학기의료질관리 요약및핵심용어 ( 기말시험대비용 ) 제 12 강의료기관인증평가 12.1 의료기관인증제도의개요 Ÿ 질향상 7대전략 (MARQUIS) VS. 보건의료질관리방안 : 외부평가 ( 인증 ), 병원질관리프로그램, 내부감사, 환자안전, 임상진료지침, 임상

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수빈 종
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1 학기의료질관리 요약및핵심용어 ( 기말시험대비용 ) 제 12 강의료기관인증평가 12.1 의료기관인증제도의개요 Ÿ 질향상 7대전략 (MARQUIS) VS. 보건의료질관리방안 : 외부평가 ( 인증 ), 병원질관리프로그램, 내부감사, 환자안전, 임상진료지침, 임상질지표, 환자만족도 VS. 인증, 면허 / 자격, UR, 진료감사, 임상진료지침, 진료계획표, 결과연구 Ÿ 외부평가의유형 : 면허 / 등록, 동료심사, 인증, 경영품질, ISO ( 면허 / 자격 / 인증의구분 ) Ÿ 의료기관인증제도의역사와국제적확산 Ÿ 의료기관인증제도와정부의역할, 인증제도의범위, 인증제도의영향 Ÿ 인증제도의구성요소 : 인증기준, 조사요원, 평가 / 인증절차, 훈련프로그램, 정보센터 Ÿ 인증기준의구조 : 평가영역-평가부문-평가기준 (standard)-측정단위(criteria) Ÿ 인증제도의유형 (Scrivens, 1996): 기준의수준 ( 최소 / 최적 )/( 구조 / 과정 / 결과 ), 국가전체 / 지역, 인증기관수, 인증목적 ( 자체질향상 / 공적책임성 ), 자발 / 강제참여, 정보공개여부, 공표방법 ( 상대 / 절대평가 ), 인증범위 ( 병원전체 / 일부 ), 조사요원 ( 파트 / 풀타임 ) Ÿ 각국의의료기관인증기구 : 미국 (TJC, 1951), 캐나다 (Accreditation Canada, 1952), 호주 (ACHS, 1974) Ÿ 미국 TJC의발전 : 1917 ACS, 1951 JCAHO, 1965 Medicare 가입프로그램으로인정 (CoP, deemed status ), 1980 DRG ( 비용과질에대한요구도 ) Ÿ ISQua ( 국제의료QA학회 ): 국제인증프로그램 기준, 조사요원훈련프로그램, 인증기관 Ÿ 주요국의국제인증프로그램 : JCI( 미 ), CHKS( 영 ), ACHSI( 호주 ), Accreditation Canada ( 캐나다 ), HAS( 프랑스 ) 12.2 우리나라의료기관인증제도 Ÿ 우리나라의료기관인증제도의역사 : 1981 병원표준화심사 ( 병원신임평가, 병원협회 ), 1984 한국의료질향상학회, 1995 시범평가실시, 2000 심평원, 2004 의료기관평가 ( 보건복지부 ), 2010 의료기관인증제 Ÿ 의료기관평가의목적 : 자발적질향상 ( 병원 ) + 의료의질에대한사회적책임 ( 소비자 ) Ÿ 평가시행절차와구성요소 : 평가기준, 평가요원 ( 평가단 ), 병원설명회, 평가위원회 Ÿ 평가기준, 평가요원, 결과공개, 부작용 Ÿ 의료기관인증평가관련법령 : 의료법제58조, 의료기관인증위원회 ( 복지부차관, 의료인단체, 소비자단체, 학자, 공무원 ), 인증기준및방법 ( 환자권리안전, 질향상, 서비스제공과정 / 성과, 조직 / 인력관리, 환자만족도, 인증등급 ( 인증 / 조건부 / 불인증 ), 4년주기 ), 인증공표 / 활용 ( 상급종합병원 / 전문병원 / 요양병원지정 ) Ÿ 의료기관인증평가의대상, 주관 12.3 인증기준의개요 Ÿ 조사기준의틀 : 기본가치, 환자진료, 지원 Ÿ 기준의구분 : 상급종합 / 종합 / 병원, 정규 / 시범 / 필수 - 1 -

2 Ÿ 기준의구성 : 규정 / 지침 / 내규 절차 Ÿ 조사방법 : IT 개별환자추적조사 ( 환자의진로경로 ), ST 시스템추적조사 ( 질향상, 약물관리, 인력관리, 감염관리, 시설관리, 의료정보관리 ), LI 리더십인터뷰, DR 규정및절차관련서류검토, 조사대상및장소 Ÿ 조사항목구분 : 구조 (S), 과정 (P), 결과 (O) 12.4 인증기준및조사항목 12.5 주요국의평가기준 12.6 인증등급판정 12.7 요양기관적정성평가, 의료질향상지원금제도등 * - 2 -

3 제 강의료기관인증평가인증기준발표 1. 환자안전보장활동 (1 조 ) 1.1 정확한환자확인 Ÿ 정확한환자확인방법 : 개방형질문, 최소한두가지이상의지표 (indicator) 사용 ( 환자이름, 생년월일, 등록번호등 ), 환자가의식이없거나의사표현이어려운경우에는별도의환자확인방법적용 Ÿ 환자확인이필요한시점 : 의약품투여전, 혈액제제투여전, 검사시행전, 진료, 처치및시술전 1.2 의료진간정확한의사소통 Ÿ 구두처방절차 *: 환자확인, 받아적기, 되읽어확인하기, 처방한지시자가정보의정확성확인하기, 의사의구두처방에대한 24시간이내처방 Ÿ PRN처방수칙 *: 명확한수행을위한실시기준 ( 사유 ) 의명시, 필요시처방 (p.r.n) 이제한되는의약품설정, 대표적인 PRN 처방약으로는해열제, 진통제, 항구토제, 소화제등 Ÿ 혼동하기쉬운부정확한처방의예 : 수기처방의경우알아볼수없는글씨체, 전자처방의경우처방의의미가명확하지않은상황, 유사코드나유사이름의의약품확인 1.3 수술 시술의정확한수행 Ÿ 환자확인, 수술부위표지 *: 1) 즉각적으로식별이가능한표시를사용하며, 모호한표시는사용을금지하고병원전체에서일관된표시방법을사용, 2) 좌 우구분이되어있는부위, 다중구조 ( 손가락, 발가락 ), 다중수준 ( 척추 ) 에대한모든수술 / 시술에표시, 3) 수술부위절개직전수술부위표시가보여야함 Ÿ 수술직전확인 (Time-out)*, (Ohio 수술확인프로토콜, WHO Surgical Safety Checklist): 수술 / 시술이진행되는장소에서수술팀원들과함께정확한환자, 정확한수술 / 시술부위, 정확한수술 / 시술명등에대해구두로확인하는과정, 가능하면마취유도전에환자를참여시켜수행함 1.4 낙상예방활동 Ÿ 낙상위험도평가도구 : Morse fall scale, Bobath Memorial Hospital Fall Risk Assessment Scale, Huhn 등 Ÿ 예방활동 *: 수면전화장실에다녀오도록하기, 낙상위험환자에대한직원간정보공유, 낙상예방법에대한교육 ( 환자및보호자, 직원 ), 환경관리 ( 예시 : 바닥미끄럼, 조명등 ), 시설관리 ( 예시 : 침대, 안전바, 보행기구, 휠체어등 ) Ÿ 평가지표 1.5 손위생수행 Ÿ 손씻기시점 * (WHO hand hygiene guideline(2009)): 환자를접촉하기전, 청결및무균처치시행전, 체액에노출된후, 환자와접촉후, 환자주변의기구및물건의접촉후 Ÿ ( 감염균종 ), 손씻기제재 ( 알코올 ) - 3 -

