 지표관리성과공유 지표모니터링결과를그룹웨어게시판에공지하여전직원공유 질향상소식지 그룹웨어게시판 검색어 임상질지표 로검색

27 3.1.1 입원수속절차 외래및응급환자등록절차 입원순서배정절차 병실우선배정원칙 응급수술 / 수술예약 응급실대기 / 외래환자중중증환자 입원이지연되는환자 지연가능성안내 1주일단위로연락 입원관리대장으로관리 입원시제공하는정보 입원생활안내 ( 병동 ) 진료비용안내 외래환자등록 설명정보 개인정보보호및동의절차 선택진료및일반진료 진료비확인방법 입원병상고정운영등 응급환자등록 응급실내원은재진암환자만 신원미상 응급치료후관할경찰서신고 타기관후송

28 3.1.3 중환자실입실 중환자실입실기준 중환자실입실동의서 ( 입실기준제시 ) 입실전환자및보호자에게필요성을설명후동의서작성

29 3.1.3 특수치료실입실 특수치료실입실기준 특수치료실입실동의서 ( 입실기준제시 ) 입실전환자및보호자에게필요성을설명후동의서작성

30 3.1.4 환자담당의료진변경시정보공유 전과 진료과변경 동일센터에서다른진료과로이동도포함 ( 내과 외과 ) 전동 병동 중환자실, 응급실, 조혈모세포이식실의사 전과 : Transfer in/out 작성 전동및진료과내주치의변경 On/Off duty note 작성 다음의경우경과기록지로대체가능 담당의동일한경우, 휴가 학회등으로일시적대체 의무기록또는구두를통하여인수인계함간호사 전동간호진술문사용 인수인계화면이용

31 3.1.4 환자담당의료진변경시정보공유 전동및전실 처방 EMR 요청유선인계 간호기록 ( 목적, 이동방법, 병동, 의식, 의료진동반, 피부손상 ) 간호인수인계창전동정보기록 의료진의동반이요구되는환자 ( 고위험군환자 ) 인공호흡이필요한환자 쇽이동반된환자 소아진정환자 기타필요하다고인정되는환자 Transfer in / out note 작성 정보공유 전동시 : EMR 전동간호기록인수인계시 : 간호인수인계창전동정보

32 3.1.5 퇴원및전원절차 ( 퇴원 ) 퇴원계획 입원시점부터퇴원계획작성퇴원예고 환자참여 ( 퇴원예정일, 퇴원후거주장소, 퇴원준비사항등 ) 퇴원요약지작성 진단명, 수술 / 처치명 입원사유및경과요약 퇴원시환자상태 추후관리계획퇴원시정보제공 퇴원시투약 주의사항 의료기관에문의를요하는증상 가정간호연계를포함한추후관리등 퇴원절차 입원시퇴원계획수립 [ 퇴원예고 ] 1. 퇴원결정과정에환자참여 2. 퇴원전퇴원요약지작성 [ 퇴원설명 ] 1. 필요서류 ( 진단서, 의무기록등 ) 2. 퇴원전퇴원요약지작성 3. 퇴원간호계획지제공및설명 ( 퇴원시투약, 주의사항, 문의를요하는증상, 가정간호연계등 ) [ 전원 ] 1. 진료협력실 ( 1150) 연결 2. 의사는 전원용진료의뢰서 작성 3. 진료협력실상담후 전원상담기록지 기록 4. 적합한의료기관안내 5. 연속적인진료가가능하도록관련서류제공

33 3.1.5 퇴원및전원절차 ( 전원 ) 전원 진료연속성판단에따라전원절차가진행 환자의요구와일치하는전원기관의선정 전원할기관의수용능력 이송수단 의료진동반의필요성 질병상태와치료에대한정보 전원사유등이기재된환자의퇴원요약지 가정간호의뢰 퇴원전가정간호의뢰서작성 면담후가정방문계획및시행 가정간호서비스가능한병원안내 퇴원후외래를통해서도가능 의뢰 상담 환자보호자간호사 주치의 가정간호사업실 대상자선정및등록 주치의및가정간호사 : 기본치료계획수립 가정간호서비스제공 주치의와협의를통해재입원, 계속간호제공, 종결평가

34 3.2.1 외래초기평가 외래환자초기평가 해당진료센터 / 과 / 클리닉의최초진료를하는외래초진환자 특수환자 : 개별화된초기평가를수행하고기록 소아암센터 ( 신생아, 소아 ) 자궁암센터 ( 산모 ) 정신건강클리닉 ( 정신질환자 ) 시행자 : 진료의사 초기평가내용 주호소, 통증평가, 진단은필수항목 소아암센터 ( 신생아, 소아 ): 공통 + 출생력 자궁암센터 ( 산모 ): 공통 + 산과력 정신건강클리닉 : 공통 + 정신상태

35 3.2.2 입원초기평가및재평가 (2-1) 입원초기평가및직원공유 의사및간호사 : 입원후 24시간이내 영양사 : 입원 24-48시간이내 초기평가내용은 EMR 조회를통해진료에참여하는직원들과공유 재평가 의사 1일 1회경과기록 환자의주요상태변화 ( 특수검사, 처치, 수술및침습적시술후 ) 가있는경우 재원기간 30일이상인경우 ( 초기평가에준하여시행및기록 ) 간호사 환자의주요상태변화가있는경우간호과정적용 영양사 필요시시행

36 3.2.2 입원초기평가및재평가 (2-2) 의사 공통항목 일반정보 주호소 병력 신체검진 진단 치료계획및목표 퇴원계획 특수환자 ( 신생아, 소아, 산모 ) 개별화된초기평가수행 출생력, 산과력등 영양사 간호사 일반성인 일반적인성인환자모두 일반정보, 입원정보, 환자과거력및가족력, 최근투약, 입원및수술경험, 알러지여부, 신체사정, 사회및경제상태, 문화적 종교적특수성포함 산 부인과 자궁암센터첫입원시 소아 신생아환자 재입원포함만 18 세이하환자 유방암분야 유방암외과수술을위해첫입원 간호초기평가내용 ( 신장, 체중, 섭취량변화, 체중변화, ECOG) 및생화학검사결과 (Albumin, Total Lymphocyte Count) 를이용한영양상태, 영양불량환자자동검색시스템을통하여영양초기평가를실시

