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1 발간등록번호 G000F8I 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구

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3 발간등록번호 G000F8I 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 연구진연구책임자 박춘선 연구위원 공동연구자 오동관 주임연구원 김선미 주임연구원 김기영 주임연구원 유혜림 주임연구원

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5 머리말 우리나라는의료비본인부담이다른 OECD국가보다높은나라에속하며, 총의료비가지속적으로증가하고노인인구비중이높아지는환경에서건강보험보장성강화는사회적으로우선순위가높은아젠다이다. 2017년정부는건강보험보장성강화정책을발표하였으며의학적으로의료서비스가필요한환자들은모두혜택을받을수있도록해나가겠다고개선방향을제시하였다. 이와같은정책환경에서건강보험의지출관리를담당하는우리원은낭비적요소와불필요한의료이용을최소화하는노력이필요하다. 특히건강보험의비용관리기전의핵심인진료비심사제도에서낭비적요인을효과적으로확인하고건강보험재정을효율적으로관리하는새로운체계개편이요구되는시점이다. 이연구의목적은보장성강화에따라기준비급여항목을급여화했을때발생할수있는불필요한의료제공 ( 혹은과다이용 ) 의비용관리기전을개발하는것이다. 기존행위별수가제에따른청구건및개별행위단위심사에서일정기간자료를누적하여진료경향을모니터링하고이에기반하여기관단위경향심사로전환하는방안을모색하였다. 또한이연구결과를현장에적용하기위해필요한자료수집체계의개선, 모니터링기준에대한내 외부전문가그룹의참여, 경향에서벗어나는기관에대한접근방법등을제시하였다. 이연구는보장성강화에따른비용관리기전에대한초기연구라서점에서의의가있다. 후속연구를통해건강보험보장성강화와거시적효율성달성이라는사회적요구를해결해나가야할것이다. 또한의료이용모니터링과심사, 평가, 현지조사등심평원의업무간연계에도기여할것으로기대한다. 끝으로이보고서내용은연구자의개인적의견으로, 건강보험심사평가원의공식적인견해가아님을밝혀둔다. 2018년 3월건강보험심사평가원원장김승택건강보험심사평가원개발상임이사황의동

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7 목차 요약 vii 제1장서론 1 1. 연구배경및필요성 1 2. 연구목적과내용및방법 3 가. 연구목적 3 나. 연구내용및방법 3 제 2 장기관단위심사의추진방향 7 1. 남용을최소화하고적정의료제공을위한체계적접근 ( 틀 ) 7 2. 기관단위경향심사프로세스와추진방향 ( 안 ) 10 제3장 MRI( 자기공명영상진단 ) 진료비관리방안 건강보험청구자료기반 MRI 의료이용및장비현황 MRI 관련문헌검토 19 가. MRI 의료이용 19 나. MRI 수가및관리기전 20 다. 국내 MRI 급여기준및심사현황 MRI 급여확대에따른촬영건수추정 ( 안 ) MRI 기관단위경향심사적용방안 ( 안 ) 28 가. 기관단위경향심사를위한의료이용모니터링기준 ( 안 ) 28 나. 기관단위경향심사를위한모니터링기준분석결과 MRI 적정이용유도를위한고려사항 40 i

8 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 제4장추간판탈출증진료비관리방안 추간판탈출증일반현황 추간판탈출증의급여기준및의료서비스제공흐름 45 가. 추간판탈출증관련급여 심사기준 45 나. 추간판탈출증의의료서비스제공 추간판탈출증기관단위경향심사적용방안 ( 안 ) 50 가. 기관단위경향심사를위한의료이용모니터링기준 ( 안 ) 50 나. 기관단위경향심사를위한의료이용모니터링기준분석결과 51 제5장결론 연구결과요약 기관단위경향심사의단기단계별실행방안 ( 안 ) 기관단위경향심사결과에따른사후관리방안 ( 안 ) 기관단위경향심사를활용한진료비관리방안 ( 안 ) 62 참고문헌 67 부록 67 부록 1. OECD 보고서 : Tackling wasteful spending on health 71 부록 2. 일본의 MRI 수가 (2016) 106 부록 3. 호주의 MRI 영상촬영수가 (2017) 107 부록 4. 미국의 MRI 수가 (2017) 111 부록 5. 대만의영상촬영 (CT 및 MRI) 수가 (2017) 118 부록 6. 추간판탈출증관련기준비급여항목예시 119 부록 7. 수술코드및보존적치료코드 129 부록 8. 촬영과이용지표검토 131 부록 9. 기관별지표의비교공개내용검토 135 부록 10. MRI 지표선정을위한회의자료 ( 분석결과 ) 137 ii 건강보험심사평가원

9 목차 표목차 < 표 1> MRI 초음파급여화연도별주요항목 1 < 표 2> 낭비적의료비지출의유형 7 < 표 3> 관계자에따른기관단위경향심사의기대효과 9 < 표 4> 기관단위심사모니터링기준의내용과유형 11 < 표 5> MRI 요양급여비용 (2016) 15 < 표 6> MRI 진료비청구자료분석결과 (2016) 16 < 표 7> 의료기관진료과목별 MRI 이용현황 (2016) 16 < 표 8> 촬영부위별 MRI 이용현황 (2016) 17 < 표 9> 의료기관종별테슬라 (tesla) 별 MRI 장비보유현황 ( 기준 ) 18 < 표 10> 한국, 대만, 일본의 MRI 촬영건수 20 < 표 11> 각국의 MRI 수가구조와관리기전 20 < 표 12> MRI 급여기준 22 < 표 13> 질환별영상진단검사의임상진료지침 25 < 표 14> MRI 장비보유현황과청구된급여촬영수 (2016 년 ) 를활용한연간 MRI 촬영횟수 26 < 표 15> MRI 비급여현황 (2015) 27 < 표 16> MRI 관련진료비확인요청현황 (2016) 27 < 표 17> MRI 기관단위경향심사모니터링후보기준과 1차선정결과 29 < 표 18> MRI 고가도지표와이용도지표의정의와산출식 31 < 표 19> 종별 MRI CI UI 지표의분포및열외군기관현황 32 < 표 20> 종별 MRI CI UI 지표 ( 입원에피소드 ) 의분포및열외군기관현황 33 < 표 21> 종별 MRI CI UI 지표 ( 외래 ) 의분포및열외군기관현황 34 < 표 22> CT, MRI 중복검사지표의정의와산출식 35 < 표 23> 종별척추부위 CT, MRI 중복검사비율 35 < 표 24> 기관이동에따른 MRI 재촬영지표의정의와산출식 36 < 표 25> 환자별연간 MRI 촬영을위해이용하는의료기관수 (2016) 37 < 표 26> 30일이내타기관방문시 MRI 재촬영비율 37 iii

10 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 < 표 27> MRI CI UI 지표를적용한전문심사대상의료기관선정 ( 안 ) - 평균 + 표준편차 2배기준 39 < 표 28> MRI CI UI 지표를적용한전문심사대상의료기관선정 ( 안 ) - 평균 + 표준편차 3배기준 39 < 표 29> 경향심사모니터링을위해새롭게자료수집이필요한정보와활용방안예시 40 < 표 30> 추간판탈출증의내원일수및요양급여비용 43 < 표 31> 추간판탈출증환자의연간의료이용현황 (2016) 44 < 표 32> 추간판탈출증관련척추수술의현행급여기준 (2017) 45 < 표 33> 추간판탈출증관련수술의동시시술불가수가코드 47 < 표 34> 추간판탈출증환자의의료서비스제공흐름 49 < 표 35> 추간판탈출증의기관단위경향심사모니터링기준 ( 안 ) 51 < 표 36> 추간판탈출증 CI 지표의정의와산출식 51 < 표 37> 종별추간판탈출증 CI 지표 ( 전체 ) 의분포및열외군기관현황 52 < 표 38> 종별추간판탈출증 CI 지표 ( 척추수술, MRI) 의분포및열외군기관현황 53 < 표 39> 추간판탈출증환자의보존적치료전 MRI 검사율지표의정의와산출식 54 < 표 40> CI 지표 ( 전체 ) 를적용한전문심사대상의료기관선정 ( 안 ) - 평균 + 표준편차 3배기준 56 < 표 41> CI지표 ( 척추수술입원 ) 를적용한전문심사대상의료기관선정 ( 안 ) - 평균 + 표준편차 3배기준 56 < 표 42> 보존적치료전 MRI 검사율을적용한전문심사대상의료기관선정 ( 안 ) - IQR 1.5 배기준 57 < 표 43> 기관단위경향심사에서표본심사의목적과활용 61 iv 건강보험심사평가원

11 목차 그림목차 [ 그림 1] 의무기록기반심사체계 ( 국회토론회자료 ) 2 [ 그림 2] 연구수행체계도 5 [ 그림 3] 세가지낭비의유형에따른동인 (Drivers) 과관계자 (Actor) 8 [ 그림 4] 불필요한의료제공을줄이기위한건강보험의체계적접근틀 ( 안 ) 10 [ 그림 5] 기관단위심사모니터링기준의형식 ( 안 ) 11 [ 그림 6] 낭비의구분에따른지표개발 ( 안 ) 12 [ 그림 7] 기관단위경향심사의체계도 ( 안 ) 14 [ 그림 8] 상급종합병원의기관별 MRI 장비보유현황 18 [ 그림 9] MRI를포함하는명세서의심사프로세스 23 [ 그림 10] 종별기관별 CI 분포도 (density) 32 [ 그림 11] 종별기관별 UI 분포도 (density) 32 [ 그림 12] 입원진료에피소드의종별기관별 MRI CI 분포도 (density) 33 [ 그림 13] 입원진료에피소드의종별기관별 MRI UI 분포도 (density) 33 [ 그림 14] 외래이용환자의종별기관별 MRI CI 분포도 (density) 34 [ 그림 15] 외래이용환자의종별기관별 MRI UI 분포도 (density) 34 [ 그림 16] 종별척추부위 CT, MRI 중복검사비율분포 36 [ 그림 17] 30일이내타기관방문시 MRI 재촬영비율분포 (1차촬영기관기준 ) 38 [ 그림 18] 기관별동일질환으로내원시재촬영비율 ( 재촬영기관기준 ) 38 [ 그림 19] 추간판탈출증진료에피소드 ( 전체 ) 의종별기관별 CI 분포도 (density) 52 [ 그림 20] 추간판탈출증진료에피소드 ( 입원 ) 의종별기관별 CI 분포도 (density) 53 [ 그림 21] 보존적치료전 MRI 검사비율의기관분포 55 [ 그림 22] 보존적치료전 MRI 검사비율에따른기관수 ( 히스토그램 ) 55 [ 그림 23] MRI 기관단위경향심사단계별실행방안 ( 안 ) 60 [ 그림 24] 의무기록기반전문심사및표본심사대상선정 61 [ 그림 25] 경향심사를활용한진료비관리방안 ( 안 ) 63 v

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13 요약 요약 1. 연구배경및목적 가. 연구배경 ( 비급여내용과규모 ) 건강보험적용필요한비급여는간병포함총 12.1조원으로구성은다음과같음 - ( 기준비급여 ) 필요성은인정되나재정등이유로일부만건강보험급여적용항목임. 검사횟수 대상질환이제한적임 - 비급여추정액 3.8조원 : MRI 7.700억원, 초음파 1.3조원추정 - ( 등재비급여 ) 고가항암제, 로봇수술등효과에비해고가인항목들, 즉안전성, 유효성있으나비용효과성입증되지않아비급여허용, 2.5조원규모 ( 비급여해소및재정관리계획 ) 치료에필요한비급여는약 3,800개로연도별계획에따라단계별추진 - 이중횟수 개수제한하는기준비급여는 MRI, 초음파포함약 480개해당함. 필요한환자는모두혜택을받도록하되, 남용되지않도록심사체계개편방안마련 : 건별심사 기관단위심사로전환 나. 연구목적 기준비급여급여화에따른불필요한의료제공 ( 과다이용 ) 의비용관리기전일환으로, 건단위심사를기관단위심사로방향전환모색함 - 단일항목진료비와환자수가많은 MRI검사와추간판탈출증중심으로초기적용모형을개발함 vii

14 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 2. 기관단위심사의추진방향 가. 남용을최소화하고적정한의료제공을위한체계적접근 ( 틀 ) OECD(2017) 는전체의료비의 1/5이낭비와관련된비용으로추정하고낭비적의료비지출의유형을세가지로구분함 1) < 요약표 1> 낭비적의료비지출의유형 구분 낭비적임상진료 (wasteful clinical care) 운영상의낭비 (operational waste) 거버넌스관련낭비 (governance-related waste) 예시 1 예방가능한위해사건 2 저가치 (low-value) 의료 : 과다검사등 3 항생제과다처방 1 약제나치료재료쓰지않고버리는것 2 제네릭의약품대신비싼오리지널의약품사용 3 높은약가책정 4 고비용투입요소과다이용 : 일차의료에서막을수있는합병증으로응급실이용, 재입원등 1 행정적낭비 2 서비스제공과지불의 integrity violation : 허위, 부당청구등 3 부적절한의료서비스운영 : 리베이트, 의료인자격등 MRI와같은과다검사의가능성이있는 low-value care에대한 OECD 회원국의정책기전은다음과같음 - 행태변화 : audit, 피드백, 가이드라인개발과적용, 캠페인을통한환자와의사의의사소통향상 (choosing wisely) - 인센티브 : bundled payment, 성과혹은가치기반지불제도, 저가치서비스에대한환자부담금조정, 저가치진료에대한제재 - 규제 : 체계적 HTA, 특정시술에대한사전승인 건단위심사는과다검사 과다치료와같은저가치의료 (low-value care) 에서발생하는낭비적의료비지출을관리하는데제한적임 - 대폭증가하는심사건을처리하는데운영상어려움이발생하고, 적정 vs. 과잉 1) OECD. Tackling wasteful spending on health. Paris: OECD Publishing, viii 건강보험심사평가원

15 요약 을판단하는데에는건단위접근이아니라누적된자료에의한기관단위접근이필요함 - 전체적인진료경향중심의기관단위심사는잠재적과잉진료를평가 중재하고, 불필요한서비스제공을적정수준으로유도하는다른기전과의연계를촉진시킴 남용을최소화하고적정한의료서비스제공을위한건강보험의체계적접근틀 ( 안 ) 은다음과같음 [ 요약그림 1] 불필요한의료제공을줄이기위한건강보험의체계적접근틀 ( 안 ) ix

16 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 나. 기관단위심사프로세스와추진방향 ( 안 ) 기관단위심사는행태변화를유도하기위한이용관리가중심이되며다음과같은 프로세스로구성됨 [ 요약그림 2] 기관단위경향심사의체계도 ( 안 ) 검토된내용을바탕으로연구에서정의하는기관단위경향심사추진방향 ( 안 ) 은다음과같음 목적대상선정접근방식중재방안정책연계 임상진료의낭비와낭비적운영감소를목적으로함개별기준을적용하여심사 조정하는방식이아니라전반적인진료패턴을모니터링하는기준에따라심사대상을선정함 ( 기준공개 ) 건단위개별접근이아닌기관단위경향을파악하여잠정적낭비를확인함. 전문가그룹중심의적응증개발및적응증심사를통해과잉진료평가함모니터링결과일반적수준에서벗어나는경우는의무기록기반전수전문심사를기본으로하고, 나머지그룹은표본심사를통해자료정확도확인, 조정, 새로운지표를발굴함불필요한낭비를줄이기위한다양한정책기전기준적용결과공개, P4P, 수가연계, 현지조사등 ) 과연계함 x 건강보험심사평가원

17 요약 기관단위경향심사모니터링기준은내용과형식에따라구분이가능함 - 진료량, 비용, 진료패턴등의기준으로경향을분석함. 이를위해최소분기 ( 혹은 반기 ) 단위로누적된자료를이용함 < 요약표 2> 기관단위심사모니터링기준의내용과유형 구분 임상적과잉진료 낭비적운영 ( 의도적, 비의도적 ) 기준유형과예시 1 상대적과잉진료 : 고가도지표, 이용도지표 2 효과적이지않은의료 : 적응증중심 3 저가치 (low-value) 의료 : 과다진료 ( 치료, 검사, 처방 ) 4 서비스의중복 : 재촬영건수, 재촬영주기 1 자원정보와연계한과다이용 2 예방가능한입원 3 예방가능한장기입원및내원일수 4 ( 기관이동에따른 ) 중복 : 재촬영 - 기준들은산출하는단위에따라 1 항목단위모니터링결과, 2 진료건단위, 3 진료에피소드단위, 4~5 환자단위로 5 가지형식의접근이가능함 [ 요약그림 3] 기관단위심사모니터링기준의형식 ( 안 ) xi

18 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 3. MRI 의료이용현황과국가간비교 가. 건강보험청구자료기반 MRI 의료이용및장비현황 2016년진료일자기준연간 MRI 검사가포함된청구명세서총 1,040,723 건중의료급여와신포괄수가청구명세서 134,792건 (12.95%) 을제외한 905,931건을대상으로분석함 - MRI 촬영횟수는명세서진료내역의 (1일실시횟수 ) ( 총투여일수 ) 로산출되는총사용량 ( 실시횟수 ) 을 MRI 촬영횟수로정의함 - 입원 (43.2%) 에비해외래 (56.8%) 에서 MRI를촬영하는비율이높음 - MRI 검사횟수는약백만회, 총비용은 2,957억원임 ( 외부판독료, 조영제비용, 의료급여와신포괄수가청구금액제외 ) < 요약표 3> MRI 진료비청구자료분석결과 (2016) 구분 청구건수 (%) ( 천건 ) 환자수 (%) ( 천명 ) 입내원일수 ( 천일 ) 총검사횟수 ( 천회 ) 진료비 ( 백만원 ) 환자당 MRI 진료비 ( 원 ) 환자당검사횟수 ( 회 ) 전체 ,111 1, , , 입원 392 (43.2) 352 (46.2) 4, , , 외래 514 (56.8) 451 (59.1) , , 주. 총검사횟수 = 진료내역단위총실시횟수의합, 환자수 763천명은중복을제거한값임. 촬영부위별분석결과, 기본검사 2) 가 89.5% 로대부분을차지하고있음 - 뇌 (52.5%), 두경부 (92.0%), 흉부 (95.4%), 복부 (88.5%). 전신 (92.3%) 촬영의경우조영제주입전후촬영판독의비율이높음 - 부위별로는뇌 (31.0%), 혈관 (25.7%), 척추 (13.1%) 순으로촬영빈도가높고, 이세부위촬영이약 70% 에해당함 2) 기본검사의종류 : 일반, 조영제주입전후촬영판독, 유도비용 (50%), 제한적 MRI, 3 차원자기공명영상 xii 건강보험심사평가원