4 Ÿ 손위생과관리 : 손위생에필요로되는물품제공및시설구비 ( 손소독제구비, 세면대설치 ), 의원, 병원, 요양병원의신증축시에는입원실에의무적으로손씻기시설을설치해야함 ( 의료법시행규칙개정 ( )) 진료전달체계 (5 조 ) 중환자실 / 특수치료실입실절차 Ÿ 특수치료실예 : 방사성동위원소치료실, 뇌졸중집중치료실, 조혈모세포이식치료실등 Ÿ 입실기준 : 의료기관차원에서승인된기준, 관련직원이해당기준을알고있어적용가능해야함 ( 예시 : 우선순위, 생리학적지표를포함한객관적자료, 진단자료등이용하여설정 ) 환자진료의일관성및연속성유지 Ÿ 환자책임의사지정및담당의료진변경시정보공유를위한규정 : 환자진료를책임지는의사지정 ( 전공의제외 ), 환자담당의료진변경, 근무교대 Ÿ 환자상태변화시보고체계 : 보고자 ( 환자담당간호사 ), 보고범위 ( 대상과내용 ), 보고절차 (24시간 On-call system 포함 : 평 휴일, 주 야간등 ), 보고가원활하지않을때조치절차를구축 (1차호출이되지않을때백업호출체계등 ) Ÿ 신속대응체계 (Rapid Response System): 신속대응체계의정의, 신속대응팀구성, 역할및책임, 신속대응체계운영관리, 신속대응팀호출 ( 활성화 ) 및호출 ( 활성화 ) 기준에대한정보공유 환자평가 (5 조 ) 응급환자초기평가 Ÿ 응급환자초기평가및분류체계 (Triage)*: 한국응급환자중증도분류기준 (Korean Triage and Acuity Scale, KTAS) [PPT] 검사체계 (5 조 ) 검체검사실안전관리절차 Ÿ 검체검사안전관리 : 직원에대한안전관리교육, 안전관리보고체계 ( 직원안전사고발생시보고체계 ), 검사장비의예방점검, 감염관리 ( 미생물검사등감염주의를요하는경우, 검체처리과정, 검체폐기시등 ), 유해물질및유해환경관리 ( 시약및검체등 ), 보호구착용및관리 Ÿ 보호구착용 : 검사종류에따른개인보호구착용 ( 예시 : 장갑, 가운, 마스크, 안보호대등 ), 손상예방조치 (Spill kit, 눈세척용기등 ) Ÿ Spill kit [PPT] 혈액제제관리 Ÿ 안전한혈액관리절차 : ᄀ혈액제제종류와관리, ᄂ혈액제제보관및준비를위해필요한시설, 장비관리, ᄃ수혈전검사, ᄅ문제확인을위한절차 ( 환자혈액검체와적혈구제제의관분절보관 ), ᄆ혈액제제의불출및반납관리, ᄇ혈액제제의재고관리 ( 항시혈액제제가공급될수있는절차등 ), 혈액제제수급및재고관리를위한시스템 ( 의료기관차원의관리시스템및국가에서운영중인혈액수급감시를위한시스템 (Blood - 4 -

5 Inventory Monitoring System, BMS) 등 ) 활용, ᄉ혈액제제의폐기관리 ( 폐기시폐기물관리법준수 ), ᄋ절차에따라혈액제제안전보관 Ÿ 혈액제제종류 : 전혈제제, 성분혈액제제 ( 적혈구제제, 혈소판제제, 혈장분획제제 ( 응고인자, 면역글로불린, 알부민 )) [PPT] Ÿ 혈액폐기대상 *: 출고후실온에서 30분이상방치하였을경우, 준비된혈액이환자사망으로불필요한경우, 혈액이오염되었을경우, 혈액백이파손되었을경우 Ÿ 수혈전검사 *: ABO혈액형검사의혈구형, 혈청형검사와 Rh(D) 혈액형검사및비예기항체검사와교차적합시험검사등 방사선안전관리절차 Ÿ 환자안전을위한절차 : 환자의임신, 인공제세동기및심박동기사용, 섭취금기식이, 의약품복용 ( 예시 : 항응고제, 항혈전제, 메포민등 ), 이전검사시조영제사용여부등 Ÿ 방사선차폐보호구 : 환자, 보호자, 직원등에게검사종류에따른개인보호구착용 ( 예시 : 납가운, 목보호대 (Neck protector), 장갑, 안보호대등 ) Ÿ 방사성물질및환경관리 : 위험물표식, 주기적오염측정, 동위원소저장실관리등 Ÿ 방사선안전관리책임자의자격및면허, 교육 : 원자력안전법제84조제1,2항에규정한방사성동위원소일반 감독 특수면허를가진자로법정보수교육 (3년에한번교육수료 ) 환자진료체계 (1조,2조) 통증관리 * Ÿ 통증초기평가 / 재평가 : 초기평가는입원초기, 재평가는입원환자상태변화시통증의유무, 위치, 강도, 양상, 빈도, 기간등평가 Ÿ 통증평가내용 : PQRST = 통증의위치, 양상, 완화 / 악화요인, 강도, 시기 Ÿ 통증평가도구 : Face Pain Rating Scale(FPRS) = 얼굴통증등급, 숫자통증등급, FLACC 등 [PPT] Ÿ 통증의중재 : 약물요법및비약물요법 영양집중지원서비스 Ÿ 영양집중지원 (NST)*: 경구식사를통해영양필요량을충족할수없는환자에게정맥영양또는경장영양을통해영양을공급 Ÿ 경장영양, 정맥영양 Ÿ 절차 : 환자의영양지원의뢰, 영양평가, 영양관리치료계획수립, 영양집중지원서비스제공, 모니터링등 Ÿ 영양집중지원팀구성 Ÿ 대상환자예시 : 1) 영양검색결과가중위험군, 고위험군인환자, 2) 7일이상의금식이예상되는환자, 3) 6개월간 10% 또는한달이내 5% 이상의체중감소환자 [PPT] 욕창관리 Ÿ 욕창의원인 Ÿ 욕창위험도구 (Braden scale)*: 감각인지, 습기, 영양상태, 활동정도 ( 자립보행 ), 가동성 ( 체위변경 ), 마찰력 ( 피부마찰 ) [PPT] Ÿ 욕창의단계 *: 1단계 ( 발적과염증 ), 2단계 ( 궤양과수포 ), 3단계 ( 피부모든층파괴 ), 4단계 ( 근육, 골격, 인대까지손상 ) [PPT] - 5 -