37 3.2.3 응급환자초기평가 응급실환자도착 Triage 분류선임간호사 ( 소아제외 ) Triage 를통해우선순위결정응급실초기평가시행 ( 응급환자진료정보에준하는항목 ) 응급환자분류체계 (Triage) Emergent( 응급 ) 즉시처치하지않으면생명의위험또는심각한후유증이생길수있는환자 Urgent( 준응급 ) 응급은아니지만수시간내처치가필요한환자 Non-Urgent( 비응급 = 안정 ) 응급, 준응급이외모든경우 우선순위에따른처치 응급환자는응급구역으로분류 (A 구역 6,7,13,14) 기록공유 EMR 에서초기평가 ( 화면상 E / U 로구분 )

38 4.1.1 입원환자치료계획 의사의치료계획 입원시 24 시간이내치료계획및목표와퇴원계획수립 재원중치료계획을재수립하여경과기록에기록 치료계획에영향을줄수있는환자의주요상태변화시 특수검사, 처치, 수술및침습적시술후 간호사의치료계획 치료계획에따라간호과정을기록 간호사정, 간호계획의수립, 중재, 간호중재에따른평가 최소 1 일 1 회간호과정적용 의료진간치료계획공유 의무기록접근권한안에서 EMR 을통해관련직원과치료계획공유 치료계획설명 진단명, 치료계획, 치료에따른예상효과및위험에대한정보, 치료결과, 예상치않은결과등을환자와보호자에게설명

39 4.1.2 협의진료체계 / 통증관리 협의진료 대상 : 병동에재원중이거나, 응급실에재실중인환자 협의진료응급 / 비응급의구분 환자상태의유형에따라의뢰의사가판단함 ( 호스피스완화의료협진은비응급 ) Working day 기준 응급 24 시간, 비응급 72 시간 응급 패혈증, 방사선중재시술등 즉각적인검사및치료가필요한상황 성과관리및공유 협의진료 24 시간이내회신율 통증초기평가 외래 : 초진환자 유무, 강도 병동 : 입원환자 유무, 위치, 강도, 양상 빈도, 기간, 중재방법, 환자반응 통증평가도구 NRS, FPS, FLACC 재평가 모든입원환자 1 일 1 회 마약성진통제투약환자근무당 1 회 수술및시술환자 / 진통제투여환자 진통제투약후 1시간

40 4.1.4 영양관리 / 영양지원 입원환자의영양초기평가 입원 24~48 시간이내에 영양초기평가를실시하여영양불량위험환자를선별 영양불량위험군 영양평가및영양치료계획수립, 영양중재및모니터링등을수행 환자의치료목적에맞는식사제공 진단명에따른식사처방 ( 일반식 / 치료식 ) 치료식제공 치료식사명, 제공사유, 식사구성, 주의사항등에대한설명, 치료식안내문제공 영양상담 영양치료나교육이필요하여의뢰한환자 환자의식습관, 영양적문제점등을파악하고, 영양상태를평가하여영양교육을실시 교육내용을의무기록에기록하여회신 집중영양치료 경장영양이나정맥영양공급받거나필요한환자중담당의가집중영양치료팀 (NST) 에의뢰한환자 정맥영양또는경장영양여부결정 주 1 회집중영양치료모니터링 집중영양치료팀 (NST) 에서관리하고회신

41 4.1.6 욕창관리 욕창위험도평가도구 Braden Scale (6-23 점 ) 18 점이하는욕창위험군욕창위험도평가주기 초기평가 병동 / 중환자실 : 입원시모든환자 응급실 : 침상배정시욕창유무사정 재평가 병동 : 모든환자주 1 회 중환자실 : 모든환자매근무조 욕창이발생한경우발견시점재평가욕창위험군예방활동 체위변경 (2 시간마다임상관찰기록지 ) 실금간호, 압력완화, 환자및보호자교육 전동. 수술등환자이동시피부상태인계 1 일 1 회이상간호과정적용 제외기준 ( 수면, 통증, 체위변경이금지등 ) 경우는임상관찰기록지에사유입력 욕창발생 욕창발생보고서 EMR 욕창사정욕창관리기록지 1 일 1 회간호과정적용 주 1 회이상욕창관리기록 WOCN ( 필요시관련부서협진 ) 모니터링 ( 욕창치유또는퇴원시기록종결 ) 분기별보고 욕창발생보고율 공유

42 4.1.6 욕창관리

43 4.1.7 말기환자관리 의뢰절차및완화의료서비스제공 완화의료팀및완화의료병동 의사, 간호사, 사회복지사 말기환자와가족에게정보제공및치료계획수립 원내협의진료및완화의료병동을통해완화의료서비스제공 지역완화의료전문기관으로연계 완화의료협의진료 말기암환자에대한말기통고및완화의료설명 호스피스완화의료협의진료의뢰서작성 완화의료협의진료서비스제공 완화의료의필요성, 이용절차, 치료방침설명 완화의료병동입원, 외래진료, 가정호스피스형태로제공 완화의료전문기관, 지역의료기관에대한정보제공 말기환자전원의뢰 말기환자와가족에게완화의료에대한정보제공및치료계획수립 재가암환자에게가정호스피스서비스제공 [ 완화의료팀 ] 의사간호사사회복지사 협의진료및완화의료병동을통해말기환자의통증및증상관리, 정신적, 사회적상담등완화의료서비스제공 각지역완화의료전문기관, 지역의료기관으로연계

44 4.2.1 중증응급환자진료체계 중증응급환자치료절차 신속진료시스템 (Fast track) 검사, 입원, 의료진에대한연락, 처치, 시술등모든진료과정이우선적으로진행될수있도록개발된절차 EMR 상화면색깔로표시하여관련직원간공유 ( 초록 / 노랑 / 빨강 ) 중증응급환자를진료하기위한비상연락시스템구축 신속진료시스템대상자 Cardiac tamponade(impending tamponade 포함 ) ACS(Acute Coronary Syndrome) CVA 의료진간협력체계 각해당과, 영상의학검사실, 진단검사의학과, 원무팀의협력을통해적절한치료및이송을신속하게수행