19 요약 - 척추 (76.9%), 근골격계 (80.9%), 혈관 (60.3%) 촬영의경우일반촬영비율이높음 - 전체의 10.5% 를차지하고있는특수검사 3) 의경우확산 (92.7%) 촬영이대부분임 < 요약표 4> 촬영부위별 MRI 이용현황 (2016) 구분 촬영횟수 ( 회 ) 비율 (%) 전체 1,162,980 (100.0) 기본검사 1,040,917 (89.5) 뇌 323,643 (27.8) 두경부 17,706 (1.5) 척추 167,739 (14.4) 근골격계 75,735 (6.5) 흉부 44,973 (3.9) 복부 123,640 (10.6) 혈관 286,279 (24.6) 전신 1,202 (0.1) 특수검사 122,063 (10.5) 의료기관종별 MRI 장비보유현황을테슬라 (tesla) 4) 별로분류하여살펴봄 - 기관수대비장비개수는상급종합병원이 3.8대로가장많았음 - 상급종합병원은 3.0 테슬라이상 (72.2%) 의장비를가장많이보유하였으며, 0.5 미만의장비는보유하고있지않음 - 종합병원 (67.5%) 과병원 (81.9%), 의원 (79.7%) 은 1.5이상 ~3.0미만테슬라의장비를가장많이보유하고있음 테슬라미만의 MRI는전체의약 10% 인 151대이며, 이들의대부분은병원과의원에서보유하고있음 3) 특수검사의종류 : 확산, 관류, 분광영상, 영화, Dynamic, 이중조영, 기능적 (functional) 4) 미국 FDA 는 2017 년 10 월처음으로 7 테슬라 MRI 스캐너사용을허가함. 현재일반적으로사용되고있는 3T 정자기장강도의 2 배를넘는수치임. FDA 영상보건국장은일반적으로 MRI 영상의품질은자기장강도가높아질수록개선되며, 더높아진자기장강도는더작은부위와미묘한병리현상을시각화해질병진단을향상시킬수있다고설명함 ( 메디게이트뉴스, ) xiii

20 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 < 요약표 5> 의료기관종별테슬라 (tesla) 별 MRI 장비보유현황 ( 기준 ) 구분장비대수장비보유기관수 기관당장비수 ( 최대 ) 0.5 미만 0.5 이상 ~ 1.5 미만 테슬라 (tesla) 1.5 이상 ~ 3.0 미만 3.0 이상 전체 1,485(100) 1,116(100) (8.7) 22(1.5) 1,066(71.8) 268(18.0) 상급종합 162(10.9) 43(3.9) 3.8(13) 0(0.0) 1(0.6) 44(27.2) 117(72.2) 종합병원 409(27.5) 293(26.3) 1.4(4) 9(2.2) 3(0.7) 276(67.5) 121(29.6) 병원 656(44.2) 559(50.1) 1.2(4) 90(13.7) 9(1.4) 537(81.9) 20(3.0) 요양병원 1(0.1) 1(0.09) 1 0(0.0) 0(0.0) 1(100.0) 0(0.0) 의원 237(16.0) 201(18.0) (12.2) 9(3.8) 189(79.7) 10(4.2) 한방병원 20(1.3) 19(1.7) 1.1 1(5.0) 0(0.0) 19(95.0) 0(0.0) 나. MRI 의료이용에대한국가간비교 OECD 자료기준으로우리나라장비는인구 100만명당 26.3대로다섯번째로많고, 검사건수 ( 급여만포함됨 ) 는인구 1,000명당 31.2건으로평균 64.8건의약반에해당함 자료 ) OECD. Health at a glance 2017 xiv 건강보험심사평가원

21 요약 한국, 대만, 일본의 MRI 촬영건수는, 인구수가다르고 ( 대만은한국의 1/2, 일본은 2.5 배수준 ) 자료의기준연도가달라직접비교하기는어려움. 또한위의 OECD 자 료와일본의인구수를고려하여추정해보면일본의 MRI 장비는약 6,500 대, 연간 촬영건수는약 1,400 만건에이름 < 요약표 6> 한국, 대만 MRI 촬영건수 한국대만 5) 1,303,545 건 (2016 청구자료초기분석, 의료급여와신포괄청구포함 ) 주. 대만은 CT 혹은 MRI 의 90 일내반복촬영을제한함 439,994 건 (2004~05) MRI 동일입원기간내중복촬영률 0.04% (2001) CT or MRI 90 일내중복촬영률 21.5% (2004~05) 4. MRI 기관단위경향심사적용방안 ( 안 ) 가. 기관단위경향심사를위한의료이용모니터링기준 ( 안 ) 기관단위심사기준개발은앞서제시한모니터링기준의내용과유형, 형식등을반영하여후보기준을설정함. 기준설정방법은기존의문헌과현황분석자료를바탕으로함 - 기준의영역은 ⅰ) 기관의전반적인과다이용모니터링기준, ⅱ) 환자 / 질환단위로과다이용이나적응증관련기준, ⅲ) 운영상의낭비와관련된기준으로구분하여제시함 1차선정한 12개의후보지표에대해자료분석과실무자의견수렴, 정책및임상전문가의견수렴을거쳐경향심사기준 ( 안 ) 의 1차선정및적용방안을모색함 - 영역별로제안된후보지표를활용목적에따라다시두가지유형으로구분함. 즉, 의무기록기반전문심사의료기관을선정하는기준과불필요한의료이용발생원인을파악하는기준으로구분함 5) Chen RC, Chu D, Lin HC, Chen T, Hung ST, Kuo NW. Association of hospital characteristics and diagnosis with the repeat use of CT and MRI: a nationwide population-based study in an Asian country. Health Care Policy and Quality 2012;198: xv

22 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 영역별모니터링후보기준과 1 차선정된기준 ( 안 ) 은다음과같음 < 요약표 7> MRI 기관단위경향심사모니터링후보기준과 1 차선정결과 영역단위모니터링기준 임상적과잉진료 낭비적운영 기관환자 / 질환기관환자 / 질환 1 ( 상대적과잉 ) 기관별 MRI 고가도지표 (Costliness Index) 2 ( 상대적과잉 ) 기관별 MRI 이용도지표 (Utilization Index) 3 ( 과다검사 ) 특수 & 기본검사동시시행비율 4 ( 과다검사 ) 다부위촬영비율 5 ( 적응증 ) 척추부위 CT, MRI 중복검사비율 6 ( 적응증 ) 위암 급성췌장염환자의 MRI 촬영비율 7 ( 적응증 ) 요통 (Low back pain) 환자에서의 MRI 촬영비율 8 ( 중복 ) 질환별평균 F/U 주기 ( 반복적재촬영 ) 9 ( 중복 ) 기관이동에따른재촬영비율 10 ( 예방가능입원 ) MRI 검사단순입원비율 11 ( 자원연계 ) MRI 장비대비촬영횟수초과비율 12 ( 과다검사 ) 질환별열외군환자진료비율 선정결과 기관선정지표 원인파악기준 제외 지표 1 ( 상대적과잉 ) 기관별 MRI 고가도지표 (Costliness Index) 2 ( 상대적과잉 ) 기관별 MRI 이용도지표 (Utilization Index) 5 ( 적응증 ) 척추부위 CT, MRI 중복검사비율 9 ( 중복 ) 기관이동에따른재촬영비율 6 ( 적응증 ) 위암 급성췌장염환자의 MRI 촬영비율 7 ( 적응증 ) 요통 (Low back pain) 환자에서의 MRI 촬영비율 8 ( 중복 ) 질환별평균 F/U 주기 ( 반복적재촬영 ) 10 ( 예방가능입원 ) MRI 검사단순입원비율 12 ( 과다검사 ) 질환별열외군환자진료비율 3 ( 과다검사 ) 특수 & 기본검사동시시행비율 4 ( 과다검사 ) 다부위촬영비율 11 ( 자원연계 ) MRI 장비대비촬영횟수초과비율 판단근거 - 기관전체의과다이용현황파악 - 자료누적및경향파악후재검토필요 - 임상진료지침확정후반영 - 임상적다양성을지표에반영하기어려움 - 지표타당성부족 xvi 건강보험심사평가원

23 요약 < 요약표 8> MRI 고가도지표와이용도지표의정의와산출식 1 MRI 고가도지표 (Costliness Index) 영역및단위 지표의정의 산출식 2 MRI 이용도지표 (Utilization Index) 영역 : 임상적과잉진료 단위 : 기관별환자단위 기간 : 연단위 세부유형 : ⅰ) 전체기관의전체환자 ⅱ) 입원진료에피소드 ( 개두술, 척추수술 ) ⅲ) 외래이용환자 환자구성을고려한 MRI 진료비 ( 촬영횟수 ) 의상대지표 MRI 진단검사의상대적과잉 ( 진료비, 촬영횟수 ) 을판단 1 검사횟수, 강도를모두포함하는진료비의과잉 2 검사횟수를포함하는이용횟수의과잉 MRI CI = 질병군별 평균진료비 해당기관 환자수 해당기관 질병군별 평균진료비 전체 환자수 해당기관 MRI UI = 질병군별 평균촬영횟수 해당기관 환자수 해당기관 질병군별 평균촬영횟수 전체 환자수 해당기관 중재방안 의무기록기반전문심사대상의료기관선정 ⅰ) 동일기관동일환자모든 MRI 대상 : 동일기관에서동일환자가 MRI 촬영하는경 우 MRI 환자에피소드로합산후기관단위 CI / UI 지표를산출함 [ 요약그림 4] 종별기관별 CI 분포도 (density) [ 요약그림 5] 종별기관별 UI 분포도 (density) xvii

24 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 ⅱ) 입원중심진료에피소드 ( 개두술, 척추수술 ) 대상 MRI 검사의 CI 와 UI 년 MRI 촬영환자중개두술또는척추수술입원명세서내역 : 25,159 건 - MRI 가포함된입원진료에피소드건수 : 19,917 건 [ 요약그림 6] 입원진료에피소드의종별기관별 MRI CI 분포도 (density) [ 요약그림 7] 입원진료에피소드의종별기관별 MRI UI 분포도 (density) ⅲ) 환자단위로구축된자료에서외래진료 ( 입원 MRI와입원진료에피소드 MRI는발생하지않은환자 ) 에서만발생한 MRI검사의 CI와 UI 년입원진료에피소드에포함된 MRI 명세서제외 : 26,290건제외 년 MRI 이용내역중외래만이용한환자 : 최종 478,449 건, 434,679 명 [ 요약그림 8] 외래이용환자의종별기관별 MRI CI 분포도 (density) [ 요약그림 9] 외래이용환자의종별기관별 MRI UI 분포도 (density) xviii 건강보험심사평가원

25 요약 나. 기준을활용한의무기록기반전문심사기관대상선정 ( 안 ) ( 의무기록기반전문심사기관선정 ) 전체, 입원진료에피소드, 외래환자에대한 CI 와 UI 의기준점 ( 표준편차의 2 배또는 3 배 ) 을한가지라도초과하는기관을전문심 사대상으로선정함 - ( 표준편차의 2 배기준 ) 전문심사대상으로선정된기관은 102 개기관 (5.2%) 으로 MRI 촬영진료비의 8.3%(221 억원 ), 촬영횟수의 8.6%(10 만회 ) 가의무기록에기 반한전문심사대상에포함됨 < 요약표 9> MRI CI UI 지표를적용한전문심사대상의료기관선정 ( 안 ) - 평균 + 표준편차 2 배기준 기관수 건수 전체 진료비 ( 백만원 ) 촬영횟수 기관수 건수 전문심사대상 진료비 ( 백만원, %) 촬영횟수 ( 회, %) 전체 1, , ,477 1,162, ,772 22,141 (8.3) 100,591 (8.6) 상급종합 , , , ,901 9,721 (7.6) 40,433 (7.8) 종합병원 , , , ,454 8,671 (8.5) 41,714 (9.0) 병원 ,429 26, , ,870 2,504 (9.5) 12,676 (10.0) 의원 , , (0.0) 0 (0.0) 요양병원 664 2,869 11,101 4, , ,768 한방병원 기관단위경향심사를활용한진료비관리방안 ( 안 ) 진료패턴모니터링결과에근거하여의무기록기반전문심사와표본심사 6) 를시행하 고이때기준공개, 기준적용결과공개, 전문가중심적응증개발, P4P 등과연계 ( 전체적변이감소 ) 궁극적으로는좁혀진변이의진료패턴을바람직한방향으로이동시키는기전필요 6) 표본심사의목적 : 1 자료의정확도측정, 2 의학적타당도심사, 3 진료및의료행태파악을통한지표개선사항도출 xix

26 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 - 이를위해서경향심사뿐만아니라 1 장비의질에따른차등수가, 2 장비보다인력 에의한자원소모의가치를높게산정하는수가개선방안, 3 모니터링을위해필 요한새로운자료수집, 4 현지조사와연계등의다각적제도필요 [ 요약그림 10] 경향심사를활용한진료비관리방안 ( 안 ) 경향심사적용을위한필요사항 (MRI기준 ) - ( 자료수집 ) 중복이나재촬영확인을위한장비별청구 - ( 기준 ) 내 외부전문가그룹이참여하여기준을정의하고결정하는과정 - ( 전문심사 ) 심사인력에따른가능한범위에대한단계적적용 - ( 법령 ) 법령및내부규정에대한세부적인검토와필요시개정 xx 건강보험심사평가원

27 제 1 장서론 제 1 장서론 1. 연구배경및필요성 정부의건강보험보장성강화대책발표 ( ) 에따라치료에필요한모든의학적비급여 ( 간병포함 12.1조원 ) 의전면급여화가추진예정임 - ( 기준비급여 ) 필요성은인정되나재정등의이유로일부만건강보험급여를적용하고있는항목을말함. 검사횟수나대상질환이제한적임. MRI 7,700억원과초음파검사 1.3조원을포함하여약 3.8조원이비급여진료비로추정되고있음 - ( 등재비급여 ) 고가항암제, 로봇수술등효과에비해고가인비급여항목들을말하며, 안전성과유효성은있으나비용효과성이입증되지않아비급여로허용되고있는항목을말함. 진료비규모는 2.5조원으로추정되고있음 비급여해소및재정관리계획에서정의하고있는치료에필요한비급여는약 3,800가지항목으로연도별계획에따라단계별로추진될예정임 < 표 1> MRI 초음파급여화연도별주요항목 구분 2017~18 년 2019 년 2020 년 MRI 초음파 인지장애 추간판탈출증 ( 디스크 ) 심장, 흉부질환 비뇨기계, 부인과 혈관성질환 복부 ( 간, 담낭, 췌장 ) 두경부, 갑상선질환 수술중초음파 근육, 연부조직질환 양성종양, 염증성질환 근골격계질환 근육, 연부조직, 혈관질환 2017년진행된국회토론회에서심사체계개편 ( & 8.18.) 과관련하여, 행위청구건별심사에서의무기록기반기관별경향심사로전환하여환자진료에있어일정수준의료인의자율성을부여하고, 협소한기준으로무조건심사 조정하는것을지양하자는개편방안이제기됨. 다만, 진료경향성을분석하여의학적적 1

28 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 정성에서현저히벗어나는경우의무기록기반의전수정밀심사를통해불필요한낭비를줄이자고제안됨 - 기준비급여관리 : 기관별총량관리 (profiling), 과잉진료의심기관은의학적적응증기반심사 - 심사기준유형화 1 유형 (1) 청구명세서심사기준 : 전산심사및인력심사기준으로적용 2 유형 (2) 의무기록기반심사기준 : 임상진료지침반영 ( 예 : 적응증레지스트리 - 적응증심사와심사기준개선에활용 ) 3 유형 (3) 진료분야진료경향분석기준 : profiling - ( 가칭 ) 심사기준개선위원회구성을통한기준유형화 [ 그림 1] 의무기록기반심사체계 ( 국회토론회자료 ) 기준비급여의횟수 개수제한해소등으로공급자의과잉제공과이용자의과잉이용우려에따른부적절한진료비지출을방지하기위한심사체계개편의필요성이제기되고있음. 의학적으로필요한환자는모두혜택을받도록하되, 남용되지않도록건별심사에서기관단위심사로전환하는심사체계개편방안의필요성이논의되고있음 2 건강보험심사평가원

29 제 1 장서론 2. 연구목적과내용및방법 가. 연구목적 이연구는새정부의건강보험보장성강화정책에따라기준비급여를급여화했을때발생할수있는불필요한의료제공 ( 과다이용 ) 의비용관리기전개발을목적으로함. 특히, 기존행위별수가제하의청구건및개별행위단위심사를진료경향모니터링에기반한기관단위경향심사로전환하는방안을모색함 - 기존의기준비급여항목중단일항목진료비와환자수가많은 MRI검사와, 척추수술남용우려가높고 MRI와수술치료재료등의기준비급여보장성이확대되는추간판탈출증중심으로초기적용모형을개발함 나. 연구내용및방법 1) 문헌및관련자료고찰 보장성강화대책에해당하는기준비급여현황파악 - MRI, 추간판탈출증관련급여기준과 2차자료 ( 진료비통계지표등 ) 를활용한현황파악 ( 진료비, 환자수등 ) 진료비관리를위한체계적접근 ( 틀 ) 관련문헌검토 - 보건의료체계에서의낭비적의료비지출관리방안검토 MRI와추간판탈출증관련낭비 (waste), 이용도 (utilization) 관련문헌검토 - 국내 : 적응증 ( 임상진료지침, 학회별지침등 ), 불필요한의료이용관련문헌및보도자료 - 국외 : 이용도관리지표또는관리사례검토 ( 대만, Choosing wisely, AHRQ의 NQMC 등 ) 2) 요양급여비용청구자료및장비등록현황자료분석 2016 년진료연월기준진료비청구자료를활용한의료이용현황분석 3

30 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 - 급여권내에서의의료이용현황파악을위한자료구축및분석 - MRI: 촬영 ( 촬영종류, 부위등 ) 현황및비용, 의료기관등 - 추간판탈출증 : 보존적치료, 수술 ( 추간판제거술, 고정술등 ), 진단검사 (CT/MRI 등 ) 2017년장비등록현황자료를활용한자원현황분석 - MRI: 장비와장비를보유한의료기관현황분석 3) MRI검사와추간판탈출증환자의기관단위경향심사지표 ( 안 ) 개발 기관단위경향심사의특징과체계 ( 안 ) 개발 - 경향심사의주요특징을정리함으로써제도의핵심요소를파악함 - 경향심사를통한중재방안을모색하고전반적인낭비를줄이기위한관리기전도함께모색함 기관단위경향심사에적용할낭비에대한지표 ( 안 ) 을개발하고적용가능성검토를위해시뮬레이션시행 - 정의된지표의국내적용가능성을검토하고지표의특징을파악하여실제적용가능한지표를개발함 - 중재대상기관을선정하기위한기준치를검토하고시물레이션을통해적용가능성을파악함 4) 실무자의견조사및전문가자문 ( 내부 ) 심사위원및심사실의견조사 - MRI, 추간판탈출증심사시에발견되는문제점과주의할사항들을확인하고, 이를통해개발가능한지표에대한의견조사 ( 외부 ) 학계전문가및관련학회자문 - 진료비관리의방향성, 지표설정의타당성, 기관단위심사제도의수용성확보를위해검토된내용을바탕으로학계전문가및관련학회에자문을실시함 4 건강보험심사평가원