6 Ÿ 욕창예방활동 : 피부상태관찰, 주기적인자세변경, 기타예방중재 ( 마사지, 매트리스적용 ) 등. 욕창예방활동평가 ( 지표 ) Ÿ 욕창간호 : 욕창드레싱 말기환자관리 Ÿ 호스피스 완화의료 : 말기환자또는임종과정에있는환자와그가족에게통증과증상의완화등을포함한신체적, 심리사회적, 영적영역에대한종합적인평가와치료를목적으로하는의료 ( 이하 호스피스 로표현 ) Ÿ 통증관리, 정신상담 Ÿ 호스피스에대한정보제공 : 1) 호스피스에대한기본설명과호스피스전문기관 ( 입원형, 가정형, 자문형 ) 의기관명, 소재지, 연락처등, 2) 게시판, 홈페이지, 안내문비치등의방법으로환자및보호자에게제공 고위험환자진료체계 (2 조 ) 중증응급환자진료체계 Ÿ 중증응급환자정의및분류 *: 3대중증응급환자 ( 심뇌혈관질환, 중증외상 ) Ÿ 중증응급환자진료체계의내용 Ÿ 응급의료센터체계 : 중앙-권역-지역응급의료센터 Ÿ 한국응급환자중증도분류기준 Ÿ 참고 : 인터넷이나스마트폰으로도 1339홈페이지 ( 에접속하면응급실병상가용정보와함께심근경색증등 11개항목에대한전국 470여병원의진료가능여부에대한정보를확인가능 ( 진료가능정보제공중증응급질환 : 1 뇌출혈수술 2 뇌경색재관류 3 심근경색재관류 4 복부손상수술 5 사지접합수술 6 응급내시경 7 응급투석 8 조산산모 9 신생아 10 중증화상 11 정신질환자 ) Ÿ 중증응급환자적시치료를위한의료진간협력체계 : 1) 복합질환자인경우해당진료과호출절차, 2) 복합질환자의주진료과결정절차, 3) 귀가, 전원, 수술, 입원등빠른의사결정을위한절차, 4) 필요한경우, 응급검사의신속한결과보고를위한절차 Ÿ 신속진료시스템 (Fast Track): 검사, 입원, 의료진에대한연락, 처치, 시술등모든진료과정에서우선적으로진행될수있도록개발된절차 심폐소생술관리 Ÿ 심폐소생술팀 : 활성화절차 ( 심폐소생술관리내용, 교육내용 : 심폐소생술금지 (Do Not Resuscitate, DNR) 여부확인, 비상연락처, 심폐소생술코드등 ), 심폐소생술팀활성화 소요시간 [PPT] Ÿ 응급키트포함물품및약품 : 1) 응급약품, 2) 정맥주사물품, 3) 산소공급물품, 4) 기도 삽관물품, 5) 수액 / 앰부 [PPT] Ÿ 제세동기및 AED, 절차및사용법 [PPT] Ÿ DNR, BLS/ACLS: BLS(Basic Life Support), ACLS(Advanced Cardiac Life Support) [PPT] Ÿ 심폐소생술활동평가 ( 지표 )*: 심정지후심폐소생술시행까지소요시간, 심폐소생술생 존률, 심폐소생술구비물품적절성, 심폐소생술시행의적절성 Ÿ 제세동기관리 : 제세동기구비, 제세동기사용법, 예방점검, 제세동기사용관련교육 - 6 -