45 4.2.1 중증응급환자진료체계 절차 Cardiac Tamponade 심장내과협진 Therapeutic pericardiocentesis 필요시중환자실에입원후진행입원이불가능한경우심혈관센터가있는지역내응급의료센터로이송 ACS 12 시간이내발생한급성흉통환자나허혈성심질환이의심되는환자 ECG, 심근효소검사후 ACS 확인된환자시타병원이송 ACS 배제된경우필요시심장내과전문의에게협진 CVA 무병상태의환자가급성 CVA 의심증상발현 5 시간이내에응급실도착한환자급성 CVA 환자는응급실진료의사또는신경과전문의의판단하에타병원이송 복합질환자인경우해당진료과로호출절차 주진료센터 on call( 외과 ) 또는센터주치의에게연락 복합질환자의주진료과 수술 : 해당수술의진료과 수술이외 : 환자의원소속진료과, 소속과에서타과로진료의뢰

46 4.2.1 중증응급환자이송서비스관리 응급의료에관한법률의기준을준수 중증응급환자타병원으로의뢰및전원 / 혈액수송등 의료장비, 의료기기, 의약품관리 의료장비 / 의료기기 : 업체자체점검 의약품관리 : 응급실분기별점검, 약제부연 2 회점검 이송차량관리 업체자체점검 응급환자이송 ( 전원 ) 직원자격 응급구조사 ( 의사또는간호사탑승시제외 ) 자격증및보수교육이수증확인

47 4.2.2 심폐소생술 (5-1) CPR 팀구성 CPR 팀리더 : 의사 1인, CPR 팀원 : 의사 3인이상, 간호사 2인이상 수련의, 내과 ( 소아경우소아과 ) / 외과 / 마취통증의학과의전공의혹은전문의 시간별 : 주간 / 야간 장소별 : 병동 / 중환자실 / 조혈모세포이식실 / 응급실 / 검진동 / 외래및기타 ) 대상별 : 성인 / 소아 CPR 팀활성화 DNR 여부확인 ( ) DNR 여부확인이지체될경우 CPR 팀활성화후확인 4114 연락 CPR Hot line 으로 24 시간연락가능함 CPR 방송 코드블루, 코드블루, OO 병동 OO 호

48 4.2.2 심폐소생술 (5-2) CPR 팀구성및 E-cart & 제세동기이동기준 담당병실의사간호사응급카트, 제세동기 병동중환자실조혈모이식실수술실 CPR 팀리더 CPR 팀원 내과, 외과, 마취과등의사 1 인 수련의, 전공의혹은전문의 ( 내과, 외과, 마취과등 ) 3 인이상 해당부서 2 인이상 자체비치 담당구역의사간호사응급카트, 제세동기 지하 1층병원동 1층 CPR 팀리더 내과, 외과, 마취과등의사 1 인 ( 주 ) 핵의학 / 응급실 ( 야 ) 응급실 / 내과중환자실 ( 주 ) 외래 / 응급실 / 혈관조영실 ( 야 ) 응급실 / 내과중환자실 핵의학과, MRI 실 응급실, 혈관조영실 병원동 2층검진동응급실 CPR 팀원 수련의 ( 인턴 ), 전공의혹은전문의 ( 내과, 외과, 마취과등 ) 3 인이상 ( 주 ) 외래 / 내시경실 / 외래주사실 ( 야 ) 응급실 / 내과중환자실 검진동간호사 응급실간호사 기능검사실,CT 실내시경실, 주사실 자체비치

49 4.2.2 심폐소생술 (5-3) CPR 팀원의역할과권한 역할과권한 의사 간호사 팀리더 X 약처방, 검사처방 X 환자상태감시 흉부압박 인공호흡 (Bag mask) 기관내삽관 X 제세동 X CPR 관련의무기록 투약 응급카트구성및관리지침 의료진이쉽게사용할수있도록동일하게준비 매근무조마다내용물을점검하고관리일지작성 ( 상태와유효기간및기능등을확인 ), 항상사용가능한상태유지 주 1 회점검 / 약제부연 2 회점검 1 단 : 응급약물 2 단 : 삽관용기구 3 단 : 주사기류 4 단 : Tube 류 5 단 : Ambu bag, 수액류등 물품조달및검사확인

50 4.2.2 심폐소생술 (5-4) 1. 제세동기사용전준비사항 본체의충전상태확인 화상예방을위해환자준비 2. Defibrillator 를켠다 3. Electrode 부착 ( 빨 - 노 - 초 / 흰 - 검 - 빨 ) 4. 에너지선택후화상예방을위해 Paddle 에 Jelly 를바른다. 성인 (Max: Biphasic J, Monophasic 360J ) 소아 :2-4J/Kg 5. 충전 (Charge) CPR 평가및보고체계 24 시간이내에 CPR 보고서작성 CPR 보고서결과를 CPR 위원회에보고 CPR 위원회회의결과를운영진에게보고 그룹웨어에공지하여직원들과공유 CPR 개선활동 지표관리 Arrest-to-(CPR/Drug/Shock)time 의료진을포함한전직원 2 년에 1 회심폐소생술실기교육을이수 6. Paddle 을정확한곳에위치시킴 Sternum: 우측쇄골과흉골이만나는부위 Apex: 좌측유두아래와좌측중앙액와선만나는지점 7. 모두물러나세요 라고외치고 Shock button 누름

51 4.2.2 심폐소생술 (5-5) 제세동기세팅점검및출력점검방법 Monophagic Biphagic 100 J 선택후 charge 패들장착상태에서양쪽 shock 버튼 Test 100J passed 출력완료

52 4.2.3 수혈관리 (2-1) 혈액제제보관 적혈구제제 : 혈액냉장고 (1~6 ) 혈소판제제 : 혈소판부란기 수혈전검사 EDTA 6ml tube 채혈 (Type & Screening) 3 일유효 불출된혈액보관 혈액전용냉장고가없는부서는최대 30 분이내수혈 혈액불출후수혈되기까지시간확인 EMR 상불출시간과수혈시작시간확인 수혈전환자확인 수혈동의서 1 년 수령즉시 1 차확인 ( 환자명, 등록번호, 혈액종류, 혈액형, 혈액번호, 유효기간 ) 수혈직전의료인 2 인이 1 차확인사항재확인 + 환자확인 수혈부작용여부관찰 수혈시작전 / 수혈 15 분후 / 종료시 V/S 측정 부작용 수혈중단, NS 투여, 혈관확보 V/S 측정, 남은혈액백 + 폐기요청서 수혈부작용발생보고서 혈액반납및폐기 30 분이내반납 : 반납처리 / 혈액폐기