31 제 1 장서론 [ 그림 2] 연구수행체계도 5

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33 제 2 장기관단위심사의추진방향 제 2 장기관단위심사의추진방향 1. 남용을최소화하고적정의료제공을위한체계적접근 ( 틀 ) OECD 최근보고서에서의료비지출의낭비적요소에대해다음과같이논의함 1) - OECD 회원국은의료비상당부분을효과가없거나낭비적인서비스에지출하고있으며, 전체적으로의료비의 1/5이낭비와관련된비용으로추정함 - 낭비적의료비지출의유형을세가지로구분하고, integrity violation 과관련된재정손실이평균 6%(3~8%) 에이른다고보고함 OECD의낭비유형분류에따르면 ( 표 2와그림 3), 현재건강보험진료비심사는거버넌스관련낭비에초점이맞춰져있으며, 이는임상적의사결정보다의도적허위 부당청구에대해, 환자보다는규제자중심의낭비관리기전에해당함 < 표 2> 낭비적의료비지출의유형 구분 낭비적임상진료 (wasteful clinical care) 운영상의낭비 (operational waste) 거버넌스관련낭비 (governance-related waste) 예시 1 예방가능한위해사건 2 저가치 (low-value) 의료 : 과다검사등 3 항생제과다처방 1 약제나치료재료쓰지않고버리는것 2 제네릭의약품대신비싼오리지널의약품사용 3 높은약가책정 4 고비용투입요소과다이용 : 일차의료에서막을수있는합병증으로응급실이용, 재입원등 1 행정적낭비 2 서비스제공과지불의 integrity violation : 허위, 부당청구등 3 부적절한의료서비스운영 : 리베이트, 의료인자격등 1) OECD. Tackling wasteful spending on health. Paris: OECD Publishing,

34 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 [ 그림 3] 세가지낭비의유형에따른동인 (Drivers) 과관계자 (Actor) 자료 : OECD. Tackling wasteful spending on health. Paris: OECD Publishing, [ 그림 3] 에따르면 MRI와같은과다검사의가능성이있는저가치의료 (low-value care) 에대한낭비관리는, 기존심사의대상을낭비적임상진료 (wasteful clinical care) 로확장하여지출관리효율화를지향한다는의미가있음 - 낭비의동인측면에서의도적허위부당보다임상적의사결정을중요시하고, 낭비의관련자측면에서환자중심으로관리기전전환이필요함 Low-value care에대한 OECD 회원국의정책기전은다음과같음 - 행태변화 : audit, 피드백, 가이드라인개발과적용, 캠페인을통한환자와의사의의사소통향상 (choosing wisely) - 인센티브 : bundled payment, 성과혹은가치기반지불제도, 저가치서비스에대한환자부담금조정, 저가치진료에대한제재 - 규제 : 체계적 HTA, 특정시술에대한사전승인 건단위심사는과다검사 과다치료와같은저가치의료 (low-value care) 에서발생하는낭비적의료비지출을관리하는데제한적임 8 건강보험심사평가원

35 제 2 장기관단위심사의추진방향 - 대폭증가하는심사건을처리하는데운영상어려움이발생하고, 이런상황에서건단위접근을통해적정 vs. 과잉을판단하게된다면의료의자율성을지나치게침범하거나과잉을합리적으로판단하기어려워불필요한낭비를간과하게됨 기관단위경향심사의일차적인목적은기준비급여의급여화에따른비용지출관리방안으로불필요한의료이용 (low-value care) 을최소화하여낭비를효과적으로줄이기위함. 이를위해기관단위로의료이용을모니터링하여과잉진료를심사하고의료의자율성과심사의거시적효율성을높임 관계자에따른기관단위경향심사의기대효과는다음과같음 < 표 3> 관계자에따른기관단위경향심사의기대효과 관계자국민정부심평원의료계 기대효과 본인부담감소로보편적의료보장확대및합리적의료이용 보장성강화에따른합리적재정지출을통해지속가능성 지출관리의관점을비용효과성에서의학적적정성으로전환하여건강보험재정관리의전문성과자율성향상 진료현장의자율성강화및지출관리에대한책임공유 기관단위경향심사는잠재적과잉진료를평가 중재하고, 불필요한서비스제공을적정수준으로유도하는다른기전과의연계를촉진시킴 남용을최소화하고적정한의료서비스제공을위한건강보험의체계적접근틀 ( 안 ) 은다음과같음 - 건강보험의체계적접근방안은 1 규제적접근, 2 진료경향변화유도, 3 수가 지불연계, 4 현장중심사후관리로구분할수있음 - 연구에서논의대상이되는기관단위경향심사는 2 진료경향변화유도에해당하는지표를활용한진료패턴의모니터링과이용관리, 그리고기준및모니터링결과의공개에해당하는관리기전을주요특징으로함 9

36 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 [ 그림 4] 불필요한의료제공을줄이기위한건강보험의체계적접근틀 ( 안 ) 2. 기관단위경향심사프로세스와추진방향 ( 안 ) 검토된내용을바탕으로연구에서정의하는기관단위경향심사의추진방향 ( 안 ) 은다음과 같음 목적대상선정접근방식중재방안정책연계 임상진료의낭비와낭비적운영감소를목적으로함개별기준을적용하여심사 조정하는방식이아니라전반적인진료패턴을모니터링하는기준에따라심사대상을선정함 ( 기준공개 ) 건단위개별접근이아닌기관단위경향을파악하여잠정적낭비를확인함. 전문가그룹중심의적응증개발및적응증심사를통해과잉진료평가함모니터링결과일반적수준에서벗어나는경우는의무기록기반전수전문심사를기본으로하고, 나머지그룹은표본심사를통해자료정확도확인, 조정, 새로운지표를발굴함불필요한낭비를줄이기위한다양한정책기전기준적용결과공개, P4P, 수가연계, 현지조사등 ) 과연계함 10 건강보험심사평가원

37 제 2 장기관단위심사의추진방향 기관단위경향심사모니터링기준은내용과형식에따라구분이가능함. 진료량, 비용, 진료패턴등의기준으로경향을분석함. 이를위해최소분기 ( 혹은반기 ) 단위로누적된자료를이용함. 지표의산출방안은분석단위에따라 5가지형식의접근이가능함 [ 그림 5] - OECD에서제시한내용을바탕으로기관단위경향심사모니터링기준을분류하면임상적과잉진료와의도적또는비의도적인낭비적운영으로구분하며, 세부적인유형은다음과같이정의할수있음 < 표 4> 기관단위심사모니터링기준의내용과유형 구분 임상적과잉진료 낭비적운영 ( 의도적, 비의도적 ) 기준유형과예시 1 상대적과잉진료 : 고가도지표, 이용도지표 2 효과적이지않은의료 : 적응증중심 3 저가치 (low-value) 의료 : 과다진료 ( 치료, 검사, 처방 ) 4 서비스의중복 : 재촬영건수, 재촬영주기 1 자원정보와연계한과다이용 2 예방가능한입원 3 예방가능한장기입원및내원일수 4 ( 기관이동에따른 ) 중복 : 재촬영 - 기준들은산출하는단위에따라 1 항목단위모니터링결과, 2 진료건단위, 3 진료에피소드단위, 4~5 환자단위로 5 가지형식의접근이가능함 [ 그림 5] 기관단위심사모니터링기준의형식 ( 안 ) 11

38 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 낭비의분류에따른중재방안도중요하지만, 관계자들의행태변화를이끌어내기위해서는지표의타당성과수용성이확보되어야함 - 지표의타당성과수용성을확보하기위해서는지표개발의과정이낭비의분류에따라달리적용되어야함 - 임상적과잉진료의경우문제를인식하는과정에서부터학회나임상전문가들의의견이우선되어야하며적응증이개발되어있는경우는낭비의임상적정의로활용할수있음 - 낭비적운영의경우임상적인의견보다는사회적으로이슈가되는사항이나심사를통해발견된문제들을통해문제를정의하고, 관련자료를수집하고탐색적자료분석이후지표의타당성에대한이해관계자 ( 학회, 시민단체등 ) 들의의견을수렴하는과정을거쳐야함 - 문제를구조화함으로서문제와직 간접적으로관계가있는관계자 (actor) 와인과관계에대한확인과지표에대한세부적인정의및목표설정이필요함 - 관계자나확인된문제의성격에따라중재방안은다르게적용되어야함 [ 그림 6] 낭비의구분에따른지표개발 ( 안 ) 12 건강보험심사평가원

39 제 2 장기관단위심사의추진방향 기관단위경향심사의핵심기전과체계는 1 기관단위경향심사모니터링기준개발, 2 의료이용모니터링, 3 임상적과잉진료에대한의무기록기반전문심사와전문가중심 audit, 4 낭비적운영에대한규제적방문심사로구성함 1 기관단위심사모니터링기준개발 임상적과잉진료 : 이해관계자의참여를통한임상진료지침 적응증등에기반한기준과남용 (abuse) 의기준치에대한이해관계자와의합의를통한기준개발 낭비적운영 : 자원정보와연계하거나극단적남용, 운영상줄일수있는낭비에대한기준개발 2 의료이용모니터링 산출단위 ( 항목, 진료건, 진료에피소드, 환자 ) 와시점에따른지표산출및모니터링 분포와통계적방법에의해유의하게차이나는기관정의 3 임상적과잉진료에대한의무기록기반전문심사와전문가중심 audit 과잉진료에해당하는기관에대한전수의무기록기반전문심사및전문가중심 audit 수행 4 낭비적운영에대한규제적방문심사 남용 (abuse) 이의심되는기관에대한규제적방문심사 ( 현지조사등 ) 임상적과잉진료에대한심사를통해의료의자율성을보장하고기준공개와전문가중심 audit을통해의료의질을보장함. 낭비적운영에대한규제적방문심사의법적근거가검토되어야하며, 경찰효과강화를통한진료비관리가가능함 13

40 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 [ 그림 7] 기관단위경향심사의체계도 ( 안 ) 14 건강보험심사평가원

41 제 3 장 MRI( 자기공명영상진단 ) 진료비관리방안 제 3 장 MRI( 자기공명영상진단 ) 진료비관리방안 1. 건강보험청구자료기반 MRI 의료이용및장비현황 2016년기준 MRI 검사진료비현황 - 건강보험과의료급여를포함한청구자료상의 MRI 연간진료비는조영제포함연 3,891억원이며, 외래비중이입원보다높음 (54.3%). 의료기관종별로구분해보면상급종합병원은외래진료비비중이 60% 에가깝고종합병원과병원은외래보다입원비중이더높음 - 이러한단순한현황자료는, 종합병원과병원에서발생하는 MRI 검사를외래진료중심으로유도할수있는가능성을보여줌 < 표 5> MRI 요양급여비용 (2016) ( 단위 : 백만원 ) 구분소계 (%) 상급종합병원종합병원병원의원치과병 의원 전체 입원 외래 389,109 (100.0) 177,657 (45.7) 211,452 (54.3) 201,374 (51.8) 81,832 (40.6) 119,543 (59.4) 자료 : 2016 년진료비통계지표. 건강보험심사평가원 142,958 (36.7) 77,142 (54.0) 65,816 (46.0) 31,654 (8.1) 18,352 (58.0) 13,302 (42.0) 12,914 (3.3) 295 (2.3) 12,619 (97.7) 208 (0.1) 36 (17.3) 172 (82.7) 2016 년진료일자기준연간 MRI 검사가포함된청구명세서총 1,040,723 건중의 료급여와신포괄수가청구명세서 134,792 건 (12.95%) 을제외한 905,931 건을대상 으로분석함 15

42 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 - MRI 촬영횟수는명세서진료내역의 (1일실시횟수 ) ( 총투여일수 ) 로산출되는총사용량 ( 실시횟수 ) 을 MRI 촬영횟수로정의함 - 입원 (43.2%) 에비해외래 (56.8%) 에서 MRI를촬영하는비율이높음 - MRI 검사횟수는약백만회, 총비용은 2,957억원임 ( 외부판독료, 조영제비용, 의료급여와신포괄수가청구금액제외 ) < 표 6> MRI 진료비청구자료분석결과 (2016) 구분 청구건수 (%) ( 천건 ) 환자수 (%) ( 천명 ) 입내원일수 ( 천일 ) 총검사횟수 ( 천회 ) 진료비 ( 백만원 ) 환자당 MRI 진료비 ( 원 ) 환자당검사횟수 ( 회 ) 전체 ,111 1, , , 입원 392 (43.2) 352 (46.2) 4, , , 외래 514 (56.8) 451 (59.1) , , 주. 총검사횟수 = 진료내역단위총실시횟수의합, 환자수 763천명은중복을제거한값임. 진료과목별 MRI 의료이용분석결과, 신경과, 신경외과, 내과, 정형외과, 외과순으 로촬영빈도가높음 - 신경과 (27.5%) > 신경외과 (20.9%) > 내과 (17.4%) > 정형외과 (10.4%) > 외과 (7.9%) < 표 7> 의료기관진료과목별 MRI 이용현황 (2016) 구분 청구건수 (%) ( 천건 ) 환자수 (%) ( 천명 ) 입내원일수 ( 천일 ) 총검사횟수 ( 천회 ) MRI 진료비 ( 백만원 ) 환자당 MRI 진료비 ( 원 ) 환자당 MRI 검사횟수 ( 회 ) 내과 157 (17.4) 127 (16.6) 1, , , 신경과 249 (27.5) 236 (30.9) 1, , , 외과 70 (7.7) 60 (7.9) , , 정형외과 94 (10.4) 89 (11.6) , , 신경외과 189 (20.9) 165 (21.6) 1, , , 기타 146 (16.1) 130 (11.4) , , 계 905 (100) 763 5,111 1, , , 건강보험심사평가원

43 제 3 장 MRI( 자기공명영상진단 ) 진료비관리방안 촬영부위별분석결과, 기본검사 2) 가 89.5% 로대부분을차지하고있음 - 뇌 (52.5%), 두경부 (92.0%), 흉부 (95.4%), 복부 (88.5%). 전신 (92.3%) 촬영의경우조영제주입전후촬영판독의비율이높음 - 부위별로는뇌 (31.0%), 혈관 (25.7%), 척추 (13.1%) 순으로촬영빈도가높고, 이세부위촬영이약 70% 에해당함 - 척추 (76.9%), 근골격계 (80.9%), 혈관 (60.3%) 촬영의경우일반촬영비율이높음 - 전체의 10.5% 를차지하고있는특수검사 3) 의경우확산 (92.7%) 촬영이대부분임 < 표 8> 촬영부위별 MRI 이용현황 (2016) 구분 촬영횟수 ( 회 ) 비율 (%) 전체 1,162,980 (100.0) 기본검사 1,040,917 (89.5) 뇌 323,643 (27.8) 두경부 17,706 (1.5) 척추 167,739 (14.4) 근골격계 75,735 (6.5) 흉부 44,973 (3.9) 복부 123,640 (10.6) 혈관 286,279 (24.6) 전신 1,202 (0.1) 특수검사 122,063 (10.5) 의료기관종별 MRI 장비보유현황을테슬라 (tesla) 4) 별로분류하여살펴봄 - 기관수대비장비개수는상급종합병원이 3.8대로가장많았음 - 상급종합병원은 3.0 테슬라이상 (72.2%) 의장비를가장많이보유하였으며, 0.5 미만의장비는보유하고있지않음 2) 기본검사의종류 : 일반, 조영제주입전후촬영판독, 유도비용 (50%), 제한적 MRI, 3 차원자기공명영상 3) 특수검사의종류 : 확산, 관류, 분광영상, 영화, Dynamic, 이중조영, 기능적 (functional) 4) 미국 FDA 는 2017 년 10 월처음으로 7 테슬라 MRI 스캐너사용을허가함. 현재일반적으로사용되고있는 3T 정자기장강도의 2 배를넘는수치임. FDA 영상보건국장은일반적으로 MRI 영상의품질은자기장강도가높아질수록개선되며, 더높아진자기장강도는더작은부위와미묘한병리현상을시각화해질병진단을향상시킬수있다고설명함 ( 메디게이트뉴스, ) 17

44 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 - 종합병원 (67.5%) 과병원 (81.9%), 의원 (79.7%) 은 1.5이상 ~3.0미만테슬라의장비를가장많이보유하고있음 테슬라미만의 MRI는전체의약 10% 인 151대이며, 이들의대부분은병원과의원에서보유하고있음 < 표 9> 의료기관종별테슬라 (tesla) 별 MRI 장비보유현황 ( 기준 ) 구분장비대수장비보유기관수 기관당장비수 ( 최대 ) 0.5 미만 0.5 이상 ~ 1.5 미만 테슬라 (tesla) 1.5 이상 ~ 3.0 미만 3.0 이상 전체 1,485(100) 1,116(100) (8.7) 22(1.5) 1,066(71.8) 268(18.0) 상급종합 162(10.9) 43(3.9) 3.8(13) 0(0.0) 1(0.6) 44(27.2) 117(72.2) 종합병원 409(27.5) 293(26.3) 1.4(4) 9(2.2) 3(0.7) 276(67.5) 121(29.6) 병원 656(44.2) 559(50.1) 1.2(4) 90(13.7) 9(1.4) 537(81.9) 20(3.0) 요양병원 1(0.1) 1(0.09) 1 0(0.0) 0(0.0) 1(100.0) 0(0.0) 의원 237(16.0) 201(18.0) (12.2) 9(3.8) 189(79.7) 10(4.2) 한방병원 20(1.3) 19(1.7) 1.1 1(5.0) 0(0.0) 19(95.0) 0(0.0) [ 그림 8] 상급종합병원의기관별 MRI 장비보유현황 18 건강보험심사평가원

45 제 3 장 MRI( 자기공명영상진단 ) 진료비관리방안 2. MRI 관련문헌검토 가. MRI 의료이용 OECD 자료를기준으로우리나라의장비는인구 100만명당 26.3대로다섯번째로많고, 검사건수 ( 급여만포함됨 ) 는인구 1,000명당 31.2건으로평균 64.8건의약반에해당함 자료 ) OECD. Health at a glance 2017 한국, 대만, 일본의 MRI 촬영건수는, 인구수가다르고 ( 대만은한국의 1/2, 일본은 2.5배수준 ) 자료의기준연도가달라직접비교하기는어려움. 또한위의 OECD 자료와일본의인구수를고려하여추정해보면일본의 MRI 장비는약 6,500대, 연간촬영건수는약 1,400만건에이름 19

46 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 < 표 10> 한국, 대만, 일본의 MRI 촬영건수 한국 대만 5) 일본 6) 439,994 건 (2004~05) MRI 동일입원기간내중복촬영률 0.04% (2001) CT or MRI 90일내중복촬영률 21.5% (2004~05) 1,303,545 건 (2016 청구자료초기분석, 의료급여와신포괄청구포함 ) 주. 대만은 CT 혹은 MRI 의 90 일내반복촬영을제한함 1,056,284 건 (2008) 1,123,961 건 (2011) 나. MRI 수가및관리기전 MRI 수가구조비교를통해우리나라 MRI 촬영에대한보상방식과수준을확인하고, 관리기전검토를통해 MRI 이용관리방안을모색함 - 대부분의나라에서촬영부위, 조영제사용에대해추가적인수가를적용하는것으로나타났으며, 일본과호주의경우장비의성능 ( 테슬라, 사용기간 ) 에따라차등수가를적용하고있음 - 보상수준은일본이약 16만원, 호주, 미국, 대만순으로높게나타남 ( 우리나라 1회평균촬영비용은약 30만원 ) - 각각의나라들은수가개정 ( 일본 ), 수가차등제 ( 호주 ), 사전승인 ( 미국 ), 별도청구 ( 대만 ) 를통해 MRI 이용과질을관리하고있음 < 표 11> 각국의 MRI 수가구조와관리기전 일본 수가구조 ( 예시 ) 관리기전 2 년마다수가개정 MRI 수가는장비의해상도 ( 자장세기, 단위 : Tesla) 에따라수가를차등적용함 - 3.0T 이상, 1.5T 이상, 3.0T 1,620 占 원 =164,248 원 정기적인수가개정작업을통해의료기술의변화를즉각적으로수가에반영함 5) Chen RC, Chu D, Lin HC, Chen T, Hung ST, Kuo NW. Association of hospital characteristics and diagnosis with the repeat use of CT and MRI: a nationwide population-based study in an Asian country. Health Care Policy and Quality 2012;198: ) Matsumoto M, Koike S, Kashima S, Awai K. Geographic distribution of CT, MRI and PET devices in Japan: a longitudinal analysis based on national census data. PLOS ONE May 6, 건강보험심사평가원