7 등 수혈환자관리 Ÿ 혈액의종류, 수혈전주요검사 * 혈액제제관리 참고 Ÿ 혈액공급절차, 수혈환자관리절차, ( 혈액종류에따른보관환경 ), 혈액불출 ~ 수혈시간, 수혈시주의관찰내용, (BMS, 혈액의반납 / 재고관리 / 폐기 *) Ÿ 수혈전환자확인절차 : 수혈동의서, 수혈전검사를위한채혈, 혈액요청, 혈액출고 ( 검사실담당자와함께혈액제제확인후불출및수령확인서를작성 ) [PPT] Ÿ 수혈부작용보고 : 한국혈액감시체계내수혈안전감시 항암화학요법 Ÿ 항암화학요법의목적, 종류, 항암제조제환경, 항암제의일반적인부작용, 항암제폐기 ( 항암제가노출되지않도록하여위해의료폐기물전용용기에담아폐기 ) Ÿ 항암화학요법수행자자격및관리 ( 교육을이수한의사, 약사, 간호사 ) Ÿ 안전한항암제취급절차 : 1) 항암제처방감사 ( 조제전 후 ), 2) 항암제조제 ( 자격을갖춘사람이항암제조제시안전을담보할수있도록환기후드가설치된청결한환경에서, 개인보호구 ( 보호복, 장갑, 마스크등 ) 등을갖추고조제 ), 3) 항암제투여 ( 항암제투여직전환자, 의약품명, 투여경로, 용량, 투여시간확인 (5R), 직원의개인보호구착용, 주의사항준수 ( 척수강내투여의약품의경우, 투여직전의료인 2인의확인 )), 4) 항암제투여시주의사항, 5) 항암화학요법시부작용발생시대처방안, 6) 정맥내유지침관리방법, 7) 안전한항암제폐기절차 ( 항암제가노출되지않도록하여위해의료폐기물전용용기에담아폐기 ) 항암화학요법은내과의사중에서도혈액종양내과의사가시행하는것이가장좋은방법이다. 실제비전문가가시행하는경우항암제의선택, 용량의결정, 부작용의처치, 그리고치료과정중의결정등이적절치못하여, 적절한치료효과를가져오지못하거나, 과도한부작용이나타나거나, 부작용에대한처치가적절치못할가능성이있다. 항암제는발암성, 기형발생, 유전자독성, 가임장애등을유발하고피부나호흡기등에건강상장애를줄수있는위해약물로분류되며, 약물의조제, 운반, 준비, 투여, 처리과정과청소, 환자의배설물처리과정에서흡입이나피부접촉, 섭취를통해인체에흡수될수있다. 이러한항암제노출은의료인에게건강상위해를줄수있다. 국내외연구에서항암제를취급하는병원의약사와간호사가피부자극, 연하곤란, 기침, 어지러움, 두통, 탈모, 알레르기반응, 설사, 오심및구토등급성부작용을호소하였고, 유산, 불임, 조기분만의생식독성이대조군에비해더빈번하게나타나며, DNA 손상, 임신중항암제를다룬간호사의자녀에서학습장애, 발암의가능성이증가함을보고하였다 신체보호대및격리 강박 Ÿ 신체보호대, 신체억제대적용 ( 강박, Restraint 및격리, Seclusion) Ÿ 신체보호대사용기준 : 1) 신체보호대를대신할다른방법이없는경우에한하여신체보호대적용, 2) 최소한의시간만적용, 3) 신체보호대적용사유가해소된경우중단과절차 Ÿ 신체보호대적용절차 : 1) 의사의처방 ( 신체보호대적용사유, 방법 / 신체부위 / 종류등 ), 2) 환자또는보호자설명및동의, 3) 부작용발생예방을위한활동 ( 신체보호대적 - 7 -

8 용환자주기적관찰및평가, 기록 ), 부작용발생시중재 Ÿ 격리 / 강박의적용기준 : 신체적제한외의방법으로자신이나다른사람을위험에이르게할가능성을회피하는것이뚜렷하게곤란하다고판단되는경우 ( 예시 : 1) 자해또는타해의위험이있는환자, 2) 치료프로그램이나병실환경을심각하게훼손할우려가있는환자, 3) 환자의동의하에시행되는행동요법, 4) 환자가받는과도한자극을줄여줄필요가있는경우 ( 격리 ), 5) 환자가스스로충동을조절할수가없다고느껴격리또는강박을요구하는경우등 ) Ÿ 강박의종류 ( 보호복, 억제대 2-Point, 4-Point, 보호조끼등 ), 적절한수의치료진확보 Ÿ 격리 / 강박적용절차 : 1) 의사의처방, 2) 환자또는보호자설명및동의, 3) 격리 강박적용후기록 ( 사유및내용, 병명및증상, 개시및종료의시간, 지시자및수행자 ), 4) 격리 강박적용환자주기적관찰및평가내용기록 ( 활력징후, 혈액순환, 심한발한등 ), 5) 부작용발생예방을위한활동 ( 규칙적으로억제대풀어놓기, 능동적 수동적관절가동범위운동, 자세변경등 ), 6) 부작용발생시중재 의약품관리 (3 조 ) 4.1 의약품관리체계 Ÿ 의약품관리 ( 약사 ) 위원회의역할및예시 : 사용의약품의선정, 목록 ( 비치의약품, 응급의약품, PRN 처방약물등 ) 관리, 신규의약품 ( 새롭게개발되거나입고된의약품 ) 효과모니터링, 샘플의약품보관및통제등의약품관리전반에대한내용 4.2 의약품구매선정 Ÿ 약물선정시고려사항 : 적응증, 안전성및유효성, 경제성, 소모부진의약품에대한검토과정등 Ÿ 약물정보제공 ( 의약품집등 ), 대체약물 ( 재고가없는경우처방의에게통보하고, 대체의약품을알리는과정 ), 24시간약물제공 4.3 의약품보관 * Ÿ 보관지침 *, 약물라벨링 ( 의약품명또는성분명, 유효기간및필요시경고문등 ), 비치의약품목록 ( 보관실, 조제실, 병동 ), 약물보관의정기적인감사 ( 보관방법 ( 냉장, 차광등 ) 준수, 유효기간, 목록의수량일치여부 ( 부서비치의약품 ) 등 ) Ÿ 응급약물보관 : 병동, 중환자실, 수술실, 응급실등의응급카트의약품대상, 유효기간, 미개봉여부 ( 봉인지관리 ), 목록의수량일치여부등확인, 표지또는체크리스트등을이용 Ÿ 마약류 / 임시마약류 ( 마약류관리에관한법률및동법시행규칙 )*: 마약이나임시마약은이중으로잠금장치가된철제금고에보관, 향정신성의약품이나임시향정신성의약품은잠금장치가설치된장소에보관하되, 조제를목적으로업무시간중조제대에비치하는경우는제외 Ÿ 고위험의약품 : 오류발생시환자와직원의안전에치명적인위해또는잠재적으로높은위험을초래할가능성이있거나치료역이좁아부작용이발현될위험성이높아, 처방, 보관, 조제, 이송, 투여, 폐기 시특별한주의를요하는의약품 ( 범위 *: 중등도진정의약품, 항암제, 고농도전해질제제, 주사용항혈전제, 주사용인슐린제제, 조영제 ( 의료기관에서선택가능 ) 등으로의료기관이정함 ), 보관방법 ( 다른의약품과분리보관및고위험표 - 8 -