53 4.2.3 수혈관리 (2-2) 혈액은행불출 30 분이내 WBC, RBC, FFP 는냉장고 (1~6 ) PC, PLT, Pheresis 실온보관 수혈동의서 : 1 년 수혈전혈액제제확인 환자옆에서의료인 2 인 1 차확인 : 혈액백의내용 ( 환자명, 등록번호, 혈액종류, 혈액형, 혈액번호, 유효기간 ) 과교차시험보고서대조 수혈전정확한환자확인 2 차확인 : 수혈직전소리내어확인 수혈 수혈세트사용 / 수혈중인정맥주입로로다른투약금지 필터 : RBC 2~4 단위마다교체, 최대 4 시간사용 수혈간격이 1 시간이상인경우에는새필터사용 활력징후측정및기록 V/S: 수혈직전 / 수혈시작 15 분후 / 수혈완료시 부작용발생시수혈부작용발생보고서 수혈혈액반납요청서 / 수혈혈액폐기요청서 종료

54 4.2.4 항암화학요법 (2-1) 항암요법수행자격 항암화학요법교육을이수한의사, 약사, 간호사환자교육 의사 + 간호사 + 영양사교육항암제조제 무균조제대가설치되어있는항암조제실항암제투여전관리 조제라벨의환자명, 약품명, 용량, 유효기간을확인 / 별도의장소에보관 척수강내투여항암제 : 모든과정에서타항암제와분리항암제투여 투여직전환자, 약품명, 투여경로, 용량, 투여시간확인 / 환자확인 일혈에주의하여항암제를투여하며주사부위의이상유무를확인 항암제투여시보호장구 ( 라텍스장갑, 마스크 ) 를착용 경구항암제 : 약포지또는일회용컵을이용, 만져야하는경우라텍스장갑착용 척수강내투여 : 투여직전에의료진 2 인이확인하고투여

55 4.2.4 항암화학요법 (2-2) 부작용모니터링 일혈을포함한주사부위이상 ( 동통, 부종, 발적등 ) 유무확인 부작용발생시의사에게알리고, 적절한중재시행 + 기록 간호기록및약물유해반응보고서작성일혈 (extravasation) 시대처방법 주입중단 흡인 cannula 제거후의사에게보고폐기 의료폐기물전용용기에폐기 ( 항상닫힌상태유지 ) 파손및오염시 Spill kit 접근제한 보호장구착용 흡수패드 물로닦아냄 의료용폐기물전용용기

56 4.2.6 신체억제대및격리 강박 사용기준 치료중상해위험 각종치료 / 시술시, 체내 외부착된장치제거위험시 낙상위험의우려가있는경우 수술실수술테이블, 시술및검사등환자움직임고정목적제외 종류 상지억제 / 하지억제 / 기타억제 ( 흉부, 상복부등 ) 절차 의사처방필요 24 시간이내사용동의서 + 처방받기 중환자실입실시필수 관찰및재평가 / 직원교육 근무조당 2 회 ( 최소 4 시간마다 ) 신체억제대관련온라인교육연 1 회

57 5.1.1 수술계획 / 수술중환자안전보장 수술계획수립및진단명기록 수술실입실전수술전진단명기록 수술실퇴실전수술기록작성 수술명 / 집도의, 보조의이름 / 수술후진단명 / 검사를위해채취한조직표본검체 / 출혈정도 / 기타특이사항 수술후치료계획 24 시간이내작성 수술후환자상태 / 합병증 / 검사결과 / 주의관찰사항 수술후환자평가를수행하여간호계획수립및기록 수술전 후피부상태확인 수술전 / 수술후 수술계수불일치대처절차 집도의와팀원에게보고 계수다시점검 / X-ray 확인 집도의책임하에퇴실 / QI 보고서 조직표본검체취급절차 검체발생소독간호사 순회간호사적절한보관액 / 정해진용기수술간호기록 + 검체대장기록접수

58 5.1.3 시술계획, 시술중환자안전보장 고위험시술 시술의중증도, 합병증의발생가능성등위험도가높아주의를요하는의료행위를말함 종류 내시경실 ESD 인터벤션실 High risk PTBD /PTGBD High risk PCD Abdomen / Liver 시술전. 후피부상태확인 시술전. 후피부상태를점검하고간호기록 피부상태이상시보고후욕창발생보고서작성 시술중채취한조직표본검체취급 정해진용기에담아검체대장에기록후접수 시술계획 시술계획수립및진단명기록 시술실입실전시술전진단명기록 시술실퇴실전시술기록작성 수술명 / 집도의, 보조의이름 / 수술후진단명 / 검사를위해채취한조직표본검체 / 출혈정도 / 기타특이사항 시술후치료계획 24 시간이내작성 시술후환자상태 / 합병증 / 검사결과 / 주의관찰사항 시술후환자평가를수행하여간호계획수립및기록

59 5.2.1 진정치료 / 마취치료 진정치료 약물을사용하여중등도진정및깊은진정을유도하는행위 적용대상 공통 : 진정후시행하는수면내시경, 뇌파검사 (EEG), MRI, CT, 중재적방사선등 소아 :PET, 심초음파검사, 골수검사, 뇌척수액검사를통한항암제투여 절차 적격한자가시행 진정교육과기본심폐소생술교육을이수한의사와간호사 진정전동의서필수 진정전. 중. 후환자모니터링 활력징후, 소아는최소 PR, SpO2 퇴실 : 진정회복점수 8-9 점이상 ( 성인 : 입원시 8 점, 소아 : 호흡수반드시 3 점이상 ) 회복실퇴실기준 PAR score 로마취의처방에의함 (9 점이상시퇴실 )