47 제 3 장 MRI( 자기공명영상진단 ) 진료비관리방안 호주 미국 대만 수가구조 ( 예시 ) 관리기전 미만, 그외의경우로구분 조영제사용과심장 MRI 촬영에대해가산 메디케어급여목록 (Medicare Benefits Schedule, MBS) 에따라수가적용 MRI 의경우촬영부위와장비사용기간에따라수가를차등적용함 메디케어 (Medicare) 중진단상의검사비가포함되는 Part B 는메디케어진료수가표 (Medicare Physician Fee Schedule, MPFS) 를적용함 MRI 수가는동일한수가코드에대하여구성요소 ( 전문 / 기술 /global) 별차등적용 전민건강보험의료복무급부항목 (NHI fee schedule) 에따라수가적용. - 조영제사용과특수조영검사시행에대해가산 AUD$ 원 =323,331 원 $ , 원 =404,605 원 11,500 占 37.5 원 =431,250 원 장비사용기간에따라수가를차등적용함 - MRI 유효수명은 10 년, 최대연장수명은 15 년으로지정 - 유효수명이상의장비로촬영할경우, 본래책정된수가 (item K, 100%) 에서감액된별도의수가 (item NK, 50%) 를적용함 고가영상촬영서비스의사전승인제도입으로촬영횟수및질관리 - Medicare Improvements for Patients and Providers Act of 2008 에서의사가진료시고가영상촬영을시행하기이전에 DHHS (Department of Health and Human Services) 가지정한기관에서승인을받아야함을규정함 Instant report policy(mri 검사 24 시간내보고 ) 를통해불필요한중복촬영관리 - 비용신청시사전보고가완료되었다는문서를첨부해야함. 주 1. 고성능 (3T) 및고품질의영상장비로 spine 의한부위를촬영했을경우를산정하여수가를비교하였으나정확히일치하지않을가능성이있음. 호주는코드 및 63154, 미국은 72149, 대만은 33085B 를비교함자료 : 일본 : しろぼんねと from URL: 호주 : DoH. Medicare Benefits Schedule Book 미국 : DHHS. How to Use the Searchable Medicare Physician Fee Schedule 대만 : 위생복리부중앙건강보험서. 전민의료복무급부항목 이한주외 (2012). 의료장비의효율적관리및질제고방안. 21

48 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 다. 국내 MRI 급여기준및심사현황 MRI의일차적인적응증을확인하기위해건강보험요양급여기준을검토함. MRI 검사의건강보험요양급여산정기준은크게급여를지급하는질환을정의한것과진단및추적검사시급여로보장하는촬영횟수가정해져있음 - 질환은크게암, 종양등 9가지로정해져있고, 산정횟수는진단시 1회및추적검사시 1개월에 1회또는 3개월에 1회로급여산정이되어있음 - 산정횟수의경우진단시와추적검사시필요성이인정되는경우별도인정하는기준이있음 < 표 12> MRI 급여기준 구분급여대상질환산정횟수 MRI 가. 암나. 뇌양성종양및뇌혈관질환다. 뇌전증, 뇌염증성질환및치매등라. 척수손상및척수질환마. 척추질환 (1) 염증성척추병증 (2) 척추골절 (3) 강직성척추염바. 관절질환사. 심장질환아. 크론병자. 신생아 가. 진단시 1 회인정, 진료상추가촬영필요성있는경우별도인정나. 추적검사 : 수술환자는 1 개월경과후 1 회, 방사선치료환자는 3 개월경과후 1 회, 항암치료환자등은횟수와주기를정하여원칙으로함. 이외에도환자상태변화또는새로운병변발생등진료상추가촬영의필요성이있는경우인정함. MRI 검사와관련된심사는 1 정형화가능한심사기준을전산으로실행하는심사기 준전산심사 7) 와 2 명세서또는진료내역단위에서특정조건에한하여심사직원이 심사하는전문심사 8) 로구분할수있음 7) 심사기준전산심사 : 조영제주입유무, 촬영판독가산, 동시부위수가에대해청구되는모든명세서를대상으로함. 8) 전문심사는다음과같은경우에시행함. 가 ) 중복검사의필요성확인 : 특수검사, 기본검사, 동시시행나 ) 내과에서의고비용검사 : 3 차원자기공명영상, 특수검사다 ) 병원이하의료기관에서의검사필요성확인라 ) 특정부위검사의이용량증가 ( 뇌, 척추부위 ) 마 ) 고액진료비명세서 22 건강보험심사평가원

49 제 3 장 MRI( 자기공명영상진단 ) 진료비관리방안 - 현재 MRI 는약 40% 촬영건이전문심사대상으로관리되고있으며심사프로세스는 다음과같음 [ 그림 9] MRI 를포함하는명세서의심사프로세스 23

50 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 MRI 촬영의진료상필요성을질환별로세분화해서고찰하기위해국내임상진료지침을살펴봄 9) - 45개학회에서 115개의임상진료지침을개발하여 27개의임상진료지침을정보센터에공개하고있음. 27개의질환중, MRI 검진을실시하는 6개의질환에대해 CT, MRI 등영상진단검사의적응증을살펴봄 질환별로각질환의특성에따라영상진단검사의적응증이다르며권고사항이다름 - 위암과급성췌장염질환의경우, MRI는진단으로의효능성은인정되지만 CT보다효과적이지않아사용권고등급이낮음 - 대장암의경우, 국소병기결정의정확도를높이기위해 CT검사와함께 MRI검사시행을권고하고있음 - 폐암과유방암의경우, MRI는효율적이지않기때문에전이및불확실한진료에한해서 MRI를권고하고있고그외에는 CT 검사를권고하고있음 임상진료지침을확인한 6개질환의경우, 크론병을제외하고 CT의경우진단의목적으로주로권고하고있으며, MRI 검사의경우진단이불확실한경우또는암질환의전이 ( 뇌또는간 ) 를확인하는용도로주로권고되고있음 9) 임상진료지침정보센터. Available from URL: 24 건강보험심사평가원

51 제 3 장 MRI( 자기공명영상진단 ) 진료비관리방안 < 표 13> 질환별영상진단검사의임상진료지침 질환 위암 폐암 대장암 유방암 급성췌장염 크론병 임상지침 (MRI) 호흡이나장운동으로인하여제한적으로이용 (MRI) 원위부전이유무를알아내어위암환자의수술전병기결정에유효 (MRI) 위암의간전이를진단하는데일부환자에서도움이됨 (MRI) CT 검사보다권고등급낮음 (MRI) 다른검사의문제점을해결하기위해촬영 (MRI) 대조해상능 (contrast resolution) 이우월하고조영제를사용하지않고혈관구조영상획득가능 (MRI) 공간해상능 (spatial resloution) 이불량하고석회화는직접보이지않음 (MRI) 혈관박동과환자의움직임뿐아니라심장과호흡운동에의한동작에의한인공음여 (modefied artifacts) 때문에질이좋지않음 (MRI) 뇌전이를발견하는데는 CT 검사보다 MRI 검사를권고 (Ⅱ 기이상일경우 ) (CT) 추적관찰일경우, CT 검사를권고 (CT/MRI) 직장암의경우, 국소병기결정의정확도를높이기위해 CT 검사와함께 MRI 검사시행을권고 (CT) 전의가의심되는경우, 근치적치료결정을위해 PET-CT 를권고 (CT) 폐전이를확인을위해서는 CT 검사를권고 (MRI) 간에국한된전이가의심되거나간절제술을시행할경우권고 (MRI) 다발성병소를발견하거나병소의번위를정확하게평가하기위해권고 ( 유방보존술시행전에추가로시행 ) (MRI) 유방촬영술과초음파검사소견이불확실할때권고 ( 초음파 /CT) 병기결정목적으로뼈스캔, 초음파, CT 검사 F-FDG PET 검사를권고 (MRI) 진단과중증도를평가하기좋은검사 (MRI) 특히담석성췌장염이나출혈성췌장괴사진단에효과적 (MRI) CT 검사보다권고등급낮음 ( 내시경 ) 소장조영술이일차적인진단방법 (CT) 일차적으로권고하지않음. 점막양상을직접적으로관찰할수없음 (MRI) 활동성염증과섬유화에의한협착을감별할수있음. 소장조영술과유사한성적으로보임 자료 : 대한의학회. 위암표준진료권고안. 대한의학회 대한폐암학회. 폐암진료지침. 대한폐암학회 한국유방암학회. 제 3 차유방암진료권고안. 한국유방암학회 예병덕등. 크론병진단가이드라인. 대한소화기학회지, 2009;53(3):

52 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 3. MRI 급여확대에따른촬영건수추정 ( 안 ) 기준비급여급여화에따른관리방안은실제관리하게될규모를예상할필요가있음 - 급여화에따라증가하게될심사업무량에대한예측과관리가필요한진료비의범위, 그리고현재비급여로이용되는부분과급여화로인해증가한부분에대한추정을위해현재의비급여현황을추정하여전체규모를예상함 활용가능한자료의범위내에서비급여현황추정 ( 안 ) 을검토함 기관별 MRI 장비현황바탕으로연간촬영가능횟수를산출하고, 연간청구된 MRI 횟수에급여 : 비급여비율을 4:6 10) 또는 5:5 11) 로적용함 < 표 14> MRI 장비보유현황과청구된급여촬영수 (2016 년 ) 를활용한연간 MRI 촬영횟수 구분현황연간 MRI 촬영건수추정장비 16년종별구분기관수장비수 4:6 적용 5:5 적용보유촬영수 ( 급여 ) 상급종합 O ,284 1,188,134 1,025,391 종합병원 O ,794 1,134, ,114 X 11-3,056 7,639 6,111 병원 O , , ,430 요양병원 X 189-9,017 22,542 18,033 O , X 663-3,984 9,960 7,968 의원 O , ,683 94,172 X 65-1,742 4,356 3,485 한방 O 병원 X 년 MRI 미청구 전체 2,053 1,485 1,162,981 2,770,525 2,306,469 주 1. 장비보유여부 : 기준 주 2. 촬영가능횟수 : 일당촬영가능횟수 ( 종병이상 24회, 이하 8회 ) 에 365일을곱하여산출함 10) 길종원, 최성욱. 자기공명영상의건강보험적용전 후이용량동향및요인분석. 한국산학기술학회논문지 2016;17(8): ) 일부상급종합병원실무담당자와협의를통해도출한수치임 26 건강보험심사평가원

53 제 3 장 MRI( 자기공명영상진단 ) 진료비관리방안 진료비실태조사자료의 MRI 비급여현황결과는다음과같음 < 표 15> MRI 비급여현황 (2015) 구분비급여현황 (%) 전체비급여본인부담률전체 16.5 / 입원 18.1 / 외래 23.6 ( 병원급이상 ) 비급여진료중 MRI 구성비전체 9.6 / 입원 7.2 / 외래 대중증질환비급여진료중 MRI 구성비 전체 1.3 / 암 0.7 / 뇌혈관 3.8 심장 1.1 / 희귀난치성 3.9 자료 : 이옥희외 (2016) 2015 년도건강보험환자진료비실태조사. 국민건강보험공단 2016 년우리원진료비확인요청건수는 21,283 건, 금액은총 47,560,370 천원임. 이중 MRI 관련건수는 38%, 비용은 7% 에해당함 < 표 16> MRI 관련진료비확인요청현황 (2016) 구분 MRI가포함된총건수진료비확인 MRI 총횟수 MRI 비급여본인부담금총액 ( 백만원 ) 1회당평균 MRI 비급여진료비 ( 천원 ) 계 상급종합 의료기관종별촬영부위별종합병원의원기타뇌혈관척추기타병원 8,250 1,822 2,350 3, , ,676 2,545 8,732 1,928 2,385 4, , ,949 2,831 3, , ,506 1, 장비현황, 진료비실태조사, 진료비확인요청자료를통해, 비급여를급여화했을 때의료기관종별로는종합병원과병원, 질환 ( 부위 ) 별로는척추질환의 MRI 검사건 수가급여권으로대폭포함될것이예상됨 27

54 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 4. MRI 기관단위경향심사적용방안 ( 안 ) 가. 기관단위경향심사를위한의료이용모니터링기준 ( 안 ) 기관단위심사기준개발은앞서제시한모니터링기준의내용과유형, 형식등을반영하여후보기준을설정함. 기준설정방법은기존의문헌과현황분석자료를바탕으로함 - 기준의영역은 ⅰ) 기관의전반적인과다이용모니터링기준, ⅱ) 환자 / 질환단위로과다이용이나적응증관련기준, ⅲ) 운영상의낭비와관련된기준으로구분하여제시함 1차선정한 12개의후보지표에대해자료분석과실무자의견수렴, 정책및임상전문가의견수렴을거쳐경향심사기준 ( 안 ) 의 1차선정및적용방안을모색함 - 영역별로제안된후보지표를활용목적에따라다시두가지유형으로구분함. 즉, 의무기록기반전문심사의료기관을선정하는기준과불필요한의료이용발생원인을파악하는기준으로구분함 영역별모니터링후보기준과 1차선정된기준 ( 안 ) 은다음과같음 28 건강보험심사평가원

55 제 3 장 MRI( 자기공명영상진단 ) 진료비관리방안 < 표 17> MRI 기관단위경향심사모니터링후보기준과 1 차선정결과 영역단위모니터링기준 임상적과잉진료 낭비적운영 기관환자 / 질환기관환자 / 질환 1 ( 상대적과잉 ) 기관별 MRI 고가도지표 (Costliness Index) 2 ( 상대적과잉 ) 기관별 MRI 이용도지표 (Utilization Index) 3 ( 과다검사 ) 특수 & 기본검사동시시행비율 4 ( 과다검사 ) 다부위촬영비율 5 ( 적응증 ) 척추부위 CT, MRI 중복검사비율 6 ( 적응증 ) 위암 급성췌장염환자의 MRI 촬영비율 7 ( 적응증 ) 요통 (Low back pain) 환자에서의 MRI 촬영비율 8 ( 중복 ) 질환별평균 F/U 주기 ( 반복적재촬영 ) 9 ( 중복 ) 기관이동에따른재촬영비율 10 ( 예방가능입원 ) MRI 검사단순입원비율 11 ( 자원연계 ) MRI 장비대비촬영횟수초과비율 12 ( 과다검사 ) 질환별열외군환자진료비율 선정결과 기관선정지표 원인파악기준 제외 지표 1 ( 상대적과잉 ) 기관별 MRI 고가도지표 (Costliness Index) 2 ( 상대적과잉 ) 기관별 MRI 이용도지표 (Utilization Index) 5 ( 적응증 ) 척추부위 CT, MRI 중복검사비율 9 ( 중복 ) 기관이동에따른재촬영비율 6 ( 적응증 ) 위암 급성췌장염환자의 MRI 촬영비율 7 ( 적응증 ) 요통 (Low back pain) 환자에서의 MRI 촬영비율 8 ( 중복 ) 질환별평균 F/U 주기 ( 반복적재촬영 ) 10 ( 예방가능입원 ) MRI 검사단순입원비율 12 ( 과다검사 ) 질환별열외군환자진료비율 3 ( 과다검사 ) 특수 & 기본검사동시시행비율 4 ( 과다검사 ) 다부위촬영비율 11 ( 자원연계 ) MRI 장비대비촬영횟수초과비율 판단근거 - 기관전체의과다이용현황파악 - 자료누적및경향파악후재검토필요 - 임상진료지침확정후반영 - 임상적다양성을지표에반영하기어려움 - 지표타당성부족 29

56 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 나. 기관단위경향심사를위한모니터링기준분석결과 12) 1) MRI 고가도지표 (CI) 및이용도지표 (UI) 의무기록기반전문심사기관을선정하는기준으로제안된 4가지기준중임상적과잉진료를상대적으로나타내는지표는고가도지표 (CI) 와이용도지표 (UI) 의두가지임 - CI와 UI는의료기관에서발생한 MRI검사의포괄적비용과이용수준을확인하는지표이며, 환자구성을반영하는표준화과정을거치게됨. 즉, 개별청구건이아니라해당기관에서발생한특정기간 ( 분기, 반기, 연등 ) 의환자단위 MRI 비용과이용에대해표준화한정보임 - 환자구성표준화를위해, 동일기관동일환자의 MRI가포함된모든청구건을통합한후 KDRG 환자분류우선순위에따르고, 외래진료의경우 KOPG 환자분류우선순위를적용함 포괄적비용과이용수준을나타내는 MRI CI와 UI는환자구성 (case-mix) 을개괄적으로반영하게됨. 환자의건강상태와중증도등을좀더구체화하기위해 CI/UI 지표를전체, 입원중심, 외래의세가지세부유형으로구분함 1 동일기관, 동일환자의특정기간입원, 외래모든 MRI검사의 CI와 UI 2 입원중심의진료에피스드에서발생하는 MRI검사의 CI와 UI : 임상전문가의의견을반영하여비교적진료에피소드의정의가명확한개두술과척추수술을중심으로수술전후 ( 외래포함 ) 를통합하여에피소드를구축함 3 환자단위로구축된자료에서외래진료 ( 입원 MRI와입원진료에피소드 MRI는발생하지않은환자 ) 에서만발생한 MRI검사의 CI와 UI : 외래환자는입원환자보다상대적으로중증도가낮으므로, 특정기간동안입원진료에피소드에서 MRI가발생하지않고외래에서만 MRI가발생한경우의 CI, UI를산출함 12) 기관선정기준외의지표분석결과는부록에별도로첨부함 30 건강보험심사평가원

57 제 3 장 MRI( 자기공명영상진단 ) 진료비관리방안 < 표 18> MRI 고가도지표와이용도지표의정의와산출식 1 MRI 고가도지표 (Costliness Index) 2 MRI 이용도지표 (Utilization Index) 영역및단위 영역 : 임상적과잉진료 단위 : 기관별환자단위 기간 : 연단위 세부유형 : ⅰ) 전체기관의전체환자 ⅱ) 입원진료에피소드 ( 개두술, 척추수술 ) ⅲ) 외래이용환자 지표의정의 환자구성을고려한 MRI 진료비 ( 촬영횟수 ) 의상대지표 MRI 진단검사의상대적과잉 ( 진료비, 촬영횟수 ) 을판단 1 검사횟수, 강도를모두포함하는진료비의과잉 2 검사횟수를포함하는이용횟수의과잉 산출식 중재방안 MRI CI = 질병군별 평균진료비 해당기관 환자수 해당기관 질병군별 평균진료비 전체 환자수 해당기관 MRI UI = 질병군별 평균촬영횟수 해당기관 환자수 해당기관 질병군별 평균촬영횟수 전체 환자수 해당기관 의무기록기반전문심사대상의료기관선정 31