9 시, 고농도전해질제제보관장소에는 반드시희석후사용 이라는라벨링, 개봉한약제는의약품명, 개봉일자, 유효기간을포함하여라벨링 ) Ÿ 주의를요하는의약품보관및관리 : 환자에게처방, 조제, 투약업무수행시잠재적으로오류발생가능성이높은의약품, 1) 냉장보관이필요한의약품 ( 보관온도의적합성 (2~ 8 ), 적정온도유지모니터링, 정전등냉장온도가유지되지않을때의대처방법 ), 2) 차광이필요한의약품, 3) 유사외관, 유사발음등투약오류가능성이높은의약품 *, 4) 임상시험용의약품 ( 안전한인수, 취급, 보관에관한내용포함 ), 5) 백신 ( 상시안전한온도가유지되는장소에보관 ) Ÿ 철회약품 ( 의약품회수 )*: 안전상의이유등으로행정당국 ( 식품의약품안전처장, 시 / 도지사, 시장, 군수, 구청장등 ) 또는제조업자등 ( 품목허가를받은자, 제조업자, 수입자등 ) 에의해회수가결정된의약품, 절차 ( 회수공문접수, 보유량확인및회수처리, 회수의약품관리기록부작성, 원내공지, 필요시해당의약품코드삭제, 필요시처방받은환자의약품의반품처리등 ) 4.4 처방및조제 Ÿ 처방의발행원칙 *( 의약품안전성과관련된정보확인 * : 병용ㆍ연령ㆍ임부금기, 사용 ( 급여 ) 중지, 동일성분중복, 효능군중복, 건강보험심사평가원의 Drug Utilization Review(DUR) 활용등 ): 1) 정확한환자확인을위해필요한요소 ( 관련기준 1.1 정확한환자확인 ), 2) 투여중인의약품을확인하는절차 ( 지참약포함 ), 3) 구두및전화처방의절차 ( 관련기준 1.2 의료진간정확한의사소통 ), 4) PRN 처방관련절차 ( 관련기준 1.2 의료진간정확한의사소통 ), 5) 혼동하기쉬운부정확한처방관련절차 ( 관련기준 1.2 의료진간정확한의사소통 ), 6) 체중또는검사결과가고려되어야하는처방 ( 소아환자, 인슐린및헤파린등 ), 7) 처방형태 ( 응급, 정규등 ) 에따른절차 ( 추가적으로허용되는처방유형및각각의필요항목 ), 8) 의심되는경우처방의내용 ( 용법, 용량등 ) 을확인하는절차, 9) 의약품처방의변경및수정절차, 10) 처방과관련된직원교육등 Ÿ 약물조제절차, 조제전후감사 *( 의약품, 용량, 빈도, 투약경로의적절성, 중복처방, 알러지, 상호작용, 병용금기, 체중및검사결과에의존한의약품인경우이에대한검토 ), 처방감사결과에대해처방자와검토하는절차, 위험한결과가예상되는처방의중재가실패한경우대처방안마련 Ÿ 의약품조제환경관리 : 1) 출입통제, 2) 조제공간의구획및청결상태유지, 3) 환기시설 *( 가루약 ( 산제 ) 조제구역의집진장비설치, 무균조제구역 ) 유지및관리, 4) 조제도구관리 ( 조제대및조제기기청결등 ) Ÿ 의약품조제 ( 약사법 ): 상시조제, 직원위생관리 ( 손위생, 필요시장갑착용등 ), 필요시개인보호구구비및관리, 조제시주의를요하는의약품 *( 완전비경구영양제제 (Total Parenteral Nutrition, TPN), 항암제등 ) Ÿ 주사용의약품취급의감염및안전관리 *: 일회용주사기및주사침 ( 다시사용하지말고전용용기폐기 ), 카테터, 수액세트의교체기준 [PPT] Ÿ 참고 : 주사제안전사용가이드라인 ( 식품의약품안전처 ), 의료관련감염표준예방지침내무균술및감염예방을위한주사실무 ( 질병관리본부 ), 보건복지부유권해석및지침등 Ÿ 조제된의약품라벨링 : 환자명, 의약품명, 용량및투여경로, 용법 ( 투여횟수 ) 등 Ÿ 의약품운반 : 운반방법 ( 냉장, 차광등 ), 파손및분실예방, 운반용기사용 - 9 -

10 4.5 투약및모니터링 Ÿ 약물투여 5원칙 (5-Rights)*: 정확한환자, 정확한의약품, 정확한용량, 정확한시간, 정확한투여경로 Ÿ 고위험약물 *: 고농도전해질, 항암제, 헤파린및인슐린 Ÿ 투약설명 : 약사, 의사및치과의사가의료기관이복약지도가필요한의약품 ( 항응고제및항혈전제, 항암화학요법, 면역억제제, 인슐린제제, 소아천식치료제, 항결핵제등 ) 을정하고설명 ( 그외투약설명은간호사가능 ) Ÿ 의약품폐기 : 고위험의약품 ( 원칙적으로사용하고남은약은즉시폐기 ( 헤파린, 인슐린등은의료기관의규정에따름 )), 마약류 ( 마약류관리에관한법률및동법시행규칙에따라폐기 ) Ÿ 입원시지참약 : 환자가내원시외부에서가져온약, 지참약확인절차 *( 지참여부, 의약품식별, 입원당일지참약식별이불가능한경우처리절차등 ), 의료기관에서환자에게사전에 DUR( 내약한눈에서비스 ) 이용에대해동의를받은경우건강보험심사평가원의 DUR정보를확인하여식별가능, 지참약처방원칙, 지참약정보공유 ( 등록절차, 등록내용 ( 의약품명, 용량, 투여경로, 용법 ( 투여횟수 )), 지참약보관방법, 환자및보호자교육 4.6 의약품부작용모니터링 Ÿ 약물부작용모니터링의범주 ( 종류 ), Ÿ 약물부작용모니터링보고서의내용 : 환자정보, 대상의약품, 진료과조치사항및의견, 약제부서검토의견, 인과성평가, 개선방향 ( 원외보고, 원내프로세스개선, 종결등 ), Ÿ 평가 : 1) 방법 : 의무기록검토, 검사결과 ( 필요시 ), 제약회사확인, 2) 평가주체 : 약사와전문분야의의사 ( 알레르기내과, 피부과, 영상의학과등 ) 또는위원회 Ÿ 약사법등에따라원내외보고 ( 지역의약품안전센터, 의약품안전관리원, WHO-UMC) 수술및마취진정관리 (4 조 ) 5.1 수술계획 Ÿ 수술치료계획 : 1) 수술을목적으로내원한환자는입원초기평가 ( 환자의병력, 신체적상태, 진단검사결과및자료, 추정진단명등 ) 결과를기반으로수술계획수립, 2) 입원중수술이결정된환자는추가적으로환자의병력, 신체적상태, 진단검사결과및자료, 추정진단명등을평가하여수술계획수립, 3) 응급수술이필요한환자는의료기관의규정에따라환자평가는간소하게시행할수있음 Ÿ 수술기록 ( 퇴실전기록 : ᄀ수술명, ᄂ집도의 / 보조의이름, ᄃ수술후진단명, ᄅ검사를위해채취한조직표본검체, ᄆ출혈정도, ᄇ기타특이사항, ᄉ수술기록작성일시및서명 ), 수술후 24시간이내치료계획수립및기록 ( 의사 ), 수술후간호평가및계획수립및기록 ( 간호사 ) Ÿ 회복실퇴실전에기록되어야할항목, 수술후환자상태기록, 수술기록지주요항목 5.2 수술중환자안전보장 Ÿ 수술계수정의및방법 *, 불일치시대처방법 Ÿ 수술계수 (counts) : 환자체내에이물질이남게됨으로써발생할수있는상해를예방하기위해수술시사용된모든물품을집계하는것 Ÿ 계수물품 ( 예 : 수술기구, 거즈, 봉합침등 ), 계수시점, 계수방법을정하며, 환자안전을위