60 6.2.1 구매선정및보관 ( 선정및정보제공 / 긴급조달 ) 의약품정보확인 그룹웨어게시판 신약입고 / 정보공지 의약품집 (on-line) 수시로업데이트함 뉴스레터 ( 격월로발행 ) 약사위원회소식 / 신약정보등 그룹웨어에공지 의약품재고가없는경우 원내의료진공지및대체의약품에대한정보제공 품절사유및기간 / 현재고량 재고가없는의약품에대한공지 원내소진시코드종료후공지 의약품긴급조달 긴급도입의약품신청서작성및신청 약사위원장긴급승인코드신설 지속사용여부심의 ( 약사위원회 )

61 6.2.2 의약품보관 ( 약품보관 / 철회의약품 ) 약품보관 안전하고청결한장소 고위험의약품 고위험의약품 표기 + 분리보관 반드시희석후사용 표기 마약 이중잠금장치 + 분리보관 향정 : 잠금장치 임상시험용의약품 : 분리보관 약품보관시라벨링 환자명, 약품명, 용법, 용량, 날짜 보관점검 약품보관실 / 조제실 : 3 개월마다 병원내전부서 ( 비품 / 응급 ): 연 2 회 냉장약품, 고주의성약품목록공지 철회의약품 안전상의이유로제조사, 공급업체및행정당국혹은의료기관내자체규정과정책에따라사용이철회된약품 식약처, 제약회사 철회약품발생알림 약제부 철회약품공지 / 코드정지 진료과및관련부서 필요한조치수행 ( 중단, 투약유지등 ) 약제부 해당약품회수

62 6.2.2 의약품보관 ( 고위험 / 고주의 ) 고위험의약품 오류가발생할경우환자에게치명적인위해가발생할우려가있는약물 분리보관 약품명 / 개봉일시 / 유효기간표시 1 고농도전해질 (Kcl, NaCl) KCL 은빨간색, NaCL 은파란색 고위험군약품, 반드시희석후사용 표시 사용후즉시폐기 2 헤파린 (20000U, 25000U) 냉장보관, 14 일이내사용후폐기 3 고함량인슐린바이알 냉장보관, 28 일이내사용후폐기 4 항암제 고주의의약품 주의를요하는의약품은규정에따라안전하게보관 1 냉장보관의약품 2~8 유지 인슐린 : 개봉시개봉일자기재, 개봉후 28 일이내사용 2 차광이필요한의약품 3 혼동되기쉬운의약품 유사외관 유사발음 유사약품코드 겉봉투 : 코드, 발음, 외관유사표기 약제부 : 6 개월마다선정, 부서 : 목록관리, 분리보관 4 임상시험용의약품 일반의약품과분리보관

63 6.2.2 의약품보관 ( 고위험 ) 고농도전해질 대상 1 amp 당함량 (20ml/amp) KCI 로 3 g K mg, 40 meq 사용주의 반드시희석후사용 희석 최대투여농도 성인희석범위 : 20~80 meq/l 말초정맥 80 meq/l 중심정맥 150mEq/L 고농도전해질 KCL 40 NaCL 40 NaCl 로 2.34 g Na+ 920 mg, 40 meq 투여속도 <10~20 meq/hr < 1 meq/kg/hr 최대용량 100~300 meq/day 100~150 meq/day 투여방법 부작용 부작용시대처방안 IV infusion 부정맥 - 주치의보고, 모니터링 심정지 - Kcl 주입중단, CPR 팀호출, CPR 시작 정맥염 - 주입중단, 폐쇄드레싱시행, 주치의보고, 구토, 복부팽만감, 소화관출혈 의사에게보고 체내수분과전해질부족에따라필요량을적정수액에희석하여사용 고나트륨혈증, 울혈성심부전, 부종

64 6.2.2 의약품보관 ( 고위험 ) 헤파린 대상 1 vial 당함량 사용주의 사용방법 과량투여시조치방법 IU/20ml (HPR1) IU/5ml (HPR) Heparin IV 시 infusion pump 사용, aptt 결과확인 혈액투석시 : 투석개시전에 1000~5000 units 투여후 1000~1500 units/hr 를추가투여 정맥내점적주사 : 일반적으로 60 units/kg 로 loading 후 12 unit/kg/hr 로점적주사 aptt 를측정하여정상의 1.2~2 배또는 50~70 sec 로유지 주입중단후의사에게보고 해독제인 Protamine sulfate (50mg/5ml) 를헤파린 1000 units 에 1~1.5mL(10~15mg) 을투여하며, 1 회에 5ml(50mg) 미만을 5% DW 용액또는 NS 용액에희석해 10 분이상천천히정맥투여

65 6.3 처방및조제 안전한처방원칙 처방권한자 ( 의사, 치과의사 ) 환자확인 / 구두 전화처방 / PRN / 고주의성 / 체중 검사결과기반 / 처방형태특성파악 ( 입원, 외래 ) 약처방감사 조제전, 조제후에감사시행 필요시처방의에게처방문의및확인의약품조제원칙 개인위생및청결한환경을유지 처방전의의약품선택및용법, 용량등검토 조제후처방전과조제된의약품이일치검토 조제도구정기적으로세척관리 의약품운반원칙 적절한운반용기에넣어운반, 파손및분실주의 냉장및차광의약품 라벨로냉장, 차광임을표시 ( 차광봉투 ) 고위험의약품 고위험약품라벨부착 주사조제항암제 ( 빨간색 IV seal) 항암제와마약류 EMR 인수인계시행 정규외항암제 ( 병동별전용보관함 )

66 6.4.1 투약및모니터링 ( 약물투여 ) 투약의 5 가지기본원칙 (5 Right) 약물을투여하는자는투여시처방을반드시확인하여 투약의 5 가지기본원칙 (5Right) 를정확하게준수한다. Right Patient Right Drug Right Dose 두가지이상의환자정보 ( 환자명, 등록번호, 주민번호앞자리 ) 를통해환자확인 상품명또는일반명을확인약품명이같거나발음이유사할경우주의 용량의적절함을확인용량의계산및단위환산은여러번정확히확인 Right Time 모든약물은적절한시간에투여 Right Route 지시된적절한투여경로와방법으로투여