58 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 1 동일기관동일환자모든 MRI 대상 : 동일기관에서동일환자가 MRI 촬영하는경 우 MRI 환자에피소드로합산후기관단위 CI / UI 지표를산출함 [ 그림 10] 종별기관별 CI 분포도 (density) [ 그림 11] 종별기관별 UI 분포도 (density) 다른기관과경향이많이차이나는열외군을확인하기위해기준점을설정함. 정규분포를가정할때 평균 ±1.5 IQR(inter-quartile range)' 은평균 +3 SD(standard deviation) 와유사하며전체분포의 99% 를포함함 13). 정규분포가아닌경우는 IQR로열외군을정하는게일반적임. 여기서는분포의쏠림현상이크지않아기준점을 평균 +3 SD' 로적용함 < 표 19> 종별 MRI CI UI 지표의분포및열외군기관현황 CI UI 종별 기관수 지표의분포열외군기준대상기관수최소중앙최대평균표준편차 기준 IQR std 점 (%) 상급종합 (0.0) 종합병원 (1.0) 병원 (1.9) 의원 (1.7) 상급종합 (2.3) 종합병원 (1.4) 병원 (2.1) 의원 (1.7) 13) John Tukey, Exploratory Data Analysis, Addison-Wesley, 1977, pp 건강보험심사평가원

59 제 3 장 MRI( 자기공명영상진단 ) 진료비관리방안 2 입원중심진료에피소드 ( 개두술, 척추수술 ) 대상 MRI 검사의 CI 와 UI 년 MRI 촬영환자들중개두술 (KDRG 'B01 major craniotomy except for trauma', 'B02 other craniotomy except for trauma') 또는척추수술 (KDRG 'I06 spinal fusion', 'I072 diskectomy') 로입원한명세서내역 : 25,159 건 - MRI 가포함된입원진료에피소드건수 : 19,917 건 - 의원을제외한병원이상개두술, 척추수술에피소드를활용한 CI, UI 지표산출 [ 그림 12] 입원진료에피소드의종별기관별 MRI CI 분포도 (density) [ 그림 13] 입원진료에피소드의종별기관별 MRI UI 분포도 (density) < 표 20> 종별 MRI CI UI 지표 ( 입원에피소드 ) 의분포및열외군기관현황 CI UI 종별 기관수 지표의분포열외군기준대상기관수최소중앙최대평균표준 기준편차 IQR std 점 (%) 상급종합 (0.0) 종합병원 (0.9) 병원 (1.9) 상급종합 (0.0) 종합병원 (1.4) 병원 (1.5) 주. 분포의쏠림현상이존재하지않기때문에표준편차의 3 배를기준점으로적용함 33

60 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 3 환자단위로구축된자료에서외래진료 ( 입원 MRI와입원진료에피소드 MRI는발생하지않은환자 ) 에서만발생한 MRI검사의 CI와 UI ⅰ) 2016년입원진료에피소드에포함된 MRI 명세서제외 : 26,290건제외 ⅱ) 2016년 MRI 이용내역중외래만이용한환자 : 최종 478,449 건, 434,679 명 [ 그림 14] 외래이용환자의종별기관별 MRI CI 분포도 (density) [ 그림 15] 외래이용환자의종별기관별 MRI UI 분포도 (density) < 표 21> 종별 MRI CI UI 지표 ( 외래 ) 의분포및열외군기관현황 CI UI 종별 기관수 지표의분포열외군기준대상기관수최소중앙최대평균표준 기준편차 IQR std 점 (%) 상급종합 (0.0) 종합병원 (0.3) 병원 (1.2) 의원 (1.5) 상급종합 (2.3) 종합병원 (0.0) 병원 (1.6) 의원 (1.0) 주. 분포의쏠림현상이존재하지않기때문에표준편차의 3 배를기준점으로적용함 34 건강보험심사평가원

61 제 3 장 MRI( 자기공명영상진단 ) 진료비관리방안 2) 척추부위 CT, MRI 증복검사비율 척추질환을진단함에있어 MRI와 CT는적절한의학적타당성에근거하여순차적으로실시하는것이타당하나, 일률적으로 MRI와 CT를동일또는날짜를달리하여병행촬영하는경우보편적인진료로보기어렵다고판단함 - 척추부위 MRI를촬영한진료에피소드를기준으로 30일이내동일기관에서척추부위 CT를촬영한비율을확인함 < 표 22> CT, MRI 중복검사지표의정의와산출식 5 척추부위 CT, MRI 중복검사비율 영역및단위 지표의정의 영역 : 임상적과잉진료 단위 : 환자및질환 동일기관동일환자에서척추질환의 CT, MRI 불필요한중복검사에대한상대지표 산출식 ( 이전 30 일이내척추 CT 촬영건수 / 척추부위 MRI 촬영건수 ) 100 결과활용 임상진료지침개발및교육지원 의무기록기반전문심사대상기관선정 척추부위 CT, MRI 중복검사비율은상급종합 (18.3%), 종합병원 (18.0%) 이전체 비율 (15.5%) 보다높았으나기관간변이는병원과의원이크게나타남 < 표 23> 종별척추부위 CT, MRI 중복검사비율 ( 단위 : 개소, 건, %) 에피소드건수 CT 중복촬영건수 중복검사비율 전체 147,741 22,844 (15.5) 상급종합 29,823 5,469 (18.3) 종합병원 51,665 9,296 (18.0) 병원 56,035 7,777 (13.9) 요양병원 (2.4) 의원 9, (3.1) 한방병원 (0.0) 35

62 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 [ 그림 16] 종별척추부위 CT, MRI 중복검사비율분포 주 ), mean ;, 하한 25 th, 상한 75 th ; 박스안, 중위수 ;, 중위수 ±1.5IQR 을벗어나는경우 3) 기관이동에따른재촬영비율 기관이동에따른재촬영은운영상의낭비로 1 이전의료기관의촬영결과를활용하지않고의뢰받은기관에서반복적으로촬영을시행하는부적절한의료행태와 2 의뢰받은기관에서활용하기어려운촬영결과를보이는 1차촬영기관장비의질문제로구분할수있음 < 표 24> 기관이동에따른 MRI 재촬영지표의정의와산출식 영역및단위지표의정의산출식결과활용 9 기관이동에따른재촬영비율 영역 : 낭비적운영 단위 : 기관 MRI 장비의질문제또는부적절한반복촬영으로인한불필요한촬영 (MRI 장비의질문제 - 1 차촬영기관문제 ) (MRI 촬영이후 30 일이내타기관방문시 MRI 재촬영환자수 / MRI 촬영이후 30 일이내타기관방문환자수 ) 100 ( 부적절한반복촬영 - 의뢰받은기관문제 ) ( 타기관에서 MRI 촬영이후 30 일이내내원시 MRI 재촬영환자수 / 타기관에서 MRI 촬영이후 30 일이내내원한환자수 ) 100 의무기록기반전문심사 질낮은장비에대한차등수가 36 건강보험심사평가원

63 제 3 장 MRI( 자기공명영상진단 ) 진료비관리방안 762,877 명의환자가연간 MRI 촬영을위해방문하는의료기관수를확인한결과대부분의환자가 1개의의료기관에서 MRI 촬영을시행하고있었지만, 2개소이상의의료기관을이용하는환자가 4.55% 였으며, 최대 6개의의료기관에서 MRI 검사를받은환자도존재함 < 표 25> 환자별연간 MRI 촬영을위해이용하는의료기관수 (2016) 의료기관수 환자수 % 1 728, , , 전체 762, MRI 촬영이후 30일이내동일질환 (MDC기준 ) 으로다른의료기관을내원한환자수는 61,640명으로이중 12,758명 (20.7%) 이 MRI 재촬영을실시함 - 종합병원, 병원으로갈수록다른의료기관을이용하는경우재촬영비율이높아짐 - 내원시재촬영하는의료이용행태를보이는기관도종합병원, 병원으로갈수록높아짐 < 표 26> 30 일이내타기관방문시 MRI 재촬영비율 1 차촬영기관기준 30 일이내다른의료기관내원환자수 MRI 재촬영환자수 상급종합 18,801 2,599 (13.8) 종합병원 27,770 6,472 (23.3) 병원 8,525 2,283 (26.8) 요양병원 (28.5) 의원 6,233 1,325 (21.3) 한방병원 (18.6) 전체 61,640 12,758 (20.7) 37

64 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 [ 그림 17] 30 일이내타기관방문시 MRI 재촬영비율분포 (1 차촬영기관기준 ) [ 그림 18] 기관별동일질환으로내원시재촬영비율 ( 재촬영기관기준 ) 주 ), mean ;, 하한 25 th, 상한 75 th ; 박스안, 중위수 ;, 중위수 ±1.5IQR 을벗어나는경우 [ 그림 17] 의의뢰받은기관의 MRI 중복촬영건은 1차촬영기관의장비의질문제와의뢰받은기관의낭비적촬영문제가혼재되어있음. 이를좀더명확히정의하기위해, 1차촬영기관기준으로해당기관촬영건중 75% 이상이재촬영으로이어진기관의촬영건을제외한후의뢰받은기관의재촬영비율을산출함 - 75% 이상의재촬영이발생하는기관은 56개기관의 66명환자이고이들대부분은연간 1건의촬영이존재하며재촬영비율은 100% 임 - 66명의환자에대한자료제외후재촬영비율을산출하였지만기존에산출한결과와큰차이를보이지않았음 4) 기준을활용한의무기록기반전문심사기관대상선정 ( 안 ) ( 의무기록기반전문심사기관선정 ) 전체, 입원진료에피소드, 외래환자에대한 CI 와 UI 의기준점 ( 표준편차의 2 배또는 3 배 ) 을한가지라도초과하는기관을전문심 사대상으로선정함 38 건강보험심사평가원

65 제 3 장 MRI( 자기공명영상진단 ) 진료비관리방안 - ( 표준편차의 2 배기준 ) 전문심사대상으로선정된기관은 102 개기관 (5.2%) 으로 MRI 촬영진료비의 8.3%(221 억원 ), 촬영횟수의 8.6%(10 만회 ) 가의무기록에기 반한전문심사대상에포함됨 < 표 27> MRI CI UI 지표를적용한전문심사대상의료기관선정 ( 안 ) - 평균 + 표준편차 2 배기준 전체 전문심사대상 기관수 건수 진료비 ( 백만원 ) 촬영횟수 기관수 건수 진료비 ( 백만원, %) 촬영횟수 ( 회, %) 전체 1, , ,477 1,162, ,772 22,141 (8.3) 100,591 (8.6) 상급종합 , , , ,901 9,721 (7.6) 40,433 (7.8) 종합병원 , , , ,454 8,671 (8.5) 41,714 (9.0) 병원 ,429 26, , ,870 2,504 (9.5) 12,676 (10.0) 의원 , , (0.0) 0 (0.0) 요양병원 664 2,869 11,101 4, , ,768 한방병원 ( 표준편차의 3 배기준 ) 전문심사대상으로선정된기관은 46 개기관 (2.3%) 으로 MRI 촬영진료비의 2%(53 억원 ), 촬영횟수의 2.2%(2 만 6 천회 ) 가의무기록에기반 한전문심사대상에포함됨 < 표 28> MRI CI UI 지표를적용한전문심사대상의료기관선정 ( 안 ) - 평균 + 표준편차 3 배기준 기관수 건수 전체 진료비 ( 백만원 ) 촬영횟수 기관수 건수 전문심사대상 진료비 ( 백만원, %) 촬영횟수 ( 회, %) 전체 1, , ,477 1,162, ,389 5,340 (2.0) 26,146 (2.2) 상급종합 , , , ,521 1,518 (1.2) 7,569 (1.5) 종합병원 , , , ,856 2,318 (2.3) 11,527 (2.5) 병원 ,429 26, , ,386 1,267 (4.8) 6,133 (4.8) 의원 ,851 11,101 48, (2.1) 918 (1.9) 요양병원 664 2, ,461 한방병원

66 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 5. MRI 적정이용유도를위한고려사항 1) 기관단위경향심사를위한기준개발및모니터링체계구축 모니터링기준개발및투명성확보 - 적용기준은가능한단순하고의미가명확해야하며, 최소한의개수적용 - 초안마련후외부전문가그룹과의합의과정거쳐기준확정함 불필요한의료이용을확인할수있고, 전체적인경향을파악할수있는자료구축 - 새롭게자료수집이필요한정보와활용방안은다음과같음 < 표 29> 경향심사모니터링을위해새롭게자료수집이필요한정보와활용방안예시 정보 MRI 장비일련번호 MRI CT 검사일자수술일자수술부위 활용방안 - 장비별촬영횟수확인하고과다장비운영에대한현황파악과중재모색 - 중복여부와진단시선후관계를파악하여적응증기반지표산출 - 수술전후검사확인 - 추적관찰시검사주기에대한적정성확인 - MRI 검사의수술전후확인 - 검사와수술부위의연관성확인 - 진료경향파악이가능한자료구축 : 기간 ( 분기 / 반기 / 연등 ) 과분석단위 ( 환자, 특 정질병및시술 ) 반영 적응증개발을위한학회및전문가그룹의구성과운영 2) 기관단위경향심사효과를높이기위한방안모색 기관단위경향심사에서의무기록기반전문심사대상은진료량의 10% 이내수준에 서전체이용량증가와심사인력을고려하여정함 40 건강보험심사평가원

67 제 3 장 MRI( 자기공명영상진단 ) 진료비관리방안 대국민공개를통한투명성과책무성증대 - 의료이용모니터링기준공개 - 적응증중심의기준적용결과에따라우수혹은미흡한의료기관공개여부검토 기관단위경향심사는대부분상대적지표에따르므로퍼져있는분포를좁혀기관간변이를줄이는것을기대할수있음. 그러나전체적인대푯값이나아지게하려면이에대한별도의인센티브가필요함 - 불필요한의료이용이낮은기관과높은기관에대한재정적인센티브방안모색 열외군 ( 의무기록기반전문심사대상기관 ) 이아닌기관에대한심사방안 - 전문심사비대상기관에대해서는분포에따라 3~5개그룹으로구분하여그룹별표본추출률을달리하여 ( 평균에가까운군은적게추출, 평균과거리가먼군일수록 100% 가깝게추출 ) 정기적으로의무기록심사를병행함 - 비대상기관의표본심사결과에따라불필요한낭비가확인될경우일정기간열외군에포함 자료미산출기관에대한모니터링방안모색 3) 수가및지불연계 장비성능 ( 사용연수, 혹은자기장세기 ) 에따른차등수가를적용하여무분별한검사로인한수익창출기회축소혹은 nonqualified MRI의보험급여제외 비급여손실보상방안으로, 장비보다인력자원의가치를반영한수가보상 ( 예, 판독료가산인상혹은별도판독료수가마련검토 ) 4) 자원관리 병 의원 MRI 장비필요성재검토와장비연혁관리 ( 주기적검사 ) 앞의 < 표 14> 에서보면 937 개기관이 MRI 장비를보유하지않은기관이면서 MRI 41

68 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 청구가발생함. 이는공동활용병상을운영하고있는것으로보이며, 이러한제도의 효과분석과개선방안모색 DUR 시스템을활용한영상정보교류시스템을통해중복촬영감소방안 5) 법적검토 기존의건강보험진료비심사와관련된법령사항은다음과같음 ( 건보법시행규칙제20조요양급여비용의심사 지급 ) 심평원은요양급여비용에대한심사청구를받으면법제41조제 3항및 4항에따른요양급여의기준및법제45 조제4항에따라보건복지부장관이고시한요양급여비용의명세에적합한지를심사한다. ( 요양급여비용심사 지급업무처리기준제4조요양급여비용의심사 ) 심평원은요양급여비용의심사청구를받은때에는심사청구내역이다음각호에적합한지를심사하여야한다. 이경우제4호해당하는심사기준은공개하여야한다. 1. 법제41조제2항및제3항에따른요양급여기준에관한규칙에서정한기준 2. 법제45조및 46조에따른요양급여비용의산정내역 3. 보건복지부장관이정한요양급여비용의산정지침 4. 그밖에진료심사평가위원회의심의를거쳐정한요양급여비용의심사기준등 기관단위경향심사의모니터링기준공개, 의무기록전문심사기관선정, 지표적용 결과에따른기관명공개, 전문심사비대상기관의표본심사, 재정적인센티브등 에대한법적검토가필요함 42 건강보험심사평가원

69 제 4 장추간판탈출증진료비관리방안 제 4 장추간판탈출증진료비관리방안 1. 추간판탈출증일반현황 전세계적으로척추관련상병은사회경제적부담이크며환자가증가하는추세 임. 14) 국내에서도척추관련수술은가장많이시행되고있는수술중하나로높은 진료비를차지함. 특히추간판탈출증은척추수술환자의 80% 원인에해당하여 15) 이를모니터링하고중재할필요성이있음 년에는추간판탈출증의 MRI 를포함하여치료재료등의비급여가급여화됨 에따라건강보험진료비가증가할것으로예상됨 년입원기준추간판탈출증 ( 주상병기준 ) 환자의의료이용현황을살펴본결과, 환자수는 35 만명, 입원청구건수는 43 만건, 요양급여비용은총 3,400 억원으로확인됨 년외래기준추간판탈출증 ( 주상병기준 ) 환자의의료이용현황을살펴본결 과, 환자수는 273 만명, 외래청구건수는 1,471 만건, 요양급여비용은총 4,449 억원 으로확인됨 < 표 30> 추간판탈출증의내원일수및요양급여비용 내원일수 ( 일 ) ( 실환자수 ) 요양급여비용 ( 백만원 ) 입원 3,213,003 (358,299) 2,963,369 (344,754) 2,889,731 (352,127) 325, , ,067 외래 15,266,844 (2,749,266) 14,640,017 (2,662,935) 14,718,736 (2,738,430) 424, , ,928 자료 : 2014 년 ~2016 년진료비통계지표. 건강보험심사평가원. 14) Dagenais, S. Caro, J., Haldeman, S. A systematic review of low back pain cost of illlness studies in the United States and internationally. The Spine Journal 2008;8: ) 박춘선, 최보람, 이병란. 척추수술예비평가를통한질평가모형개발. 건강보험심사평가원,

70 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 추간판탈출증의이용현황을분석하기위해 2016년척추관련질환 16) 을포함하는청구자료 5,066,990건을활용하여자료를구축하였음 년건강보험환자중의과에서주상병또는제1부상병으로추간판탈출증 (M50, M51) 이존재하는환자 (3,365,976 명 ) 의 1년간척추관련질환으로진료받은내역대상으로함 - 추간판탈출증환자의전체진료비는 1조8천억원으로입원에서 7천9백억원, 외래에서 1조5백억원을이용하는것으로나타남 - 추간판탈출증환자의의료이용현황은입원에서 1인당평균 10.9일 /153만원, 외래에서 10.4일 /31만원정도이용 - 입원총진료비의경우병원 > 종합병원 > 상급종합순으로높게차지하고있었으며, 외래총진료비는 70% 가의원에서발생함 < 표 31> 추간판탈출증환자의연간의료이용현황 (2016) 종별구분 환자수 ( 명 ) 입원일수 ( 천일 ) 입원 진료비 ( 백만원 ) 환자수 ( 명 ) 내원일수 ( 천일 ) 외래 진료비 ( 백만원 ) 상급종합 26, ,693 (11.9) 176, ,068 (3.1) 종합병원 111,340 1, ,069 (27.5) 493,526 1,914 76,382 (7.3) 병원 321,011 2, ,063 (47.3) 1,163,524 5, ,918 (18.7) 요양병원 9, ,749 (4.9) 30, ,312 (0.4) 의원 69, ,564 (7.7) 2,566,174 26, ,953 (70.4) 한방병원 32, ,901 (0.7) 22, (0.1) 전체 515,989 5, ,040 (100.0) 3,315,818 34,366 1,050,617 (100.0) 16) 척추병증 (M43, M48, M53), 추간판탈출증 (M50, M51), 등병증 (M54) 44 건강보험심사평가원