11 해환자가수술실을떠나기전에완료하여야함 Ÿ 수술전후피부상태확인 *: 장시간부동자세유지, 고정기구, 전기소작기등의위험요 인으로인해수술과정에서발생할수있는환자의피부화상및괴사등을예방하거나조 기에발견하기위하여수술장에서수술전 후로피부상태를확인하는것 Ÿ 수술조직표본검체 : 수술로채취한조직및체액등의검체종류에대한기록과검체를 검사실로전달한취급자를기록한것 5.3 시술계획, 시술중환자안전보장 5.4 진정치료 Ÿ 진정의 단계 (ASA)*: 최소 진정 (minimal sedation), 의식하 진정 (moderate sedation/analgesia), 깊은 진정 (deep sedation/analgesia), 전신마취 (general anesthesia) Ÿ 진정대상의약품목록 Ÿ 진정치료적용범위 : 수면내시경, 뇌파검사 (Electroencephalogram, EEG), 자기공명촬 영 (Magnetic Resonance Imaging, MRI), 전산화단층촬영 (Computed Tomography, CT) 등 Ÿ 진정동의서, 진정치료전 중 후환자평가및모니터링 ( 성인과소아를구분하여혈압, 맥 박, 산소포화도등환자평가 ), 진정회복후퇴실기준, 진정치료를수행하는직원에대한 자격요건 ( 의사, 간호사 ), 자격및면허유지를위한보수교육등 ( 심폐소생술, 진정치료교 육등 ), 응급상황발생시대처방안 *( 환자모니터기기, 산소공급장치, 응급상황발생 시대처할수있는가역제, 정맥로확보를위한기구, 필수심폐소생술기구준비또는 즉각적지원등 ) 5.5 마취진료 Ÿ 마취전평가내용 (a 신체검진및검사결과요약, b 마취관련과거력, c 환자신체상 태분류 : ASA Physical class, d 마취계획 ( 마취방법 ), e 평가시행자 ) Ÿ 마취전환자신체상태분류 (ASA Physical Scale 단계 )* [PPT] Ÿ 마취유도직전환자평가 ( 마취에대한환자의생리학적안전성과준비상태에초점을 맞추고마취유도직전수행 ) Ÿ 야간마취 5.6 환자상태모니터링 Ÿ 마취상태모니터링항목 ( 생리적상태 ) Ÿ 마취후회복점수 (PAR)*= 회복실퇴실기준 : 수술환자의회복수준이퇴실기준에부합하 는지여부를평가하는것을의미, 퇴실기준미달시마취진료담당의사의확인후퇴실 을결정하여야함 [PPT] 환자권리존중및보호 (5 조 ) 6.2 취약환자권리보호 Ÿ 취약환자정의 *: 학대 ( 아동, 노인학대등 ) 및폭력피해자 ( 성폭력, 가정폭력등 ), 신생아와소아 ( 영유아 ) 환자, 의사소통이어려운환자 ( 외국인, 청각장애 ), 장애환자 Ÿ 보호및지원체계 : 관련법에근거한외부보고체계및지원체계 ( 정신및심리상담, 유기관연계, 사회사업연계, 필수검사및신체검진등 ) 6.3 불만고충처리