67 6.4.1 투약및모니터링 ( 지참약 ) 부서업무협의중 환자가입원시에외부에서가지고온의약품 입원시지참약확인 12/14 게시글참고 [ 인증지침 ] 마약및원내에코드가잡힌약품은지참약으로허용하지않습니다. 식별의뢰 식별완료 EMR: 약품식별보고서 관련의료진공유 투약여부확인 주치의결정 지참약처방불가 지참약처방 마약 원내처방가능약품 (self) 처방입력 환자개인별로구분하여보관 처방확인후투여 ( 간호사 )

68 6.4.1 투약및모니터링 ( 복약상담 ) 언제? 조제후투약시복약상담이필요하다고의뢰된경우 누가? 약제전문지식을갖춘약사 무엇을? 환자가복용하는약에대한명칭, 효능, 용량및용법, 부작용, 주의사항등 누구에게? 항암화학요법, 흡입기, 항응고제 ( 와파린 ), 비스포스포네이트제, 마약성진통제를복용하는환자 면역억제제를복용하는장기이식환자

69 6.4.2 의약품부작용모니터링 약물유해반응 의약품을정상적으로투여사용하여발생한유해하고의도하지않은반응 (Adverse Drug Reaction) 보고방법 간호 Main 환자안전관리 약물유해반응보고및조회모니터링 ( 평가 ) 약제부에서문헌분석을통해 1 차평가 부작용모니터링소위원회 2 차평가후회신개선및공유 보고자또는해당진료과등에회신 인과성이확인된원내외보고증례는 EMR 에게재하여공유약물의회수 원내 EMR 에공지 원내 ADR 발생 ADR 보고 ( 의사간호사약사 ) ADR 평가약제부부작용모니터링소위원회 ADR 평가보고확인공유 약사위원회보고

70 7.1.1 환자권리존중 환자의권리 진료받을권리 알권리및자기결정권 비밀을보호받을권리 상담 조정을신청할권리 환자의의무 의료인에대한신뢰 존중의무 부정한방법으로진료를받지않을의무 안내및교육 입원시설명및원내게시판에게시 원내방송및전직원의무교육

71 7.1.1 사생활보호 원무팀 개인정보수집및이용동의서 사생활보호요청서 입퇴원창구 의무기록실 의료정보보호요청서 사본발급창구 병동, 외래, 검사실 개인정보보호요청 ( 홍길동) 진료와관련된환자의사생활비밀보장 진단명, 환자상태, 연락처등게시금지 진료실에다음순서환자대기금지 환자신체노출최소화 / 탈의공간확보 공공장소에서환자정보대화금지 전산장비 (PC) 사용자암호및화면보호기설정 / 자리이석시로그아웃

72 7.1.2 취약환자권리보호 취약환자 학대 ( 아동, 노인 ) 피해자 폭력 ( 성폭력, 가정폭력 ) 피해자 유괴가능성이있는신생아와소아 의사소통이어려운환자 ( 외국인및청각, 언어, 구음장애환자등 ), 장애환자 학대및폭력피해자 장애환자편의시설 유괴 / 실종 부서책임자보고보안상황실신고 ( 0113) 코드핑크방송 ( 코드핑크 / 부서명 OOO/ 성별 / 나이 / 특징 ) 사회사업실 ( 1149) 지정신고센터 (24 시간 ) - 경찰서 ( 112/ 아동신고 ) - 여성긴급전화 ( 1366) - 중앙노인보호전문기관 ( ) 장애인전용시설이용 ( 화장실, 주차구역, 수납창구 ) 안내데스크지원 ( 동행서비스, 휠체어비치등 ) 주출입구장애인전용경사로설치 계단점자블록설치등 아니오 발견 예 종결 청각 언어장애인 우선필답의사소통시도 사회사업실 ( 1149) 평일 : 고양시수화통역센터 ( ) 야간 / 휴일 : 손말이음센터 ( 107) App 손말이음센터 외국인 사회사업실 ( 1149) 평일 : 고양시자원봉사센터 ( ) 야간 / 휴일 : bbb korea ( ) App bbb korea 부서책임자는부서장및병원관리자에게보고 보안소장은마두지구대로신고 ( )

73 7.2 불만고충처리 고객민원접수방법 고객의소리함 ( 제안엽서 ) 고객의소리 ( 홈페이지 ) 고객상담실방문 전화 ( 안내데스크 1234) 우편 불만및고충처리안내 유인물 입원생활안내 이용안내 게시물 홈페이지고객의소리 불만고충처리절차

74 7.3 의료사회복지체계 의료사회복지체계 환자및가족에게의료사회복지서비스제공 대상 저소득층 / 취약계층 만성질환자 / 장기이식환자 호스피스대상자 의뢰절차 사회사업실직접방문 or EMR 협진의뢰 의료사회복지서비스종류 심리 사회적상담 / 경제문제상담 지역사회자원연결및정보제공 사회공헌활동

75 7.4 동의서 작성범위 수술및시술, 마취및진정, 혈액제제사용, 조영제사용 고위험의약품사용 ( 항암제에한함 ) 포함내용 환자의인적사항, 진단명환자상태및특이사항 예정된의료행위종류, 목적및효과, 필요성, 과정및방법 발생할수있는문제점 예정된의료행위이외의시행가능한다른치료방법 예정된의료행위를시행하지않을경우의예후 설명의사서명, 환자본인의서명또는동의권자서명 동의권자가서명하는경우이에합당한이유 동의서작성일시 동의서작성시기 동의가필요한의료행위전에받는것이원칙 수혈동의서는 1 년에 1 회작성 항암동의서는최초항암치료시와치료중약제변경시동의권자 환자본인이동의하는것이원칙 ( 환자본인이작성!) 환자의동의가불가능할경우보호자나법정대리인이동의권자가되며, 그사유를동의서에기록 환자본인의승낙에관한권한을특정인에게위임 체크제외! ( 별도의위임계약서필요함 )

76 7.6 장기이식관리 이식판정 장기이식코디네이터상담 잠재뇌사자발생시신고절차 잠재뇌사자발생 ( 신경과또는신경외과전문의판단 ) 장기이식코디네이터 (1134) 에게연락 한국장기기증원 ( ) 에알림 생체이식 뇌사자이식 한국장기기증원에서방문하여환자사정및보호자상담, 기증동의확인 장기기증이확정되면뇌사판정의료기관으로환자이송 기증자검사 이식대상자검사 순수성상담평가 KONOS 등록 KONOS 승인 이식대상자연락적출팀파견 이식수술 이식수술