71 제 4 장추간판탈출증진료비관리방안 2. 추간판탈출증의급여기준및의료서비스제공흐름 가. 추간판탈출증관련급여 심사기준 추간판탈출증의척추수술관련급여기준 - 추간판탈출증의경우급여기준은기기, 기구사용고정을포함한척추고정술과추 간판제거술을급여로인정하고있음. 추간판탈출증의급여기준은명시된적응증범 위내에서시행시급여로인정됨 - 척추고정술과추간판제거술관련의료행위 7 개항목과척추유합술시사용하는고정기기및 Cage 와인조뼈병합재료치료재료 2 개항목의기준제한이완화되어보장성이확대될예정임 < 표 32> 추간판탈출증관련척추수술의현행급여기준 (2017) 척추수술종류 인공디스크를이용한추간판전치환술 ( 경추 ) 인공디스크를이용한추간판전치환술 ( 요추 ) 세부인정사항적응증 - 18세이상의환자 - 제3-4경추간부터제6-7경추간사이의한분절또는인접한두분절에국한된병변 - 6주이상의적극적인보존적치료에도불구하고추간판탈출에의한척수증또는신경근증이확인되는경우 금기증 - 감염성질환 - 골다공증 - 굴신방사선사진상해당분절의불안정성이있거나, 분절운동이 3 도이하인경우 - 연결성골극이있거나, 추간판높이가정상의 50% 이상감소된경우 - 후방종인대, 후관절또는황색인대의비후소견이있는경우 - 추간판의퇴행성변화가다분절에서나타나는경우 치료재료 : 경추인공디스크는비급여대상적응증 - 25세 60세의환자 - 6개월이상의적극적인보존적치료에도불구하고심한요통이지속되는경우 - L4-5 또는 L5-S1 중단일분절에국한된퇴행성추간판질환이 MRI와통증유발추간판조영술에서확인되는경우 45

72 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 척추수술종류 세부인정사항금기증 - 골다공증 - 신경근압박소견이있는경우 - 척추분리증, 척추탈위증또는척추관협착증 - 후관절의퇴행성변화또는후궁전절제술후상태 치료재료 : 요추인공디스크는비급여대상가. 복강경하요추간판절제술 ( 및골융합술 ) 1) 기술료 자49나내시경하추간판제거술의소정금액으로산정 골융합술을병행한경우별도산정함 2) 치료재료 복강경등내시경하수술시사용하는치료재료비용의산정방법에의거별도산정함 골융합술을병행한경우골융합용치료재료별도산정함 추간판제거술 [ 척추후궁절제술포함 ] 추간판제거술 ( 경추최소침습추간판제거술 ) 추간판제거술 ( 요추부최소침습추간판제거술 ) 나. 흉강경하흉추간판제거술 ( 및골융합술 ) 1) 기술료 자 49 나내시경하추간판제거술소정금액으로산정함 골융합술을병행한경우는별도산정함 2) 치료재료 복강경등내시경하수술시사용하는치료재료비용의산정방법에의거별도산정함 골융합술을병행한경우골융합용치료재료별도산정함 다. 미세내시경하추간판제거술 1) 기술료 : 자49나내시경하추간판제거술소정금액으로산정함 2) 치료재료 : Laser 시술을병용한경우 Laser Kit는 748,380원적응증 - 후외측으로전위된심한연성추간판탈출증으로인한신경근압박소견이명확한경우 - 12주이상의적극적인보존적치료에도불구하고상지방사통이있는경우에인정함금기증 - 경추부에실시한자49다척추수핵용해술, 자49라척추수핵흡입술은인정하지아니함적응증 - 6주이상의적극적보존적치료이후심한방사통이지속되는환자에서추간판탈출로인한신경근압박소견이확인되는경우금기증 - 협착증이동반된경우 46 건강보험심사평가원

73 제 4 장추간판탈출증진료비관리방안 척추수술관련심사기준 - 전산심사는척추후궁절제술 ( 자 49) 중경추, 흉추, 요추에대하여점검하며, 추간판제거술 (N1491, N1492, N1493) 일때, 동시실시불가수가코드인척추후궁절제술 (N1497, N1498, N1499) 이확인되면내원일수확인등의전산점검이실시됨 < 표 33> 추간판탈출증관련수술의동시시술불가수가코드 구분 대상코드 선행코드 코드분류코드분류 경추 N1491 N1497 흉추 N1492 추간판제거술 N1498 Diskectomy 요추 N1493 N1499 주 : 관혈적 Invasive 추간판제거술로 [ 척추후궁절제술포함 ] 척추후궁절제술 Laminectomy 척추수술관련선별집중심사기준 - 심평원은진료비의지속적인증가, 사회적이슈등으로인해관리가필요한항목을선정하여사전예고후요양기관의적정진료를유도하고요양급여비용의적정성을보장하기위해선별집중심사를시행하고있음 - 척추수술은진료비증가 7개항목중하나로선정되어 2010년부터선별집중심사대상이며전년대비수술건율감소를목표로관리함 17) 척추수술은인구의고령화등으로청구건수의지속적인증가추세를보이고있으며, 응급상황이아닌상태에서는급여기준에서정한기간동안보존적치료를우선실시후수술을고려하여야하는점등의근거로현행급여기준에맞는적정진료유도가필요하여선별집중심사항목으로선정됨 18) 집중심사대상은종합병원이상의과분야입원척추수술로항목자44부터자 49-2의청구건임 17) 건강보험심사평가원 (2013) 2014 년선별집중심사추진계획 ( 안 ) 18) 건강보험심사평가원 (2013) 2014 년선별집중심사항목별세부추진계획 ( 안 ) 47

74 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 나. 추간판탈출증의의료서비스제공 추간판탈출증은검사및진단, 보존적치료, 수술, 회복의단계로진행됨. 환자의임상증상을확인하여먼저이학적소견을통해진단하고치료방향을결정함. 4-6 주간의보존적치료이후에재평가를실시하고, 증상에호전이없을시 CT와 MRI 를통해수술여부를결정함. 수술이후에는재활, 회복기에해당하며기능및통증상태평가를통해환자의상태를모니터링함 19) 추간판탈출증의검사를위해서는하지직거상검사, 교차하지직거상검사를통해양성으로나타날경우추간판탈출증으로판단함. 진단검사는 X선검사로가능하며, 4주이상의지속되는증상이나악화되는신경학적장애, 극심한통증을동반할시에는병변확인을위하여 MRI를촬영을실시함 20)21)22) 치료는보존적치료와수술적치료가있으며, 보존적치료에는침상안정, 약물요법, 물리치료등이있음. 23) 약물투여시비스테로이드항염증제 (NSAIDs) 를처방하며급성증상을보일경우 1-2일간신체활동을제한함. 마약성진통제의경우 7일이상처방하지않고한달내호전이없을경우정밀검사가요구됨. 운동치료의경우신경근병증이동반되었을경우에는회복시간이오래걸리므로 4-8주간신체활동수정및유산소운동, 근력강화운동을병행함. 삶의질이심각하게감소하는경우수술을고려하고신경학적장애가있는경우에는응급수술도가능함. 경막외스테로이드주사는 6개월이내에 1-3회시행하며심각한신경학적장애가발생한경우에는시행하지않음 24) 수술적치료의적응증은보존적요법으로치유되지않을경우진행하며, 1 빈번히재발하는경우, 2 급성신경근압박증상이나타나는경우, 3 배뇨장애를동반하는급성마미총증후군, 4 하지근육의운동약화나족하수와같은마비증상이있는경우, 5 견딜수없는통증으로정상생활이불가능한경우에적용함 25)26) 19) Herkowitz, H. et al. The Spine: Saunders; ) 고현윤등. 요통의진단및치료진료지침 : 대한임상통증학회임상진료지침. 2011;10(1): ) Herkowitz, H. et al. The Spine: Saunders; ) 김인, 이승구, 염공섭. 요추간판탈출증의임상적고찰. 1980;15(4): ) 최기홍, 강충남, 왕진만, 조광희. (1981). 요추간판탈출증의임상적고찰. 대한정형외과학회지, 16(4), ) AAOS 핵심정형외과학. Essentials of musculoskeletal care 4 판. John F. Sarwark. 범문에듀케이션 박지환, 이영진번역. 25) 박병문등. 요추간판탈출증의수술적치료에대한임상적연구. 대한정형외과학회지. 1984;19(1): ) 박춘선, 최보람, 이병란. 척추수술예비평가를통한질평가모형개발. 건강보험심사평가원 건강보험심사평가원

75 제 4 장추간판탈출증진료비관리방안 수술적치료는고정법과감압법으로분류할수있음. 고정법은척추고정술을시행하여척추안정도를높이는방법임. 감압법은요추후궁절제술, 추간판제거술, 현미경하추간판제거술, 내시경하추간판제거술등이있고, 추간판내시술에서는화학적수핵용해술, 경피적핵제거술, 내시경적수핵제거술, 레이저수핵제거술등이있음. 27) 감압법과고정법을함께사용하기도함 < 표 34> 추간판탈출증환자의의료서비스제공흐름 분류 의료서비스제공흐름 환자내원치료 수술여부결정 수술 수술후재활 / 회복모니터링 요양기관 상담, 진단 치료방법정보제공 수술정보제공및결정 수술시행 퇴원및재활관련상담 내용 임상증상 이학적소견 28) 척수강조영술 근전도검사 추간원판조영술 X-RAY 1. 침상안정 29) 2. 보존적치료 - 약물 30) - 주사 31) - 물리치료 32) - 보조기 33) 재평가 ( 호전없을시 ) - CT - MRI 34) 1. 수술 X - 치료지속 2. 수술 O - 고정술 - 감압술 35) - 고정술 + 감압술 1. 기능및통증상태평가 2. 재입원 3. 재수술 4. 합병증 낭비관련지표 보존적치료전 CT/MRI 검사율 요통환자의 CT/MRI 검사율 보존적치료율 MRI+CT 중복검사율 수술률 수술후검사율 (MRI+CT) 27) 박춘선, 최보람, 이병란. 척추수술예비평가를통한질평가모형개발. 건강보험심사평가원 ) 이학적검사의방법으로는하지직거상검사, 지각변화, 근력약화, 반사변화, 직거상운동검사등이시행됨. 마미증후군, 배뇨장애, 항문주위감각장애, 운동장애, 심한단일신경근병변에ㅡ이한마비, 진해엉신경학적장애, 6 주이상진행되는방사통, 심한다리통증, 일상생활에지장을줄정도로반복재발하는좌골신경통발생시에는정밀평가가필요함 29) 근력약화의가능성이있으므로 7 일이상고정및침상안정을하지않음 30) 진통소염제, NSIADS, Gabapentin 등의약물이사용됨 31) 경막외스테로이드주사는 6 개월내 1~3 회시행. 심각한신경학적장애시에는시행하지않음 32) TENS 33) 요천추고정기기를급성기에많이이용함 34) 대한임상통증학회권고사항에따르면 4~6 주간보존적치료에도지속되는요통및하지방사통을호소하는환자에서경막외주사치료를포함한척추시술또는척추수술을고려하는경우 CT 또는 MRI 를시행함 49

76 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 3. 추간판탈출증기관단위경향심사적용방안 ( 안 ) 가. 기관단위경향심사를위한의료이용모니터링기준 ( 안 ) 우선적으로추간판탈출증과관련하여기관을선정하기위해서는상대적과잉을측정하는 CI지표를살펴봄. 36) 그외에도추간판탈출증의료전달흐름에맞게각단계별로낭비관련지표를정의하였음. 각의료전달흐름별지표들을활용하여지속적모니터링을통해낭비를예방하고효율적지출이이루어질수있도록확인해야함 기관단위포괄적 CI 지표와의료서비스제공흐름을고려한지표를후보지표로선정함 1 기관별고가도지표 (Costliness Index) - 척추질환환자들의 1년간 ( 전체 ) 외래이용과척추수술또는보존적치료, ( 입원 ) 척추수술과 MRI 촬영을실시한진료에피소드를기반으로기관별상대적진료비의차이를확인함 2 추간판탈출증환자의보존적치료전 CT/MRI 검사율 - 요통환자및추간판탈출증환자의경우 4-6주간의보존적치료를실시하기전 CT/MRI 를찍는것은권고되지않음. 37) 진단을위하여바로 CT/MRI 를찍는것이아니라보존적치료를통해증상에호전이없을시, 정밀검사를요할경우영상촬영을실시함. 보존적치료전 CT/MRI 검사를실시하는비율이낮을수록바람직함 3 추간판탈출증환자의수술률 - 추간판탈출증환자의 80% 가보존적치료만으로호전될수있다고보고되고있으므로일반적으로수술이권장되지않음. 38) 따라서수술률이높은기관의경우불필요한수술을진행했을가능성이있으므로살펴볼필요가있음 35) 감압술에는추간판제거술, 척추후궁절제술이포함됨. 광범위한절제술로척추불안정성이염려될때감압술과고정술을동시시행함 36) 일부조작적정의에대한논의가필요 37) Centers for Medicare and Medicaid Services(CMS). Hospital outpatient quality reproting specifications manual, version 9.0a. Baltimore(MD): Centers for Medicare and Medicaid Services(CMS); Effective ) 박병문등. 요추간판탈출증의수술적치료에대한임상적연구. 대한정형외과학회지. 1984;19(1): 건강보험심사평가원

77 제 4 장추간판탈출증진료비관리방안 < 표 35> 추간판탈출증의기관단위경향심사모니터링기준 ( 안 ) 영역단위모니터링지표 임상적과잉진료 기관 환자 / 기관 1 ( 상대적과잉 ) 기관별고가도지표 (Costliness Index) 2 ( 적응증 ) 추간판탈출증환자의보존적치료전 CT/MRI 검사율 3 ( 적응증 ) 추간판탈출증환자의수술률 척추부위 CT, MRI 중복검사비율은 MRI 에서이용한지표이므로생략함 나. 기관단위경향심사를위한의료이용모니터링기준분석결과 1) 진료비고가도지표 (CI) 가장포괄적으로적용가능한진료비고가도지표 (CI) 와입원에서의수술에대한진료비고가도지표 (CI) 의산출방안을검토함 < 표 36> 추간판탈출증 CI 지표의정의와산출식 1 추간판탈출증고가도지표 (Costliness Index) 영역및단위 지표의정의 산출식 중재방안 영역 : 임상적과잉진료 단위 : 기관별환자단위 기간 : 연단위 세부유형 : ⅰ) 전체기관의전체환자 ⅱ) 입원진료에피소드 ( 척추수술, MRI/CT) 환자구성을고려한추간판탈출증환자진료비의상대지표 추간판탈출증질환의상대적과잉 ( 진료비 ) 을판단 추간판탈출증 CI = 질병군별 추간판탈출증평균진료비 해당기관 환자수 해당기관 질병군별 추간판탈출증평균진료비 전체 환자수 해당기관 의무기록기반전문심사대상기관선정 51

78 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 ( 전체 ) 추간판탈출증환자의 1년간동일기관에서척추질환으로진료받은내역을연간진료에피소드로정의함 - 동일한기관에서동일한환자가이용한척추질환관련외래진료내역전체와입원진료내역중척추수술 39) 과보존적치료 40) 를연간진료에피소드에포함하였음 < 표 37> 종별추간판탈출증 CI 지표 ( 전체 ) 의분포및열외군기관현황 종별 기관수 지표의분포열외군기준대상기관수최소중앙최대평균표준 기준편차 IQR std 점 (%) 상급종합 (0.0) 종합병원 (0.0) 병원 1, (0.5) 요양병원 (9.8) 의원 12, (0.1) 한방병원 (0.4) [ 그림 19] 추간판탈출증진료에피소드 ( 전체 ) 의종별기관별 CI 분포도 (density) 39) I06 : 척추고정술 ( 척추변형치료목적의척추고정술, 기타척추고정술 ), I0721 & I0722 : 추간판제거술 ( 척추후궁절제술포함 ) 40) I68 : 비외과적경부및척추상태 ( 통증관리및척수강조영 ) 52 건강보험심사평가원

79 제 4 장추간판탈출증진료비관리방안 ( 입원 ) 추간판탈출증에시행되는척추수술과전후 6주 (42일) 이내촬영한 MRI 진료비를포함한입원수술에피소드를정의함 - 수술을위한입원에피소드와전후 42이내에촬영된진단검사 (MRI) 를포함한입원에피소드를활용한 CI 산출 < 표 38> 종별추간판탈출증 CI 지표 ( 척추수술, MRI) 의분포및열외군기관현황 종별 기관수 지표의분포 최소중앙최대평균표준편차 1.5 IQR 열외군기준 3 std 기준점 대상기관수 (%) 상급종합 (2.4) 종합병원 (1.2) 병원 (0.8) 의원 (0.0) [ 그림 20] 추간판탈출증진료에피소드 ( 입원 ) 의종별기관별 CI 분포도 (density) 53

80 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 급여자료만을포함한자료는비교가능한 CI를산출하기어려움. 척추질환에서의진료비고가도지표 (CI) 를적용하기위해서는척추수술과비수술진료에피소드에대한범위를정의해야하며, 환자구성 (KDRG) 뿐만아니라보존적치료여부와같은진료비에영향을미치는요인들을어떻게반영할지에대한논의가추가적으로필요함 2) 추간판탈출증환자의보존적치료전 MRI 검사율 추간판탈출증환자로정의된 332만명의척추부위 MRI 검사내역을기준으로 MRI 촬영이전에보존적치료 ( 외래방문포함 ) 또는보존적치료를위한입원이존재하였는지확인함 - 척추부위 MRI 검사가발생한 58,502명의환자중 18.7%(10,918 명 ) 가보존적치료이전에 MRI 촬영을실시하였음 - MRI 촬영이전타기관에서척추질환에대한보존적치료 ( 외래방문포함 ) 가존재하는경우보존적치료를시행한것으로정의함 < 표 39> 추간판탈출증환자의보존적치료전 MRI 검사율지표의정의와산출식 2 추간판탈출증환자의보존적치료전 MRI 검사율 영역및단위지표의정의산출식결과활용 영역 : 과다검사 단위 : 전체, 의료기관 추간판탈출증환자들의보존적치료전 MRI 검사율의상대지표 MRI 진단검사의과잉이용판단 ( 수술, 시술전치료계획을위한검사가일반적임 ) 보존적치료이전 MRI 를촬영한추간판탈출증환자수 / 척추부위에 MRI 를촬영한전체추간판탈출증환자수 x 100 의무기록기반전문심사대상기관선정 54 건강보험심사평가원