12 6.5 동의서 Ÿ 대상 : 수술 / 시술환자, 마취및진정환자, 혈액제제투여환자, 고위험의약품 ( 항암화학요법등 ) 투여환자및조영제사용환자등 Ÿ 동의권자 : 1) 원칙적으로환자만이동의할수있으므로환자에게직접설명하는것을원칙으로함, 2) 환자가아닌보호자나법정대리인이동의권자가될수있는경우 *( 환자가의사결정을하기힘든신체적정신적장애가있는경우, 미성년자의경우, 동의서에포함된내용을설명했을시환자의심신에중대한영향을미칠것이우려되는경우, 환자본인이특정인에게동의권을위임하는경우등 ), 3) 환자가아닌법정대리인에게동의를얻는경우에는반드시그사유를동의서에기록 질향상및환자안전활동 (6 조 ) 7.1 질향상및환자안전운영체계 Ÿ 운영체계의내용 : 환자안전법에따라위원회, 전담부서, 전담인력배치 7.2 위험관리체계 Ÿ 환자안전, 감염, 시설환경안전영역등 Ÿ 우선순위선정기준 : 국제수준의환자안전관리우선영역포함 (WHO Global Patient Safety Solutions), 예시 : 환자안전보장활동, 고위험의료서비스 ( 고위험시술등 ), 고위험장소 ( 중환자실, 수술실, 응급실등 ) 고위험환자 ( 고령, 면역저하, 소아등 ), 의료기관의운영, 전략, 재정등 Ÿ 의료기관에따라개별위원회로운영하거나통합운영가능 ( 환자안전위원회 [ 환자안전영역 ], 감염관리위원회 [ 감염관리영역 ], 시설안전관리위원회 [ 시설및환경안전영역 ], 재난대비위원회 [ 재난영역 ] 등 ) Ÿ 영역별 * 로위험요인분석및개선활동수행 : 1) 환자안전위원회 ( 위험도평가결과선정된우선순위고위험프로세스에대해고장유형영향분석 (Failure Mode Effect Analysis, FMEA) 활동수행 ), 2) 감염관리위원회 ( 연 1회감염위험도평가를통하여우선순위에따라감염관리역점 ( 또는중점 ) 분야선정및개선활동수행 ), 3) 시설안전관리위원회 ( 연1회위험성평가체크리스트를사용하여전부서위험도평가수행또는연2회시설안전라운딩을통한위험도평가및개선활동수행 ), 4) 재난대비위원회 ( 연 1회의료기관내또는지역사회재난위험도를평가하여우선순위에따라재난대비훈련시행 ) 7.3 환자안전사건관리 Ÿ 환자안전법의내용, Ÿ 적신호사건 / 근접오류 / 위해사건의정의, 보고체계 * [PPT] Ÿ 적신호사건의경우절차에따라정해진기간내에근본원인분석 (Root Cause Analysis, RCA) 시행 : 환자에게심각한결과를초래한적신호사건의경우, 의료기관은가능한사건발생후최대한신속하게 ( 사건발생또는인지후 45일이내 ) 근본원인분석을시행하여재발방지를위한조치를취해야함. 의료기관에서근본원인분석시행시한으로정한기간내에는최소한근본원인을분석하여개선계획수립까지이루어져야함 7.4 질향상활동 Ÿ 질향상활동방법 ( 모델 ): PDCA, FOCUS PDCA, 6-시그마및관련학회에서권고하는방법등 Ÿ 통계적기법과도구 : 런차트, 관리도, 히스토그램, 파레토도등

13 7.5 진료지침개발및관리 Ÿ CPG( 임상진료지침 ) 와 CP( 표준진료지침, 진료계획표 ) 의차이, CP의개발과정과기대효과 감염관리 (7 조 ) 8.1 감염예방 관리체계구축및운영 Ÿ 감염대책위원회 ( 의료법 ), 담당부서, 인력 Ÿ 인력 : 2018년 10월 1일부터종합병원및 150개이상의병상을갖춘병원인경우감염관리에경험과지식이있는의사, 간호사, 해당의료기관의장이인정하는자로서의료법에의거하여배치하되, 이중 1명은전담직원으로배치 Ÿ 감염관리내용 : 의료관련감염에대한대책, 연간계획수립 시행 평가, 감염위험평가를포함한감염발생감시프로그램운영, 유행발생 (Outbreak) 시관리체계, 감염관리실적분석및평가, 감염관리관련교육, 감염과관련된직원건강관리, 감염병의예방및관리에관한법률제2조에의한감염병감염환자의관리, 부서별감염관리 ( 중환자실, 응급실, 수술장 ( 시술장 ), 내시경실, 인공신장실, 재활치료실, 신생아실, 분만실, 치과외래 ), 의료기구관련감염관리, 세척, 소독및멸균과정에대한감염관리, 의료기관의감염관리관련환경 ( 청결, 소독등 ) 관리, 건물신축, 보수시감염위험도평가및감염예방관리 8.2 감염감시및개선활동 Ÿ 원내감염감시대상 ( 기도, 요도, 혈관내침습적기구, 수술부위등 ) Ÿ 대유행감염감시대상 ( 역학적으로중요한질병과미생물 [ 로타바이러스 (Rota virus), 호흡기세포융합바이러스 (Respiratory syncytial virus), 결핵 (Tuberculosis), 카바페넴내성장내세균 (Carbapenem resistant enterobacteriaceae) 등 ], 지역사회에서원내유입된감염병등 ) 8.4 의료기구감염관리 Ÿ 의료기구 ( 인공호흡기등, 유치도뇨관, 혈관카테터 ) 와관련된감염관리활동 * Ÿ 호흡기치료기구 : 장갑착용및흡인전 후손위생, 흡인시멸균카테터및생리식염수관리, 기관절개관 (tracheostomy tube) 관리 ( 삽입및절개부위확인등 ), 인공호흡기관리 ( 가습용증류수의멸균, 부속품관리등 ), 기타호흡기구관리 Ÿ 유치 ( 인공 ) 도뇨관관련감염관리 : 장갑착용및처치전 후손위생, 유치 ( 인공 ) 도뇨관및소변백관리 ( 소변백이항상방광보다아래위치, 유치 ( 인공 ) 도뇨관및소변백의폐쇄상태유지 ), 삽입부위관리, 소변검체채취방법등 Ÿ 혈관내카테터관련감염관리 : 장갑착용및처치전 후손위생, 필요시보호구, 말초정맥관 (peripheral venous catheter)( 삽입부위확인, 삽입일시기재등 ), 중심정맥관 (central venous catheter)( 삽입부위확인, 멸균드레싱종류, 멸균드레싱의상태기록등 ), 제대카테터 (umbilical catheter)( 삽입부위확인, 의료기관이정한소독주기등 ) 8.5 소독 / 멸균및세탁물관리 Ÿ 중앙공급실 : 오염구역및청결구역구획구분 ( 오염된물품을반납하는창구와멸균및소독이완료된물품의불출창구구분 ) 을고려한작업동선관리, 출입통제, 멸균물품보관장소에는환기가잘되고온도와습도가적절하게유지될수있도록관리 Ÿ 의료기관의소독과멸균지침 ( 질병관리본부 대한의료관련감염관리학회, 2017), 중앙공급부서업무표준지침서