77 8.2 미션과비전 미션 비전 전략체계도

78 9.1.3 직무기술서 직무기술서작성 개인별로작성 [ 부서행정 직무기술서 직무기술서등록 ] 부서이동등업무의현저한변동시직무기술서변경 포함내용 기본정보, 직무목표, 직무내용, 핵심업무, 역량 직무관련전문역량및교육, 면허증및자격증 요구학력및경력등 활용 인사관리및평가자료 대체인력충원시, 직원의배치및교육시

79 9.2 직원교육 교육시기 연간 1회이상이수 심폐소생술실기교육은 1회 /2년이수 필수교육 ( 전직원이수 ) 환자권리와의무, 질향상, 환자안전, 소방안전, 감염관리, 심폐소생술, 정보보호 / 보안 특성화교육 ( 해당직무관련자 ) 진정교육 약물교육 지표관리교육 신체억제대사용 방사선안전관리교육 핵의학과 / 양성자치료센터등 : 오프라인교육 ( 법정교육 ) 영상의학과 ( 진단용방사선취급 ) 등 : 전달교육 ( 영상의학과주관 )

80 11.1 시설및환경안전관리체계 시설및환경안전관리 시설물 안전관리 설비시스템 위험물질 안전관리 보안체계 의료기기 안전관리 유해화학물질의료폐기물방사성물질

81 11.2 설비시스템관리 승강기 ( 방재실 1119) 갇혔을때인터폰 or 방재실 정전 ( 전기실 1851) 비상전원공급위치 ( 부서별 ) 일반 : 백색, UPS( 무정전전원 ): 녹색 비상전원 : 비상발전기가동공급 UPS: 30 분공급가능 ( 정전 40 초후전원투입 ) 의료가스 ( 의료가스실 1857) 실병 / 공병으로구분 ( 의료가스실, 병동마다다름 ), 충전상태확인 보관 그늘에 / 세워서 / 고정시켜서 연결된산소 bottle 에물채워놓지않음 단수 ( 기계실 1853) 단수시시설관리팀에서중앙공급 ( 지하저수조사용 ) 4~5 일사용용량 실내공기질 ( 기계실 1853) 시설관리팀에서중앙관리 온도유지, 온도조절, 공조관리 온도는구역으로조절되므로일부 실만은변경불가 음압조절은지정병상 ( 부서별확인 ) 에서가능

82 11.3 위험물질관리 ( 의료폐기물 ) 종류 사용기간 정의 전용용기 격리의료 3 일전염병으로격리된사람의의료행위에서발생한일체의폐기물합성수지형 손상성 20 일주사바늘, 봉합바늘, 수술용칼날등합성수지형 위해의료 조직물류 10 일인체 동물의조직 장기 기관 신체의일부, 동물의사체등합성수지형 병리계 10 일시험 검사등에사용된배양액, 배양용기, 폐시험관등 생물화학 10 일폐백신, 폐항암제, 폐화학치료제등 혈액오염 10 일폐혈액백, 혈액투석시사용된폐기물등 액상 : 합성수지형고상 : 봉투형, 골판지형성상별혼합보관가능 일반의료 10 일 혈액 체액 분비물 배설물이함유되어있는탈지면, 붕대, 거즈, 일회용기저귀, 생리대, 일회용주사기, 수액세트 전용용기표면에반드시기재해야할것 사용개시연월일 ( 의료폐기물을전용용기에최초로넣은날기재 ) : 배출부서명 : 51 병동 종류및성상 ( 특히조직물류일경우뚜껑에조직 ( 고, 액 ) 표시 ) : 혈액오염고상일경우혈 ( 고 ) 한번사용한전용용기는재사용금지 2/3 이상을보관해서는안됨 골판지평

83 11.3 유해화학물질관리 (3-1) 유해화학물질 유해화학물질노출 ( 누출 ) 시절차 인체에유해성이있는화학물질및 화학물질을함유한제제로, 물질안전보건자료 (MSDS) 작성대상물질 물질안전보건자료 화학물질의유해 위험성, 구성성분의명칭 및함유량, 응급조치요령, 취급방법등을 기재한화학물질에대한취급설명서 물질안전보건자료교육 기본교육연 1 회 ( 부속병원 6 월실시 ) 대상화학물질의명칭 / 취급상주의사항 / 보호구등을교육보관 부서내지정된장소 / 유해화학물질보관장 표시 / 경고표지 부착 행동요령에따라응급처치, Spill kit 이용하여응급처치필요시응급실및외래진료보건관리자신고및 유해화학물질노출보고서 작성 접수 [ 그룹웨어 - 전자결재 문서작성함 인사관련 ] 보건관리자접수 처리 ( 인사관리팀 1961) 재발방지대책마련및개선 ( 교육등 )

84 11.3 유해화학물질관리 (3-2) 부서내지정된장소 유해화학물질보관장 표시 경고표지 부착

85 11.3 유해화학물질관리 (3-3) 유해화학물질노출시행동요령 상황눈에들어갔을때피부에접촉했을때흡입했을때먹었을때 행동요령 Eye wash station ( 멸균생리식염수 1 리터와수액세트 ) 1 리터전량으로세척하거나, 흐르는물에 15 분이상세척함 15 분이상다량의물과비누로씻어냄 오염된피복은재사용전에충분히세탁함 즉시맑은공기가있는곳으로이동함 호흡하지않을경우적합한장비를사용하여인공호흡을실시 구토를유도하지않음 MSDS 에따라조치함 Spill kit( 혈액및체액 10cc 이상 / 항암제및유해화학물질 ) 접근제한 보호장구착용 ( 장갑 / 보호안경, 마스크, 가운, 장갑, 신발커버 ) 흡수패드로 1 차처리 2 차처리 : 희석된락스 (1:10 10cc+100cc )/ 물 의료폐기물전용용기에폐기 손씻기

86 11.4 보안관리 보안 / 안전사고발생보고체계 ( 분실, 도난, 소란, 유괴, 테러및폭발물 ) 원내응급코드 신고자 구분심정지 코드명코드블루 화재 코드레드 고양소방서 (119) 일산경찰서 (112) 운영지원팀 (1375) 보안상황실 (0113) 관련부서 소란아동유괴 코드그린코드핑크 사무국장 (1508) 원장 (1510)