81 제 4 장추간판탈출증진료비관리방안 [ 그림 21] 보존적치료전 MRI 검사비율의기관분포 [ 그림 22] 보존적치료전 MRI 검사비율에따른기관수 ( 히스토그램 ) 주 ), mean ;, 하한 25 th, 상한 75 th ; 박스안, 중위수 ;, 중위수 ±1.5IQR 을벗어나는경우 3) 추간판탈출증환자의수술률 앞서정의된추간판탈출증환자 (3,365,976 명 ) 중척추수술 41) 을받은환자는 76,328명 (2.3%) 으로나타남 - 추간판탈출증환자, 척추수술이필요또는불필요한환자에대한정의나기관단위로산출되는수술률과기준치에대한논의가추가적으로필요 - 국가단위에서전체추간판탈출증환자중수술률의변화도모니터링이필요함 4) 기준을활용한의무기록기반전문심사기관대상선정 ( 안 ) 추간판탈출증환자의척추질환명세서 3천5백만건 (1조8천억원 ) 대상 CI 지표 ( 전체 ) 의표준편차 3배초과기관에대해전문심사대상으로선정하는경우, 2만9천건 (0.1%), 54억원 (0.3%) 이의무기록기반전문심사대상에포함됨 41) I06 : 척추고정술 ( 척추변형치료목적의척추고정술, 기타척추고정술 ), I0721 & I0722 : 추간판제거술 ( 척추후궁절제술포함 ) 55

82 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 < 표 40> CI 지표 ( 전체 ) 를적용한전문심사대상의료기관선정 ( 안 ) - 평균 + 표준편차 3 배기준 기관수 전체 건수 ( 천건 ) 진료비 ( 백만원 ) 기관수 전문심사대상 건수 ( 건, %) 진료비 ( 백만원, %) 전체 20,975 35,102 1,840, ,071 (0.1) 5,400 (0.3) 상급종합 , (0.0) 0 (0.0) 종합병원 302 2, , (0.0) 0 (0.0) 병원 1,331 5, , ,316 (0.1) 1,247 (0.2) 요양병원 1, , ,239 (2.2) 2,944 (6.8) 의원 17,658 26, , ,900 (0.1) 1,096 (0.1) 한방병원 , (0.6) 113 (1.6) 추간판탈출증환자의입원명세서 73 만건 (8 천억원 ) 대상 CI 지표 ( 척추수술입원 ) 의 표준편차 3 배를벗어나는기관에대해전문심사대상으로선정하는경우, 1 천 5 백건 (0.2%), 21 억원 (0.3%) 이의무기록기반전문심사대상에포함 < 표 41> CI 지표 ( 척추수술입원 ) 를적용한전문심사대상의료기관선정 ( 안 ) - 평균 + 표준편차 3 배기준 전체 ( 입원 with&without 척추수술 ) 기관수 건수 ( 천건 ) 진료비 ( 백만원 ) 기관수 전문심사대상 건수 ( 건, %) 진료비 ( 백만원, %) 전체 4, , ,569 (0.2) 2,136 (0.3) 상급종합 , (0.8) 611 (0.6) 종합병원 , (0.6) 1,027 (0.5) 병원 1, , (0.1) 499 (0.1) 요양병원 1, , (0.0) 0 (0.0) 의원 1, , (0.0) 0 (0.0) 한방병원 , (0.0) 0 (0.0) 추간판탈출증환자들의척추부위 MRI 촬영 20만회 (4백억원 ) 대상으로정의된기관별보존적치료전 MRI 검사비율의 1.5 IQR(43.8%) 을벗어나는기관에대해전문심사대상으로선정하는경우, 2천1백회 (1.0%), 4억원 (1.1%) 이의무기록에기반한전문심사대상에포함됨 56 건강보험심사평가원

83 제 4 장추간판탈출증진료비관리방안 < 표 42> 보존적치료전 MRI 검사율을적용한전문심사대상의료기관선정 ( 안 ) - IQR 1.5 배기준 기관수 전체 MRI검사횟수진료비 ( 회 ) ( 백만원 ) 기관수 전문심사대상 MRI검사횟수진료비 ( 회, %) ( 백만원, %) 전체 1, ,774 40, ,094 (1.0) 429 (1.1) 상급종합 64 46,930 9, (0.0) 0 (0.0) 종합병원 ,660 15, (0.2) 34 (0.2) 병원 ,311 13, ,339 (1.9) 267 (2.0) 요양병원 (5.5) 6 (5.5) 의원 ,010 2, (4.9) 118 (4.9) 한방병원 (5.1) 3 (4.6) 57

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85 제 5 장결론 제 5 장결론 1. 연구결과요약 이연구는보장성강화에따른지출관리기전의일환으로기관단위경향심사의수행체계와적용방안을모색하기위해수행됨 - `기관단위경향심사는의료이용량과비용의불필요한낭비를효율적으로관리하는것이일차적목적임. 또한모든의학적비급여가급여화될경우기존 CI 지표의타당도와활용가능성이현저히높아짐 - `기관단위경향심사의핵심요소는의료이용모니터링과모니터링결과를활용한사후관리방안임. 또한진료경향을파악하기위해서기존의청구건단위가아니라일정기간축적된자료를이용한분석이필요함 실제적용방안을제시하기위해 MRI 검사와추간판탈출증에대해의료이용모니터링기준을제안함. 추간판탈출증의경우자료의한계로구체적인적용방안을제시하지는못함 - 기준은낭비적임상진료에대한기준과운영상의낭비영역으로크게구분하여살펴본후, 의무기록기반전문심사대상의료기관을선정하는기준과의료이용변이의원인을파악하는기준의두가지로크게구분하여초안을제시함 - 기준의적용은분포를확인한후평균값에서낭비적의료이용방향으로변이가큰의료기관을선정하는것으로제안함 기존에심평원에서활용하고있는의료기관의효율성지표와이연구에서제안한지표의차이점은다음과같음 - 이연구에서제안한 CI지표는청구건혹은입원에피소드에서더확장하여환자단위로특정기간동안자료를합산하여산출함. 이러한 CI 지표는의료기관의진료경향을파악하는데보다합리적임 - 또한새로운의료기관의효율성지표로 UI 지표를산출하였으며, 이는특정서비스이용의남용을포괄적으로판단할수있음 59

86 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 2. 기관단위경향심사의단기단계별실행방안 ( 안 ) MRI 기관단위경향심사지표는각분기마다누적된자료를분석하여해당분기의전문심사대상의료기관을선정함 - 고가도지표 (CI) 와이용도지표 (UI) 는 2018년 1분기부터적용하여기관단위값을산출함. 1분기이후부터는자료를누적하여구축한다음지표값을산출함 - 척추부위 CT/MRI 중복검사비율과기관이동에따른재촬영비율은최소 2분기 (6 개월 ) 이상의자료를누적하여지표를산출함. 이후 3분기가지나면 9개월, 1년후에는 12개월의자료분석으로경향을파악함으로써산출결과의안정성을높여나감 - 분기또는연간누적자료분석을통해지표의효과성및문제점을파악함. 문제점을개선하기위한새로운지표를개발하고적용함 [ 그림 23] MRI 기관단위경향심사단계별실행방안 ( 안 ) 60 건강보험심사평가원

87 제 5 장결론 3. 기관단위경향심사결과에따른사후관리방안 ( 안 ) 기관단위경향심사지표를모니터링한결과의첫번째활용은전문심사와표본심사를적용하는것임 - 지표값의범위에서기준치 ( 평균에서표준편차 2배또는 3배를벗어나는기준 ) 를벗어나는의료기관은의무기록기반전건전문심사대상으로선정함. 그외의료기관들은 3~5개그룹으로구분하여표본심사 ( 의무기록기반전문심사 ) 를시행함 [ 그림 24] 의무기록기반전문심사및표본심사대상선정 표본심사의목적은 1 자료의정확도측정, 2 의학적타당도심사, 3 진료및의 료행태파악을통한지표개선사항도출임 < 표 43> 기관단위경향심사에서표본심사의목적과활용 목적 1. 자료의정확도측정 2. 의학적타당도심사 3. 진료및의료행태파악, 지표의개선사항도출 내용과활용 의무기록과청구자료와의일치도파악 정확도가크게안좋은의료기관은현지조사연계혹은다음분기전건전문심사대상군으로전환 의무기록기반전문심사로의학적타당성에따라심사및조정 의료기관에대한진료행태, 환자의의료이용행태파악 적용지표에대한평가및신규지표개발을위한문제점발굴 61

88 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 4. 기관단위경향심사를활용한진료비관리방안 ( 안 ) 기관단위경향심사와관련하여, 모니터링기준의전문가합의와사전공개, 전문심 사비대상기관에대한표본심사, 전체적인향상을위한 pay for performance, 임 상적기준적용결과에대한공개등의중재방안이고려될수있음. 의료기관경향 심사와더불어낭비를효과적으로줄이기위해서는다양한정책연계가필요함 - 기관단위경향심사외에도자원정보와연계한허위청구관리방안, 자원의질과 연동한수가지불제도의변화, 임상진료지침개발과교육등이병행되어야실효성 있는지출관리가가능할것임 - 대만의경우 MRI 이용관리에대해다음과같은정책들을제언함 42) ⅰ) Instant report policy (24 시간내보고 ) 를통해불필요한이용효과적감소 ⅱ) 보험지불방식 (bundled 혹은수가조정, 본인부담금조정 ) 을통해공급자의 재정적인센티브를줄이는것 ⅲ) 영상정보공유를통해중복촬영감소 ⅳ) 정부나보험자가장비를주기적으로검사하여 nonqualified CT or MRI 를보 험급여에서제외시킴 ⅴ) Health care supply-side factors : 고가장비공급관리 MRI 를중심으로, 경향심사의모니터링과사후관리, 다른제도와의연계를도식화 하면다음그림과같음 - 즉, 진료패턴모니터링결과에근거하여의무기록기반전문심사와표본심사를시 행하고이때기준공개, 기준적용결과공개, 전문가중심적응증개발, P4P 등의 제도를활용함. 이러한노력을통해전체적인변이를줄여나감 - 궁극적으로는좁혀진변이의진료패턴을바람직한방향으로이동시키는것이필 요함. 이를위해서경향심사뿐만아니라장비의질에따른차등수가, 장비보다인 력에의한자원소모의가치를높게산정하는수가개선방안, 모니터링을위해필 요한새로운자료수집, 현지조사와연계등의다각적제도가필요함 42) Kung PT, Tsai WC, Yaung CL, Liao KP. Determinants of computed tomography and magnetic resonance imaging utilization in Taiwan. International Journal of Technology Assessment in Health Care 2005;21: 건강보험심사평가원

89 제 5 장결론 [ 그림 25] 경향심사를활용한진료비관리방안 ( 안 ) 사후관리와관련하여기존심평원의심사사후관리를살펴보면다음과같음 - 지급전심사단계에서수진자별 진료기간별또는요양기관간연계가되지않아확인이곤란한경우에대해심사사후관리업무 ( 점검및환수 ) 를수행하고있음. 사후관리는 4개의업무범위 43) 로구분하고있으며, 세부적으로 6개의유형 87개의세부항목에대해점검활동을실시하고있음 44) 1 급여기준누적점검 2 중복청구등수진자별점검 43) 심사사후관리업무처리규정 ( 규정제 211 호 ). 건강보험심사평가원내부규정제 5 조 ( 업무범위 ) 1 사후관리업무는다음각호를대상으로한다. 1. 연단위또는월단위등누적관리가필요한경우 2. 중복청구등수진자별관리가필요한경우 3. 요양기관간연계확인이필요한경우 4. 기타사회적으로문제가되거나보건복지부, 지방자치단체, 국민건강보험공단, 그밖의유관기관등이사후관리의필요성을제기한경우 44) 노연숙 (2013). 심사사후관리효율성에관한연구. 63

90 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 3 요양기관간연계점검 4 청구오류점검 5 보험자이의신청예방 6 기타 ( 감사원처분관련 ) MRI 촬영의경우에도제시한지표들을산출함에있어, 기관이동에따른재촬영이나 CT MRI 중복촬영과같은지표값산출시일부기관에유 불리가존재할수있어기존의사후관리와같은접근이요구됨 - 수진자의이동으로인한반복적촬영 (1, 2), 타기관 CT 촬영후이동한기관에서의 MRI 촬영3, 추적관찰을위한 MRI 촬영주기 (1) 등 - 기존의사후관리업무와경향심사세부영역간에조정과연계가필요함 정의된지표중낭비적운영에관련된지표들은전문심사결과를통해잠재적문제기관을선별하고방문심사또는현지조사후보기관선정등과같은사업에반영함으로써심평원의업무간연계에도움을줄수있을것으로판단됨 마지막으로, 이연구결과를현장에적용하기위해서는다음과같은몇가지준비가필요함 - 진료패턴모니터링을위한자료수집체계가개선되어야함. 예를들어 MRI와 CT 검사의중복이나재촬영을확인하기위해서는수가가높거나환자안전에문제가발생할수있는특정검사시간에대한정보가필요함. MRI의장비와연계한모니터링을위해서는 MRI 장비별로청구가이루어져야함 ( 표 29 참조 ) - 이연구에서제안한모니터링기준에대해내 외부전문가그룹 ( 내부위원회, 임상학회등 ) 이참여하여기준을정의하고결정하는과정이필요함 - 실제기준비급여가급여화되면, 모니터링기준분석결과가이연구결과와달라질수있음. 따라서새로구축되는자료를이용하여신속하게재분석해야함. 또한자료의한계로실제분석하지못한지표들 ( 예, MRI 재촬영, 척추수술에서 MRI CI/ UI 등 ) 을분석하고결과적용방안을논의해야함 - 모니터링결과를일차적으로활용하는중재는의무기록기반전문심사임. 이업무 64 건강보험심사평가원

91 제 5 장결론 는심사인력에따라가능한범위를단계적으로정해나가야함. 예를들어 1차모니터링결과는의료기관에게피드백하여정보를알려주고 2차모터니링결과에도의무기록전문심사대상이되면전문심사를수행하는것과같이실제인력을고려한심사물량조정계획이필요함 - 이연구는초기실행모형을개발하기위해수행되었으며실제적용을위해서는법적검토와내부규정에대한세부검토와필요시개정이이루어져야함. 실제경향삼사에서는기존심사사후관리의일정부분을포함해야하므로업무에대한구체적인재설정이필요함 65

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93 참고문헌 참고문헌 건강보험심사평가원. 2014년선별집중심사추진계획 ( 안 ). 2013a. 건강보험심사평가원. 2014년선별집중심사항목별세부추진계획 ( 안 ). 2013b. 건강보험심사평가원. 진료비통계지표 건강보험심사평가원 국민건강보험공단. 건강보험통계연보 고현윤등. 요통의진단및치료진료지침 : 대한임상통증학회임상진료지침. 대한임상통증학회지 (1): 길종원, 최성욱. 자기공명영상의건강보험적용전 후이용량동향및요인분석. 한국산학기술학회논문지 (8): 김윤. 가치기반심사평가체계로의패러다임전략전환. 국회토론자료 대한의학회. 위암표준진료권고안. 대한의학회 대한폐암학회. 폐암진료지침. 대한폐암학회 박춘선, 최보람, 이병란. 척추수술예비평가를통한질평가모형개발. 건강보험심사평가원 예병덕등. 크론병진단가이드라인. 대한소화기학회지, 2009;53(3): 이옥희등. 2015년도건강보험환자진료비실태조사. 국민건강보험공단 이한주 남혜진. 의료장비의효율적관리및질제고방안 임상진료지침정보센터. Available from URL: 최기홍, 강충남, 왕진만, 조광희. 요추간판탈출증의임상적고찰. 대한정형외과학회지, 1981: 6(4), 한국유방암학회. 제3차유방암진료권고안. 한국유방암학회 Australian Government Department of Health. Medicare Benefits Schedule Book Berg, L. et al., Do more MRI findings imply worse disability or more intense low back pain? A cross-sectional study of candidates for lumbar disc prosthesis. Journal of Skeletal Raiology, 2013:42, Center for Medicare & Medicaid Services from URL:

94 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 Chen RC, Chu D, Lin HC, Chen T, Hung ST, Kuo NW. Association of hospital characteristics and diagnosis with the repeat use of CT and MRI: a nationwide population-based study in an Asian country. Health Care Policy and Quality 2012:198: Choosing Wisely recommendations. Available from URL: http// Dagenais, S. Caro, J., Haldeman, S. A systematic review of low back pain cost of illlness studies in the United States and internationally. The Spine Journal, 2008:8, Li, A. L. K., Yen, D. Effect of increased MRI and CT scan utilization on clinical decision-making in patients referred to a surgical clinic for back pain. Canadian Journal of Surgery. 2010:54(2), Matsumoto M, Koike S, Kashima S, Awai K. Geographic distribution of CT, MRI and PET devices in Japan: a longitudinal analysis based on national census data. PLOS ONE May 6, 2015 National Quality Measures Clearinghouse website. Available from URL: http// OECD. Health at a Glance OECD Publishing OECD. Tacking Wastful Spending on Health. OECD Publishing しろぼんねと일본수가조회. Available from URL: 위생복리부중앙건강보험서. ( 대만 ) 전민의료복무급부항목 Available from URL: 68 건강보험심사평가원

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97 부록 부록 1. OECD 보고서 : Tackling wasteful spending on health 1. Ineffective spending and waste in health care systems: framework and findings 낭비를줄여서얻을수있는잠정적재정크기 - 미국, 보수적측정결과전체지출의 20% 이상이낭비라고측정, 상한은거의 50% 에이름 (2012) - 호주는총의료비의 1/3이낭비적인지출 (2015) - 네덜란드연구는과다이용을줄이고진료의통합을향상시킴으로써급성기진료예산의 20% 를절감할수있다고추정 (2012) 낭비에대한개념적틀 낭비적임상진료 : 환자가올바른진료 (right care) 를받지못했을때 - low-value care - 유형 : 위해사건, 과잉검사 ( 요통이나두통환자에서영상검사 ), 항생제과다처방 - 행태변화가 high-value care 촉진의핵심 : Atlas : 위해사건과 low-value care에대한정보구축 (box 1.3) - 대중공개, audit, 피드백, 가이드라인제공, 상호의사소통, 재정적인센티브 - low-value care를줄이는캠페인 운영상의낭비 : 자원을적게쓰거나저렴한것을이용해서진료를제공할수있는경우 - 처방약과치료재료버리는것, 비싼 originators 처방, 높은약가 - 응급실방문, 입원 ( 그림 1.4), 재원일수감소가능 : 일차의료, 진료연계강화필요 71

98 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 - 요약 거버넌스관련낭비 - 행정비용은피할수없는부분이나타게팅필요 2. Producing the right health care: Reducing low-value care and adverse events. 가. Introduction 〇 Wasteful clinical care는주어진자원을이용하여치료의결과를극대화하는데실패한것을의미함〇 preventable adverse events는치료의직접적인결과로서원하지않았거나 (unwanted), 잠재적으로해로운 (harmful) 사건. 이러한사건중, 예방가능한것. 주로인적인요소 (human factor) 와체계적요소 (systemic failure) 로발생〇 Low-value care는개입 (intervention) 에대한이익이내재돼있는위험과소모한비용에비해너무작은치료를의미함 - Ineffective care : 임상적인효과가비용이낮은치료보다좋지않거나더안좋은개입을의미함 - Inappropriate care : 특정한환자그룹이나특정상황에서임상적인효과가비용이낮은치료보다좋지않거나더안좋은개입을의미함 - Poorly cost-effective care: 임상적인효과는대안적인치료보다좋지만비용이불균형적으로높은개입을의미함 나. Low-value care in OECD health care systems 1) What constitutes low-value care depends on the perspective taken 〇 Value 라는단어가의미가많기때문에가장우선적으로 Low-value care 에대한 72 건강보험심사평가원