14 Ÿ 내시경기구, 치과기구, 수술기구, 마취기구등기구의세척, 소독, 멸균 : 직원의보호구착용 ( 방수가운, 마스크, 장갑, 눈보호구등 ), 세척 ( 공간또는구역분리, 방법 ), 소독 ( 소독제종류및선택, 희석농도, 희석액교환 ), 멸균 ( 멸균기내물품의모든표면이멸균되도록여분의공간을만들고적정량적재 ) Ÿ 멸균기관리를위한효과측정 : 기계적 / 물리적확인 (Mechanical Indicator, MI), 화학적표지자 (Chemical Indicator, CI), 생물학적표지자 (Biological Indicator, BI) Ÿ 멸균방법 *: 고압증기멸균, Ethylene Oxide gas(e.o. gas) 멸균등 Ÿ 중앙공급실멸균물품관리 *: 멸균물품보관장소의출입제한, 선입선출관리 : 유효기간관리, 사용부서에서보관할경우불필요한접촉최소화 ( 오염물품과멸균물품이구분되어보관 ), 유효기간이경과한물품이사용되지않도록과적금지 8.8 감염성질환및면역저하환자관리 Ÿ 격리가필요한감염병대상 *: 공기주의, 비말주의, 접촉주의 Ÿ 유행성상황발생시감염병의심외래환자관리절차 ( 응급실내원환자는상시관리 ): 환자및보호자를대상으로진료절차 / 주의사항안내 ( 손위생및호흡기예절 ), 전파경로에따라직원과환자의개인보호구종류및착용방법, 환자이송방법 ( 환자와이송직원의개인보호구종류및착용방법, 환자이송시동선관리, 호흡기예절, 이송도착부서에격리정보제공등 ), 진료실관리 ( 청소및소독, 의료폐기물및세탁물처리 ), 응급실진료전환자분류소에서의관리절차 ( 지역응급의료기관, 응급의료시설인경우환자분류소설치권고 ), 유행성감염병에대한최신정보공유 Ÿ 감염성질환자는격리병실배치가원칙, 격리병실제공이불가능한경우대응 Ÿ 음압격리병실시설설치및관리 : 300병상이상종합병원, 권역응급의료센터, 소아전문응급의료센터 ( 전실 ( 前室 ) 및음압시설 ( 陰壓施設 ) 등을갖춘 1인병실을 1개이상설치하되, 300병상을기준으로 100병상초과할때마다 1개의음압격리병실을추가로설치 ) Ÿ 공기주의감염병환자에대한음압격리병실제공이불가능한경우 * : 단기간동안시간당적어도 6회이상, 가능한 12회이상의공기순환이되는헤파필터시스템을갖춘병실제공또는다른시설로이송을고려하고, 불가하여일반병실배치시감염관리전문가와상의 ( 질병관리본부가이드라인참고 ) Ÿ 비말주의, 접촉주의감염병환자에대한 1인병실제공이불가능한경우 * : 같은병원체에감염되었고다른감염이없는환자끼리같은병실제공 ( 코호트격리 ), 비말전파주의감염병환자인경우코호트격리불가능시병상간이격거리를최소한 1m 이상확보하고, 환자간의접촉의기회를줄이기위해가급적물리적차단막 ( 커튼 ) 을설치 경영및조직운영 (6 조 ) 9.4 윤리위원회운영 Ÿ 생명존엄성관련윤리위원회 ( 연명의료, 임상연구, 뇌사판정등 ), 관련법 ( 호스피스 완화의료및임종과정에있는환자의연명의료결정에관한법률, 생명윤리및안전에관한법률, 장기등이식에관한법률 ) Ÿ 직원의윤리적문제관련위원회 ( 의료기관내폭력 ( 폭언, 폭행, 협박, 성폭력, 성희롱등 )), 관련법 ( 의료법, 근로기준법, 남녀고용평등과일 가정양립지원에관한법률, 성폭력방지및피해자보호등에관한법률 )

15 인적자원관리 (8 조 ) 10.6 의료인력법적기준 Ÿ 법정기준 Ÿ 응급의료센터지정기관 : 권역응급의료센터, 전문응급의료센터 ( 화상, 심혈관, 독극물, 소아 ), 지역응급의료센터, 권역외상센터, 지역응급의료기관 Ÿ 응급의료센터비지정기관 : 응급의료시설 10.7 직원안전관리활동 Ÿ 직원안전사고노출시보고체계 시설및환경관리 (8 조 ) 11.2 설비시스템관리 Ÿ 설비시스템의정의 *: 전기설비, 급수설비및수질감시, 실내공기질, 의료가스및진공설비 Ÿ 비상전원설비 (UPS) 11.3 위험물질관리 Ÿ 위험물질의정의 Ÿ 유해화학물질의예시 Ÿ 물질안전보건자료 (MSDS) 의항목 * Ÿ 의료폐기물의종류 * Ÿ 위험물질및폐기물관리지침 11.4 보안관리 Ÿ 보안사고의종류, 발생예방및관리 11.6 화재안전관리활동 Ÿ 대응절차, ( 화재예방점검사항 ( 작동여부 ), 화재안전직원숙지사항 ( 예-아산병원 )) 재난관리 Ÿ 재난관리계획의내용 *: 발생가능성높은재난유형파악, 재난시의료기관내 ( 외 ) 부의사소통, 재난시자원관리 ( 대응팀구성및역할, 환자진료, 의료기기및물품확보등 ), 모의훈련계획및평가 ( 연 1회이상 ) Ÿ 발생가능성이높은재난유형 : 자연재난, 의료기관의물및전기공급차단, 전산장애, 화재등 유행성감염병대응체계 Ÿ 감염병의정의, 감염병위기경보수준및표준매뉴얼작동단계 * Ÿ 위기경보수준 * 은관심 (Blue)-주의(Yellow)-경계(Orange)-심각(Red) 로나누어지며표준매뉴얼은 주의 단계부터작동 Ÿ 감염병위기관리표준매뉴얼 : 감염병의예방및관리에관한법률에따른감염병으로인한국민의건강과보건에심각한위해가가해지는대규모사태에대한위기관리 ( 예방- 대비-대응-복구 ) 체계구축및활동방향을규정

16 색인및핵심용어

1976. 03_ 김철수 내과, 김란희 산부인과 개원 1980. 06_ 양지병원 (6개과 33실 51병상) 개원 1998. 06_ 신관 별관 증축 종합병원 기틀 마련 2006. 05_ 첨단 의료정보 인프라 구축 전자 차트(OCS/EMR) 의료영상 시스템(PACS) 전자

1976. 03_ 김철수 내과, 김란희 산부인과 개원 1980. 06_ 양지병원 (6개과 33실 51병상) 개원 1998. 06_ 신관 별관 증축 종합병원 기틀 마련 2006. 05_ 첨단 의료정보 인프라 구축 전자 차트(OCS/EMR) 의료영상 시스템(PACS) 전자결제 등 병원 디지털화 2007. 01_ 종합병원 승격 다수의 상급 종합병원과 협력체결 2007.