87 11.5 의료기기관리 / 재난관리 고위험의료기기 의료기기중사용도중환자또는사용자에대하여위험성을갖고있는의료기기 각부서목록및점검표비치 의료기기예방점검활동 연 1 회예방점검 고위험의료기기연 2 회예방점검 예방점검내역 점검필라벨 ( 고위험 / 저위험 ) 의료기기예방점검표 수리이력전산보관 그룹웨어 -> 장비관리 -> 수리의뢰내역관리 병원내 외재난 지역사회발생가능성높은재난파악 재난발생대응훈련연 1회시행 2016 년상반기계획중 재난대책본부구성 국립암센터재난대응매뉴얼참고 (11.5 게시판참고 )

88 12.1 의료정보 / 의무기록관리 (3-1) 진료기록의종류별작성시한 입원 구분작성시한 초진기록입원후 24시간이내환자상태에따라수시로경과기록수술 / 시술후 24시간이내재평가시전과기록전출오더시 사용자인증, 접근권한 의무기록의작성, 수정, 삭제, 조회및출력할수있는권한 공인인증서로그인 읽기, 쓰기, 삭제, 출력 해당과 / 입력자, 특정서식만쓰기가능 의무기록사출력가능 의사 : 협진 / 검사기록출력 원무 : 증명서출력 수술기록 시술기록 수술실퇴실전 수술후 48 시간이내 시술실퇴실전 읽기쓰기삭제출력진료이외환자 의사 O O O 협진, 검사 간호사 O O X/O X 퇴원요약 퇴원전 외래 초진기록 외래환자진료시 응급 초진기록 응급환자진료시 보건직 O X X X / O 약무직 O 특정서식 행정직 O X X X O X 사유입력후가능

89 12.1 의료정보 / 의무기록관리 (3-2) 의사직 간호직

90 12.1 의료정보 / 의무기록관리 (3-3) 기타직종및부서

91 12.1 의무기록사본발급 발급절차 진료 ( 방문 ) 시 신청자 관련근거 필요한서류 진료과접수 주치의면담 ( 사본신청 ), 신분증및구비서류제출 사본발급수납 ( 원무팀 ) 전화예약시 사본발급창구방문신분확인수령 환자 친족 본인 환자의배우자직계존속 비속배우자의직계존속 1. 의무기록열람및사본발급신청서 2. 본인신분증 1. 의무기록열람및사본발급신청서 2. 환자가자필서명한열람및사본발급동의서 3. 신청자와의가족관계증명서또는주민등록등본 4. 환자의신분증또는사본 5. 신청자의신분증또는사본 대표번호 의무기록사본예약 주치의확인 ( 진료과 ) 수령예정일에방문하여사본발급수납 ( 원무팀 ) 사본발급창구방문, 신분및구비서류확인제출후수령 지정대리인 형제 자매며느리 사위지인 보험회사등 1. 의무기록열람및사본발급신청서 2. 환자가자필서명한사본발급동의서, 위임장 3. 환자의신분증또는사본 4. 신청자의신분증또는사본 입원시 환자사망또는의식불명등환자의동의를받을수없는경우진료기록열람 사본발급요청시구비서류는의무기록실문의 병동담당간호사사본발급신청 주치의면담 ( 사본발급서류작성 ) 사본발급창구방문신분확인수령

92 12.1 의료정보 / 의무기록관리 금기약어 ( 목록변경예정임 ) 목록의미잘못해석권고방향 U or u unit 단위 ( 량 ) 숫자 0 이나 4 로잘못읽을수있어 4U 의경우 40 이나 44 로잘못해석될수있음 unit. 으로사용할것 IU international unit 국제단위 ( 량 ) IV( 정맥내의 ) 로잘못해석될수있음 units. 로사용할것 q.d. or QD every day 매일 q 뒤의.( 점 ) 또는 q 가 i 로보여져 q.i.d( 하루에 4 번 ) 로잘못이해될수있음 daily 또는 every day 로표기할것 q.o.d. or QOD every other day 이틀에한번 q.o.d. 에서 o 가흐리게표기되면 q.d. ( 매일 ) 로잘못이해될수있음 every other day. 로표기할것 개인정보보호및보안 보호구역설정 : 접근통제구역출입통제 ( 의무기록실, 정보전산팀 ) 의료정보시스템접속이력모니터링 / 접속이력관리 CCTV 관리 / PC 및개인용휴대단말기보안관리 개인정보보호관리

93 12.4 개인정보보호및보안관리 개인정보보호및보안 업무상취득한환자정보는온라인유포및업로드금지 사용자계정및패스워드공유금지 PC 부팅및윈도우로그인시패스워드필수적용 자기이석시로그아웃 매월 1회 PC 점검및감사 정보시스템접근권한 직종별, 부서별, 직무및직급등에따라정보시스템접근권한부여 접근권한이외의환자정보접근시타당한사유입력후열람 정보시스템접근권한및접속이력관리 공인인증서관리 EMR 사용자의공인인증서발급필수 공인인증사용자 개인용인증서신청서 작성후공인인증서발급 공인인증서유효기간은발급일로부터 1년 공인인증서재발급을받을경우기존인증서자동폐기

94 관련직원과공유한다 낙상예방활동성과를관련직원과공유한다 손위생증진활동성과를관련직원과공유한다 1.2 직원안전사고분석및개선활동결과를관련직원과공유한다 2.2 질향상활동성과를관련직원과공유한다 2.3 보고된환자안전사건에대한결과를관련직원과공유한다 2.4 지표관리성과를관련직원과공유한다 2.5 진료지침활용성과를관련직원과공유한다

95 관련직원과공유한다 근무교대시환자상태에대한정보를공유한다 환자평가기록은환자진료를담당하는직원과공유한다 환자의초기평가기록을환자진료를담당하는직원과공유한다 의약품관리사업계획에따른수행결과를관련직원과공유한다 의약품부작용모니터링분석결과를관련직원과공유한다 7.2 환자의불만및고충관리성과를관련직원과공유한다 감염관리성과를관련직원과공유한다 의료기구관련감염관리성과를관련직원과공유한다 12.1 의무기록관리성과를관련직원과공유한다