99 부록 의미를정의 (identifying) 해야함. 의료에대한이해당사자들은각그룹에따라다르게인지하기때문에이를이해하는것이중요함 - 의사의입장에서는 clinical guideline 또는 protocol 에나와있는기준치료 (standard practice) 에서편차 (variation) 가있는것을의미함 - 환자의입장에서는얻고자하는결과 (health outcome) 을얻지못한것을의미함. - 보험자 (payer) 와정책입안자 (policy maker) 의입장에서는치료의효과성과환자의안정성을넘어비용까지포함하는것을의미함 2) Low-value care almost certainly exists at all stages of the care pathway, from health promotion to end-of-life care 〇 Overtreatment 는 overtesting( 개인의건강향상이나유지에필요치않은검사 ) 과 overdiagnosis( 해로움을야기하지않는상태의진단 ) 으로시작됨. 이는 low-value care로연결됨〇 Low-value care는다음과같은여러가지이유로발생함 - 예방적인치료제공 ( 건강검진이사망률을낮춘다는근거가부족함 ) - 의사들은어떤질병이해가되는지확신할수없기때문에모든가능한질병을치료함 (Pseudo diseases) - 암생존통계 (cancer survival statistics) 는 screening 의효과를증명하는데사용됨. 이는 screening 을권장할수있고이는결과적으로낭비적인을야기함 - 미네랄과비타민의과다사용이질병을예방한다는믿음. 이러한보조적인용품 (supplements) 는인지능력및질병예방에효과가없다고증명됨〇 Low-value care는이차적예방활동과만성질환관리에서도발생함 - Type-2 당뇨병을진단하는데 blood glucose levels 측정으로도가능한데너무많은 HbA1C 검사를시행함 년부터 2014년까지 cholesterol-lowering 약품이세배이상증가함 73

100 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 〇 Low-value care는급성질환의치료에서도확인할수있음 - 대표적인예로제왕절개와관상동맥중재술 (PCI) 가있음. 관상동맥중재술의경우, 안정적인환자 (stable patients) 에게스텐트를삽입하는것은사망률을낮춘다는근거가부족하며, 오히려다른안좋은결과를야기할수있음〇다른고비용의개입과함께다양한 overtreatment 가존재함 3) Significant uncertainty remains about the extent of low-value care, but patterns of practice variation suggest widespread occurrence 〇 2011년미국에서낭비적인 overtreatment 로지출된비용은 $158 billion ~ $226 billion 으로측정됨. 그러나 low-value care를어떻게계량화할지에대한정의및기준에대한합의가되지않아이를측정하는것은어려움〇제왕절개와벤조다이제핀에대한것은예외적으로합의가이루어졌고, 기준이제시됨 - 제왕절개술은모든출산대비 10% ~ 15% 가이상적인비율 - 벤조다이제핀은노인에대해서처방률 0% 가이상적인비율 - 제왕절개와벤조다이제핀은이상적비율이정의되었고이는대상집단을쉽게정의할수있었기때문에합의가이루어질수있었음〇측정의어려움에도불구하고, OECD 국가들은의료이용의편차분석을실시하고있음. 비록명확한대상과기준이제시되지는않지만다른국가와의비교를통해 low-value care의가능성을확인할수있음 - OECD 국가의 MRI, CT 사용은큰편차를가지고있음 ( 그림 2.5, 그림 2.6). 그래서 overuse 에대한기준설정및계량화가어려움. 그러나국가별비교를통해부적절한사용이있음을확인할수있음 4) Drivers of low-value care include poor decision making, poor organisation and poorly designed incentives 〇 Poor decision making 은의사와환자둘다영향을미침 74 건강보험심사평가원

101 부록 - 의사는고소와같은법정분쟁의위험을최소화하기위해 defensive medicine 을행함 - 인터넷을통해의료지식을습득한환자는의사들에게추가적인검사및약처방에대한압력을행사할수있음 - 민간보험에가입한환자들은본인부담을하는환자보다추가적인의료서비스제공을요청함〇의료공급자들간에 Poor organisation 과 co-ordination 은잘못된정보전달, 잘못된의사소통, 환자치료에대한잘못된합의를야기함. 그결과, 환자들은필요하지않은의료및약처방을받거나부작용이경험할수있음〇 Poor designed incentives 는의사들이활동의양을늘림으로서인센티브를많이받을수있게하는지불제도에서발생함. 대표적인지불제도는행위별수가제임〇 Low-value care는개별적인요소로발생하지않고영향요인들의상호작용으로발생함 다. Adverse events in OECD health care systems 1) Adverse events are devastating for patients, wasteful for health care systems and often preventable 〇부작용 (adverse events) 의정의는다음과같음 - 의료관리 (medical management) 로부터야기되는, 입원을연장시키는, 퇴원시장애를야기하는부상 (injury)(harvard Medical Practice Study) - 임상적치료의결과로생기는의도치않은신체적부상. 이러한부상은추가적인모니터링, 치료, 입원을요구함 (Institute for Healthcare Improvement, IHI) 〇부작용은복잡하고위험이높은치료과정에서발생가능하기때문에항상피할수있는것은아님. 그러나많은부작용은예방가능함 ( 예, 20% 의병원감염패혈증은예방가능 ) - 부작용의종류중, 절대일어나면안되는부작용 (never events) 는항상예방가능함 75

102 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 〇부작용은판단의개별적흐름 (individual lapses of judgement) 보다는체계적요 소 (systematic failure) 로야기하는경우가많음 - 재정적, 인적자원의부족은부작용을야기할가능성이있음 2) Numerous studies quantify the extent of adverse events but differences in definitions and reporting practices limit international comparison 〇많은연구를통해부작용비율을조사해본결과, 4% ~ 17% 의입원치료에영향을미친것으로나타남 ( 표 2.3) 이중 30% ~70% 는예방가능한부작용임〇부작용비율의차이는부작용을정의하고선별하는국제적인기준과방법론이부재하기때문임〇영국에서는예방가능한부작용으로인한비용이연간 GBP 1 billion ~ GBP 2.5 billion 소모됨. 미국에서는 clinical error를감소시키는노력으로인해 USD 19.8 billion의비용을절감함 3) The OECD indicators of patient safety represent substantial progress in standardising international methodology for measuring rates of adverse events 〇 OECD에서는폐색전증, hip or knee replacement 수술후의심부정맥혈전증, 복부수술후의패혈증, 수술과정중잔여이물질에관한것에대한국제적인비교발병률을보고함 ( 그림 2.9 ~ 2.11) 〇 OECD 환자안전지표들은국가별로큰편차를보임. 그러나큰부작용비율을보이는국가는의료의질이나쁜것이아니라부작용에대한모니터링의발전, 엄격한부작용보고에대한문화로인한것임 76 건강보험심사평가원

103 부록 라. Information systems to detect, characterise and prevent wasteful clinical care 1) Robust information systems are needed to identify low-value care 〇의료의질과성과에관한명백한 public reporting 은 high-value care에필수적인요소임. Low-value care를줄이기위한요소는측정가능하게해주는기준설립과측정한항목에대한 reporting 임〇 OECD 국가에서부적절을측적할수있는핵심지표세트 (core set of indicators) 가없음. 그럼에도불구하고많은나라에서는지역적인편차를정의하기위해의료활동의지도 (atlas) 를출판함 (box.2.6). 이러한지도를통해 outliler 를구분할수있으며, 그러한지역을개선우선순위로정할수있음〇일반적으로 health care system은 low-value care를정의하는수단이부족함. 대부분의 database 는의료활동과의료니즈또는결과와연결 (link) 하는것에실패하였고, 매우힘들게부적절과비효율을계량화하고있음. 예를들면, 현재국가차원에서 low back pain의 CT 또는 MRI와환자의증상또는진단과연결을시도한레포트는없음. 그러나하위레벨로내려가서는이러한 CT, MRI 등을모니터링하고, 이들의사용비율에영향을미치는요인을알아내는발전 (progress) 은있음 2) Reliable reporting and learning systems are needed to reduce adverse events 〇일부 health care system에서는부작용을감지하고미래의발생을예방하고자 reporting과 learning system을시행하고있음. - 부작용의발생과패턴을분석, 근본원인정의, 해결하기위한제안에대한모니터링, 환자, 의사, 그리고관리자에게피드백으로구성됨 - Near misses 에대한정보는추가적인 learning 기회를제공함〇비징벌적방법중, 부작용에대한 reporting 을향상시키기위한방법으로는 Global Trigger Tool 이있음 77

104 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 - 2주마다모든성인퇴원환자로부터 10명의환자를추출함 - 추출된환자들의 records 는적어도세명의사람에게검토되고, acute dialysis, 환자낙상, pressure ulcers, 30일내에재입원등과같은것을조사함 - 만약이중, 부작용이발생했다면추가적인조사가필요함 (trigger) 을의미함 3) Collecting patient-reported data will make health care system safer and of better value 〇환자들에게의료의경험과결과를직접얻는것은 low-value care를정의하는데도움이됨 - Patient-Reported Experience Measures(PREMs) 는의료의질에대해환자들의의견을조사하는표준화되고타당성있는설문기법임 - Patient-reported outcome Measures(PROMs) 는환자의관점에서의료의결과를측정하는표준화되고타당성있는기법. 영국에서는 hip and knee replacements, 하지정맥류제거, 탈장회복항목의 P4P 결과에서사용함 - Patient-Reported Incident Measures(PRIMs) 는환자의안전사고 (safety events) 를직접수집하는방법. 2011년노르웨이에서환자경험조사의일부분으로시행됨 4) Information campaigns that target both clinicians and patients have particular power 〇의사그룹의리더쉽과근거창출을동시에달성하는대표적인활동이 Choosing Wisely campaign 임 - 미국에서는 Choosing Wisely에의해 low-value 로구분된 11가지서비스의경우, 65세이상의 Medicare beneficiaries 는지역적인편차가존재하였음. 그리고 low-value services는 greater per capita spending, 일차의료에서의높은전문의비율, minority beneficiaries 와관련이있음 78 건강보험심사평가원

105 부록 〇 OECD는 Choosing Wisely와함께부적절한의료를측정할수있는지표세가지를만들고있음 - CT, MRI의사용 ( 치료의효과를높이지않고비용만증가함 ) - 상기도감염에서의항생제처방 - 노인을대상으로진정제 (sedatives) 의처방 마. Initiatives to prevent and mitigate wasteful clinical care 1) Supporting behaviour change starts with defining safe, effective and appropriate care through standards and guidelines 〇 Clinical guideline 은치료의과정과결과의질을향상시키는기능을가지고있으며, 의사의 defensive medicine을감소시키는효과가있음〇간단한 reminder 로써의사들이정기적으로작성하는 check list도긍정적인효과가있음 ( 예, Michigan 병원의 catheter-related bloodstream infection 2.7 per 1,000에서 0으로 ) 〇 Joint Commission 은 wrong-site, wrong-procedure, wrong-person surgery 를예방하기위해 Universal Protocol을개발함 - Missing information 과같은과정의문제를해결하기위해 pre-procedure 과정을수행 - 환자에게해 (harmful) 가되는다른부위의수술을예방하기위해 procedure site 를체크함 - Procedure 를수행하기전에 time-out 을가져야함. 모든의문점이해결되지전에는시작해서는안됨〇 Joint Commission 에서는사용을자제해야하는약어 (abbreviation) 의목록을제시하였음 79

106 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 2) National campaigns seek to bring about system-wide, sustained improvements in health care value and safe 〇많은환자안전캠패인은공급자들의행동을변화하는데목적을두고있으며, 대표적인예가 IHI에서수행한 100,000 lives Campaign 임 - 6가지의 evidence-based intervention 을수행함. 1 cardiac or respiratory arrest의위험이있는환자에게 rapid response team 배치 2 제약조합 (medication reconciliation) 을통한약품부작용방지 3 중심정맥관 (central-line) 감염예방 4 수술부위감염예방 5 근거기반의급성심근경색의치료 6 인공호흡기와관련한폐렴예방〇효과가높고간단한국제적인캠페인은의사들의손위생캠페인임. - WHO SAVE LIVES: Clean Your Hands initiative 가핵심적인국제캠페인임. 2015년 174개국가 18,365개의병원이참여하고있음. 이캠페인에서는 "five moments for hand hygiene" 을강조하고있으며, 이는 1 before touching patient 2 before clean/aseptic procedure 3 after body fluid exposure risk 4 after touching patient 5 after touching patient surroundings 3) Adherence to standards and guidelines needs to be monitored, with findings fed back to clinicians 〇 High-value 와 safe practice 를달성하게되면, audits of adherence 는개별적인클리닉또는클리닉의성과에대한피드백을제공하는중요한역할을함. 또한진단과관련한비용에대한정보를피드백하는것은진단의감소를보임〇 Public reporting 은 poor-performing outliers 의의료의질과결과 (outcome) 를향상시키는방법중하나임〇 Monitoring 과 reporting 은고려를많이하고실행해야함. 엄격한책임 (robust accountability), 비난의회피 (avoiding blame), 기대하는변화 (expecting change) 의적절한조화 (right balance) 를찾는것이어려움 80 건강보험심사평가원

107 부록 4) Patient should be enabled to recognise unsafe, ineffective or inappropriate care 〇환자들에게정보와안전하고, 효과있고, 적절한의료가무엇으로구성되어있는지에대한근거를제공하는것은임상적결정 (clinical decision) 에영향을미침 - 포스터사이즈의 commitment letter" 를의사의검진실에부착하였을때, 부적적할처방 ( 예, 상기도감염의항생제처방 ) 이감소함〇환자들이많은정보를가지고있는것은환자안전을향상시키는데도움이됨 - 덴마크의 Danish Society for Patient Safety 단체에서 Patient Handbook 을제작함. 여기에는환자의안전을향상시킬수있는 tip이수록돼있음 ( 예, 당신이궁금하거나걱정이있을때, 반드시물어보라. 당신의습관 (habit) 을알수있게하라. 너의수술에대해물어보라등 ) - "Teach-back" 방법은안내된합의과정 (informed consent process) 에서환자와의사사이에서나누었던대화를환자에게다시얘기하도록요청하는것. 이방법을통해의사는환자가충분히이해한것을확인할수있고, 환자들은본인들의치료를더욱이해할수있음〇환자의선호를문서화하는것은복잡한치료과정에서중요함. 특히생애말치료또는비용이많이들거나공격적인치료를행할때는중요함. 대표적인예로사전의료지시 (advanced directives) 가있으며, 이는환자가불필요한의료를제공받는것을방지할수있음 5) Financial incentives can nudge clinician towards high-value and safe care 〇일부 OECD 국가들은행위별수가제를사용하고있으며, 이는추가적인가치창출없이비용을증가시키는단점을야기하고있음〇일부국가에서는의료서비스와환자의니즈, 의료의질을더정확하게연결하기위해행위별수가제를개선하고있음 81

108 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 〇또다른접근방법은 Bundled payments" 임. 이방법은특정한기간동안복잡한니즈를가지는인구집단 (defined population) 을위한치료패키지지불제도임〇일부국가에서는부작용에대한재정적제재, P4P요소를가지고있는지불제도를시범적으로운영하고있음〇재정적인인센티브의효과에대해서는아직논란이많음. 그러나재정적인인센티브제도는행동변화를원하는다른정책적인요소와동반돼운영해야함〇환자들에게도재정적인인센티브를제공하는방식을사용할수있음 ( 예, lottery-based financial incentives) 〇환자들은 high-value 와 low-value 를구분할수있는능력이부족함. Co-payment 로이를조절하는것은주의를해야함. Co-payment 는불필요한의료를방지할수있지만꼭필요한의료제공도어렵게할수있음 6) Organisational changes, such as the improved use of technology, can shape decision making of clinicians and patients and improve care co-ordination 〇 Information and communication technology(ict) 는적절한치료제공을도와줌. ICT에는 electronic health records(ehr) 과 computerised decision support systems 가속해있음. 이러한기술들은의사들의성과를향상시킴. 또한임상적오류를줄여주어환자의안전성도향상됨〇많은나라에서는 Adverse events와 low-value care를줄이기위해서는제공자들의협조 (co-ordination across providers) 를한방법으로고려하고있음 - France의 PAERPA 프로그램은의료서비스와사회서비스의협조를통해 65세이상의노인들의입원을예방하고자함. 이스라엘은모든병원의응급실의 information-sharing system을실시하였지만각병원에서사용하는프로그램이달라큰효과를없었음 82 건강보험심사평가원

109 부록 7) Regulatory measures are needed to reduce adverse events and low-value care in health care systems 〇 Robust reporting system은규제적인측정방법을동반하여운영돼야함 - 부적절한사용이잠재되어있는서비스는사전승인 (prior approval) 을취하게하는것 ( 예, 이스라엘에서 heart catheterisation 은사전승인을받아야함. - 기존의기술들을재평가 (re-assess) 하여 low-value 로지정하는것 (2015년호주정부는 MBS 5,700 items 중 low-value 로지정을수행하고, 이는 1 diagnostic imaging; 2 ear, nose and trhoat sugery, 3 gastoenterology, 4 obstetrics, 5 thoracic medicine 분야의속함 - Low-value 기술은정부지원중단등의 disinvestment 를시행하는것 ( 스페인에서 2008년 identification, prioritisation and evaluation of potentially obsolete health technologies 프로그램을실시하여 disinvestment 의대상분야를선정하기위한가이드라인을만듬〇정부는법률적인방법 (legislation) 으로의사들의 defensive medicine 의감소를시도할수있음 - 피해를보상하기위한불법행위시스템 (tort-based system) 을 governmentfunded system으로전환가능함 - 과실의책임을묻지않는시스템도입 (No-fault system) 〇환자의안전을향상시키기위해 OECD 국가들은인증제를도입하고있음 - Joint Commission 은세계적으로의료기관, 의료제공자에대해인증을실시하고있음 - 호주는강제적인의료기관인증제도를실시하고있음. 10가지의 National Safety and Quality Helath Service Standards가있음 - 네덜란드는의료기관인증은보험자와제공자의계약의일부분으로실시되고있음 - 프랑스는공공병원과민간의원은 4년마다의료기관인증을받아야함 83

110 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구 3. Addressing operational waste by better targeting the use of hospital care: 병원진료의집중을통한운영적낭비해결 가. Introduction 병원 : 1차의료환경에서제공할수없는전문적이고기술적인치료를제공하는모든국가의건강관리시스템의중요한구성요소 병원운영비용이비싸다는것을의미 ( 높은인력, 장비, 기타운영비용 ) - 병원입원진료의지출은 OECD 국가의전체평균 28% 를차지함 - 인구가필요로하는서비스를제공하는데필요한것이상으로사용되고있음 불필요한응급실이용, 장기입원이필요없는간단한수술 병원치료를보다효과적으로타겟팅하는것은운영적낭비를줄이는핵심요소 - 불필요한병원이용의범위, 주요동인, 선별된국가경험 - 정책의효과성및실행편의성측면에서정책개혁을검토함. 나. Wasteful use of high-cost hospital care in OECD countries 불필요한병원이용을 3 가지범주로분류함 84 건강보험심사평가원